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A INTERVENÇÃO DOS ENFERMEIROS NO CONTROLO DA DISPNEIA Maria Adelaide Gomes Costa Escola Superior de Saúde
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A INTERVENÇÃO DOS ENFERMEIROS NO CONTROLO DA
DISPNEIA
Maria Adelaide Gomes Costa
Escola Superior de Saúde
Maria Adelaide Gomes Costa
A INTERVENÇÃO DOS ENFERMEIROS NO CONTROLO DA
DISPNEIA
Mestrado em Enfermagem de Reabilitação
Trabalho efetuado sob a orientação da
Mestre, Especialista na Área Cientifica de Enfermagem Maria José Fonseca
Coorientação
Professora Doutora Salete Soares
Escola Superior de Saúde, março de 2016
Resumo
As doenças do foro respiratório e circulatório estão a aumentar devido a vários fatores
nomeadamente o fumo do tabaco, a poluição atmosférica, estilos de vida sedentários e
alimentação pouco saudável, sendo a dispneia um sintoma frequente nestas doenças
com forte impacto quer ao nível socioeconómico quer na qualidade de vida da pessoa,
pelo que o seu controlo torna-se uma preocupação constante por parte do enfermeiro do
serviço de urgência, ao qual recorrem inúmeras pessoas com esta sintomatologia. Por
estes motivos desenvolvemos este estudo de investigação que tem como objetivos:
descrever as técnicas de controlo da dispneia utilizadas pelos enfermeiros do serviço de
urgência; analisar as dificuldades sentidas pelos enfermeiros do serviço de urgência na
sua intervenção relativamente às técnicas de controlo de dispneia e determinar as
necessidades de formação dos enfermeiros do serviço de urgência sobre técnicas de
controlo de dispneia.
Neste estudo optamos pela metodologia de investigação qualitativa de caráter
exploratório descritivo. Para a sua realização selecionamos como instrumentos de
recolha de dados a entrevista semiestruturada e a observação não participante
sistemática que realizamos a cinco enfermeiros do serviço de urgência de um Centro
Hospitalar da região Norte. Após a recolha de dados iniciamos o processo de tratamento
com recurso à técnica de análise de conteúdo, proposta por Bardin (2011) e
procedemos à análise descritiva das intervenções observadas.
Do processo da análise de conteúdo das entrevistas, emergiram cinco áreas temáticas:
conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia; intervenções dos enfermeiros à
pessoa com dispneia; perceção dos enfermeiros relativamente à importância das
técnicas de controlo de dispneia; dificuldades sentidas pelos enfermeiros na utilização
das técnicas de controlo de dispneia e perceção do impacto da formação na prática de
cuidados respiratórios.
Os resultados obtidos evidenciam que os enfermeiros conhecem e utilizam como
técnicas de controlo da dispneia posições de descanso e relaxamento à pessoa deitada,
dissociação de tempos respiratórios, exercícios de respiração abdominal, ensino da
tosse e outras terapêuticas não farmacológicas e farmacológicas. A aspiração de
secreções, gerir o ambiente físico (temperatura, ruído e luminosidade), o conforto e o
controlo da ansiedade são, ainda cuidados que realizam ou dizem realizar. Percebem
que estas técnicas são importantes para o controlo respiratório, a eliminação de
secreções e a maximização da autonomia da pessoa com dispneia.
Os enfermeiros mencionaram como dificuldades na sua intervenção: o défice de
conhecimentos, o défice de recursos humanos, recursos materiais e físicos
inadequados, e por último a falta de tempo. Constatamos ainda que os enfermeiros
admitem necessidade de formação, com o objetivo de desenvolverem o seu
conhecimento e competências para a prestação de cuidados à pessoa com dispneia.
Reconhecida esta necessidade fazemos uma proposta de formação com sessões
teóricas e práticas no âmbito dos cuidados respiratórios junto da pessoa com dispneia
no serviço de urgência.
Palavras-Chave: Dispneia; Enfermeiros; Reabilitação Respiratória
Abstract
Diseases of respiratory and circulatory tracts are increasing due to a wide variety of
causes namely: tobacco smoke, air pollution, sedentary lifestyles and unbalanced diets.
Dyspnea is a common symptom for these diseases with a strong impact not only on the
patients’ social level but also on his quality of life. Owing to this impact, the control of
dyspnea should become a major concern of the nurse in charge of the emergency
service and to whom many patients suffering from this symptomatology resort. For these
reasons, we have developed a research work which aims to: describe the control
techniques administered by nurses in the emergency service for controlling dyspnea,
analyse the difficulties faced by nurses of the referred service when approaching the
techniques for handling dyspnea and to determine the needs for further training
concerning the mentioned techniques.
In our study, we chose a qualitative methodology with a descriptive and exploratory
nature. To achieve this work, we selected the semi-structured interview and the
systematic non participant observation as tools for gathering data. We developed these
activities with five nurses working for the emergency service in a central hospital in the
northern region of our country. After collecting the available data, we started processing
them resorting to the technique of content analysis as suggested by Bardin (2011) and
then we progressed to the descriptive and detailed examination of the observed
interventions.
After analyzing the content of the interviews, five topic areas came out: the know-how of
the techniques for handling dyspnea, the intervention to the dyspnea patient by the
nurse, the knowledge of the relevance of the controlling techniques, the hardships faced
by nurses when tackling these techniques and the realization of the need for further
practical training relating respiratory nursing.
The results achieved prove that nurses know and apply repose and relaxation positions
to the lying patient as well as abdominal breathing exercises, teaching them how to
cough and pharmacological and non-pharmacological therapies. The aspiration of
secretions, the regulation of some features of the physical environment such as the
temperature, light and noise, caring for the patients’ well-being as well as the control of
anxiety, are worries that concern nurses and that they always try to perform. These
professionals realize that the techniques play a major role to achieve respiratory control,
the removal of secretions and maximization of the patients’ own autonomy.
The nurses pointed out the following difficulties as main obstacles for carrying out their
work in this area: the lack of knowledge, the lack of human, physical and material
resources and lastly the lack of time. We noted down the need for further practical
training so as to increase their knowledge and the skills for taking care of dyspnea
patients. Once this need is accepted, we suggest both practical and theoretical sessions
within the framework of respiratory treatments applied to dyspnea patients in the
emergency service.
Keywords: Dyspnea; Nurses; Respiratory Rehabilitation
Agradecimentos
A realização deste trabalho não teria sido possível sem o apoio e a colaboração de
muitas pessoas. Assim, cumpre-me agradecer a todos que de modo especial, direta ou
indiretamente contribuíram para a concretização deste estudo e me ajudaram a atingir
mais um dos objetivos pessoais e profissionais.
À Professora Maria José Fonseca pela ajuda, motivação e disponibilidade na orientação
deste trabalho.
À Professora Doutora Salete Soares, pelo papel fulcral na coorientação deste trabalho.
A todos os colegas enfermeiros que participaram no estudo e que forneceram
informações preciosas, cujo resultado se espera ter implicações positivas no cuidar, e
sem os quais este estudo não seria possível.
À Emília Rocha pelos livros que me facultou para a realização deste trabalho.
Aos funcionários da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do
Castelo, principalmente da biblioteca, Dra. Sandra Sousa pela disponibilidade e auxílio
para a efetivação desta tese.
A todos os amigos e aos colegas de trabalho pela presença e palavras de amizade e
ânimo.
Aos meus Pais e às minhas cinco irmãs pelo amor que me dedicam todos os dias e por
estarem sempre do meu lado nesta caminhada da vida.
E finalmente, mas não menos importante, ao meu núcleo duro, ao Miguel pelo amor,
paciência, companheirismo, compreensão demonstrados ao longo deste percurso, ao
Afonso e ao Tomás pela alegria que dão à minha vida, pela compreensão da minha
ausência e por me fazerem acreditar que tudo é possível.
Aos meus heróis: Miguel, Afonso e Tomás
“O amanhã será como tu quiseres, tudo depende do teu esforço de hoje.”
Anónimo
SUMÁRIO
Resumo
Abstract
Agradecimentos
Dedicatória
Pensamento
Índice de quadros
Abreviaturas
Siglas
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 21
Capítulo Um - A PESSOA COM DISPNEIA .................................................................... 25
1. DISPNEIA ................................................................................................................ 27
1.1. Fisiopatologia da dispneia ................................................................................. 28
1.2. Tratamento e/ou controlo da dispneia ................................................................ 30
1.3. Implicações da dispneia na pessoa ................................................................... 32
2. A REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA E O CONTROLO DA DISPNEIA ..................... 35
2.1. O Enfermeiro e os cuidados respiratórios à pessoa com dispneia ..................... 39
2.2. A teoria do défice de Autocuidado de Dorothea Orem e a pessoa com dispneia46
Capítulo Dois - METODOLOGIA E MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO .............................. 51
3. TODO UM PERCURSO ........................................................................................... 53
3.1. Da problemática aos objetivos de estudo .......................................................... 53
3.2. Tipo de estudo ................................................................................................... 54
3.3. Contexto de estudo e participantes ................................................................... 55
3.4. Instrumentos e procedimentos de recolha de dados .......................................... 57
3.5. Procedimento de análise de dados .................................................................... 59
4. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .................................................................................... 63
Capítulo Três - APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ....... 65
5. A INTERVENÇÃO NO CONTROLO DA DISPNEIA – NA VOZ DOS
ENFERMEIROS .............................................................................................................. 67
5.1. Conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia ...................................... 68
5.2. Intervenções dos enfermeiros à pessoa com dispneia ...................................... 71
5.3. Perceção dos enfermeiros relativamente à importância das técnicas de controlo
de dispneia ........................................................................................................ 79
5.4. Dificuldades sentidas pelos enfermeiros na utilização das técnicas de controlo
de dispneia ........................................................................................................ 81
5.5. Perceção do impacto da formação na prática de cuidados respiratórios ........... 84
6. OBSERVAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DOS ENFERMEIROS À PESSOA COM
DISPNEIA – UMA FORMA ADICIONAL DE INFORMAÇÃO ........................................... 86
CONCLUSÕES ............................................................................................................... 91
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 95
APÊNDICES ................................................................................................................. 103
APÊNDICE A – Guião da entrevista
APÊNDICE B – Consentimento informado
APÊNDICE C – Grelha da observação
APÊNDICE D – Pedido de autorização para a realização do estudo ao Conselho de
administração
APÊNDICE E – Matriz final da análise de dados das entrevistas
Índice de Quadros
Quadro 1. – Técnicas de Reeducação Funcional Respiratória …………………………...40
Quadro 2. – Caraterização dos participantes ……………………………………………….56
Quadro 3. – Definição de Termos ……………………………………………………………61
Quadro 4. – Áreas temáticas, categorias e subcategorias emergentes das entrevistas.67
Quadro 5. – Conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia ……………………..68
Quadro 6. – Intervenções dos enfermeiros à pessoa com dispneia ……………………..72
Quadro 7. – Perceção dos enfermeiros relativamente à importância das técnicas de
controlo de dispneia ……………………………………………………………………………79
Quadro 8. – Dificuldades sentidas pelos enfermeiros na utilização das técnicas de
controlo de dispneia …………………………………………………………………………...81
Quadro 9. – Perceção do impacto da formação na prática de cuidados respiratórios …84
Quadro 10. – Dados da observação ………………………………………………………...86
Abreviaturas
Doutora – Drª.
Edição – ed.
Et alii (e outros) – et al.
Número – n.º
Página – p.
Sine nomine – s.n.
Volume – vol.
Vossa Excelência – V. Ex.ª
Siglas
AVD – Atividades de Vida Diária
CIPE – Classificação Internacional Para a Prática de Enfermagem
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
E1 – Enfermeiro 1
E2 – Enfermeiro 2
E3 – Enfermeiro 3
E4 – Enfermeiro 4
E5 – Enfermeiro 5
EN – Escala Numérica
EVA – Escala Visual Analógica
FPI - Fibrose Pulmonar Idiopática
IC - Insuficiência cardíaca
MRC - Medical Research Council
OE - Ordem dos Enfermeiros
ONDR – Observatório Nacional Doenças Respiratórias
PCO2 - Pressão parcial de dióxido de carbono
PO2 - Pressão parcial de oxigénio
PQCE - Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem
PQCEER - Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de
Reabilitação
REPE - Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros
RFR - Reabilitação Funcional Respiratória
SU – Serviço de Urgência
VNI- Ventilação Não Invasiva
_______________________________________________________________________ 21
INTRODUÇÃO
A Enfermagem, inserida numa sociedade que sofreu mudanças consideráveis no plano
político, económico, social e tecnológico, teve necessidade de acompanhar estas
mudanças, investindo na formação dos seus profissionais. Tal investimento preconiza a
melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados às pessoas/família e
comunidade.
A investigação é uma das fontes de desenvolvimento do conhecimento em enfermagem e
contribui significativamente para ampliar e transformar a prática profissional. Neste
sentido os enfermeiros preocupam-se em documentar a relevância da sua intervenção
evidenciando os ganhos em saúde que as suas decisões e práticas incutem, quando
baseadas na evidência científica.
As doenças respiratórias crónicas constituem, atualmente, pelo seu impacto quer ao nível
socioeconómico quer na qualidade de vida da pessoa, um grave problema de saúde
pública em todos os países do mundo.
Também em Portugal segundo o ONDR (2015), há um aumento de internamentos de
doentes com patologias respiratórias, nomeadamente: DPOC, pneumonia e neoplasias.
Estas doenças têm tendência para aumentar nas próximas décadas devido a fatores
como o fumo do tabaco, a poluição atmosférica, alterações climáticas e conjuntura
económica.
Um dos sintomas comum nos doentes com estas patologias é a dispneia. O seu controlo
passa por tratar as causas reversíveis e quando estas não são passiveis de resolver, o
alívio sintomático com técnicas de controlo da dispneia torna-se primordial. Vários
estudos apontam que a reabilitação pulmonar é uma mais-valia no controlo da dispneia
(Gonçalves, Nunes e Sapeta, 2012).
Etimologicamente dispneia significa respiração difícil e pode definir-se como uma
sensação subjetiva de desconforto ou dificuldade respiratória. É um sintoma muito
angustiante não só para o doente, como também para a família e para os próprios
profissionais de saúde. Interfere com o desempenho das atividades de vida diária e pode
alterar drasticamente a qualidade de vida do doente e família (Braga, 2009 e Azevedo,
2010).
Na população em geral, em 16 anos, a mortalidade por cancro aumentou 33,1% e nas
pneumonias 52,7%. Mesmo na DPOC, onde se obteve importantes progressos
terapêuticos, a mortalidade aumentou 1,7%. São números pouco confortadores e que
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visivelmente indicam lacunas na prevenção e na implementação de políticas de saúde
adequadas à seriedade do problema (ONDR, 2015).
O enfermeiro no contexto da sua atividade profissional cuida de muitas pessoas com este
quadro patológico e sintomatológico, que as fazem recorrer ao Serviço de Urgência com
frequência, constatando-se que o fluxograma dispneia é um dos mais utilizados na
Triagem de Manchester aquando da admissão das pessoas nestes serviços.
O controlo da dispneia torna-se assim imperioso para os enfermeiros, como parte
integrante do cuidar, perseguindo a excelência dos cuidados de enfermagem, com o
intuito da melhoria da qualidade de vida da pessoa e ganhos em saúde. Pensando no
papel e nas competências dos Enfermeiros e dos Enfermeiros de Reabilitação e, dado
que, “A reabilitação enquanto especialidade multidisciplinar, compreende um corpo de
conhecimentos e procedimentos específicos que permite ajudar as pessoas com doenças
agudas, crónicas ou com as suas sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independência” (Regulamento nº125/2011, 2011, p.8658), o Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Reabilitação, no âmbito das suas competências
Concebe, implementa e monitoriza planos de reabilitação diferenciados, baseados nos problemas reais e potenciais das pessoas (…) [nomeadamente ao nível] das funções respiratória (…). Para tal, utiliza técnicas específicas de reabilitação e intervém na educação dos clientes e pessoas significativas (…) (Regulamento nº125/2011, 2011, p.8658).
Na execução dos cuidados e na procura da qualidade e excelência do seu exercício
profissional, compete-lhe também “A supervisão das atividades que concretizam as
intervenções de Enfermagem de Reabilitação e que, em virtude da necessidade de
continuidade de cuidados, sejam suscetíveis de serem delegadas nos enfermeiros de
cuidados gerais (…)” (Regulamento nº 350/2015, 2015, p. 16658).
Segundo a OE (2010 p.10) o Enfermeiro Especialista:
(…) Responsabiliza-se por ser facilitador da aprendizagem, em contexto de trabalho, na área da especialidade. (…). Atua como formador oportuno em contexto de trabalho, na supervisão clínica e em dispositivos formativos formais. (…) Diagnostica necessidades formativas. (…). Concebe e gere programas e dispositivos formativos. (…) Favorece a aprendizagem, a destreza nas intervenções e o desenvolvimento de habilidades e competências dos enfermeiros. (…) Avalia o impacto da formação.
Na pesquisa que efetuamos encontrámos poucos estudos relacionados com os cuidados
de enfermagem e o controlo da dispneia. Os estudos mais pertinentes realizados em
Portugal, foram a “Avaliação de conhecimentos dos enfermeiros sobre medidas
farmacológicas e não farmacológicas no controlo da dispneia”, de Almeida (2012) e,
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também, Braga (2009) realizou um estudo intitulado a “Influência dos cuidados de
enfermagem de reabilitação no controlo da dispneia em cuidados paliativos.”
Tendo, ainda, em consideração que “A Reabilitação Respiratória é virtualmente
inexistente em Portugal. A ela apenas tem acesso menos de 1% dos doentes que dela
beneficiariam (…)” (ONDR, 2015 p.13), surgiu então a necessidade de estudar: A
Intervenção dos Enfermeiros no controlo da dispneia.
Pretende-se com este estudo contribuir para a melhoria e excelência dos cuidados de
enfermagem à pessoa com dispneia, no serviço de urgência, através dos objetivos:
Descrever as técnicas de controlo da dispneia utilizadas pelos enfermeiros do
serviço de urgência.
Analisar as dificuldades sentidas pelos enfermeiros do serviço de urgência na sua
intervenção relativamente às técnicas de controlo de dispneia.
Determinar as necessidades de formação dos enfermeiros do serviço de urgência
sobre técnicas de controlo de dispneia.
Este trabalho estrutura-se em três capítulos. O primeiro: A Pessoa com dispneia, versa
a definição de dispneia; fisiopatologia da mesma; tratamento e/ou controlo da dispneia;
implicações da dispneia na pessoa; reabilitação respiratória; o enfermeiro e os cuidados
respiratórios à pessoa com dispneia; a teoria do défice do autocuidado de Dorothea Orem
e a pessoa com dispneia.
O capítulo dois: Metodologia e métodos de investigação, onde se faz referência à
problemática e aos objetivos de estudo; o tipo de estudo; contexto do estudo e
participantes; instrumentos e procedimentos de recolha de dados; procedimentos de
análise de dados, definição de termos e para finalizar este capítulo as considerações
éticas.
Por fim no capítulo três fazemos a Apresentação, análise e discussão dos resultados,
obtidos através das entrevistas e da observação realizada.
Por último são apresentadas as conclusões onde se referem também as propostas
resultantes deste estudo assim como as suas limitações.
_______________________________________________________________________ 24
_______________________________________________________________________ 25
Capítulo Um - A PESSOA COM DISPNEIA
_______________________________________________________________________ 26
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1. DISPNEIA
A respiração é um processo inconsciente e automático, influenciada pelas nossas ações
e emoções e sobre o qual podemos interferir amplamente, de modo consciente e
voluntário, de várias formas e com repercussões a vários níveis.
Segundo Guyton e Hall (2006) o objetivo da respiração é prover oxigénio aos tecidos e
remover o dióxido de carbono. Para atingir este objetivo a respiração pode ser dividida
em quatro funções principais:
Ventilação pulmonar, que consiste no influxo e efluxo de ar entre a atmosfera e os
alvéolos pulmonares.
Difusão de oxigénio e dióxido de carbono entre os alvéolos e o sangue.
Transporte de oxigénio e dióxido de carbono no sangue e líquidos corporais e as
suas trocas com as células de todos os tecidos do corpo.
Regulação da ventilação.
Quando alguma destas funções fica comprometida, surgem problemas, entre os quais se
encontra a dispneia.
A dispneia caracteriza-se pela sensação de dificuldade respiratória associada a um
aumento do esforço para respirar, manifestando-se de diferentes maneiras. Cada pessoa
tem terminologia diferente para descrever a forma como a sente, como por exemplo:
respiração de pequena duração; dificuldades em respirar; sufocação e aperto torácico
(Hoeman, 2011).
Existem várias definições de dispneia, neste trabalho optamos pela definição segundo a
Classificação Internacional Para a Prática de Enfermagem (Conselho Internacional de
Enfermeiros, 2006, p.72) onde afirma que:
é um processo do sistema respiratório com características específicas: movimento laborioso da entrada e saída do ar dos pulmões, com desconforto e esforço crescente, falta de ar, associado a insuficiência de oxigénio no sangue circulante, adejo nasal, alterações na profundidade respiratória, sons respiratórios adventícios, sibilos, estertores, roncos, ressonância dos sons à percussão, uso dos músculos acessórios, restrição dos movimentos torácicos, expiração com lábios franzidos, trémito e sensação de desconforto.
O termo dispneia pode adquirir terminologia específica:
Ortopneia: aparecimento ou agravamento da dispneia na posição horizontal.
Dispneia de esforço: quando surge ou agrava a sensação de dispneia com a
atividade física (caminhar, subir escadas).
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Dispneia paroxística noturna: sensação de falta de ar que surge durante o sono,
obrigando o doente a sentar-se na cama ou a levantar-se.
Platipneia: dispneia que surge ou que se agrava com a posição ortostática
(especialmente em pé).
