Estudo sobre a Piramide de Bird

Escola Competencia

Turma: 06/11

Aluno: Maria Luiza dos Santos Sampaio

Disciplina: Análise de Riscos

Professor: Edvaldo

Rio de Janeiro, 17 de março de 2012.

Pirâmide de Acidentes - Bird (Perdas)

A Pirâmide de Acidentes (Perdas), nos proporciona a teoria básica e necessária para se entender toda a lógica das políticas e programas de segurança adotados nas empresas para prevenção de acidentes.

A Pirâmide de Acidentes é o resultado de um estudo estatístico que representou um marco histórico para a segurança. Este estudo foi realizado em 1969 por Frank E. Bird Jr, um grande nome e estudioso do assunto segurança e controle de perdas. Dessa forma, podemos chamar tal conceito de “Pirâmide de Bird”. Para realizá-lo, Bird analisou 1.753.498 acidentes industriais que foram reportados por 297 companhias, as quais representavam 21 grupos industriais diferentes, empregando 1.750.000 colaboradores que trabalharam cerca de 3 bilhões de homens-horas durante o período de exposição analisado. O resultado deste estudo é a famosa relação 1-10-30-600 entre os níveis da pirâmide.

Para ilustrar o significado e importância deste estudo, vamos então analisar a Pirâmide de Acidentes de Bird reproduzida abaixo. Cabe ressaltar que além dos níveis originalmente definidos por Bird, foram acrescentados à pirâmide outros dois níveis também muito conhecidos pelos profissionais da área e extremamente importantes para o entendimento da sequência de eventos que leva à um acidente. Os níveis acrescentados estão destacados:

A análise e interpretação dos resultados deste estudo nos mostram que esta pirâmide é uma ferramenta muito útil na prevenção de acidentes e incidentes (Prevenção de Perdas), pois permite um

entendimento melhor da relação e sequência de eventos precedentes até a ocorrência de um incidente ou acidente (Perda). A Pirâmide de Acidentes (Perdas) diz para nós que qualquer acidente (RESULTADOS: lesão, dano a propriedade, etc) é o resultado direto de um Perigo (ENTRADAS: ato ou condição abaixo do padrão) que não foi eliminado. A identificação e eliminação de perigos é a única maneira de garantir que estamos controlando nossa segurança. Qualquer perigo tem o potencial para resultar em, no melhor caso, um quase acidente (quase perda), ou no pior caso, uma fatalidade (morte). A probabilidade de uma fatalidade (Perda Maior) é menor do que um quase acidente, mas o potencial esta lá. É somente uma questão de sorte / acaso. E falando em probabilidade, esta pirâmide também mostra que a proporção estatística entre um evento e outro corresponde à relação 1-10-30-600.

Vamos nos aprofundar e exemplificar um pouco mais.

Controle (ENTRADAS)

Controle significa identificar e agir sobre “Situações Abaixo do Padrão - Perigos”, de tal forma a eliminá-los de nosso ambiente de trabalho ou implementar controles que minimizam o risco.

Controle também significa realizar um bom “Planejamento, Avaliação e Gestão”, de todos os fatores relacionados ao trabalho, de tal forma a se evitar a ocorrência dos PERIGOS acima citados.

Para evitar acidentes, nós todos devemos agir nas únicas áreas em que temos controle, e estas áreas se referem aos Perigos e Planejamento, Avaliação e Gestão, que estão na base da Pirâmide de Acidentes (Perdas). Uma vez que um perigo “dispara” uma sequência de eventos, nós perdemos o controle da situação, fazendo com que entremos na área SEM CONTROLE da pirâmide.

• Planejamento, Avaliação e Gestão

Como vimos, existe uma proporcionalidade entre as áreas da Pirâmide de Acidentes (Perdas). Sendo assim, quão melhor for o Planejamento das atividades relacionadas ao trabalho, menor serão os perigos gerados, pois estaremos diminuindo a base desta pirâmide, o que fará com que todas as outras áreas da pirâmide reduzam proporcionalmente.

• Perigos

Da mesma forma, reduzindo-se a quantidade de Perigos nós proporcionalmente também reduzimos a quantidade de perdas e danos (Resultados).

Sem Controle (RESULTADOS)

Área da Pirâmide de Acidentes (Perdas) resultante da falta de controle, ou controle ineficiente das ENTRADAS (Perigos e Planejamento).

• Quase Perda (Quase Acidente)

Estes são resultados / consequências sobre os quais nós não temos controle. As pesquisas de Bird consideram uma base de 600 Quase Perdas para a definição da proporcionalidade dos demais eventos a seguir.

