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CURSO CONTINUADO DE CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERALCIRURGIA GERAL

CÂNCER GCÂNCER GÁÁSTRICO PRECOCESTRICO PRECOCE

Prof. Dr. Luiz Roberto LopesProf. Dr. Luiz Roberto LopesDMAD/FCM/UNICAMPDMAD/FCM/UNICAMP

27/09/0827/09/08

Câncer GCâncer Gáástrico Precocestrico Precoce

DefiniDefiniççãoão

A Sociedade Japonesa para Pesquisa de Câncer A Sociedade Japonesa para Pesquisa de Câncer GGáástrico, definiu em 1962 o Câncer Gstrico, definiu em 1962 o Câncer Gáástrico strico Precoce (CGP) como aquele cuja profundidade de Precoce (CGP) como aquele cuja profundidade de invasão estinvasão estáá limitada limitada àà mucosa ou submucosa, mucosa ou submucosa, independentemente da presenindependentemente da presençça de meta de metáástases stases linfonodaislinfonodais ou tamanho da lesão.ou tamanho da lesão.


PrecocePrecoce

AvanAvanççadoado

DefiniDefiniççãoão


ClassificaClassificaççãoão

ClassificaClassificaççãoãoSociedade Japonesa de Endoscopia Sociedade Japonesa de Endoscopia

GastroenterolGastroenterolóógicagica

Tipo I Tipo I PolipPolipóóideide

Tipo Tipo IIaIIaSuperficial ElevadoSuperficial Elevado

Tipo Tipo IIbIIbSuperficial PlanoSuperficial Plano

Tipo Tipo IIcIIcSuperficial DeprimidoSuperficial Deprimido

Tipo III Tipo III EscavadoEscavado


Programa de DetecPrograma de Detecçção Precoceão Precoce

�� Japão (alta incidência) com exames de radiografia ou Japão (alta incidência) com exames de radiografia ou endoscopiaendoscopia

�� DetecDetecçção de 0,04% a 0,25% de câncer em pacientes ão de 0,04% a 0,25% de câncer em pacientes examinadosexaminados

�� ~50% de Ca Precoce~50% de Ca Precoce

�� Ocidente (menor incidência)Ocidente (menor incidência)�� Grupos de risco (acima de 40a, adenoma, anemia perniciosa, gastrGrupos de risco (acima de 40a, adenoma, anemia perniciosa, gastrite ite crônica atrcrônica atróófica, cirurgia anterior)fica, cirurgia anterior)

�� Alemanha ~ 35%Alemanha ~ 35%

�� USA ~ 20%USA ~ 20%

�� Brasil ~ 10%Brasil ~ 10%


Tratamento CirTratamento Cirúúrgico Curativorgico Curativo

�� Indicado em todas as formas de apresentaIndicado em todas as formas de apresentaçção do câncer ão do câncer ggáástrico (avanstrico (avanççado ou precoce), exceto nos que apresentam ado ou precoce), exceto nos que apresentam disseminadisseminaçção ão àà distânciadistância

�� A invasão não A invasão não éé contracontra--indicaindicaçção para a ressecão para a ressecçção, desde ão, desde que haja condique haja condiçções locais e clões locais e clíínicas para a ressecnicas para a ressecçção em ão em blocobloco

�� O tipo e a extensão da ressecO tipo e a extensão da ressecçção gão gáástrica dependem do strica dependem do tamanho e localizatamanho e localizaçção do tumor, na presenão do tumor, na presençça de meta de metáástases stases linfonodais e nas condilinfonodais e nas condiçções clões clíínicas do pacientenicas do paciente



�� Procedimentos de escolha:Procedimentos de escolha:

�� Gastrectomia SubtotalGastrectomia Subtotal

�� Gastrectomia Total Gastrectomia Total

�� Omentectomia maior e menorOmentectomia maior e menor

�� Margens de seguranMargens de segurançça proximal e a proximal e

distal livres doendistal livres doenççaa

�� RessecRessecçção orgãos vizinhosão orgãos vizinhos

�� Linfadenectomia regional (D2)Linfadenectomia regional (D2)

TotalTotal

SubtotalSubtotal


Linfadenectomia no câncer gLinfadenectomia no câncer gáástrico precocestrico precoce

éé necessnecessáária?ria?


