UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR FAMÍLIAS 1 - usf-familias.com · Carteira Básica de Serviços 10 3.1....

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UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR FAMÍLIAS

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Índice 1. Introdução 6

2. Caracterização da Área Geográfica e População Inscrita 8

3. Carteira Básica de Serviços 10

3.1. Vigilância, Promoção da Saúde e Prevenção da Doença 10

3.1.1. Geral 10

3.1.2. Saúde do Adulto e do Idoso 13

3.1.3 Cuidados de Saúde ao Doente Dependente 16

3.1.4. Doença Aguda 19

3.1.5. Vacinação 22

3.1.6. Saúde da Mulher 24

3.1.7. Saúde Materna 28

3.1.8. Saúde Infantil e Juvenil 31

3.1.9. Diabetes Mellitus 34

3.1.10. Hipertensão Arterial 37

3.1.11. Patologia Respiratória Crónica e Profissional 40

3.1.12. Enfermagem Podológica 43

3.2. Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços 45

3.2.1. Cuidados de Saúde Primários 45

3.2.2. Cuidados de Saúde Secundários 46

3.3.Actividades na Comunidade 47

3.3.1. Programa de Apoio Integrado no Domicílio 47

3.3.2. Grupo de Trabalho de Humanização 49

3.3.3. Projecto de Educação para a Saúde em meio escolar 51

4. Desenvolvimento da Qualidade 56

4.1. Qualidade Organizacional e Clínica 56

4.2. Avaliação da Satisfação dos Utentes 58

4.3. Avaliação da satisfação dos Profissionais 59

5. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua 60

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Índice de Quadros

Quadro I Distribuição por género e grupo etário da população

inscrita na USF Famílias 9

Quadro II Indicadores de execução da Consulta Geral 11

Quadro III Operacionalização da realização da Consulta Geral 12

Quadro IV Carga horária Consulta Programada 12

Quadro V Carga horária Consulta Aberta USF 12

Quadro VI Carga horária Consulta Aberta MF/EF 13

Quadro VII Carga horária Consulta Domiciliária 13

Quadro VIII Indicadores de execução do Programa de Saúde do Adulto

e do Idoso 14/15

Quadro IX Operacionalização da Consulta de Saúde do Adulto e do

Idoso 16

Quadro X Carga horária de Saúde do adulto e do Idoso 16

Quadro XI Indicadores de execução do Programa Cuidados ao

Dependente 18

Quadro XII Identificação do Doente Dependente 18

Quadro XIII Operacionalização da Consulta Domiciliária ao Doente

Dependente 18

Quadro XIV Carga horária da Consulta Domiciliária ao Doente

Dependente 19

Quadro XV Indicadores de execução do Programa da Doença Aguda 20

Quadro XVI Operacionalização realização das consultas dirigidas a

Doença Aguda 21

Quadro XVII Carga horária Consulta Aberta MF/EF 21

Quadro XVIII Consulta Aberta da USF 22

Quadro XIX Indicadores de execução do Programa de Vacinação 24

Quadro XX Operacionalização do Programa de Vacinação 25

Quadro XXI Indicadores de execução do Programa Planeamento

Familiar / Rastreio Oncológico 26

Quadro XXII Operacionalização do Programa de Saúde da Mulher 27

Quadro XXIII Carga horária Consulta Planeamento Familiar / Rastreio 27

4

Oncológico

Quadro XXIV Indicadores de execução do Programa de Saúde Materna 29

Quadro XXV Operacionalização do Programa de Saúde Materna 30

Quadro XXVI Carga horária Consulta Saúde Materna 31

Quadro XXVII Indicadores de execução do Programa Saúde Infantil e

Juvenil 33

Quadro XXVIII Operacionalização do Programa Saúde Infantil e Juvenil 34

Quadro XXIX Carga horária Consulta Saúde Infantil e Juvenil 34

Quadro XXX Indicadores de execução do Programa Diabetes Mellitus 35-36

Quadro XXXI Operacionalização do Programa Diabetes Mellitus 37

Quadro XXXII Carga horária do Programa Diabetes Mellitus 37

Quadro XXXIII Indicadores de execução do Programa Hipertensão Arterial 39

Quadro XXXIV Operacionalização do Programa de Hipertensão Arterial 40

Quadro XXXV Carga horária do Programa Hipertensão Arterial 40

Quadro XXXVI Indicadores de execução do Programa Patologia

