Administração Regional de Saúde do Centro Unidade de Saúde ... · Regulamento Interno – USF...

Leiria, Dezembro de 2010

Administração Regional de Saúde do Centro

Unidade de Saúde familiar D. Diniz

Leiria, Dezembro de 2010

ÍNDICE

Pág.

INTRODUÇÃO 4

1. USF, EQUIPA, ÁREA GEOGRÁFICA E UTENTES 5

1.1.Identificação da USF 5

1.2.Identificação dos Profissionais da Equipa 5

1.3. Área Geográfica de Influência 8

2. MISSÃO, VISÃO E VALORES 9

3. ORGÃOS DA USF 10

3.1.Conselho Geral 10

3.2. Conselho Técnico 11

3.3. Coordenador 11

4. ORGANIZAÇÃO INTERNA E MODELO FUNCIONAL 14

4.1. Definição dos Processos Chave 15

4.2. Definição das Tarefas e Responsabilidades dos Profissionais 17

4.3. Gestão por Objectivos 20

4.4. Atribuição de Listas de Família a cada Enfermeiro 20

4.5. Regras de Articulação e Comunicação Interna 20

4.6. Gestão da Informação 23

5. COMPROMISSO ASSISTENCIAL 25

5.1. Horário de Funcionamento da USF 25

5.2. Carteira de Serviços 26

6. SISTEMA DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS 34

6.1. Presencial e não presencial 34

6.2. No próprio dia e programada para dia e hora 34

6.3. Em todo o período de funcionamento 35

6.4. Possibilidade de marcação em 5 dias úteis 35

6.5. Tempo de espera após hora marcada 35

7. SISTEMA DE INTERSUBSTITUIÇÃO 36

7.1. Serviços Mínimos 36

8. RENOVAÇÃO DE RECEITUÁRIO CRÓNICO 40

9. COMUNICAÇÃO E RELAÇÃO COM OS UTENTES 41

9.1. Prestação de contas 41

9.2. Processo de registo e tratamento de sugestões/reclamações 41

9.3. Critérios de Prioridade no Atendimento Domiciliário 42

9.4. Processo de Mudança de Médico 43

10. FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE 45

10.1. Avaliação das Necessidades Formativas 45

10.2. Formação Interna 46

10.3. Certificação da Formação Interna 46

10.4. Formação Externa – Política de Participação 47

10.5. Avaliação do Desempenho da USF e dos Profissionais 48

10.6. Investigação em CSP 48

10.7. Carta da Qualidade 49

11. INIBIÇÕES DECORRENTES DO COMPROMISSO DA USF 50

ANEXOS

Anexo I – Organograma da USF D. Diniz

Anexo II – Normas para controlo de vacinas em atraso

Anexo III – Processo Chave Consulta de Saúde Infantil

Anexo IV – Processo Chave Consulta de Hipertensão

Anexo V - Processo Chave Consulta de Intersubstituição

Anexo VI – Manual de Organização das Tarefas do Secretariado Clínico

Anexo VII – Normas de atendimento dos Delegados de Informação Médica

Anexo VIII – Normas de Marcação de Consultas

Anexo IX – Critérios de acesso nas situações de doença aguda

Anexo X – Protocolos da Diabetes

Anexo XI – Circuito interno da USF D. Diniz

Anexo XII – Planta da USF D. Diniz

Anexo XIII – Carta da Qualidade

Regulamento Interno – USF D. Diniz

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INTRODUÇÃO

Uma Unidade de Saúde Familiar (USF) tem características peculiares, por isso

para que esta estrutura funcione surge a necessidade da elaboração de um

Regulamento Interno (RI), sendo este, necessariamente, um processo moroso que

resulta da reflexão e da discussão de todas as actividades desenvolvidas pelos diversos

grupos profissionais.

Procurámos, quer em conversas informais entre os diversos elementos, quer

nas reuniões gerais, fazer uma abordagem das mais diversas questões, de forma a

definir metodologias de trabalho, inter-ajuda, e outros. Embora sempre conscientes da

dificuldade em normalizar procedimentos e da necessidade de manter o trabalho em

equipa dinâmico e criativo.

Devido à escassez de experiências em que nos podemos basear e ao reduzido

tempo de trabalho conjunto dos elementos desta equipa, faremos deste um

documento dinâmico, capaz de evoluir e de se adequar progressivamente às mudanças

das nossas práticas organizacionais, de forma a perspectivar a melhoria dos cuidados

prestados no âmbito da reforma dos Cuidados de Saúde Primários.

O compromisso assistencial suportado por este RI só poderá ter a sua

expressão plena se houver, por parte da Administração, a satisfação de todos os

requisitos necessários. Pelas razões apresentadas, a metodologia para a construção

deste RI assenta nas orientações elaboradas em documento da Missão para os

Cuidados de Saúde Primários (MCSP), em conformidade com o Decreto-Lei nº

298/2007 de 22 de Agosto.


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1. USF, EQUIPA, ÁREA GEOGRÁFICA E UTENTES

1.1. Identificação da USF

Unidade de Saúde Familiar D. Diniz

Administração Regional de Saúde do Centro

ACES Pinhal Litoral II

Av. Norton de Matos 2400-172 LEIRIA

Tel. 244859170; FAX – 244859179; email – [email protected]

O Logótipo, constituído por três elos de cor diferente, entrelaçados e um deles

com uma árvore dentro, pretende simbolizar a unidade, independência e diferenças

entre os três grupos profissionais que constituem a USF. As cores diferentes e

contrastantes pretendem simbolizar o equilíbrio lábil mas fundamental na equipa,

enquanto a árvore representa a Vida, que pretendemos respeitar e aprender mas

também o sentido ecológico, holístico, como desejamos encarar o nosso trabalho.

1.2. Identificação dos Profissionais da Equipa

A equipa multiprofissional é constituída pelos seguintes elementos:

Médicos

Ana Rita da Silva Matos de Jesus Faustino, bilhete de identidade nº 10525078, cédula

profissional nº 39411, assistente da carreira médica de clínica geral em regime de

trabalho de 35 h sem exclusividade, com contrato no Centro de Saúde Dr. Gorjão

Henriques, USF Diniz.


Dezembro, 2010 6

José Manuel Costa Borrego Pires, bilhete de identidade nº 5622676, cédula

profissional nº 17284, chefe de serviço da carreira médica de clínica geral em regime

de trabalho de 35 h sem exclusividade, com contrato de provimento no Centro Saúde

Dr. Gorjão Henriques, USF Diniz.

Celso Ruivo Crespo, bilhete de identidade nº2447392, cédula profissional nº 18325,

assistente graduado da carreira médica de clínica geral em regime de trabalho de 35 h

sem exclusividade, com contrato de provimento no Centro de Saúde Dr. Gorjão


Maria Lurdes Rocha, bilhete de identidade nº 6999346, cédula profissional nº 29393,

assistente graduada da carreira médica de clínica geral em regime de trabalho de 35 h

sem exclusividade, com contrato de provimento no Centro de Saúde Dr. Gorjão


Natália Maria Lourenço Simões, bilhete de identidade nº 10222240, cédula

profissional nº 36309, assistente da carreira médica de clínica geral em regime de

trabalho de 35 h sem exclusividade, com contrato no Centro de Saúde Dr. Gorjão


Ana Paula Crespo Wilson, bilhete de identidade nº 7925372, cédula profissional nº

25309, assistente graduada da carreira médica de clínica geral em regime de trabalho

de 35 h sem exclusividade, com contrato de provimento no Centro de Saúde Dr.

Gorjão Henriques, USF Diniz.

Enfermeiros

Anabela Ribeiro Rua, bilhete de identidade nº7377246, cédula profissional nº 2-E-

46809, enfermeira graduada a exercer funções na USF D. Diniz, pertencente ao quadro

CSGH.

Carla Joana Esperança Barros, bilhete de identidade nº 12571948, cédula profissional

nº2-E-56117, enfermeira a exercer funções na USF D. Diniz, com contrato resolutivo a

termo certo.


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Diogo Machado Silva Urjais, bilhete de identidade nº12615880, cédula profissional nº

2-E-53850, enfermeiro a exercer funções na USF D. Diniz, com contrato resolutivo a

termo certo.

Marlene Alexandra Serra Martins, bilhete de identidade nº 12884496, cédula

profissional nº 2-E-56341, enfermeira a exercer funções na USF D. Diniz, com contrato

resolutivo a termo certo.

Paula Cristina Rovisco Nabo, bilhete de identidade nº 9522209, cédula profissional nº

2-E-09813 enfermeira graduada a exercer funções na USF D. Diniz, pertencente ao

quadro CSGH.

Susana Maria Brites de Oliveira Rodrigues, bilhete de identidade nº 9094123, cédula

profissional nº 2-E-23066, enfermeira graduada a exercer funções na USF D. Diniz,

pertencente ao quadro CSGH.

Assistentes Administrativos

Célia Cristina Fernandes Agostinho, bilhete de identidade nº 10505942. Categoria

profissional - Assistente Técnica a exercer funções na USF D. Diniz. Regime contratual -

Quadro CSGH.

Fernanda Maria Ferreira Faria, bilhete de identidade nº 7880426. Categoria

profissional – Assistente Técnica especialista a exercer funções na USF D. Diniz. Regime

contratual – Quadro CSGH.

Maria Irene Rodrigues, bilhete de identidade nº 4420426. Categoria profissional –

Assistente Técnica especialista a exercer funções na USF D. Diniz. Regime contratual -

Quadro CSGH.

Marina Marques Ferreira, bilhete de identidade nº 6309810. Categoria profissional –

assistente Técnica especialista a exercer funções na USF D. Diniz. Regime contratual –

Quadro CSGH.

Sílvia Maria Ferreira Leal, bilhete de identidade nº 10246991. Categoria profissional –

Assistente Técnica especialista a exercer funções na USF D. Diniz. Regime contratual –

Quadro CSGH.


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1.3. Área Geográfica de Influência

A área geográfica de influência da USF D. Diniz pode ser definida como a que

compreende as freguesias de Leiria, Pousos, Barreira e Marrazes, tal como foi definido

no projecto apresentado na Candidatura inicial.

Para a Carteira adicional, Alcoologia, a área de influência estende-se a todo o

Distrito de Leiria.


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2. MISSÃO, VISÃO E VALORES

MISSÃO

No contexto geral e de acordo com a actual filosofia dos Cuidados de Saúde

Primários a equipe que se constituiu na USF D. Diniz tomou como missão a prestação

de cuidados de saúde globais, personalizados e adequados às famílias inscritas na USF.

Pretendemos prestar cuidados de saúde na área dos Cuidados de Saúde

Primários adaptados às exigências actuais e com capacidade para evoluir

tecnicamente, capazes de nos distinguirmos pela qualidade dos cuidados prestados,

pela satisfação dos utentes e dos profissionais, sempre baseados na investigação

sistemática de todas as actividades desenvolvidas (qualidade; satisfação;

profissionalismo; ética; rigor; investigação).

VISÃO

Pretendemos construir uma USF capaz de prestar cuidados de saúde

humanizados, de excelência, dando particular ênfase à satisfação profissional,

formação e investigação.

VALORES

Todos os elementos da equipe que constituem a USF D. Diniz estão conscientes

da importância do trabalho em equipa, da interdependência do trabalho de todos os

profissionais e da relação que se vai construindo…

Após várias discussões, a equipa definiu como valores fundamentais da USF os

seguintes:

� RIGOR

� UNIDADE

� LIBERDADE

� EXCELÊNCIA

Em resumo, pretendemos que a equipa cresça e se desenvolva com REGRA

(RULE).


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3. ORGÃOS DA USF

A estrutura orgânica da USF D. Diniz é definida internamente de acordo com a

legislação em vigor e com as normas orientadoras elaboradas pela Missão para os

Cuidados de Saúde Primários.

Compreende o coordenador, o conselho geral, o conselho técnico, o elemento

responsável do sector de enfermagem e o elemento responsável do sector

administrativo.

3.1. Conselho Geral

O Conselho Geral corresponde à totalidade dos elementos da equipa

multiprofissional, englobando as funcionárias administrativas, enfermeiros e médicos,

sendo as deliberações, relacionadas com as competências a seguir mencionadas,

tomadas por maioria de dois terços.

O Conselho Geral reúne, pelo menos, de dois em dois meses, ou mediante

convocatória do Coordenador da equipa ou, ainda, a pedido de metade dos seus

elementos.

Competências:

1. Aprovar o regulamento interno, a carta de qualidade, o plano de acção,

o relatório de actividades e o plano de distribuição de incentivos

institucionais;

2. Aprovar a proposta da carta de compromisso;

3. Zelar pelo cumprimento do regulamento interno, da carta de qualidade

e do plano de acção;

4. Aprovar as propostas dos elementos do conselho técnico;

5. Pronunciar-se sobre a demissão e substituição do coordenador ou de

qualquer outro elemento da equipa multiprofissional e propor os

respectivos substitutos;

6. Aprovar as propostas de demissão e substituição do coordenador ou de

qualquer outro elemento da equipa;

7. Pronunciar-se sobre os instrumentos de articulação, gestão e controlo

dos recursos afectos e disponibilizados à USF;


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8. Pronunciar-se e decidir, sempre que for necessário substituir algum

elemento da equipe por ausência superior a duas semanas, quando

estiver em causa o alargamento da cobertura assistencial ou outra

questão relevante para o normal funcionamento da USF.

3.2. Conselho Técnico

De acordo com a legislação o Conselho Técnico será o garante de uma boa

evolução das práticas na USF. Deverá avaliar o grau de satisfação dos utentes da USF e

dos profissionais da equipa; Elaborar e manter actualizado o manual de boas práticas

(manual de procedimentos); Organizar e supervisionar as actividades de formação

contínua e de investigação.

Assim, é constituído por um médico, que não o Coordenador da USF, e um

enfermeiro, eleitos em Conselho Geral da USF:

- Anabela Rua (Enfermeira)

- Lurdes Rocha (Médica)

3.3. Coordenador

José Manuel da Costa Borrego Pires

Na sua ausência, será substituído pelo Dr. Celso Ruivo Crespo, ou por outro

elemento designado na altura, se coincidir a ausência de ambos.