• Danos a Propriedade / Equipamento

Estes também são resultados / consequências sobre as quais nós não temos controle. As pesquisas demonstram que para cada 600 Quase Perdas ocorridas, 30 Danos a propriedade / equipamento vão ocorrer. Isto significa 1 destes casos em cada 20 Quase Perdas.

• Perda Menor (ex: primeiros socorros)

Estes também são resultados / consequências sobre as quais nós não temos controle. As pesquisas demonstram que para cada 600 Quase Perdas ocorridas, 10 Perdas Menores vão ocorrer. Isto significa 1 destes casos em cada 60 Quase Perdas.

• Perda Maior (ex: morte, incapacidade, “perda de tempo” ou tratamento médico)

Este é um resultado / consequência sobre a qual nós também não temos controle algum. As pesquisas demonstram que para cada 600 Quase Acidentes, 1 Perda Maior vai ocorrer. Isto significa 1 destes casos em cada 600 Quase Acidentes.

Portanto, para evitarmos e diminuirmos a probabilidade da ocorrência de acidentes devemos agir na única área em que temos controle: Na “Base da Pirâmide”

• Base da Pirâmide:

Pela análise da pirâmide verificamos que a única maneira de evitarmos a ocorrência de acidente é através de ações efetivas nas únicas áreas em que temos controle, e estas áreas se referem aos Perigos e Planejamento, Avaliação e Gestão, que estão na base da Pirâmide de Acidentes (Perda).

Vamos continuar a nossa análise verificando um modelo simples que explica a relação e sequência de eventos que levam a um acidente. O modelo abaixo é o Modelo de Causas de Acidentes de Frank E. Bird, o qual se baseia na teoria do “Efeito Dominó” de Heinrich.

De acordo com este modelo, a Falta de Controle leva a Causas Básicas, que levam aCausas Imediatas, que levam ao Incidente, e que finalmente levam (ou podem levar) a Perda. Vamos discutir e entender abaixo cada uma destas etapas.

1) Falta de Controle – Não Conformidade com NormasControle é uma função administrativa. É gestão.É garantir a existência de programas (sistema) de prevenção de perdas robustuz, contemplando padrões (normas) adequados e necessários à prevenção de perdas, bem como garantir o correto cumprimento destes padrões.

Falta de Controle:         Programa inadequado;         Padrões inadequados de programa;         Cumprimento inadequado dos padrões.

2) Causas Básicas – Fatores Pessoais e Fatores do TrabalhoCausas Básicas (Raízes) são as razões porque os atos e condições abaixo dos padrões (inseguros) ocorrem, ou seja, as Causas Imediatas. São as doenças por trás dos sintomas (Causas Imediatas).São ‘’fatores’’ que quando identificados permitem e devem possuir um CONTROLE administrativo.Para se chegar a elas, demandam maior investigação / avaliação.

3) Causas Imediatas – Atos e/ou Condições Abaixo dos Padrões (inseguras)Causas Imediatas são as circunstâncias que precedem o Incidente, podendo usualmente ser vistas ou sentidas. São os sintomas resultantes da doença (Causas Básicas ou Raízes).Normalmente chamadas de ‘’Atos Inseguros’’ (comportamentos que poderiam permitir a ocorrência de um Incidente) e ‘’Condições Inseguras’’ (circunstâncias que poderiam permitir a ocorrência de um Incidente).Conceitos mais modernos: ‘’abaixo dos padrões’’ ao invés de ‘’inseguras’’.

4) Incidente – Acidente ou Quase AcidenteIncidente é o evento que antecede a Perda (Acidente) ou a Quase Perda (Quase Acidente). O ‘’contato com energia ou substância’’ que causa ou poderia causar uma lesão, dano, etc.É um evento indesejável, não planejado ou esperado, que resultou em Perda (Acidente), ou poderia ter resultado em Perda (Quase Acidente).Quando existem ‘’atos e/ou condições abaixo dos padrões’’, existe sempre a pontencialidade da ocorrência de Incidentes.

5) Perda (Acidente) – Lesão a pessoal, dano a propriedade, perda de processo, impacto a meio ambiente e custo (redução lucro).Perda (Acidente) é o resultado de um Incidente, acarretando em custos e outros efeitos indesejáveis conforme anteriormente descritos.

Uma vez que a sequencia ocorreu (efeito dominó), o tipo e grau da perda é circunstancial. O efeito pode variar de insignificante a catastrófico, de um simples arranhão a perda de um membro do corpo ou perda de um site.O tipo e gravidade da perda dependem de circunstâncias casuais, como também das medidas que se tomam para minimizar a perda.