Trepopneia: dispneia que aparece ou agrava em decúbito lateral (melhora ou
desaparece com o decúbito oposto) (Martinez, Padua e Terra Filho, 2004).
As causas da dispneia são múltiplas, podendo englobar fatores físicos, psíquicos, sociais
e espirituais. A classificação das causas da dispneia podem divergir de acordo com cada
autor, no entanto, constatamos que na sua generalidade são idênticas; dispneia
relacionada com o cancro avançado; com DPOC; asma; pneumonia; doença pulmonar
intersticial; deformação da parede torácica; malformação pulmonar; insuficiência cardíaca
congestiva; arritmia cardíaca; doença isquémica do miocárdio; alterações metabólicas e
eletrolíticas; anemia; paralisia do diafragma; ascite; hepatomegália; ansiedade;
hiperventilação; síndrome hepatopulmonar; doença neuromuscular; obesidade; falta de
preparação física; hipertiroidismo; hipertensão arterial sistémica. (Martinez, Padua e
Terra Filho, 2004; Ferreira, 2009; Hoeman, 2011).
Sendo a dispneia um dos sintomas muito frequente nas doenças respiratórias, importa
referir que o número de internamentos hospitalares por doença respiratória tem vindo
aumentar. Em Portugal, em 20 anos, os internamentos por doenças respiratórias
aumentaram 26,7%, salientando-se um aumento de 171,1% nas pneumonias, 90,1% na
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e 60,1% no cancro (ONDR, 2015).
Em 2013 as principais causas de internamento, por doenças respiratórias foram as
pneumonias com 41.796 casos, a DPOC com 8.239 casos e os cancros com 6365 casos.
É de realçar que o internamento por cancro subiu mais 9,3% (ONDR, 2015).
Ainda segundo a mesma fonte, em 2013 a Asma teve uma taxa de mortalidade de 6,3%,
a DPOC uma taxa de mortalidade de 9,9%, os cancros de 30,5% e as pneumonias de
20,9%. Notando-se uma subida nas taxas de mortalidade na DPOC e nas Neoplasias.
A mortalidade por pneumonia é maior nos meses de dezembro a março, relacionável com
as epidemias de gripe e os dias mais frios (ONDR, 2015).
1.1. Fisiopatologia da dispneia
Os mecanismos que envolvem a dispneia não são totalmente conhecidos, embora surjam
com maior evidência o envolvimento de diversos processos neurológicos. No entanto
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contrariamente ao que acontece, por exemplo com a dor, cujos estímulos têm origem em
terminações nervosas livres, ainda não foram descritos recetores especializados da
dispneia (Martinez, Padua e Terra Filho, 2004).
Existem autores que fazem distinção entre sensação e perceção respiratória. A sensação
respiratória está relacionada com a ativação neurológica, a qual resulta da estimulação
de algum recetor periférico. A perceção respiratória é o resultado do processamento do
estímulo pelo sistema nervoso central e as reações da pessoa face à sensação em
causa, podendo ser influenciada por fatores psicológicos, culturais e ambientais.
Compreender os mecanismos relacionados com a origem da dispneia implica conhecer
detalhadamente os sistemas de controlo da ventilação, as alterações da mecânica
respiratória e das trocas gasosas observadas, quer em condições fisiológicas como em
condições patológicas.
A atividade motora respiratória provém de grupos de neurónios, que estão localizados no
bulbo. Os músculos respiratórios são ativados pelas descargas respiratórias eferentes,
expandindo a caixa torácica, insuflando os pulmões, logo conduzindo à ventilação. Os
quimiorrecetores localizados nos vasos e cérebro, assim como os mecanorrecetores,
situados nas vias aéreas, pulmões, caixa torácica e músculos respiratórios, estão
envolvidos na regulação automática da respiração e também parecem ser responsáveis
pela sensação de dispneia. Os quimiorrecetores centrais (localizados no bulbo) e os
quimiorrecetores periféricos (localizados na carótida e aorta), detetam mudanças de
pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) e pressão parcial de oxigénio (PO2). Os
sinais gerados nestes quimiorrecetores são transmitidos novamente para o tronco
cerebral, para o ajuste da respiração e manutenção da homeostasia acidobásica. Os
impulsos aferentes a partir de recetores vagais também intervêm no padrão respiratório:
recetores pulmonares de estiramento são estimulados proporcionalmente à expansão do
pulmão; recetores de irritação (localizados no nível do epitélio brônquico) são ativados
pela estimulação mecânica da mucosa brônquica; as fibras C (localizadas no interstício
pulmonar, próximas dos alvéolos) respondem às elevações das pressões intersticiais e
capilares. Os músculos respiratórios têm recetores sensoriais, nomeadamente os fusos
musculares que existem em grande quantidade nos músculos intercostais e implicam
reflexos no nível espinal e supra-espinal. O diafragma possui recetores tendinosos, os
quais exercem atividade inibitória sobre a atividade respiratória central. Os sinais
aferentes gerados pelos mecanorrecetores pulmonares e torácicos dão informações
importantes relativamente à situação mecânica da bomba ventilatória, assim como, das
alterações das mudanças do comprimento e força de contração dos músculos
respiratórios. Estas informações vão permitir um ajuste da atividade dos neurónios
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motores e respiratórios, de acordo com o trabalho dos músculos respiratórios ou da
impedância do sistema ventilatório (Martinez, Padua e Terra Filho, 2004; Rema, 2013).
Aparentemente a sensação de dispneia surge devido à ativação de sistemas sensoriais
que estão envolvidos na respiração. Centros cerebrais superiores, recebem a informação
sensorial e modelam a expressão da sensação que é influenciada por fatores cognitivos e
comportamentais. O aumento da sensação de esforço respiratório e dissociação entre as
necessidades ventilatórias e a capacidade de ventilar, fazem parte dos mecanismos
possíveis da dispneia (Martinez, Padua e Terra Filho, 2004; Rema, 2013).
1.2. Tratamento e/ou controlo da dispneia
Dispneia ou dificuldade respiratória é uma situação que justifica o recurso frequente à
urgência hospitalar. O objetivo imediato é identificar a causa desencadeante e direcionar
a terapêutica numa abordagem rápida e suficiente para impedir o agravamento e a
ansiedade própria das situações críticas, utilizando os recursos de uma forma
programada e sucessiva até à estabilização do doente (França e Ponce, 2006).
No doente com dispneia o tratamento passa pela terapia da sua causa, pela gestão dos
sintomas e das questões psicológicas que contribuem para a mesma (Fabbro, Shalini e
Bruera, 2006).
Para o controlo da dispneia existem medidas farmacológicas e não farmacológicas. Nas
medidas farmacológicas podemos incluir a oxigenoterapia; inaloterapia com
broncodilatadores e corticoides; diuréticos e o uso de opioides, como por exemplo a
morfina. Como medidas não farmacológicas são utilizadas: Reabilitação Funcional
Respiratória (RFR); posicionamento adequado; otimização do ambiente físico
(temperatura, ventilação, ruído, luminosidade); gestão do esforço nomeadamente evitar a
obstipação e refeições de difícil mastigação entre outros; uso de roupas confortáveis;
apoio psicossocial e o recurso à Ventilação Não Invasiva (VNI).
Machado (2012) num estudo realizado sobre dispneia no doente paliativo, constatou que
o controlo sintomático da dispneia em 78,69% dos participantes foi realizado recorrendo a
medidas farmacológicas, sendo a morfina, seguida de oxigenoterapia e dos
broncodilatadores os fármacos mais utilizados e em 22,95% medidas não farmacológicas
nomeadamente posicionamentos e aspiração de secreções.
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A furosemida tem sido utilizada para o alívio da dispneia dado ao seu efeito inibitório
sobre o reflexo da tosse, previne a broncoconstrição na patologia asmática (Kamal [et
al.], 2012).
Rema (2013, p.49) com a revisão de literatura que efetuou verificou “que os opioides
adequadamente administrados são fármacos seguros no tratamento da dispneia em
doentes com doença avançada tanto em patologia oncológica como em patologia
pulmonar como a DPOC e FPI ou cardíaca como a IC.”
Ainda segundo a mesma autora, as medidas não farmacológicas como o apoio
psicossocial e técnicas de controlo respiratório são parte importante da abordagem
multidisciplinar da dispneia, dado que a experiência psicológica da dispneia é
considerada inseparável dos aspetos físicos da mesma.
Gonçalves, Nunes e Sapeta (2012, p.15) na revisão de literatura que realizaram referem
que:
Alguns tratamentos não farmacológicos são o uso de ventiladores, alteração do padrão respiratório, incluindo respirar com os lábios franzidos e respiração diafragmática, técnicas de relaxamento muscular, posicionamento, educação e abordagens cognitivo-comportamentais.
Seymour [et al.] (2010) in Moreira (2012), num estudo com doentes com DPOC, refere a
reabilitação respiratória como complemento ou alternativa ao tratamento farmacológico,
que permite melhorar a dispneia e a qualidade de vida da pessoa.
O enfermeiro é o profissional que mais tempo está como a pessoa, em contexto
hospitalar, além das competências técnicas na execução de medidas farmacológicas no
controlo da dispneia, também tem competências para informar, ensinar, instruir e treinar
medidas não farmacológicas e o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação
é dotado de competências próprias para realizar programas de reabilitação específicos
para o controlo da mesma.
A VNI é uma destas medidas não farmacológicas e consiste na aplicação de um suporte
ventilatório sem recorrer à intubação traqueal. A interface do ventilador com o doente é
feita através de máscara facial, nasal ou por capacete, tornando-se numa ventilação
melhor tolerada pelo doente e mais confortável. Assim é possível ventilar doentes
conscientes de forma adequada sem recorrer à depressão do nível de consciência, com
sedação, para uma melhor adaptação ao ventilador (Germano, 2008).
A VNI tem como objetivos melhorar as trocas gasosas pulmonares; diminuir a acidose
respiratória aguda; reverter a hipoxemia; reverter a fadiga dos músculos respiratórios;
minimizar a dispneia (Cordeiro e Menoita, 2012).
_______________________________________________________________________ 32
Segundo Hilbert, citado por Cordeiro e Menoita (2012, p. 219) “A formação e supervisão
dos enfermeiros são essenciais para o sucesso da implementação da VNI”.
Mas, salientamos que no controlo da dispneia, também na pessoa com VNI os cuidados
respiratórios revestem-se de importância acrescida, dos quais são componentes
essenciais: adoção de posturas corretas de forma a não interferir com a capacidade de
expansão da caixa torácica (posições de Fowler e semi- Fowler); dissociação dos tempos
respiratórios; posição de descanso e relaxamento; limpeza das vias aéreas; exercícios de
reeducação respiratória; utilização de dispositivos que possibilitem maximizar a
ventilação (incentivador da expiração, incentivador da inspiração entre outros). Nunca
descorando que cada pessoa é um ser único, pelo que se deve ter em consideração a
idade, fase evolutiva da doença e suas repercussões (Silva, Carvalho e Silva, 2010).
Um estudo realizado por Morais e Queirós (2013) refere que a família e o cuidador
informal (que também são participantes significativos no processo da implementação da
VNI), atribuem ao enfermeiro intervenções/funções essenciais quer no informar, ensinar,
instruir e treinar como no âmbito da adaptação à máscara e ventilador. Consideramos
que todas estas intervenções são essenciais em todo o processo de cuidados, sendo
fundamentais na pessoa com dispneia.
O tratamento do doente com patologia respiratória crónica passa pela implementação de
programas de reabilitação respiratória, cuja sua constituição assenta em três pilares:
controlo clínico, educação e treino de exercício. Para a implementação destes programas
é necessário a existência de uma equipa multidisciplinar (ONDR, 2013).
O enfermeiro de Reabilitação tem um papel essencial quer na implementação, quer na
adesão de programas específicos de Reabilitação Respiratória, promovendo processos
de readaptação da pessoa à nova situação de vida, maximizando a autonomia atendendo
às suas limitações e handicaps integrando para isso, a pessoa, a família e o cuidador
informal.
1.3. Implicações da dispneia na pessoa
A dispneia aumenta a taxa de mortalidade e de morbilidade, com notável impacto na
incapacidade funcional para a realização das atividades de vida diária. Estudos têm
demonstrado que a dispneia constitui o principal fator limitante da qualidade de vida da
pessoa com insuficiência respiratória crónica (Cordeiro e Menoita, 2012).
_______________________________________________________________________ 33
O termo dispneia é utilizado por alguns doentes para exprimir desconforto resultante do
aumento do trabalho respiratório, independentemente da causa. Os doentes também
utilizam o termo dispneia quando sentem diminuição da tolerância ao esforço levando à
perda de autonomia (Azevedo, 2010).
Como já foi referido anteriormente, são várias as doenças que têm como sintoma a
dispneia, algumas são doenças crónicas, nomeadamente, DPOC, asma, fibrose quística,
doenças neuromusculares, entre outras. Muitas pessoas com doença pulmonar crónica,
revelam problemas emocionais. Em pessoas com DPOC a dispneia gera elevados níveis
de ansiedade, levando a perdas sucessiva de independência, interferindo com as
atividades recreativas e atividades de vida diária (AVD), alterando a qualidade de vida, e
o papel da pessoa no seio da família e na comunidade, levando ao isolamento e
alterações da autoimagem (Hoeman, 2011), ainda, segundo Silva, Carvalho e Silva
(2010, p.241) “(…) a doença crónica traz consigo perdas sucessivas de independência e
controle, gera sensações de luto e, como tal, sentimentos de ansiedade, tristeza, irritação
e medo”.
A dispneia limita a autonomia da pessoa, afetando as atividades de vida quer as
atividades básicas de vida, quer as instrumentais, “(…) tão importantes para a
manutenção da independência da Pessoa, com relevância no papel que esta ocupa na
família e na sociedade, mas também na continuidade dos seus projetos de vida.”
(Soares, 2012 p.98). Exige à pessoa uma resposta adaptativa à sua nova condição de
vida, contudo nem sempre consegue fazê-lo sozinha, necessitando de ajuda de
profissionais diferenciados. É aqui que o enfermeiro de reabilitação centra o seu foco de
atenção, desempenhando um papel fundamental no processo de readaptação da pessoa
com dispneia, como agente que ensina, promove e motiva para a autonomia, atendendo
a que reabilitar… não é só reeducar a função, mas “tornar de novo válido” (Hesbeen,
2003, p.50).
Soares (2012) num estudo que realizou, constatou a importância da intervenção do
enfermeiro de reabilitação no sentido de aumentar a capacidade das pessoas com DPOC
e OLD, para a realização de atividades de vida básicas, nomeadamente: alimentação;
banho; vestir; higiene pessoal; defecação; micção; casa de banho; mudança da
cadeira/cama; deambulação e escadas, bem como, para a realização das atividades de
vida instrumentais, tais como, capacidade de usar o telefone; compras; preparação de
refeições; tarefas domésticas; lavagem de roupa; uso de meio de transporte;
responsabilidade em relação à sua medicação e gestão dos seus assuntos económicos.
Reforçando que a qualidade de vida das pessoas está em causa, limitando a capacidade
de autonomia, tornando-as dependentes de outros.
_______________________________________________________________________ 34
As pessoas quando confrontadas com a doença, situação que constitui uma ameaça e
limitação ao seu estado de equilíbrio, porque as afeta a nível, físico, emocional,
intelectual, social e espiritual, requerem cuidados individualizados que as ajudem a
(re)construir o seu projeto de vida e de saúde. Os enfermeiros devem constituir-se como
um recurso importante para cada pessoa, para com elas encontrarem o caminho para a
maximização da qualidade de vida, mesmo perante uma doença crónica e incapacitante
(Soares, 2012).
Atendendo que a dispneia é um sintoma com grande impacto, associado a mortalidade,
morbilidade e elevada limitação nas atividades físicas e sociais, além de ser uma queixa
comum nas consultas médicas (cerca de 20% da população geral) é importante avaliar a
sua intensidade com recurso a escalas (Martinez, Padua Terra Filho, 2004).
Também, Machado (2012), corrobora esta opinião quando refere que no controlo da
dispneia, é importante uma avaliação frequente recorrendo a escalas padronizadas, de
forma a ficar devidamente avaliada e documentada, de modo a que se possa monitorizar
a eficácia das intervenções no seu alívio de forma a conseguir um controlo eficaz. Pelo
que se revela de grande importância a avaliação da pessoa como um todo, dado que as
dimensões psicológica, social e espiritual, podem interferir na intensidade da dispneia.
Dado a subjetividade da dispneia e a forma como o doente a perceciona, torna-se difícil a
sua avaliação, daí a importância da avaliação, segundo a perceção do doente,
recorrendo ao uso de escalas, como a Escala de Borg, a Escala Visual Analógica (EVA) e
a Escala Numérica (EN), para avaliar a dispneia em ”tempo real”. Também é utilizada
Escala Medical Research Council (MRC), para avaliar o impacto da dispneia nas AVD,
recorrendo à memória do doente (Fernandes, Frias e Alvito, 2012).
A avaliação da intensidade e impacto da dispneia na pessoa, no seu dia a dia, na sua
qualidade de vida, precede o passo seguinte de prescrição e implementação de medidas
terapêuticas, onde se incluem os cuidados de enfermagem respiratórios no controle da
dispneia.
_______________________________________________________________________ 35
2. A REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA E O CONTROLO DA DISPNEIA
Vários estudos apontam para o benefício de programas de reabilitação respiratória no
controlo da dispneia provocada pelas mais diversas patologias.
Pamplona e Morais (2007, p.102) referem que “A reabilitação respiratória beneficia todas
as pessoas com doença respiratória que tem o seu dia-a-dia afetado pela dispneia
crónica (…)”.
Diversos estudos apontam o benefício das técnicas de controlo da dispneia, tal como o
estudo de Braga (2009) realizado em Portugal que demonstrou a influência dos cuidados
de enfermagem de reabilitação no controlo da dispneia em cuidados paliativos e os
estudos realizados na Áustria, nos Estados Unidos e no Canadá que mostraram o
benefício do uso de técnicas de reabilitação respiratória no controlo da dispneia em
doentes com DPOC e o treino respiratório no alívio da dispneia (Albernethy [et al.], 2009,
Marciniuk, [et al.], 2011, Kamal, [et al.], 2012).
Para Matos (2011), os benefícios da reabilitação pulmonar são cada vez mais
sustentados por uma crescente evidência científica, ajudando os doentes a interromper o
ciclo vicioso da dispneia e inatividade, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida.
Segundo Ries (2010), nos últimos dez anos, perto de 1000 novos artigos foram
adicionados à literatura médica abordando os benefícios da reabilitação respiratória.
Estudos bem controlados têm mostrado melhorias significativas em vários parâmetros
depois da reabilitação respiratória, nomeadamente na redução da dispneia e dos
internamentos hospitalares (Cote e Celli, 2006).
Também o estudo realizado por Pacheco [et al.] (2013) que avalia o benefício da
reabilitação respiratória no controlo da dispneia em doentes com ASMA e DPOC,
demonstrou melhorias da dispneia nos doentes através das diferenças estatisticamente
significativas em relação à escala de Borg modificada para dispneia, entre a dispneia
mediana avaliada pela MRCDQ e score médio no SGRQ pré e pós programa.
Além da melhoria da resistência e da readaptação ao esforço, o treino pelo exercício é a
componente mais direcionada para a melhoria de um dos principais sintomas da DPOC
que é a dispneia. Após o programa de Reabilitação Respiratória, os doentes apresentam,
uma diminuição da dispneia em repouso, durante o exercício e durante as atividades de
vida diárias (Troosters [et. al.] in Machaqueiro, 2012).
Canteiro e Heitor (2003, p. 1785) definem reabilitação respiratória como sendo um:
Processo que usa de modo sistemático opções diagnósticas e terapêuticas cientificamente baseadas para conseguir um
_______________________________________________________________________ 36
funcionamento óptimo nas actividades de vida diária e uma qualidade de vida relacionada com a saúde, de doentes individualizados sofrendo de deficiência e incapacidade devida a doença respiratória crónica.
A reabilitação respiratória ajuda a prevenir e tratar múltiplos aspetos das patologias
respiratória nomeadamente, retenção de secreções, alteração da função ventilatória,
dispneia e a melhorar a performance de exercícios (Liebano [et.al.], 2009).
Um programa de Reabilitação Respiratória deve ser individualizado, tendo em
consideração vários fatores, nomeadamente a patologia, o grau de gravidade do
problema, a idade da pessoa, a capacidade de aprendizagem, os objetivos do programa,
o local onde vai ser realizado, os recursos existentes e o envolvimento da pessoa/família,
havendo a intervenção de uma equipa multidisciplinar (Cordeiro e Menoita, 2012). Como
também alude o ONDR (2013) a constituição de programas de reabilitação respiratória
assenta em três pilares: controlo clínico, educação e treino de exercício. Para a
implementação destes programas é necessário a existência de uma equipa
multidisciplinar, constituída por enfermeiros, sendo que consideramos que o enfermeiro
especialista em reabilitação é fundamental nesta equipa, médicos, fisioterapeutas,
psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional de modo a capacitarem os doentes na
gestão da sua doença, levando a uma melhoria do seu estado de saúde.
Também Cordeiro e Menoita (2012) reforça que um programa de reabilitação respiratória
pode ter vários componentes nomeadamente: reeducação funcional respiratória; treino de
exercício; otimização da terapia inalatória e assistência respiratória.
A RFR por muitos também designada por cinesiterapia respiratória, utiliza
fundamentalmente o movimento e atua na parte mecânica da respiração, utilizando
técnicas manuais, posturais e cinéticas que podem ser aplicadas isoladamente ou em
associação com outras técnicas, sendo que um dos objetivos da cinesiterapia respiratória
é mobilizar e eliminar as secreções brônquicas e melhorar a ventilação pulmonar
(Cordeiro e Menoita, 2012).
