2do caso clinico ADriana Morales Coiso

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE I

HISTORIA CLINICA

Paciente: Adriana Morales Coiso. Operador: Erick Raul Coral Caycho. Tutora: Dra. Rita Salcedo.

UNIVERSIDAD

NACIONAL MAYOR DE

SAN MARCOS

FACULTAD DE

ODONTOLOGIA

AÑO ACADEMICO: 2012

EINA II

UNMSM-FO 2012 2

HC: 28057 PACIENTE: Adriana Morales Coiso

EDAD: 6 años 7 meses FECHA: 13/08/12

OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

I) ANAMNESIS

A) Motivo de consulta

La Abuela refiere: “Traje a mi niña para que le curen sus dientes que están

negritos“

Relato del motivo de consulta por el operador:

Paciente niña de 6 años 7 meses acude a consulta, por tratamiento de dientes

en mal estado, asintomático..

B) Antecedentes

b.1) Familiares

Padre sano

Hija Unica

b.2) Natales

Parto eutosico

b.3) Post-natales

o Lactancia : Diurna y nocturna

EINA II

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o Tipo de lactancia :

Mixta : de 02 meses hasta 2 año

o ¿Uso endulzante? : Si, 1 cucharadita

o Alimentación mixta: Si, prefiere alimentos blandos.

o Mastica bien : Si

o Ingiere alimentos licuados: No

o Necesita agua para pasar los alimentos: Si

b.4) Tipo de paciente

Niño colaborador y extrovertido.

Padres determinan límites.

b.5) Hábitos.

o Se cepilla los dientes : No

o Supervisado al cepillarse: No

o Uso de enjuagatorios: No

Interpretación y resumen

Paciente niño de sexo femenino de 6 años 7 meses de edad que presenta

múltiples manchas negras y cavitaciones, con antecedentes familiares de

padres sanos, y antecedentes patológicos de Principios de asma, lactancia

mixta hasta los 2 años, de haber estado hospitalizado por asma, antecedente

estomatológico de exodoncia con experiencia traumática, parto eutosico y de

conducta psicocial extrovertido y colaborador acude a consulta por tratamiento

estomatológico integral.

EINA II

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II. EXAMEN CLINICO

FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 24 Kg.

Talla : 1,21 m

Temperatura : 36.5°C

Locomoción : marcha normal

Piel y anexos : Tez trigueña, pelo Largo y bien implantado.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

EXTRAORAL

o Cráneo : Mesocéfalo

o Cara : Mesofacial

o Perfil (A-P) : Convexo

o Facies : Rostro simétrico

o Respiración: Nasal

o Ganglios : Sin alteraciones aparentes

o A.T.M. : Apertura normal

EINA II

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INTRAORAL

o Labios : Rosados oscuro, simétricos y humectados.

o Carrillo : Color rosado coral, sin lesiones.

o Frenillo : No presentan alteraciones aparentes.

o Paladar duro: Rugas palatinas prominente, rafe medio pronunciado

o Paladar blando: Color rosado, flexible y vascularizado.

o Orofaringe : Úvula central y única.

o Lengua : Presencia de saburra 2/3 posterior.

o Piso de boca: Depresible, vascularizado, carúnculas conservadas.

o Gingiva : Color rojizo, levemente inflamado.

o Encía libre : De características normales.

o Encía adherida: Color rojizo y textura granular.

o Saliva : Abundante y fluida.

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EXAMEN DIENTE POR DIENTE

Pieza 55: pieza completamente erupcionada de forma cuadrangular, con lesión cavitada a nivel mesio oclusal que compromete esmalte y dentina.

Pieza 54: De forma trapezoidal, con lesión cavitada a nivel distal que

compromete esmalte y dentina.asintomática a la exploración, percusión ,no presenta movilidad

Pieza 53: De forma triangular con lesión cariosa en la cara vestibular y a nivel

distal, de color marron.

Pieza 52: Pieza con lesión carios a nivel cervicobucal y cara mesial, de color marron parduzo

Pieza 51: Pieza con lesión cariosa a nivel cervico bucal y cara distal de color

marron parduzco que compromete esmalte y dentina. Pieza 61: Pieza con lesión cariosa a nivel cervico bucal y cara distal de color

marron parduzco que compromete esmalte y dentina. Pieza 62: Pieza con lesión carios a nivel cervicobucal y caras mesialy distal, de

color marron parduzo que compromete esmalte y dentina. Pieza 63: De forma triangular con lesión cariosa en la cara vestibular y a nivel

distal, de color marron. Pieza 64: De forma trapezoidal, con lesión cavitada a nivel distal que

compromete esmalte y dentina. Pieza 65: De forma cuadrangular, con lesión cavitada a nivel mesial que

compromete esmalte y dentina. Pieza 75: Ausente. Pieza 74: De forma cuadrangular con grandes lesiones cavitadas a ni vel distal

y mesial, con lesión carios en cara vestibular de color marron, que compromete esmalte y dentina.