Simulando o efeito dominó abaixo, verificamos que para se evitar a sequência de eventos que levam a ocorrência de acidentes, devemos atuar nos dominós iniciais, pois são eles que iniciam e desencadeiam toda a sequência de eventos. Além disso, se fizermos uma análise mais precisa destes dominós iniciais, vamos perceber que eles estão relacionados com os dois níveis mais básicos da Pirâmide de Acidentes (Perigos e Planejamento, Avaliação e Gestão).  Sendo assim, concluímos, mais uma vez, que a única maneira de evitarmos a ocorrência de acidentes é através de ações nas únicas áreas em que temos controle, as quais se referem aos Perigos e Planejamento, Avaliação e Gestão, que estão na base da Pirâmide de Acidentes (Perda). Desta forma, todos nossos esforços devem se concentrar nestas áreas e níveis da pirâmide.

Exemplo Empresarial:

Analise do uso da Piramide de Bird na empresa Eletrobrás.Fundação COGE - Relatório de 2008.

A Centrais Elétricas Brasileiras S.A. – ELETROBRÁS, hoje se faz presente e atuante no maior programa de investimentos simultâneos, realizado nas últimas décadas no Setor Elétrico Brasileiro.

Face aos grandes desafios nacionais, vem a ELETROBRÁS, a partir do Plano de Aceleração do Crescimento – PAC, contando com o apoio de todas as esferas do Governo, em especial, da Presidência da República, da Casa Civil e do Ministério das Minas e Energia.

Plenamente alinhada com as diretrizes governamentais, a ELETROBRÁS, já reconhecida no grupo E-8, formado pelas maiores empresas de energia do mundo, ainda está trabalhando num grande programa de formação de Recursos Humanos para atendimento à demanda do setor e no plano de sua própria transformação em uma empresa líder, orientando seus objetivos em sintonia com as demais empresas do Sistema ELETROBRÁS.

Nesse contexto, a Segurança e a Saúde no Trabalho continua sendo uma função empresarial prioritária na construção e operação dos novos empreendimentos, bem como de toda a matriz elétrica brasileira, em especial de seu maior patrimônio, os seus Recursos Humanos.

Este importante documento, destinado à utilização pelas empresas do Sistema ELETROBRÁS, demais empresas do setor de energia elétrica e de outros coligados, instituições de ensino e pesquisa, no Brasil e no exterior, constitui-se numa importante ferramenta de gestão da Segurança e da Saúde no Trabalho, possibilitando o estabelecimento de prioridades nas ações efetivas para a prevenção de acidentes e doenças no trabalho.

A Fundação COGE - Fundação Comitê de Gestão Empresarial - foi constituída em 05.11.98 por 26 empresas do Setor Elétrico Brasileiro, visando ao desenvolvimento institucional das mesmas e conta, atualmente, com 63 empresas Instituidoras / Mantenedoras:

A Fundação COGE, segundo o seu Plano Estratégico 2007/2010, adota um modelo de atuação bastante flexível, com ênfase especial ao aproveitamento e disseminação de experiência e conhecimento, desenvolvidos no âmbito das empresas do Setor Elétrico Brasileiro e à formação de parcerias com entidades e empresas reconhecidamente detentoras de tecnologia de ponta para a implementação de projetos que visem ao desenvolvimento institucional das empresas daquele setor.Os projetos referentes à Segurança e Saúde no Trabalho poderão contemplar, dentre outros: Implantação de Sistemas de Gestão de Segurança e Saúde no Trabalho, Assessoramento em Auditorias Preventivas, Definição de Normas, Políticas e Programas de Trabalho, Desenvolvimento de Campanhas e Elaboração de Laudos Técnicos Periciais e Laudos Ergonômicos.

A Missão da Fundação COGE é promover o aprimoramento da gestão empresarial e da cultura técnica do Setor Elétrico Brasileiro, realizando atividades de pesquisa, ensino, consultoria e desenvolvimento institucional, estando aí inserida a melhoria das Condições de Segurança e Saúde das Organizações. Dentre as diretrizes que norteiam a sua gestão, está a de desenvolver ações de responsabilidade social e ambiental, com o desafio estratégico de ser referência nacional e internacional na área de Segurança e Saúde no Trabalho até 2010.

