Discussão de casos clínicos

Anna Carolina Batista Dantas

Henrique Dametto Giroud Joaquim

11º Curso Continuado em Cirurgia Geral CBCSP – Módulo Abril/2016

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 1

E.A.O, 27 anos, masculino

QP: Dor abdominal há 01 dia

HMA: Queixa de dor abdominal em FID há 01 dia, associada a hiporexia e náuseas. Nega febre

EXAME FÍSICO

Abdome – plano, flácido, dor FID; Blumberg negativo

CASO CLÍNICO 1

EXAMES COMPLEMENTARES

Leucocitos 14.000 sem desvio

USG abdome: apêndice cecal de calibre aumentado 9mm e paredes espessadas, com borramento de gordura

CASO CLÍNICO 1

CONDUTA

- ATB: Ciprofloxacino 400 mg 12/12h + Metronidazol 500 mg 8/8h

- Apendicectomia laparoscópica – apendicite não complicada, base tratada com grampeador endo-GIA

EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

Alta no 1º PO com boa aceitação da dieta e controle da dor, com uso ambulatorial de sintomáticos.

CASO CLÍNICO 1

RETORNO AO PS

Paciente retorna ao PS com queixa de distensão abdominal com dor difusamento e náuseas. Nega febre ou vômitos.

Ao exame físico,

Abdome globoso, hipertimpânico; ferida operatória de bom aspecto; dor à palpação difusa; Blumberg negativo

CASO CLÍNICO 1

CONDUTA?

A – Laparoscopia diagnóstica

B – Jejum + SNG aberta

C – Sintomáticos e alta após melhora da dor

D – Laparotomia exploradora

CASO CLÍNICO 1

AINDA NO PS …

Conduta:

- Passada SNG com saída de 400 ml de líquido bilioso

- Exames laboratoriais (hemograma, PCR, Ureia, Creat)

- TC de abdome com contraste IV

CASO CLÍNICO 1

CONDUTA?

A – Manter jejum e SNG aberta

B – ATB amplo espectro

C – Laparoscopia diagnóstica

D – Laparotomia exploradora

CASO CLÍNICO 1

EVOLUÇÃO NA INTERNAÇÃO

- Melhora após 48h de jejum + SNG aberta

- Reintrodução da dieta progressivamente

- Alta após 04 dias de internação

- PO tardio sem intercorrências (operado nov/2015)

CASO CLÍNICO 2

CASO CLÍNICO 2

E.V.O., 47 anos, feminino

QP: Dor abdominal há 10 dias

HMA: Queixa de dor abdominal em região de hipogástrico há 10 dias, associada a náuseas vômitos. Nega febre.

Internada pela Clínica Médica devido náuseas e vômitos, realizou investigação para dor pélvica inicialmente com avaliação da GO. Após achado de TC, solicitada avaliação da Cirurgia Geral

EXAME FÍSICO

Abdome – plano, flácido; dor abdominal leve em hipogástrio e FID; Blumberg negativo

CASO CLÍNICO 2

CONDUTA?

A – ATB amplo espectro

B – ATB + punção guiada por TC

C – Apendicectomia laparoscópica

D – Laparotomia exploradora (infra-umbilical)

CASO CLÍNICO 2

CONDUTA

- ATB: Ertapenem 1g, IV1xd

- Apendicectomia laparoscópica – apendicite complicada com abscesso pélvico >> realizada lavagem e aspiração exaustiva com drenagem da cavidade

EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

Alta no 7º PO após completado esquema de ATB e retirada do dreno.

CASO CLÍNICO 2

RETORNO AO PS

Paciente retorna ao PS no 14º PO com queixa de dor em flanco direito e mal estar. Nega febre

Ao exame físico,

Abdome plano, flácido; dor flanco direito; ferida operatória de bom aspecto

CASO CLÍNICO 2

CONDUTA?

A – TC de vias urinárias sem contraste

B – Jejum + SNG aberta

C – Sintomáticos e alta após melhora da dor

D – TC abdome e pelve com contraste VO e IV

CASO CLÍNICO 2

CONDUTA?