Competências

1. Coordenar as actividades da equipa multiprofissional, de modo a

garantir o cumprimento do plano de acção e os princípios orientadores

da actividade da USF;

2. Coordenar a gestão dos processos e determinar os actos necessários ao

seu desenvolvimento, de forma a dar cabal cumprimento aos serviços

contratualizados e a garantir a satisfação dos utentes e dos profissionais

da equipa multiprofissional da USF;

3. Presidir ao conselho geral;

4. Assegurar a representação externa da USF;


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5. Assegurar a realização de reuniões com os representantes da população

abrangida pela USF, no sentido de dar a conhecer o plano de acção e o

relatório de actividades;

6. Confirmar e validar, no âmbito da USF, os documentos (realização de

exames complementares de diagnóstico, tratamentos termais,

credenciais de transporte, entre outras) que, por força de lei ou

regulamentação em vigor, sejam exigidos para a prescrição;

7. Autorizar comissões gratuitas de serviço no país;

8. Aprovar o mapa de férias e o horário de trabalho dos elementos de

todos os grupos profissionais;

9. Coordenar a elaboração de documentos de trabalho, entre os quais se

destacam o Regulamento Interno, o Plano de Acção, o Manual de

Articulação e os Relatórios de Actividade;

10. Delegar, com faculdade de subdelegação, as suas competências noutro

elemento da equipa, com excepção da presidência do conselho geral;

11. Emitir declaração, para efeitos curriculares ou outros, acerca da

realização de funções ou de participação em actividades na USF.

Horário de gestão

Dadas as diversas atribuições do Coordenador ficam reservadas meia hora no

final de cada dia de trabalho e (extra horário) às terças e sextas-feiras das 18H às 20H

para gestão.

Responsável do Sector de Enfermagem

Anabela Ribeiro Rua

Competências

1. Coordenar a actividade de enfermagem, garantindo a aplicação das

orientações do plano de acção e do regulamento interno;

2. Elaborar propostas de horários de trabalho e de planos de férias anuais

dos elementos do grupo de enfermagem, de acordo com os princípios


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expressos neste regulamento, e submete-las à aprovação do

coordenador;

3. Coordenar a intersubstituição de elementos do grupo de enfermagem,

nomeadamente nas situações de doença súbita, férias e formação;

4. Controlar a assiduidade dos enfermeiros;

5. Determinar a adequação dos recursos necessários – humanos e

logísticos – às necessidades da Comunidade, fazendo aplicar o Plano de

Acção e o Regulamento Interno;

6. Fazer uma gestão eficaz de recursos utilizados nas actividades de

enfermagem, garantindo uma relação custo - benefício favorável;

7. Fazer uma gestão correcta de Recursos Humanos de Enfermagem,

garantindo boas relações interpessoais e de trabalho que contribuam

para um bom espírito de equipa global.

Responsável do Sector Administrativo

Fernanda Maria Ferreira Faria

Competências

1. Coordenar a actividade do sector Administrativo (Secretariado Clínico),

garantindo a aplicação das orientações do Plano de Actividades e do

Regulamento Interno;

2. Elaborar propostas de horários de trabalho e planos de férias anuais do

Sector Administrativo e submetê-las à aprovação pelo Coordenador da

equipa;

3. Coordenar a intersubstituição dos elementos do Sector Administrativo,

nomeadamente nas situações de doença súbita, férias e formação.

4. Controlar a assiduidade dos elementos do sector administrativo;

5. Fazer a gestão do património e do stock de material administrativo e de

uso corrente;

6. Fazer uma gestão correcta de Recursos Humanos do Sector

Administrativo, garantindo boas relações interpessoais e de trabalho

que contribuam para um bom espírito de equipa global.


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4. ORGANIZAÇÃO INTERNA E MODELO FUNCIONAL

Uma equipa com as dimensões e as características desta, composta por

dezassete pessoas, aposta claramente numa organização de trabalho com base na

cooperação entre todos os elementos e numa comunicação directa entre si, sem

descurar os “canais formais” que ajudam a estruturar e manter uma actividade com

altos níveis de performance e de qualidade.

A comunicação directa entre os intervenientes ajuda à reflexão e ao

reajustamento de práticas não conformes.

Trata-se de uma equipa nuclear alargada em que a prática profissional

individual é desmotivada e vivamente desaconselhada.

Para tal contribuem as reuniões semanais de toda a equipa em que todos os

assuntos são discutidos, analisados e em que as actividades são reajustadas de acordo

com os erros detectados.

A primeira Reunião Geral de cada mês tem como ordem de trabalhos a análise

e discussão dos resultados obtidos e da evolução dos indicadores contratualizados ou

definidos no Plano de Actividades, prática que nos ajuda a desenvolver o Espírito de

Equipa e tem-se mostrado o principal instrumento de gestão da Unidade. Ainda nesta

reunião mensal é instituída a discussão do “Incidente Crítico” em que qualquer dos

elementos da equipa pode relatar as práticas de outros elementos que lhe tenham

parecido incorrectas.

As principais actividades desenvolvidas pela USF têm profissionais responsáveis

(Anexo I) que zelam pela evolução das actividades nessa área e da qual dão

conhecimento à equipa, em regra na terceira reunião do mês, de que é exemplo a

Vacinação que segue em anexo (Anexo II). As segundas e quartas reuniões do mês são

dedicadas à formação interna da equipa.

Ainda que se privilegie o trabalho em equipa, cada elemento da USF tem a

capacidade e deverá ter a autonomia suficiente para assumir a responsabilidade pela

totalidade do serviço que desempenha e para interagir com os outros grupos

profissionais para que o resultado global dos serviços prestados à Comunidade seja de

EXCELÊNCIA.


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4.1. Definição dos Processos Chave

A) Consulta de Saúde Infantil (Anexo III)

A vigilância de Saúde das Crianças é das áreas fundamentais nos Cuidados de

Saúde Primários e só com uma boa vigilância foi possível atingir indicadores como os

actuais que ombreiam com os primeiros países da Europa.

Para que a Vigilância de Saúde Infantil na USF D. Diniz seja uma realidade e que

atinja níveis notáveis, estabelecem-se normas para gestão da consulta de Saúde

Infantil:

1. Na deslocação da criança à USF para realização do “teste do pezinho”

(caso este não tenha sido realizado no domicílio) a assistente técnica

fará o registo do recém-nascido e avisará o enfermeiro de família;

2. Após a realização do “teste do pezinho” o enfermeiro fará a marcação

da 1ª consulta aos 15 dias de vida (e do domicílio caso não tenha sido

ainda efectuado) e “negociará” com a família o plano de vigilância

durante o 1º ano, adequando o horário da consulta às necessidades da

família, tanto quanto possível de acordo com os horários da USF;

3. No dia da consulta a criança deverá estar presente na USF antes da hora

marcada (aproximadamente 15 minutos) para confirmação da consulta

médica e realização da consulta de enfermagem;

4. Em caso de falta a uma consulta de vigilância, por parte de uma criança,

o enfermeiro de família fará o contacto com a família para indagar do

motivo de falta e fará a remarcação;

5. Todas as consultas de vigilância serão programadas e marcadas pelos

enfermeiros;

6. Os exames globais de saúde dos 5-6 anos serão efectuados no ano em

que a criança completa os 6 anos, fazendo-se a sua convocatória, caso

não compareçam até final de Junho;

7. Os exames globais dos 11-13 anos serão realizados no ano em que a

criança completa os 12 anos, sendo estas convocadas regularmente ao

longo do ano.


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B) Consulta de Hipertensão

Os doentes Hipertensos deverão ter, pelo menos, duas consultas de vigilância

no ano, sendo programadas pelo médico ou enfermeiro.

1. Todos os Hipertensos serão informados dos objectivos de consulta, de

acordo com panfleto a entregar na primeira consulta de cada ano;

2. As consultas de vigilância serão marcadas com intervalo de3/4 meses,

nos espaços definidos para o efeito;

3. No dia da consulta o doente hipertenso deverá retirar a senha de

consulta antes da hora marcada (aproximadamente 15 minutos) para

confirmação da consulta;

4. Após a confirmação, o enfermeiro fará a consulta de enfermagem e

informará o médico;

5. No final da consulta o médico definirá o prazo em que pretende rever o

doente e marcará a consulta ou informará o enfermeiro da data para

marcação da próxima consulta.

O fluxograma da consulta de Hipertensão encontra-se no Anexo IV.

C) Consulta de Intersubstituição (Anexo V)

Esta consulta tem um duplo objectivo. Por um lado, visa dar resposta aos

utentes em situações urgentes na ausência de seu médico de família, quer porque a

solicitação do utente se realiza fora do horário de atendimento daquele médico, quer

porque este se encontra temporariamente ausente.

Por outro lado, pretende funcionar como garantia de resposta às solicitações

dos utentes que necessitam de uma consulta no dia, para além da capacidade de

resposta do seu próprio médico de família.

Tal como já foi afirmado anteriormente, a consulta de intersubstituição ocorre

em 3 períodos, das 8-9h, das 13-14h e das 19-20h, de forma a resolver todas as

situações minimizando o tempo de espera dos utentes. Excepção feita às sextas- feiras

ao final do dia que a consulta de intersubstituição é realizada das 18 às 20h.

Se a urgência da situação o justificar ou quando for possível poderão ser usadas

vagas para a consulta urgente não preenchidas.


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Assim, a consulta de intersubstituição (CI) deverá ser utilizada quando a

situação o justificar e deverá ser marcada pelo enfermeiro ou, em alguns casos, pelo

médico. Deverá privilegiar-se sempre o atendimento pelo médico de família do utente,

mesmo marcando a consulta para data posterior. A CI deverá ser utilizada na ausência

do médico de família ou perante uma situação urgente com impossibilidade

comprovado pelo enfermeiro e/ou médico de família;

Numa situação urgente (ou sentida de urgência pelo utente) o enfermeiro fará

o atendimento do doente para triagem da situação e comunicará ao médico do utente

ou ao que estiver a fazer CI o resultado da sua observação.

Embora a CI tenha horários, por uma questão de funcionalidade informativa, o

espírito da intersubstituição deverá prevalecer em qualquer momento.

4.2. Definição das Tarefas e Responsabilidades dos Profissionais

Para que tal seja possível, definimos de seguida as competências de cada grupo

profissional, tentando respeitar o circuito do utente dentro da USF:

SECTOR ASSISTENTES TÉCNICOS

Aos elementos do sector administrativo compete a recepção do utente e a sua

orientação para os diferentes sectores da Unidade, de acordo com as necessidades

manifestadas. Desde logo será fundamental ter uma boa capacidade de empatia, de

diálogo, de gestão de conflitos bem como um conhecimento profundo da Unidade e

do seu funcionamento.

São competências deste sector:

Acolher e orientar os utentes dentro da USF;

Marcar as consultas e colaborar na sua gestão;

Atender o telefone;

Informar os utentes e a Comunidade sobre os métodos de trabalho da

USF;

Fazer a gestão da referenciação externa, mantendo registos organizados

e actualizados;

Fazer a gestão dos procedimentos administrativo - burocráticos,

mantendo registos e ficheiros organizados;


Dezembro, 2010 18

Aplicar as taxas moderadoras;

Colaborar na elaboração de suportes estatísticos que permitam

monitorizar os objectivos da USF e dar resposta às orientações

superiores;

Organização e gestão da correspondência e outros meios de

comunicação.

Para uma melhor compreensão das competências deste sector na USF D. Diniz

ver o Manual de Organização das Tarefas do Secretariado Clínico (Anexo VI).

SECTOR DE ENFERMAGEM

As competências no sector de enfermagem devem desenvolver-se de acordo

com os estatutos da classe, em estreita colaboração com o sector médico,

implementando e desenvolvendo o estatuto de Enfermeiro de Família, tendo em conta

as actividades planeadas e contratualizadas sem esquecer o contributo para o espírito

de equipa.

Na sua actuação diária os elementos de enfermagem nunca deverão descurar a

Educação para a saúde, promoção da saúde e prevenção da doença.

Cada enfermeiro é responsabilizado por um ficheiro de utentes e trabalhará, tal

como foi referido anteriormente, em articulação com um médico. Para tal efeito será

criada a noção twins, ou seja, grupo de trabalho enfermeiro/médico que serão

responsáveis por um mesmo ficheiro de utentes, nomeadamente nas áreas de

vigilância de grupos vulneráveis e grupos de risco.

Os twins passarão a funcionar da seguinte forma:

Dra. Ana Rita Faustino / Enf.ª Carla Barros

Dr. José Borrego Pires / Enf.º Diogo Urjais

Dr. Celso Crespo / Enf.ª Paula Nabo

Dra. Lurdes Rocha / / Enf.ª Marlene Martins

Dra. Natália Simões / Enf.ª Susana Rodrigues

Dra. Paula Wilson / Enf.ª Anabela Rua

A visitação domiciliária na área de apoio a doentes acamadas com necessidade

de tratamentos regulares será feita de acordo com escala semanal.


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Já no caso de situações de saúde pontuais, de curta duração, que carecem de

avaliações imediatas, nomeadamente a visitação do RN, de puérperas ou outras de

carácter especial ou acontecimento particular na vida das famílias, deverão ser

programadas em conjunto pelos twins e a realizar em comum por ambos os elementos

sempre que a situação o exigir.

As actividades de investigação científica deverão ser desenvolvidas tendo em

atenção a melhoria dos cuidados prestados e o desenvolvimento técnico-científico dos

enfermeiros.

SECTOR MÉDICO

As competências no sector médico devem desenvolver-se de acordo com os

estatutos da classe, em estreita colaboração com o sector de enfermagem, tendo em

conta as actividades planeadas e contratualizadas sem esquecer o contributo para o

espírito de equipa.

Também os médicos não deverão esquecer a sua condição de médicos de

família e investir constantemente na promoção da saúde e prevenção da doença.

Tal como no sector de enfermagem a investigação científica e a formação

contínua deverá ser uma constante na vida deste sector, dentro da Unidade.

Dada a dimensão da equipa e a sua organização em twins a comunicação, entre

enfermeiros e médicos, faz-se de um modo directo, imediato e adequado a cada

problema.

Com os funcionários administrativos, embora não haja definição de relação

directa, cada situação é definida e resolvida de imediato.

Os procedimentos a adoptar perante situações gerais ou a resolução de

situações não conformes serão alvo de discussão e definição em reuniões gerais,

sendo definidos protocolos de procedimento que passarão a integrar o manual de

procedimento da Unidade, tendo já sido elaborados alguns protocolos sobre:

Atendimento dos Delegados de Informação Médica (Anexo VII);

Plano Nacional de Vacinação em atraso;

Normas de marcação de consulta (Anexo VIII);

Monitorização de tempo de espera dos utentes na sala de espera;

Normas para atendimento de doenças agudas/urgentes.


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4.3. Gestão por Objectivos

Apesar de se tratar de uma equipa de pequenas dimensões e com fácil

intercomunicação entre os diferentes elementos, será fundamental que o trabalho se

desenvolva de acordo com os objectivos definidos previamente.

Os objectivos a atingir são definidos de acordo com o Plano Plurianual e

conforme a contratualização efectuada anualmente.

Os objectivos definidos serão executados de acordo com as estratégias

previamente definidas em Conselho Geral, sendo estas actualizadas mensalmente

conforme a avaliação feita e de acordo com as dificuldades encontradas.

