PLANO DE AÇÃO 2015 - 2017 UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR DO … · 2017-08-23 · Competências do...

Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP

Agrupamento de Centros de Saúde Lisboa Central

PLANO DE AÇÃO 2015 - 2017

UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR DO ARCO

(MODELO A)

Coordenador da Equipa

Maria da Graça M. F. de Morais Sousa Santos

E-mail: [email protected]

Travessa do Noronha Nº 5 A

1250-269 Lisboa

Telefone: 213947310 Fax: 213947318

E-mail: [email protected]

2015

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

i

ÍNDICE GERAL

CONTEÚDO

Índice Geral .................................................................................................................................... i

Índice de Tabelas ........................................................................................................................... vi

Lista de Abreviaturas e Siglas ...................................................................................................... viii

Identificação dos Profissionais da Equipa Multiprofissional ......................................................... 1

Médicos ..................................................................................................................................... 1

Enfermeiros ............................................................................................................................... 2

Assistentes Técnicas .................................................................................................................. 3

Subscrição do Plano de Ação ........................................................................................................ 5

Introdução ..................................................................................................................................... 6

Área Geográfica de Atuação e População ..................................................................................... 7

Localização da USF .................................................................................................................... 7

Aspetos Demográficos .............................................................................................................. 8

Aspetos Socioeconómicos da USF do Arco ............................................................................... 9

Organização Interna e Cooperação Interdisciplinar.................................................................... 11

Competências do Coordenador .............................................................................................. 11

Competências do grupo Médico ............................................................................................. 12

Competências do grupo de Enfermagem................................................................................ 12

Competências do grupo Administrativo ................................................................................. 13

Caracterização dos Utentes ........................................................................................................ 15

Caracterização dos utentes da USF da Arco ............................................................................ 15

Caraterização das listas de utentes da USF ............................................................................. 16

Plano de Ação .............................................................................................................................. 18

Programa de Saúde do Adulto / Saúde do Idoso .................................................................... 18

População alvo .................................................................................................................... 18

Objetivos ............................................................................................................................. 18

ii

Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 19

Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 20

Estratégias / Secretariado clínico ........................................................................................ 21

Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 21

Atividades e Cronograma .................................................................................................... 22

Carga Horária....................................................................................................................... 23

Serviços Mínimos ................................................................................................................ 23

Programa de Cuidados no Domicílio ....................................................................................... 23

População alvo .................................................................................................................... 23

Objetivos ............................................................................................................................. 24






Carga Horária....................................................................................................................... 28


Programa de Vacinação........................................................................................................... 28

População alvo .................................................................................................................... 29

Objetivos ............................................................................................................................. 29






Carga Horária....................................................................................................................... 30

Programa de Saúde da Mulher (Planeamento Familiar, Climatério / Menopausa e Saúde

Materna) ................................................................................................................................. 31

iii

Planeamento familiar (PF) ....................................................................................................... 31

População alvo .................................................................................................................... 31

Objetivos ............................................................................................................................. 31






Carga Horária....................................................................................................................... 35


Climatério e Menopausa ......................................................................................................... 36

População alvo .................................................................................................................... 36

Objetivos ............................................................................................................................. 36





Atividades e cronograma .................................................................................................... 37

Carga Horária....................................................................................................................... 37

Saúde Materna ........................................................................................................................ 38

População alvo .................................................................................................................... 38

Objetivos ............................................................................................................................. 38


Estratégias / Cuidados Enfermagem ................................................................................... 39




Carga Horária....................................................................................................................... 42

iv


Programa de Saúde Infantil e Juvenil ...................................................................................... 42

População alvo .................................................................................................................... 43

Objetivos ............................................................................................................................. 43






Carga Horária....................................................................................................................... 47


Programa de Prestação de Cuidados a utentes Diabéticos .................................................... 48

População alvo .................................................................................................................... 48

Objetivos ............................................................................................................................. 48





Carga Horária....................................................................................................................... 52


Programa de Prestação de Cuidados a utentes Hipertensos .................................................. 52

População alvo .................................................................................................................... 52

Objetivos ............................................................................................................................. 52





Carga Horária....................................................................................................................... 55

v


Modelo Funcional da Prestação de Cuidados ............................................................................. 56

Sistema de marcação de consultas / Atendimento dos utentes ............................................ 56

Atendimento médico .......................................................................................................... 56

Atendimento de enfermagem ............................................................................................. 58

Atendimento administrativo ............................................................................................... 58

Resposta em Consulta Aberta ................................................................................................. 59

Atendimento telefónico .......................................................................................................... 59

Atendimento após encerramento da USF ............................................................................... 60

Resposta a Cuidados Domiciliários.......................................................................................... 60

Intersubstituição e definição de Serviços Mínimos ................................................................ 60

Guia de Acolhimento ao Utente da USF.................................................................................. 61

Suporte de Informação e Sistema de Registo ......................................................................... 61

Referenciação .......................................................................................................................... 62

Oferta Assistencial....................................................................................................................... 63

Horário .................................................................................................................................... 63

Afectação de recursos ............................................................................................................. 63

Afetação de recursos médicos ............................................................................................ 63

Afetação de recursos de enfermagem ................................................................................ 64

Afetação de recursos administrativos ................................................................................. 64

vi

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 | Residentes nas freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel, por grupo etário e género .... 8

Tabela 2 | Índice de Envelhecimento em Portugal, Lisboa e freguesias de S. Mamede e Sta.

Isabel ............................................................................................................................................. 9

Tabela 3 | Escolaridade dos residentes nas freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel, Lisboa e

Portugal ......................................................................................................................................... 9

Tabela 4 | Quantificação por género e grupo etário dos inscritos na USF do Arco-Outubro de

2014 ............................................................................................................................................. 15

Tabela 5 | Utentes Inscritos nas listas dos médicos da USF - população alvo de cuidados ....... 16

Tabela 6 | Unidades Ponderadas por lista de utentes ................................................................ 17

Tabela 7 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ..................... 21

Tabela 8 | Contatos de Enfermagem do ACES / USF do Arco e metas propostas ...................... 22

Tabela 9| Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde do

Adulto) ......................................................................................................................................... 23

Tabela 10 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 27

Tabela 11 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Cuidados

no Domicílio) ............................................................................................................................... 28



Tabela 15 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional

(Planeamento Familiar) ............................................................................................................... 35



Tabela 18 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde

Materna) ..................................................................................................................................... 42


Tabela 20 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde

Infantil e Juvenil) ......................................................................................................................... 47

vii


Tabela 22 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Diabetes) 52


Tabela 24 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional

(Hipertensão) .............................................................................................................................. 55

Tabela 25 | Tempos médios para cada consulta da USF do Arco ............................................... 57

Tabela 26 | Afetação semanal das horas médicas às diversas atividades .................................. 63

Tabela 27 | Tempos médios para as consultas de enfermagem ................................................ 64

Tabela 28 | Afetação semanal das horas de enfermagem às diversas atividades ..................... 64

Tabela 29 | Afetação semanal das horas de atendimento administrativo às diversas atividades

..................................................................................................................................................... 64

viii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACES Agrupamentos de Centros de Saúde

AGJ Anomalia da Glicémia em Jejum

APMGF Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

ARSLVT Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

AVC Acidente Vascular Cerebral

BAS Benefícios Adicionais de Saúde

CSP Cuidados de Saúde Primários

CSS Cuidados de Saúde Secundários

CTFP Contrato de Trabalho em Funções Públicas

DGS Direção Geral da Saúde

DIM Delegado de Informação Médica

EAM Enfarte Agudo do Miocárdio

ECC Equipa de Cuidados Continuados

ECD Exames Complementares de Diagnóstico

ECL Equipa Coordenadora Local

GRT Gestão do Regime Terapêutico

HbA1c Hemoglobina glicada

HTA Hipertensão Arterial

IMC Índice de Massa Corporal

INE Instituto Nacional de Estatística

IST Infeções Sexualmente Transmissíveis

IVG Interrupção Voluntaria da Gravidez

MGF Medicina Geral e Familiar

MIM@UF Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais

OMS Organização Mundial de Saúde

PF Planeamento Familiar

PNV Programa Nacional de Vacinação

RAC Registo Administrativo de Contato

RCV Registo Centralizado de Vacinas

RN Recém-nascido

RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

SGDT Sistema de Gestão do Transporte de Utentes

SIARS Sistema de Informação da Administração Regional de Saúde

SIJ Saúde Infantil e Juvenil

SINUS Serviço de Informação Nacional para Unidades de Saúde

SISO Sistema de Informação para a Saúde Oral

TDG Tolerância Diminuída à Glicose

UP Unidades Ponderadas

URAP Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados

USF Unidade de Saúde Familiar

VD Visitas domiciliárias

1

IDENTIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPA MULTIPROFISSIONAL

MÉDICOS

Maria da Graça Moreira Ferreira de Morais Sousa Santos

Cartão do Cidadão: 4713484

Cédula Profissional: 21324

Categoria Profissional: Assistente Graduado Sénior de MGF

Regime contratual: Contrato de Trabalho em Funções Públicas (CTFP) por tempo indeterminado - 42h

(37h - redução por idade)

Ana Maria de Freitas Moinhos


Cédula profissional: 34143

Categoria Profissional: Assistente Graduado de MGF

Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 42h

Ana Sofia Borges de Moura



Categoria Profissional: Assistente de MGF


Ana Rita Aguiar Fernandes Tato





André José Sousa Tomé





2

Vera Susana Pacheco de Carvalho





ENFERMEIROS

Maria Amélia Correia Dias Pereira


Cédula profissional: 5-E-22046

Categoria: Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica


Sandra Eugénia Pereira


Cédula Profissional: 5-E-27100

Categoria: Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica


Joana Rita Guarda Venda Rodrigues


Cédula profissional: 5-E-48154

Categoria: Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria

Regime contratual: Contrato Individual de trabalho sem termo - 40h

Sónia de Jesus Borrego Perdigão



Categoria: Enfermeira


3

Pedro Miguel Martins Rego



Categoria: Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica


Carlos Miguel Paiva da Silva Saraiva



Categoria: Enfermeiro


ASSISTENTES TÉCNICAS

Carla Alexandra Frederico Constâncio


Categoria: Assistente Técnica


Filomena Maria Gomes Costa da Mata Gonçalves




Maria de Fátima dos Reis Pereira




Maria Helena Alves Félix Santos de Jesus Amparo



Regime contratual: CTFP por tempo determinado - 40h

4

Graça Cristina Torrado Ascensão Lucas


Categoria: Assistente Operacional a desempenhar funções de Assistente técnica


5

SUBSCRIÇÃO DO PLANO DE AÇÃO

Os profissionais acima identificados aceitam o desafio de continuarem a integrar a equipa de saúde

multiprofissional da USF do Arco, subscrevem o seu plano de ação / compromisso assistencial, que se

atualiza neste documento (válido para o triénio 2015 - 2017) e comprometem-se a aceitar e a

participar na execução, monitorização e avaliação contínua dos objetivos contratualizados.

Da mesma forma comprometem-se a participar ativamente na preparação e análise da

contratualização anual.

Lisboa, 08 de abril de 2015

6

INTRODUÇÃO

A equipa que constitui a USF do Arco tem na sua maioria experiência de trabalho em comum há

vários anos, continuando a partilhar a mesma vontade e entusiasmo em inovar e melhorar a

qualidade do trabalho que desenvolve, traduzido em melhorias na satisfação, acessibilidade,

equidade e na saúde da população que assiste, bem como na sua própria coesão, satisfação e

desenvolvimento profissional.

7

ÁREA GEOGRÁFICA DE ATUAÇÃO E POPULAÇÃO

LOCALIZAÇÃO DA USF

A USF do Arco situa-se na nova freguesia de Santo António, criada em 2013, que teve origem na

associação das antigas freguesias de São Mamede, São José e Coração de Jesus. É na data atual a

única Unidade de Saúde desta freguesia, o que traz alguns constrangimentos que mais adiante

analisaremos, uma vez que 70,5% dos inscritos são residentes nas freguesias de São Mamede (38,8%)

e de Santa Isabel (31,7%).

A área de influência da USF do Arco desde a sua formação integrava as antigas freguesias de S.

Mamede e de Sta. Isabel (Figura 1).

Figura 1 - Mapa de localização da USF do Arco

8

As duas freguesias ocupavam uma área total de 121,5 ha e 12.221 habitantes (Censos 2011), tendo

atualmente a freguesia de Santo António 1,49 km² de área e 11.836 habitantes.

ASPETOS DEMOGRÁFICOS

É reconhecido por todos desde há longos anos uma tendência evolutiva no sentido do

envelhecimento populacional dos grandes centros urbanos, sendo que Lisboa e as antigas freguesias

de S. Mamede, Sta. Isabel, Coração de Jesus e S. José não são exceção, registando-se um decréscimo

da população residente de 2001 para 2011 de 5,8% em Sta. Isabel e de 10,4% em S. Mamede (Tabela

1).

Tabela 1 | Residentes nas freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel, por grupo etário e género

Masculino 0 - 14 anos 15 - 64 anos 65 anos

Total Nº % Nº % Nº %

Portugal 5.047.387 804.133 15,9 3.394.066 67,2 849.188 16,8

Lisboa 250.930 35.995 14,3 165.138 65,8 49.797 19,8

Sta. Isabel 3.033 456 15,0 1.940 64,0 637 21,0

S. Mamede 2.360 397 16,8 1.527 64,7 436 18,5

Feminino 0 - 14 anos 15 - 64 anos 65 anos

Total Nº % Nº % Nº %

Portugal 5.514.227 768.413 13,9 3.572.498 64,8 1.173.316 21,3

Lisboa 296.701 34.508 11,6 179.936 60,6 82.257 27,7

Sta. Isabel 3.842 421 11,0 2.220 57,8 1.201 31,3

S. Mamede 3.060 356 11,6 1.791 58,5 913 29,8

Fonte: INE, Censos 2011

É importante sublinhar, pela sua implicação no planeamento da oferta de cuidados, que a população

residente se encontra em rejuvenescimento progressivo desde 2001, com a reabitação por casais

jovens das habitações recentemente construídas ou reabilitadas.

O índice de envelhecimento mantém-se superior ao do País e no caso de Sta. Isabel também ao da

cidade de Lisboa, tendo tido no entanto um decréscimo significativo de 2001 para 2011 (Tabela 2).

9

Tabela 2 | Índice de Envelhecimento em Portugal, Lisboa e freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel

Ano Portugal Lisboa Santa Isabel São Mamede

2001 108 % 203 % 276 % 260 %

2011 129 % 187 % 210 % 179 %


A USF do Arco tem atualmente inscritos 11.083 utentes. A faixa etária dos que têm 65 ou mais anos é

significativa (22,8%), tendo 56% deste grupo mais de 75 anos (Fonte: SINUS, a 02.12.2014).

Dos 11.083 inscritos, 94 são esporádicos (muitos deles estrangeiros com residência temporária na

freguesia de Sto. António). Dos 10.989 inscritos pertencentes às listas dos médicos da USF, somente

38,8% residem na atual freguesia de Sto. António, 31,7% residem na antiga freguesia de Sta. Isabel

(integrando agora a nova freguesia de Campo de Ourique), 16,7% nas restantes freguesias de Lisboa

e 12,8% residem em concelhos limítrofes.