CâncerCâncer Gástrico PrecoceGástrico Precoce

CIRURGIA - LINFADENECTOMIA

Autor Invasão Global N1 N2

Kitamura e cols. (1997) 21,2% 11,6% 9,6%

Jenschura e cols. (1997) 11,2% 7,6% 3,6%

Seto e cols. (1977) 10,1% 7,2% 2,5%

Folli e cols. (1995) 13,4% 8% 5,4%

Heesakkers e cols. (1994) 4,5% 4,5% -


CâncerCâncer Gástrico PrecoceGástrico Precoce

CIRURGIA - LINFADENECTOMIA

InfiltraçãoN1 N2

Mucosa 0 – 13% 0 – 2,4%

Submucosa 0 – 28% 0 – 8,9%


A linfadenectomia A linfadenectomia éé necessnecessáária no câncer gria no câncer gáástrico precoce ?strico precoce ?

SW SW HochwaldHochwald etet. al. . al. AnnAnn. . SurgSurg. . OncolOncol 6: 19996: 1999

�� 165 doentes 165 doentes -- Seguimento mSeguimento méédio de 36 mesesdio de 36 meses

�� * Invasão Mucosa * Invasão Mucosa -- 4 % de 4 % de LinfonodosLinfonodos + ( < 4,5 cm )+ ( < 4,5 cm )

�� * Invasão Submucosa * Invasão Submucosa -- 56 % 56 % LinfonodosLinfonodos + ( > 4,5 cm )+ ( > 4,5 cm )

��

�� CaCa GGáástrico Limitado strico Limitado àà Mucosa Dispensa LinfadenectomiaMucosa Dispensa Linfadenectomia

Câncer GCâncer Gáástrico Precocestrico PrecoceNCCN NCCN ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines in in OncologyOncology™™

GastricGastric CancerCancer V.1. V.1. -- 20072007

�� Cirurgia:Cirurgia:

�� DistalDistal (corpo + antro): gastrectomia subtotal (corpo + antro): gastrectomia subtotal �� Proximal (Proximal (cardiacardia): total ou gastrectomia proximal ): total ou gastrectomia proximal �� EsplenectomiaEsplenectomia: se poss: se possíível evitarvel evitar�� Considerar a colocaConsiderar a colocaçção de ão de jejunostomiajejunostomia�� Margem de seguranMargem de segurançça: preferencialmente > 5 cm proximal a: preferencialmente > 5 cm proximal e distal do e distal do tumortumor

�� Extensão da linfadenectomia recomendada:Extensão da linfadenectomia recomendada:�� D0: inaceitD0: inaceitáávelvel�� MMíínimo de 15 linfonodos devem ser avaliadosnimo de 15 linfonodos devem ser avaliados

Soc.Jap.Ca.GSoc.Jap.Ca.Gáástricostrico -- 19811981


AnAnáátomo Patoltomo PatolóógicogicoT1N0M0 T1N0M0 –– EstEstáádio IAdio IA

�� Adenocarcinoma pouco diferenciado com cAdenocarcinoma pouco diferenciado com céélulas lulas em anel de sinete, infiltrando SM de antro gem anel de sinete, infiltrando SM de antro gáástrico strico

�� Invasão angiolinfInvasão angiolinfáática e perineural (tica e perineural (--))�� Margens proximal e distal livresMargens proximal e distal livres�� 65 linfonodos dissecados (65 linfonodos dissecados (--))�� -- NNíível 1;3;5 vel 1;3;5 –– 1717�� -- NNíível 2;4;6 vel 2;4;6 –– 2525�� -- NNíível 7;8;9 vel 7;8;9 –– 1919�� -- NNíível 10;11;12 vel 10;11;12 -- 44


DissecDissecçção linfonodalão linfonodal



Linfadenectomia Linfadenectomia –– D2D2

�� Aumento da morbidade (46%) e mortalidade (13%)Aumento da morbidade (46%) e mortalidade (13%)

�� Maior tempo operatMaior tempo operatóório, perda sangurio, perda sanguíínea e permanência nea e permanência hospitalarhospitalar

�� Em mãos experientes não se observa diferenEm mãos experientes não se observa diferençça significativa a significativa entre linfadenectomia D2 ou D0 e D1entre linfadenectomia D2 ou D0 e D1

British Medical Research Council British Medical Research Council British Medical Research Council British Medical Research Council British Medical Research Council British Medical Research Council British Medical Research Council British Medical Research Council –––––––– Lancet, 1996; 347:995Lancet, 1996; 347:995Lancet, 1996; 347:995Lancet, 1996; 347:995Lancet, 1996; 347:995Lancet, 1996; 347:995Lancet, 1996; 347:995Lancet, 1996; 347:995--------999999999999999999999999