Também Marcelino [et al.] (2008) corrobora que a reabilitação funcional respiratória é
uma terapêutica baseada no movimento (do Grego Kinetiké – “arte de por em movimento”
+ terapia – movimento terapêutico). O conceito assenta essencialmente na otimização da
mecânica ventilatória, para melhorar a ventilação alveolar.
Um programa de reeducação funcional respiratória, tem como objetivos: prevenir e
corrigir defeitos ventilatórios; melhorar a performance dos músculos respiratórios;
assegurar a permeabilidade das vias aéreas; mobilizar e eliminar as secreções
brônquicas; melhorar a oxigenação e trocas gasosas; prevenir e corrigir alterações do
_______________________________________________________________________ 37
esqueleto e músculos; reduzir a tensão psíquica; reeducar no esforço; diminuir o trabalho
respiratório; aumentar a endurance; promover a independência respiratória funcional;
prevenir complicações e acelerar a recuperação da pessoa. (Marcelino [et al.], 2008;
Cordeiro e Menoita, 2012).
Existem procedimentos básicos, mas essenciais num programa de reeducação funcional
respiratória: posicionamento facilitador da expansão torácica (posições de descanso e
relaxamento) e consequentemente da excursão diafragmática; incentivo de inspirações
profundas; hidratação versus humidificação das secreções brônquicas; drenagem
postural; reeducação da tosse e tosse dirigida/incentivo da tosse; fortalecimento muscular
– exercícios eletivos e globais (Marcelino [et.al.] 2008).
Assim, para o controlo da dispneia, podemos utilizar algumas técnicas de reabilitação
funcional respiratória nomeadamente: consciencialização e controlo da respiração;
expiração com lábios semicerrados, respiração diafragmática; técnicas de relaxamento e
descanso.
Na pessoa com ansiedade e dispneia, recorre-se à técnica de relaxamento:
posicionamento em decúbito semi-fowler ou em decúbito lateral em semi-fowler (de
acordo com a melhor tolerância da pessoa). Por vezes em situações em que a pessoa
tem grande ansiedade e tensão muscular, pode surgir a necessidade de associar uma
massagem manual com o objetivo de relaxar os músculos peitorais, escalenos, trapézios
e esternocleidomastoideus (Cordeiro e Menoita, 2012).
Existem outras técnicas de relaxamento referidas por Abreu (2003) e Canteiro e Heitor
(2003), in Cordeiro e Menoita, ( 2012), que são:
Relaxamento Fisiológico simples de Laura Mitchell (obter o relaxamento dos
músculos agonistas pela contração dos antagonistas)
Relaxamento Progressivo de Jacobson (alternância de contração isométrica-
relaxamento dos músculos dos membros, face e respiratórios, para induzir o
relaxamento físico e mental)
Relaxamento Eutónico de Gerda Alexander (método reeducativo que associa os
princípios do método de Jacobson e a educação física)
Treino Autogénico de Schutz (induz na pessoa estados de relaxamento utilizando
autossugestões sobre, sensações de peso e calor nos vários segmentos do
corpo; regulação da frequência cardíaca, sensações de tranquilidade e confiança
em si mesmo e concentração passiva da sua respiração)
Posições de descanso, técnica que tem por base a adoção de posições corporais que
ajudam a descontrair os músculos acessórios da respiração, cintura escapular, pescoço e
_______________________________________________________________________ 38
membros superiores, facilitando a respiração diafragmática. Estas posições são também
utilizadas como forma de conservação de energia. Deve-se ensinar a pessoa a adotar
estas posições: posição de Cocheiro sentado, posição de Cocheiro em pé quando está
com dispneia e/ou cansaço (Cordeiro e Menoita, 2012).
A Reeducação Funcional Respiratória para o doente com DPOC centra - se em técnicas
de relaxamento, técnicas respiratórias e exercícios globais. Segundo Soares (2012, p.36
e p.37) a reeducação funcional respiratória
vai permitir um controlo efetivo sobre a respiração, com consequente controlo da dispneia, que é o sintoma que mais condiciona a independência da pessoa e permite, ainda, readquirir capacidade física, através do treino de exercícios globais, que promovam não só o fortalecimento muscular, quanto o aumento da tolerância ao exercício, nomeadamente na caminhada.
Ainda segundo a mesma autora, a Permeabilidade das Vias Aéreas engloba a limpeza
das vias aéreas com recurso a medidas específicas e gerais, facilitadoras da eliminação
de secreções, tais como:
hidratação geral;
inaloterapia;
drenagem postural (manobras de vibração, percussão e compressão);
movimentos respiratórios profundos (com ênfase na fase expiratória).
Assim a permeabilidade das vias aéreas “é muito importante para que se processe uma
respiração eficaz e as secreções sejam eliminadas de forma a prevenir agudizações, pois
estas pessoas são muito suscetíveis a infeções respiratórias” (Soares, 2012 p. 37).
A reabilitação respiratória é importante e traz benefícios para o doente.
Os benefícios da reabilitação respiratória são a redução dos sintomas respiratórios de fadiga e dispneia, a reversão da ansiedade e depressão, a melhoria da tolerância ao exercício, com aumento da resistência ao esforço, a melhoria na capacidade para a realização das atividades da vida diária, a redução do número consultas, idas à urgência e de hospitalizações e uma melhor integração familiar e social ONDR (2013, p.19).
Também a DGS (2007 p. 9) salienta que “Todos os doentes com DPOC beneficiam de
reabilitação respiratória já que melhoram a sua capacidade de exercício e a dispneia”.
Em suma, a reabilitação respiratória, enquanto abordagem formal e estruturada,
aumenta a qualidade de vida, reduz a dispneia e melhora a capacidade física,
contribuindo assim para a redução significativa dos custos diretos e indiretos com a
_______________________________________________________________________ 39
saúde dos doentes com patologia respiratória (Albert [et. al.] 2008), pelo que cuidar de
pessoas com patologia respiratória é um desafio constante e exige a intervenção de uma
equipa multidisciplinar envolvida e motivada, e de pessoas proativas.
2.1. O Enfermeiro e os cuidados respiratórios à pessoa com dispneia
O enfermeiro ocupa uma posição privilegiada no cuidar da pessoa. Sendo de extrema
importância no cuidar da pessoa com dispneia a prestação de cuidados, nomeadamente
de reabilitação, assentes na qualidade das relações entre enfermeiro e pessoa. Watson
(1988) citado por Silva, Carvalho e Silva (2010) relaciona o processo do cuidar humano
(human care) com um processo de interação entre seres humanos, onde o cuidar
humano é a dimensão da prática profissional. Sendo a essência dos cuidados de
enfermagem esta relação interpessoal, as técnicas, os protocolos e as formas de
organização utilizadas pelos enfermeiros, são o acessório dos cuidados de enfermagem.
Também Hesbeen (2000, p.37) refere o processo de cuidar como uma “arte do terapeuta
que consegue combinar (…) conhecimento, destreza, de saber-ser, de intuição que lhe
vão permitir ajudar alguém na sua situação singular”, nomeadamente a pessoa com
dispneia.
Assim, o enfermeiro que cuida de pessoas com dispneia, deverá reger as suas
intervenções de acordo com o Código Deontológico e o Regulamento do Exercício
Profissional dos Enfermeiros (REPE) (2015) e do Regulamento dos Padrões de
Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Reabilitação (2015).
A intervenção do enfermeiro de reabilitação tem início numa fase muito precoce, com a
prevenção primária, evitando o aparecimento da doença (consequentemente o sintoma
dispneia), indo até à intervenção terciária junto da comunidade.
Como refere a Ordem dos enfermeiros (2011) a missão da enfermagem de reabilitação
visa a intervenção precoce, a promoção da qualidade de vida, a maximização da
funcionalidade, o autocuidado e a prevenção de complicações evitando as incapacidades
ou minimizando as mesmas. Utiliza técnicas específicas de reabilitação, prescreve
produtos de apoio (ajudas técnicas e dispositivos de compensação) e intervém na
educação dos doentes e pessoas significativas, na preparação do regresso a casa, na
continuidade dos cuidados e na reintegração do doente na comunidade, promovendo a
mobilidade, a acessibilidade e a participação na sociedade.
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Neste sentido, as intervenções do enfermeiro de reabilitação passam pela educação da
pessoa e família, intervindo de modo a modificar alguns fatores de risco, a elaborar e
implementar em conjunto com a pessoa, um Programa de Reabilitação Funcional
Respiratória (PRFR) de acordo com o estado de saúde da pessoa e o local tendo em
conta os objetivos individuais da mesma, a maximização da sua funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades funcionais a nível cardiorrespiratório.
O quadro que se segue (quadro 1) mostra, de forma resumida, diferentes técnicas de
Reeducação Funcional Respiratória.
Quadro 1. - Técnicas de Reeducação Funcional Respiratória.
TÉCNICAS DA REEDUCAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA
Técnicas de descanso e relaxamento
Consciencialização e controlo da respiração
Expiração com os lábios semicerrados
Respiração diafragmática
Espirometria de incentivo
Exercícios respiratórios: Reeducação diafragmática (porção anterior; porção posterior) Reeducação da hemicúpula diafragmática direita e esquerda Reeducação diafragmática com resistência (manual; com dispositivos) Reeducação costal:
Global (com bastão; sem bastão) Seletiva (porção anterior; porção posterior; porção inferior; porção lateral com abertura)
Manobras de limpeza das vias aéreas: Ensino da tosse (dirigida; assistida) Drenagem postural clássica Drenagem postural modificada Manobras acessórias (percussão; vibração; compressão; vibrocompressão) Flutter/Acapella Pressão positiva expiratória (PEP) Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito lateral Ciclo ativo das técnicas respiratórias (CATR)
Terapêutica de posição
Abertura costal seletiva
Técnicas de correção postural com recurso a espelho quadriculado
Exercícios de mobilização torácica e osteoarticular
Treino de exercício aeróbio
Treino de atividades de vida diária
Fonte: Cordeiro e Menoita (2012, p.63)
Também é importante fazer ensino à pessoa e família sobre estilos de vida saudável,
nomeadamente: exercício físico, alimentação saudável (ingestão de líquidos), evitar
ambientes poluídos, evicção tabágica, (in)formação da pessoa/família e dos cuidadores
informais sobre a doença.
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A mudança para estilos de vida saudável, deve ser uma atitude eterna, como por
exemplo deixar de fumar e manter-se fisicamente ativo, são atitudes com enormes
benefícios na história natural das doenças respiratórias crónicas (ONDR, 2015).
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação tem, sem dúvida, um papel
preponderante, pois possui conhecimentos e competências específicas, é perito em fazer
diagnósticos diferenciados, planear e avaliar intervenções adequadas às necessidades
da pessoa e implementar programas de reeducação funcional respiratória, envolvendo a
pessoa/família, maximizando o seu potencial funcional e independência (OE, 2010).
Também Rocha (2014 p. 16) reforça que:
O enfermeiro de reabilitação é um profissional de saúde especialmente preparado para intervir adequadamente nos processos de reparação da pessoa, no sentido de promover a máxima autonomia/independência dos indivíduos portadores de deficits potencialmente recuperáveis ou a manutenção dos que são irreversíveis, de forma a manter a qualidade de vida do cidadão.
Em suma, o enfermeiro de reabilitação torna-se fundamental na vida das pessoas com
dispneia, pois é o profissional que educa, ensina, assiste, supervisiona, escuta, esclarece
dúvidas, executa exercícios e técnicas para uma melhor ventilação, levando a uma
melhor qualidade de vida, garantindo a excelência dos cuidados de enfermagem.
Não podemos esquecer que o sucesso da reabilitação está afeto a uma equipa
multidisciplinar, ao envolvimento da família e sociedade no processo de desenvolvimento
de habilidades, da satisfação da vida quotidiana, da melhoria funcional, da reintegração
familiar e social e maior autonomia (Faro, 2006).
A equipa multidisciplinar, que cuida de pessoas com dispneia em diferentes contextos,
deverá ser constituída por enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação, por
enfermeiros de cuidados gerais, fisioterapeutas, nutricionistas, médicos, pneumologistas,
psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, entre outros profissionais. Onde
cada um atua de acordo com as suas competências de modo a tornarem as pessoas
capazes de gerir a sua doença, mostrarem melhoria do seu estado de saúde, com a
diminuição do recurso aos serviços de saúde, melhoria expressiva na qualidade de vida e
consequentemente melhoria na vivência familiar e social (ONDR, 2013).
A profissão de enfermagem registou entre nós, nas últimas décadas uma evolução, quer
ao nível da formação de base, quer no que diz respeito aos cuidados especializados em
enfermagem, tornando-se assim, reconhecido o valor do papel do enfermeiro no âmbito
da comunidade científica de saúde de modo a proporcionar qualidade e eficácia na
prestação de cuidados de saúde. Prestar cuidados de enfermagem ao ser humano ao
_______________________________________________________________________ 42
longo do ciclo vital e aos grupos sociais em que está inserido é o objetivo da profissão de
enfermagem, de modo a manterem, melhorarem e recuperarem a saúde, ajudando-os a
atingir a sua máxima capacidade funcional tão rapidamente quanto possível. Os cuidados
de enfermagem são as intervenções autónomas ou interdependentes, realizadas pelo
enfermeiro de acordo com as suas qualificações profissionais (OE, 2015).
Os enfermeiros estão obrigados, ao cumprimento dos deveres éticos e princípios
deontológicos da profissão, exercendo-a com autonomia técnica e científica e
respeitando o direito à proteção da saúde da pessoa e da comunidade. Compete ao
enfermeiro contribuir para a defesa dos interesses da pessoa objetivando a continuidade
e garantia da qualidade da prestação de cuidados; o dever de informar devidamente a
pessoa sobre os cuidados a prestar e prestados, na medida das suas mestrias, atestando
a efetividade do consentimento informado (Decreto-Lei nº247/09, 2009, Artigo 8º).
O conteúdo funcional dos enfermeiros de cuidados gerais preconiza, entre outras,
identificar, planear, avaliar e efetuar os registos dos cuidados de enfermagem; sendo
pertinente realçar as intervenções de enfermagem ao indivíduo, família e comunidade, no
âmbito da promoção da saúde, da prevenção da doença, do tratamento, da reabilitação e
da adaptação funcional; desenvolver métodos de trabalho com vista à melhor utilização
dos recursos, à difusão de informação, à qualidade e eficiência; proceder ao tratamento e
análise de informação, relativa ao exercício das suas funções, abrangendo aquela que
seja relevante para os sistemas de informação institucionais na área da saúde; fomentar
programas e projetos de investigação, participar nas equipas e ou orientá-las e contribuir
no decurso de desenvolvimento de competências de alunos de enfermagem, bem como
de enfermeiros em contexto académico ou profissional.
Ao enfermeiro especialista, além de todos os conteúdos do enfermeiro de cuidados
gerais, acresce, entre outros: planear, coordenar e desenvolver intervenções; identificar
necessidades logísticas e promover a utilização dos recursos moldando aos cuidados de
enfermagem a prestar; incrementar e colaborar na formação realizada na respetiva
organização interna; orientar os enfermeiros, especificamente nas equipas
multiprofissionais, no que respeita à definição e utilização de indicadores e orientar as
atividades de formação de estudantes de enfermagem, bem como de enfermeiros em
contexto académico ou profissional (Decreto-Lei nº247/09, 2009, Artigo 9º).
Enquanto especialidade multidisciplinar, a enfermagem de reabilitação tem como
objetivos gerais, melhorar a função, promover a independência e a máxima satisfação da
pessoa, assegurando a sua autoestima. Para alcançar estes objetivos o enfermeiro
especialista em enfermagem de reabilitação, concebe, implementa e monitoriza planos
_______________________________________________________________________ 43
de reabilitação específicos, fundamentados nos problemas reais e potenciais das
pessoas. O conhecimento distinto e a experiência desenvolvida, permite ao enfermeiro de
reabilitação tomar decisões referentes à promoção da saúde, prevenção de complicações
secundárias, tratamento e reabilitação maximizando o potencial da pessoa (OE, 2010).
As competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação
são as seguintes:
(…) Cuida de pessoas com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida, em todos os contextos da prática de cuidados;
(…) Capacita a pessoa com deficiência, limitação da atividade e ou restrição da participação para a reinserção e exercício da cidadania;
(…) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa (Regulamento nº125/2011, p. 8658).
Na sociedade em que vivemos, assistimos a um aumento das doenças crónicas que
limitam as capacidades funcionais e diminuem a qualidade de vida, sendo
frequentemente precursoras de incapacidade. O enfermeiro de reabilitação cuida de
pessoas com incapacidades ou doenças crónicas, dispondo-se a obter ou manter o
máximo de capacidades funcionais, um elevado nível de saúde, um saber lidar efetivo
com as modificações e transformações que sofreram suas vidas (Hoeman, 2011).
Sendo a enfermagem de reabilitação regulada pelo conceito de cuidar e dando valor à
funcionalidade, foi reconhecida a sua influência na melhoria dos cuidados de
enfermagem, bem como a promoção de uma sociedade onde as pessoas com deficiência
são vistas como cidadãos de pleno direito. O foco de atenção do enfermeiro especialista
em enfermagem de reabilitação, é a pessoa com necessidades especiais, as pessoas
com doença súbita ou descompensação da doença crónica, que provoquem deficit
funcional a qualquer nível (cognitivo, motor, sensorial, cardiorrespiratório, da alimentação,
da eliminação e da sexualidade), visando o diagnóstico e intervenção precoce, a
promoção da qualidade de vida, a maximização da funcionalidade, o autocuidado e a
prevenção de complicações, evitando ou minimizando as incapacidades (OE 2011).
Também Faro (2006), refere que a enfermagem de reabilitação dá ênfase quer à
prevenção como ao tratamento das incapacidades, de acordo com metas planeadas (a
curto, médio e longo prazo) num trabalho conjunto entre o enfermeiro de reabilitação, a
pessoa e a família (ou prestador de cuidados), valorizando a autonomia de todos os
intervenientes. É uma atuação orientada numa abordagem holística (atendendo aos
aspetos físicos, psicológicos, cognitivos, económicos e sociais da pessoa) e não na
disfunção orgânica ou estrutural/anatómica. O enfermeiro de reabilitação tem como
compromisso garantir às pessoas com deficiências e incapacidades, assistência de
_______________________________________________________________________ 44
acordo com o nível de complexidade, utilizando métodos e terapêuticas específicos. Tem
um papel essencial na equipa multidisciplinar, definindo pela sua expressão clínica e
académica, a importância de somar esforços, compartilhar responsabilidades,
conhecimento, reconhecer os limites e dar ênfase às potencialidades e habilidades da
pessoa/família, buscando assim assistência com compromisso e qualidade. Na mesma
linha de pensamento Rocha (2011), considera o enfermeiro de reabilitação como um
profissional “pivô” para planear, conceber, implementar e gerir programas de reabilitação,
ajustados à prevenção e ao processo global de recuperação funcional da pessoa.
É também competência destes enfermeiros monitorizar a implementação e os resultados,
dos programas de reabilitação, realizando a avaliação e efetuando os acertos
indispensáveis no processo de prestação de cuidados, possibilitando a análise do efeito
das suas intervenções, mostrando ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de
enfermagem de reabilitação, e difundindo procedimentos mais seguros e eficientes
ligados à pessoa, família, prestador de cuidados, sociedade e instituição (Rocha, 2011).
Também a OE (2011, p.3), refere que a enfermagem de reabilitação é “uma área de
intervenção clínica reconhecida, dá resposta a necessidades concretas da população e
às novas exigências em cuidados, contribuindo fortemente para a obtenção de ganhos
em saúde.”
Os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (PQCE) e os Padrões de
Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Reabilitação (PQCEER)
constituem um instrumento essencial para a promoção da melhoria contínua dos
cuidados, onde os enunciados descritivos de qualidade do exercício profissional dos
enfermeiros explicitam a natureza e englobam os diferentes aspetos do mandato social
da profissão de enfermagem. Assim, constituem um instrumento importante que ajuda a
explicitar o papel do enfermeiro junto dos clientes, dos outros profissionais,
nomeadamente dos enfermeiros de cuidados gerais, da população e dos políticos. Para
tal foi definido seis categorias de enunciados descritivos, relativas a: satisfação dos
clientes; promoção da saúde; prevenção de complicações; bem-estar e ao autocuidado
dos clientes; readaptação funcional e organização dos serviços de enfermagem. Estas
apontam para que o enfermeiro persiga os mais elevados níveis de satisfação da pessoa,
ajudando a alcançar o máximo potencial de saúde; maximizando o bem-estar da pessoa
ajudando e cooperando/complementando nas atividades de vida; o enfermeiro
juntamente com a pessoa desenvolve processos eficientes de adaptação aos problemas
de saúde e contribui para a máxima eficácia na organização dos cuidados de
enfermagem (OE, 2012).
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O Regulamento dos PQCEER, que se constitui um instrumento fundamental para a
promoção da melhoria contínua dos cuidados de enfermagem de reabilitação, identifica,
para além das categorias de enunciados descritivos já referidas, a reeducação funcional;
promoção da inclusão social e organização dos cuidados de enfermagem. Estes
enunciados visam que na procura permanente da excelência no exercício profissional o
enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação persiga os mais elevados níveis
de satisfação das pessoas; ajude as pessoas a conseguirem o máximo potencial de
saúde; previna complicações para a saúde das pessoas, maximize o bem-estar das
pessoas suplementando/complementando as AVD para as quais a pessoa é dependente;
em conjunto com a pessoa/família desenvolve processos de adaptação eficazes aos
problemas de saúde; juntamente com a pessoa cria processos de reeducação funcional
visando a qualidade de vida e a reintegração e participação na sociedade; desenvolve
processos de promoção da inclusão social das pessoas com deficiência e contribui para a
máxima eficácia na organização dos cuidados de enfermagem, sendo de sublinhar o
cuidado ” supervisão das atividades que concretizam as intervenções de Enfermagem de
reabilitação e que, em virtude da necessidade de continuidade de cuidados, sejam
suscetíveis de serem delegadas no enfermeiro de cuidados gerais ou outros”
(Regulamento nº 350/2015).