Relativamente à estrutura familiar, mantém-se a característica de um número muito significativo das

famílias inscritas na USF serem unitárias, com todas as implicações que daí advêm para a prestação

de cuidados de saúde, pela sua maior vulnerabilidade.

ASPETOS SOCIOECONÓMICOS DA USF DO ARCO

A educação constitui um indicador da caraterização socioeconómica da população, sendo a base do

desenvolvimento e do progresso de qualquer região habitada do mundo.

Tabela 3 | Escolaridade dos residentes nas freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel, Lisboa e Portugal

Frequência absoluta (N) Frequência relativa (%)

Grau Escolaridade São Mamede Santa Isabel S. Mamede +

Sta. Isabel

Conselho

Lisboa Portugal

Sem escolaridade 262 330 4,8 6,4 8,5

Ensino pré escolar 164 192 2,9 2,5 2,5

Ensino Básico

1º ciclo 835 1.235 16,8 22,6 29,8

2º ciclo 256 380 5,2 6,9 10,4

3º ciclo 498 773 10,3 12,9 15,7

Secundário 784 1.104 15,4 15,5 16,8

Ensino pós secundário 44 68 0,9 0,8 0,9

Superior 2.793 2.793 45,4 32,4 15,4

Total 5.420 6.875 100,0 100,0 100,0

Taxa de analfabetismo 1,7% 2,1% 1,9% 3,2% 5,2%


10

Em ambas as freguesias o ensino superior, seguido do 1º ciclo do ensino básico e do secundário são

os graus de escolaridade predominantes (Tabela 3). Trata-se pois de população com nível de

instrução mais elevado que a média nacional (o número de licenciados é quase o triplo do País –

15,4% - e significativamente superior à do Concelho de Lisboa – 32,4%) e o nível de analfabetismo

mais baixo que o do País (5,2%).

O conhecimento destes factos permite-nos integrá-los no planeamento das atividades desenvolvidas

pelos profissionais da USF nas áreas de educação para a saúde, bem como no acolhimento,

planeamento, organização e oferta de cuidados.

Do ponto de vista laboral predomina nesta área da cidade o sector terciário, que emprega uma

grande fatia de residentes e traz à zona diariamente um número significativo de indivíduos a quem

somos com frequência solicitados a prestar cuidados de saúde de forma esporádica, durante o

horário laboral.

11

ORGANIZAÇÃO INTERNA E COOPERAÇÃO INTERDISCIPLINAR

O espírito que move os profissionais da USF é a sua convicção de que o trabalho em equipa, solidário,

com objetivos comuns e partilhados, permitindo maximizar as aptidões e competências de cada

profissional, podem conduzir a melhores resultados, beneficiando assim a população assistida e a sua

própria satisfação profissional.

A Equipa elegeu em Outubro um médico como coordenador, a Dra. Maria da Graça Morais Sousa

Santos. O médico e enfermeiro que integram o Conselho Técnico foram de novo escolhidos na

mesma data - Dra. Ana Maria Moinhos e Enf. Amélia Pereira. As Interlocutoras Administrativa e de

Enfermagem, Carla Constâncio e Enf. Amélia Pereira respetivamente, foram escolhidas pelo seu

grupo profissional.

COMPETÊNCIAS DO COORDENADOR

(Decreto Lei 298/2007 de 22 de Agosto, artigo 12º)

Coordenar as atividades da equipa multiprofissional, de modo a garantir o cumprimento do

plano de ação e os princípios orientadores da atividade da USF;

Gerir os processos e determinar os atos necessários ao seu desenvolvimento;

Presidir ao conselho geral da USF;

Assegurar a representação externa da USF;

Assegurar a realização de reuniões com a população abrangida pela USF ou com os seus

representantes, no sentido de dar previamente a conhecer o plano de ação e o relatório de

atividades;

Autorizar comissões gratuitas de serviço no país;

Confirmar ou validar os documentos que sejam exigidos por força da lei ou regulamento;

Exercer as competências legalmente atribuídas aos titulares do cargo de direção intermédia

do 1º grau e outras que lhe forem delegadas ou subdelegadas, com faculdade de

subdelegação;

Com exceção do previsto nas alíneas a) e c), o coordenador pode delegar, com faculdade de

subdelegação, as restantes competências.

12

São com o Coordenador corresponsáveis no desempenho do plano de ação os Interlocutores dos

grupos de enfermagem e administrativo, bem como o Conselho Técnico, cujas funções se encontram

definidas no regulamento interno.

COMPETÊNCIAS DO GRUPO MÉDICO

Garantir a prestação de cuidados continuados, longitudinais e personalizados aos utentes

inscritos na USF, quer nas suas instalações, quer no domicílio dos utentes quando tal se

venha a revelar necessário, procurando criar uma relação de respeito e confiança recíprocas;

Intersubstituir os colegas ausentes por período inferior a 2 semanas, nas situações que

careçam de resposta imediata e de acordo com normas definidas no Regulamento Interno;

Integrar a promoção da saúde e a prevenção da doença na sua prática clínica diária;

Cooperar com os seus pares e demais profissionais da USF de acordo com a sua competência

técnica, procurando incentivar o espírito de equipa e respetiva coesão;

Manter atualizados os dados do suporte informático (SClínico), de forma a permitir e facilitar

a avaliação dos indicadores;

Continuar a participar na formação pré e pós graduada dos seus pares;

Promover a sua própria formação contínua;

Promover a investigação em Cuidados de Saúde Primários (CSP);

Promover ações de intervenção na Comunidade, no âmbito da educação para a saúde;

Participar nas reuniões da USF e do ACES, sempre que tenham lugar;

Respeitar as normas emanadas pelo Ministério da Saúde, Direção Geral de Saúde (DGS),

Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) e Direção do

Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) de Lisboa Central.

COMPETÊNCIAS DO GRUPO DE ENFERMAGEM

Prestar cuidados de saúde personalizados ao indivíduo, família e comunidade, ao longo do

ciclo vital, numa perspetiva holística e tendo em conta as múltiplas determinantes da saúde;

Identificar necessidades / problemas, planear, avaliar e reavaliar os cuidados de

enfermagem, integrando sempre um processo educativo e promotor do autocuidado;

Otimizar o trabalho de equipa multidisciplinar, adequando os recursos às necessidades dos

cuidados;

13

Participar na operacionalização e monitorização dos diferentes programas e metas do Plano

Nacional de saúde;

Assegurar e monitorizar o cumprimento do Plano Nacional de Vacinação dos utentes

inscritos na USF do Arco;

Trabalhar em articulação e complementaridade com os restantes profissionais de saúde e

organizações, quando as necessidades dos indivíduos ou dos grupos estão para além da sua

área de exercício;

Participar, em parceria com outras instituições da comunidade, em projetos de intervenção

comunitária dirigida a grupos com maior vulnerabilidade;

Manter atualizados os dados do suporte informático SClínico e SINUS, de forma a permitir a

avaliação dos indicadores;

Desenvolver processos de formação contínua, tendo em vista a melhoria da qualidade dos

cuidados prestados;

Participar na formação dos seus pares, colaborando na supervisão clínica dos cursos de

Licenciatura e Pós Licenciatura em Enfermagem;

Participar nas reuniões da USF e do ACES;

Trabalhar em Consultadoria com o ACES nos diferentes Programas de Saúde;

Promover a gestão dos recursos às situações e ao contexto visando a otimização da

qualidade dos cuidados, nomeadamente através da articulação com a Comunidade e Equipa

de Cuidados Continuados (ECC);

Intersubstituir os colegas ausentes por período inferior a 2 semanas, de acordo com normas

definidas no Regulamento Interno.

COMPETÊNCIAS DO GRUPO ADMINISTRATIVO

Participar ativamente no planeamento e gestão de cuidados;

Assegurar um bom acolhimento na USF;

Assegurar o atendimento telefónico ao longo de todo o período de funcionamento da USF,

dando-lhe especial relevância para a melhoria da acessibilidade;

Agendar e efetivar todos os contactos médicos e de enfermagem, cobrando as respetivas

taxas moderadoras;

Convocar os utentes para vigilância global de saúde (crianças com 5 / 6 anos e 11 / 13 anos),

ou de grupos de risco / vulneráveis identificados pelos médicos / enfermeiros para vigilância

específica;

14

Elaborar as agendas SINUS com a devida antecedência, para que as consultas possam ser

convenientemente programadas;

Proceder ao registo em SINUS das ausências programadas dos profissionais médicos;

Organizar os processos clínicos e todos os ficheiros médicos;

Manter os gabinetes com todo o material necessário ao bom funcionamento das consultas;

Conferir a prestação diária das taxas recebidas e proceder aos respetivos depósitos

bancários;

Registar os meios auxiliares de diagnóstico, terapêutica e títulos de referenciação, para

posterior autorização pelas entidades competentes;

Garantir os procedimentos administrativos no âmbito da correspondência recebida e

enviada;

Realizar todo o processamento de reembolsos: do recebimento, ao envio a pagamento;

Manter atualizado o ficheiro individual dos utentes;

Utentes Migrantes - inserção e atualização de dados, faturação de atos, registo e envio de

incapacidades para o trabalho;

Marcar / Registar / Encaminhar Delegados de Informação Médica, Benefícios Adicionais de

Saúde (BAS), ALERT, SISO, SAÚDE 24, eAgenda;

Encaminhar todo e qualquer louvor / Reclamação ao Gabinete do utente, com os respetivos

procedimentos administrativos;

Estatísticas - compilação de dados;

Manter atualizada e disponível toda a informação destinada aos utentes;

Elaborar e encaminhar registos de assiduidade;

Assegurar todos os procedimentos referentes ao aprovisionamento;

Fazer e manter atualizado o inventário;

Incentivar os utentes a efetuar marcações de consultas por telefone, eAgenda, correio

eletrónico ou Fax e fomentar a desmarcação, quando ao utente não for possível comparecer;

Incentivar e participar na formação profissional individual e do grupo profissional

administrativo;

Estabelecer a obrigatoriedade de intersubstituição nas ausências de cada profissional

administrativo, por período inferior a duas semanas;

Aplicar anualmente inquérito de satisfação aos utentes;

Investir todas as suas capacidades na dinâmica de grupo, a fim de integrar uma equipa

empreendedora, eficiente e útil à população alvo.

15

CARACTERIZAÇÃO DOS UTENTES

CARACTERIZAÇÃO DOS UTENTES DA USF DA ARCO

A USF do Arco tem inscritos 11.083 utentes, cuja distribuição se objetiva no Tabela 4. A percentagem

de inscritos com 65 ou mais anos é de 22,8 % (n=2.527), representando os grandes idosos, com ≥75

anos, 12,8 % (n=1.414). Estes números alertam a equipa para a necessidade de assegurar a gestão

adequada da sua vulnerabilidade e comorbilidades, bem como prever necessidades potencialmente

acrescidas de cuidados no domicílio e gestão da dependência.

Tabela 4 | Quantificação por género e grupo etário dos inscritos na USF do Arco-Outubro de 2014

Grupo etário Masculino Feminino Total

<1 A 77 54 131

1 - 4 A 269 216 485

5 - 9 A 344 268 612

10 - 14 A 272 281 553

15 - 19 A 228 280 508

20 - 24 A 216 294 510

25 - 29 A 275 301 576

30 - 34 A 338 447 785

35 - 39 A 416 567 983

40 - 44 A 359 435 794

45 - 49 A 304 427 731

50 - 54 A 280 394 674

55 - 59 A 242 360 602

60 - 64 A 242 370 612

65 - 69 A 261 356 617

70 - 74 A 191 305 496

75 - 79 A 174 307 481

80 - 84 A 139 304 443

85 - 89 A 72 213 285

≥ 90 A 34 171 205

Total 4.733 6.350 11.083

Fonte: SIARS

O grupo dos 0 - 18 anos constitui 19,7 % dos inscritos (n=2.188) e o das Mulheres em idade fértil (15-

49 A) representa 24,8% (n=2.751) da população total. Por seu turno, as crianças no 2º ano de vida

(12-23 meses) representam 118 dos inscritos, existindo ainda 116 e 235 crianças com 5 anos e com

12-13 anos respetivamente (idades de realização do Exame Global de Saúde).

16

CARATERIZAÇÃO DAS LISTAS DE UTENTES DA USF

De acordo com o Decreto-Lei 298/2007, no seu artigo 9º, na Candidatura a USF (2010) foi proposto

pela equipa e aceite à altura pela Equipa Regional de Apoio e Diretor Executivo do ACES Grande

Lisboa III – Lisboa Central (a que pertencíamos nessa data), prestar cuidados a uma população de

cerca de 9.750 utentes, cerca de 1.625 inscritos por médico.

Com o processo de expurgo das listas de utentes iniciado pela ARSLVT em 2012 e a integração no

ACES Lisboa Central, vimos a dimensão das listas aumentada para 1.900 para médicos com 40 ou 42h

e 1.750 para médicos com 35h (Tabela 5).

Tabela 5 | Utentes Inscritos nas listas dos médicos da USF - população alvo de cuidados

Médicos

Grupos Etários Total

0-6 A 7 - 64 A 65-74A ≥75 A

M F M F M F M F M F M+F

Dr.ª Graça Santos (42h / 37h) 87 66 587 726 75 111 69 148 818 1.051 1.869

Dr.ª Sofia Moura (35h) 78 59 563 687 73 98 45 132 759 976 1.735

Dr.ª Ana Moinhos (42h) 79 71 574 718 72 118 69 148 794 1.055 1.849

Dr. André Tomé (40h) 89 52 542 718 69 117 71 185 771 1.072 1.842

Dr.ª Rita Tato (40h) 79 59 513 747 82 110 77 172 751 1.088 1.839

Dr.ª Vera Carvalho (40h / 30h) 75 56 591 733 81 109 55 154 802 1.052 1.854

Total (234h/semana*) 487 363 3.370 4.329 454 663 386 939 4.695 6.294 10.989

850 7.699 1.115 1.325 10.989

* Em 2015 foram 224h/semana, por uma profissional se encontrar em licença parental / aleitamento

O cálculo da média de Unidades Ponderadas (UP) por lista médica é de 2.422, tal como consta no

Tabela 6, número superior ao preconizado quer no Decreto-Lei 298/2007 (1.917 UP), quer no

despacho publicado após acordo sindical (2.358 UP).

17

Tabela 6 | Unidades Ponderadas por lista de utentes

Médicos

Grupos Etários Total

UP 0-6 A 7-64 A 65-74A ≥75 A

M F M F M F M F M F M+F

Dr.ª Graça Santos (42h / 37h) 87 66 587 726 75 111 69 148 818 1.051 1.869 2.457

Dr.ª Sofia Moura (35h) 78 59 563 687 73 98 45 132 759 976 1.735 2.240

Dr.ª Ana Moinhos (42h) 79 71 574 718 72 118 69 148 794 1.055 1.849 2.440

Dr. André Tomé (40h) 89 52 542 718 69 117 71 185 771 1.072 1.842 2.498

Dr.ª Rita Tato (40h) 79 59 513 747 82 110 77 172 751 1.088 1.839 2.473

Dr.ª Vera Carvalho (40h / 30h) 75 56 591 733 81 109 55 154 802 1.052 1.854 2.423

Total (234h/semana*) 487 363 3.370 4.329 454 663 386 939 4.695 6.294

10.989 14.532 850 7.699 1.115 1.325 10.989

* Em 2015 foram 224h/semana, por uma profissional se encontrar em licença parental / aleitamento

18

PLANO DE AÇÃO

O grande objetivo da USF é garantir uma maior equidade na prestação de cuidados médicos e de

enfermagem aos cidadãos, melhorando a acessibilidade e a qualidade dos mesmos, pela potenciação

que o trabalho de equipa e o espírito solidário podem proporcionar.