Cada área tem responsáveis definidos que irão analisando a evolução dos

objectivos e redefinindo as metodologias necessárias a boa evolução do trabalho. De

acordo com a evolução farão as propostas de alteração necessárias que serão

discutidas e votadas em Conselho Geral.

4.4. Atribuição de Listas de Família a cada Enfermeiro

A organização das listas de utentes por famílias e a sua distribuição por médicos

facilitou a definição de metodologias de trabalho e a implementação do Enfermeiro de

Família.

Assim, cada lista de famílias está alocada a um médico e um enfermeiro que

são responsáveis por todas as actividades, com excepção do tratamento de pensos e

das Visitas Domiciliárias, que se processam de acordo com escala prévia.

4.5. Regras de Articulação e Comunicação Interna

Nos Cuidados de Saúde Primários a gestão da consulta assume um papel

fundamental para o êxito do trabalho dos técnicos.

Sendo o acesso dos utentes livre e sempre muito improvável, há que criar um

sistema de acesso que facilite os utentes mas que permita a programação do trabalho

dos técnicos.

Apesar da necessidade de consulta ser muito variável, há diversos estudos a

nível internacional que nos permitem afirmar que, para os ficheiros médicos de 1900


Dezembro, 2010 21

utentes, a necessidade diária de consultas é de 22, sendo cerca de 20% de carácter

urgente (4).

Das 18 consultas restantes, calcula-se que 1/3 seja para procedimento

administrativo, receitas, credenciais ou outras. E as restantes 12, aproximadamente

metade, serão para vigilância de doenças crónicas, como sejam HTA, Diabetes e

outras.

Desde sempre que os Centros de Saúde têm sido mais utilizados pelos idosos e

pessoas sem horários de trabalho rígidos, sendo os utentes activos “empurrados” para

os Serviços de Urgência de acordo com a sua disponibilidade.

Poderá parecer que se trata de um paradoxo, já que quem está doente tem que

ir à consulta, mas com as exigências da vida moderna é sabido, que só quando a

situação de doença e mal-estar criam grande ansiedade é que o indivíduo decide

procurar ajuda.

Para resolver alguns destes pressupostos foram criados horários de consulta

específicos que pretendem abranger as diversas necessidades.

Resta-nos, assim, criar uma metodologia de marcação que facilite o acesso e

que permita programar as actividades diárias com alguma antecedência.

Idealmente deveremos assumir como objectivo uma taxa de programação de

consultas de 60%, admitindo como razoável os 50%.

Assim propomos que:

1. As consultas de vigilância dos grupos vulneráveis (SAÚDE INFANTIL, SAÚDE

MATERNA, PLANEAMENTO FAMILIAR E RASTREIO) e dos grupos de risco

(HIPERTENSÃO e DIABETES) serão todas marcadas com antecedência,

respeitando as normas existentes;

2. As consultas de Saúde de Adultos (designação usada no RAC) poderão ser

utilizadas por todos os utentes (incluindo crianças) e seguirão a seguinte

metodologia:

1ª. e 2ª Hora – consultas marcadas previamente (programadas);

3ª. Hora e seguintes – consultas programadas, reservando o último

período de meia hora para situações “urgentes” que surjam no

próprio dia.


Dezembro, 2010 22

3. A consulta pós-laboral (CPL) será sempre marcada antecipadamente

(Programada);

4. A consulta de intersubstituição (CI) deverá ser utilizada quando a situação o

justificar e deverá ser marcada pelo enfermeiro ou, em alguns casos, pelo

médico. Deverá privilegiar-se sempre o atendimento pelo médico de família

do utente, mesmo marcando a consulta para data posterior. A CI deverá ser

utilizada na ausência do médico de família ou perante uma situação urgente

com impossibilidade comprovado pelo enfermeiro e/ou médico de família;

5. Perante uma situação aparentemente urgente ou em que haja um

comportamento de grande ansiedade do utente, a secretária clínica deverá

comunicar de imediato ao enfermeiro.

6. Numa situação urgente (ou sentida de urgência pelo utente) o enfermeiro

fará o atendimento do doente para triagem da situação e comunicará ao

médico do utente ou ao que estiver a fazer CI o resultado da sua

observação.

7. Embora a CI tenha horários, por uma questão de funcionalidade

informativa, o espírito da intersubstituição deverá prevalecer em

qualquer momento.

8. Os tempos de espera dos utentes deverão ser sempre um aspecto

prioritário até pelo que:

a) Todas as consultas serão marcadas com hora, e os utentes

informados de tal.

b) O tempo de espera entre a chegada à USF e o seu atendimento na

secretaria é definido pelo sistema electrónico e será monitorizado

segundo protocolo a definir.

c) A espera entre a confirmação na secretaria e o atendimento pelo

técnico é de mais difícil monitorização, mas deverá também ser definido

em método de avaliação.

9. A gestão da consulta é da responsabilidade de cada médico, mas por uma

questão de funcionalidade e de organização do trabalho da equipa, este

deverá delegar competências nos outros grupos profissionais, sendo que:


Dezembro, 2010 23

a) A marcação das consultas de vigilância de grupos vulneráveis e de

risco será da responsabilidade dos enfermeiros;

b) A marcação das consultas programadas de adultos será da

responsabilidade conjunta do médico/enfermeiro e da Funcionária

Administrativa, conforme as necessidades de resposta.

c) O número de consultas marcadas previamente deverá respeitar os

princípios definidos no nº 2 deste documento, tendo em conta a

demora média de 15 minutos por consulta.

10. Será sempre tido em conta que as presentes normas nunca deverão

constituir um entrave à boa evolução dos trabalhos.

Em qualquer momento poderão ser adoptados outros procedimentos que

favoreçam o atendimento dos utentes.

4.6. Gestão da Informação

Com uma equipa de trabalho como a actual da USF D. Diniz não é difícil gerir a

informação, mas para que esta seja atempada e objectiva, há que criar algumas regras:

INFORMAÇÃO INTERNA

1. Toda a informação chegada à USF, independentemente do

veículo (escrita, fax, informática, verbal), será classificada pela

secretária técnica que a apresentará ao Coordenador;

2. O Coordenador tomará conhecimento das informações e

determinará sobre a orientação a dar ao assunto;

3. Toda a informação geral, informativa, a divulgar pela equipa será

colocada diariamente em dossier criado para o efeito;

4. O dossier “Informações” estará colocado na sala de reuniões e

todos os elementos da equipa têm o dever de ler e registar

“tomei conhecimento”, assinar e datar;

5. À quinta-feira à tarde, o dossier será revisto e renovado. Toda a

informação da semana será retirada e arquivada em dossier

próprio;


Dezembro, 2010 24

6. Sempre que se trate de informação urgente, a mesma circulará

de imediato por toda a equipa, retomando depois o circuito

normal definido nos pontos 3, 4, 5;

7. Quando se trata de informação específica e que vise um ou mais

elementos em particular, essa informação será presente aos

interessados.

INFORMAÇÃO EXTERNA

Em qualquer organização actual, é imperioso que se definam formas de

relacionamento, de organização (equipa) com os utentes.

Na USF D. Diniz, para além do relacionamento com o utente durante o acto de

atendimento (na secretaria, na consulta médica ou de enfermagem) mesmo sendo

parte implícita da relação terapêutica ou do acto praticado, será necessário que se

mantenham activos e que se desenvolvam os meios criados para dar a conhecer as

actividades desenvolvidas, tais como:

1. Jornal da USF D. Diniz (quadrimestral);

2. Cartazes afixados;

3. Sítio na Internet;

4. Outros meios que se considerem adequados nas várias

situações e momentos.


Dezembro, 2010 25

5. COMPROMISSO ASSISTENCIAL

5.1. Horário de Funcionamento da USF

A USF, de acordo com a carta de compromisso e a contratualização, funciona

das 8 às 20 horas todos os dias úteis.

Em qualquer momento do funcionamento da USF será possível a qualquer

utente obter uma consulta por médico e/ou enfermeiro.

Para que estas condições sejam respeitadas os horários médicos e de

enfermagem foram organizados da seguinte forma:

� Pretende-se que, pelo menos 60% das consultas sejam

programadas, devendo ser marcadas de 15 em 15 minutos na

consulta geral e de 20 em 20 minutos nas consultas de vigilância de

grupos vulneráveis ou de risco;

� Na agenda diária de cada médico serão respeitadas vagas sem

marcação antecipada – as 2 últimas vagas do período denominado

Saúde do Adulto, especificamente as com o código Receituário, para

que haja disponibilidade de atendimento a todas as situações de

doença aguda que possam surgir;

� No horário diário da Unidade estão definidos três períodos para

consulta de intersubstituição (8-9h, 13-14h e 19-20h) em que

poderão ser atendidos os doentes que procurem os serviços por

situações não programáveis e em que o seu médico de família esteja

ausente; excepção feita às sextas-feiras da parte da tarde, pois o

período é das 18 às 20h;

� Os horários de enfermagem estão organizados de modo a que haja

sempre um enfermeiro disponível para atendimento imediato das

doenças agudas/urgentes;

� Os horários dos médicos e dos enfermeiros prevêem, também, a

consulta de intersubstituição, respeitando preferencialmente os

twins.


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5.2. Carteira de Serviços

Conforme já referido anteriormente, toda a equipa da USF tem como missão

principal a prevenção e promoção da saúde dos utentes inscritos em todas as fases de

vida.

Para tal, e de acordo com as regras internacionalmente definidas e aceites para

os Cuidados de Saúde Primários, a Unidade de Saúde Familiar, através de todos os

elementos da equipa, definiu um conjunto de tarefas e metodologias de trabalho, que

a seguir se descrevem:

Consultas programadas de MGF;

Consulta de Enfermagem;

Consulta de Diabetes;

Consulta de Hipertensão Arterial;

Saúde da Mulher (Planeamento Familiar, Saúde Materna, Rastreio

do Cancro do Colo do Útero e Consulta Pré-concepcional);

Saúde Infantil;

Consulta de intersubstituição;

Contactos indirectos/ atendimento telefónico;

Consultas médicas no domicílio;

Consultas/ Tratamentos de enfermagem no domicílio;

Vacinação;

Pensos e outros Tratamentos.

Carteira adicional de serviços:

Consulta de Alcoologia


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Consultas de MGF

A consulta geral de MGF tem como objectivo a resolução de problemas de

doença ou problema de saúde que ocorrem em qualquer momento da vida.

Ainda que a maioria das situações não sejam urgentes e a sua resolução possa

ser diferida no tempo, há que ter em conta o mal-estar sentido pelos utentes e a sua

noção intrínseca de urgência.

A maioria das doenças crónicas também necessita de vigilância ou determinam

a ocorrência de encontros com o médico para resolução de questões pontuais ou

burocráticas.

De um modo geral, e de acordo com a literatura internacional, estima-se que

cada utente necessita em média de 3 consultas ano.

Assim, a consulta de MGF está organizada de forma a resolver todas as

questões de forma eficaz e em tempo útil razoável, conforme se descreve a seguir:

� A agenda diária de cada médico comporta o nº de consultas, tendo

por hora uma consulta por cada 15 minutos disponíveis;

� 60% das consultas são programadas e marcadas previamente ao dia

determinado, em horário devidamente informado;

� Na agenda diária de cada médico são respeitados horários para

consultas urgentes (doença aguda);

� Os doentes que surgem na USF por situação de doença

aguda/urgente são atendidos de imediato (conforme normas anexas

– Anexo IX)

� Os utentes que surjam na USF por uma situação de resolução

urgente e se o seu médico de família não está, serão encaminhados

para a consulta de intersubstituição.


Dezembro, 2010 28

�

Consultas de Vigilância de grupos de riscos e vulneráveis

As consultas de vigilância de grupos de risco e grupos vulneráveis são sempre

consultas programadas, marcadas em horário próprio ou durante a consulta pós-

laboral em situações devidamente justificadas.

Seguirão as normas previamente definidas (ver Protocolo da Diabetes - Anexo

X) oficialmente ou pela equipa.

Estas consultas serão sempre realizadas pelo médico de família do utente, salvo

em situações imponderáveis e quando não for possível proceder ao seu

reagendamento.

Estas consultas envolvem a equipa médico/enfermeiro. O utente deve

comparecer cerca de 20 minutos antes da hora da consulta médica para efectuar a

inscrição e ser avaliado em consulta de enfermagem.

Caracterização da Consulta

Iniciativa: Profissional e Utente

Público-Alvo: Todos os utentes da USF

Grau de Urgência: Urgente para o próprio dia ou 48h

seguintes

Objectivo: Resolução imediata do problema de

saúde

Local: Gabinete de enfermagem

Gabinete do médico de família

Execução: Administrativo, Enfermeiro

e Médico

Duração média: 5+15+15 Minutos

Caracterização da Marcação

Iniciativa: Utente

Local: USF

Modo: Directa, presencial e/ou por telefone


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Consulta de intersubstituição

Esta consulta tem um duplo objectivo. Por um lado, visa dar resposta aos

utentes em situações urgentes na ausência de seu médico de família, quer porque a

solicitação do utente se realiza fora do horário de atendimento daquele médico, quer

porque este se encontra temporariamente ausente.

Por outro lado, pretende funcionar como garantia de resposta às solicitações

dos utentes que necessitam de uma consulta no dia, para além da capacidade de

resposta do seu próprio médico de família.

Tal como já foi afirmado anteriormente, a consulta de intersubstituição ocorre

em 3 períodos, das 8-9h, das 13-14h e das 19-20h, de forma a resolver todas as

situações minimizando o tempo de espera dos utentes. Excepção feita às sextas- feiras

ao final do dia que a consulta de intersubstituição é realizada das 18 às 20h.


Iniciativa: Profissional

Público-Alvo: Utente de acordo com o grupo a vigiar

Grau de Urgência: Não urgente.

Objectivo: De acordo com o previsto do Plano de

Acção e segundo as normas da DGS

Local: Gabinete de enfermagem

Gabinete do médico de família

Execução: Enfermeiro e Médico

Duração média: 20 + 20 Minutos


Iniciativa: Utente e Profissional

Local: USF ou outra

Modo: Directa e presencial, indirecta, por

telefone. No futuro por e-mail e via

portal.


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Se a urgência da situação o justificar ou quando for possível poderão ser usadas

vagas para a consulta urgente não preenchidas.

Contactos indirectos/atendimento telefónico

A falta de tradição nesta área e as dificuldades no acesso telefónico

determinaram a não priorização desta área desde o início.

A criação de um site na Internet permite encorajar os contactos indirectos.

O atendimento telefónico será, tal como para os anos seguintes, uma

prioridade para o ano de 2011.

Contudo, é prática corrente o encorajamento dos utentes para os contactos

telefónicos.


Iniciativa: Utente

Público-Alvo: Utente inscrito na USF

Grau de Urgência: Urgente ou não urgente.

Objectivo: Tratamento e orientação de situações

agudas.