Este compêndio de estatísticas de acidentados, elaborado pela Fundação COGE desde 1999, conforme já destacado em anos anteriores, não se constitui, tão somente, num importante registro histórico do Setor Elétrico Brasileiro, mas sim numa ferramenta inestimável para a construção de um

futuro melhor, mais produtivo e eficiente, buscando, ao apurar os resultados, avaliá-los e propor medidas preventivas e corretivas ao alcance das mais diversas empresas do setor, para a preservação do maior bem disponível em nosso planeta, o Ser Humano, a sua vida. No ano de 2008, o contingente de 101.451 empregados próprios do setor conviveu, no desempenho diário de suas atividades, com riscos de natureza geral e riscos específicos, registrando-se 851 acidentados do trabalho típicos com afastamento, acarretando, entre custos diretos (remuneração do empregado durante seu afastamento) e indiretos (custo de reparo e reposição de material, custo de assistência ao acidentado e custos complementares – interrupção de fornecimento de energia elétrica, por exemplo), prejuízos de monta para o Setor de Energia Elétrica.

Impactos dos Acidentes

Em 2008 foram perdidas 925.984 horas em decorrência dos acidentes com lesão, que se comparadas com as 870.048 horas perdidas em 2007, mostram um pequeno aumento de 6%, não acompanhando o crescimento de horas trabalhadas que foi de 1%.

Com base no estudo de Chiara J.F. de Paiva - apoiado na teoria de Heinrich e na Pirâmide de Bird - voltado à realidade dos acidentes no Brasil, que considera ainda os acidentes sem perda de tempo e os acidentes com e sem danos materiais, o custo dos acidentes no Setor Elétrico Brasileiro seria da ordem de: R$ 129.841.476,48.

Calculando o custo mínimo estimado com os acidentados de 2008, considerando-se as 925.984 horas de trabalho perdidas, obtemos o seguinte: Custo Mínimo Estimado – CME = 5 (dias perdidos* x salário médio/dia no setor) CME 2008= 5 x (115.748 x R$ 102,92) = R$ 59.563.920,80**.

* dias perdidos = horas de trabalho perdidas (925.984) dividido pela carga horária diária de trabalho (8h/dia).

** hipótese conservadora uma vez que foi utilizado o multiplicador 5. A literatura técnica disponível indica que o custo indireto de um acidente pode variar de 5 a 50 vezes o seu custo direto.

Calculando o Custo Total Estimado – CTE2008= [50 x (115.748 x R$ 102,92)] na hipótese menos conservadora, considerando-se os acidentes sem perda de tempo e os acidentes com e sem danos materiais, o mesmo seria da ordem de R$ 595.639.208,00.

Custo Total Estimado dos acidentes do trabalho com empregados próprios das empresas – R$ 595.639.208,00 – representa, por exemplo, o investimento necessário para a construção de 9 PCHs – Pequenas Centrais Hidrelétricas de 30 MW cada, que poderiam atender a uma demanda de cerca de 1.250.000 habitantes.

Esse custo representa o investimento em 10.270 km de Redes de Distribuição em média tensão – Spacer Cable.

O Custo Total Estimado poderia representar, ainda, o montante aproximado necessário para a construção de 2.127 km de Linhas de Transmissão, em 230 kV, circuito simples, incluindo: levantamento topográfico, projeto de engenharia, materiais e construção.

Os acidentes fatais, ao longo dos anos, têm como causas principais: origem elétrica, queda e veículos. Tais causas podem ser evitadas, especialmente as duas primeiras, que dependem exclusivamente do cumprimento de procedimentos técnicos de trabalho (planejamento, passo-a-passo, supervisão, etc).

Portanto, a atuação sistemática na base da pirâmide (atos e condições ambientes de insegurança) e focada também no seu topo (origem elétrica, queda e veículos) proporcionará a melhoria dos resultados das empresas e do Setor Elétrico Brasileiro - SEB.

Observa-se na figura anterior, que 1 acidente fatal corresponde a 36.300 atos inseguros e condições ambientes de insegurança (causas básicas), praticados no dia-a-dia de trabalho nas empresas.

No ano de 2008, com a ocorrência de 15 acidentados fatais típicos, número este bem próximo ao do ano anterior, ficou evidenciada uma estimativa de 544.500 (15 x 36.300 – Pirâmide do SEB) atos e condições ambientes de insegurança.

Estes atos e condições ambientes de insegurança, em 2008, tiveram um aumento de 25% em relação a 2007, mostrando a necessidade de atuar mais nas causas básicas identificadas e corrigidas na base da pirâmide do setor, no seu cotidiano de trabalho.

Evolução dos Acidentes

Cumpre destacar que o Setor Elétrico Brasileiro registrou no ano de 2008 uma taxa de freqüência de acidentados próprios de 4,17, tendo uma redução em relação a taxa de 2007. A tendência de melhoria deste indicador vem sendo continuada, representando a ocorrência de, aproximadamente, 4 acidentados típicos por milhão de horas trabalhadas no setor. Esta performance já se aproxima da meta padrão anual (< 3,00) estabelecida para o SEB.