Comprometemo-nos a assegurar a Carteira Básica de Serviços, com os objetivos e metas que

descreveremos em cada um dos programas a desenvolver. Com o consolidar da equipa consideramos

a possibilidade de evoluir para Modelo B.

O plano de ação está subdividido em programas, com os respetivos objetivos, estratégias,

atividades, cronograma e serviços mínimos. Propomo-nos continuar a desenvolver atividades de

Formação de alunos de Medicina, Formação no Internato Médico, quer no ano Comum, quer no

Internato Médico de Medicina Geral e Familiar e nos estágios pré e pós graduados de medicina e

enfermagem.

PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO / SAÚDE DO IDOSO

A vigilância de saúde do adulto continua sendo a atividade de maior preponderância de toda a

vertente assistencial no âmbito da MGF. Verificamos um acréscimo de 1.064 utentes adultos na USF

desde 2013. A prestação de cuidados globais, continuados e integrados a estes utentes, enquanto

pessoas, inseridas num contexto individual, familiar e comunitário, pressupõe uma diversidade de

desafios que não se esgotam no puro conhecimento científico, alargando-se à gestão da prática

clínica diária, às perícias de comunicação e à gestão potenciadora do trabalho em equipa.

População alvo

Utentes com idade superior a 18 anos inscritos na USF (n=8.895).

Objetivos

Prestar cuidados globais personalizados e humanizados ao utente e família de forma efetiva

e eficiente;

Promover e incentivar estilos de vida saudáveis;

19

Prevenir o aparecimento de problemas de saúde nos utentes e famílias;

Realizar o rastreio oncológico de acordo com o grupo etário e género;

Detetar precocemente novos problemas de saúde;

Identificar os indivíduos dependentes e respetiva rede de suporte de cuidados;

Detetar precocemente situações de risco familiar;

Garantir a acessibilidade diária ao utente em situação de doença aguda;

Garantir a referenciação atempada dos utentes com doença crónica e/ou aguda que

requeiram intervenção dos Cuidados de Saúde Secundários (CSS);

Atualizar sistematicamente as imunizações adequadas, segundo as orientações técnicas;

Capacitar os utentes e famílias para o dever de cuidar e co-responsabilizar os mesmos na

utilização adequada dos cuidados.

Estratégias / Cuidados Médicos

Avaliar o estado físico, psíquico, social e ocupacional de cada utente, por forma a intervir de

modo estruturado de acordo com as suas necessidades específicas;

Educar para a saúde e sensibilizar os utentes a adotarem, no seu dia-a-dia, estilos de vida

adequados;

Realizar a consulta de forma estruturada tendo em vista a colheita de uma anamnese e

exame físico cuidados, bem como a utilização, sempre que justificável, de instrumentos de

avaliação familiar, no sentido da identificação precoce de fatores de risco;

Prestar cuidados antecipatórios de acordo com os eventuais riscos detetados;

Questionar todos os utentes na consulta sobre os seus hábitos tabágicos, alcoólicos,

toxicológicos e medicamentosos;

Avaliar e registar o Índice de Massa Corporal e o perímetro abdominal em todos os utentes

consultados com periodicidade anual;

Avaliar e registar a tensão arterial em todos os utentes consultados com periodicidade

adequada à idade e antecedentes pessoais;

Determinar o grau de risco cardiovascular, identificando de forma sistemática cada um dos

fatores de risco, nomeadamente diabetes, Hipertensão Arterial (HTA), dislipidémia, excesso

de peso/obesidade e tabagismo, informando o utente do seu significado;

Instituir um plano terapêutico adequado aos problemas detetados, de acordo com a melhor

evidência científica;

20

Rever anualmente a terapêutica farmacológica instituída de acordo com critérios “STOPP

[Screening Tool of Older Person's Prescriptions] and START [Screening Tool to Alert doctors to

Right Treatment]”;

Referenciar adequadamente e em tempo útil os utentes com doença crónica e/ou doença

aguda que requeiram intervenção dos CSS;

Elaborar um protocolo de atendimento em situação de doença aguda;

Actualizar sistematicamente o ficheiro informático.

Estratégias / Cuidados de Enfermagem

Identificar necessidades no âmbito da Saúde do Adulto, em contexto de consulta de

diabetes, hipertensão, vacinação, situações agudas e sala de tratamentos, tendo em vista a

educação para a saúde, promoção de estilos de vida saudáveis e apoio no tratamento da

doença aguda e crónica, dando especial relevo à prevenção primária, secundária, terciária e

quaternária;

Realizar de forma estruturada a consulta de saúde do adulto nomeadamente:

o Obesidade: Monitorizar peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC) e perímetro

abdominal; promover a adaptação a novos estilos de vida; educar sobre hábitos

alimentares; ensinar sobre complicações do excesso de peso e orientar a pessoa para

serviços de saúde / médico / nutricionista;

o Grupo de Risco Diabetes e Hipertensão: Ensinar sobre gestão do regime

medicamentoso, hábitos alimentares e de exercício; monitorizar Hba1c e glicémia

capilar; monitorizar peso, altura, IMC, tensão arterial e perímetro abdominal;

providenciar material de leitura e orientar a pessoa para serviços de saúde / médico;

o Vacinação: Ensinar, planear e supervisionar a adesão à vacinação;

o Uso de tabaco, álcool e drogas: Reforçar informação sobre hábitos de vida saudável;

ensinar sobre complicações dos consumos aditivos, encorajar redução / abandono

dos mesmos e orientar a pessoa para serviços de saúde;

Realizar procedimentos técnicos e intervenções específicas à pessoa adulta em contexto de

sala de tratamentos, em articulação com a equipa médica, nomeadamente:

o Executar tratamentos a feridas (cirúrgicas ou traumáticas) / úlceras venosas / úlceras

arteriais / úlceras de pressão e ensinar sobre prevenção de complicações das

mesmas;

21

o Administrar terapêutica injetável e inalatória de acordo com a prescrição médica em

situação de doença aguda /cronica e ensinar sobre gestão de regime terapêutico;

Articular, com as instituições na comunidade, no sentido de realizar Ensinos de Educação

para a Saúde nas várias dimensões da saúde do adulto.

Estratégias / Secretariado clínico

Acolher, orientar e informar o utente à chegada à USF para a consulta de Saúde de Adultos;

Proceder ao Registo Administrativo de Contato (RAC) médico e de enfermagem, de todas as

consultas de Saúde de Adultos;

Contatar telefonicamente os utentes que faltaram à consulta e proceder à sua remarcação,

quando solicitado;

Informar o utente do não cumprimento do Programa Nacional de Vacinação (PNV) e

encaminhar para a equipa de enfermagem.

Indicadores de execução e metas

Tabela 7 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas

Indicadores ACES

2014

USF do Arco Metas USF

2013 2014 2015 2016 2017

Taxa de utilização global de SA - 62,5% 58,1% 59,0% 63,0% 65,0%

2013.033.01 - Percentagem de Inscritos com IMC registado nos últimos 3 anos - 67,7% 69,3% 72,0% 74,0% 75,0%

2013.034.01 - Proporção de utentes obesos e com idade igual ou superior a 14

anos, a quem foi realizada consulta de vigilância de obesidade nos últimos 2

anos

72,4% 79,8% 82,9% 84,0% 85,0% 86,0%

2013.056.01 - Proporção de utentes com idade igual ou superior a 65 anos, a

quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no

período em análise

70,5% 64,2% 67,9% 68,0% 69,0% 70,0%

2013.047.01 - Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos,

com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos 33,7% 63,2% 68,0% 70,0% 73,0% 75,0%

2013.277.01 - Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos e

com hábitos tabágicos, a quem foi realizada consulta relacionada com

tabagismo, no último ano

- - 39,7% 40,0% 41,0% 42,0%

2013.053.01- Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com

quantificação do consumo de álcool, registado nos últimos 3 anos 32,9% 61,3% 67,0% 70,0% 73,0% 75,0%

2013.046.01 - Percentagem de Inscritos entre os 50 - 74 anos com rastreio colo-

rectal efectuado 17,9% 50,1% 50,6% 52,0% 53,5% 54,0%

FONTE: SIARS

22

Tabela 8 | Contatos de Enfermagem do ACES / USF do Arco e metas propostas

Contatos por programa de saúde ACES 2014

USF do Arco Meta USF

2013 2014 2015 2016 2017

Saúde Adulto - 2.145 3.395 3.564 3.735 3.904

Saúde Idoso - 2.910 3.586 3.765 3.945 4.124

Grupo Risco: Hipertensão - 124 519 545 571 597

Grupo Risco: Diabetes - 92 289 304 318 332

Domicilios - 1.761 1.520 1.439 1.439 1.439

Atividades e Cronograma

→ Consulta de Saúde do Adulto/ Idoso e acompanhamento de doença crónica

Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.

Como: Marcação a pedido do utente / cuidador, marcação programada por iniciativa da equipa, de acordo com os

Programas da DGS.

Onde: Gabinete médico e gabinete de enfermagem

Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano, com excepção do período de férias de

cada médico / enfermeiro, garantindo-se nesse caso os serviços mínimos.

Avaliação:

Nº primeiras consultas saúde de adultos / total de inscritos ≥ 19 A x 100.

Nº utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos e com IMC registado nos últimos 3 anos / nº utentes

inscritos com idade igual ou superior a 14 anos.

Nº utentes inscritos obesos com idade igual ou superior a 14 anos e com consulta de vigilância de obesidade

registada nos últimos 2 anos / nº utentes inscritos obesos com idade igual ou superior a 14 anos.

Nº utentes inscritos a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos / nº utentes inscritos

com idade igual ou superior a 65 anos.

Nº de utentes inscritos com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos / nº utentes inscritos com idade

igual ou superior a 14 anos.

Nº utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com hábitos tabágicos e com consulta relacionada com

tabagismo registada no último ano / nº utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos com hábitos

tabágicos.

Nº utentes inscritos com pelo menos um registo dos "consumos de álcool", realizado nos últimos 3 anos / nº utentes

inscritos com idade igual ou superior a 14 anos.

Duração: 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo.

Utilização: Nº de consultas médicas dependente das co-morbilidades.

→ Realização de rastreios oncológicos


Como: Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da equipa ou marcação oportunística.

Onde: Gabinete médico.

Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano.

Avaliação: Nº de Inscritos entre os 50 - 74 anos com rastreio colo-rectal efetuado / nº de Inscritos entre os 50 - 74 anos x 100.

Duração: Incluída na consulta de Saúde do Adulto.

Utilização: Variável.

23

Carga Horária

Tabela 9| Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde do Adulto)

Atividade

Carga Horária

Administrativos Enfermeiros Médicos

N min T (h) N min T (h) N min T (h)

Consulta doença aguda e / ou de vigilância do adulto

20.562 3 1.028 11.132 30 5.566 20.562 20 6.854

Realização de Rastreios Oncológicos - - - Incluído na Consulta de

Enfermagem de Saúde de adulto, saúde idoso, HTA e

vacinação

Tempo incluído na Consulta de Saúde de Adultos Avaliação de determinantes de hábitos de

vida saudável - - -

Total de Horas 1.028 5.566 6.854

Serviços Mínimos

Vigilância e controle da terapêutica hipocoagulante;

Atendimento de doença aguda no próprio dia;

Situações de urgência clínica.

PROGRAMA DE CUIDADOS NO DOMICÍLIO

A prestação de cuidados no domicílio é parte integrante da actividade das equipas médicas e de

enfermagem dos cuidados de saúde primários. A consulta domiciliária abrangerá utentes que, por

ausência permanente ou transitória da sua autonomia, estejam impedidos de deslocação física à USF,

ou nos casos em que, apesar de autónomos, a sua deslocação represente riscos de saúde para si ou

para os utentes ali presentes.

Além da vertente de prestação de cuidados a dependentes, a consulta no domicílio dirige-se ainda ao

acompanhamento de cuidadores, puérperas, recém-nascidos e grupos de risco hipertensão e

diabetes.

População alvo

Todos os utentes da USF em situação de dependência (temporária ou definitiva) física, mental ou

social, impedidos de deslocação à USF, ou em que a mesma seja desaconselhada.

Todos os utentes em que se justifique uma avaliação de risco biopsicossocial, como cuidadores,

puérperas ou recém-nascidos de risco acrescido, ou em que a visita domiciliária possa fornecer dados

fundamentais ao conhecimento do utente e / ou da sua família, indispensáveis a um plano de

24

prestação de cuidados de saúde mais adequados (como é o caso do grupo de risco da hipertensão e

diabetes).

Estima-se de acordo com Alexandre Kalache (OMS) que o nº de dependentes seja de 253 (10% dos

utentes com idade igual ou superior a 65 anos). Na USF do Arco em 2014 foram identificados 158

dependentes, sendo a média de 152 utentes / ano de 2011 a 2014.

Objetivos

Prestar cuidados de saúde a todos os utentes impedidos ou desaconselhados de se deslocarem à

USF, dando especial ênfase aos utentes em situação de dependência, ou na sua iminência. Pretende-

se proporcionar uma resposta atempada na doença aguda e um acompanhamento adequado na

doença crónica, promovendo a saúde física e mental e minorando potenciais repercussões na

qualidade de vida.

Objetivos específicos deste programa:

Detetar atempadamente situações de dependência temporária ou definitiva;

Identificar precocemente factores de risco biopsicossocial;

Assegurar cuidados domiciliários continuados aos utentes identificados;

Identificar co-morbilidades;

Identificar situações de polimedicação, corrigir erros e minorar potenciais riscos da mesma;

Assegurar um plano de cuidados no seguimento da doença crónica;

Assegurar o cumprimento do Plano Nacional de Vacinação nos utentes dependentes, assim

como a administração de vacinas que embora não contempladas pelo PNV, sejam mais-valias

para os mesmos, de acordo com a evidência científica (gripe e antipneumocócia);

Assegurar a realização dos rastreios oncológicos de acordo com o grupo etário, género e

situação clínica / grau de dependência;

Minorar o impacto físico e emocional na qualidade de vida dos utentes dependentes / família

e potenciar a recuperação parcial ou total da sua autonomia;

Avaliar os recursos sociais e familiares de que cada utente dependente dispõe;

Prevenir quedas;

Avaliar adequação de ajudas técnicas e facilitar o seu acesso quando necessárias;

Articular recursos com as unidades de diferente tipologia da Rede Nacional de Cuidados

Continuados Integrados (RNCCI);

Articular e mobilizar recursos existentes na comunidade;

25

Promover a educação para a saúde;

Promover a gestão do regime terapêutico;

Envolver e capacitar a família e os cuidadores principais na prestação dos cuidados;

Promover a formação nesta área dos profissionais envolvidos na prestação de cuidados

domiciliários.