Local: Gabinete de Enfermagem

Gabinete médico

Execução: Enfermeiro e

Médico

Duração média: 10 + 10 Minutos


Iniciativa: Profissional

Local: USF

Modo: Directo e presencial


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Consultas médicas no domicílio

Conforme a caracterização dos ficheiros de utentes da USF, o número de

dependentes permite definir esta área com alguma facilitação, com um grau de

prioridade mínima.

Contudo, trata-se de um serviço que rapidamente pode ser prestado, usando o

espaço reservado para o efeito ou outro mais consentâneo com as necessidades dos

utentes.


Iniciativa: Utente ou Profissional

Público-Alvo: Utente inscrito na Unidade

Grau de Urgência: Não urgente

Objectivo: Medidas terapêuticas em utentes

dependentes; medidas preventivas e

promotoras de saúde em utentes

independentes

Local: Domicílio do utente

Execução: Médico

Duração média: 20 Minutos (inclui deslocação)



Local: USF ou outra


telefone, e-mail, via portal.

Consultas/tratamentos de enfermagem no domicílio

Este serviço prestado está de acordo com o referido nas consultas ao domicílio

pelos médicos, embora os domicílios na área preventiva tenham de ser privilegiados.

A existência de um elevado número de utentes migrantes torna difícil o

planeamento desta actividade, que tem de ter um trabalho de planeamento prévio

muito apurado.


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As visitas serão realizadas através de táxi e rotativamente, isto é, semana a

semana, pela equipa.

Caracterização do Serviço

Iniciativa: Utente, familiar ou Profissional



Objectivo: Prevenção em saúde e/ou prestação de

Cuidados de Saúde.

Local: Domicílio do utente

Execução: Enfermeiro

Duração média: 30-45 Minutos



Local: USF ou outra


telefone, e-mail, via portal.

Vacinação

Será sempre uma das actividades privilegiadas na USF, em que todos os

profissionais têm de intervir.

Os funcionários administrativos estão atentos às indicações do RAC sobre o

estado de vacinação de cada utente no acto de inscrição e alertarão o utente e o

enfermeiro sobre o assunto.

Os médicos e enfermeiros, sempre que acedem ao SAM ou SAPE deverão

indagar sobre o estado vacinal do utente, em especial nos grupos vulneráveis. Em caso

de vacinação em atraso foram, tal como já referimos, criadas normas próprias para o

efeito.


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Caracterização do Serviço

Iniciativa: Utente ou Profissional



Objectivo: Aplicação do Plano Nacional de

Vacinação

Local: Sala de Vacinação (domicílio)

Execução: Enfermeiro

Duração média: 15 Minutos



Local: USF ou outra


telefone, e-mail e via portal

futuramente.

Alternativas Assistenciais fora do horário de funcionamento da USF

Fora do horário de funcionamento da USF D. Diniz, os seus utentes têm a

possibilidade de recorrer, em caso de doença que necessite de cuidados

urgentes/emergentes, ao serviço de urgência do Hospital de S. André, EPE de Leiria e

aos sábados, domingos e feriados das 9 às 13 horas à Consulta Aberta do Centro de

Saúde Gorjão Henriques.

Tal como em todo o país, está disponível o serviço “Saúde 24” (808242424),

contacto telefónico que permite uma primeira orientação em caso de doença.


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6. SISTEMA DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS

O sistema de marcação é específico de cada uma das consultas e variará em

função das características próprias de cada uma delas.

Analisaremos, globalmente, apenas o sistema de marcação, já que em anexo

apresentaremos as normas devidamente explicitadas.

6.1. Presencial e não presencial

Todas as consultas poderão ser marcadas presencialmente ou não

presencialmente.

Assim, os utentes têm diversas formas de solicitar a marcação de consultas ou

outras intervenções:

Por via telefónica (a privilegiar);

Junto do secretariado clínico;

Junto do médico;

Junto do enfermeiro;

Pela internet (eAgenda e email da USF).

6.2. No próprio dia e programada para dia e hora

Todo o tipo de consultas, exceptuando as de intersubstituição (casos de doença

aguda), serão agendadas com dia e hora marcada. Sejam marcadas pelos profissionais

ou pelo próprio utente. Terão este tipo de marcação:

� As consultas programadas de MGF (de iniciativa médica ou do

utente);

� As consultas de vigilância de grupos de risco e vulneráveis (consultas

marcadas pelos técnicos);

� As actividades agendadas de enfermagem;

� As visitas domiciliárias (médicas e de enfermagem).

As consultas para o próprio dia, tal como foi explicitado anteriormente, por

iniciativa dos utentes devido a qualquer intercorrência não urgente, por uma situação

aguda ou por qualquer outra situação de necessidade real ou sentida, serão alvo de

uma triagem por parte da equipa de enfermagem.


Dezembro, 2010 35

Terão este tipo de marcação:

� As doenças agudas;

� As consultas de intersubstituição;

� As intercorrências nas actividades de enfermagem.

A orientação dos utentes na USF D. Diniz pretende dar resposta às solicitações

com tempo de espera mínimo. Para tal estão bem desenhados os circuitos dos utentes

dentro da USF, consoante o serviço que procurem e que se encontra esquematizado

no fluxograma do Anexo XI e na planta do Anexo XII.

O compromisso assistencial assumido pela equipa impõe, além do

cumprimento dos objectivos contratualizados, a maximização dos recursos materiais e

humanos para a promoção efectiva da saúde e do bem-estar dos utentes.

Pretende-se que todos os utentes tenham uma resposta, tão rápida e eficaz

quanto necessária.

6.3. Em todo o período de funcionamento

A USF D. Diniz oferece aos seus utentes a possibilidade de marcação de

consultas de Medicina Geral e Familiar em todo o seu período de funcionamento. No

entanto, esta marcação está dependente do horário do Médico de Família.

6.4. Possibilidade de marcação em 5 dias úteis

Como foi referido anteriormente, as consultas programadas deverão ser

marcadas previamente, garantindo a USF uma assistência num prazo máximo de 5 dias

úteis, tendo sempre em conta algumas situações extraordinárias, tais como doença,

férias, formações, etc.

Às solicitações agudas médicas ou de enfermagem a resposta deverá ser dada,

preferencialmente, no próprio dia, ou, nas 48 horas seguintes de acordo com a

urgência da situação.

6.5. Tempo de espera após hora marcada

As consultas programadas são realizadas à hora marcada, tendo uma duração

média de 15 a 20 minutos, podendo, eventualmente, existir um tempo de espera de,

aproximadamente, 30 minutos.


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7. SISTEMA DE INTERSUBSTITUIÇÃO

7.1. Serviços Mínimos

Na USF D. Diniz os elementos da equipa são solidariamente responsáveis pelo

cumprimento das obrigações decorrentes do compromisso assistencial,

designadamente a intersubstituição por ausência de um ou mais elementos da equipa.

Cada um dos três grupos profissionais deverá organizar-se nesse sentido:

GRUPO DE SECRETÁRIOS CLÍNICOS

Os cinco elementos assumem o compromisso de garantir, durante todo o

horário de funcionamento da USF, a presença de pelo menos, um elemento.

Seja qual for o número de elementos presentes na Unidade, deverá assegurar-

se prioritariamente, ao longo de todo o horário de funcionamento, o atendimento ao

público presencial e telefónico. Em períodos em que apenas um administrativo esteja

presente, estas 2 funções serão desempenhadas, em simultâneo, pela mesma pessoa.

Os serviços executados devem obedecer à lista de prioridades que a seguir se

descreve, só devendo passar-se ao seguinte se o anterior não tiver espera, ou, se for

necessário, para que se proceda ao anterior:

Agenda/marcações e confirmações;

Actualização dos dados do cartão;

Afectação;

Execução dos planos de trabalho;

Trabalho de retaguarda.

Em períodos de ausência por incapacidade de um elemento superior a duas

semanas será necessário proceder à sua substituição enquanto durar a incapacidade,

recorrendo a elementos do ACES Pinhal Litoral II ou a contratados, a negociar com o

ACES Pinhal Litoral II e a ARS Centro.


Dezembro, 2010 37

GRUPO DE ENFERMEIROS

O grupo de enfermeiros da USF é constituído por seis elementos. Este assume o

compromisso de garantir, durante o horário das 9h às 17:30h, a presença de pelo

menos três dos seus elementos. Das 8h às 9h e das 17h:30 às 20h de pelo menos um

dos seus elementos.

Os serviços executados devem obedecer à lista de prioridades que a seguir se

descreve, só devendo passar-se ao seguinte se o anterior não tiver espera ou se for

necessário para que se proceda ao anterior:

Medidas terapêuticas, diagnóstico precoce, vacinação, vigilância de

Grupos de Risco, visitação domiciliária para actividade curativa e

preventiva;

Consulta de enfermagem;

Outras actividades;

Visitação domiciliária a grupos de risco;

Visitação domiciliária para promoção de saúde.

Durante o período de férias ou na ausência prolongada de um técnico não

serão programadas actividades não prioritárias.

Se a ausência do médico não coincidir com a do enfermeiro, as consultas

prioritárias de vigilância de grupos vulneráveis serão realizadas pelo enfermeiro

designado para o efeito.

Na ausência do enfermeiro para formação ou para férias de curta duração (1

semana) só serão agendadas consultas de carácter prioritário, como por exemplo

consultas de Saúde Infantil até aos seis meses de vida e consultas de Saúde Materna.

Todas as outras consultas, salvo excepções pontuais, sejam elas consultas de vigilância

a grupos de risco ou vulneráveis, serão agendadas para quando o enfermeiro de

família estiver presente.


Dezembro, 2010 38

GRUPO DE MÉDICOS

O grupo de médicos da USF é constituído por seis elementos, que assume o

compromisso de garantir, durante o horário das 9h ás 17:30h, a presença de pelo

menos três dos seus elementos. Das 8h às 9h e das 17h:30 às 20h pelos um elemento.

Tal como ficou definido num capítulo anterior, as consultas de intersubstituição

são realizadas nos horários 8-9 horas, 13-14 horas e 19-20 horas, excepção feita ao

horário da tarde de sexta-feira que são realizadas, rotativamente, das 18-20 horas,

distribuídas da seguinte forma:

2ª Feira 3ª Feira 4ª Feira 5ª Feira 6ª Feira

8-9 H Borrego Pires Celso Crespo Paula Wilson Celso Crespo Ana Rita

13-14 H Celso Crespo Natália Simões Ana Rita Paula Wilson Lurdes Rocha

19-20 H Paula Wilson Celso Crespo Borrego Pires

Ana Rita

Natália Simões

Lurdes Rocha

Rotativo

Entre 15 de Junho e 15 de Setembro, ou noutros momentos em que, por

motivo de férias ou formação, se prevêem mais ausências, não serão programadas

actividades para utentes pertencentes ao ficheiro do (s) elemento (s) ausente (s) que

não careçam de particular atenção (baixas prolongadas, vigilância de crianças com

mais de 6 meses, planeamento familiar e Rastreio e consultas programadas,

nomeadamente para vigilância de grupos de risco). Ainda neste período, as visitas

domiciliárias médicas e de enfermagem serão efectuadas só em situações urgentes e

depois das situações devidamente avaliadas pelos técnicos.

A carga horária das actividades efectuadas em conjunto com o enfermeiro,

pode variar em função das ausências dos elementos deste grupo profissional.

Em qualquer momento, a continuidade de cuidados e a acessibilidade devem

ser garantidos, tendo em conta o trabalho em equipa.

Em períodos de ausência programada (Férias e Formação) as consultas deverão

ser programadas tendo isso em conta.

Quando se tratar de ausências imprevistas, devem ser reprogramadas todas as

consultas dos utentes que o aceitem sem prejuízo; sendo os restantes vistos em


Dezembro, 2010 39

consulta de intersubstituição ou, se o número for elevado, distribuídos pelos médicos

com menor carga de consultas.

Deve procurar evitar-se a falta simultânea dos dois elementos que têm consulta

de intersubstituição com horário coincidente e quando se tratar de um período em

que só estaria um elemento de serviço, a substituição desse elemento será realizada

da seguinte forma:

2ª Feira 3ª Feira 4ª Feira 5ª Feira 6ª Feira

8-9 H Celso Crespo Borrego Pires Lurdes Rocha Borrego Pires Celso Crespo

13-14 H Paula Wilson Paula Wilson Natália Simões Ana Rita Borrego Pires

17-20 H Celso Crespo Borrego Pires Ana Rita

Borrego Pires

Paula Wilson

Lurdes Rocha

Rotativo


Dezembro, 2010 40

8. RENOVAÇÃO DE RECEITUÁRIO CRÓNICO

As situações de doença crónica, que entre outros cuidados, necessitam da

renovação de receitas, na sua maioria acontecem em doentes idosos que sofrem de

polipatologia sujeitos a consultas programadas, pelo que a renovação de prescrições

não constituiu, até à data, uma preocupação prioritária da equipa.

Contudo trata-se de uma situação prevista e cujos procedimentos são os

seguintes:

� O utente com patologia crónica devidamente identificada será

portador de um cartão próprio que terá na face a identificação do

utente e no verso os medicamentos passíveis de renovação com data da

última prescrição;

� O cartão de identificação terá a duração de 6 meses;

� Nenhum doente poderá requisitar receitas de medicamentos que

não constem do cartão ou quando este estiver fora de validade;

� O utente ou o seu familiar deverá dirigir-se à USF com o cartão da

medicação prolongada e ser-lhe-á marcada uma consulta sem presença

do utente;

� No final de cada período de consulta o médico recolherá os cartões

referentes às consultas marcadas e fará as prescrições pedidas;

� As prescrições poderão ser recolhidas presencialmente na USF dois

dias depois ao pedido;

� Cada cartão será renovado, obrigatoriamente, a cada 6 meses em

consulta programada para o efeito.


Dezembro, 2010 41

9. COMUNICAÇÃO E RELAÇÃO COM OS UTENTES

9.1. Prestação de contas

Para melhorar a comunicação da USF com os utentes serão sempre

privilegiados os meios de comunicação locais para divulgação das actividades

desenvolvidas bem como dos resultados obtidos, e foram desenvolvidos meios

próprios para o efeito, tais como:

Elaboração de um guia de acolhimento para entrega a todos

os utentes;

Folhetos informativos distribuídos, quer no balcão de

atendimento, no porta-panfletos;

Painéis informativos afixados na sala de espera da USF;

Editar um Jornal (“O Jornal”) quadrimestralmente em que,

para além de todas as notícias da USF, apresentará os

resultados do trabalho desenvolvido, ao mesmo tempo que

fará a divulgação de normas gerais de prevenção de doenças.

Portal da USF na internet, com actualizações mensais e com a

possibilidade de comunicação directa com os utentes para

esclarecimento de dúvidas e marcação de consultas.