A – ATB amplo espectro

B – Laparoscopia para lavagem da cavidade

C – Laparotomia exploradora

D – ATB + punção guiada por TC

CASO CLÍNICO 2

CONDUTA

- ATB: Tazocin 4,5g, IV, 8/8h

- Punção guiada por TC com aspiração de 100ml de líquido purulento >> mantido dreno pigtail

CASO CLÍNICO 3

CASO CLÍNICO 3

S.G.A., 64 anos, masculino

QP: Dor HCD há 01 ano

HMA: Queixa há 01 ano de dor abdominal em HCD, que piora após alimentação gordurosa, associada a vômitos. Nega icterícia, colúria ou acolia fecal.

EXAME FÍSICO

Abdome – plano, flácido; dor leve HCD; Murphy negativo

CASO CLÍNICO 3

EXAMES COMPLEMENTARES

- Laboratório: BT 0,58 / GGT 37 / FA 71

- USG abdome: vesicula biliar retraída, repleta de calculos medindo até 1cm; ausencia de dilatação de vias biliares

CASO CLÍNICO 3

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Realizada colecistectomia eletiva laparoscópica com colangiografia intra-operatória

Vesícula com paredes atróficas, repletas por cálculos, difícil dissecção. Realizada colangiografia intra-operatória

CASO CLÍNICO 3

CASO CLÍNICO 3

CONDUTA

A - Prosseguimento da cirurgia

B – Posição Trendelemburg e nova colangiografia

C – CPRE intra-operatória

D – Conversão da cirurgia

CASO CLÍNICO 3

EVOLUÇÃO POS-OPERATÓRIA

Dreno de Kehr com baixo débito, fechado após 03 dias

Sepse após colangiografia para avaliação do dreno

Retirada após 03 semanas, sem intercorrências.

BD 0,17 / FA 134 / GGT 180 / AST 18 / ALT 41

CASO CLÍNICO 4

CASO CLÍNICO 4

L.L.R.S., 44 anos, feminino

QP: Dor HCD há 02 dias

HMA: Queixa há 01 ano de dor abdominal em HCD, que piora após alimentação gordurosa, associada a vômitos. Refere dor intensa em HCD ha 01 dia, associada a vômitos. Nega febre

EXAME FÍSICO

Abdome – plano, flácido; dor leve HCD; Murphy positivo

CASO CLÍNICO 4

EXAMES COMPLEMENTARES

- Laboratório:

Leucograma 15.000 sem desvio / PCR 120

BT 0,4 / GGT 40 / FA 80

- USG abdome: Vesícula biliar repleta de calculos de tamanho <1cm; paredes espessadas com borramento de gordura

CASO CLÍNICO 4

CIRURGIA

Realizada colecistectomia laparoscópica com colangiografia intra-operatória com pequeno sangramento no leito hepático controlado com compressão com gaze

PÓS-OPERATÓRIO

Boa aceitação da dieta, mas dor abodminal.

Em programação de alta no 2º pós-operatório, evoluiu com piora da dor abdominal e distensão. Nega febre.

Leucocitos 13.000 / Hb 12,4 / INR 1,3 / plaquetas 200.000 / Creatinina 1,1 / BD 0,8 / PCR 100

CASO CLÍNICO 4

CONDUTA

A – Sintomáticos e alta após melhora

B – Jejum e SNG aberta

C – TC abdome com contraste

D – Laparoscopia diagnóstica

CASO CLÍNICO 4

CONDUTA

A – Controle Hb/Ht

B – Transfusão de PFC e plaquetas

C – Arteriografia

D – Laparoscopia diagnóstica

CASO CLÍNICO 5

CASO CLÍNICO 5

M.N.S., 65 anos, masculino

QP: Dor FIE há 05 dias

HMA: Queixa há 05 dias de dor abdominal em FIE, de forte intensidade, associada a febre há 01 dia. Nega diarreia.

EXAME FÍSICO

IMC 26 kg/m2

Abdome – plano, flácido; dor leve FIE; DB negativo

CASO CLÍNICO 5

EXAMES COMPLEMENTARES

- Laboratório:

Leucograma: 16.000 com 5% bastões

PCR 256

Creatinina 0,6

Ureia 70

CASO CLÍNICO 5

CONDUTA

A – ATB amplo espectro

B – Laparotomia exploradora

C – Laparoscopia diagnóstica

D – ATB e drenagem percutânea