Identificar os utentes em situação de dependência;

Caracterizar os utentes que necessitam de cuidados no domicílio, quanto ao grau de

dependência, utilizando a escala de Barthel;

Programar visitas domiciliárias em situações de potencial risco biopsicossocial;

Agendar a prestação de cuidados no domicílio a pedido do utente / cuidador em situação de

doença aguda ou crónica agudizada, avaliando o caráter prioritário do pedido;

Programar a periodicidade de consultas domiciliárias, adequadas a cada situação de doença;

Estabelecer um plano terapêutico individualizado;

Rever anualmente a terapêutica farmacológica instituída de acordo com critérios STOPP /

START, em conjunto com os mesmos ou com os cuidadores, elaborando guias terapêuticos

claros e explicativos sempre que se justifique;

Avaliar anualmente o estado vacinal dos utentes dependentes e promover a atualização das

imunizações;

Efectuar os rastreios oncológicos possíveis e adequados de acordo com idade e género, dos

utentes dependentes;

Manter a disponibilidade para a comunicação com o utente e seus cuidadores, no

esclarecimento de dúvidas e na partilha de preocupações;

Apurar os recursos existentes na comunidade e articular cuidados em proximidade com os

mesmos, sempre que se justifique;

Referenciar à RNCCI e aos cuidados de saúde secundários sempre que haja indicação;

Discutir periodicamente casos clínicos relevantes, entre os profissionais de saúde envolvidos

/ equipa de saúde;

Frequentar e realizar sessões de formação na área dos cuidados domiciliários.

26


Realizar Visitas Domiciliárias (VD) de caráter preventivo e curativo de acordo com os

Programas da DGS e Plano Nacional de Saúde 2012-2016;

Agendar e programar a prestação de cuidados de enfermagem no domicílio de acordo com

as necessidades do cliente / família / prestador de cuidados;

Garantir cuidados de saúde de qualidade de acordo com as necessidades de saúde e nível

económico das famílias;

Articular com o médico de família e assistente social perante qualquer alteração que

justifique a sua intervenção;

Aplicar a Escala de Braden, Escala de Barthel e Escala de Morse anualmente a todos os

utentes dependentes em seguimento e sempre que se inicia e termina o programa de

Domicílio;

Realizar VD a todos os recém-nascidos que residam na freguesia de abrangência da USF e

sempre que se justifique uma avaliação de risco biopsicossocial;

Realizar VD a todas as puérperas que residam nas freguesias de abrangência da USF e

sempre que se justifique uma avaliação de risco biopsicossocial;

Realizar VD aos utentes dos grupos de risco de hipertensão e diabetes impossibilitados de se

deslocarem à USF;

Colaborar com a equipa multidisciplinar na referenciação do utente para a Rede Nacional de

Cuidados Continuados Integrados.


Registar pedidos de domicílio dos utentes / cuidadores a apresentar ao médico de família

para agendamento;

Informar os utentes / cuidadores telefonicamente da data e hora de realização do domicílio,

de acordo com o transmitido pelo médico;

Proceder ao RAC médico e de enfermagem, de todas as consultas realizadas no domicílio.


27


Indicadores ACES

2014


2013 2014 2015 2016 2017

2013.003.01 - Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000

inscritos 8,7‰ 26,6‰ 20,2‰ 22,0‰ 23,0‰ 24,0‰

2013.004.01 - Taxa de domiciliárias de enfermagem por 1.000

inscritos 112,3‰ 158,5‰ 132,0‰ 125,0‰ 125,0‰ 125,0‰

2013.013.01 - Proporção de puérperas com domicílio de

enfermagem 7,1% 18,2% 9,4% 9,9% 10,4% 10,8%

2013.015.01 - Proporção de recém-nascidos com domicílio de

enfermagem até ao 15º dia de vida 7,2% 11,4% 10,2% 9,9% 10,4% 10,8%

FONTE: SIARS


→ Visita domiciliária em situação de doença aguda e de doença crónica

→ Visita domiciliária a recém-nascidos e puérperas

→ Visita domiciliária a grupos de risco: hipertensão e diabetes


Como:

Marcação a pedido do utente ou dos cuidadores; marcação programada por iniciativa da equipa de acordo com os

Programas da DGS; marcação integrada no plano de cuidados a utentes dependentes; marcação e realização

oportunística.

Visita domiciliária a recém-nascidos (RN) e a puérperas.

Visita domiciliária a grupos de risco: hipertensão e diabetes.

Onde: Domicílio.

Quando:

Marcação de visita com base nos critérios gerais de consulta, para prestação de cuidados de vigilância / controlo

de doença.

Flexibilização do horário de marcação na prestação de cuidados urgentes.

Avaliação:

Nº de visitas domiciliárias médicas / total de inscritos na USF x 1000.

Nº de visitas domiciliárias de enfermagem / total de inscritos na USF x 1000.

Nº de puérperas com pelo menos uma visita domiciliária de enfermagem / nº de puérperas.

Nº recém-nascidos que tiveram pelo menos um domicílio de enfermagem durante os primeiros 15 dias de vida /

nº de recém-nascidos

Duração: 60 minutos para o médico e enfermeiro e 3 minutos para o Administrativo.

Utilização: Consulta médica e de enfermagem: dependente das co-morbilidades.

→ Realização de guia terapêutico

Quem: Médicos.

Como: Revisão com o utente ou cuidador de toda a terapêutica instituída e preenchimento de guia terapêutico, com

posologia e anorações claras para o utente.

Onde: Domicílio.

Quando: Oportunísticamente, após introdução de novo fármaco e anualmente para a medicação crónica.

Avaliação: Não aplicável.

Duração: Variável, integrada na duração da visita domiciliária.

Utilização: Utentes dependentes.

28

Carga Horária

Tabela 11 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Cuidados no Domicílio)

Atividade

Carga Horária



Visita domiciliária em situação de doença aguda e de doença

crónica 276 3 13,8 1.656 60 1.656 276 60 276

Avaliação do grau de dependência - - -

Incluído na consulta

Incluído na

consulta

Avaliação do risco de queda - - - - - -

Avaliação do risco desenvolvimento de úlceras de pressão - - - - - -

Gestão do regime terapêutico - - - - - -

Realização de guia terapêutico - - - - - - Incluído na

consulta

Total 13,8 1.656 276

Serviços Mínimos

Cuidados com resposta no máximo até 24h a doentes em situação de doença aguda, incapacitados

de se deslocarem à USF, a necessitar de cuidados médicos ou de enfermagem no domicílio, desde

que o pedido seja aceite pelo profissional.

PROGRAMA DE VACINAÇÃO

O Programa Nacional de Vacinação é um programa universal, gratuito e acessível a toda a população,

cujos resultados se refletem positivamente na Saúde Pública. Além da proteção individual, a

vacinação acarreta benefícios para toda a comunidade, pois quando a maior parte da população está

vacinada, maior é a probabilidade de interromper a transmissão de uma doença.

Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as famílias e aproveitar todas as

oportunidades para atualizar as vacinas.

29

População alvo

Todos os utentes inscritos na USF do Arco (N=11.022).

Objetivos

Garantir o cumprimento do Programa Nacional de Vacinação.


Assegurar o cumprimento do PNV;

Esclarecer dúvidas aos pais / criança / jovem e adultos, relacionadas com o PNV;

Identificar e encaminhar para vacinação todos os utentes que apresentem o PNV

incumprido.


Sensibilizar os utentes para a importância da atualização do PNV recomendado em todos os

contatos com a USF;

Monitorizar e assegurar o cumprimento do PNV de todos os utentes inscritos na USF;

Ensinar sobre vacinação;

Orientar antecipadamente a resposta à vacinação;

Registar dados no Boletim Individual de Saude e SINUS;

Contactar telefonicamente os utentes com o PNV não actualizado;

Reunir mensalmente as listagens do MIM@UF e SINUS das crianças inscritas na USF que

completem 1 ano, 2 anos, 7 anos e 14 anos no ano em análise;

Enviar carta e/ou realizar visita domiciliária às famílias das crianças que completem 1 ano, 2

anos, 7 anos e 14 anos no ano em análise, sempre que se verifique o não cumprimento do

PNV recomendado e o contacto telefónico sem sucesso;

Verificar, através do Registo Centralizado de Vacinas (RCV), o cumprimento do PNV e

atualizar o registo no SINUS;

Identificar as crianças que já não habitam em Portugal ou fora da área da abrangência do

ACES Lisboa Central e proceder de acordo com as orientações do Grupo Regional de

Vacinação da ARSLVT.IP.

30


Acolher, orientar e informar os adultos, pais / cuidadores e criança que se desloquem à USF

para vacinação;

Efectuar o RAC a todos os utentes que se dirijam à USF para vacinação;

Informar o utente do não cumprimento do PNV e encaminhá-lo para a equipa de

enfermagem.



Indicadores ACES USF do Arco Metas

2013 2014 2013 2014 2015 2016 2017

2013.027.01 Proporção de crianças com 2 anos, com PNV

totalmente cumprido até aos 2 anos 81,7% 81,9% 93,5% 98,3% 98,3% 98,3% 98,3%

2013.028.01 Proporção de crianças com 7 anos, com PNV cumprido

até aos 7 anos 89,8% 87,6% 93,2% 82,6% 84,0% 86,0% 88,0%

2013.029.01 Proporção de crianças com 14 anos, com PNV

cumprido até aos 14 anos 68,8% 75,1% 70,5% 79,8% 81,0% 83,0% 85,0%

2013.026.01 Proporção de hipertensos ≥25 anos, com vacina do

tétano 40,4% 46,2% 61,8% 66,6% 68,0% 70,0% 72,0%


→ Cumprimento do Programa Nacional de Vacinação

Quem: Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicas

Como: Marcação a pedido do utente; marcação por iniciativa da equipa; com convocação mensal das crianças com

PNV em atraso; marcação / realização oportunística.

Onde: Gabinete de enfermagem.

Quando: Diariamente, de acordo com o agendamento; avaliação da cobertura vacinal em Janeiro e Junho.

Avaliação:

Proporção de crianças com 1ano e 2 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 1º e 2º aniversário,

Proporção de crianças com 7 anos, com PNV cumprido até aos 7 anos, Proporção de crianças com 14 anos,

com PNV cumprido até aos 14 anos, Proporção de hipertensos ≥25 anos, com vacina do tétano

Duração: 30 minutos para o enfermeiro e 3 minutos para o administrativo e para o médico.

Utilização: De acordo com o PNV

Carga Horária

Tempo incluído nos diversos programas de saúde.

31

PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER (PLANEAMENTO FAMILIAR, CLIMATÉRIO / MENOPAUSA E SAÚDE MATERNA)

De acordo com o Programa de Ação da Conferência Internacional sobre População e

Desenvolvimento (Cairo - 1994), o conceito de Saúde Reprodutiva implica que as pessoas possam ter

uma vida sexual satisfatória e segura e possam decidir se, quando e com que frequência têm filhos.

Esta condição pressupõe o direito de cada indivíduo a ser informado e a ter acesso a métodos de

planeamento familiar da sua escolha, que sejam seguros, eficazes e aceitáveis, a serviços de saúde

adequados que permitam às mulheres terem uma gravidez e um parto em segurança e ofereçam aos

casais as melhores oportunidades de terem crianças saudáveis. Abrange, também, o direito à saúde

sexual, entendida como potenciadora da vida e das relações interpessoais.

Os cuidados a prestar em Saúde Reprodutiva constituem por isso um conjunto diversificado de

serviços, técnicas e métodos que contribuem para a saúde e o bem-estar reprodutivos, para

mulheres e homens ao longo do seu ciclo de vida.

O Programa Nacional de Saúde Reprodutiva foi criado por despacho de S. Exª o Sr. Ministro da Saúde,

em Julho de 2007, na dependência do Sr. Diretor-Geral da Saúde, abrangendo as áreas de:

Planeamento Familiar (PF), Vigilância Pré-Natal, Diagnóstico Pré-Natal, Interrupção Voluntária da

Gravidez (IVG) e Procriação Medicamente Assistida.

PLANEAMENTO FAMILIAR (PF)

População alvo

Mulheres em idade fértil entre os 15 e os 49 anos inscritas na USF (N=2.751, o que corresponde a um

acréscimo de 419 utentes face ao plano de acção anterior).

Objetivos

Promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura;

Contribuir para a formação / informação dos jovens para uma sexualidade responsável,

alertando para os riscos da gravidez na adolescência;

32

Promover a detecção precoce do cancro da mama e do colo do útero;

Reduzir a incidência de Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) e suas consequências;

Prevenir e atuar em situações de risco;

Incentivar a consulta pré-concepcional, preparando o casal para uma parentalidade

responsável e para uma gravidez com menos riscos.


Informar sobre a importância das consultas de PF, através da distribuição de folhetos e

intervenção na consulta específica e/ou oportunísticamente;

Fomentar a importância da participação masculina nas consultas de PF;

Facultar informação completa, isenta e com fundamento científico sobre todos os métodos

contracetivos;

Selecionar o método contracetivo mais adequado, tendo em conta a história clínica e

preferências da utente / casal após esclarecimento (com registo no SClínico);

Proceder ao acompanhamento clínico, qualquer que seja o método contracetivo escolhido;

Possibilitar a disponibilização gratuita na USF de todos os métodos de contracepção passíveis

de distribuição / colocação em ambulatório, nomeadamente dispositivos intra-uterinos e

implantes subcutâneos;

Sensibilizar a mulher para a importância dos rastreios do cancro da mama e do colo do útero,

através de folhetos informativos e/ou intervenção na consulta específica e/ou oportunística;

Efetuar o rastreio do cancro do colo do útero e da mama (quando indicado), com registo no

SClínico;

Prestar cuidados pré-concecionais;

Informar sobre os benefícios do espaçamento adequado das gravidezes;

Elucidar sobre as consequências da gravidez não desejada;

Encaminhar a utente numa situação de Interrupção Voluntaria da Gravidez;

Identificar e orientar os casais com problemas de infertilidade;

Identificar e orientar os indivíduos / casais com dificuldades sexuais;

Efetuar a prevenção, diagnóstico e tratamento das IST;

Referenciar adequada e atempadamente para os cuidados de saúde secundários;

Promover a educação para a saúde;

Vigiar as utentes / casal em concordância com as Normas de Orientação Clínica da DGS e

com o protocolo de atuação estabelecido pela Equipa Multidisciplinar da USF.

33


Atribuir a todas as utentes o Boletim de Planeamento Familiar e informar da necessidade da

sua apresentação nas consultas de PF;

Actualizar o Boletim de Planeamento Familiar aquando da consulta e fornecimento de

anticoncecionais;

Informar sobre os métodos anticoncecionais existentes, promovendo à utente / ao casal uma

escolha consciente, informada e adequada às suas necessidades;

Facultar gratuitamente o método contracetivo escolhido, com registo no Boletim de

Planeamento Familiar, SClínico e verificar a vigilância médica adequada;

Avaliar a correta adesão e utilização do método contracetivo;

Informar e fornecer contraceção de emergência;

Sensibilizar para a importância dos rastreios do cancro do colo do útero e mama, no decurso

das consultas de enfermagem, fornecendo folhetos informativos;

Avaliar os parâmetros: tensão arterial, peso, IMC, Data da Última Menstruação (DUM), Índice

Obstétrico (IO), entre outros, registando no SClínico e no Boletim de Planeamento Familiar;

Sensibilizar a utente / casal para a importância da consulta pré-concecional;

Esclarecer e informar a utente / casal sobre a prevenção de IST;

Detectar precocemente situações de risco, no âmbito da saúde sexual e reprodutiva,

articulando com a restante equipa;

Esclarecer dúvidas e validar os ensinos efetuados durante as consultas de enfermagem;

Identificar as utentes com PNV desatualizado, procedendo à sua atualização;

Promover a adoção de estilos de vida saudáveis;

Planear junto com a utente / casal e com o médico de família as consultas seguintes;

Acolher as utentes em situação de IVG, esclarecer dúvidas e encaminhar para a equipa

médica.