Será, ainda, criado um Grupo de Amigos da USF que participará na elaboração

do Plano de Actividades Plurianual, no Jornal e no apoio a Utentes com dificuldades.

9.2. Processo de registo e tratamento de sugestões/reclamações

De acordo com a legislação existente todas as instituições públicas deverão ter

à disposição dos utentes um livro de reclamações e caixa de sugestões visíveis e de

utilização imediata, quando requeridos. Na USF tais disposições estão de acordo com a

lei.

Conforme o Manual de Articulação com o Centro de Saúde Dr. Gorjão

Henriques, o tratamento dos documentos resultantes de utilização do livro de

reclamações ou da caixa de sugestões é feito pelo Gabinete do Utente conforme

legislação, sendo enviadas à Técnica de Serviço Social do C.S. Gorjão Henriques, ACES


Dezembro, 2010 42

Pinhal Litoral II, sendo sempre presente ao Coordenador da Unidade todas as fases do

processo.

9.3. Critérios de Prioridade no Atendimento Domiciliário

Na vigilância do estado de saúde de uma comunidade, ou melhor de um

conjunto de pessoas inseridas numa comunidade, surgem momentos em que a visita

dos técnicos de saúde no domicílio se torna imperioso.

De um modo geral, são os idosos e os incapacitados os que mais recorrem a

este tipo de serviços, mas há momentos na vida, como o nascimento, a maternidade

ou um acontecimento trágico na família, em que a visita dos técnicos pode ser capital

para a definição do plano terapêutico a adoptar.

Embora a USF D. Diniz tenha uma baixa taxa de envelhecimento, será

importante definir critérios de prioridade no atendimento domiciliário em caso de

surgirem conflitos de agenda.

� Domicílios Médicos

Para a realização de consultas médicas ao domicílio deverá sempre existir um

contacto prévio do doente ou familiar com o médico de família que decidirá sobre a

oportunidade de consulta, tendo em atenção os seguintes critérios de prioridade:

Necessidade de medidas terapêuticas em utentes dependentes;

Situações de doença com incapacidade temporária do utente se

deslocar à USF;

Medidas preventivas e promotoras de saúde em utentes

dependentes.

Em situações de doença crónica prolongada, em doentes dependentes ou em

situações particulares, as visitas regulares e periódicas deverão ser programadas de

acordo com os utentes e/ou familiares, de acordo com a periodicidade considerado

conveniente.

� Domicílios Enfermagem

As visitas de enfermagem ao domicílio necessitam de um planeamento prévio

apurado que tenha em conta as características de cada situação:


Dezembro, 2010 43

As visitas domiciliárias de carácter preventivo são agendadas

previamente, de acordo com a disponibilidade do utente e do

enfermeiro;

As visitas domiciliárias curativas são agendadas semanalmente de

acordo com a evolução do tratamento;

As visitas domiciliárias ao RN e às puérperas necessitam de um contacto

prévio, seja da puérpera, seja de um familiar;

Quando solicitada uma visita domiciliária urgente a equipa dará

assistência num prazo de 24H.

9.4. Processo de Mudança de Médico

Uma boa relação médico/utente é uma condição essencial para que se possa

desenvolver uma relação terapêutica eficaz e para conseguir um desempenho amplo

como médico de família.

É uma relação que vai evoluindo ao longo do tempo, variando de intensidade

consoante os acontecimentos de vida das famílias, em que se vão construindo

alianças. No entanto, como em todos os relacionamentos poderão surgir momentos de

conflito, crispação ou incompatibilidades absolutas.

Ainda que seja de evitar as situações de rotura definitiva há que prever estas

situações e definir critérios de mudança de médico de família e metodologia a seguir

em caso de rotura definitiva.

Em caso de incompatibilidade manifestada o utente deverá dirigir-se à

Secretaria e proceder da seguinte forma:

1. Preencher o documento próprio existente para o efeito, em que deverá

explicitar objectivamente o(s) motivo(s) que o levam a requerer a

mudança de médico;

2. O requerimento será presente ao Coordenador da USF, que terá um

mês para decidir, depois de o analisar e de ouvir o utente e o médico;

3. Na sua decisão, o Coordenador, deverá levar em conta:

Cumprimento dos direitos e deveres do utente;

Possibilidade de reverter a situação de conflito e

desenvolvimento de uma relação saudável de médico - utente.


Dezembro, 2010 44

4. Caso a mudança se concretize, esta deverá ser extensiva a todo o

processo familiar;

5. Em todo o processo deverá ser respeitada a legislação sobre o assunto.


Dezembro, 2010 45

10. FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE

Um dos aspectos de mais difícil implementação nos Centros de Saúde foi

sempre a criação de um a cultura própria de análise e desenvolvimento das actividades

desenvolvidas. Sempre foi dado grande ênfase à quantidade de trabalho desenvolvido

mas sem criar espaços para análise do que era feito.

Olhando à cultura das organizações facilmente se percebe que só aquelas que

desenvolvem modelos próprios de controlo da qualidade das suas actividades é que

evoluem e se tornam fortes e competitivas.

Entendemos, assim, que a qualidade dos serviços prestados apenas pode ser

garantida se for desenvolvido um programa de actualização constante de

conhecimentos de todos os técnicos, baseado, essencialmente, nas dificuldades

sentidas diariamente, sem nunca perder de vista o que a ciência nos vem trazendo de

novo.

Para conseguir estes objectivos será necessário organizar e ter atenção aos

seguintes aspectos:

i – desenvolvimento profissional contínuo

ii – investigação clínica

iii – compromisso para a qualidade

10.1. Avaliação das Necessidades Formativas

A qualidade dos cuidados prestados apenas pode ser garantida se for

desenvolvido um programa de actualização constante dos conhecimentos de todos os

técnicos.

Será fundamental que a ARS/ACES permita o desenvolvimento de um Programa

de Formação Constante, baseado nas necessidades sentidas pelos técnicos e realizado

nos timings mais correctos.

Na USF, em Novembro de cada ano (na 1ª semana) será realizado um inquérito

a todos os elementos da equipa para avaliação das necessidades de formação, cujo

resultado orientará o plano para o ano seguinte.


Dezembro, 2010 46

10.2. Formação Interna

A formação interna estará, essencialmente, dividida em dois aspectos,

explanados de seguida:

a) Sessão clínica

Mensalmente será realizada uma sessão clínica, de acordo com as necessidades

identificadas, que contará com a presença de um orador externo, contratado para o

efeito.

A palestra terá a duração de 1 hora, seguida de perguntas e respostas cuja

facilitação estará a cargo de dois técnicos, um médico e um enfermeiro, previamente

nomeados.

Haverá sempre um questionário para avaliação da sessão, elaborado

exclusivamente para o efeito.

Cada participante receberá um certificado de presença na sessão que

identificará o tema e a sua duração.

b) Jornal Club

Mensalmente será realizada uma reunião para apresentação de:

- Casos clínicos;

- Revisão bibliográfica;

- Resumo de leituras de revistas actuais;

A organização destas reuniões ficará a carga dos “Twins”, em articulação com o

Conselho Técnico, de acordo com uma escala a elaborar no final de cada ano

(Novembro).

10.3. Certificação da Formação Interna

A formação interna será organizada, tal como referido anteriormente, de

acordo com o levantamento das necessidades de formação efectuada, decorrendo em

horário e calendário devidamente programados conforme as seguintes normas:

Todas as acções de formação serão planificadas, devendo ser

expressos os objectivos, o conteúdo, a duração e os formadores;

Todas as planificações serão analisadas pelo Conselho Técnico que

dará o seu parecer e que será presente ao Coordenador;


Dezembro, 2010 47

Em cada acção de formação, cada formando preencherá um

questionário de avaliação que será recolhido, analisado e

publicitado na USF pelo Conselho Técnico.

O Conselho Técnico será responsável por averiguar quais os técnicos presentes

em cada Formação Interna, para na semana seguinte entregar aos profissionais

presentes o Certificado de Presença da Formação, em que conste o tema, a duração, o

formador e a data da realização da formação.

10.4. Formação Externa – Política de Participação

A componente de formação externa está dependente da oferta de pacotes

formativos promovidos por instituições de reconhecido mérito na área de formação

em saúde, particularmente nas componentes relevante para os Cuidados de Saúde

Primários, e de acordo com a existência de incentivos financeiros de carácter

institucional ou de patrocínios.

A formação externa de todos os técnicos dependerá das seguintes normas:

a) Sempre que um técnico pretenda realizar uma formação externa

apresentará um requerimento ao Coordenador da USF seguindo as

normas vigentes no ACES Pinhal Litoral II;

b) O Coordenador decidirá sobre a pertinência e oportunidade da

realização da acção de formação, comunicando a aprovação ao ACES

Pinhal Litoral II;

c) Não se poderão ausentar mais do que dois técnicos de cada grupo

profissional em simultâneo;

d) Excepcionalmente poderão ausentar-se três técnicos, se a

pertinência da acção de formação o justificar e se a sua duração não

for superior a dois dias;

e) Quando a formação coincidir com o período de férias, dever-se-ão

manter os princípios definidos nas alíneas c) e d) sendo

contabilizados os ausentes no conjunto;

f) Qualquer técnico que se ausente para a formação externa deverá

apresentar um resumo sobre os aspectos mais relevantes de

formação, na reunião imediatamente a seguir.


Dezembro, 2010 48

10.5. Avaliação do Desempenho da USF e dos Profissionais

Os responsáveis da avaliação dos resultados farão a análise mensal das

estatísticas referentes aos elementos fornecidos pelo SINUS, com especial ênfase para

os indicadores contratualizados e apresentarão os seus resultados na 1ª reunião de

cada mês.

Os elementos estatísticos serão analisados e discutidos de forma a encontrar

mecanismos correctivos sempre que tal se mostrar necessário.

Trimestralmente serão analisados e discutidos os indicadores contratualizados

bem como o resultado das medidas correctivas introduzidas.

As normas de orientação clínica já criadas e outras a criar serão discutidas e

monitorizadas regularmente na 4ª reunião mensal, devendo os profissionais

responsáveis pela área fazer essas apresentações e propor a melhoria e actualização

das mesmas.

Durante a 2ª semana de cada mês serão realizadas monitorizações do tempo

de espera dos utentes, a realizar pelas assistentes técnicas, utilizando suportes para o

efeito.

De 6 em 6 meses serão realizados inquéritos para avaliação do grau de

satisfação dos utentes, utilizando o Moniquor adaptado, de auto resposta.

10.6. Investigação em CSP

A afirmação e evolução de uma organização estão claramente relacionadas

com o aperfeiçoamento dos métodos internos e a qualidade do produto final da

mesma.

Questões estas que dependem da análise e reflexão que internamente se vão

fazendo seja de forma directa e casual, seja de forma retrospectiva comparando os

objectivos pretendidos com os realizados e metodologias utilizadas.

Assim, e numa perspectiva de melhoria de qualidade dos serviços prestados, a

USF desenvolverá processos de investigação/acção centrados em processo chave que

importam desenvolver.

Como exemplos de investigações/acções realizadas anteriormente temos:

infecções do tracto urinário na USF, caracterização da população idosa e auditoria

interna à consulta de Diabetes na USF.


Dezembro, 2010 49

Em cada ano será efectuado um plano de investigação, sendo responsabilizado

um grupo de trabalho pela sua execução.

Por outro lado, a integração de elementos em formação em qualquer

instituição representa sempre um investimento na evolução da instituição quer no

dinamismo que impõem, quer no estímulo para evolução e desenvolvimento de novas

capacidades e competências.

Desde o início que a USF desenvolveu esforços para que alunos de enfermagem

e de medicina e internos do ano comum e do internato complementar possam vir a

participar na vida do serviço.

Deste modo já tivemos alguns alunos de enfermagem a fazer estágios, sem que

houvesse compromissos directos com as Escolas, no entanto iniciamos a colaboração

regular e sistemática com a Escola Superior de Saúde de Leiria para receber alunos de

enfermagem.

Actualmente na USF estão integrados dois internos do internato complementar

de C.G., que representam a colaboração regular da USF com o coordenador do

internato complementar de C.G.

Para além disso, a recepção de formandos da área de enfermagem e médica

irão contribuir para o desenvolvimento da equipa e motivar-nos para a investigação.

10.7. Carta da Qualidade (Anexo XIII)


Dezembro, 2010 50

11. INIBIÇÕES DECORRENTES DO COMPROMISSO DA USF

Este Regulamento será revisto ordinariamente de 3 em 3 anos por Conselho

Geral em que tal facto conste da respectiva Ordem de Trabalhos.

Para tal deverá o Coordenador nomear um grupo de trabalho específico,

constituído por um médico, um enfermeiro e um funcionário do secretariado clínico,

com a antecedência mínima de 4 meses e que deverá apresentar as suas propostas aos

restantes profissionais com uma antecedência mínima de 30 dias, relativamente ao

Conselho Geral.

O Coordenador da USF designará o coordenador do grupo de trabalho, que

deverá ser, depois, ouvido na nomeação dos restantes elementos.

Para além deste grupo de trabalho, qualquer outro profissional da USF poderá

propor, ao Conselho Geral, alterações ao Regulamento.

As alterações ao Regulamento serão aprovadas por uma maioria de 2/3 dos

profissionais.

Perante a ocorrência de situações excepcionais, poderá o Coordenador, em

conjunto com um grupo de 2/3, convocar um Conselho Geral com a finalidade de

revisão do Regulamento Interno.

As propostas de alteração deverão ser conhecidas com a antecedência mínima

de uma semana e serão aprovadas por uma maioria de 2/3.

Poderá haver, ainda, uma segunda revisão extraordinária transitória um ano

depois, se o processo for desencadeado pelo Coordenador da USF ou por um terço dos

seus profissionais.

Para estas revisões serão desencadeados os mecanismos previstos para as

revisões ordinárias, mas as decisões serão tomadas por maioria simples, tendo o

Coordenador voto preferencial em caso de empate.

Em caso de alteração do modelo de funcionamento da USF, poderá ser

repetido o modelo de revisão extraordinária transitória.

Os profissionais da USF poderão efectuar trabalho extraordinário noutras

Instituições, desde que não ponham em causa o compromisso assistencial da USF.

O presente regulamento, depois de discutido e aprovado, vai ser assinado por

todos os elementos da equipa.