A importância da continuidade de cuidados é corroborada por Andrade [et al.], (2010, p. 1059):
o reconhecimento do papel do enfermeiro no processo de reabilitação por seus pares e pelos demais membros da equipe multidisciplinar, faz-se necessário para que a qualidade do processo de reabilitação alcance os níveis de excelência desejados. A falta de comunicação entre os enfermeiros e os demais membros da equipe pode determinar uma piora no processo de reabilitação.
Do abrangente conjunto de funções e competências dos enfermeiros e dos enfermeiros
especialistas, emergem importantes e relevantes as que se relacionam com o domínio do
desenvolvimento profissional, onde o enfermeiro assume responsabilidade pela
aprendizagem ao longo da vida e pela manutenção e aperfeiçoamento das competências.
Neste âmbito o enfermeiro especialista:
(…) Baseia a sua praxis clínica especializada em sólidos e válidos padrões de conhecimento. (…). Responsabiliza-se por ser facilitador da aprendizagem, em contexto de trabalho, na área da especialidade.(…). Atua como formador oportuno em contexto de trabalho, na supervisão clínica e em dispositivos formativos formais. (…) Diagnostica necessidades formativas. (…). Concebe e gere programas e dispositivos formativos. (…) Favorece a aprendizagem, a destreza nas intervenções e o desenvolvimento
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de habilidades e competências dos enfermeiros. (…) Avalia o impacto da formação (Regulamento 122/2011).
É importante conseguir pessoas informadas e participativas e cuidadores preparados e
proativos uma vez que uma correta gestão da doença dependerá em grande parte da
aprendizagem conseguida. Para tal, é primordial que o enfermeiro tenha conhecimentos
e competências para garantir a excelência nos cuidados de enfermagem.
O enfermeiro pode também dar o seu contributo na melhoria da formação de enfermeiros
e outros profissionais de saúde em programas de formação contínua contribuindo assim
para o desenvolvimento do conhecimento (OE, 2010).
Para a excelência dos cuidados de enfermagem à pessoa com dispneia, é de crucial
importância a continuidade dos cuidados de reabilitação à pessoa, tornando-se
importante uma boa articulação entre os enfermeiros de reabilitação e os enfermeiros dos
cuidados gerais, numa atitude de complementaridade.
Em síntese, o enfermeiro de reabilitação é detentor de competências específicas para a
prestação de cuidados à pessoa com dispneia, no entanto, o enfermeiro de cuidados
gerais tem um papel importante na prestação de cuidados básicos respiratórios. A
articulação de saberes entre o enfermeiro de reabilitação e o enfermeiro de cuidados
gerais conduz à prestação de cuidados de excelência. Neste sentido, o enfermeiro de
reabilitação assume um papel de facilitador da aprendizagem, do desenvolvimento de
competências, de promotor e supervisor da qualidade de cuidados.
2.2. A teoria do défice de Autocuidado de Dorothea Orem e a pessoa com dispneia
Como já foi referido anteriormente a dispneia tem implicações na autonomia da pessoa
afetando a realização das AVD, nomeadamente o autocuidado, que segundo Petronilho
(2012, p.8) “(…) tem sido identificado como um recurso para a promoção da saúde e
gestão bem-sucedida dos processos de saúde doença”.
Neste sentido, os enfermeiros no cuidar das pessoas com dispneia, sustentam as suas
práticas em referenciais, entre os quais nos parece pertinente a teoria do Défice de
Autocuidado de Dorothea Orem.
Para Bento (2006), a Teoria do Défice de Autocuidado de Dorothea Orem orienta a
prática do enfermeiro de reabilitação, tendo este como objetivo a autonomia da pessoa
na satisfação das suas necessidades básicas, promovendo a realização das mesmas
quando esta está impossibilitada de as realizar, numa etapa do seu continuum de vida,
engrandecendo, deste modo, o autocuidado.
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Esta teoria tem por base o autocuidado, partindo do pressuposto que toda a pessoa
saudável tem um conjunto de mestrias e capacidades para se auto cuidar. No entanto
quando há um défice no autocuidado, que pode ser devido a doença, escassez de
recursos ou fatores ambientais, carece de ajuda. Ao enfermeiro cabe proporcionar a
ajuda necessária para a realização dos autocuidados, tendo como foco as limitações e
incapacidades da pessoa de modo a planear e implementar intervenções que ajudem a
pessoa a colmatar as limitações e a restabelecer o autocuidado, indo ao encontro das
necessidades da pessoa. Deste modo o enfermeiro pretende, promover a recuperação da
pessoa e/ou manutenção das capacidades funcionais para o autocuidado (Tomey e
Alligood, 2004).
São três a teorias que compõem a teoria do défice do autocuidado de Orem e que estão
inter-relacionadas: autocuidado, teoria do défice de autocuidado e teoria dos sistemas de
enfermagem.
O autocuidado é descrito, como sendo a prática de atividades que a pessoa realiza para
seu benefício, para manter a vida, a saúde e o bem-estar. Quando a pessoa o consegue
realizar ajuda a manter a integridade estrutural e o seu funcionamento contribuindo para
o seu desenvolvimento. Deste modo o autocuidado é formado e organizado ao longo do
desenvolvimento do ser humano, para colmatar e satisfazer as necessidades ao longo do
ciclo vital da pessoa. A capacidade da pessoa para o autocuidado é afetada por fatores
condicionantes básicos como a idade, o sexo, o estado de desenvolvimento, o estado de
saúde, a orientação sociocultural. Assim, Orem definiu três categorias de requisitos para
o autocuidado: universais; desenvolvimento e desvio de saúde. Estes são definidos como
ações dirigidas à provisão de autocuidado. Os requisitos universais estão relacionados
com os processos da vida e com a manutenção da integridade da estrutura e do
funcionamento da pessoa (são comuns a todos os seres humanos ao longo do ciclo vital),
comummente designados por atividades de vida diárias. Quanto aos requisitos de
desenvolvimento surgem quando à necessidade adaptação às possíveis mudanças na
vida da pessoa, fomentando os processos de vida e maturação da pessoa e precavendo
as condições que possam ser nefastas à sua maturação. Quando existe um desvio de
saúde os requisitos para o autocuidado sofrem alterações em situação de doença da
pessoa, de lesões, de alterações patológicas, deficiências ou incapacidades atendendo
ao diagnóstico ou tratamento médico, que vão determinar os tipos de necessidades de
cuidados ao longo deste estado.
A Teoria do défice de autocuidado descreve qual a razão e quando é que a pessoa
necessita da intervenção de enfermagem, é considerada o cerne da teoria de Orem. A
intervenção da enfermagem surge quando a pessoa é incapaz ou tem limitações para a
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realização do autocuidado (défice). Assim compete ao enfermeiro ajudar a pessoa
proporcionando a assistência no autocuidado, a necessidade de cuidados de
enfermagem é diretamente proporcional ao grau de dependência da pessoa (maior
dependência maior necessidade de cuidados de enfermagem), pelo que Orem identificou
cinco métodos de ajuda: agir ou fazer para a pessoa; guiar e orientar; proporcionar apoio
físico e psicológico; proporcionar e manter um ambiente de apoio ao desenvolvimento
pessoal e ensinar. O enfermeiro atua como orientador, instrutor e conselheiro da pessoa
para que se torne mais autónoma para o autocuidado, conseguindo deste modo um
melhor desempenho nas atividades de vida diária (Tomey e Alligood, 2004).
Por fim a teoria dos sistemas de enfermagem onde se descreve como se inicia a
intervenção de enfermagem. Esta teoria centra-se nas necessidades e nas
capacidades/potencial da pessoa para desempenhar as atividades de autocuidado
atendendo às suas limitações. Deste modo Orem sugere três sistemas de enfermagem
para a satisfação da necessidade de autocuidado da pessoa: sistema totalmente
compensatório, em que o enfermeiro substitui a pessoa para a promoção do autocuidado,
atendendo a que esta, por incapacidade, é completamente dependente para o
autocuidado; sistema parcialmente compensatório, quando a intervenção do enfermeiro
compensa as incapacidades de autocuidado da pessoa, isto é, juntos agem para
desempenhar as ações de autocuidado; e sistema de apoio-educação, atendendo a que
a pessoa tem capacidades para desempenhar ou aprender a desempenhar as ações de
autocuidado, mas carece da ajuda do enfermeiro para orientação, apoio e
ensino/educação (Tomey e Alligood, 2004).
A teoria do défice de autocuidado, segundo Queirós, Vidinha e Filho (2014, p.163),
proporcionou que o conceito autocuidado assumisse
(…) centralidade disciplinar pela sua capacidade de clarificar um propósito para a enfermagem [nomeadamente de reabilitação] (promover ou restituir a capacidade de autocuidado das pessoas) e pelo poder explicativo de uma acção (aquisição de competências para a autonomia e auto determinação). (…) o poder deste conceito, que permite o desenvolvimento de outros, como sejam o autocuidado estimativo, autocuidado transitivo e o autocuidado produtivo, que adquirem poder operatório e que podem ser utilizados na construção de narrativas do que fazemos e na identificação do estádio em que se situam os beneficiários da nossa ação.
É aqui que o enfermeiro de reabilitação e o enfermeiro de cuidados gerais intervêm no
sentido de a pessoa tornar-se mais autónoma atendendo às suas limitações,
desenvolvendo estratégias adaptativas que possibilitem a utilização do máximo potencial
de autocuidado. Como refere Januário (2013, p.10) “Reabilitar nem sempre significa o
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retorno da função, mas em muitas situações é sinónimo de adaptação à nova situação de
saúde”.
Na pessoa com dispneia, muitas vezes o autocuidado está comprometido, cabendo ao
enfermeiro ajudar e educar a pessoa na gestão da sua dispneia através da prestação de
cuidados adequados e em complementaridade e sob supervisão do enfermeiro de
reabilitação, na implementação de programas de reabilitação respiratória, que promovam
melhoria da qualidade de vida. Januário (2013, p.9) reforça a relevância do enfermeiro de
reabilitação quando diz que as suas intervenções “face à diminuição das habilidades de
autocuidado, visam potenciar as capacidades da pessoa e/ou desenvolver estratégias
adaptativas que permitam a utilização do máximo potencial de autocuidado”.
Estudos realizados por Doran [et al.] 2006; Marek [et al.] 2006 e Rose [et al.] 2007
comprovam a eficácia dum programa de reabilitação na manutenção ou obtenção de
competências de autocuidado.
Assim, à luz desta teoria o enfermeiro de reabilitação tem um papel crucial para promover
e/ou restituir a capacidade de autocuidado das pessoas com dispneia, contribuindo para
a melhoria da qualidade de vida.
Também a mesa do colégio da especialidade de enfermagem de reabilitação (2011)
reforça que o treino da AVD é componente dos planos e programas de enfermagem de
reabilitação com intuito de facultar à pessoa a oportunidade de adquirir o máximo de
funcionalidade possível.
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Capítulo Dois - METODOLOGIA E MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO
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3. TODO UM PERCURSO
Segundo Fortin (2009, p.19): “A metodologia da investigação pressupõe ao mesmo
tempo um processo racional e sistemático e um conjunto de técnicas ou de meios que
permitem realizar a investigação”.
Este capítulo destina-se a descrever o processo metodológico: objeto e objetivos de
estudo, contexto e participantes, bem como os métodos e procedimentos de recolha e
análise de dados.
3.1. Da problemática aos objetivos de estudo
A incidência de pessoas com dispneia no serviço de urgência encontra-se em progressão
e como principal causa implícita, depara-se com o conjunto das doenças do aparelho
respiratório, seguidas pelas doenças circulatórias (Braga, 2010).
Um estudo realizado no serviço de urgência em 2010 no Hospital Geral de Santo António
- Centro Hospitalar do Porto, revelou que, do grupo das doenças do aparelho respiratório,
a asma e a pneumonia são as principais patologias diagnosticadas, 20% e 15,5%
respetivamente. Quanto às patologias do aparelho circulatório é a insuficiência cardíaca
que é o motivo de dispneia em 54.8% dos doentes. Também importa mencionar que a
ansiedade se constitui como o principal distúrbio mental, associado ao aparecimento de
dispneia aguda, diagnosticado no SU (Braga, 2010).
No serviço de urgência onde foi realizada esta investigação, não há estudos realizados
neste sentido, mas pelo que é dado a observar e entender, parece-nos possível encontrar
semelhanças com os resultados supramencionados. Este serviço tem implementado o
sistema de Triagem de Prioridades de Manchester, de modo a hierarquizar o
atendimento. Todas as pessoas que a ele recorrem são triadas de acordo com a sua
sintomatologia, onde o enfermeiro triador seleciona um dos cinquenta e dois fluxogramas,
sendo “dispneia” um desses.
De acordo com a minha experiência profissional e contexto de trabalho, nos meses de
outono e inverno o número de pessoas que recorrem ao serviço de urgência com
dispneia aumenta. Como enfermeira a exercer funções num serviço de urgência, ao qual
recorrem muitas pessoas com o sintoma dispneia devido a várias patologias, quer
agudas quer crónicas, preocupada com o impacto que esta problemática tem para a
saúde e qualidade de vida das pessoas, questionamo-nos sobre o tipo de cuidados que
lhes são prestados pelos enfermeiros. Neste sentido, e tendo por base as competências
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do enfermeiro de cuidados gerais e do enfermeiro de reabilitação surgiu a necessidade
de estudar a intervenção dos enfermeiros no controlo da dispneia, com a finalidade
contribuir para a melhoria e excelência dos cuidados de enfermagem à pessoa com
dispneia no serviço de urgência, percebendo os cuidados que são prestados e
identificando a intervenção consentânea com a melhoria da prática clinica dos
enfermeiros de cuidados gerais.
Assim, na organização da ideia de pesquisa surgiram as seguintes questões de
investigação:
Quais as técnicas de controlo da dispneia mobilizadas pelos enfermeiros do
serviço de urgência, no cuidar da pessoa com dispneia?
Quais as intervenções dos enfermeiros junto da pessoa com dispneia?
Que dificuldades sentem os enfermeiros na implementação de técnicas de
controlo da dispneia?
Que necessidades de formação sobre técnicas de controlo da dispneia sentem os
enfermeiros?
Tendo por base as questões orientadoras do estudo, emergem os seguintes objetivos:
Descrever as técnicas de controlo da dispneia utilizadas pelos enfermeiros do
serviço de urgência.
Analisar as dificuldades sentidas pelos enfermeiros no serviço de urgência na sua
intervenção relativamente às técnicas de controlo de dispneia.
Determinar as necessidades de formação dos enfermeiros do serviço de urgência
sobre técnicas de controlo de dispneia.
Dando continuação ao capítulo metodologia, abordaremos de seguida o tipo de estudo.
3.2. Tipo de estudo
Atendendo às características da problemática e aos objetivos definidos optamos pela
metodologia de investigação qualitativa de caráter exploratório descritivo. Na investigação
qualitativa, segundo Fortin (2009, p.41) “as questões de investigação são exploratórias e
interessam-se pelo vivido, sendo o objectivo descobrir, explorar, descrever e
compreender os fenómenos”.
Esta metodologia de investigação privilegia os contextos onde os fenómenos decorrem.
Segundo Hernández Sampieri, Fernández Collado e Baptista Lucio (2006) um estudo
qualitativo procura compreender o fenómeno de estudo no seu ambiente habitual (como
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vivem as pessoas, como se comportam, como agem e o que pensam). Estes tipos de
estudos, segundo os mesmos autores “Fundamentam-se mais num processo indutivo
(exploram e descrevem e logo geram perspectivas teóricas) vão do particular para o
geral” (idem, p.11).
A pesquisa qualitativa “oferece um ponto de vista recente, natural e holístico dos
fenómenos, assim como flexibilidade”. (Hernández Sampieri, Fernández Collado e
Baptista Lucio, 2006, p.15). Esta metodologia fornece profundidade dos dados, riqueza
interpretativa, contextualização do ambiente, detalhes e experiências únicas.
Segundo Fortin (2009, p.215) “o desenho descritivo é apropriado quando o objetivo
perseguido é descrever um fenómeno ainda mal conhecido”. Sendo, neste caso, as
técnicas de controlo de dispneia mobilizadas pelos enfermeiros do serviço de urgência,
no cuidar da pessoa com dispneia.
Assim, este tipo de estudo dá-nos a possibilidade de conhecer a realidade sob o ponto de
vista dos participantes, sustentando a nossa opção para a presente investigação, onde
na voz dos enfermeiros do serviço de urgência, quisemos conhecer a sua perceção sobre
as experiências vividas ao cuidar do doente com dispneia no seu contexto profissional.
3.3. Contexto de estudo e participantes
Neste estudo os participantes são os Enfermeiros de um Serviço de Urgência médico-
cirúrgica, de um hospital que integra um Centro Hospitalar da Região Norte. Este Centro
Hospitalar possui como missão prestar cuidados de saúde de qualidade à população da
sua área de influência, assegurando, em simultâneo, o desenvolvimento profissional dos
seus colaboradores, num quadro de eficiência e eficácia. A área de influência do Centro
Hospitalar abrange dois municípios e algumas freguesias vizinhas de outros municípios o
que corresponde a cerca de 150 000 habitantes.
O serviço de Urgência comporta as seguintes especialidades: cirurgia geral, ortopedia,
medicina interna, pediatria, ginecologia, obstetrícia e anestesia. O Serviço está dividido
em duas áreas: área de adultos e área pediatria.
Poder realizar o estudo no contexto próximo do investigador foi vantajoso pelo facto de se
tornar mais fácil a colheita de dados e menos dispendiosa, quer a nível de tempo quer de
capital.
Os participantes do estudo são enfermeiros que exercem funções na área de adultos,
onde recorrem o maior número de pessoas com o sintoma dispneia e foram selecionados
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de acordo com o critério: não estar em período de integração. Este critério foi definido
percebendo-se que um enfermeiro no referido período, geralmente tem um conjunto de
dificuldades que necessita ultrapassar, muitas delas relacionadas com o tipo de
necessidades de cuidados que os doentes no SU requerem, assim como, com o
conhecimento das dinâmicas, estrutura e recursos do serviço.
No entanto, realçamos que no contexto do estudo, preferencialmente os enfermeiros
quando iniciam funções no SU já têm alguns anos de experiência profissional e
competências específicas (nomeadamente curso de suporte avançado de vida; curso de
triagem de prioridades de Manchester, entre outros) para poderem exercer funções neste
contexto.
De acordo com este critério, os participantes foram selecionados aleatoriamente, num
total de cinco enfermeiros, sendo que três são licenciados em enfermagem e dois
possuem o curso de especialização em enfermagem médico-cirúrgica, cuja caraterização
se encontra representada no quadro 2.
Quadro 2. - Caraterização dos participantes.
Enfermeiro Sexo Idade (anos)
Tempo de serviço como
enfermeiro
Tempo de serviço como enfermeiro no serviço de urgência
E1 F 29 6 anos 4 anos
E2 F 37 15 anos 6 anos
E3 F 46 21 anos 20 anos
E4 M 45 20 anos 15 anos
E5 F 35 11 anos 5 anos
Na análise do quadro 2 verifica-se que os participantes são predominantemente do sexo
feminino (80%). As idades estão compreendidas entre os 29 e 46 anos, sendo a média
de idades de 38 anos, o tempo de serviço como enfermeiro varia entre os 6 e os 21 anos,
sendo a média de 15 anos, e o tempo de serviço como enfermeiro no serviço de urgência
varia entre 4 e 20 anos, com uma média de 10 anos.
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Podemos assim, dizer que os participantes no estudo são enfermeiros experientes, tanto
no seu percurso profissional como no exercício de funções no contexto em que o estudo
decorreu.
3.4. Instrumentos e procedimentos de recolha de dados
No estudo qualitativo, segundo Hernández Sampieri, Fernández Collado e Baptista Lucio
(2006, p.375) “a colheita de dados é fundamental, o objetivo é obter informações de
indivíduos (…) nas próprias palavras e em seu contexto”.
Na investigação qualitativa o investigador participa na recolha de dados no terreno e os
instrumentos de colheita que utiliza são a observação, a entrevista, os documentos
impressos e as notas de campo do investigador (Fortin, 2009).
Também Hernández Sampieri, Fernández Collado e Baptista Lucio (2006, p.286) referem
que colher dados:
implica três atividades profundamente vinculadas entre si: (…) selecionar um instrumento ou método de coleta dos dados entre os disponíveis na área do estudo, (…). Esse instrumento deve ser válido e confiável, (…). Aplicar esse instrumento ou método para coletar dados, isto é, obter observações, registos ou medições de variáveis, acontecimentos, categorias ou objetos que são de interesse para o nosso estudo. (…) Preparar observações, registos e medições obtidas para que sejam analisadas corretamente.
Para este estudo, atendendo às suas características e opções que fizemos,
selecionamos como instrumentos de recolha de dados a entrevista semiestruturada e a
observação não participante e sistemática das intervenções dos enfermeiros no cuidar da
pessoa com dispneia, atendendo aos objetivos preconizados.
A entrevista é o principal método de colheita de dados na investigação qualitativa,
existindo diversas formas de fazer uma entrevista. Tradicionalmente classificam-se as
entrevistas em: não diretivas, em semidiretivas, também chamadas semiestruturadas e
em diretivas.
A entrevista semiestruturada foi a opção para este estudo, pelo facto de ser a mais
utilizada quando o investigador quer compreender o significado de um acontecimento
vivido pelos participantes, o que estes sentem e pensam em relação ao objeto de estudo.
