Ana Gonçalves, Filomena Sousa, Tereza Paula

6º CONGRESSO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS DO PROCESSO CLÍNICO AO FINANCIAMENTO HOSPITALAR

Relembrando alguns conceitos

Anatomia da circulação fetal

Fisipatologia do equilibrio ácido-base fetal

Avaliação do bem estar fetal

Regras de codificação

Casos Clínicos

Sofrimento Fetal – Índice

Sofrimento Fetal

O Termo “Sofrimento Fetal” surgiu de uma necessidade de se

reconhecer antecipadamente os fetos que poderiam estar em

risco de um desfecho perinatal adverso

asfixia neonatal -> paralisia cerebral Hipóxia fetal

Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal

Hipóxia – Diminuição da pressão

de oxigénio a nivel tecidular

• Placenta • Shunts cardiovasculares

• Ductus Venoso • Foramen Ovale • Canal Arterial

Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal

• Acidose respiratória • Acidose Metabólica

• pH • Défice de bases

Alteração da perfusão da placenta

Acumulação CO2

PCO2

pH

Acidose Respiratória

Diminuição da saturação O2

Metabolismo anaeróbio

ácido lático

pH

Acidose metabólica

Hipóxia – Diminuição da pressão

de oxigénio a nivel tecidular

Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal

• Acidose respiratória

• Acidose Metabólica • Ph • Défice de bases

o pH<7,0

o Défice Bases ≥ 12 mmol/l

Hipóxia – Diminuição da pressão

de oxigénio a nivel tecidular

Mas apenas 4% dos

casos de paralisia

cerebral se devem a

eventos intra-parto!!

Sofrimento Fetal – Asfixia neonatal

Asfixia Neonatal (ACOG) – qualquer situação em que ocorra

hipóxia e acidose metabólica na sequência da qual se verifique

lesão tecidular

Sofrimento Fetal – Asfixia neonatal

Cardiotocografia (CTG)

Ecografia

Sofrimento Fetal – CTG

Categoria I

• FCF 110-160bpm

• Variabilidade 5-25bpm

• Desacelerações tardias ou variáveis: ausentes

• Desacelerações precoces: presentes ou ausenres

• Acelereções: presentes ou ausentes

Categoria II

• Traçados não incluidos nas catergorias I e III

Categoria III

• Variabilidade ausente + Desacelerações tardias ou variáveis recorrentes/ Bradicárdia

• Padrão Sinusoidal

Tranquilizador

Não Tranquilizador

Sofrimento Fetal – CTG

o Etiologia • Restrição de crescimento Fetal, Infecção congénita, anemia

materna…

o Achados CTG • Alterações da FCF basal (taquicardia/bradicardia) • Diminuição da variabilidade • Desacelerações tardias

o Etiologia • Compressão/Prolapso do cordão umbilical, DPPNI,

hiperestimulação uterina, rotura uterina…

o Achados CTG • Desacelerações variáveis ou prolongadas

Sofrimento Fetal – Ecografia

o Avaliação indirecta da perfusão/oxigenação de diferentes centros neurológicos responsáveis pela regulação de:

• Tónus muscular (+/-) • Movimentos fetais (+/-) • Movimentos respiratórios (>30seg) • Líquido Amniótico (Normal/Oligoamnios)

o Avaliação de mecanismos de adaptação fetal à hipóxia (centralização) • Vasoconstrição Artérias Umbilicais • Vasodilatação da artéria cerebral média • Alteração do fluxo do Ductus venoso • Pulsatilidade da veia umbilical

2/0 Máx 8/8

Sofrimento Fetal – Ecografia

Variável Risco de asfixia

CTG Falsos positivos 99%

Perfil Biofísico Sensibilidade 50% para compromisso fetal; VPN 99,9%

Estudo doppler O seu valor na avaliação do bem-estar fetal aumenta nas populações de alto risco

pHmetria Complicações moderadas/graves ocorrem em 10% dos fetos com DB ≥ 12

Sofrimento Fetal

Estado Fetal não

Tranquilizador

Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Desde 1998 a CID inclui no código de sofrimento fetal (fetal distress) a designação acidemia fetal (fetal acidemia)

Perante uma pHmetria do cordão

que revele acidose metabólica

(pH<7,0 + DB≥12), deve ser utilizado

o código de sofrimento fetal/EFNT

Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Delivery / Complicated (by) / Fetal distress o 656.3 Fetal distress

656 Other known or suspected fetal and placental problems affecting management of mother 656.3 Fetal distress [0,1,3] Fetal metabolic acidemia Excludes: abnormal fetal acid-base balance abnormality in fetal heart rate or rhythm fetal bradycardia fetal tachycardia meconium in liquor