Dezembro, 2010 51

Organograma 2010

Avaliação de qualidade

Responsável Médico Dr. Borrego Pires

Responsável Secretariado D.ª Fernanda Faria

Responsável Enfermagem Enf.ª Anabela Rua

(Substituta) Enf.ª Susana

Saúde do Idoso Dr. Natália Simões

Enf.ª Susana Rodrigues

Doenças Respiratórias Dr. Ana Rita

Enf.ª Susana Rodrigues

Saúde Mulher Dr. Natália Simões Enf.ª Carla Barros

Hipertensão Dr.ª Lurdes Rocha

Enf.º Marlene Martins

Diabetes Dr.ª Paula Wilson Enf.º Diogo Urjais

Vacinação Enf.ª Anabela Rua Enf.ª Paula Nabo

Tumores Malignos Dr. Borrego Pires Enf.º Diogo Urjais

Saúde Infantil Dr. Celso Crespo Enf.ª Paula Nabo

Reclamações/sugestões D.ª Irene

Controlo de Infecção Dr. Ana Rita

Enf.ª Anabela Rua

Dislipidemia Dr.ª Lurdes Rocha

Enf.º Marlene Martins

Férias/formações D.ª Célia

Divulgações/acções comunidade

Enf.ª Carla Barros Enf.º Diogo Urjais

Gestão de Farmácia Enf.ª Anabela Rua

Férias/Formação/Investigação

Enf.ª Anabela Rua

Tranf. Proc. Clínicos D.ª Irene

Distribuição Corresp. D.ª Irene

Aprovisionamento D.ª Fernanda

Informática/indicadores Dr. Borrego Pires

Férias/Formação/Investigação

Dr. Borrego Pires

Coordenador

Dr. José Borrego Pires

(Substituto) Dr. Celso Crespo

Conselho Geral

Sectores de actividade

Conselho Técnico

Dra. Lurdes Rocha Enf.ª Anabela Rua

Sítio da Internet Enf.º Diogo Urjais

Jornal da USF Enf.ª Carla Barros

Informática/indicadores Enf.º Diogo Urjais

Informática D.ª Sílvia Leal

Jornal da USF D.ª Célia

Normas para controlo de vacinas em atraso

O Plano Nacional de Vacinação (P.N.V.) tem constituído o mais importante

instrumento de melhoria dos indicadores nacionais de saúde.

A mortalidade e morbilidade infantil alteraram-se completamente nos últimos

quarenta anos e continuam com evolução positiva, em parte, graças à actualização do

P.N.V.

Também nós, na U.S.F., definimos algumas metas relacionadas com o P.N.V. e

que fazem parte dos indicadores contratualizados:

a) Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos.

b)Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos.

Assim, para obviar as surpresas desagradáveis e tentar a melhor aproximação

possível às metas definidas, determinam-se regras de procedimento que deverão

começar a ser cumpridas de imediato:

1º - No primeiro dia útil de cada mês, a enfermeira responsável pelo

programa de vacinação fará um print da lista das crianças com PNV em atraso,

por ano de nascimento e por médico. (Crianças com 2 e 6 anos de idade).

2º - As listas serão entregues a cada “Parelha” para que possam fazer a

sua análise.

3º - Cada “Parelha” fará um memorando que incluirá resultado da

análise, possíveis causas de atraso e estratégias de resolução.

4º - As listas e memorandos serão apresentados na reunião mensal de

avaliação e entregues ao Coordenador para que possa elaborar o relatório

global da Unidade.

Como estratégia global para resolução de vacinas em atraso, define-se um

conjunto de normas a levar a efeito de forma regular e constante:

1- O Enfermeiro de Família contactará todas as famílias das crianças com

vacinas em atraso, tentando obter informação sobre as dificuldades de vinda à

USF e sobre o local em que a criança fica durante o dia (Infantário, ama, outra).

2- Nesse contacto será marcada uma data para vacinação durante a

semana seguinte ao contacto, respeitando o horário mais favorável para as

famílias.

3- Em caso de voltar a faltar, será agendada uma Visita Domiciliária na

semana imediata à falta.

4- Caso a chamada não obtenha resposta (número não atribuído,

telefone sempre desligado, chamada rejeitada/não atendida) é marcada uma

Visita Domiciliária o mais breve possível.

5- A estratégia poderá ser modificada em qualquer momento, de acordo

com as características da situação em análise.

UTENTE

SENHA B - Consulta

SECRETARIA

MÉDICO – Gabinetes 2; 3; 4; 6; 9 ou 10

Enfermagem – Gabinetes 1; 5; 7; 8; 11 ou 12

Critérios de acesso nas situações de doença aguda

A equipa definiu um conjunto de regras a ter em atenção, quando um utente

procura os cuidados de saúde sentidos como necessidade urgente.

a) Na agenda diária de cada médico há sempre espaço para marcação

de 2 “consultas urgentes” no horário com o código receituário.

b) No horário geral da USF há 3 períodos distintos de “consulta de inter-

substituição” para acolhimento de qualquer utente que procure cuidados de

saúde fora do horário de atendimento do seu médico de família (8-9h // 13-14h

// 19-20h, excepção feita às sextas-feiras da parte da tarde, pois o período é

das 18 às 20h).

c) Sempre que um utente procura cuidados urgentes na USF tirará a

senha A (Enfermagem) e o enfermeiro disponível (ou designado para o efeito) o

atenderá de imediato.

d) A consulta de enfermagem tem por objectivo a avaliação da situação

de saúde e orientação do doente de acordo com a necessidade expressa e

avaliada e inclui:

Indagação sobre os sintomas do utente e suas

características,

Avaliação dos sinais vitais,

Determinação do grau de urgência/prioridade da situação.

e) Conforme o grau de urgência, o enfermeiro poderá em conformidade:

Convocar o médico para resolução imediata da situação,

Marcar consulta para o período de intersubstituição mais

próximo,

Marcar consulta para próximo período de consulta do

médico do utente,

Marcação de nova consulta de enfermagem.

CONSULTA DE INTERSUBSTITUIÇÃO

UTENTE

SENHA A - Enfermagem

SECRETARIA

MÉDICO

Marcada Consulta para outro Médico nos períodos de I.:

8-9 - 13-14 ou 19-20

Marcada Consulta para o M.F. para o próprio dia

Marcada Consulta para o M.F. para o(s) dia(s) seguinte(s)

U.S.F. D. DINIZ

MANUAL DE ORGANIZAÇÃO

DAS

TAREFAS DO SECRETARIADO CLÍNICO

NA USF D.DINIZ

Fevereiro/2010

O volume de trabalho e a sua diversidade numa USF, conjugada com o nº

diminuto de secretárias clínicas, torna absolutamente urgente a sistematização das

tarefas de forma a optimizar a sua execução excluindo, o mais possível, os tempos

mortos.

Sendo o atendimento ao público a actividade central, existem uma diversidade

de tarefas que, em determinados momentos, assumem carácter de urgência e o seu

adiamento poderá interferir irremediavelmente na qualidade dos serviços prestados.

Neste manual iremos tentar a sistematização do trabalho de secretariado

clínico para que as suas executantes possam evoluir no sentido da eficácia e eficiência

com excelência.

I. ATENDIMENTO AO PÚBLICO

- Aparentemente trata-se da principal tarefa – objectivo do trabalho administrativo na

USF.

Ao fim e ao cabo, a razão da Unidade é proporcionar um serviço adequado e de

qualidade às necessidades dos utentes que nos procuram.

- Ao balcão da secretaria, os utentes chegam das mais variadas formas, com

necessidade de conversar, necessitando de apoio, doentes, apressados, analfabetos,

professores universitários, poetas, artistas, etc. e aí mesmo e muito rapidamente, o

seu problema tem de ser resolvido com elegância, simpatia e eficiência.

Para que isso possa acontecer, o atendedor deverá:

1. Estar calmo e concentrado.

2. Ter um balcão limpo e organizado.

3. Disposição do material necessário com acessibilidade imediata.

4. Não deverá permanecer mais de 2 a 3 horas ininterruptamente no

atendimento.

II. CONTABILIDADE

1. Organizar e gerir semanalmente as folhas de caixa das taxas moderadoras

cobradas.

2. Fazer o registo e depósito semanal das taxas moderadoras, com envio ao

C.S./ACES dos originais, no final da primeira semana de cada mês e

arquivamento das cópias.

3. Organizar, imprimir e enviar ao C.S./ACES os registos de consultas e

tratamentos efectuados a utentes dos subsistemas, no final da segunda

semana de cada mês.

4. Organizar e manter actualizados todos os registos relativos a compras e

articulação com o Fundo de Maneio do C.S./ACES, ao longo de todo o ano, com

revisão mensal ou sempre que se justifique.

5. Organizar e classificar documentos recebidos relativos a reembolsos e enviá-los

aos serviços do C.S, /ACES.

III. APROVISIONAMENTO:

1. Organizar e manter actualizada lista de material:

a) Inventário;

b) Material clínico, em colaboração com Enfª responsável;

c) Medicamentos, em colaboração com Enfª responsável;

d) Vacinação, em colaboração com Enfª. responsável;

e) Material de escritório, consumível;

f) Zelar pelo bom estado de conservação de todo o material.

2. Fazer a requisição de material e proceder à verificação de fornecimentos,

respeitando as regras existentes para o efeito;

3. Receber as requisições de material de compra directa, proceder à sua aquisição

e manter um stock razoável que corresponda, atempadamente, às

necessidades da U.S.F;

4. Verificar, sistematicamente, o material existente na USF de forma a garantir

boas condições de manutenção e funcionalidade adequada, com uma

periodicidade trimestral;

5. Tomar conta da ocorrência de avarias e diligenciar as reparações necessárias,

em colaboração com C.S./ACES.

IV. PESSOAL

1. Organizar e manter actualizado o ficheiro de assiduidade (folhas de ponto), ao

longo do ano, com actualizações mensais, na primeira semana de cada mês;

2. Proceder ao envio das folhas de assiduidade ao C.S./ACES até ao 3º dia útil de

cada mês;

3. Organizar e manter actualizado o ficheiro de ausências:

a) Férias

b) Formação

c) Doença

d) Outras

Ao longo de todo o ano, com actualização mensal, na primeira semana de cada

mês.

4. Organizar, manter actualizado e fazer cumprir prazos de pedidos de ausências,

nomeadamente de formação e férias, tendo em atenção a legislação vigente;

5. Organizar, actualizar e afixar nos lugares próprios, o mapa mensal de ausências

de pessoal, a efectuar no último dia útil de cada mês;

6. Organizar, classificar e manter actualizado um ficheiro sobre legislação,

alertando atempadamente todos os profissionais sobre nova legislação

importante.

V. SECRETARIA GERAL

1. Inscrever novos utentes, organizar o processo clínico e requerer o processo e

ficha de vacinação ao Centro de Saúde de origem;

2. Proceder ao envio de processos clínicos e fichas de vacinação, por transferência

de utentes e registar no RAC a respectiva transferência;

3. Proceder ao registo da realização do teste do pèzinho e mantê-lo actualizado;

4. Organizar e manter actualizados os processos de isenção de taxas

moderadoras.

5. Organizar e manter actualizados os processos de complemento solidário do

idoso.

6. Gestão do programa ALERT, visualizando o ficheiro diariamente, inserindo

documentos a anexar, tomando nota de não conformidades e informando os

médicos das mesmas.

VI. CORREIO

Organizar um protocolo para registo diário de todo o correio.

Abrir o correio electrónico todos os dias às 10 h e às 17 h, imprimir o correio

oficial e inseri-lo no protocolo geral do correio;

Classificar e distribuir o correio, diariamente.

Registar e proceder ao envio diário do correio.

Articular com C.S./ACES sobre a metodologia a utilizar de forma a agilizar e

optimizar, em cada momento, todo o processo de comunicação;

Organizar e manter em bom estado de funcionalidade o arquivo de correio.

VII. APOIO À COORDENAÇÃO:

- Trata-se de uma função com pouca previsibilidade do volume de trabalho, com

alguns momentos de urgência mas, apesar disso, podem-se estabelecer alguns

objectivos:

1.Gestão da agenda do Coordenador com:

a) Breefing diário no início da tarde;

b) Reunião às 4ªs feiras às 14,30 h com duração média de 15-20 minutos.

2. Organizar e distribuir ordem de trabalhos das reuniões à 4ª feira;

3. Proceder à realização das actas das reuniões do Conselho Geral, nas terceiras

quintas-feiras de cada mês;

4. Coadjuvar a preparação das reuniões de avaliação, nomeadamente dos mapas

a apresentar nas reuniões de avaliação nas primeiras quintas-feiras de cada

mês.

5. Executar e providenciar o envio de ofícios;

6. Colaborar nas avaliações regulares efectuadas;

7. Manter o livro de reclamações operacional;

8. Organizar e manter actualizados os processos de reclamações e

opiniões/sugestões.

9. Recolher as sugestões de incidentes críticos, classificá-los e apresentá-los ao

Coordenador na 4ª feira anterior à reunião do Conselho Geral.

Normas de atendimento dos delegados de informação médica

A indústria farmacêutica, desde há muito, tem sido uma actividade paralela

mas complementar da actividade médica.

Com o seu apoio, ou pró sua iniciativa, tem sido investigado e divulgado o tratamento

de patologias mais ou menos importantes apoiando a medicina a desenvolver-se e a

tomar vida mais digna e mais longa.

Na relação entre indústria farmacêutica e medicina surgiu como interface

inevitavelmente a Informação Médica, que através dos seus agentes, ajudou a

divulgação de armas fundamentais para a actividade médica.

Contudo, o desenvolvimento da indústria, as modificações na economia e na

condição humana levaram ao crescimento de uma relação íntima entre a indústria

farmacêutica e medicina, ou seja, entre delegados de informação médica e médicos,

que por ser tão íntima se torna delicada e com um equilíbrio instável.

Para obviar a episódios mais ou menos rocambolescos, dependendo de

humores, momentos ou oportunidades, entendemos que se deverão definir critérios

claros e transparentes na relação entre a U.S.F.D. Diniz e os delegados de informação

médica que possam ajudar a desenvolver uma convivência salutar e eficaz em ambos

os membros.

Sem pretender interferir na relação pessoal entre os vários intervenientes,

definimos as seguintes normas.

As normas de relacionamento da U.S.F. D. Diniz com os Delegados de informação

médica que deverão decorrer da forma mais digna e respeitável possível:

1. A marcação de visitas seguirá as regras legalmente definidas.

2. As excepções, previstas na lei, serão sempre levadas em consideração,

desde que devidamente justificadas.

3. Cada entidade ou delegado dirigir-se-á à secretaria onde será atendido

por uma funcionária, devidamente designada, que fará a marcação

atempada da pretendida.

4. Cada marcação será feita com horário preciso, evitando sempre

marcações sobreponíveis.

5. Serão aceites três marcações diárias normais às 9, 10 e 11 horas.

6. A permanência de cada delegado na unidade tem a duração de até uma

hora, de forma a não por em causa as seguintes marcações.

7. Será aceite uma marcação extraordinária final de cada período de

trabalho, desde que devidamente justificada.

8. No período das 17 às 20 horas será possível marcar uma visita diária,

que será sempre considerada extraordinária, pelo que deverá ser

devidamente justificada.

9. Cada delegado ao chegar á unidade, de acordo com a marcação

previamente confirmada será recebido pela funcionária administrativa

que o conduzirá á biblioteca.