Acolher, orientar e informar a utente / casal à chegada à USF para a consulta de PF;

Proceder ao RAC médico e de enfermagem de todas as consultas de planeamento familiar;

Contactar telefonicamente as utentes que faltaram à consulta e proceder à sua remarcação.

34



Indicadores ACES

2014

USF Meta USF

2013 2014 2015 2016 2017

2013.045.01 - Percentagem mulheres entre [25-60[ anos com colpocitologia nos

últimos 3 anos 24,3% 45,2% 46,2% 48,0% 50,0% 55,0%

2013.267.01 - Índice de acompanhamento adequado em PF, nas mulheres em

idade fértil 0,362 - 0,600 0,600 0,600 0,600


→ Consulta de vigilância

→ Sensibilização para a importância da consulta pré-concepcional

→ Prevenção, identificação e encaminhamento de situações de violência


Como: Marcação a pedido da utente / casal ou da equipa, marcação programada ou oportunística.

Onde: Local específico para PF.

Quando: Horário próprio (preferencialmente) ou oportunístico.

Avaliação: Proporção de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado na área de PF.

Duração: 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro e 3 minutos para o Administrativo.

Utilização: Uma consulta médica e de enfermagem, pelo menos de 3 em 3 anos.

→ Realização de exame ginecológico, do exame da mama e da colpocitologia

Quem: Médicos.

Como: Consulta de PF com registo informático da colpocitologia e exame da mama; marcação a pedido da utente, da

equipa, oportunística ou por convocatória das mulheres elegíveis, de 3 em 3 anos.

Onde: Local específico para PF.


Avaliação: Proporção de mulheres entre os [25 - 60[ anos com colpocitologia registada no SAM nos últimos 36 meses.

Duração: 20 minutos para o médico e 3 minutos para o administrativo.

Utilização: Uma avaliação pelo menos de 3 em 3 anos com realização de colpocitologia segundo normas da DGS / APMCG.

→ Fornecimento de contraceptivos

→ Abordagem do tema das infecções sexualmente transmissíveis

→ Prevenção, identificação e orientação de situações de infertilidade e disfunção sexual

Quem: Médicos e enfermeiros.

Como: Consulta PF e oportunística; marcação a pedido da utente ou da equipa.

Onde: Local específico para PF; horário flexível; sempre que necessário.


Avaliação: Incluído no Proporção de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado na área de PF (registo

médico ou de enfermagem do método contraceptivo, pelo menos de 3 em 3 anos).

Duração: Integrado na consulta médica e de enfermagem.

Utilização: De acordo com as necessidades.

35

→ Prevenção e orientação de situações de interrupção voluntária da gravidez e posterior acompanhamento


Como: Consulta PF; marcação a pedido da utente / casal; esclarecimento e encaminhamento para Maternidade Alfredo

da Costa - Consulta de Gravidez não desejada; marcação de consulta PF após IVG na USF.

Onde: Local específico para PF; horário flexível; sempre que necessário.

Quando: Oportunístico.


Duração: Integrado na consulta médica e de enfermagem.

Utilização: Pelo menos 2 consultas (uma prévia e uma posterior à IVG).

Carga Horária

Tendo em conta a população alvo e as suas necessidades (inferidas a partir do histórico dos anos

anteriores), as metas acima propostas e o horário médico semanal destinado às consultas de

planeamento familiar, temos a disponibilidade para realizar 1.311 consultas médicas e 1.012 de

enfermagem/ano.

Tabela 14 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Planeamento Familiar)

Atividade

Carga Horária



Consulta de vigilância Realização de exame ginecológico, do exame da mama e da colpocitologia

1.311 5 109,3 1.012 30 506 1.311 20 437

Fornecimento de contraceptivos - - - Incluído na consulta Incluído na consulta

Prevenção e orientação de situações de IVG - - - Incluído na consulta Incluído na consulta

Total de Horas 109,3 506 437

Serviços Mínimos

Fornecimento de contraceptivos, incluindo a contracepção de emergência;

Pedidos de interrupção voluntária de gravidez;

Consulta de Planeamento Familiar após IVG.

36

CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

População alvo

Mulheres dos 50 aos 69 anos (N=1.480, o que corresponde a um acréscimo de 197 utentes face ao

plano de acção anterior).

Objetivos

Melhorar a qualidade de vida da mulher em período pré e pós-menopausa;

Abordar sintomas biopsicossociais;

Prevenir e tratar a osteoporose e suas complicações;

Avaliar as indicações e risco-benefício da terapêutica hormonal de substituição com posterior

decisão partilhada entre o médico e a utente;

Assegurar o cumprimento do programa de rastreio oncológico (mama e colo do útero).


Sensibilizar as utentes para a importância da prevenção nesta fase da vida;

Avaliar a sintomatologia referida pela utente em cada consulta;

Elucidar a utente sobre a menopausa, terapêutica hormonal de substituição e reposição

cálcica;

Avaliação do índice de massa óssea (segundo Circular Informativa da DGS nº

12/DS/DPCC/DSQC de 01/04/2008) e abordagem segundo indicado; prevenção das quedas;

Manter a realização dos rastreios do cancro do colo do útero e mama, com registo no SAM;

Efetuar o diagnóstico precoce e tratamento do prolapso urogenital e da incontinência

urinária.


Promover o bem-estar da mulher no processo de transição e adaptação à menopausa;

Reforçar a importância de adoptar estilos de vida saudáveis;

Incentivar a manutenção da vigilância e rastreios dos cancros do colo do útero e a mama;

37

Identificar as alterações físicas, psicológicas e sexuais decorrentes do climatério,

referenciando as situações que estão para além da sua área de atuação.


Acolher, orientar e informar a utente à chegada à USF para a consulta de saúde do adulto;

Proceder ao RAC médico e de enfermagem de todas as consultas de planeamento familiar e

de saúde de adulto.



Indicadores ACES

2014

USF Meta USF

2013 2014 2015 2016 2017

2013.044.01 - Percentagem mulheres entre os 50-69 anos com mamografia

registada nos últimos 2 anos 38,4% 55,1% 55,4% 56,0% 57,0% 60,0%

Atividades e cronograma

→ Consultas de vigilância; vigilância e rastreio do cancro da mama e manutenção da

vigilância e rastreio do cancro do colo do útero

Quem: Médicos e administrativos.

Como:

Consulta de saúde do adulto; marcação a pedido da utente / equipa, convocação e oportunística.

Colpocitologia e mamografia com respectivo registo informático; convocatória das mulheres elegíveis com

rastreio não actualizado.

Onde: Local específico; horário flexível; sempre que necessário.

Quando: Horário próprio (preferencialmente) ou oportunístico. Periodicidade definida pelas normas DGS / APMCG.

Avaliação: Nº de mulheres entre os 50 - 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos / nº de mulheres entre

os 50- 69 anos inscritas na USF x 100.

Duração: 20 minutos para o médico e 3 minutos para o administrativo.

Utilização: De acordo com dimensão das mulheres elegíveis em cada lista.

Carga Horária

Incluída no programa de Saúde do Adulto.

38

SAÚDE MATERNA

População alvo

Todas as mulheres grávidas inscritas na USF (N=93; valor estimado tendo em conta a taxa de

fecundidade portuguesa de 33,9‰ (de acordo com INE 2013).

Objetivos

Identificar os aspectos psicológicos da gravidez, do parto, do puerpério e da preparação para

a parentalidade;

Detetar os fatores de risco prévios à concepção e no decurso da gravidez;

Identificar os medicamentos de uso permitido e interdito na gravidez, bem como o consumo

de álcool e tabaco;

Abordar o casal no sentido da adaptação ao novo estadio do ciclo de vida;

Cumprir o protocolo de seguimento da gravidez preconizado nas normas da DGS;

Detetar e referenciar atempadamente as gravidezes com alto risco;

Diminuir a mortalidade e morbilidade materna e peri-natal;

Abordar as patologias intercorrentes mais comuns da grávida;

Efectuar a prevenção e diagnóstico precoce de depressão materna;

Aumentar as taxas de cobertura em saúde materna e de precocidade da primeira consulta da

gravidez;

Preparar o casal para o momento do parto, suas implicações no imediato e no futuro;

Promover o aleitamento materno;

Cumprir o protocolo de vigilância do puerpério das grávidas seguidas na USF;

Promover o planeamento familiar pós-parto;

Favorecer o cumprimento do protocolo de vigilância do recém-nascido.


Sensibilizar para a importância da precocidade da 1ª consulta de vigilância da gravidez;

Efetuar a anamnese e avaliação inicial: história pessoal, familiar, obstétrica, incluindo o risco

genético e social;

39

Fornecer o boletim de saúde da grávida e preencher em todas as consultas, de acordo com a

Circular Informativa da DGS nº 16/DSMIA de 07/09/01;

Iniciar a vigilância da grávida no programa informático SClínico (correto preenchimento);

Preparação progressiva do casal para a parentalidade (diferentes papéis, expetativas,

identificar precocemente fatores protetores e de risco);

Incentivar a presença no companheiro nas consultas de vigilância;

Prevenir, identificar e intervir quanto a consumos nocivos (tabaco, alcool, drogas, fármacos

teratogénicos e outros);

Vigiar a gravidez de baixo risco;

Solicitar os meios complementares de diagnóstico preconizados numa gravidez de baixo

risco;

Informar sobre o rastreio pré-natal de cromossomopatias e defeitos do tubo neural;

Detetar precocemente eventuais desvios da normalidade;

Minorar a sintomatologia acessória ao estado gravídico;

Prevenir, detetar e encaminhar complicações materno-fetais (físicas, psíquicas, familiares e

sociais);

Realizar visita domiciliária à grávida, sempre que se justifique uma avaliação de risco

biopsicossocial;

Encaminhar atempadamente uma gravidez de alto risco para os cuidados secundários;

Referenciar a grávida para a consulta de referência na maternidade a partir das 35 semanas;

Efetuar a profilaxia da Isoimunização Rh (prescrição de Imunoglobulina Anti-D às 22

semanas) de acordo com Circular Normativa da DGS N.º 2/DSMIA de 15/01/07 e Circular

Informativa do ACES Lisboa Central nº 88 de 17/07/2013;

Efetuar a consulta de revisão puerpério entre as 4ª e 6ª semanas após o parto (avaliação

holística - bem estar físico e psíquico da puérpera nos diferentes papéis; avaliação da

funcionalidade familiar e caraterização da vinculação);

Selecionar no pós parto o método contracetivo mais adequado, tendo em conta a história

clínica e preferências da utente / casal após esclarecimento (com registo no SClínico).

Estratégias / Cuidados Enfermagem

Efetuar a anamnese e avaliação inicial da grávida: história pessoal, familiar e obstétrica;

Fornecer o boletim de saúde da grávida e preencher em todas as consultas, de acordo com a

Circular Informativa da DGS nº 16/DSMIA de 07/09/01;

40

Esclarecer e informar a grávida / casal acerca dos hábitos de vida saudáveis (higiene,

alimentação, exercício físico, sexualidade, entre outros);

Responsabilizar para a importância da vigilância de saúde na gravidez;

Averiguar, por contacto telefónico, o motivo da falta às consultas médicas e de enfermagem

e efetuar a sua remarcação;

Proceder à observação da grávida e avaliação de parâmetros: tensão arterial, peso, teste de

combur (bem como a altura do fundo do útero e foco fetal, se Enfermeiro Especialista em

Saúde Materna e Obstétrica);

Identificar estratégias em conjunto com a mulher grávida / família / comunidade para

ultrapassar possíveis desconfortos da gravidez;

Planear os cuidados de enfermagem, mediante as necessidades identificadas e em função

das prioridades;

Realizar ensinos adequados às necessidades da grávida e à idade gestacional, de forma a

promover o bem-estar geral e o auto-cuidado;

Esclarecer dúvidas e validar com a grávida / casal os ensinos efetuados;

Detetar atempadamente e articular com a equipa multidisciplinar a referenciação da

gravidez de alto risco;

Avaliar a adaptação do casal / grávida no processo de transição para a parentalidade, assim

como a adaptação dos restantes elementos da família;

Informar a grávida / casal acerca do Curso de Preparação para a Parentalidade e Nascimento;

Prevenir, identificar e encaminhar situações de risco físico, psicológico e social na gravidez e

puerpério;

Atualizar o plano nacional de vacinação, de acordo com as normas da DGS;

Fornecer consentimento informado para administração de Imunoglobulina Anti-D (Rh) às 22

semanas e administrar às 28 semanas se teste de Coombs indirecto negativo, de acordo com

prescrição médica (Cirular Normativa da DGS Nº 2/DSMIA de 15/01/07 e Circular Informativa

do ACES Lisboa Central nº 88 de 17/07/2013);

Realizar visita domiciliária à grávida, sempre que se justifique uma avaliação de risco

biopsicossocial;

Sensibilizar para a importância da realização da consulta de revisão do puerpério até aos 42

dias de pós-parto (6ª semana);

Acompanhar a mulher grávida e o casal no âmbito da decisão relativa ao método

anticoncepcional a utilizar após a gravidez;

41

Informar as grávidas durante a consulta de enfermagem sobre a importância do diagnóstico

precoce, assim como da primeira consulta médica e de enfermagem ao recém-nascido

durante os primeiros 15 dias de vida;

Efectuar todos os registos da consulta no SClínico.


Acolher, orientar e informar a utente / casal à chegada à USF para a consulta de Saúde

Materna (SM);

Proceder ao RAC médico e de enfermagem de todas as consultas de SM;

Entregar ao médico / enfermeiro de família dois RAC impressos: o da 1ª consulta de gravidez,

e o da consulta de revisão puerpério;

Atualizar o ficheiro excel de utentes grávidas / ano da USF (partilhado na USF Drive);

Garantir o aprovisionamento dos impressos necessários ao programa de SM;

uando solicitado pelo médico de fam lia, assegurar o envio da re uisição da munoglo ulina

an - farm cia da A V , por forma a assegurar a entrega, na data marcada.



Indicadores ACES

2014

USF Meta USF

2013 2014 2015 2016 2017

2013.270.01 - Índice de acompanhamento adequado em saúde materna 0,427 - 0,624 0,648 0,648 0,648


→ Consultas de vigilância; articulação com CS, ACES, CSS e outras instituições da comunidade


Como: Consulta de saúde materna; marcação a pedido da utente / casal / equipa, convocação e oportunística.

Onde: Local específico; horário flexível; sempre que necessário.

Quando: Horário próprio (preferencialmente) ou oportunístico. Periodicidade definida pelas normas DGS / APMCG.

Avaliação: Proporção de gr vidas, com acompanhamento adequado

Duração: 30 minutos para o médico e enfermeiro e 3 minutos para o administrativo.

Utilização: 6 consultas médicas e de enfermagem.