�� AvanAvançços no Tratamento Ciros no Tratamento Cirúúrgicorgico

�� RessecRessecçções endoscões endoscóópicaspicas�� RessecRessecçções laparoscões laparoscóópicaspicas�� RessecRessecçções laparoscões laparoscóópicas transpicas trans--ggáástricasstricas

�� Indicadas para os casos de neoplasias Indicadas para os casos de neoplasias precoces precoces –– mm ou ou smsm

Tsujitani et al. Surgery, 1999Tsujitani et al. Surgery, 1999Kitagawa et al. J Surg Oncol, 2005Kitagawa et al. J Surg Oncol, 2005


�� AvanAvançços no Tratamento Ciros no Tratamento Cirúúrgicorgico

�� Cirurgia IndividualizadaCirurgia Individualizada�� Linfonodo SentinelaLinfonodo Sentinela�� RessecRessecçção LNS e congelaão LNS e congelaççãoão�� Se (+) ressecSe (+) ressecçção e LN D2ão e LN D2�� Se (Se (--) ressec) ressecçção e LN D1ão e LN D1�� Se (Se (--) ressec) ressecçção localão local

�� Diminuir morbimortalidade das Diminuir morbimortalidade das grandes ressecõesgrandes ressecões

�� BenefBenefíício nas neoplasias precocescio nas neoplasias precoces Ludwig et al. Surg Endosc, 2005Ludwig et al. Surg Endosc, 2005Wang et al. J Gastrointest Surg, 2008Wang et al. J Gastrointest Surg, 2008


Tratamento do Ca Precoce Tratamento do Ca Precoce –– TTéécnica Endosccnica Endoscóópicapica

RessecRessecçção Intragão Intragáástrica strica –– Futuro?Futuro?

Lesões maioresLesões maioresAcomentem SubmucosaAcomentem Submucosa

Pacientes IdososPacientes IdososPorPorçções Proximais Gões Proximais Gáástricasstricas

Associar Pesquisa LNSAssociar Pesquisa LNS


PrognPrognóósticostico

�� Taxas de sobrevida (5a)Taxas de sobrevida (5a)Mucosectomia endoscMucosectomia endoscóópica pica -- 88,1% 88,1%

RessecRessecçção cirão cirúúrgica rgica -- 89,3%89,3%

Tada Tada Tada Tada Tada Tada Tada Tada et alet alet alet alet alet alet alet al., Endoscopy, 1993., Endoscopy, 1993., Endoscopy, 1993., Endoscopy, 1993., Endoscopy, 1993., Endoscopy, 1993., Endoscopy, 1993., Endoscopy, 1993



Linfadenectomia D2 como parte integral do Linfadenectomia D2 como parte integral do tratamento com finalidade curativa do tratamento com finalidade curativa do

Câncer GCâncer Gáástrico strico

Japanese Research Society for Gastric Cancer Japanese Research Society for Gastric Cancer –– JRSGC JRSGC

Câncer GCâncer Gáásrico Precocesrico Precoce

652 doentes 652 doentes �� Gastrectomia com linfadenectomia D1 e D2Gastrectomia com linfadenectomia D1 e D2

MetMetáástases Linfonodais stases Linfonodais -- 14,1% 14,1%

�� CorrelaCorrelaçção significante entre a presenão significante entre a presençça de meta de metáástase stase linfonodallinfonodal::

-- tamanho do tumor; tamanho do tumor; -- invasão submucosa; invasão submucosa; -- tipo histoltipo histolóógico difuso de gico difuso de LaurenLauren

NumberNumber of of LymphLymph NodeNode MetastasesMetastases andand ItsIts PrognosticPrognostic SignificanceSignificancein in EarlyEarly GastricGastric CancerCancer: A : A MulticenterMulticenter ItalianItalian StudyStudy

JournalJournal of of SurgicalSurgical OncologyOncology SepSep 2006;94:2752006;94:275––280280


SobrevidaSobrevida em 10 anosem 10 anos

N0 = 92%N0 = 92%

11--3 LND = 82%3 LND = 82%

44--6 LND = 73%6 LND = 73%

> 6 = 27%> 6 = 27%

�� Risco de recorrência em 10 anos diminuiu conforme o maior Risco de recorrência em 10 anos diminuiu conforme o maior nnúúmero de LND dissecados (>15) mesmo nos pacientes N0mero de LND dissecados (>15) mesmo nos pacientes N0


JournalJournal of of SurgicalSurgical OncologyOncology 2006;94:2752006;94:275––280280


Conclusão:Conclusão:

Considerando o menor risco de recorrência com Considerando o menor risco de recorrência com mais de 15 LND dissecados e o melhor mais de 15 LND dissecados e o melhor estadiamentoestadiamento obtido, consideram a obtido, consideram a linfadenectomia D2 o tratamento de escolha.linfadenectomia D2 o tratamento de escolha.