10. Todos os médicos serão imediatamente informados da presença do

delegado (que deverão respeitar).

11. Cada médico deverá aproveitar o intervalo entre duas consultas para se

dirigir á biblioteca e atender o delegado, respeitando o horário previsto

da sua permanência na unidade (1 hora por marcação).

12. A visita de cada delegado poderá ser individual ou colectiva conforme a

opção dos intervenientes.

13. A duração de cada visita será o que for considerado necessário,

devendo imperar o bom senso e o respeito pelos utentes.

Todas estas regras poderão ser revistas sempre que for considerado necessário (de

acordo com as sugestões dos intervenientes).

Normas de Marcação de Consultas

Nos cuidados de Saúde Primários a gestão de consulta assume um papel

fundamental para o êxito do trabalho dos técnicos.

Sendo o acesso dos utentes livre e sempre muito improvável, há que criar um

sistema de acesso que facilite os utentes mas que permita a programação do trabalho

dos técnicos.

Apesar da necessidade de consulta ser muito variável, há diversos estudos a

nível internacional que nos permitem afirmar que, para em ficheiros médicos de 1700

utentes, a necessidade diária de consultas é de 20, sendo cerca de 20% de carácter

urgente (4).

Das 16 consultas restantes, calcula-se que 1/3 sejam encontros para

procedimento administrativo, receitas, credenciais ou outras. E as restantes 10,

metade, serão para vigilância de doenças crónicas, como sejam HTA, Diabetes e

outras.

Desde sempre que os Centros de Saúde têm sido mais utilizados pelos idosos e

pessoas sem horários de trabalho rígidos, sendo os utentes activos “empurrados” para

os Serviços de Urgência de acordo com a sua disponibilidade.

Poderá parecer que se trata de um paradoxo, já que quem está doente tem que

ir à consulta, mas com as exigências da vida moderna é sabido, que só quando a

situação de doença e mal-estar criam grande ansiedade é que o indivíduo decide

procurar ajuda.

Para resolver alguns destes pressupostos foram criados horários de consulta

específicos que pretendem abranger as diversas necessidades.

Resta-nos, assim, criar uma metodologia de marcação que facilite o acesso e

que permita programar as actividades diárias com alguma antecedência.

Idealmente deveremos assumir como objectivo uma taxa de programação de

consultas de 60% admitindo como razoável os 40% no primeiro semestre de

actividades.

Assim propomos que:

1. As consultas de vigilância dos grupos vulneráveis (SAÚDE INFANTIL, SAÙDE

MATERNA, PLANEAMENTO FAMILIAR E RASTREIO) E DOS GRUPOS DE RISCO

(HIPERTENSOS, DIABETES) serão todas marcadas com antecedência,

respeitando as normas existentes.

2. As consultas de Adultos (designação usada no RAC) poderão ser utilizadas por

todos os utentes doentes (incluindo crianças) e seguirão a seguinte

metodologia

1ª. e 2ª Hora – consultas marcadas previamente (programadas)

3ª. Hora e seguintes – consultas programadas, reservando o último

período de meia hora para situações “urgentes” que surjam no próprio

dia.

3. A consulta pós laboral (CPL) será sempre marcada antecipadamente

(Programada).

4. A consulta de inter-substituição (CIS) deverá ser utilizada quando a situação o

justificar.

Deverá privilegiar-se sempre o atendimento pelo médico de família do utente,

mesmo que marcando a consulta para data posterior.

A CIS deverá ser utilizada na ausência do médico de família ou perante uma

situação urgente com impossibilidade comprovado do médico de família.

5. Perante uma situação urgente ou em que haja um comportamento de grande

ansiedade do utente, a secretária deverá comunicar de imediato à enfermeira.

6. Numa situação urgente (ou sentida de urgência pelo o utente) a enfermeira

alertada pela secretaria fará o atendimento imediato do doente para triagem da

situação e comunicará ao médico do utente ou ao que estiver a fazer CIS o resultado

da sua observação.

7. Embora a CIS tenha horários, por uma questão de funcionalidade informativa,

o espírito da intersubstituição deverá prevalecer em qualquer momento.

(A escala semanal da CIS será distribuída aos diferentes sectores).

8. Os tempos de espera dos utentes deverão ser sempre um aspecto prioritário até

pelo que:

a) Todas as consultas serão marcadas com hora, e os utentes informados de

tal.

b) O tempo de espera entre a chegada à USF e o seu atendimento na

secretaria é definido pelo sistema electrónico e será monitorizado segundo

protocolo a definir.

c) A espera entre a confirmação na secretaria e o atendimento pelo técnico

é de mais difícil monitorização, mas deverá também ser definido em método

de avaliação.

9. A gestão da consulta é da responsabilidade de cada médico, mas por uma

questão de funcionalidade e de organização do trabalho da equipe, este deverá

delegar competências nos outros grupos profissionais, sendo que:

a) A marcação das consultas de vigilância de grupos vulneráveis e de risco

será da responsabilidade dos enfermeiros

b) A marcação das consultas programadas de adultos será da

responsabilidade conjunta do médico e da Funcionária Administrativa,

conforme as necessidades de resposta.

c) O número de consultas marcadas previamente deverá respeitar os

princípios definidos no nº. 2 deste documento, tendo em conta a demora

média de 15 minutos por consulta.

10. Será sempre tido em conta que as presentes normas nunca deverão

constituir um entrave à boa evolução dos trabalhos.

Em qualquer momento poderão ser adoptados outros procedimentos que

favoreçam o atendimento dos utentes.

1

Leiria, Março 2010

2

ÍNDICE

pág.

INTRODUÇÃO 1

1. CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES MELLITUS 2

2. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO 3

2.1. Diagnóstico da Diabetes Gestacional 4

3. O PAPEL DOS TECNICOS 6

3.1. Critérios de Referenciação Interna 6

4. FACTORES DE RISCO 8

5. AVALIAÇÃO E VIGILÂNCIA DO DOENTE DIABÉTICO 9

5.1. Periodicidade das consultas 9

5.2. História Clínica e Exame Objectivo 9

5.3. Avaliação Periódica do Doente Diabético 10

6. TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS 14

6.1. Tratamento não Farmacológico 14

6.2. Tratamento Farmacológico 14

6.2.1. Guideline de actuação 14

6.2.2. Insulinas 15

6.2.3. Fármacos para o controlo da Diabetes 19

6.3. Fármacos com benefício no controlo da Diabetes e/ou dos Factores

de Risco

22

3

Lista de Quadros Quadro 1. Critérios de diagnóstico de Diabetes Gestacional Quadro 2. História Clínica e Exame Objectivo

Quadro 3. Vigilância do Pé Diabético Quadro 4. Quando Resumo da Avaliação Periódica do Doente Diabético

Quadro 5. Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da Diabetes Mellitus

4

INTRODUÇÃO

A Diabetes Mellitus é uma doença crónica caracterizada por valores elevados

de glicose na corrente sanguínea.

Infelizmente, nos tempos de hoje, é uma doença comum, estima-se que a

prevalência desta doença em Portugal já esteja aproximadamente nos 11,7%,

encontrando-se, assim, o número de diabéticos nos 900 000. De referir, que se estima

que cerca de 23,3% da população portuguesa padeça de pré diabetes. Na USF D. Diniz

estão neste momento diagnosticados 360 doentes diabéticos, o que equivale a cerca

de 3,5% dos utentes inscritos. Destes 275 são seguidos na USF.

Apesar do referido, e de ser uma doença em constante mudança, é uma

doença controlável, necessitando para isso de um bom acompanhamento da nossa

parte ao doente diabético.

É nestas premissas que surge este Protocolo, esperando assim ajudar, quer o

profissional, quer, acima de tudo, o doente diabético, em vista a modificar o curso da

doença.

5

1. CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES MELLITUS

A Diabetes Mellitus (DM) é a doença endrocrinológica mais comum

caracterizada por hiperglicemia (aumento dos níveis de glicose no sangue), resultado

de deficiências na secreção de insulina, da sua acção ou de ambos.

Diabetes tipo 1 - resulta da auto-destruição das células β do pâncreas

(auto-imune ou idiopática), levando a insulinopenia absoluta, ocorrendo

geralmente em crianças ou adultos jovens.

Diabetes tipo 2 - predominantemente por insulinorresistência, com

insulinopenia relativa ou por defeito secretor (coexistindo frequentemente

ambas as alterações).

Diabetes gestacional - qualquer grau de intolerância à glicose

documentado, pela primeira vez, durante a gravidez.

Outros tipos – por exemplo: defeitos genéticos da célula β pancreática,

defeitos genéticos na acção da insulina, doenças do pâncreas exócrino,

endocrinopatias, induzida por químicos ou fármacos, infecções, formas

raras de diabetes auto-imune e outras síndromes genéticas associadas à

diabetes.

6

2. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

O principal critério de diagnóstico é a monitorização da Hemoglobina

Glicosilada (Hb A1C) através de análise sanguínea.

Se o valor da Hemoglobina A1C for superior ou igual a 6,5% o diagnóstico é

comprovado.

No entanto, existem outras formas que podem auxiliar o diagnóstico,

nomeadamente com determinações no plasma venoso:

Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl (jejum 8h) - Na ausência de hiperglicemia

inequívoca, associada a sintomas clássicos, este critério deve ser

confirmado numa segunda avaliação.

ou

Sintomas clássicos (polifagia, polidipsia, poliúria, perda peso) + glicemia

ocasional ≥ 200 mg/dl

ou

Glicemia ≥ 200 mg/dl, 2h após a PTOG com 75g de glicose em 2 dl de água.

Nas crianças com idade <15 anos, deve-se efectuar PTGO com 1,75g

glicose/kg peso, até ao máximo de 75g (1dl água por cada 25g glicose).

Dado o grande número de pré diabéticos em Portugal, é da máxima

importância referir os critérios de diagnóstico quer da Anomalia da Glicemia em Jejum

(AGJ), quer da Tolerância Diminuída à Glicose (TDG), já que ambas representam um

risco acrescido de Diabetes, devendo ambas ser objectivo de grande vigilância.

Assim:

Anomalia da Glicemia em Jejum (AGJ):

Glicemia em jejum ≥ 100 e <125 mg/dl.

Tolerância Diminuída à Glicose (TDG):

Glicemia em jejum <126 mg/dl e glicemia ≥ 140 e <199 mg/dl,

2h após a PTOG com 75g de glicose em 2 dl de água.

7

2.1. Diagnóstico da Diabetes Gestacional Em relação à Gravidez, o diagnóstico da Diabetes Gestacional deve ser realizado

da seguinte forma: Entre as 24-28 semanas, avaliar glicemia 1h após prova de sobrecarga de 50g

glicose em 2dl água (não necessita de jejum).

Se glicemia ≥ 140 mg/dl, repetir prova de sobrecarga com 100g glicose em 4dl

água. Considera-se a prova diagnóstica de diabetes se, pelo menos dois dos valores são

iguais ou superiores aos indicados no quadro seguinte:

Hora Glicemia plasmática (mg/dl)

0 ≥ 95

1 ≥ 180

2 ≥ 155

3 ≥ 140

Quadro 1. Critérios de diagnóstico de Diabetes Gestacional

Se esta prova de sobrecarga for negativa, com rastreio positivo às 24-28

semanas, deve ser repetida às 32 semanas.

Não efectuar a prova quando glicemia em jejum ≥ 140 mg/dl ou glicemia

ocasional >200 mg/dl, porque estes valores já são diagnósticos de diabetes.

Efectuar no 1º trimestre, após uma glicemia em jejum, sempre que a grávida

apresentar os seguintes factores de risco:

Idade ≥ 35 anos;

Obesidade (IMC ≥ 30);

Multiparidade (≥ 4 partos);

2 Abortos espontâneos;

Nados mortos, ou mortalidade perinatal, sem causa definida;

Macrossomia fetal (peso ≥ 4kg);

Diabetes gestacional em gravidez anterior.

8

Todas as grávidas com diabetes gestacional, devem efectuar, seis a oito

semanas após o parto, avaliação de glicemia em jejum e 2h após refeição e prova de

sobrecarga com 75g glicose em 2 dl água.

Se a prova estiver alterada, a puérpera deve ser classificada como diabética ou

com diminuição da tolerância à glicose.

Se a prova estiver normal, deve repetir anualmente glicemia em jejum.

9

3. O PAPEL DOS TÉCNICOS

Papel do médico:

Detecção de casos, de forma oportunista, segundo a estratégia

seguida pela equipa e de acordo com os critérios de diagnóstico

apresentados a seguir;

Avaliação global e periódica do doente diabético (etiologia e

complicações);

Instituir e actualizar tratamento adequado a cada doente

conforme critérios definidos adiante;

Identificar e controlar os factores de risco dos doentes.

Papel do enfermeiro:

Detecção de casos de forma oportunista, segundo a estratégia

seguida pela equipa;

Avaliação periódica do utente diabético conforme protocolo;

Educação para a saúde, nomeadamente nas áreas da

alimentação, higiene, adesão à terapêutica e auto-vigilância;

Controlar a adesão dos doentes à consulta, reagendando nova

consulta aos diabéticos que faltam às consultas.

Papel do administrativo:

Proceder à isenção do utente atribuindo o código 3011;

Fornecer guia do diabético;

Manter os dados de identificação actualizados.

3.1. Critérios de Referenciação Interna

Referenciação do Médico para o Enfermeiro

Após diagnóstico, para identificação no SAPE e 1ª avaliação;

Para escolha e fornecimento de glucómetro e ensino;

Para fornecimento de caneta de insulina e ensino;

Para reavaliação e seguimento segundo o especificado

anteriormente.

10

Referenciação do Enfermeiro para o Médico

Para diagnóstico e avaliação inicial:

Após diagnóstico oportunista;

Quando detecta um diabético já diagnosticado e com má adesão

terapêutica;

Quando se verifica um mau controlo metabólico;

Quando existem alterações na observação dos pés:

• Feridas / úlceras;

• Onicomicoses;

• Ausência de pulsos e diminuição da temperatura e cor

cianosada.

Quando a avaliação de microalbuminúria por tira teste é positiva (2

avaliações com intervalo 1-2 meses);

Quando surgem sinais ou sintomas novos.

11

4. FACTORES DE RISCO

São factores de risco para o desenvolvimento de Diabetes e que deverão

obrigar a uma vigilância apertada do indivíduo, os seguintes:

Excesso de peso (25 ≤ IMC <30) e obesidade (IMC ≥ 30);

Perímetro abdominal ≥ 94 cm ♂ e ≥ 80 cm ♀;

Idade ≥ 45 anos se europeus e ≥35 anos se de outra origem/região do

mundo;

Vida sedentária;

História familiar de diabetes, em familiar de primeiro grau;

História de doença cardiovascular prévia (doença cardíaca isquémica,

doença cerebrovascular e doença arterial periférica);

Hipertensão arterial;

Dislipidémia;

Intolerância à glicose em jejum e diminuição da tolerância à glicose,

prévias;

Consumo de fármacos que predisponha à diabetes;

Diabetes Gestacional prévia.