42

Carga Horária

Tendo em conta a população alvo e as suas necessidades (inferidas a partir do histórico dos anos

anteriores), as metas acima propostas e o horário médico semanal destinado às consultas de saúde

materna, temos a disponibilidade para realizar 736 consultas médicas e de enfermagem/ano.

Tabela 17 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde Materna)

Atividade

Carga Horária



Consulta de vigilância 736 5 61,4 736 30 368 736 30 368

Avaliação do estado vacinação Td - - - Incluído na consulta Incluído na consulta

Formação das grávidas, pais / outro suporte familiar - - - Incluído na consulta Incluído na consulta

Total 61,4 368 322

Serviços Mínimos

Atendimento da grávida com doença aguda no próprio dia;

Primeira Consulta de Saúde Materna e consultas de vigilância da gestação, num mínimo de 2

consultas / trimestre;

Encaminhamento para a consulta de referência nos Cuidados de Saúde Secundários;

Pedido atempado do teste de Coombs indirecto, para administração posterior da

imunoglobulina anti-D, quando indicado;

Revisão do Puerpério.

PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

Sendo a vigilância da Saúde Infantil e Juvenil (SIJ) um indicador da qualidade dos serviços prestados à

comunidade que assistimos, importa envolver a equipa multidisciplinar em objectivos comuns, que

permitam promover a saúde e prevenir a doença da criança / jovem, conduzindo em última instância

a um adulto saudável e capacitado para manter a sua saúde.

43

População alvo

Crianças e jovens dos 0 aos 18 anos, inscritas na USF (N=2.188, o que corresponde a um acréscimo de

452 utentes relativamente ao Plano de Acção anterior).

Objetivos

Promover a saúde global do recém-nascido, criança e jovem, estimulando a opção por

comportamentos saudáveis;

Realizar o rastreio de doenças metabólicas entre o 3º e 6º dias de vida, promovendo, no

mesmo dia se possível, a primeira consulta de vigilância de saúde infantil, ou agendando-a

para os primeiros 27 dias de vida;

Incentivar o aleitamento materno exclusivo pelo menos nos primeiros 4-6 meses de vida,

realçando os reais benefícios para a criança / mãe;

Promover a suplementação vitamínica e mineral, nas idades e situações indicadas;

Detetar precocemente alterações na interacção mãe-filho;

Detectar precocemente situações familiares de risco, que possam pôr em causa o

desenvolvimento harmonioso da criança / jovem;

Valorizar os cuidados antecipatórios como factor de promoção da saúde e prevenção da

doença;

Promover estilos de vida saudáveis na criança / jovem, identificando precocemente desvios

nos mesmos, de forma a estabelecer um plano de intervenção adequado e atempado;

Garantir a acessibilidade diária à criança e jovem em situação de doença aguda;

Garantir o acompanhamento e referenciação atempada quando indicada, às crianças /

jovens portadoras de doença crónica, ou de situação clínica que requeira intervenção dos

CSS;

Garantir o cumprimento do PNV;

Promover activamente (oportunístico ou convocatória) a realização dos Exames Globais de

Saúde dos 5 anos e dos 12-13 anos;

Promover a saúde oral das crianças e jovens;

Facilitar a acessibilidade e garantir a confidencialidade aos adolescentes e jovens,

promovendo exames de saúde oportunísticos;

Garantir aconselhamento genético / orientação familiar sempre que surjam situações

suspeitas ou confirmadas de doença deste foro;

44

Estimular, reforçar e apoiar as competências parentais.


Cumprimento do Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil da Direcção Geral da Saúde;

Monitorizar e assegurar o cumprimento do PNV de todas as crianças inscritas na USF;

Assegurar que é efectuado o rastreio de doenças metabólicas a todos os recém-nascidos

entre o 3º e 6º dias de vida;

Realizar anamnese cuidadosa;

Realizar exame objectivo completo da criança / jovem em todas as consultas de vigilância,

incluindo avaliação da tensão arterial a partir dos 3 anos de idade;

Avaliar a dinâmica familiar e a rede de suporte sócio-familiar, identificando factores de risco

familiares ou da criança / jovem que a/o tornem mais vulneráveis;

Continuar a incentivar e promover o aleitamento materno na puérpera, já iniciado nas

consultas de vigilância da gravidez;

Identificar crianças em risco e sinalizar as situações para o Núcleo de Apoio a Crianças e

Jovens em Risco;

Identificar crianças vítimas de maus-tratos e referenciá-las atempadamente à Comissão de

Protecção de Crianças e Jovens em Risco;

Analisar percentis para detecção de desvios;

Registar dados no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil / ficha informática do programa de

saúde infantil, quer nas consultas de vigilância, quer nas de doença;

Esclarecer dúvidas aos pais / criança / jovem, relacionadas com saúde / desenvolvimento;

Facilitar a acessibilidade da criança / jovem, realizando exames de saúde oportunísticos;

Garantir a privacidade e confidencialidade aos adolescentes / jovens, fomentando uma

relação de confiança;

Prestar cuidados antecipatórios de acordo com o grupo etário e os eventuais riscos já

detetados;

Manter actualizado o Dossier de apoio à consulta de saúde infantil, de acordo com nova

evidência científica, ou alteração das normas em vigor;

Garantir a referenciação atempada aos cuidados de saúde secundários sempre que se revele

necessário.

45


Monitorizar e assegurar o cumprimento do PNV de todas as crianças inscritas na USF;

Efetuar (ou registar) o rastreio de doenças metabólicas entre o 3º e o 6º dia de vida do

recém-nascido;

Realizar visita domiciliária aos recém-nascidos até aos 14 dias de vida, que residam na

freguesia de abrangência da USF e sempre que se justifique uma avaliação de risco

biopsicossocial;

Garantir que todas as crianças dos 0 aos 24 meses de idade seguidas na USF frequentem a

consulta de enfermagem de saúde infantil;

Proceder à marcação de consultas de saúde infantil das crianças dos 0 aos 24 meses de

idade;

Avaliar as medidas antropométricas (percentis) da criança e registar os dados no Boletim de

Saúde Infantil e Juvenil e no respectivo processo individual;

Avaliar o crescimento e o desenvolvimento psicomotor da criança (observação física e

avaliação estato-ponderal) de acordo com os parâmetros específicos da fase em que se

encontra e efectuar o seu registo em suporte próprio;

Transmitir orientações antecipatórias às famílias para a maximização do potencial de

desenvolvimento infanto-juvenil;

Identificar situações de doença em cada etapa do desenvolvimento da criança e, quando

necessário, articular com os restantes elementos da equipa de saúde;

Identificar e encaminhar precocemente situações de risco para criança / jovem (maus tratos,

negligência, comportamentos de risco);

Estimular os pais a transmitir à criança comportamentos e estilos de vida saudáveis (nutrição,

higiene, segurança, prática de desporto);

Apoiar e estimular a função parental e promover o bem-estar familiar;

Promover o aleitamento materno exclusivo até aos 4-6 meses de vida da criança;

Esclarecer dúvidas e validar com os pais os ensinos efectuados durante as consultas de

enfermagem;

Avaliar conhecimentos e comportamentos da criança / jovem e família relativos a saúde;

Assegurar a realização dos Exames Globais de Saúde das crianças dos 5 anos e 12-13 anos;

Garantir a privacidade e confidencialidade aos adolescentes / jovens, fomentando uma

relação de confiança;

46

Articular com instituições na comunidade no âmbito do desenvolvimento de projectos de

educação para a saúde nas várias dimensões da saúde infantil e juvenil.


Acolher, orientar e informar os pais / cuidadores e criança à chegada à USF para a consulta

de saúde infantil e juvenil;

Agendar no SINUS e no SClínico todos os pedidos de consulta de saúde infantil e juvenil, e

efectivar o respectivo registo administrativo de contacto;

Participar nas demais actividades inerentes ao programa de saúde infantil e juvenil.



Indicadores ACES 2014

USF do Arco Metas USF

2013 2014 2015 2016 2017

2013.268.01 - Índice de acompanhamento adequado em saúde infantil no

1º ano de vida 0,448 - 0,612 0,620 0,620 0,620

2013.017.01 - Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas

de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida - 23,2% 37,2% 39,0% 41,0% 43,0%

2013.015.01 - Proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de

enfermagem realizada até ao 15º dia de vida - 11,4% 10,2% 12,0% 13,0% 14,0%


→ Consulta de vigilância de Saúde Infantil


Como:

Marcação a pedido do utente (cuidadores); marcação programada por iniciativa da equipa na consulta anterior de

acordo com programa da DGS; marcação e realização oportunística.

Promoção da importância da 1ª consulta até aos 28 dias na última consulta de gravidez e no momento da

realização do diagnóstico precoce.

Visita domiciliária a RN de risco.

Onde: Gabinete médico e de enfermagem, ou no domicílio.

Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano, com excepção do período de férias de

cada médico e enfermeiro, garantindo-se nesse caso os serviços mínimos.

Avaliação: Índice de acompanhamento adequado em saúde infantil no 1º ano de vida.

Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida.

Duração: 30 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo.

Utilização:

0 - 11 meses: 6 consultas / ano, médicas e de enfermagem.

12 - 23 meses: 3 consultas / ano, médicas e de enfermagem.

≥ 2 anos: 1 consulta / ano, médica e de enfermagem.

47

→ Realização do diagnóstico precoce (TSHPKU)

Quem: Enfermeiros.

Como: Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da equipa, marcação oportunística.

Promoção da importância da 1ª consulta até aos 28 dias.

Onde: Consultório de enfermagem.

Quando: Diário e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano.

Duração: 60 minutos para o enfermeiro.

Utilização: Até ao 6º dia após o nascimento.

→ Arquivo eletrónico de apoio à consulta de Saúde Infantil


Como:

Substituição das normas DGS quando forem alteradas.

Integração de actualizações do conhecimento científico.

Revisão anual do seu conteúdo.

Onde: Arquivo eletrónico em pasta partilhada para todos os gabinetes.

Quando: Ao longo do ano.

Avaliação: Revisão trienal do arquivo eletronico em reunião de equipa.

Duração: Permanente (integrado nos tempos de formação).

Utilização: Livre e oportunista pelos profissionais.

Carga Horária

Tendo em conta a população, as metas acima propostas e os horários semanais das equipas médica e

de enfermagem destinados às consultas de saúde infantil, temos a disponibilidade para realizar 1241

e 1288 consultas médicas e de enfermagem / ano, respectivamente.

Tabela 19 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde Infantil e Juvenil)

Atividade

Carga Horária



Consulta de vigilância de Saúde Infantil 1.288 5 107,4 1.288 30 644 1.242 30 621

Atualização do dossier de apoio à Consulta de Saúde Infantil

Tempo incluído nas actividades formativas

Total 107,4 644 621

Serviços Mínimos

Atendimento da criança com doença aguda no próprio dia;

Primeira consulta de vida até aos 28 dias;

Diagnóstico precoce do 3º ao 6º dia de vida;

48

Actualização do PNV;

Referenciação de situações de maus tratos.

PROGRAMA DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS A UTENTES DIABÉTICOS

A Diabetes mellitus é uma patologia crónica, debilitante e dispendiosa, geralmente associada a

complicações graves. A assinatura em 1989 da Declaração de St. Vincent compromete Portugal a

atingir objetivos específicos no controlo desta patologia, nomeadamente a redução das suas

principais complicações: cegueira, amputação major dos membros inferiores, insuficiência renal

terminal e doença coronária. Estas complicações acarretam consequências para o doente, seus

familiares e para a sociedade, pelo absentismo laboral, reformas antecipadas e despesas avultadas

com os tratamentos, pelo que é desejável uma intervenção pró-activa na prevenção, diagnóstico e

seguimento destes doentes.

População alvo

Utentes diabéticos ou com pré-diabetes inscritos na USF (N=555; valor calculado para uma

prevalência estimada de 6,4%).

Objetivos

Identificar precocemente os doentes com Diabetes e as suas complicações;

Introduzir e atualizar sistematicamente as fichas informáticas do programa de Diabetes dos

diabéticos seguidos na USF;

Reduzir a incidência de Diabetes mellitus do tipo 2 nos grupos com maior predisposição para

o desenvolvimento da doença;

Identificar os doentes com alteração do metabolismo da glicémia [(Anomalia da Glicémia em

Jejum (AGJ), Tolerância Diminuída à Glicose (TDG)];

Identificar e controlar outros fatores de risco cardiovascular modificáveis;

Promover a educação dos utentes e familiares no sentido da adopção de estilos de vida

saudáveis, do cumprimento do esquema terapêutico e adesão ao plano de vigilância;

Melhorar o controlo dos diabéticos com HbA1c > 7 %;

49

Reduzir o número de complicações agudas, nomeadamente cetoacidose, hipoglicémia grave

e hiperosmolaridade;

Reduzir o número de complicações da diabetes, nomeadamente cegueira, enfarte do

miocárdio, acidente vascular cerebral, neuropatia, neuropatia ou amputações;

Reduzir o número de dias de incapacidade temporária para o trabalho resultantes de

complicações da diabetes.


Realização semestral de consultas aos doentes diabéticos, ou com diferente periodicidade

caso se justifique clinicamente, de acordo com as orientações da Direcção Geral de Saúde ou

da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF);

Identificação dos utentes com factores de risco de Diabetes ou com "Hiperglicémias

Intermédias" (AGJ, TDG);

Elaboração de programa individualizado para cada doente e seus familiares, abordando a

educação quanto a hábitos de vida saudável, a alimentação, os auto-cuidados e auto-

vigilância, bem como sobre o esquema terapêutico instituído;

Preenchimento do Guia do Diabético, informando o doente dos objetivos para a tensão

arterial, HbA1c, colesterol total, colesterol HDL e triglicéridos;

Medição e registo pelo menos anual do perímetro abdominal a todos os diabéticos;

Cálculo do Risco Cardiovascular individual a todos os diabéticos e respectiva discussão com o

utente;

Vigilância anual do pé a todos os diabéticos ou com periodicidade diferente de acordo com

grau de risco;

Referenciação anual de todos os diabéticos para rastreio de retinopatia diabética;

Procurar atingir valores de glicémia média dentro dos valores alvo estabelecidos em

orientações clínicas nacionais e internacionais, individualizados para cada diabético;

Cálculo do IMC para cada doente;

Formação dos profissionais médicos e enfermeiros na área da Diabetes;

Sessões de esclarecimento para diabéticos, familiares e cuidadores sobre educação para a

saúde, dúvidas e autonomia do doente na gestão da sua doença.

50


Promover a consulta de enfermagem no domínio da Diabetes de acordo com as orientações

do ACES Lisboa Central;

Prestar cuidados ao utente diabético tendo em conta as alterações ou dificuldades físicas,

emocionais, socioeconómicas ou relacionais do mesmo;

Realizar a avaliação dos parâmetros físicos (glicemia capilar, tensão arterial, peso, perímetro

abdominal, IMC) e o registo no suporte informático;

Vigilância anual do pé a todos os diabéticos ou com periodicidade diferente de acordo com

grau de risco

Gerir e garantir o material de apoio à consulta (livros de registos, folhetos informativos,

canetas para a administração de insulina e aparelhos para a determinação da glicemia

capilar);

Efetuar o ensino da utilização das canetas de insulina e da avaliação da glicemia capilar;

Realizar ensinos aos utentes e família de acordo com as suas necessidades e/ou problemas

identificados (avaliação das complicações precoces ou tardias da diabetes, agudas ou

crónicas);

Capacitar o utente para ser ele próprio o gestor da sua doença, promovendo a auto-vigilância

e adesão ao triângulo terapêutico;

Promover hábitos de vida saudáveis nos domínios da alimentação e exercício físico;

Realizar observação dos pés do utente de acordo com o risco que apresenta;

Detetar precocemente situações problemáticas referenciando-as atempadamente;

Acompanhar no domicílio os utentes diabéticos incapacitados de recorrer à consulta de

enfermagem na USF.