JournalJournal of of SurgicalSurgical OncologyOncology 2006;94:2752006;94:275––280280


118 doentes 118 doentes �� CaCa ggáástricostrico em submucosaem submucosa

�� Histologia:Histologia:MetMetáástases stases LinfonodaisLinfonodais -- 19,519,5% (23/118)% (23/118)

N0N0 -- 80,580,5% (95/118)% (95/118)

�� ImunohistoquImunohistoquíímicamica: : MicrometMicrometáástasestase LinfonodaisLinfonodais -- 24,2% (23/95) 24,2% (23/95)

DistributionDistribution of of lymphlymph nodenode metastasismetastasis includingincluding micrometastasismicrometastasis in in gastricgastric cancercancer withwith submucosalsubmucosal invasioninvasion. .

WorldWorld J J SurgSurg 2003 2003 AprApr;27(4):455;27(4):455--9. 9.


479 doentes 479 doentes �� Gastrectomia Gastrectomia comcom linfadenectomia D2linfadenectomia D2

-- MetMetáástase stase LinfonodalLinfonodal -- 11,3% 11,3% -- 54 doentes54 doentes-- Mucosa 4,4 % Mucosa 4,4 % -- 12 doentes12 doentes-- Submucosa 20,3 % Submucosa 20,3 % -- 42 doentes42 doentes

-- Tumor <1 cm = N0Tumor <1 cm = N0

SurgicalSurgical ResultsResults of of EarlyEarly GastricGastric CancerCancer andand ProposingProposing a Treatmenta TreatmentStrategyStrategy

AnnalsAnnals of of SurgicalSurgical OncologyOncology 2007 14(2):3402007 14(2):340––347347

Recorrência foi observada em 21 doentes (4,3%)Recorrência foi observada em 21 doentes (4,3%)Fator relacionado: Status linfonodalFator relacionado: Status linfonodal


189 doentes 189 doentes �� Gastrectomia com Linfadenectomia D1 Gastrectomia com Linfadenectomia D1 e D2e D2

�� MetMetáástases stases LinfonodaisLinfonodais -- 21,1%21,1%

�� Sobrevida em Sobrevida em 10 anos10 anos = 92,5% = 92,5%

SobrevidaSobrevida em 10 anos foi D2 (95%) > D1(87,5%) em 10 anos foi D2 (95%) > D1(87,5%) p=0,08p=0,08

SurvivalSurvival of of EarlyEarly GastricGastric CancerCancer in a in a SpecializedSpecialized EuropeanEuropean CenterCenter. . WhichWhich LymphadenectomyLymphadenectomy Is Is NecessaryNecessary??

WorldWorld J J SurgSurg (Dec 2006) 30: 2193(Dec 2006) 30: 2193––22032203


�� Foram examinados 11.173 Foram examinados 11.173 linfonodoslinfonodos de 355 de 355 pacientes com todos os pacientes com todos os estadiosestadios de de CaCa ggáástricostrico

�� A incidência de LNM aumentou para A incidência de LNM aumentou para �� 9.1% em T(1m) 9.1% em T(1m) �� 31.6% in T(1sm)31.6% in T(1sm)�� 23.1% in (sm1)23.1% in (sm1)�� 34.8% in (sm2) 34.8% in (sm2)

InfluenceInfluence of of micrometastasismicrometastasis onon N N stagestage in in gastricgastric cancercancer andandclinicalclinical applicationapplication. . KoreaKorea

J J ExpExp ClinClin CancerCancer ResRes.. 2005 Dec;24(4):5312005 Dec;24(4):531--9 9


Conclusão:Conclusão:

�� A incidência de A incidência de micrometmicrometáástasesstases em LND em LND regionais foi maior que a esperada em lesões T1, regionais foi maior que a esperada em lesões T1, acima das atingidas com D1 para lesões sm1 e acima das atingidas com D1 para lesões sm1 e casos selecionados de mucosa. casos selecionados de mucosa.

�� Linfadenectomia D2 Linfadenectomia D2 éé necessnecessáária em lesões sm2.ria em lesões sm2.