Este tipo de entrevista permite o contacto direto do investigador com o entrevistado,
possibilita a exploração da temática sem o distanciamento da mesma, e o entrevistado
tem “(…) a ocasião de exprimir os seus sentimentos e as suas opiniões sobre o tema
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tratado. O objetivo é compreender o seu ponto de vista” (Fortin, 2009, p.377). Assim, o
entrevistador elabora uma lista de temas a abordar, formula questões (abertas ou
fechadas) sobre o tema que quer compreender, como o significado de um acontecimento
ou fenómeno (Bardin, 2011, Fortin, 2009).
Nas entrevistas que realizamos pretendemos conhecer a opinião dos enfermeiros sobre
técnicas de controlo de dispneia e as experiencias vividas no seu contexto de trabalho
pelo que elaboramos um guião (apêndice A) em outubro 2014. Este é constituído por dois
blocos temáticos, um destinado à caracterização dos participantes e outro ao
conhecimento das suas perspetivas em relação ao objeto de estudo, recorrendo a
questões abertas e a questões fechadas.
Construído o guião, foi efetuado um pré-teste a um enfermeiro do serviço que não
integrou os selecionados para o estudo, com o objetivo de verificar se as questões
sugeridas foram bem compreendidas e capazes de proporcionar dados relevantes e
pertinentes para o estudo. Após a sua realização e análise dos dados recolhidos não
surgiram dúvidas e os resultados enquadravam-se nos objetivos pretendidos pelo que o
guião não sofreu alterações.
Entre fevereiro e março de 2015 foi realizado um contacto pessoal a cada um dos
enfermeiros selecionados, e que depois foi participante, para apresentar a finalidade, os
objetivos do estudo e pedir a autorização para a realização das entrevistas e a gravação
áudio (apêndice B).
As entrevistas a cada um dos cinco enfermeiros do serviço de urgência foram realizadas
durante o horário de trabalho dos mesmos, facilitando a sua participação e agilizando o
processo de recolha de dados. Durante as entrevistas, que foram realizadas num
gabinete do serviço, foi mantido um ambiente calmo, o menos constrangedor possível e
sem interrupções por terceiros e onde os telefones e telemóveis estavam desligados.
As entrevistas permitiram perceber na voz dos participantes o que sabem e que cuidados
prestam à pessoa com dispneia. No entanto, mostrou-se pertinente conhecer as suas
práticas associando-se a observação. Como testemunha Fortin (2009, p.371) “O estudo
de observação consiste em recolher dados por meio da observação. Constitui
frequentemente o meio privilegiado de medir comportamentos humanos ou
acontecimentos”.
A observação pode ser de dois tipos: observação participante e observação não
participante.
A observação participante “(…) não é mera contemplação (…). Implica entrar a fundo em
situações sociais e manter um papel ativo, assim como uma reflexão permanente, e estar
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atento aos detalhes (…) de fatos, eventos e interações”. (Hernández Sampieri,
Fernández Collado e Baptista Lucio, 2006, p.383).
A observação não participada permite ao investigador recolher informação sobre os
comportamentos num momento em que é julgado oportuno, em meio natural e sem que o
observador tenha participação e é menos constrangedora (Fortin, 2009).
Com o intuito de identificar os cuidados que os enfermeiros prestam à pessoa com
dispneia, nomeadamente no que diz respeito ao recurso a técnicas de controlo da mesma
e, de modo a que a presença do investigador tivesse a mínima influência possível,
optamos pela observação não participante e sistemática, recorrendo a uma grelha de
observação modelo (Flick, 2009). A observação sistemática fomenta a objetividade na
colheita de dados e evita que o investigador seja influenciado (Silva, 2013).
Elaboramos uma grelha de observação (apêndice C) com base no quadro conceptual
sobre as intervenções dos enfermeiros de cuidados gerais à pessoa com dispneia,
nomeadamente no que diz respeito ao controlo do sintoma.
As observações decorreram no final de março de 2015, em dois momentos, tendo sido
escolhidos dois turnos da manhã de cada enfermeiro, pelo facto de neste turno ser maior
a probabilidade de podermos observar intervenções realizadas pelos enfermeiros e maior
disponibilidade por parte do observador. Os resultados obtidos e a limitação de tempo
para a realização da colheita de dados e do estudo, levaram-nos a não alargar o período
de observação.
Da observação realizamos registos em grelha própria, assinalando as intervenções
executadas pelos participantes e, sempre que pertinente, anotações que permitiram
perceber melhor o observado aquando a análise dos dados.
3.5. Procedimento de análise de dados
Finda a etapa de recolha de dados, inicia-se a fase de tratamento, análise e interpretação
dos resultados.
Na abordagem qualitativa “o investigador examina os dados, organiza-os e tenta penetrar
na significação dos relatos que recolheu” (Fortin, 2009, p. 301). A análise de dados na
metodologia qualitativa surge como uma fase que decorre ao longo de todo o processo
de investigação.
Após a recolha de dados iniciamos o processo de tratamento dos mesmos com recurso à
técnica de análise de conteúdo proposta por Bardin (2011), a qual oscila entre o polo do
_______________________________________________________________________ 60
rigor da objetividade e o polo da fecundidade da subjetividade. É um instrumento
polimorfo e polifuncional.
Segundo Fortin (2009, p.379), a análise de conteúdo consiste em “(…) medir a
frequência, a ordem, a intensidade de certas palavras, de certas frases ou expressões ou
de certos factos e acontecimentos”.
Para Bardin (2011, p.44) a análise de conteúdo é
um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por procedimentos sistemáticos e objectivos de descrição do conteúdo das mensagens indicadores (...) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
Assim, a análise de conteúdo possibilita mostrar as estruturas e dados do conteúdo,
analizando detalhadamente todos os vocábulos e frases que o compõe; buscando o seu
sentido, identificando, comparando, avaliando e selecionando o conteúdo para clarificar
as suas distintas características e retirar o seu significado. “É válida, sobretudo, na
elaboração das deduções específicas sobre um acontecimento ou variável de inferência
precisa, e não em inferências gerais. Pode funcionar sobre corpus reduzidos e
estabelecer categorias mais descriminantes” (Bardin, 2011, p. 141).
Efetuadas as entrevistas, foram ouvidas as gravações áudio e feita a sua transcrição,
permitindo ter o primeiro contacto com o material. Definido o corpus de análise,
constituído por todas as transcrições, procedeu-se ao tratamento de dados realizando as
primeiras leituras das entrevistas com o intuito de explorar as mesmas, interpretar as
expressões dos participantes, permitindo agrupar ideias e significados em áreas
temáticas ou temas.
Bardin (2011, p.131), citando M.C. d’Unrug (1974) define tema como:
uma unidade de significação complexa, de comprimento variável; a sua validade não é de ordem linguística, mas antes de ordem psicológica: podem constituir um tema tanto uma afirmação como uma alusão; inversamente, um tema pode ser desenvolvido em várias afirmações (ou proposições). Enfim, qualquer fragmento pode remeter (e remete geralmente) para diversos temas…
Prosseguindo as leituras com a finalidade de organizar os dados que estavam em bruto,
de modo a simplificar no sentido de intensificar a sua perceção e explicação, procedemos
à codificação, categorização e integração nas diferentes áreas temáticas, que emergiram
com as primeiras leituras e análise. Bardin (2011, p.145), menciona que categorias “(…)
são rubricas ou classes, as quais reúnem um grupo de elementos (unidades de registo,
no caso da análise de conteúdo) sob um título genérico, agrupamento esse efetuado em
razão das características comuns destes elementos. (…)”.
_______________________________________________________________________ 61
Neste sentido, no nosso percurso de análise tornou-se importante definir o significado
dos termos utilizados na identificação das categorias, para uma melhor compreensão e
interpretação dos dados, simplificando a sua análise e ajudando na compreensão dos
resultados.
O quadro que se segue apresenta as regras aplicadas a cada categoria.
Quadro 3. - Definição de Termos
Categoria Regra aplicada
Posicionamento / Posicionar Alternância de decúbito atendendo à condição do doente. (OE, 2013).
Tosse Mecanismo fisiológico que remove as secreções do aparelho respiratório (Hoemen, 2011).
Dissociação dos tempos respiratórios
Realizar a inspiração pelo nariz e a expiração pela boca (Cordeiro e Menoita, 2012).
Percussão Técnica de cinesiterapia respiratória, em que se coloca as mãos em concha e de forma ritmada, bate na área alvo do tórax do doente (Hoemen, 2011).
Respiração abdominal
Também designada como respiração diafragmática, em que proporciona um maior movimento do diafragma, associando a consciencialização e controlo da respiração. (Cordeiro e Menoita, 2012).
Medidas Terapêuticas Conjunto de procedimentos para o controlo/tratamento da dispneia.
Monitorização de parâmetros respiratórios
Supervisionar a frequência respiratória e a saturação digital de oxigénio do doente.
Gestão de medidas terapêuticas Encarregar-se de organizar cuidados e procedimentos com fins terapêuticos.
Ensino da tosse Dar informação sistematizada sobre a técnica da tosse.
Vibração
Movimentos oscilatórios, rítmicos, de pequena amplitude e rápidos, exercidos sobre a parede do tórax, com intensidade suficiente para causar vibração a nível brônquico (Cordeiro e Menoita, 2012).
Aspiração de secreções Procedimento invasivo de remoção de secreções traqueobrônquicas das vias centrais, com recurso a vácuo (Cordeiro e Menoita, 2012).
Gerir ambiente físico Encarregar-se de organizar com eficácia o ambiente onde está o doente.
Gerir medidas de conforto Providenciar e organizar meios para o conforto do doente.
Controlo de ansiedade Conseguir regular sentimentos de angústia para diminuir a dispneia.
Controlo respiratório Controlar a respiração, tendo em conta a frequência, amplitude e ritmo, adequados à sua situação (Cordeiro e Menoita, 2012).
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Categoria Regra aplicada
Eliminação de secreções Capacidade para remover secreções da árvore traqueobrônquica.
Maximização da autonomia Aumentar a capacidade para as atividades de vida diária.
Défice de conhecimentos Falta de conhecimentos sobre técnicas de controlo de dispneia.
Défice de recursos humanos Falta de enfermeiros e assistentes operacionais.
Recursos materiais inadequados Materiais que não satisfazem as necessidades para o cuidar da pessoa com dispneia.
Recursos físicos inadequados Instalações físicas que não satisfazem as necessidades para o cuidar da pessoa com dispneia.
Falta de tempo Escassez de tempo para prestar cuidados à pessoa com dispneia.
Melhorar a prestação de cuidados Cuidados mais adequados e com mais qualidade à pessoa com dispneia.
Melhorar o conhecimento Aperfeiçoar conhecimentos sobre técnicas de controlo de dispneia.
À medida que prosseguimos a leitura dos dados, fomos especificando cada vez mais as
categorias, emergindo subcategorias, resultando uma matriz de análise composta por
áreas temáticas, categorias e subcategorias.
Para o tratamento dos dados recolhidos através da observação, recorremos à análise
descritiva dos registos realizados em grelha própria, enriquecendo-a com as anotações
de pormenores pertinentes para o estudo.
Por último utilizamos a técnica de triangulação de métodos e de dados que segundo
Azevedo [et al.] (2013) reporta-se ao uso de variados métodos para obter os dados mais
absolutos e detalhados possíveis sobre o fenómeno. Compreende a combinação de
diversos métodos, geralmente a observação e a entrevista, de modo a compreender
melhor os distintos aspetos de uma realidade e a evitar os enviesamentos. Quanto à
triangulação de dados significa colher dados em distintos períodos e de diferentes fontes,
de modo a obter uma descrição mais rica e detalhada dos fenómenos. Segundo Duarte
(2009) a triangulação dos dados possibilita conhecer aspetos que levam à melhoria do
estudo, mostrando dados que poderiam, de outro modo permanecer escondidos.
Assim, fizemos a triangulação dos métodos utilizados neste estudo, que foram a
entrevista e a observação, e a triangulação dos dados obtidos através destes métodos.
_______________________________________________________________________ 63
4. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A investigação é regulada por procedimentos éticos, segundo Fortin (2009, p.181),
“Qualquer que seja o tipo de estudo ou a estratégia que utiliza, o investigador é chamado
a resolver certas questões de ordem ética”. Respeitando os princípios éticos da
beneficência, da não maleficência, da autonomia e da justiça e também salvaguardando
a confidencialidade dos dados.
O princípio da beneficência tem como pressuposto fazer o bem, ajudar o outro a obter o
que é para seu benefício, sem o prejudicar. O da não maleficência prevê não prejudicar,
não praticar o mal ao outro. Quanto ao princípio da autonomia confere a capacidade de
escolha ponderada das várias alternativas propostas ou pensadas, o respeito pelas
decisões individuais e respeito pela autodeterminação. Relativamente ao princípio da
justiça as pessoas devem ter tratamento igual atendendo às suas diferenças.
Assim procedemos ao pedido de autorização (apêndice D) para a realização deste
estudo que foi enviado ao Presidente do Conselho de Administração do Centro
Hospitalar, em 18 de novembro de 2014, tendo sido homologado em 26 de novembro de
2014.
Foi pedido o consentimento informado a cada um dos participantes do estudo. Os
contactos foram efetuados no serviço, realçando o carácter facultativo e o direito à
interrupção da sua participação de forma livre e sem qualquer prejuízo para o
profissional. Foram explicados os objetivos, garantido o anonimato e sigilo, informado que
as entrevistas gravadas serão destruídas aquando do término do estudo e, que as
informações recolhidas serão codificadas e utilizadas apenas de acordo com os objetivos
e finalidades do estudo. Aos participantes foi solicitado a assinatura do consentimento
informado (apêndice B) e foram também informados de que os resultados ficarão
disponíveis para a sua consulta após a conclusão da investigação.
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_______________________________________________________________________ 65
Capítulo Três - APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
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5. A INTERVENÇÃO NO CONTROLO DA DISPNEIA – NA VOZ DOS ENFERMEIROS
Este capítulo reporta-se à apresentação, análise e discussão dos resultados obtidos, das
entrevistas com o intuito de dar resposta aos objetivos a que nos propusemos atingir.
Decidimos realizar simultaneamente, a interpretação e discussão dos resultados para
facilitar a organização e a leitura. Assim, ao longo da exposição, utilizamos quadros
ilustrativos para melhor compreensão.
Do processo da análise de conteúdo das entrevistas realizadas aos enfermeiros do
serviço de urgência, emergiram cinco (5) áreas temáticas, vinte e sete (27) categorias e
quatro (4) subcategorias, como se apresenta no quadro 4.
Quadro 4. - Áreas temáticas, categorias e subcategorias emergentes das entrevistas
Área temática Categoria Subcategoria
Conhecimento sobre técnicas de
controlo de dispneia
Posicionamento
Tosse
Dissociação dos tempos respiratórios
Percussão
Respiração abdominal
Medidas terapêuticas
Intervenções dos enfermeiros à
pessoa com dispneia
Gestão de medidas terapêuticas
Oxigenoterapia
Inaloterapia
Farmacológica
Ventilação não invasiva
Monitorização de parâmetros respiratórios
Ensino da tosse
Posicionar
Dissociação dos tempos respiratórios
Percussão
Vibração
Aspiração de secreções
Gerir ambiente físico
Gerir medidas de conforto
Controlo de ansiedade
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Área temática Categoria Subcategoria
Perceção dos enfermeiros
relativamente à importância das
técnicas de controlo de dispneia.
Controlo respiratório
Eliminação de secreções
Maximização da autonomia
Dificuldades sentidas pelos
enfermeiros na utilização das
técnicas de controlo de dispneia
Défice de conhecimentos
Défice de recursos humanos
Recursos materiais inadequados
Recursos físicos inadequados
Falta de tempo
Perceção do impacto da formação
na prática de cuidados
respiratórios.
Melhorar a prestação de cuidados
Melhorar o conhecimento
Após a identificação das cinco áreas temáticas, procedemos à análise de cada uma com
as respetivas categorias, subcategorias e unidades de registo, bem como à interpretação
e discussão dos resultados obtidos, apresentados por área temática.
5.1. Conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia
Da análise de conteúdo dos discursos dos enfermeiros, sobre a área temática:
“Conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia” emergiram seis categorias:
posicionamento; tosse; dissociação dos tempos respiratórios; percussão;
respiração abdominal e medidas terapêuticas.
Quadro 5. - Conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia
Área temática Categoria E1 E2 E3 E4 E5
Conhecimento sobre
técnicas de controlo
de dispneia
Posicionamento X X X X X
Tosse X X X
Dissociação dos tempos respiratórios X X X
Percussão X X
Respiração abdominal X
Medidas terapêuticas X X X
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Como podemos verificar no quadro 5, os cinco enfermeiros entrevistados consideram o
posicionamento como técnica de controlo de dispneia:
E1: “Posicionamentos, fowler alto para permitir melhor expansão pulmonar”.
E2: “posicionamentos” [referindo-se às técnicas de controlo de dispneia].
E3: “(…) posicionamentos, melhorar o posicionamento”.
E4: “posicionamentos” [referindo-se às técnicas de controlo de dispneia].
E5: “é posicionar o doente sentado, apoiado sobre uma almofada, posição de
cocheiro, de modo a ficar sentado e com os pés apoiados”.
Estes resultados vão de encontro com o que refere Cordeiro e Menoita (2012) que na
pessoa com ansiedade e dispneia, recorre-se à técnica de relaxamento: posicionamento
em decúbito semi-fowler ou em decúbito lateral em semi-fowler (de acordo com a melhor
tolerância da pessoa). Posições de descanso, técnica que tem por base a adoção de
posições corporais que ajudam a descontrair os músculos acessórios da respiração,
cintura escapular, pescoço e membros superiores, facilitando a respiração diafragmática.
Deve-se ensinar a pessoa a adotar estas posições: posição de Cocheiro sentado,
posição de Cocheiro em pé, quando está com dispneia e/ou cansaço.
Hoemen (2011) refere que se pode diminuir a dispneia ao posicionar o doente inclinado
para a frente com um ângulo de 30 a 40 graus, com os braços apoiados nas coxas ou
sobre a mesa de cabeceira, dado que melhora a elevação do diafragma, permitindo
assim um esvaziamento mais amplo dos pulmões durante a expiração.
Três enfermeiros consideram a tosse como técnica de controlo de dispneia:
E1: “Incentivar uma tosse eficaz se for possível. Explicar como deve utilizar os
músculos aumentar a pressão intratorácica e tentar expetorar eficazmente”.
E2: “ensino da tosse, tosse assistida, tosse controlada”.
E3: “ensino da tosse”.
Como vimos na revisão da literatura, a técnica da tosse assistida e tosse controlada,
fazendo parte de um programa de RFR, ajuda o doente a melhorar a permeabilidade das
vias aéreas, que por sua vez melhora o padrão respiratório diminuindo agudizações da
patologia respiratória (Cordeiro e Menoita, 2012).
Como podemos constatar o ensino da tosse não é uma técnica de controlo de dispneia,
pelo contrário uma pessoa com agudização da dispneia não consegue realizar a técnica
da tosse assistida e da tosse controlada, nem o enfermeiro consegue realizar o ensino
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dado a pessoa não ter condições para colaborar. No entanto, reveste-se de interesse no
contexto da pessoa com patologia respiratória, pela importância do seu papel na limpeza
das vias aéreas, contribuindo assim para a diminuição da exacerbação da dispneia.
Dos cinco enfermeiros entrevistados, três referem dissociação dos tempos
respiratórios como técnica de controlo de dispneia:
E2: “dissociação de tempos respiratórios”.
E3: “controlo quando estão com ansiedade… dissociação dos tempos
respiratórios”.
E5: “dissociação dos tempos respiratórios”.
A consciencialização e controlo da respiração permitem à pessoa controlar a frequência,
amplitude e ritmo de acordo com a sua situação, obtendo uma melhor ventilação com
menor gasto de energia. O treino da expiração com os lábios semicerrados é uma técnica
útil para ajudar a pessoa com DPOC a lidar com a dispneia (Cordeiro e Menoita, 2012).
Dois enfermeiros consideram a Percussão como técnica de controlo de dispneia:
E2: “cinesiterapia respiratória: percussão”.
E3: “Cinesiterapia respiratória (…) percussão (batimentos que se faziam)”.
A percussão é uma técnica de cinesiterapia respiratória utilizada para mobilizar as
secreções, em que se coloca as mãos em concha e de forma ritmada bate na área alvo
do tórax do doente (Hoemen, 2011). Esta é uma técnica de limpeza das vias aéreas e
não de controlo de dispneia. Presto e Damázio, (2009) citado por Cordeiro e Menoita,
(2012) referem que o recurso à percussão é alvo de algumas discussões, a sua aplicação
pode levar a microatelectasias, podendo provocar broncospasmo, no entanto outros
autores afirmam que é eficaz na mobilização de secreções.
Apenas um enfermeiro refere respiração abdominal como técnica de controlo de
dispneia:
E5: “(…) na inspiração alongar a barriga e na expiração comprimir a barriga e as
costelas”.
A respiração abdominal é uma técnica utilizada para o controlo da dispneia, também
designada como respiração diafragmática, que visa diminuir o trabalho respiratório
proporcionando um maior movimento do diafragma, através de inspirações profundas e
expirações lentas, tornando a ventilação mais eficaz e obter um padrão respiratório
fisiológico. Esta técnica baseia-se na associação da consciencialização e controlo da
respiração (Cordeiro e Menoita, 2012).
_______________________________________________________________________ 71
Por último, três enfermeiros consideram algumas medidas terapêuticas como técnica de
controlo de dispneia:
E1: “nebulização com soro fisiológico, que é da nossa autonomia, para não falar
em terapêutica.” [referindo-se a outros fármacos]
E3: “Fármacos (…)”.