Pieza 73: Pieza con lesión cariosa a nivel vestibular y distal que compromete

esmalte y dentina. Pieza 72: Presencia de lesiona cariosa a nivel distocervical que compromete

esmalte. Pieza 31 y 41: En erupción. Pieza 84: De forma cuadrangular con lesión cavitada a nivel mesial y distal.

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Pieza 85: De forma cuadrangulas con pequeña cavidad en oclusal que

compromete esmalte. Pieza 46: pieza de forma cuadrangular con manchas blancas en oclusal.

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

o IHO: 1.5 = MODERADO

Índice O’Leary

SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio

M I M M I M

55 51 65 75 31 85

2 2 2 2 1 2 3 8 1.8

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ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION MIXTA

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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

I) DIAGNOSTICO GENERAL

o La paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 7 meses no presenta

riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista

sistémico y de salud general.

II) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO

o Paciente sin riesgo sistémico.

o Paciente con riesgo estomatológico Alto.

III) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

2.1) Tejidos blandos

o Gingivitis marginal generalizada moderada.

2.2) Tejidos duros

o Caries dental:

- Manchas blancas en cara oclusal de pieza 46.

- Lesión cariosa en pza 53, 52. 63,73, 72 y 85.

- Pulpitis rreversible en pzas 55. 54, 64, 65. 74 y 84.

- Pulpitis irreversible en pzas 51,61 y 62.

IV) Oclusion

Maloclusion clase I

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III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) ANALISIS DIETETICO

B) ANALISIS FOTOGRAFICO

C) ANALISIS DE MODELOS

D) RIESGO ESTOMATOLOGICO

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FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA

1er día

(viernes)

2do día

(sábado)

3er día

(domingo)

4to día

(lunes)

Desayuno

7:00 am

1 taza de leche con azúcar.

1 panes con mermelada

1 vaso de leche con azúcar

1 pan con jamonada

1 vaso de leche y azúcar

1 pan con huevo frito

1 taza de leche y con azúcar

1 pan con jamonada

Extras

10:30 am

1 galleta 1 refresco



Almuerzo

1:30 pm

Sopa

Lomo saltado

Refresco con azúcar

Sopa

Arroz con pollo


Sopa

Lentejitas


Sopa

Arroz con pure


Extras

4:30 pm

----------

1 Chicle

-----------

Galleta

Cena

8:00 pm

Lomo Saltado

1 vaso de jugo

Arroz con pollo

Lentejitas

Arroz con pure

1 vaso de leche con azucar

Extras

9:00 pm

----------

Galleta

Galleta

-------

TOTAL FINAL = 17

4

5

4

4

o Fecha de entrega: 22/08/12

o Fecha de devolución: 26/08/12

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ANALISIS DIETETICO

TOTAL FINAL= 17/4= 4.25 (ALTO)

ALIMENTO

(forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos

1 galleta

2 galleta

1 Chicle

2 galleta

1 galleta

7

Líquidos


1 refresco

1 Refresco con

azúcar

1 vaso de jugo


1 refresco

1 Refresco con

azúcar


1 refresco

1 Refresco con

azúcar


1Refresco con

azúcar

1 vaso de leche

con azucar

13

TOTAL

( S+L )

4

5

4

4

17

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CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Adriana Morales Coiso

de 6 años 07 meses de edad, se aconseja al padre del niño tener como

máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente deben limitarse a

las comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de

alimentación como parte de la prevención de la caries dental y enfermedad

periodontal.

o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas.

o La niña consume azúcar en exceso, por eso se recomienda controlar la

cantidad de azúcar en los líquidos que consuma.

o Incentivar el hábito de cepillarse los dientes después de cada alimento.

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ANALISIS FOTOGRAFICO

ANALISIS FRONTAL

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LINEA MEDIA

o Al trazar una línea a partir del centro de la glabela, se divide a la cara en dos

mitades, apreciando que en el paciente guarda aparente simetría.

CINCO ANCHOS OCULARES

o Se observa ligera asimetría entre los segmentos A y E, siendo:

o Segmento A: 17 mm

o Segmento B: 25 mm

o Segmento C: 35 mm

o Segmento D: 24 mm

o Segmento E: 21 mm

o Observamos que si existen diferencias significativas entre los segmentos A y E.