InfluenceInfluence of of micrometastasismicrometastasis onon N N stagestage in in gastricgastric cancercancer andandclinicalclinical applicationapplication. . KoreaKorea

J J ExpExp ClinClin CancerCancer ResRes.. 2005 Dec;24(4):5312005 Dec;24(4):531--9 9


Consenso Brasileiro Consenso Brasileiro -- XXIV CBCXXIV CBC

�� Cirurgia de escolha Cirurgia de escolha éé a Linfadenectomia D2a Linfadenectomia D2

�� Melhor controle da doenMelhor controle da doençça locorregionala locorregional

�� Retirada de pelo menos 30 linfonodosRetirada de pelo menos 30 linfonodos

�� Não usar a tNão usar a téécnica por VLPcnica por VLP

�� Aumenta a sobrevida e a possibilidade de curaAumenta a sobrevida e a possibilidade de cura

139139 pacientes pacientes -- 139 / 1121 casos = 12% 139 / 1121 casos = 12%

DISTRIBUIÇÃO POR SEXO

Masculino65%

Feminino35%

DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA

<40anos9%

41-60anos31%

>60anos60%

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Idade = 61,4 Idade = 61,4 ±±±±±±±± 12,712,7( 29 ( 29 –– 82 anos )82 anos )


SINTOMATOLOGIA

SIM65%

NÃO35%

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Dispepsia Dispepsia –– 90,1%90,1%Emagrecimento Emagrecimento –– 41%41%

( m( méédia de 6,6kg )dia de 6,6kg )Plenitude gPlenitude gáástrica strica –– 3%3%NNááuseas/ vômitos useas/ vômitos –– 7%7%


�� Tamanho da lesão : 2,1 Tamanho da lesão : 2,1 ±±±±±±±± 1cm 1cm ( 0,5 ( 0,5 –– 7cm )7cm )

�� Aspecto da lesão Aspecto da lesão

-- I I –– 11,4%11,4%

-- I + IIA I + IIA –– 0,9%0,9%

-- I + III I + III –– 0,9%0,9%

-- IIA IIA –– 6,1%6,1%

-- IIA + IIC IIA + IIC –– 11,4%11,4%

-- IIC IIC –– 33,3%33,3%

-- IIC + III IIC + III –– 34,2%34,2%

-- III III –– 1,7%1,7%


ACHADOS ENDOSCÓPICOS


ACHADOS ENDOSCACHADOS ENDOSCÓÓPICOSPICOS

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

DISTAL62%

CORPO36%

FUNDO2%

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

ANTERIOR30%

PEQ CURV46%

CIRCULAR6%

POSTERIOR18%

�� Gastrectomia Subtotal Ampliada Gastrectomia Subtotal Ampliada -- 125125-- YY--Roux Roux -- 9595-- BI BI -- 3030

�� Gastrectomia Total Ampliada Gastrectomia Total Ampliada -- 1010

�� RessecRessecçção Local ão Local -- 44

�� ComplicaComplicaçções ões -- brida, brida, hemoperitôniohemoperitônio, ascite , ascite quilosaquilosa�� ComplicaComplicaçções tardias ões tardias -- gastrite alcalina, hgastrite alcalina, héérnia rnia incisionalincisional, neoplasia colon D perfurada, neoplasia colon D perfurada


CIRURGIA REALIZADA NA UNICAMP


HISTOLOGIA

Papilífero

2%Indiferencia

do

28%

Tubular-

bem dif

34%

Tubular-

mod dif

21%

Anel sinete

15%

Aspecto histolAspecto histolóógico gico predominante:predominante:

Tipo intestinal de Tipo intestinal de LaurenLauren

PROFUNDIDADE DA INVASÃO

7556

8

MSM

ACHADOS HISTOLACHADOS HISTOLÓÓGICOSGICOS

SobrevidaSobrevida5a 5a –– 93%93%10a 10a –– 87%87%


ConclusãoConclusão

�� DiagnDiagnóóstico precoce possibilidade curastico precoce possibilidade cura

�� Melhorar taxas de diagnMelhorar taxas de diagnóóstico precocestico precoce

�� RessecRessecçção endoscão endoscóópica nas indicapica nas indicaççõesões

�� Cirurgia radical com linfadenectomia D2Cirurgia radical com linfadenectomia D2

�� Cirurgia individualizada nos casos indicadosCirurgia individualizada nos casos indicados


1963 1963 –– 2008200845 anos45 anos

1967 1967 –– 2008200841 anos41 anos

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