Indicadores ACES

2014


2013 2014 2015 2016 2017

2013.271.01 - Índice de acompanhamento adequado utentes DM * * * ** ** **

2013.038.01 - Proporção DM c/ HgbA1c por semestre 29,9% 61,6% 67,0% 67,2% 69,0% 70,0%

2013.039.01 - Proporção DM c/ ultima HgbA1c ≤ 8,0% 36,3% 59,0% 66,2% 67,0% 69,0% 70,0%

2013.274.01 - Proporção DM2 em terapêutica c/ insulina 56,5% n.d. 75,9% 80,0% 80,0% 80,0%

2013.040.01 - Proporção DM c/ exame oftalmológico ultimo ano * 73,3% 78,3% 80,0% 82,0% 84,0%

2013.035.01 - Proporção DM com exame pés ultimo ano * 65,4% 77,6% 78,0% 80,0% 82,0%

2013.037.01 - Proporção DM c/ cons. Enf vigil. DM ultimo ano * 41,5% 56,3% 59,1% 61,9% 64,7%

2013.036.01 - Proporção de utentes com DM com registo de GRT 9,9% 16,8% 52,2% 54,7% 57,4% 59,9%

* - dados não disponíveis no MIM@UF à data de realização do plano de ação ** - não é possível serem definidas metas por não estar disponível o histórico do indicador; a definir posteriormente

51


→ Consulta de vigilância de acordo com o protocolo


Como: Marcação por iniciativa da equipa médico / enfermeiro de familia e marcação oportunística.

Onde: Gabinete médico e gabinete de enfermagem.

Quando: Semestralmente.


Duração: 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo (incluídos nos

tempos da consulta de Saúde do Adulto).

Utilização: 2 consultas médicas / enfermagem por ano

→ Rastreio de retinopatia e do pé diabético


Como:

No decorrer das consultas de vigilância médica e de enfermagem; por iniciativa da equipa, marcação

oportunística e realização oportunística; convocatória anual dos diabéticos sem rastreio do pé /

oftalmológico efectuado.

Onde: Gabinete médico e de enfermagem.

Quando: Anualmente.

Avaliação:

Nº de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano / todos os diabéticos inscritos na

USF X 100.

Nº de diabéticos com pelo menos uma referenciação oftalmológica registada no ano / todos os diabéticos

inscritos na USF X 100.


tempos da consulta de Saúde do Adulto).

Utilização: Anual.

→ Gestão do Regime Terapêutico (GRT)

Quem: Enfermeiros.

Como:

No decorrer das consultas de enfermagem; por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunística;

convocatória anual dos diabéticos sem rastreio do pé / oftalmológico efectuado; convocatória semestral

dos diabéticos para monitorização HgbA1c.


Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano.

Avaliação: Proporção de utentes com Diabetes Mellitus com registo de GRT.

Duração: 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo.


52

Carga Horária

Tabela 21 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Diabetes)

Atividade

Carga Horária



. Consulta de vigilância de acordo com o protocolo

. Rastreio de retinopatia e do pé diabético

. Avaliação dos parâmetros biométricos e analíticos

protocolados

. Gestão do Regime Terapêutico

828 5 69 828 30 414 828 20 276

Serviços Mínimos

Situações de urgência clínica

PROGRAMA DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS A UTENTES HIPERTENSOS

As doenças cardiovasculares, nomeadamente o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e o Enfarte Agudo

do Miocárdio (EAM), são a principal causa de morte em Portugal, tal como se verifica em muitos

outros países Ocidentais. Em 1999 foram responsáveis por 50% das mortes no país. Além da

mortalidade, conferem elevada morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos na

população portuguesa.

Se for tida em conta a elevada prevalência de Hipertensão Arterial em Portugal associada a outros

factores de risco tais como excesso de peso / obesidade, dislipidémia, hábitos de vida pouco

saudáveis como o tabagismo, sedentarismo e os erros alimentares, facilmente se reconhece a

importância de intervir nos vários factores de risco, de forma a reduzir o risco cardiovascular global.

População alvo

Utentes hipertensos inscritos na USF (N=2.193; valor calculado com base numa prevalência estimada

de 20%).

Objetivos

Identificar precocemente os doentes com HTA e as suas complicações;

53

Reduzir a incidência de HTA nos grupos de risco;

Identificar e controlar outros fatores de risco concomitantes: diabetes mellitus, dislipidémia,

excesso de peso / obesidade, consumo de tabaco;

Promover a educação dos utentes e familiares no sentido da adopção de estilos de vida

saudáveis, do cumprimento do esquema terapêutico e da vigilância preconizada;

Reduzir o número de complicações da hipertensão arterial, nomeadamente eventos

cardiovasculares (AVC, EAM e insuficiência renal - hemodiálise);

Avaliar o Risco Cardiovascular Global (SCORE) a todos os hipertensos identificados;

Reduzir o número de dias de incapacidade temporária para o trabalho resultantes de

complicações da HTA.


Aplicação das orientações técnicas do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das

Doenças Cardiovasculares da Direcção Geral de Saúde durante todas as consultas;

Avaliação em consulta pelo menos semestral dos hipertensos identificados;

Controlo da Hipertensão Arterial estabelecendo um plano individualizado para cada doente e

seus familiares, abordando a educação quanto a hábitos de vida saudável, os auto-cuidados e

vigilância ambulatória, bem como a importância do cumprimento do esquema terapêutico

instituído;

Medição da tensão arterial a todos os utentes com idade igual ou superior a 3 anos;

Cálculo anual do IMC e medição do perímetro abdominal para cada doente;

Cálculo do risco cardiovascular individual a cada 3 anos e informação ao doente do seu

significado, promovendo o seu envolvimento no plano de cuidados.


Promover a consulta de enfermagem no domínio da Hipertensão de acordo com as

orientações do ACES Lisboa Central;

Avaliar os parâmetros biométricos (tensão arterial, peso, IMC, perímetro abdominal) e seu

registo informático;

Efetuar ensinos aos utentes e família de acordo com as suas necessidades e ou problemas

identificados;

Promover a avaliação regular da tensão arterial na prevenção do risco cardiovascular;

54

Promover a gestão do regime terapêutico;

Promover hábitos de vida saudáveis nomeadamente nos domínios da alimentação, exercício

físico e alertar para malefícios do tabagismo e sedentarismo ;

Detetar precocemente situações de risco referenciando-as atempadamente;

Gerir material de apoio à consulta (livros de registos, folhetos informativos e aparelho de

avaliação da tensão arterial).

Acompanhar no domicílio os utentes hipertensos incapacitados de recorrer à consulta de

enfermagem na USF.



Indicadores ACES

2014


2013 2014 2015 2016 2017

2013.272.01 - Índice de acompanham. adequado de hipertensos * * * ** ** **

2013.020.01 - Proporção de hipertensos com idade < 65 A com PA < 150/90 39,2 46,7 47,3 50,0 51,0 52,0

2013.023.01 - Proporção de hipertensos com risco CV (3 A) 21,8 29,2 53,3 60,0 61,0 63,0

2013.024.01 - Proporção de hipertensos com registo de GRT * 5,9 23,8 25,0 26,2 27,4

* - dados não disponíveis no MIM@UF à data de realização do plano de ação ** - não é possível serem definidas metas por não estar disponível o histórico do indicador; a completar posteriormente


→ Consulta de vigilância


Como: Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunística.

Onde: Gabinete médico e de enfermagem.

Quando: Semestral.

Avaliação: Índice de acompanham. adequado de hipertensos


tempos de Saúde de Adultos).

Utilização: Mínimo 2 consultas médicas / enfermagem por ano.

→ Avaliação do risco cardiovascular

Quem: Médicos e administrativos.

Como: No decorrer das consultas de vigilância médica.

Onde: Gabinete médico.

Quando: De 3 em 3 anos

Avaliação: Proporção de utentes com HTA com determinação do risco cardiovascular nos últimos 36 meses.

Duração: 20 minutos para o médico e 5 minutos para o administrativo (incluídos nos tempos de Saúde de Adultos).


55

→ Gestão do Regime Terapêutico

Quem: Enfermeiros.

Como: No decorrer das consultas de enfermagem; por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunística.


Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano

Avaliação: Proporção de hipertensos com registo de GRT - conhecimento sobre regime medicamentosos, hábitos de

exercecíco e alimentares.

Duração: 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo .

Utilização: Anual.

Carga Horária

Tabela 23 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Hipertensão)

Atividade

Carga Horária



.Consulta de vigilância

.Avaliação dos parâmetros biométricos e

analíticos protocolados

.Gestão do Regime Terapêutico

Incluída na consulta de Saúde de Adultos

Incluída na consulta de Saúde

de Adultos e idoso Incluída na consulta de Saúde

de Adultos

Serviços Mínimos

Situações de urgência clínica.

56

MODELO FUNCIONAL DA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS

A organização da oferta de cuidados terá em linha de conta uma programação funcional, acessível e

que contemple as necessidades previsíveis dos utentes no que se refere à vigilância da saúde

(infantil, materna , planeamento familiar e rastreios), ao controlo e vigilância de doença crónica e à

resposta diária às situações de doença aguda .

Para uma previsão das necessidades nas diversas áreas da prestação de cuidados, teremos em linha

de conta as caraterísticas demográficas das listas de cada médico da USF, bem como a prevalência

dos problemas de saúde nas mesmas listas.

SISTEMA DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS / ATENDIMENTO DOS UTENTES

Atendimento médico

Consultas programadas para o seu médico de família

Por iniciativa do utente (presencial, telefone, email, eAgenda)

Por iniciativa do médico

o Controlo de doença crónica, consulta de vigilância, oportunística, reavaliação de

doença aguda, reavaliação de incapacidade temporária, em situação de doença

aguda após triagem, consultas no domicilio.

Por iniciativa do enfermeiro

o Para consultas de vigilância nos diferentes Programas de Saúde.

Por iniciativa de outro médico

o Após consulta de intersubstituição.

O tempo médio de espera para consultas de iniciativa do utente não deve exceder os 5 dias úteis,

excetuando-se o período de férias de cada profissional, em que serão assegurados os serviços

mínimos.

Procuraremos que o tempo médio de espera para consulta médica programada não exceda os 30

minutos, desde a efetivação da consulta (RAC) até ao momento do início da mesma.

57

Tabela 24 | Tempos médios para cada consulta da USF do Arco

Tipo de Consulta Duração

Saúde do Adulto 20 minutos

Saúde Infantil 30 minutos

Saúde materna 30 minutos

Planeamento familiar 20 minutos

Domicílios 60 minutos

Diabetes 20 minutos

Atendimento telefónico

Diariamente cada médico terá um horário próprio para atendimento telefónico, que será

devidamente divulgado aos utentes da sua lista.

Renovação de receituário

Para maior comodidade do utente, poderá ser renovada a seu pedido a medicação crónica habitual

constante da ficha clínica, sem necessidade de consulta presencial. Serão emitidas preferencialmente

receitas renováveis, devendo haver registo desta prescrição na ficha clínica. O receituário será

entregue no espaço máximo de 72 horas.

Só poderão ser emitidos receituários que não constem do processo clínico quando devidamente

justificados ao seu médico. Por outro lado, não deverão ser renovados receituários a doentes sem

consulta médica há mais de seis meses.

Tratamentos de Medicina Física e Reabilitação / Exames Complementares de diagnóstico /

Guias de transporte / renovação de oxigenoterapia de longa duração

Os tratamentos de fisioterapia poderão ser objeto de procedimento idêntico ao do receituário, bem

como as guias de transporte de utentes dependentes (para consultas / tratamentos programados),

a renovação das guias para oxigenoterapia domiciliária de longa duração / CPAP / BPAP e ainda os

pedidos de exames complementares de diagnóstico, inseridos em procedimentos e protocolos de

seguimento previamente definidos com o seu médico.

Os exames complementares de diagnóstico (ECD) solicitados por iniciativa do utente ou no contexto

de consulta externa à USF - tanto no contexto de atendimento em serviço público como privado -

não serão emitidos por regra. Contudo, se o médico de família os considerar pertinentes, após

58

devida justificação clínica e estando incorporado nos cuidados contínuos prestados, poderá emitir os

que considerar relevantes.

Atendimento de enfermagem

Consultas programadas para o enfermeiro de família

Por iniciativa do utente (presencial, telefone e email)

Por iniciativa do enfermeiro

o Consultas de vigilância nos diferentes programas de saúde, oportunística, atos de

enfermagem, consultas e atos no domicilio.

Por iniciativa do medico

o Para consultas de vigilância nos diferentes programas de saúde e atos de

enfermagem

Por iniciativa de outro enfermeiro

Após consulta/ato de enfermagem em Consulta Aberta

Atendimento administrativo

Sendo o primeiro contato dos utentes com a USF, acompanhando o seu atendimento em todas as

consultas da Unidade, pode mais facilmente percepcionar as necessidades dos utentes e procurar

soluções no âmbito da equipa.

Cabe-lhe neste contexto:

Acolher o utente presencial ou telefonicamente;

Manter atualizada a base de dados, com especial ênfase para a morada e contato telefónico

mais acessível;

Manter atualizados os ficheiros clínicos;

Inscrever novos utentes e efetuar as transferências solicitadas;

Manter atualizadas as isenções de taxas moderadoras;

Arquivar de acordo com a Lei em vigor os processos dos utentes falecidos;

Prestar todas as informações que lhe sejam solicitadas no âmbito do funcionamento da USF;

Colaborar com os restantes profissionais na identificação / convocatória de utentes com

vacinas e rastreios em falta;

59

Colaborar na convocatória de utentes para exames de vigilância de saúde (exames globais de

saúde, HbA1c, etc) , atualização de PNV ou de exames de rastreio;

Efetuar marcações de consultas presencialmente ou por telefone;

Encaminhar as referências aos cuidados de saúde secundários efetuadas através do ALERT;

Orientar os utentes para ECD a executar em estruturas convencionadas, mantendo

actualizada a sua lista e fornecendo-a aos utentes sempre que solicitada;

Rececionar e entregar pedidos de ECD e outros;

Recepcionar pedidos de reembolsos;

Assegurar o aprovisionamento e a manutenção diária do material administrativo dos

diversos gabinetes da USF;

Colaborar na informatização dos registos da vacinação e outros que venham a ser

considerados necessários.

RESPOSTA EM CONSULTA ABERTA

A equipa dará diariamente resposta às situações de doença aguda, após triagem pelo próprio

médico/enfermeiro familia. O utente será preferencialmente atendido pelo seu médico/enfermeiro

de familia e só na sua ausência o será por outro médico/enfermeiro da equipa, de acordo com

descrito no regulamento interno.