Lembramos, como sempre, a necessidade de um processo de melhoria contínua na gestão da Segurança e da Saúde nas empresas do setor, a fim de que suas metas possam ser realmente atingidas e até mesmo superadas, dando-se ênfase às ações preventivas e/ou corretivas e às ações “pró-sociedade” do Ministério de Minas e Energia, da ELETROBRÁS, do Ministério do Trabalho e Emprego, da ANEEL, dos sindicatos e de outros agentes que atuam na promoção da segurança do trabalho e da saúde no SEB.

Quanto à taxa de gravidade de acidentados das empresas, esta teve um pequeno aumento, passando de 539 em 2007 para 568 em 2008, mas continua próxima a menor taxa de gravidade registrada na série histórica do setor, que foi de 504 em 1997.

A apuração dos acidentes com lesão sem afastamento vem sendo continuada, conforme pode ser observado no quadro abaixo:

Em 2008, a relação voltou a ser inferior a 1, indicando uma melhora na apuração dos acidentes sem afastamento, uma vez que esses acidentes deveriam ser em número bem maior que os acidentes com afastamento, conforme indicado nas pirâmides de acidentes.

Na análise de acidentes de empregado próprios com afastamento, observa-se que apenas 5,8% dos acidentes, foram de origem elétrica e que 11% das condições ambientes de insegurança que contribuíram para ocorrência dos acidentes, foram decorrentes de métodos ou procedimentos arriscados.

As empresas com taxas de acidentes com a força de trabalho (empregados próprios e de contratadas) acima da média/mediana do Setor Elétrico Brasileiro, devem efetuar a análise e monitoramento do seu sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho e, se for o caso, redirecionar programas ou identificar novas ações, inclusive de comparação com as práticas bem sucedidas das empresas líderes de mesmo porte.

As principais causas dos acidentados fatais de contratadas em 2008 foram, pela ordem: Origem elétrica (40), Utilização de Veículos (9) e Queda de Estrutura / Poste (5) correspondendo

a 90% do total.Os acidentados de origem elétrica representam 67% do total de acidentados fatais de

contratadas, o que confirma a relação com a terceirização das atividades de maior risco e que os acidentes estão diretamente ligados aos processos de trabalho.O esforço na apuração sistematizada dos acidentes com a população e na sua prevenção (campanhas, inspeções, etc.) ainda se faz necessário. Veja quadro-resumo abaixo:

As principais “causas” destes acidentes em 2008 foram, pela ordem: Construção / Manutenção Civil 303, Cabo Energizado no Solo 77, Atividades ou Brincadeiras 70, Ligações Clandestina 65, Veículo 52, Subir ou Podar Árvores 40, Cerca/Varal Energizado 28, Furto de Condutor Elétrico 26 e Instalação/Reparo de Antenas 25, correspondendo a 72% do total.

Conclusões

A análise global dos resultados identifica os seguintes pontos:

• A taxa de freqüência de acidentados próprios com afastamento, reduziu para 4,18, alcançando o menor valor em uma década inteira, aproximando da menor taxa de freqüência registrada na série histórica do setor, em 1999 (3,45);

• As taxas de freqüência e gravidade das contratadas, apresentaram os menores valores desde 2004, mas continuam elevados se comparados as mesmas taxas de empregados próprios.

• Os acidentados da população continuam com a média de um acidente fatal por dia, com um total de 331 acidentados fatais em 2008.Cumpre ressaltar para nossa reflexão: “O trabalho com segurança e saúde consiste em projetos e atividades desenvolvidos e reformulados permanentemente, consolidados em práticas do dia-a-dia, traduzido em hábitos e não em atos. Portanto, aos que vêm alcançando resultados de excelência, o maior desafio é o da manutenção daqueles hábitos e da conseqüente melhoria contínua do desempenho empresarial.”

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Fontes de Consulta:

• QSSMA na Prática - Fórum SocioambientalAutor: Marcos R. Ragazzi2010/2011

• Relatório de Estatísticas de Acidentes no Setor Elétrico Brasileiro – EletrobrásFundação COGE - Fundação Comitê de Gestão Empresarial2008/2009Fundação COGE - Gerência de Segurança e Saúde no TrabalhoAv. Marechal Floriano, 19 – sala 1102Centro - Rio de Janeiro – RJ CEP 20080-003 Tel ( 21 ) 3973-8484 / Fax ( 21 ) 3973-8485 e 3973-8486Home-page: http://www.funcoge.org.br

Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Total de Acidentes com a População1058 972 995 992 1042 920 936 968 957