1. Problema Clínico 2. Estratégias e Evidências 3. Manejo 4. Áreas de Incerteza 5. Protocolos 6....
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1. Problema Clínico
2. Estratégias e Evidências
3. Manejo
4. Áreas de Incerteza
5. Protocolos
6. Conclusões e Recomendações
Mulher jovem, 29 anos, que tem tentado conceber, apresenta sangramento vaginal há 5 dias e cólicas intermitentes no quadrante inferior esquerdo há 3 dias. Apesar de ter ciclo menstrual regular, seu período menstrual prévio foi há 6 semanas e 2 dias. Ela apresentou um parto vaginal e uma gestação anembrionada, tratada por dilatação e curetagem.
Como esta paciente deverá ser avaliada e tratada?
1,5 – 2,0%
Mortalidade: 0,5/1000› Diagnóstico e tratamento
Ruptura› Sintomas precoces› 6%
Fatores de risco› DIP, cirurgia tubária e gravidez ectópica
prévias› Tabagismo, > 35 anos, múltiplos parceiros› Anticoncepcional oral, abortamentos
planejado e espontâneo, cesarianas› Subférteis, reprodução assistida
Sem fatores de risco: 50%
• Cervicais, intersticiais, ovarianas, abdominais, cicatriz de cesariana– < 10%– Diagnóstico– Morbidade
• Recorrência– 10%– 25%– 60%: gravidez tópica
1. Avaliação Ruptura
› Sinais de choque: hipotensão, taquicardia
Sintomas› Inespecíficos: sangramento de 1º
trimestre, cólicas e/ou dor abdominal.› A maioria: antes da ruptura
Diagnóstico não rompida› Ultrassonografia transvaginal› hCG sérico
1º passo› A gestação é viável?› Localização: tópica, abortamento, gravidez
ectópica
2. Ultrassonografia (USG)• Sensibilidade: 73 – 93%
– Idade gestacional– Experiência do operador
• 8 – 31%: não demonstradas
• 25 – 50%: gravidez não localizada– 7 – 20%: gravidez ectópica
Ectopic (tubal) pregnancy– Extrauterine gestational sac with fetal poleand cardiac activity – 100%– Extrauterine gestational sac with a fetal pole,without cardiac activity – 13%– Adnexal mass with a hyperechoic ring arounda gestational sac – 20%– Adnexal mass separate from the ovary – 60%;
80 – 90%
(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p. 379-87, 23 July. 2009.)
Figure 1. Ultrasonographic Scans in Patients at Risk for Ectopic Pregnancy.
Panel A shows the early gestational sac in the uterus.
Panel B shows a pseudo-gestational sac.but it is centrally located, it is not symmetric, and it is associated with septation.
Panel D shows a ring sign — a hyperechoic ringaround an extrauterine gestational sac. Panel E shows an ectopic pregnancy
characterized by an extrauterine adnexalmass, separate from the ovary, without any evidence of a gestational sac.(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The
NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p. 379-87, 23 July. 2009.)
3. USG X hCG Único valor de hCG sérico
› Tópica› Ruptura› Idade gestacional› Sensibilidade de 100% da USG: gravidez
tópica› Ausência de gravidez tópica
gestações anormais ou ectópicas
Valor: 1500 – 3000 mUI/ml› Limite inferior: sensibilidade e falso-
positivo› Limite superior: especificidade
Medidas seriadas de hCG› Gestações tópica, ectópica e abortamento
(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p. 379-87, 23 July. 2009.)
Gravidez ectópica› 50%: queda› 50%: aumento› Gráfico
Queda ≥ 20%: células trofoblásticas› Gestação inviável
Platô/aumento pós-operatório: gravidez ectópica
Figure 2. Change in the hCG Level in Intrauterine Pregnancy,
Ectopic Pregnancy, and Spontaneous Abortion.
(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p. 379-87, 23 July. 2009.)
Queda de hCG› hCG seriado› Vilosidades coriônicas
Seguimento USG› 90%› 7 dias
Aumento de hCG: USG
Localização da gestação› Primeiros 2 valores de hCG (48 h)› Sistema de escore: idade, sangramento
vaginal, abortamento e gravidez ectópica prévios, hCG inicial
› Progesterona› Sensibilidade e especificidade
CirúrgicoSalpingectomia X SalpingostomiaLaparotomia X Laparoscopia
Medicamentoso
Expectante
Salpingectomia Retirada da tuba afetada Aguda e Sub-aguda Tratamento do choque Dano extenso
Salpingostomia Remover sacos gestacionais pequenos, menores
que 2 cm e localizados no 1/3 distal da trompa íntegra
Maiores taxas de gravidezes tópica (73% vs 57%) e ectópica posteriores (15% vs 10%)
Salpingectomia X Salpingostomia
Extensão do dano na tuba afetadaHistória prévia de gravidez ectópicaDesejo de ter filhosHabilidade do cirurgião
LaparoscopiaMenor manipulaçãoEvita formação de aderências e novas
gestações tubárias
Laparotomia Instabilidade hemodinâmica
Salpingostomia laparoscópica
Metotrexato (MTX)
Droga anti-neoplásicaAntagonista do ácido fólicoAltamente eficaz contra tecido
trofoblástico proliferativoDestrói o ovo e possibilita a absorção pelo
organismo
Múltiplas doses Múltiplas doses maior taxa de sucesso
(93% vs. 88%) comparado a dose única
Mais efeitos colaterais o Nefrotoxicidade, disfunção hepática,
gastrenterites, hemorragias espontâneas, infecções
Fatores associados ao fracasso do tto clínico
- hCG maior que 500mUI/ml- USG com grande quantidade de fluido
pritoneal- Aumento de mais de 50% nas últimas
48hs nos níveis séricos de hCG no período pré tto
Saplingostomia laparoscópica X MTX múltiplas doses em gravidez ectópica não rota Resultados semelhantes
Saplingostomia laparoscópica X MTX dose única em gravidez ectópica não rota TTO Cirúrgico: maior sucesso
Índices de permeabilidade tubária e prenhez ectópica subseqüente são similares após tto medicamentoso e cirúrgico
Prenhez tubária hCG menor que 1000mUI/ml Valores decrescentes de beta-Hcg Risco potencial de rotura
Tto cirúrgico X clínico Saplingostomia X salpingectomia Valor limite de beta-hCG para contra-
indicação de MTX Protocolo de escolha para uso de MTX
Sinais e sintomas inespecíficos Sangramento vaginal ou níveis
detectáveis de hCG: USG pélvica Resultados inconclusivos: série de
testes quantitativos de hCG e repetir USG
Confirmar o local da gravidez: USG, esvaziamento uterino ou laparoscopia
Diagnóstico precoce
Evitar complicaçõesRotura tubáriaEmergência cirúrgicaMorbidade Mortalidade
BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, 23 July. 2009.
Montenegro, C.A.B.: Rezende, J. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro, 11ª ed. 2008.