TRES TERCIOS

o Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio

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ANALISIS DE PERFIL

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TRES TERCIOS

o no se observa una proporcionalidad en entre los tercios, a pesar de no ser mucha la diferencia

TERCIO INFERIOR

o El límite inferior esta aumentado ligeramente respecto a las proporciones

normales

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

Máxima intercuspidacion

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INTERPRETACION Y RESUMEN

o Inflamación gingival

o Frenillo vestibular y laterales de inserción media

o Multiples lesiones cariosas.

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Arcada superior


o Forma de arco: ovalado.

o Tejidos blandos color rosado coral

o Paladar duro profundo con rafe medio marcado

o Lesiones cavitadas en pzas.55, 54, 64 y 65.

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Arcada inferior


o Forma de arco: cuadrangular

o Edéntulo parcial.

o Tejidos blandos de color rosado coral, bien vascularizado

o Lesiones cavitadas en pzas 74 y 84

o Apiñamiento dental en pzas 83 y 82.

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ANÁLISIS DE MODELOS (OCLUSIÓN)

Relación molar ANGLE

RMI: Clase I

Relación canina

RCD: Clase I RCI: Clase I

ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada

ARCO INFERIOR: Forma: Trapezoidal.

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Relación incisal

OB: --- OJ: ---

Tipos de mordida:

Mordida cruzada ( / )

Registro de hábitos: Queilofagia y Onicofagia

Tipo de conducta según evaluación de Wright:

Positiva ( ) Satisfactoria(X) Indefinida ( ) Negativa ( )

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Análisis radiográfico

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Pz 51 y 61: presentan reabsorción radicular de más de 2/3

Pz 52 y 62: se observa imagen radiolucida, compatible a caries dental.

Pza 54: imagen radiolucida a nivel distal que compromete a esmalte y detina

compatible a lesión cariosa

Pza 55: imagen radiolucida a nivel mesial que compromete esmalte compatible

a lesión cariosa.

Pza 64:imagen radiolucida a nivel distal que compromete esmalte y dnetina

compatible a lesión cariosa

Pza 65: : imagen radiolucida a nivel mesial que compromete esmalte

compatible a lesión cariosa.l

Pza 74 y 84: se observa imagen radiolucida a nivel mesial y distal, poco tejido

de esmalte.

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES

o 14 experiencias de caries …….. ALTO

2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

o 1.8 ………………………………….MODERADO

3º factor: ANALISIS DIETETICO

o 4.25 exposiciones diarias………. ALTO

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

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MANEJO DE CONDUCTA

o Nombre del paciente: Adriana Morales Coiso.

o Edad: 6 años 7 meses

I) INFORMACION CLINICA

o Talla: 1,21 m Peso: 24 Kg

o Presenta alguna enfermedad : No

II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE

Paciente de sexo femenino de 6 años 7 meses, acudió a la clínica en compañía

de su abuela pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro un poco

ansiosa, mostrándose hiperactivo y no colaborador.

III) CLASIFICACION DE CONDUCTA

DEL NIÑO

o Colaborador, extrovertido

DE LOS PADRES

o Determinan limites

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

V) DIAGNOSTICO GENERAL

o El paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 07 meses no presenta

riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista

sistémico y de salud general.

VI) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO

o Paciente sin riesgo sistémico.

o Paciente con riesgo estomatológico Alto..

VII) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

2.1) Tejidos blandos

o Gingivitis marginal generalizada moderada.

2.2) Tejidos duros

o Caries dental:

- Manchas blancas en cara oclusal de pieza 46.

- Lesión cariosa en pza 53, 52. 63,73, 72

- Pulpitis reversible en pzas 85, 65.

- Pulpitis irreversible en pzas 55, 62, 64,74 y 84.

- Necrosis pulpar 55 y 54

- Reabsorcion atípica de raíz pzas 51, 61

VIII) OCLUSION

o Maloclusión Clase I

- Ligero apiñamiento antero inferior.

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PLAN DE TRATAMIENTO

I) FASE EDUCATIVA

o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)

II) FASE PREVENTIVA

o Fluorización en Barniz por 4 semanas

III) FASE DE TRATAMIENTO

o Restauración con IV (pzas. 53,52,63,73,72,74,84)

o Restauración con resina pza 55,65,85

o Pulpótomia en pza 65. 85

o Pulpectomia en pza 55, 62, 64, 74, 84.

o Corona de acero pz 74 y 84

o Corona de acetato pz 62

o Exodoncia de Pzas 51, 61 y 54

IV) FASE DE MANTENIMIENTO

o Controles y evolución cada 3 meses

EINA II

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CRONOGRAMA DE CITAS

1era Cita

o Toma de impresion

2da Cita

o Toma de radiografías

o Motivación

o Fisioterapia Oral

o IHO, profilaxis

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PRONOSTICO

El paciente Adriana Morales Coiso de 6 años 07 meses de edad tiene un

pronóstico BUENO al tratamiento.

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