12

5. AVALIAÇÃO E VIGILÂNCIA DO DOENTE DIABÉTICO

Após o diagnóstico de diabetes, o médico preenche o boletim de isenção e a

secretária clínica atribui a isenção com o código 3011 e fornece o Guia do Diabético.

As grávidas com diabetes gestacional também devem receber “Guia do

Diabético”, que poderão manter ou não após a reavaliação da diabetes gestacional no

puerpério (se não forem classificadas como diabéticas, deve-se guardar o “Guia do

Diabético” no respectivo processo).

A consulta de vigilância do doente diabético é multiprofissional, e é agendada

pelo respectivo médico/enfermeiro de família, que articulam entre si. Cada equipa, de

acordo com o utente, pode agendar as consultas médicas e de enfermagem no mesmo

dia ou intercaladas.

No caso de o utente faltar à consulta, o médico/enfermeiro de família reagenda

a consulta e o enfermeiro convoca o diabético.

5.1. Periodicidade das consultas

Consultas Médicas/Ano: 4 (dependente do grau de controlo

metabólico);

Consultas de Enfermagem/Ano: 2-4 (dependendo do grau de controlo

metabólico).

Nos diabéticos mal controlados, a periodicidade das consultas médicas e de

enfermagem deve ser individualizada.

5.2. História Clínica e Exame Objectivo

Perante um doente com diagnóstico inicial de DM o médico e o enfermeiro

procederão à elaboração da história clínica detalhada, sem esquecer antecedentes

familiares, avaliação de factores de risco e outros considerados importantes, devendo

ficar os dados registados conforme exemplifica o Quadro 2.

Em caso de ausência de um técnico, e se for considerado oportuno, as tarefas

referidas seguidamente poderão ser realizadas por outro elemento da equipa.

13

Quadro 2. História Clínica e Exame Objectivo

5.3. Avaliação Periódica do Doente Diabético

De salientar que a avaliação periódica do doente diabético com complicações

deverá ser sempre individualizada, para além do definido no global.

Auto Vigilância e Autocontrolo da Glicemia Capilar

Todos os diabéticos deverão ser incentivados ao autocontrole. Para isso,

deverão possuir glucómetro para auto vigilância, sendo este fornecido pelo enfermeiro

na primeira consulta pós confirmação de diagnóstico.

A frequência de monitorização deve ser individualizada, no entanto o diabético

deverá monitorizar a glicemia, no mínimo, três vezes por semana em horários

variáveis.

No dia da consulta, os diabéticos, devem ser portadores do seu glucómetro e

do livro de registos de glicemia.

A pesquisa de glicemia deve ser feita pelo próprio diabético, com supervisão do

enfermeiro de família, para correcção de eventuais erros, ensino de interpretação do

valor de glicemia e de atitudes a tomar perante os valores obtidos.

14

Pesquisa Microalbuminúria

Deve proceder-se a diagnóstico sistemático da microalbuminúria

imediatamente após o diagnóstico da diabetes tipo 2 (e após 5 anos de evolução na

diabetes tipo 1).

Efectuar teste semi-quantitativo (Micral test), designadamente 3 pesquisas ao

ano (amostras da primeira urina da manhã, ou de ocasião).

Se a pesquisa for positiva, deve ser confirmada em 2-3 amostras num período

de 6 meses, e deve ser quantificada, com colheita de 12h/nocturna minutada ou 24h.

(Nota: Exercício físico nas 24h anteriores, infecção, febre, insuficiência cardíaca,

hiperglicemia e hipertensão acentuadas, podem aumentar os níveis de excreção

urinária de albumina para valores superiores aos basais).

Para estabelecer o diagnóstico de microalbuminúria devem existir duas

determinações positivas em tempos diferentes.

Depois de estar diagnosticada microalbuminúria deve proceder-se ao

doseamento anual na urina de 24 horas.

Os testes semi-quantitativos são inúteis se já existir proteinúria positiva.

Observação dos Pés

A observação dos pés deverá ser efectuada, preferencialmente, pelos

enfermeiros responsáveis da consulta do pé diabético na consulta do pé diabético ou,

pontualmente, pelo enfermeiro de família e obedecerá à seguinte periodicidade, de

acordo com Sistema de classificação de Risco para Complicações do Pé Diabético,

segundo a IWGDF*:

15

Categoria

Perfil de risco

Frequência de

Acompanhamento

1

Sensibilidade intacta

1 vez ano

2 Sensibilidade diminuída Circulação arterial intacta, sem deformações do

pé como dedo em martelo ou garra

6/6 meses

3 Sensibilidade diminuída Circulação arterial afectada ou deformações do

pé como dedo em martelo ou garra

3/3 meses

4 Úlceras ou amputações prévias

1 vez entre 1 a 3 meses

*

International Working Group on the Diabetic Foot; Quadro 3. Vigilância do Pé Diabético

Rastreio Retinopatia

Rastreio anual desde o diagnóstico de diabetes tipo 2 (após 5 anos de evolução

na diabetes tipo 1) por referenciação a oftalmologia.

Anomalia da Glicemia em Jejum / Diminuição da Tolerância à Glicose

Devem ser avaliados pelo menos uma vez por ano, com determinação de

glicemia em jejum, avaliação de factores de risco e promoção de estilos de vida

saudáveis (correcção de erros alimentares, exercício físico, cessação tabágica, etc.).

Deve ser avaliado, anualmente, o risco cardiovascular global.

16

Avaliação Periódica do Doente Diabético

O quadro seguinte resume a avaliação periódica de um doente Diabético sem

complicações.

Quadro 4. Quadro Resumo da Avaliação Periódica do Doente Diabético

Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da Diabetes Mellitus

O quadro subsequente apresenta as metas preventivas e terapêuticas que um

diabético deve atingir. Realça, ainda, o facto de que o doente diabético deve ser

sempre visto como um todo e que é muito importante para o doente diabético o

cumprir de todas estas metas.

Quadro 5. Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da Diabetes Mellitus

17

6. TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS

6.1. Tratamento não Farmacológico

Redução do peso em indivíduos obesos ou com excesso ponderal,

idealmente para valores de IMC de 18.5 a 24.9 Kg/m2;

Hábitos alimentares saudáveis;

Actividade física, como, por exemplo, exercício aeróbio, como caminhar

30 min/dia, 5-7 dias/semana;

Consumo moderado de álcool com um máximo 30 ml etanol/dia nos

homens (2 unidades) e 15 ml/dia para as mulheres (1 unidade), às

refeições principais;

Cessação do consumo de tabaco, que é, sobretudo, importante numa

perspectiva de redução global do risco cardiovascular.

6.2. Tratamento Farmacológico

6.2.1. Guideline de actuação

18

6.2.2. Insulinas

Rápidas Curtas ou Rápidas Humanas

Insulina

Lispro

(Humalog)

Preço:

40€

Insulina

Aspártico

(Novorapid)

Preço:

41,50€

Insulina

Glulisina

(Apidra)

Preço:

35,34€

Insulina humana

solúvel (Humulin

Regular)

Preço:

30,92€

Insulina humana

solúvel (Actrapid)

Preço:

32,76€

Insulina humana

solúvel

(Insuman

Rapid)

Preço:

33,22€

Início da acção: 10/20 min

Efeito máximo: 1 a 3 horas

Duração efeito: 3 a 5 horas

Início da acção: 30 min

Efeito máximo: 1,30 a 3,30 horas

Duração efeito: 8 horas

Intermédias Bifásicas (misturas)

Insulina

humana

solúvel

(Humulin

NPH)

Preço:

30,92€

Insulina humana

isofano

(Insulatard)

Preço:

32,76€

Insulina

humana

solúvel

(Insuman

Basal)

Preço:

33,20€

Insulina humana

+ lnsulina

isofânica

(Humulin M3)

Preço:

30,92€

Insulina

humana +

Insulina

isofânica

(Mixtard 30)

Preço:

32,76€

Insulina humana

+ Insulina

isofânica

(Insuman

Comb25)

Preço:

33,20€

Início da acção: 1,30 min



Início da acção: 30 min



19

Análogas Bifásicas

Insulina lispro 25%+75% lnsulina

lispro protaminada

(Humalog Mix25)

Preço:

42,52€

Insulina lispro 50%+50%

lnsulina lispro protaminada

(Humalog Mix50)

Preço:

42,52€

Insulina aspártico

30%+70% lnsulina

aspártico protaminada

(Novo Mix30)

Preço:

41,50€

Início da acção: 10 a 20 min



Lentas

Insulina detemir (Levemir)

Preço:

72€

Insulina glargina (Lantus)

Preço:

70,91€

Início da acção: 1 hora


Duração efeito >24 horas

Início da acção: 1 hora


Duração efeito >36 horas

20

Introdução da Insulina

A insulinoterapia é a forma mais racional de tratar a diabetes;

Saber lidar com a resistência do doente/familiares por ser injectável;

A complicação mais comum é a hipoglicemia;

Ter sempre um acompanhamento frequente para prevenirmos

complicações;

Iniciar com doses baixas e fazer aumentos sempre que necessários –

10/20%;

Iniciar com doses mais baixas nos idosos e activos e mais altas nos

obesos e sedentários;

Reforçar a importância do auto-controlo.

21

Algoritmo de Introdução da Insulina

Iniciar com insulina de acção intermédia ao deitar ou insulina de acção prolongada ao deitar ou de manhã; pode iniciar-se com 10 unidades ou 0,2U/kg

Glicemias capilares por autocontrolo diariamente e aumentar a insulina em 2U cada 3 dias até glicemias jejum nos valores alvo (70-130mg/dl); aumentar com doses maiores, p.e. 4U se glicemias jejum superiores em 80mg/dl

Se ocorrer hipoglicemia ou glicemia <70 mg/dl, reduzir a dose ao deitar 4U ou 10% se dose> 60U

A1c ≥ 6,5% após 2-3 meses?

Se glicemia em jejum nos valores alvo (70-130mg/dl) avaliar as glicemias antes do almoço, do jantar e ao deitar; face aos resultados adicionar uma segunda injecção; pode iniciar-se com ~4U e ajustar de 2U cada 3 dias até glicemias adequadas

Continuar regime; A1c cada 3 meses

Glicemia antes do almoço inadequada: juntar insulina rápida ao pequeno-almoço

Glicemia antes do jantar inadequada: juntar insulina NPH ao peq. almoço ou rápida ao almoço

Glicemia ao deitar inadequada: juntar insulina rápida ao jantar

A1c ≥ 6,5% após 3 meses?

Continuar regime; A1c cada 3 meses

Reavaliação das glicemias pré-prandiais e se inadequadas, pode ser necessário juntar uma outra toma; se a A1c continuar inadequada, avaliar as glicemias pós-prandiais (2h) e ajustar a insulina rápida pré-prandial

Não Sim

Não

22

6.2.3. Fármacos para o controlo da Diabetes

P. Activo

Nome

Dosagem

(mg)

Dose Dia

(mg)

Duração

Acção (H)

Número

Tomas

Horas

Nº Ѳ / Preço

Acarbose Glucobay 50/100 150/600 3 3 Inicio Ref. 20u 50u

3,76 7,31 9,38

Glibenclamida Daonil/Euglucon 5 2,5/20 18-24 1 P. Almoço 60u

6,00

Gliclazida Diamicrom LM 30/80 30/120 24 1 P. Almoço 20u 30u 60u

4,36 10,26 5,16 9,32

Glimepirida Glimial 1/2/3/4 4/6 24 1 P. Almoço 20u 60u

1 4,70 7,40 10,8 12

Metformina Risidon Stagid 850/1000 Até 3000 12 3 Inicio Ref. 20u 60u

1 - 2,07 3,13 - 4,81 4 - 6,20

23

P. Activo

Nome

Dosagem

(mg)

Dose Dia

(mg)

Duração

Acção (H)

Número

Tomas

Horas

Nº Ѳ / Preço

Pioglitazona Actos

Glustin

15/30/45 15/45 24 1 P. Almoço 14u 28u

15,79 32,80 49,72 66,28

Rosiglitazona Avandia 4/8 4/8 24 1 P. Almoço 7u 28u

8,57 32,80 50,09

Natglinida Starlix 60/120 Até 360 7 3 Inicio Ref. 12u 84u

5,22 32,02

Vildagliptina Galvus Jalra

Xiliarx

50 100 12-18 2 P. Almoço Jantar

14u 56u

14,07 54,95

Saxagliptina Onlyza 5 5 24 1 P. Almoço 14u 28u

28,60 55,77

Sitagliptina Januvia

Xelevia

100 100 24 1 P. Almoço 14u 28u

28,17 54,97

24

P. Activo

Nome

Dose/ Unidade

Número Tomas

Horas

Nº Ѳ / Preço

Metformina +

Pioglitazona

Competact Glubrava

850/15

2

Manhã Noite

14u 56u

13,35 48,53

Metformina +

Glibenclamida

Glucovance

500/2,5

2

Manhã Noite

20u 60u

2,31 6,96

Metformina +

Sitagliptina

Janumet Velmetia

Efficib

850/50 1000/50

2

Manhã Noite

14u 56u

15,00 58

Metformina +

Vildagliptina

Eucreas Icandra

Zomarist

850/50 1000/50

2

Manhã Noite

10u 60u

11,08 61,99

Metformina +

Rosiglitazona

Avandamet

500/1 500/2

1000/2 1000/4

2

Manhã Noite

14u 28u 56u

9,68 9,69 13,91

17,45 23,67 34,74 52,90

25

6.3. Fármacos com benefício no controlo da Diabetes e/ou dos Factores de

Risco

Ácido Acetilsalicílico – 75 / 150 mg

Clopidrogel (na presença de DC/AVC/DAP) – 75 mg

Estatinas

IECAS

ARA II

BCC

CIRCUITO DO UTENTE NA USF D. DINIZ UTENTE

SENHA

ENFERMAGEM

SECRETARIA

MÉDICO

AGENDADOS

AGUDOS

INFORMAÇÕES

MARCAÇÕES

AGENDADAS

AGUDOS

PRÉ-MARCAÇÕES

Gabinete

Enf.

Gabinete

Médico

WC Pessoal

Gabinete

Enf.

Gabinete

Médico

Gabinete

Médico

Sala

de

Tratamentos

Gabinete

Enf.

Gabinete

Médico

Gabinete

Médico

Gabinete Enf

Sala Pé Diabético

Gabinete

Médico

Sala de Tratamentos

Gabinete Enf.

WC

Sala

de

Espera

Porta automática

Apoio

Administrativo

Sala

de

Reuniões

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