E4: “(…) oxigenoterapia, da qual a prescrição não tem muito a ver connosco (…)”.
Os enfermeiros consideram o recurso a fármacos, nomeadamente oxigénio e terapêutica
inalatória como técnica de controlo de dispneia. Há evidência científica que as referidas
medidas controlam a dispneia. No que diz respeito aos cuidados de enfermagem, estas
medidas não se enquadram nas suas intervenções autónomas, mas sim nas que realiza
de forma interdependente.
O uso de terapêutica inalatória é uma evidência na prática clínica, quer com finalidade
diagnóstica ou terapêutica. Existe uma panóplia de fármacos disponíveis sob a forma
inalatória que são utilizados nas pessoas com patologia respiratória (Cordeiro e Menoita,
2012).
O uso de fármacos como por exemplo: os broncodilatadores e os corticoides, nos
doentes com limpeza das vias aéreas ineficaz tem como objetivos a redução do trabalho
respiratório, por diminuir a obstrução ao fluxo aéreo e a inflamação das vias aéreas,
reduzindo os sintomas de tosse e dispneia, facultando um tratamento precoce das
exacerbações agudas e evitando a diminuição progressiva da função pulmonar (Hoeman,
2011).
Nunes (2003) in Hoeman (2011) refere que o oxigénio é parte integrante de um plano
terapêutico nas patologias do foro respiratório, em situações agudas ou crónicas.
Os resultados encontrados nesta área temática dizem-nos que os participantes têm
conhecimentos adequados sobre algumas técnicas de controlo de dispneia, no entanto
também demonstram conhecimentos que não se enquadram neste âmbito,
nomeadamente quando se refere à técnica de percussão.
5.2. Intervenções dos enfermeiros à pessoa com dispneia
Da análise de conteúdo dos discursos dos enfermeiros, sobre a área temática:
“Intervenções dos enfermeiros à pessoa com dispneia” foram agrupadas onze categorias:
gestão de medidas terapêuticas; monitorização de parâmetros respiratórios;
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ensino da tosse; posicionar; dissociação dos tempos respiratórios; percussão;
vibração; aspiração de secreções; gerir ambiente físico; gerir medidas de conforto;
controlo de ansiedade (quadro 6).
Quadro 6. - Intervenções dos enfermeiros à pessoa com dispneia
Área temática Categoria Subcategoria E1 E2 E3 E4 E5
Intervenções dos
enfermeiros à
pessoa com
dispneia.
Gestão de medidas
terapêuticas
Oxigenoterapia X X X
Inaloterapia X X X X
Farmacológica X X X
VNI X X X X
Monitorização de
parâmetros respiratórios X X X
Ensino da tosse X X X X
Posicionar X X X X X
Dissociação dos tempos
respiratórios X X X X
Percussão X X X
Vibração X X
Aspiração de secreções X X X X X
Gerir ambiente físico X X X X
Gerir medidas de conforto X X
Controlo de ansiedade X X
Da análise dos resultados desta área temática, é de salientar que alguns enfermeiros
consideram técnicas de controlo de dispneia as intervenções que realizam ao doente com
dispneia e outros aplicam técnicas de controlo de dispneia mas não as identificam como
estando enquadradas neste tipo de técnicas.
Da categoria gestão de medidas terapêuticas emergiram quatro subcategorias:
oxigenoterapia; inaloterapia; farmacológica e ventilação não invasiva (VNI).
Na subcategoria oxigenoterapia três enfermeiros relataram:
E2: “Colocar oxigenoterapia (não é uma intervenção autónoma), (…) administrar
oxigenoterapia”.
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E3: “Administração de oxigenoterapia (…)”.
E4: “Faço a gestão da oxigenoterapia (…) administrar oxigénio se o doente tiver
valor de saturação de oxigénio muito baixa”.
Cordeiro e Menoita (2012) refere que “A oxigenoterapia de curta duração refere-se ao
uso de oxigénio por curtos períodos, com o objetivo de alívio sintomático da dispneia,
(…)” pelo que está recomendada quando a pessoa tem saturação de oxigénio abaixo de
89% com ar ambiente e em repouso. O objetivo do oxigénio suplementar é conseguir
uma saturação de oxigénio de, pelo menos, de 90%, sendo que a oxigenoterapia não
trata a causa implícita da hipoxemia, mas leva à diminuição da sobrecarga
cardiopulmonar, melhora a mecânica pulmonar e a capacidade de exercício, consentindo
ao doente respirar com maior facilidade (Hoeman, 2011).
A prescrição de oxigenoterapia não sendo da competência do enfermeiro, este assume
um papel importante quer na sua administração face aos cuidados que lhe estão
inerentes, quer na gestão desta face à avaliação da pessoa e da sua situação.
Quanto à subcategoria inaloterapia surgiu dado quatro enfermeiros referirem:
E2: “fazer nebulizações (…) por nossa iniciativa com soro fisiológico para
fluidificar as secreções”.
E3: “faço nebulizações com soro” (…) “Quando se coloca a nebulização, faço o
ensino para deixar o ar entrar”.
E4: “Faço nebulizações, muitas vezes só com soro para fluidificar as secreções
que permite uma abertura das vias aéreas, os brônquios ficam desobstruídos”.
E5: “(…) fazer nebulizações com soro, para fluidificar as secreções”.
Nas intervenções do enfermeiro ao doente com dispneia, a maioria dos enfermeiros
referem executar inaloterapia.
A inaloterapia é um dos principais recursos terapêuticos no tratamento de doenças
respiratórias, sendo a via preferencial para administração de broncodilatadores, dado que
por esta via o fármaco é levado diretamente ao pulmão e vias aéreas, estes fármacos são
importantes na redução da resistência das vias aéreas, da hiperinsuflação e da dispneia
(Vargas [et al.], 2012).
Segundo Hoeman (2011, p. 329) “A nebulização fornece vapor de água ou medicação em
gotículas, que atravessam a árvore brônquica e entram no pulmão profundo”.
Durante a administração do aerossol deve-se incentivar a pessoa a fazer a respiração
bucal em vez da nasal (lenta e profunda). No caso de pessoas com dispneia geralmente
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usa-se a máscara facial. A máscara facial deve ser bem ajustada, de modo a reduzir o
espaço morto e a respiração nasal, aumentando a deposição do fármaco no pulmão e
diminuindo a deposição na pele ou olhos. A terapêutica inalatória é utilizada em diversas
patologias respiratórias, nomeadamente, nas que apresentam acumulação de secreções
(Cordeiro e Menoita, 2012).
Relativamente à subcategoria farmacológica três dos cinco enfermeiros entrevistados
reportam:
E2: “fazer nebulizações que estão prescritas com terapêutica (…) limitamos a
administrar a medicação”.
E3: “Numa fase aguda limito-me mais à administração de fármacos (quando os
doentes estão na emergência) (…) Administração de (…) terapêutica”.
E5: “(…) aplicar os broncodilatadores (…) tenho o cuidado de diluir sempre com
soro fisiológico os broncodilatadores, para fluidificar melhor as secreções”.
Nas medidas farmacológicas para o tratamento da dispneia podemos incluir a
oxigenoterapia; inaloterapia com broncodilatadores e corticoides; diuréticos e o uso de
opioides como por exemplo a morfina, como referimos no início do trabalho.
Rema (2013, p.49) com a revisão de literatura que efetuou verificou “que os opioides
adequadamente administrados são fármacos seguros no tratamento da dispneia em
doentes com doença avançada (…)”.
A furosemida tem sido utilizada para o alívio da dispneia dado ao seu efeito inibitório
sobre o reflexo da tosse, previne a broncoconstrição na patologia asmática (Kamal [et al],
2012).
Como podemos verificar existem medidas farmacológicas para o controlo da dispneia e
que os participantes no estudo referem utilizar.
A subcategoria VNI surge porque quatro dos enfermeiros entrevistados a referem nas
intervenções que realizam ao doente com dispneia.
E2: “VNI melhora a dispneia em alguns doentes, deve-se adaptar bem a máscara
e ajustar os parâmetros consoante a prescrição médica, tentar que o doente
relaxe e deixe o BIPAP funcionar e ver se não tem fugas”.
E3: “Nos doentes com VNI, (…) é importante o ensino, para conseguirem tolerar a
VNI, dizer que vamos colocar uma máscara e que vão sentir uma pressão e que
têm que deixar o ar entrar”.
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E4: “Tenho o cuidado de verificar as fugas de ar (…) se não está a fazer muita
pressão na face do doente, (…) Explicar ao doente como funciona e o que o
doente deve fazer”.
E5: “Na ventilação não invasiva, também controla a dispneia (o doente melhora),
tenho o cuidado ver se o doente tolera ou não, ver o tamanho da máscara, tenho
o cuidado de oferecer água ao doente, dado este tipo de ventilação secar muito as
mucosas (…), vigiar os parâmetros se estão adequados ao doente”.
A VNI tem como objetivos melhorar as trocas gasosas pulmonares; diminuir a acidose
respiratória aguda; reverter a hipoxemia; reverter a fadiga dos músculos respiratórios;
minimizar a dispneia (Cordeiro e Menoita, 2012).
Cada vez mais na nossa realidade hospitalar, recorre-se ao uso da VNI, como referem a
maioria dos enfermeiros. Também fazem referência ao ensino à pessoa, para uma boa
adesão à mesma, pelo que é de extrema importância o conhecimento dos enfermeiros
sobre VNI, como corrobora Hilbert [et al] (2000) in Cordeiro e Menoita (2012 p. 219) “A
formação e supervisão dos enfermeiros são essenciais para o sucesso da implementação
da VNI”.
No entanto, verifica-se que não referem cuidados respiratórios à pessoa com VNI.
Nomeadamente posicionamento, dissociação dos tempos respiratórios, limpeza das vias
aéreas, exercícios de reeducação respiratória (Silva, Carvalho e Silva, 2010).
A categoria Monitorização de parâmetros respiratórios surge porque três enfermeiros
consideram importante a monitorização da saturação de oxigénio através da oximetria de
pulso e um considera importante a vigilância da frequência respiratória nas intervenções
aos doentes com dispneia, como podemos ver nos extratos:
E1: “Vigilância dos movimentos respiratórios (…)”.
E1: “monitorização da saturação periférica”.
E4: “(…) se o doente tiver valor de saturação de oxigénio muito baixa”.
E5: “(…) monitorizar a oximetria periférica, vigiar a saturação de oxigénio, (…)”.
Utiliza-se a oximetria de pulso para avaliar a saturação de oxigénio, de forma não
invasiva e contínua. Esta avaliação contínua permite ao enfermeiro gerir a oxigenoterapia
(Hoeman, 2011).
Na categoria ensino da tosse, quatro enfermeiros relataram o seguinte:
E1: “Ensino da tosse” [utiliza para controlo da dispneia].
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E4: “Se o doente estiver consciente e colaborante e na posição de sentado, ajudar
o doente a tossir…”
E5: “Quando o doente é capaz de aprender ensino o doente a utilizar a
musculatura abdominal, para tossir (digo que vão sair daqui com os abdominais
mais desenvolvidos) incidir mais na tosse, para conseguir expetorar melhor.
Instruir a técnica da tosse (inspirar/ expirar 2 vezes e depois tossir e utilizar a
musculatura abdominal)”.
Como já constatamos no capítulo conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia, o
ensino da tosse não controla a dispneia. Sabe-se que a tosse tem um papel importante
como mecanismo de limpeza das vias aéreas e que o ensino da tosse é uma
componente essencial de um programa de RFR, para evitar agudizações de patologias
respiratórias cujo principal sintoma é a dispneia (Cordeiro e Menoita, 2012).
Também Soares (2012, p.132) corrobora quando refere que a tosse controlada “(…) é
uma técnica que consome altos níveis energéticos, pelo que tem que ser
ensinada/treinada de forma gradual e sem produzir aumento de dispneia e cansaço”.
Relativamente à categoria posicionar, todos os enfermeiros a referem como intervenção
importante face à pessoa com dispneia, embora possamos constatar que alguns não têm
conhecimentos sobre o posicionamento a adotar de acordo com a patologia do doente.
E1: “Posicionamento” [utiliza para controlar a dispneia].
E2: “Saber qual o lado para posicionar o doente quando tem uma pneumonia,
muitas vezes posicionamos para o lado afetado, porque o doente satura melhor
(…)”.
E3: “Otimizar o posicionamento, decúbito dorsal com cabeceira elevada, em todos
os doentes numa primeira fase”.
E4: “Posicionar, ver se está a respirar bem, (…)”.
E5: “(...) Posicionamentos, ter em atenção à patologia, no caso do doente com
pneumonia, tento saber qual o lado e tento posicionar para o lado que tem a
pneumonia, numa fase mais estável do doente, tento sentá-lo apoiado sobre a
almofada…”
O posicionamento atendendo à patologia do doente é muito importante, como menciona
Hoeman (2011) a pessoa com patologia pulmonar unilateral apresentam níveis de
oxigénio arterial mais elevados quando alternam de decúbito semi-fowler e o decúbito
lateral para o lado não afetado a cada 60 a 90 minutos. A pessoa com patologia pulmonar
bilateral o posicionamento mais adequado é o fowler ou o decúbito lateral direito.
_______________________________________________________________________ 77
Relativamente à categoria Dissociação dos tempos respiratórios, quase todos os
enfermeiros utilizam esta intervenção para o controlo da dispneia, como podemos
constatar pelas unidades de registo, indo de encontro ao que referimos anteriormente.
E1: “Ensinar a inspirar pelo nariz e expirar pela boca. Dependendo da patologia se
estiver a hiperventilar fazer com que respire mais devagar”.
E2: “usar a técnica da inspiração /expiração para ver se conseguem controlar um
bocadinho mais a respiração”.
E3: “Faço o ensino dos tempos respiratórios, dizer ao doente para acalmar,
inspirar pelo nariz e expirar pela boca”.
E5: “dissociação dos tempos respiratórios (dizer ao doente para fazer expiração
mais longa nos doentes com DPOC, dizer para soprar a vela, nos doentes com
pneumonia fazer com que insista na inspiração”.
Segundo Wedzicha e Martinez (2009) in Casado (2012), no doente com DPOC, o
controle nomeadamente da respiração diafragmática e expiração com os lábios
semicerrados ajuda a gestão da dispneia aquando o agravamento ou em períodos de
ansiedade ou maior esforço.
Também Gonçalves, Nunes e Sapeta (2012) na revisão da literatura que realizaram,
fazem referência a respiração com lábios franzidos e à respiração diafragmática como
estratégia para a diminuição da dispneia.
Quanto à categoria Percussão, surgiu porque três enfermeiros referem fazer percussão
à pessoa com dispneia.
E2: “Fazer as pancadinhas quando os doentes estão mais aflitos da expetoração,
faço quando o doente expira (… )” [percussão].
E3: “Às vezes fazia percussão sem ter em conta o tempo expiratório, fazia em
qualquer altura”.
E4: “geralmente não faço percussão, mas quando faço é na fase expiratória”.
Como vimos no capítulo anterior a percussão não é uma técnica de controlo de dispneia,
pelo contrário, por vezes pode desencadeá-la, pelo que podemos perceber que os
participantes têm intervenções inadequadas e prejudiciais ao controlo da dispneia.
Na categoria Vibração apenas um enfermeiro referiu que:
E1: “(…) tento fazer cinesiterapia respiratória (não é cinesiterapia respiratória
porque não sei fazer a técnica) mas tento colocar a mão em concha em baixo e
fazer movimentos vibratórios quando o doente expira, mas não sei se é o correto”.
_______________________________________________________________________ 78
O que demonstra uma intervenção inadequada, pelos mesmos motivos referidos na
categoria anterior.
Relativamente à categoria, aspiração de secreções, todos os enfermeiros dizem realizar
a intervenção para o controlo da dispneia quando a pessoa apresenta secreções.
E1: “Aspiração de secreções”.
E2: “Proceder à aspiração de secreções se for necessário”.
E3: “(…) se o doente tiver secreções e não conseguir expelir aspiro”.
E4: “Aspirar as secreções se o doente não consegue expelir, por incapacidade ou
por cansaço. (…) fluidificação de secreções, aspiração de secreções”.
E5: “Se o doente não consegue expelir as secreções aspiro o doente”.
A aspiração de secreções é um procedimento invasivo, cujo objetivo é remover
secreções traqueobrônquicas das vias centrais com recurso a vácuo, com o intuito de
melhorar a permeabilidade das vias aéreas e consequentemente melhorar a ventilação
pulmonar. Este procedimento causa desconforto e pode motivar traumatismo à pessoa
pelo que só deve ser realizado quando estritamente necessário, isto é, quando a pessoa
não consegue tossir de forma eficaz e é incapaz de eliminar as secreções que obstruem
as vias aéreas (Cordeiro e Menoita, 2012). A aspiração das vias aéreas torna-se mais
eficiente quando realizada após a administração de um broncodilatador adequado e
depois de mobilizar as secreções brônquicas.
Na categoria gerir ambiente físico, quase todos os enfermeiros mencionam que a
gestão do ambiente físico quanto à temperatura, luminosidade e ruído contribui para o
controlo da dispneia pelo que a consideram uma intervenção no controlo da dispneia,
embora refiram que muitas vezes não é possível promover a circulação/humidificação do
ar, regular temperatura do local e providenciar espaço amplo como expressam os
extratos.
E2: “colocar o doente num sítio mais calmo (…)”.
E3: “tentar controlar a luminosidade da sala. Não consigo controlar a temperatura
do ar, só se abrir a janela (…)”.
E4: “Em relação ao ambiente físico, pouco posso fazer, ruído há sempre”.
E5: “Tentar manter um ambiente calmo (…) o facto de agilizar o ambiente, correr o
cortinado, abrir a janela de forma a doente sentir que está a entrar o ar (dado a
sensação de falta de ar) (…) otimizar o ambiente físico: temperatura,
luminosidade, renovar o ar”.
_______________________________________________________________________ 79
Na categoria Gerir medidas de conforto, apenas dois enfermeiros referem providenciar
e organizar meios para o conforto do doente como intervenção ao doente com dispneia.
E3: “Colocar o doente mais confortável, retirar a roupa que aperta”.
E4: “tento falar com o doente a saber o que ele necessita para o seu conforto”.
Nestas duas categorias os enfermeiros consideram importante para o controlo da
dispneia, gerir o ambiente, bem como proporcionar medidas de conforto, o que vai de
encontro ao referido por Booth [et al.] (2008) in Roque (2010), que o facto de abrir a
janela, usar um leque, uma ventoinha ou humidificar o ambiente, contribuem para o alívio
da dispneia no doente.
Quanto à categoria controlo de ansiedade, somente um enfermeiro relatou como
intervenção ao doente com dispneia:
E2: “incentivar o doente a relaxar (…) principalmente tentar controlar a parte
ansiosa nestes doentes que é muito importante (…) tentar conversar com ele,
(…)”.
Muitas das pessoas com doenças crónicas têm dispneia que gera ansiedade como
corrobora Silva, Carvalho e Silva (2010, p.241) “(…) a doença crónica traz consigo
perdas sucessivas de independência e controle, gera sensações de luto e, como tal,
sentimentos de ansiedade, tristeza, irritação e medo”, pelo que as técnicas de
relaxamento são intervenções importantes no controlo da ansiedade e
consequentemente no controlo da dispneia.
5.3. Perceção dos enfermeiros relativamente à importância das técnicas de
controlo de dispneia
Na área temática: “Perceção dos enfermeiros relativamente à importância das técnicas
de controlo de dispneia”, emergiram três categorias: Controlo respiratório; Eliminação
de secreções e Maximização da autonomia, como podemos constatar no quadro 7.
Quadro 7. - Perceção dos enfermeiros relativamente à importância das técnicas de controlo de dispneia
Área temática Categoria E1 E2 E3 E4 E5
Perceção dos enfermeiros
relativamente à importância das
técnicas de controlo de dispneia
Controlo respiratório X X X X X
Eliminação de secreções X X
Maximização da autonomia X X
_______________________________________________________________________ 80
Relativamente à categoria Controlo respiratório, há unanimidade por parte dos
enfermeiros, dado que todos consideram importante as técnicas de controlo de dispneia
no controlo respiratório como podemos ver pelas unidades de registo que se seguem.
E1: “(…) menos fadiga respiratória se souber fazer as pausas corretas e respirar
eficazmente”.
E2: “É importante, porque ajuda o doente a respirar melhor”.
E3: “(…) uma melhor ventilação (…)”.
E4: “(…) o doente melhora com as técnicas (…)” [ referindo-se ao controlo da
dispneia].
E5: “São fundamentais para o doente se sentir mais aliviado (…)” [referindo-se à
dispneia].
Podemos constatar ao longo deste trabalho que vários estudos apontam o benefício das
técnicas de controlo da dispneia, tal como os estudos de Braga (2009), Albernethy [et al.],
(2009), Marcinink [et al.] (2011), Kamal [et al.] (2012) que mostraram o benefício do uso
de técnicas de controlo da dispneia, no controlo respiratório.
Quanto à categoria Eliminação de secreções, surgiu porque dois enfermeiros
consideraram que:
E1: “(…) O doente beneficia se souber expetorar eficazmente, faz uma limpeza
brônquica eficaz (…)”.
E5: “(…) conseguir expelir as secreções (…).
A RFR por muitos também designada por cinesiterapia respiratória, utiliza
fundamentalmente o movimento e atua na parte mecânica da respiração, utilizando
técnicas manuais, posturais e cinéticas que podem ser aplicadas isoladamente ou em
associação com outras técnicas, um dos objetivos da cinesiterapia respiratória é mobilizar
e eliminar as secreções brônquicas e melhorar a ventilação pulmonar (Cordeiro e
Menoita, 2012). Atendendo que na pessoa com patologia respiratória, a limpeza ineficaz
das vias aéreas, leva a acumulação de secreções que podem desencadear infeções
respiratórias e consequentemente dispneia, é importante nestas pessoas intervir de modo
a manter as vias aéreas limpas.