ATENDIMENTO TELEFÓNICO

Face à utilização crescente das tecnologias de informação e à necessidade também crescente de

minorar os gastos desnecessários de tempo, o telefone é hoje um instrumento básico na atividade de

qualquer instituição de saúde, com benefícios conhecidos para utentes e profissionais.

Será incentivada a utilização do telefone para marcação / desmarcação de consultas e pedido de

outras informações administrativas, durante todo o horário de funcionamento da USF.

Todos os utentes terão conhecimento aquando da inscrição (e sempre que solicitado) do horário de

atendimento telefónico de cada médico e enfermeiro de família, devendo este ter alguma

flexibilidade para esclarecimentos / orientações no âmbito dos programas de vigilância de saúde.

60

ATENDIMENTO APÓS ENCERRAMENTO DA USF

Após o encerramento da USF os utentes poderão recorrer ao Serviço de Atendimento Complementar

da Lapa ou Olivais; aos serviços de urgência médico-cirúrgica, traumatológica, ou psiquiátrica no

Hospital de São José; de urgência ginecológica / obstétrica na Maternidade Alfredo da Costa; ou

pediátrica, no Hospital da Estefânia.

O Atendimento Complementar da Lapa e Olivais funciona ao sábado das 10:00 às 18:00 e aos

domingos e feriados somente na Lapa das 10:00 às 14:00.

RESPOSTA A CUIDADOS DOMICILIÁRIOS

Sendo parte integrante da prestação de cuidados globais e continuados aos utentes, os cuidados

domiciliários serão disponibilizados pela equipa na área das antigas freguesias de São Mamede e

Santa Isabel aos utentes que deles necessitem temporária ou definitivamente, por se encontrarem

impossibilitados de se deslocar à USF. A resposta aos pedidos de visitação domiciliária por solicitação

do utente será dada no prazo de 24h, exceto se o enfermeiro ou médico, depois de esclarecer a

situação clínica, considerar que esse apoio possa ser prestado em data posterior, sendo agendada de

forma a ir ao encontro das disponibilidades programadas dos serviços.

No caso dos doentes dependentes a visitação será programada pela equipa de acordo com plano de

cuidados individualizado. Em situação de intercorrência o utente / família ou cuidador contactarão a

USF solicitando a visita domiciliária. Para além dos domicílios aos utentes dependentes, a equipa de

enfermagem fará igualmente visitas domiciliárias incluídas em outros programas de saúde

(nomeadamente a puérperas e recém-nascidos), assim como a utentes pertencentes a grupos de

risco hipertensão e diabetes sempre que se considerar pertinente.

INTERSUBSTITUIÇÃO E DEFINIÇÃO DE SERVIÇOS MÍNIMOS

Em caso de ausência de um dos elementos das equipas médica, enfermagem ou administrativa, os

restantes elementos das referidas equipas asseguram a assistência aos utentes, se essa ausência for

igual ou inferior a duas semanas, de acordo com os serviços mínimos adiante definidos.

61

Em casos de ausências programadas, como sejam períodos de férias, formação ou outras licenças,

cada profissional ausente será substituído por outro, de acordo com o definido no Regulamento

Interno.

GUIA DE ACOLHIMENTO AO UTENTE DA USF

A equipa elaborou e tem difundido, principalmente aos novos utentes, um Guia de Acolhimento aos

Utentes, onde constam informações úteis sobre:

Horário funcionamento;

Serviços disponíveis e a forma de aceder aos mesmos;

Forma de agendamento de consultas;

Cuidados domiciliários;

Serviços mínimos;

Recomendações gerais.

SUPORTE DE INFORMAÇÃO E SISTEMA DE REGISTO

O suporte informático médico a utilizar será o SClínico para o registo clínico, requisição e registo de

ECD, emissão de guias de transporte e guias de tratamento, por forma a facilitar o cálculo dos

indicadores contratualizados e o PEM para a prescrição de medicamentos e cuidados respiratórios

domiciliários. Atualmente, com a utilização “por defeito” do sistema inform tico, ser descontinuado

o uso corrente dos processos clínicos físico, mantendo-se principalmente para arquido de

documentação relevante e para consulta de dados clínicos prévios (principalmente de novos utentes

ou de utentes que não frequentam os serviços há alguns anos). O registo médico deve ser efectuado

segundo o modelo SOAP, devendo as listas de problemas e respectivos programas de saúde estar em

permanente actualização.

O suporte administrativo de marcação / desmarcação de consultas será o programa SINUS, onde

também estará inserido o ficheiro de vacinação.

Os registos de enfermagem serão efetuados no programa SClínico e SINUS.

62

REFERENCIAÇÃO

Sendo o Médico de Família o gestor dos recursos de saúde dos seus utentes, torna-se necessário por

vezes encaminhar o utente para outro nível / área de cuidados de forma a responder às suas

necessidades de saúde.

Do mesmo modo, a equipa de enfermagem, com vista à promoção da saúde dos utentes e no seu

exercício profissional (Regulamento do Exercício Profissional do Enfermeiro - REPE), encaminha e

orienta para os recursos adequados em função dos problemas existentes e/ou promove a

intervenção de outros técnicos de saúde, quando os problemas não possam ser resolvidos só pelo

enfermeiro.

Neste âmbito temos disponíveis:

Referenciação interna: URAP - psicologia, medicina dentária, higiene oral, assistente social,

Saúde Pública, Infecções Sexualmente Transmissíveis;

Referenciação consultas e urgência Hospitalar: H. S. José, H. Sto António dos Capuchos, H.

Sta Marta, H. D. Estefânia, H. Curry Cabral,, Instituto Português de Reumatologia, Associação

Protectora dos Diabéticos de Portugal, Instituto Português de Oncologia;

Referenciação a rede convencionada, nos casos em que a rede pública não assegure

resposta adequada de acordo com legislação em vigor, principalmente na prestação de

serviços para execução de exames complementares de diagnóstico;

Referenciação aos Centros de Dia / Centro Paroquial da área geográfica da USF, para apoio

ambulatório e domiciliário de refeições e higiene dos utentes dependentes;

Referenciação à Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados dos dependentes com

indicação para internamento nas diversas tipologias conforme avaliação clínica;

Referenciação ao Serviço Social das Juntas de Freguesia ou Santa Casa da Misericórdia de

Lisboa, de acordo com as necessidades identificadas pelos vários profissionais ou pela

assistente social.

Pretendemos manter uma relação ainda mais estreita com as instituições de suporte social, uma vez

que são indispensáveis à prestação de cuidados adequados a utentes com as características sócio-

demográficas dos que assistiremos na USF.

63

OFERTA ASSISTENCIAL

HORÁRIO

A USF funcionará de 2ª a 6ª feira das 8 às 20 horas.

AFECTAÇÃO DE RECURSOS

A afectação de recursos de cada grupo profissional será o somatório das horas de trabalho de cada

elemento para cada semana. Assim:

Médicos - 234 h

Enfermeiros - 240 h

Administrativos - 200h

Afetação de recursos médicos

A afetação semanal das horas da equipa médica distribuir-se-á da forma exposta na Tabela 25.

Tabela 25 | Afetação semanal das horas médicas às diversas atividades

Atividade Horas / Semana Duração média / consulta

(minutos)

Capacidade semanal instalada

(Nº consultas)

2015* 2016/17 2015* 2016/17

Saúde adultos 139,5 149 20 418 447

Saúde infantil 12,5 13,5 30 25 27

Planeamento familiar 8,5 9,5 20 25,5 28,5

Saúde materna 7 8 30 14 16

Domicílios 6 6 60 6 6

Diabetes 6 6 18 18

Subtotal Assistencial 179,5 189 - - -

Coordenação USF 3 3 - - -

Orientação de Internos MGF 22 22 - - -

Reunião serviço 9 9 - - -

Estudo de lista / relatórios 10,5 11 - - -

Subtotal Não Assistencial 44,5 45 - - -

Total 224 234 - - -

* Em 2015 uma profissional encontrou-se em licença parental / aleitamento

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Afetação de recursos de enfermagem

Propomos como tempos médios para cada consulta de enfermagem os constantes na Tabela 26.

Tabela 26 | Tempos médios para as consultas de enfermagem

Tipo de Consulta Duração (min)

Saúde do Adulto / Saúde do Idoso / Hipertensão / Vacinação 30

Saúde Infantil / Saúde Juvenil 30

Saúde Materna 30

Saúde Reprodutiva / Planeamento familiar 30

Diabetes 30

Domicílios 60

A afetação semanal das horas de enfermagem distribuir-se-á da forma exposta na Tabela 27.

Tabela 27 | Afetação semanal das horas de enfermagem às diversas atividades

Atividade Nº Horas / semana

Saúde Infantil/Juvenil 14

Saúde Materna/Puerperio 8

Saúde Reprodutiva / Planeamento familiar 11

Saúde do Adulto(Idoso, HTA, vacinação) 121

Diabetes 9

Domicílios 36

Coordenação / Conselho Técnico 5

Gestão de medicamentos, vacinas e material de Consumo Clínico 9

Comissão de Controlo de Infeção + Esterilização de dispositivos médicos 5.5

Supervisão dos indicadores contratualizados 18

Reuniões 2,5

Supervisão de estudantes de Enfermagem 1

Total 240

Afetação de recursos administrativos

A distribuição semanal das horas relativas ao atendimento administrativo será feita de acordo com a

Tabela 28.

Tabela 28 | Afetação semanal das horas de atendimento administrativo às diversas atividades

Actividade Nº Horas / semanal

Actividades desenvolvidas no atendimento 105

Actividades desenvolvidas na retaguarda 95

Total 200

65

Tarefas de Retaguarda (Assistentes Técnicas)

As Assistentes Técnicas têm na sua atividade uma multiplicidade de tarefas que nem sempre são

conhecidas ou claras para os restantes profissionais. Definem-se aqui as principais tarefas de

retaguarda:

Proceder à marcação de consultas de enfermagem no SClínico: saúde infantil, planeamento

familiar, saúde materna, diabetes e vacinação;

Elaborar as agendas SINUS, com a devida antecedência (aproximadamente 12 meses), para

que as consultas possam ser convenientemente programadas;

Proceder ao registo em SINUS das ausências programadas dos profissionais médicos;

Encaminhar títulos de referenciação de transporte de doentes através do programa SGTD,

para posterior autorização pela Diretora Executiva;

Rececionar pedidos de BAS, e enviar para processamento no ACES;

Introduzir pedidos de reembolso na plataforma informática (ARSLVT), disponível para o

efeito;

Encaminhar pedidos de consultas externas no ALERT;

Marcar DIM, no portal do Infarmed;

Registar no portal da DGS atendimentos rececionados do Serviço SAÚDE 24;

Marcar pedidos de receituário crónico do eAgenda;

Organizar os processos clínicos;

Utentes Migrantes:

o Inserção e atualização de dados;

o Envio de atos para faturação;

o Registo e envio de incapacidades para o trabalho.

Garantir o registo, organização e divulgação de correspondência, recebida e enviada (por via

electrónica ou não), consoante indicação da Coordenadora da USF:

o A correspondência e/ou informação recebidas por via electrónica são divulgadas, de

igual modo, a todos os profissionais visados e arquivadas em suporte informático;

o A correspondência e/ou informação recebidas via não informática, são

encaminhadas aos destinatários eletronicamente;

o É dada preferência à divulgação através de meio informático, primando pela

utilização mínima do recurso papel;

66

o Quando imprescindível, o arquivo de informação e correspondência é feito em

suporte de papel;

Aprovisionamento:

o Manter atualizado o registo de stocks, em base de dados fornecida pelo ACES Lisboa

Central;

o Pedir mensalmente material de consumo administrativo, mediante planificação

realizada para o efeito;

o Assegurar a identificação de cada um dos materiais, com código de designação de

armazém;

Asseverar os procedimentos relativos a pedidos de reparação de todo o material (consumo

clínico e informático) e equipamentos (clínicos, de consumo administrativo e outros) junto

do ACES, ou das empresas prestadoras dos serviços;

Registar e encaminhar para o Departamento de Recursos Humanos do ACES os documentos

de todos profissionais relativos a: assiduidade, ausências, formação e declarações de

interesse próprio;

Proceder mensalmente ao envio para o ACES de todos os relatórios de manutenções e de

prestações de serviços ocorridas na USF;

Fazer e manter atualizado o rol de bens existentes em cada um dos espaços que integram as

instalações da USF;

Manter atualizado o placard de informação aos utentes;

Mudanças de Residência:

o Recepção de pedidos de transferência de outras Unidades de Saúde;

o Envio de pedidos de transferência para as unidades de destino dos utentes a

transferir;

o Envio postal dos respetivos processos clínicos (os originais) e fichas de vacinação

para as unidades de destino dos utentes a transferir;

o Arquivo das fotocópias dos originais dos processos clínicos dos utentes transferidos;

o Elaborar e manter atualizado um registo em ficheiro informático de Mudanças de

Residência, relativo a utentes transferidos para outras unidades de saúde, durante

dois anos;

Manter atualizado o arquivo dos ficheiros clínicos dos óbitos, por ordem alfabética, em lugar

próprio; manter igualmente atualizado o arquivo em suporte informático da listagem de

óbitos;

67

Elaborar esquema de identificação de visitantes e DIM: estão disponíveis junto dos vigilantes

da unidade cartões para a permanência na USF de visitantes e DIM, os quais são entregues

por aquele profissional, à entrada, e recebidos à saída;

Assegurar a manutenção da pasta de arquivo informático, denominada “PARTILHA”,

acessível e partilhada por todo o Grupo Administrativo;

Encaminhamento de todo e qualquer louvor e/ou reclamação ao Gabinete do Utente;

Quando necessário, assegurar o atendimento personalizado de utentes, em espaço privado;

Afixar no Placard de Informação as ausências programadas de todos os profissionais da USF;

Prestação de Contas:

o Conferência da prestação diária das taxas recebidas e realização dos respetivos

depósitos bancários;

o Diariamente, procede-se à inserção da informação sobre os valores de taxas

moderadoras faturadas no Portal ARSExpress;

o Preenchimento semanal dos mapas de Registo de Taxas a fim de, com a mesma

periodicidade, os enviar ao ACES;

o Elaboração das notas de débito para envio postal aos utentes da cobrança dos

respetivos valores;

o Envio mensal ao ACES Lisboa Central da listagem das notas de débito emitidas,

referentes ao mês anterior;

o Manter a informação disponível ao público da coima estabelecida por lei, aplicável

em situação de não pagamento da dívida;

Assegura o envio de toda a correspondência postal gerada no decurso da atividade da USF,

de acordo com as necessidades do serviço:

o Registo em impresso próprio (CTT) da correspondência;

o Deslocação aos CTT.

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Ana Maria de Freitas Moinhos

Ana Rita Aguiar Fernandes Tato

Ana Sofia Borges de Moura

André José Sousa Tomé

Carla Alexandra Frederico Constâncio

Carlos Miguel Paiva da Silva Saraiva

Joana Rita Guarda da Venda Rodrigues

Filomena Gonçalves

Maria da Graça Moreira Ferreira de Morais

Sousa Santos

Maria Helena Alves Félix Santos de Jesus

Amparo

Pedro Miguel Martins Rego

Sandra Eugénia Pereira

Sónia Borrego Perdigão

Vera Susana Pacheco Carvalho

Lisboa, 08 de abril de 2015

PLANO DE AÇÃO 2015 - 2017 UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR DO … · 2017-08-23 · Competências do...

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