5º Dígito 0: não especificado como episódio de

cuidado ou não aplicável 1: com parto, com ou sem menção de

condição anteparto 2: com parto, com menção a

complicação pós-parto 3: complicação ou condição anteparto 4: condição ou complicação pós-parto

Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Alterações do CTG o Delivery / Complicated (by) / fetal heart rate or frequency

o 659.7 Abnormality in fetal heart rate or rythm

659 Other indications for care or intervention related to labor and delivery, not elsewhere classified

659.7 Abnormality in fetal heart rate or rhythm [0, 1, 3] Depressed fetal heart tones Fetal: bradycardia tachycardia Fetal heart rate decelerations Non-reassuring fetal heart rate or rhythm

Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Líquido meconial o Delivery (Pregnancy) / Complicated (by) / Meconium in liquor

o 656.8 Other specified fetal and placental problems

656 Other known or suspected fetal and placental problems affecting management of mother 656.8 Other specified fetal and placental problems [0,1,3] Abnormal acid-base metabolism Intrauterine acidosis Lithopedian Meconium in liquor Subchorionic hematoma

Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

A valorização da presença de mecónio no líquido amniótico ou

do traçado do CTG depende da interpretação assumida

pelo médico (de que o mecónio/CTG é sinal de EFNT). Pode

haver mecónio no líquido amniótico ou alterações no CTG sem

que haja indício ou diagnóstico de EFNT.

o Delivery / complicated (by) / indication NEC 659.9 Unspecified indication for care or intervention related to labour and delivery

659 Other indications for care or intervention related to labor and delivery, not elsewhere classified 659.9 Unspecified indication for care or intervention related to labor and delivery

Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

Sofrimento fetal - Casos Clínicos

Casos Clínicos

36 anos

I.O: 1001 (1 CST anterior)

IG: 39s+2d

MI: Início de trabalho de parto (4cm de dilatação) – 12:40

Vigilância intraparto:

Analgesia loco-regional – 13:20

17:10 – Desaceleração prolongada com pouca variabilidade; aos

4 min de desaceleração, após rotura artificial de bolsa de águas

(líquido meconial) decide-se cesariana emergente por suspeita

de sofrimento fetal (CTG categoria II + mecónio)

17:26 – CST; RNNV, M, 3250g, I.A 9/10

Alta no terceiro dia de puerpério (sem intercorrências)

Casos Clínicos

Multipara idosa Cesariana Anterior Nado vivo

659.61 654.21

V270

741

7309 Cesariana RABA em TP

CTG 659.71 X

X

X

X

0390 0391

Epid introdução catéter Epid injecção anestésico

Mecónio 656.81 X

Casos Clínicos

28 anos

I.O: 0000

IG: 40s+1d

MI: Rotura prematura de membranas – líquido claro (03:15)

Vigilância intraparto:

Indução TP com misoprostol

Início de trabalho de parto às 9:20

Analgesia loco-regional – 09:40

Durante o período expulsivo CTG categoria II (não tranquilizador)

12:50 – Forceps Naegele aplicado em OIDA, medio, por SF; episiotomia

RNNV, M, 3010g, IA: 7/9

Alta no segundo dia de puerpério (sem intercorrências)

Casos Clínicos RPM<24h IG >40semanas

SF Nado vivo

658.11 645.11

656.31 V270

721 9659

0390 0391

Forceps Naegele Indução com Misoprostol

CTG 659.71

X

X

X

X

X

Epid introdução catéter Epid injecção anestésico

Casos Clínicos

40 anos

I.O: 0000

IG: 36s+5d

MI: Indução de TP por RCF tardio

Vigilância intraparto:

Indução TP com perfusão de ocitocina – 9:00

Início de trabalho de parto às 15:30

Durante o TP CTG com FCF 170bpm, baixa variabilidade e

desacelerações tardias repetidas (categoria III)

18:50 – Cesariana em TP por estado fetal não tranquilizador, sob

anestesia loco-regional

RNNV, M, 2485g, IA: 6/8

pHmetria do cordão: ph 6,95; EB 14

Alta no terceiro dia de puerpério (sem intercorrências)

Casos Clínicos Nulipara idosa

Parto pré-termo CTG Acidemia metabólica Nado vivo

659.51 644.21 659.71

V270

741 734

Cesariana Indução PO

RCF 656.51 X

X

X

X

X

X

656.31

“O objectivo primário da Medicina Materno-Fetal é evitar a

asfixia do feto. No entanto, não sendo este objectivo possível

de obter com os conhecimentos actuais, limitamo-nos a

pretender diagnosticar a existência de hipóxia fetal em

estadios suficientemente precoces que nos permitam evitar a

morte intra-uterina ou sequelas neonatais permanentes.”

Sofrimento Fetal

6º CONGRESSO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS DO PROCESSO CLÍNICO AO FINANCIAMENTO HOSPITALAR

Ana Gonçalves, Filomena Sousa, Tereza Paula