Relativamente à categoria Maximização da autonomia, surgiu dado dois enfermeiros
referirem que:
E3: “É importante para o doente recuperar melhor”.
E5: “(…) conseguir realizar as suas atividades e melhorar a qualidade de vida”.
_______________________________________________________________________ 81
A pessoa com dispneia apresenta limitações para as suas atividades e há estudos que
referem que o controlo da dispneia através da reabilitação respiratória influencia a
autonomia da pessoa, como o realizado por Soares (2012), que demonstrou a
importância da reabilitação respiratória na preservação da autonomia da pessoa.
5.4. Dificuldades sentidas pelos enfermeiros na utilização das técnicas de controlo
de dispneia
Da análise do conteúdo das entrevistas relativamente à área temática “Dificuldades
sentidas pelos enfermeiros na utilização das técnicas de controlo de dispneia”, emergiram
cinco categorias: Défice de conhecimento; Défice de recursos humanos; Recursos
materiais inadequados; Recursos físicos inadequados e Falta de tempo, como
podemos constatar no quadro 8.
Quadro 8. - Dificuldades sentidas pelos enfermeiros na utilização das técnicas de controlo de dispneia
Área temática Categoria E1 E2 E3 E4 E5
Dificuldades sentidas pelos
enfermeiros na utilização das
técnicas de controlo de dispneia
Défice de conhecimentos X X X
Défice de recursos humanos X X X X X
Recursos materiais
inadequados X X X X X
Recursos físicos inadequados X X
Falta de tempo X X X
A categoria Défice de conhecimentos emergiu atendendo às seguintes afirmações:
E1: “Não ter conhecimentos aprofundados sobre as técnicas”.
E2: “(…) incentivo a respiração a todos os doentes da mesma maneira, para os
acalmar, não faço diferença da patologia, não tenho experiência”.
E3: “Não faço ensino da tosse, quando os doentes têm tosse digo para tossir,
para libertar a expetoração, dou um saco com papéis para tossir (…)”.
Esta categoria evidencia o défice de conhecimentos que os enfermeiros participantes
reconhecem no que diz respeito a técnicas de controlo de dispneia. Também na área
_______________________________________________________________________ 82
temática: conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia, constatamos a falta de
conhecimento quando os enfermeiros fazem referência a cuidados e técnicas que não se
adequam ao controlo da dispneia.
O Défice de recursos humanos, emergiu das unidades de registo:
E1: “Falta de recursos humanos para posicionamentos” [auxiliares] (…).
E1: “Elevado número de doentes” [para prestar cuidados].
E2: “Recursos humanos (auxiliares) escassos para ajudar a posicionar o doente”.
E3: “Recursos humanos deficitários (…) Elevado número de doentes diminui a
qualidade dos cuidados (…)”.
E4: “(…) número elevado de doentes por enfermeiro. (…) Recursos humanos
escassos, um auxiliar para várias salas e não tenho ajuda para posicionar o
doente”.
E5: “Recursos humanos deficientes, com o número muito elevado de doentes”.
Todos os enfermeiros referem uma escassez de recursos humanos que pode
comprometer a qualidade dos cuidados prestados. Freitas e Parreira (2013 p. 172)
partilham a mesma opinião quando referem que: “É fundamental dispor de recursos de
enfermagem adequados para que os enfermeiros possam orientar a sua prática de forma
a prestar cuidados de qualidade que garantam a segurança e satisfação dos clientes”.
Também a Organização Mundial de Saúde faz referência ao problema mundial da
escassez de enfermeiros e a necessidade em fomentar o crescimento e fortalecimento
destes profissionais para não comprometer a qualidade dos cuidados de saúde.
atendendo que a dotação de enfermeiros está estreitamente relacionada com a qualidade
dos cuidados prestados (OE, 2014).
A categoria Recursos materiais inadequados, emergiu atendendo a que todos os
enfermeiros referiram que:
E1: “Os recursos materiais, macas, em que os doentes recusam-se a ficar
deitados, preferem ficar sentados, macas que se mobilizam quando se tenta
posicionar o doente”.
E2: “Posicionar os doentes nas macas que não elevam a cabeceira, falta de
almofadas”.
E3: “Dificuldade nos posicionamentos dos doentes, não se consegue elevar a
cabeceira”. (…) “Falta de almofadas”.
_______________________________________________________________________ 83
E4: “(…) défice de recursos materiais, como almofadas, apoios de braços, macas
que não são compatíveis com os posicionamentos, macas muito estreitas, não
travam”.
E5: “Dificuldade em posicionar os doentes nas macas. Não se consegue
posicionar o doente sentado, fazer um alinhamento corporal” [macas
inadequadas].
O serviço de urgência é um local onde se cuida de pessoas com as mais diversas
patologias. A elevada afluência aos referidos serviços, faz com que haja um maior
desgaste e escassez de recursos materiais dificultando as intervenções dos enfermeiros
no controlo da dispneia, nomeadamente no posicionamento adequado dos doentes, que
como vimos, é uma das intervenções autónomas de enfermagem para o controlo da
dispneia para o conforto da pessoa. Recursos materiais inadequados, condicionam a
intervenção no controlo da dispneia como é percebido e mencionado pelos participantes
no estudo.
Relativamente à categoria Recursos físicos inadequados, emergiu atendendo às
seguintes unidades de registo:
E4: “(…) pouco espaço físico para colocar os doentes”.
E5: “Dificuldade em gerir o ambiente, controlar o barulho (…)”.
Num serviço de urgência não existe lotação máxima, isto é, são atendidas todas as
pessoas que a ele recorrem, surgindo em alturas de maior afluência constrangimentos
relacionados com o espaço físico que se torna escasso e inadequado, na perspetiva dos
nossos participantes e na de Novo (2010, p.1) “A facilidade que se tem vindo a verificar
no acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente às Urgências, tem provocado alguma
desregulação pelo lado da procura, estrangulando a capacidade de resposta dos
serviços”.
Quanto à categoria Falta de tempo, emergiu dado os enfermeiros referirem que:
E2: “O tempo disponibilizado é diminuto, pouco tempo”.
E3: “(…) não há tempo para posicionar bem e mais vezes os doentes”.
E4: “Falta de tempo…” [devido ao número elevado de doentes].
E4: “Se tivesse tempo ensinava ao doente a tossir sentado, utilizando os
músculos abdominais, para poder expelir as secreções, de modo a não ficarem
acumuladas nos pulmões e provocar obstrução”.
_______________________________________________________________________ 84
Podemos assim constatar que a falta de tempo é um fator dificultador para os
enfermeiros intervirem de uma forma adequada junto da pessoa com dispneia.
Podemos concluir que as dificuldades sentidas por estes profissionais no contexto deste
estudo são comuns às dificuldades sentidas por outros profissionais noutros serviços de
urgência como se pode constatar pelo estudo realizado num serviço de urgência por
Veiga [et al.] (2009) onde concluíram que:
os enfermeiros têm a noção que muitas das intervenções terapêuticas colidem com uma série de dificuldades, relacionadas com as condições físicas, mas não exclusivamente, apontando outras, tais como a falta de recursos humanos, recursos materiais, sobrecarga de trabalho e escassez de formação.
5.5. Perceção do impacto da formação na prática de cuidados respiratórios
À luz da análise das entrevistas realizadas referentes à área temática “Perceção do
impacto da formação na prática de cuidados respiratórios”, emergiram duas categorias:
Melhorar a prestação de cuidados e Melhorar o conhecimento, como podemos
verificar através do quadro 9.
Quadro 9. - Perceção do impacto da formação na prática de cuidados respiratórios
Área temática Categoria E1 E2 E3 E4 E5
Perceção do impacto da
formação na prática de
cuidados respiratórios
Melhorar a prestação de cuidados X X
Melhorar o conhecimento X X X X X
A categoria Melhorar a prestação de cuidados surgiu atendendo às seguintes unidades
de registo:
E3: “Para dar continuidade aos cuidados e melhorar a qualidade dos mesmos”.
E4: “Acho que necessitamos de formação para uniformizar as técnicas, que são
mais usuais…”
Relativamente a categoria Melhorar o conhecimento, emergiu das seguintes
afirmações:
E1: “Desconhecimento de algumas técnicas”.
_______________________________________________________________________ 85
E2: “Naquelas coisinhas mais pontuais, como a tosse, dissociação dos tempos
respiratórios. (…) Com a formação podemos ir buscar coisas que estão no
esquecimento”.
E3: “Para ter conhecimento nesta área, que é deficitário”.
E4: “poder praticar para não ficar esquecida”.
E5: “Falarmos de pequenos pormenores que muitas vezes fazem a diferença. Ser
alertado para pormenores que muitas vezes passam despercebidos”.
Do conjunto destas unidades de registo das duas últimas categorias podemos verificar
que os enfermeiros têm consciência da importância da formação quer na melhoria do
conhecimento, quer na melhoria da prestação de cuidados dado serem duas vertentes
interligadas.
Do abrangente conjunto de funções e competências dos enfermeiros e dos enfermeiros
especialistas, emergem importantes e relevantes as que se relacionam com o domínio do
desenvolvimento profissional, onde o enfermeiro assume responsabilidade pela
aprendizagem ao longo do exercício da sua profissão, manutenção e aperfeiçoamento
das competências. Neste âmbito o enfermeiro especialista:
(…) Baseia a sua praxis clínica especializada em sólidos e válidos padrões de conhecimento. (…). Responsabiliza-se por ser facilitador da aprendizagem, em contexto de trabalho, na área da especialidade.(…). Atua como formador oportuno em contexto de trabalho, na supervisão clínica e em dispositivos formativos formais. (…) Diagnostica necessidades formativas. (…). Concebe e gere programas e dispositivos formativos. (…) Favorece a aprendizagem, a destreza nas intervenções e o desenvolvimento de habilidades e competências dos enfermeiros. (…) Avalia o impacto da formação (Regulamento 122/2011).
Em síntese podemos inferir que é fundamental na prática de enfermagem conseguir
profissionais (in)formados, participativos e proativos uma vez que a prática de cuidados
respiratórios dependerá em grande parte da aprendizagem conseguida, isto é, que o
enfermeiro tenha conhecimentos e competências para garantir a excelência nos cuidados
à pessoa com dispneia.
_______________________________________________________________________ 86
6. OBSERVAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DOS ENFERMEIROS À PESSOA COM
DISPNEIA – UMA FORMA ADICIONAL DE INFORMAÇÃO
Com o intuito de complementar os dados obtidos pelas entrevistas, realizamos a
observação não participante e sistemática das intervenções dos enfermeiros à pessoa
com dispneia, com base na grelha construída pelo investigador.
Procedemos à análise dos dados resultantes das observações efetuadas a cada
participante do estudo (quadro 10), acrescida das anotações que foram realizadas
durante a observação.
Quadro 10. - Dados da observação
Intervenções dos enfermeiros 1ª Observação 2ª Observação
Realiza Não
realiza
Não
observado Realiza
Não
realiza
Não
observado
Posição de descanso e
relaxamento
Deitado E1,E2,E3,
E4, E5 --------- ------------
E1,E2,
E3,E4,
E5
----------- --------------
Sentado ---------- ---------- E1,E2,E3,
E4,E5 ----------- -----------
E1,E2,E3,
E4,E5
Ensino de posições de
descanso e relaxamento
Deitado ----------- E1,E2,E3,
E4,E5 ------------ -----------
E1,E2,E3,
E4,E5 ---------------
Sentado ---------- --------- E1,E2,E3,
E4,E5 E5 ----------- E1,E2,E3,E4
Em pé ---------- --------- E1,E2,E3,
E4,E5 ---------- -----------
E1,E2,E3,
E4,E5
Ensino de dissociação de tempos
respiratórios E5
E1,E2,E3,
E4 ------------ E5
E1,E2,E3,
E4 -------------
Ensino de exercícios de respiração
abdominal E5
E1,E2,E3,
E4 ------------ E5
E1,E2,E3,
E4 -------------
Ensino de tosse controlada E5 E1,E2,E3,
E4 ------------ E5
E1,E2,E3,
E4 -------------
Tosse assistida --------- E1,E2,E3
E4,E5 ------------ ---------
E1,E2,E3,
E4,E5 --------------
Identifica necessidade de aspiração
de secreções
E1,E2,E3,
E4,E5 --------- ------------
E1,E2,
E3,E4,
E5
----------- ---------------
Executa aspiração de secreções E1,E2,E3,
E4,E5 --------- ------------
E1,E2,
E3,E4,
E5
----------- --------------
Executa inaloterapia E1,E2,E3,
E4,E5 --------- ------------
E1,E2,
E3,E4,
E5
----------- --------------
Otimiza ambiente físico
(temperatura, ruído e luminosidade)
E1,E2,E3,
E4,E5 --------- ------------
E1,E2,
E3,E4,
E5
----------- -------------
Como podemos conferir no quadro 10, em conjugação com as anotações realizadas,
percebemos que os cinco enfermeiros executam o posicionamento de descanso e
relaxamento deitado, três dos enfermeiros utilizam a posição de fowler em decúbito
dorsal, quando o doente está dispneico e recorrem ao uso de almofadas para colocar sob
a região poplítea de forma a acompanhar a flexão dos joelhos e contribuir para o
_______________________________________________________________________ 87
relaxamento do doente. Os outros dois enfermeiros posicionam o doente em decúbito
dorsal e nos laterais com cabeceira elevada, tendo em atenção a patologia do doente e
tentam perceber para que lado ventila melhor. Todos os enfermeiros referem que as
macas são estreitas e que existem poucas almofadas, impedindo e/ou dificultando a
realização do posicionamento correto.
Quanto à intervenção posição de descanso e relaxamento sentado, na primeira e na
segunda observação não foi possível observar esta intervenção.
Na intervenção ensino de posições de descanso e relaxamento deitado nenhum dos
enfermeiros realizou esta intervenção. Apenas um enfermeiro fez ensino de posições de
descanso e relaxamento sentado, no segundo momento de observação. Relativamente
ao ensino de posições de descanso e relaxamento em pé não foi observado em nenhum
dos momentos.
Verificamos nos dois momentos de observação que apenas um enfermeiro realiza ensino
de dissociação dos tempos respiratórios.
Também o mesmo enfermeiro realizou ensino de exercícios de respiração abdominal,
nos dois momentos de observação, os outros cinco enfermeiros não realizaram.
Relativamente à intervenção ensino de tosse controlada, mais uma vez apenas um
enfermeiro realizou este tipo de intervenção.
Quanto à intervenção tosse assistida verificamos que nenhum enfermeiro a realizou nos
dois momentos de observação.
Todos os enfermeiros, na primeira e na segunda observação identificaram a necessidade
de aspiração de secreções, executaram aspiração de secreções e executaram
inaloterapia.
Relativamente à intervenção otimiza ambiente físico (temperatura, ruído e luminosidade),
na primeira e na segunda observação, todos os enfermeiros tentaram otimizar o ambiente
físico, mas sentiram dificuldades em virtude das condições físicas do serviço
nomeadamente ausência de ar condicionado e também pela existência de muito ruído
devido ao elevado número de doentes.
Pelos resultados das entrevistas e da observação, verificamos que todos os enfermeiros
referem realizar o posicionamento como técnica de controlo de dispneia e também
observamos que executam posicionamento de descanso e relaxamento deitado.
Um enfermeiro referiu que conhece como técnica de controlo de dispneia a posição de
descanso e relaxamento sentado, mas não foi observado a sua realização, apenas um
enfermeiro fez ensino sobre esta técnica.
_______________________________________________________________________ 88
Os enfermeiros conhecem e executam posições de descanso e relaxamento deitado, não
fazem referência a ensino de posicionamentos, mas foi constatado na observação a
realização por um enfermeiro de ensino sobre posição de descanso e relaxamento
sentado.
Os enfermeiros referiram conhecer a técnica de controlo de dispneia – dissociação dos
tempos respiratórios – e referiram também que a utilizam na intervenção ao doente com
dispneia, mas apenas foi observado um enfermeiro a ensinar esta técnica.
Na observação verificou-se que um enfermeiro fez ensino de exercícios de respiração
abdominal, tendo sido o mesmo enfermeiro que na entrevista referiu como técnica de
controlo de dispneia.
Relativamente ao ensino da tosse os enfermeiros referiram conhecê-la como técnica de
controlo de dispneia e utilizá-la na sua intervenção na pessoa com este sintoma, mas
apenas foi observado um enfermeiro a realizá-la.
A tosse assistida foi mencionada por um participante, mas não se observou ninguém a
realizar esta intervenção.
Podemos concluir que há consonância entre os achados das entrevistas e os da
observação, relativamente às intervenções: posição de descanso e relaxamento deitado,
aspiração de secreções, gestão de medidas terapêuticas e gestão do ambiente físico, qu
fazem parte do conhecimento e da prática de cuidados dos enfermeiros participantes no
estudo.
Alguns enfermeiros referiram como técnica de controlo de dispneia a percussão e que
realizavam à pessoa com dispneia percussão e vibração. Estas não sendo técnicas de
controlo de dispneia, não foram contempladas na grelha de observação, nem foram
observadas em nenhum momento.
Todos os participantes referiram que os recursos materiais interferiam na utilização de
técnicas de controlo de dispneia. No contexto constatamos a escassez de almofadas, as
macas disponíveis estreitas sendo inadequadas face à estrutura física de alguns doentes,
algumas só permitiam elevar a cabeceira cerca de trinta graus e outras cerca dos
noventa graus, no entanto observou-se que os enfermeiros davam prioridade à utilização
de macas que permitiam uma maior elevação para colocar os doentes com dispneia e
quando não tinham estas disponíveis, posteriormente trocavam de maca. Também, se
constatou a inexistência de camas no serviço de urgência, incluindo na sala de
observações dado o espaço físico ser reduzido. Outro facto constatado na observação foi
o elevado número de doentes, que na realidade dificultava a gestão do tempo referido
nas entrevistas pelos participantes. Quanto à gestão/otimização do ruído também se
_______________________________________________________________________ 89
constatou as dificuldades referidas pelos enfermeiros. A impossibilidade de otimizar a
temperatura foi uma realidade verificada. Atendendo que a colheita de dados foi realizada
em plena época de frio, e a temperatura no local rondava os vinte e cinco graus não
existindo forma de regular a temperatura, exceto através da abertura de janelas como
referido nas entrevistas pelos participantes.
_______________________________________________________________________ 90
_______________________________________________________________________ 91
CONCLUSÕES
Na sociedade em que vivemos, assistimos a um aumento das doenças crónicas que
limitam as capacidades funcionais e diminuem a qualidade de vida.
O número de internamentos hospitalares por doença respiratória tem vindo a aumentar.
Em Portugal, em 20 anos, os internamentos por doenças respiratórias aumentaram
26,7% (ONDR, 2015). A dispneia é um sintoma comum nas diversas doenças do foro
respiratório.
O controlo da dispneia representa uma grande luta para os profissionais de saúde em
todas as vertentes, dada a centralidade da respiração na preservação da vida.
A dispneia está entre os sintomas mais comuns dos doentes que recorrem ao serviço de
urgência. No tratamento ao doente, as abordagens abarcam o tratamento da causa da
dispneia, a gestão dos sintomas e das questões psicológicas que contribuem para a
mesma (Fabbro, Shalini e Bruera, 2006).
A presença de dispneia é um fator limitativo para a pessoa, provocando-lhe um certo
desinteresse pelo que a rodeia, diminuindo a qualidade de vida da pessoa/família,
particularmente no que diz respeito à capacidade para a realização das atividades de
vida.
Tendo em conta que o controlo da dispneia melhora a qualidade de vida das pessoas,
reduz os internamentos e consequentemente reduz os custos com a saúde, tornou-se
pertinente desenvolver este estudo com o intuito de conhecer a intervenção dos
enfermeiros no controlo da dispneia.
Os resultados desta investigação conduzem às seguintes conclusões:
- Os participantes no estudo dizem conhecer e realizar posições de descanso e
relaxamento no controlo da dispneia, tendo-se verificado estas práticas de cuidados com
a pessoa deitada. O ensino destes cuidados parece estar muito pouco presente na
intervenção destes enfermeiros.
- A dissociação dos tempos respiratórios e a respiração abdominal fazem parte do
conhecimento dos participantes e dizem que recorrem à primeira. Mas, apenas foi
possível observar um participante a realizar estas técnicas que se constituem como
fundamentais para o controlo da dispneia, levando-nos a questionar sobre a razão de não
recorrerem a estas intervenções de primeira linha no cuidado da pessoa com dispneia.
- Estimular e ensinar a pessoa a tossir, permitindo a limpeza das vias áreas e assim
controlar a dispneia, faz parte do conhecimento e das intervenções que os participantes
_______________________________________________________________________ 92
dizem realizar. A prática demonstrou que apenas um enfermeiro recorria a estas técnicas,
no entanto, a aspiração de secreções é a intervenção a que todos os participantes
recorrem.
- No controlo da dispneia, os participantes conhecem e gerem a execução de outras
medidas terapêuticas não farmacológicas, assim como farmacológicas. Associam, ainda,
medidas destinadas a promover um ambiente facilitador do relaxamento e de condições
ambientais favorecedoras do controlo da dispneia.
- Pertinente e relevante emerge o facto de os participantes perceberem a importância das
técnicas de controlo da dispneia para o controlo respiratório e a maximização da
autonomia da pessoa com esta sintomatologia.
- As dificuldades sentidas pelos enfermeiros do serviço de urgência que participaram no
estudo, na sua intervenção relativamente às técnicas de controlo de dispneia,
relacionam-se com o défice de conhecimentos reconhecida por estes, mas que também é
percebido quando dizem conhecer e recorrer a técnicas e manobras de reabilitação
respiratória inadequadas para o controlo da dispneia como seja a percussão e a vibração.
- Os participantes deparam-se ainda com obstáculos relacionadas com o défice de
recursos humanos, com recursos materiais e físicos inadequados. Por último aludiram a
falta de tempo como impedimento na utilização de técnicas de controlo de dispneia.
Ultrapassar estas dificuldades, com vista a melhorar a qualidade dos cuidados de
enfermagem prestados às pessoas com dispneia no serviço de urgência é fundamental,
reconhecendo-se um papel importante dos responsáveis pela gestão das unidades de
cuidados e do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação pelas
competências que detém, uma vez que os participantes reconhecem a necessidade de
formação no âmbito das técnicas de controlo de dispneia.
O presente estudo aponta para a importância das técnicas de controlo de dispneia, no
cuidar da pessoa com esta sintomatologia que tanto afeta a qualidade de vida, que são
parte integrante de um programa de reabilitação respiratória, do qual o enfermeiro
especialista em enfermagem de reabilitação é o elemento “pivot”. Das competências do
enfermeiro especialista faz parte, ainda facilitar a aprendizagem em contexto de trabalho
e atuar como formador, contribuindo deste modo para ganhos em conhecimento e
qualidade de cuidados de enfermagem, e consequentemente na excelência dos cuidados
prestados à pessoa com dispneia.
Assim, propomos a realização de dispositivos de formação destinada aos enfermeiros do
serviço de urgência, no âmbito dos cuidados de enfermagem respiratórios, com sessões
_______________________________________________________________________ 93
teóricas e práticas em grupos de oito a dez enfermeiros, com o objetivo de desenvolver
competências para a prestação de cuidados de enfermagem no controlo da dispneia.
Este estudo de investigação constitui-se uma experiência ímpar e laboriosa de
enriquecimento profissional e pessoal. Existiram dificuldades e adversidades pessoais
que fomos superando ao longo deste percurso, e que se constituíram como força
impulsionadora para a concretização dos objetivos propostos.
Sugerimos, ainda, o desenvolvimento de outros estudos no sentido de uma melhor
compreensão desta temática, de forma a implementar medidas que possam contribuir
para o controle da dispneia e que demonstrem a eficácia dos cuidados de enfermagem
de reabilitação e em particular da reabilitação respiratória, atendendo a que “A
Reabilitação Respiratória é virtualmente inexistente em Portugal. A ela apenas tem
acesso menos de 1% dos doentes que dela beneficiariam. É urgente a criação duma
Rede Nacional de Reabilitação Respiratória.” (ONDR, 2015 p.13).
_______________________________________________________________________ 94
_______________________________________________________________________ 95
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_______________________________________________________________________ 103
APÊNDICES
APÊNDICE A – GUIÃO DA ENTREVISTA
Guião da entrevista
I- Apresentação ao entrevistado
Maria Adelaide Gomes Costa, Enfermeira do Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do
Conde, EPE, a frequentar o Curso de Mestrado em Enfermagem de Reabilitação na
Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, a desenvolver um
estudo sobre “A Intervenção dos Enfermeiros no controlo da dispneia”, com os seguintes
objetivos: descrever as técnicas de controlo da dispneia utilizadas pelos enfermeiros do
serviço de urgência; analisar as dificuldades sentidas pelos enfermeiros no serviço de
urgência na sua intervenção relativamente às técnicas de controlo de dispneia e
determinar as necessidades de formação dos enfermeiros do serviço de urgência sobre
técnicas de controlo de dispneia.
II- Consentimento para a realização, gravação da entrevista e participação no
estudo
A realização deste estudo, implica a colheita de dados através da entrevista
semiestruturada a enfermeiros que prestam cuidados no serviço de urgência – área
adultos. Deste modo peço o consentimento e colaboração na realização desta entrevista,
que terá aproximadamente 30 minutos de duração, durante a qual poderá interromper
sempre que pretender. As informações obtidas são confidenciais e apenas serão
utilizadas no estudo. Os resultados do estudo ficarão disponíveis para consulta após a
sua conclusão.
Agradeço a disponibilidade e colaboração para a realização deste estudo.
III- Entrevista
Idade _____ anos
Sexo:
Feminino
Masculino
Tempo de serviço:
Como Enfermeiro _____ anos
Como Enfermeiro no serviço de urgência _____ anos
P1: Quais as técnicas de controlo de dispneia que conhece?
(se respondeu de forma afirmativa à questão, passa a P2; se não conhece estas
técnicas, passa a P3)
P2: Nos cuidados ao doente com dispneia que técnicas de controlo utiliza?
P3: Que cuidados presta a estas pessoas?
P4: Qual a importância que atribui a estas técnicas de controlo para o cuidar da pessoa
com dispneia?
P5: Quais as dificuldades que sente na intervenção relativamente às técnicas de controlo
da dispneia?
P6: Sente necessidade de formação nesta área?
Sim
Não
Porquê?
APÊNDICE B – CONSENTIMENTO INFORMADO
CONSENTIMENTO INFORMADO
Estudo de investigação
“A intervenção dos Enfermeiros no controlo da dispneia”
Eu, abaixo assinado (nome completo)_______________________________________,
declaro que: após devidamente esclarecido(a) da natureza e objetivos do estudo e com a
garantia do meu anonimato e da confidencialidade dos dados recolhidos, autorizo a
utilização dos mesmos para este estudo de investigação.
Em qualquer momento posso abandonar o estudo, não decorrendo daí qualquer tipo de
prejuízo.
Viana do Castelo,______ de _______________ de 2015
Assinatura do entrevistado __________________________________ Assinatura do investigador __________________________________
(Maria Adelaide Gomes Costa)
APÊNDICE C – GRELHA DE OBSERVAÇÃO
Grelha de Observação
1 2 3 4 5
1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª
Inte
rven
ções
1- Posição de descanso e relaxamento deitado sentado
2- Ensino de posições de descanso e relaxamento deitado sentado em pé
3 - Ensino de dissociação dos tempos respiratórios 4 - Controle do tempo expiratório 5 - Ensino de exercícios de respiração abdominal 6 - Ensino de tosse controlada 7 - Tosse eficaz 8 - Tosse assistida 9 - Identifica necessidade de aspiração de secreções 9.1 - Sim
9.2 Não 9 - Se 9.1,Faz aspiração de secreções Sim
Não 10 - Executar inaloterapia Sim
Não 11 - Otimizar ambiente físico temperatura
ruído luminosidade
APÊNDICE D – PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO ESTUDO
Exmo. Senhor Presidente
do Conselho de Administração do CHPV/ VC, EPE
Maria Adelaide Gomes Costa, Enfermeira com cédula profissional nº 08581, a exercer
funções no Serviço de Urgência - área adultos do CHPV/VC, EPE, a frequentar o Curso
de Mestrado em Enfermagem de Reabilitação na Escola Superior de Saúde do Instituto
Politécnico de Viana do Castelo, pretende desenvolver uma dissertação subordinada ao
tema “A Intervenção dos Enfermeiros no controlo da dispneia”, com os objetivos:
descrever as técnicas de controlo da dispneia utilizadas pelos enfermeiros do serviço de
urgência; analisar as dificuldades sentidas pelos enfermeiros no serviço de urgência na
sua intervenção relativamente às técnicas de controlo de dispneia e determinar as
necessidades de formação dos enfermeiros do serviço de urgência sobre técnicas de
controlo de dispneia, sob a orientação da Professora Especialista na Área Cientifica de
Enfermagem Maria José Fonseca e coorientação da Professora Doutora Salete Soares.
Neste sentido, solicita junto de Vossa Excelência que lhe seja permitido efectuar a
recolha de dados, utilizando como instrumentos a entrevista semiestruturada e a
observação, junto dos Enfermeiros do Serviço de Urgência - área adultos desta
Instituição. Bem como a consulta de dados estatísticos do CPPV/VC, EPE.
Anexo guião da entrevista.
Pede deferimento,
Póvoa de Varzim, 18 de novembro de 2014
_______________________________________________________
(Maria Adelaide Gomes Costa)
APÊNDICE E – MATRIZ FINAL DE ANÁLISE DE DADOS DAS ENTREVISTAS
MATRIZ FINAL DE ANÁLISE DE DADOS DAS ENTREVISTAS.
ÁREA TEMÁTICA: Conhecimento sobre técnicas de controlo de dispneia
Categoria Unidades de Registo
Posicionamento
E1: “Posicionamentos, fowler alto para permitir melhor
expansão pulmonar”.
E2: “posicionamentos” [referindo-se às técnicas de controlo de
dispneia].
E3: “… posicionamentos, melhorar o posicionamento”.
E4: “posicionamentos” [referindo-se às técnicas de controlo de
dispneia].
E5: “é posicionar o doente sentado, apoiado sobre uma
almofada, posição de cocheiro, de modo a ficar sentado e com
os pés apoiados”.
Tosse
E1: “Incentivar uma tosse eficaz se for possível. Explicar como
deve utilizar os músculos aumentar a pressão intratorácica e
tentar expetorar eficazmente”.
E2: “ensino da tosse, tosse assistida, tosse controlada”
E3: “ensino da tosse”.
Dissociação dos
tempos respiratórios
E2: “dissociação de tempos respiratórios”.
E3: “controlo quando estão com ansiedade… dissociação dos
tempos, respiratórios”.
E5: “dissociação dos tempos respiratórios (…).”
Percussão
E2: “cinesiterapia respiratória: percussão”.
E3: “cinesiterapia respiratória… percussão (batimentos que se
faziam)”.
Respiração
abdominal
E5: “…na inspiração alongar a barriga e na expiração comprimir
a barriga e as costelas”.
Medidas
terapêuticas
E1: “nebulização com soro fisiológico, que é da nossa
autonomia, para não falar em terapêutica” [referindo-se a outros
fármacos].
E3: “Fármacos (…)”.
E4: “(…) oxigenoterapia, da qual a prescrição não tem muito a
ver connosco…”
ÁREA TEMÁTICA: Intervenções dos enfermeiros à pessoa com dispneia
Categoria Subcategoria Unidades de Registo
Gestão de medidas
terapêuticas
Oxigenoterapia
E2: “Colocar oxigenoterapia (não é
uma intervenção autónoma),…”
E2: “administrar oxigenoterapia”.
E3: “Administração de
oxigenoterapia…”
E4: “Faço a gestão da
oxigenoterapia… administrar oxigénio
se o doente tiver valor de saturação
de oxigénio muito baixa”.
Inaloterapia
E2: “fazer nebulizações… por nossa
iniciativa com soro fisiológico para
fluidificar as secreções”.
E3: “faço nebulizações com soro”.
E3: “Quando se coloca a nebulização
faço o ensino para deixar o ar entrar”.
E4: “Faço nebulizações, muitas vezes
só com soro para fluidificar as
secreções que permite uma abertura
das vias aéreas, os brônquios ficam
desobstruídos”.
E5: “…fazer nebulizações com soro,
para fluidificar as secreções”.
Farmacológica E2: “fazer nebulizações que estão
prescritas com terapêutica,…”
E2: “limitamos a administrar a
medicação”.
E3: “Numa fase aguda limito-me mais
à administração de fármacos (quando
os doentes estão na emergência)…
Administração de … terapêutica”.
E5: “…aplicar os broncodilatadores…
tenho o cuidado de diluir sempre com
soro fisiológico os broncodilatadores,
para fluidificar melhor as secreções”.
Ventilação não invasiva E2: “VNI melhora a dispneia em
alguns doentes, deve-se adaptar bem
a máscara e ajustar os parâmetros
consoante a prescrição médica, tentar
que o doente relaxe e deixe o BIPAP
funcionar e ver se não tem fugas”.
E3: “Nos doentes com VNI, (…) é
importante o ensino, para
conseguirem tolerar a VNI, dizer que
vamos colocar uma máscara e que
vão sentir uma pressão e que têm que
deixar o ar entrar”.
E4: “Na ventilação não invasiva, (…)
Tenho o cuidado de verificar as fugas
de ar (…) se não está a fazer muita
pressão na face do doente, (…).
Explicar ao doente como funciona e o
que o doente deve fazer”.
E5: “(…) tenho o cuidado ver se o
doente tolera, ou não, ver o tamanho
da máscara, tenho o cuidado de
oferecer água ao doente, dado este
tipo de ventilação seca muito as
mucosas (…), vigiar os parâmetros se
estão adequados ao doente”.
Categoria Unidades de registo
Monitorização de
parâmetros
respiratórios
E1: “Vigilância dos movimentos respiratórios (…)”.
E1: “monitorização da saturação periférica”.
E4: “(…) se o doente tiver valor de saturação de oxigénio muito
baixa”.
E5: “(…) monitorizar a oximetria periférica, vigiar a saturação de
oxigénio, (…)”.
Ensino da tosse E1: “Ensino da tosse”. [utiliza para controlo da dispneia]
E4: “Se o doente estiver consciente e colaborante e na posição
de sentado, ajudar o doente a tossir…”
E5: “Quando o doente é capaz de aprender ensino o doente a
utilizar a musculatura abdominal, para tossir (digo que vão sair
daqui com os abdominais mais desenvolvidos) incidir mais na
tosse, para conseguir expetorar, melhor. Instruir a técnica da
tosse (inspirar/ expirar 2 vezes e depois tossir e utilizar a
musculatura abdominal)”.
Posicionar E2: “Optimizar o posicionamento, fazer um posicionamento em
semi fowler ou em fowler”.
E2: “Mobilizar os doentes para soltar as secreções”.
[posicionamento]
E3: “Optimizar o posicionamento, decúbito dorsal com
cabeceira elevada, em todos os doentes numa primeira fase”.
E4: “Posicionar, ver se está respirar bem,…”
E5: “sentar o doente, principalmente quando estão a fazer
nebulizações”
E5: “(...) Posicionamentos, ter em atenção à patologia, no caso
do doente com pneumonia, tento saber qual o lado e tento
posicionar para o lado que tem a pneumonia, numa fase mais
estável do doente, tento sentá-lo apoiado sobre a almofada…”
E1: “Posicionamento” [utiliza para controlar a dispneia]
E2: “Saber qual o lado para posicionar o doente quando tem
uma pneumonia, muitas vezes posicionamos para o lado
afetado, porque o doente satura melhor. …”
E3: “Numa primeira abordagem é o posicionamento, dorsal com
cabeceira elevada 30 a 45º”.
E4: “Habitualmente o posicionamento”.
E2: “Mobilizar os doentes para soltar as secreções”.
E4: “(…) posicionar o doente com a cabeça mais baixa em
relação ao tronco, para drenagem de secreções, (…)”.
E4: “(…) posicionamento em decúbitos laterais, para drenar as
secreções”.
Dissociação dos
tempos respiratórios
E2: “usar a técnica da inspiração/expiração para ver se
conseguem controlar um bocadinho mais a respiração”.
E1: “Ensinar a inspirar pelo nariz e expirar pela boca.
Dependendo da patologia se estiver a hiperventilar fazer com
que respire mais devagar”.
E2: “(…) controlar a respiração tempo de respiração mais
controlado,(…) respirar pelo nariz, (…)”.
E3: “Faço o ensino dos tempos respiratórios, dizer ao doente
para acalmar, inspirar pelo nariz e expirar pela boca”.
E5: “dissociação dos tempos respiratórios (dizer ao doente para
fazer expiração mais longa nos doentes com DPOC, dizer para
soprar a vela, nos doentes com pneumonia fazer com que
insista na inspiração”.
Percussão E2: “Fazer as pancadinhas quando os doentes estão mais
aflitos da expetoração, faço quando o doente expira (… )”.
[percussão]
E3: “Às vezes fazia percussão sem ter em conta o tempo
expiratório, fazia em qualquer altura”.
E4: “geralmente não faço percussão, mas quando faço é na
fase expiratória.”
Vibração E1: “(…) tento fazer cinesiterapia respiratória (não é
cinesiterapia respiratória porque não sei fazer a técnica) mas
tento colocar a mão em concha em baixo e fazer movimentos
vibratórios quando o doente expira, mas não sei se é o correto”.
Aspiração de
secreções
E1: “Aspiração de secreções”.
E2: “Proceder à aspiração de secreções se for necessário”.
E3: “(…) se o doente tiver secreções e não conseguir expelir
aspiro”.
E4: “Aspirar as secreções se o doente não consegue expelir,
por incapacidade ou por cansaço. (…) fluidificação de
secreções, aspiração de secreções”.
E5: “Se o doente não consegue expelir as secreções aspiro o
doente”.
Gerir ambiente
físico
E2: “colocar o doente num sítio mais calmo …”
E3: “tentar controlar a luminosidade da sala. Não consigo
controlar a temperatura do ar, só se abrir a janela…”
E4: “Em relação ao ambiente físico, pouco posso fazer, ruido há
sempre”.
E5: “Tentar manter um ambiente calmo… o facto de agilizar o
ambiente, correr o cortinado, abrir a janela de forma a doente
sentir que está a entrar o ar (dado a sensação de falta de ar)
(…) otimizar o ambiente físico: temperatura, luminosidade,
renovar o ar”.
Gerir medidas de
conforto
E3:” Colocar o doente mais confortável, retirar a roupa que
aperta”.
E4: “tento falar com o doente a saber o que ele necessita para o
seu conforto”.
Controlo de
ansiedade
E2: “incentivar o doente a relaxar (…) principalmente tentar
controlar a parte ansiosa nestes doentes que é muito importante
(…) tentar conversar com ele, (…)”.
ÁREA TEMÁTICA: Perceção dos enfermeiros relativamente à importância das
técnicas de controlo de dispneia.
Categoria Unidades de registo
Controlo respiratório E1: “… menos fadiga respiratória se souber fazer as pausas
corretas e respirar eficazmente”.
E2: “É importante, porque ajuda o doente a respirar melhor”.
E3: “…uma melhor ventilação…”
E4: “…o doente melhora com as técnicas…” [referindo-se ao
controlo da dispneia].
E5: “São fundamentais para o doente se sentir mais aliviado…”
[referindo-se à dispneia].
Eliminação de
secreções
E1: “… O doente beneficia se souber expectorar eficazmente,
faz uma limpeza brônquica eficaz…”
E5: “… conseguir expelir as secreções…”
Maximização da
autonomia
E3: “É importante para o doente recuperar melhor”.
E5: “… conseguir realizar as suas atividades e melhorar a
qualidade de vida”.
ÁREA TEMÁTICA: Dificuldades sentidas pelos enfermeiros na utilização das técnicas
de controlo de dispneia
Categoria Unidades de registo
Défice de
conhecimentos
E1: “Não ter conhecimentos aprofundados sobre as técnicas”.
E2: “(…) incentivo a respiração a todos os doentes da mesma
maneira, para os acalmar, não faço diferença da patologia, não
tenho experiência”.
E3: “Não faço ensino da tosse, quando os doentes têm tosse
digo para tossir, para libertar a expetoração, dou um saco com
papeis para tossir…”
Défice de recursos
humanos
E1: “Falta de recursos humanos para posicionamentos.
[auxiliares] (…)”.
E1: “Elevado nº de doentes”. [para prestar cuidados]
E2: “Recursos humanos (auxiliares) escassos para ajudar a
posicionar o doente”.
E3: “Recursos humanos deficitários… Elevado número de
doentes diminui a qualidade dos cuidados…”
E4: “…número elevado de doentes por enfermeiro. (…) Recursos
humanos escassos, um auxiliar para várias salas e não tenho
ajuda para posicionar o doente”.
E5: “Recursos humanos deficientes, com o número muito
elevado de doentes”.
Recursos materiais
inadequados
E1: “Os recursos materiais, macas, em que os doentes recusam-
se a ficar deitados, preferem ficar sentados, macas que se
mobilizam quando se tenta posicionar o doente”.
E2: “Posicionar os doentes nas macas que não elevam a
cabeceira, falta de almofadas”.
E3: “Dificuldade nos posicionamentos dos doentes, não se
consegue elevar a cabeceira.” (…) “Falta de almofadas”.
E4: “…défice de recursos materiais, como almofadas, apoios de
braços, macas que não são compatíveis com os
posicionamentos, macas muito estreitas, não travam”.
E5: “Dificuldade em posicionar os doentes nas macas. Não se
consegue posicionar o doente sentado, fazer um alinhamento
corporal”. [macas inadequadas]
Recursos físicos
inadequados
E4: “(…) pouco espaço físico para colocar os doentes”.
E5: “Dificuldade em gerir o ambiente, controlar o barulho…”
Falta de tempo E2: “O tempo disponibilizado é diminuto, pouco tempo”.
E2: “tentar orientar o doente a tossir... mas aqui orientamos
pouco (...) temos pouco tempo”.
E3: “(…) não há tempo para posicionar bem e mais vezes os
doentes”.
E4: “Falta de tempo…” [devido ao número elevado de doentes].
E4: “Se tivesse tempo ensinava ao doente a tossir sentado,
utilizando os músculos abdominais, para poder expelir as
secreções, de modo a não ficarem acumuladas nos pulmões e
provocar obstrução”.
ÁREA TEMÁTICA: Perceção do impacto da formação na prática de cuidados
respiratórios.
Categoria Unidades de registo
Melhorar a prestação
de cuidados
E3: “Para dar continuidade aos cuidados e melhorar a
qualidade dos mesmos”.
E4: “Acho que necessitamos de formação para uniformizar as
técnicas, que são mais usuais…”
Melhorar o
conhecimento
E1: “Desconhecimento de algumas técnicas”.
E2: “Naquelas coisinhas mais pontuais, como a tosse,
dissociação dos tempos respiratórios. (…) Com a formação
podemos ir buscar coisas que estão no esquecimento”.
E3: “Para ter conhecimento nesta área, que é deficitário”.
E4: “poder praticar para não ficar esquecida”.
E5: “Falarmos de pequenos pormenores que muitas vezes
fazem a diferença. Ser alertado para pormenores que muitas
vezes passam despercebidos”.