Respiratória Crónica e Profissional 42

Quadro XXXVII Operacionalização do Programa Patologia Respiratória

Crónica e Profissional 43

Quadro XXXVIII Carga horária do Programa Patologia Respiratória Crónica

e Profissional 43

Quadro XXXIX Indicadores de execução do Programa de Enfermagem

Podológica 44

Quadro XL Operacionalização do Programa de Enfermagem

Podológica 45

Quadro XLI Carga horária do Programa de Enfermagem Podológica 45

Quadro XLII Indicadores de execução do Programa de Apoio Integrado

no Domicílio 48

Quadro XLIII Actividades do Programa Grupo de Humanização 50

Quadro XLIV Carga horária do Programa Grupo de Humanização 50

Quadro XLV Indicadores de execução do Programa Educar Para Cuidar 52

Quadro XLVI Actividades do Programa Educar Para Cuidar 54

Quadro XLVII Operacionalização do blog Educar Para Cuidar 55

Quadro XLVIII Carga horária Programa Educar Para Cuidar 55

5

Índice de Figuras

Fig 1 Pirâmide dos utentes inscritos na USF Famílias 9

Fig 2

Fig 3

Quadro XLIX Operacionalização do Programa Desenvolvimento da

Qualidade 56

Quadro L Cronograma de Auditorias Internas 57-58

Quadro LI Operacionalização do Programa de Desenvolvimento da

Qualidade 58

Quadro LII Indicadores de execução da Avaliação da satisfação dos

utentes 58

Quadro LIII Operacionalização da Avaliação da satisfação dos utentes 58

Quadro LIV Operacionalização da Avaliação da satisfação dos

profissionais 59

Quadro LV Cronograma de actividades do Programa de Formação

(reuniões) 61

Plano Acção 2015-2017

Unidade Saúde Familiar- Famílias Rua Infantário, 276, 4535-068 Lourosa

Tel: 227 443 057 / 227 448 024 / 227 454 257- Fax 227446 083- Email- usf_familias @csfeira.min-saude.pt-

Web: www.usf-familias.com

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1. INTRODUÇÃO

O Plano de Acção da USF Famílias, dirigido ao triénio 2015-2017, procurará

dar resposta aos principais problemas de saúde da população nela inscrita; enquadrado

pelo Plano de Actividades do ACES Entre Douro e Vouga I / Feira - Arouca, adopta

como prioritários os mesmos programas aí definidos: Planeamento Familiar, Saúde

Materna, Saúde Infantil e Vacinação dirigidos ao problema da Morbi-mortalidade

Materno-Infantil; Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial dirigidos ao problema da

Morbi-mortalidade por Doenças Cardio e Cerebrovasculares; Rastreio Oncológico

dirigido ao problema da Morbi-mortalidade por Doença Oncológica, especificamente

pelo cancro do Colo Uterino e da Mama e do Cancro Colo-rectal; Doenças Respiratórias

Crónicas e Profissionais dirigido ao problema da Morbi-mortalidade por Doença

Respiratória.

Os cinco primeiros anos de funcionamento da USF Famílias constituíram um

tremendo desafio à sua equipa de profissionais. Investiu-se no aperfeiçoamento do

modelo de trabalho em equipa e adaptação a um modelo organizativo de grande

autonomia mas também de grande responsabilização. Existiu uma enorme pressão de

inscrição de novos utentes das freguesias vizinhas, atraídos pela oferta e acessibilidade

aos cuidados prestados pela USF; dos 9 738 utentes com que a USF Famílias arrancou

em 23/10/2006 aos 12304 (SIARS 2014) com que encerramos o ano de 2014 foi um

caminho árduo, no que diz respeito ao esforço desenvolvido em garantir cuidados de

saúde acessíveis e de qualidade.

ELABORADO REVISTO APROVADO O Conselho Geral

______________ ______________ ______________

Em: 31/12/2015 Em: 01/01/2018 Em: 18/03/2016





7

Assim o conhecimento dessa realidade, bem como da capacidade de intervenção

da equipa da USF Famílias, permite estabelecer objectivos e metas realistas para o

desenvolvimento dos vários programas integrantes do presente Plano de Acção.

Além destes programas, essencialmente direccionados para a promoção da saúde

e prevenção primária e secundária da doença, a USF Famílias, não esquecendo a sua

importante missão de atendimento da pessoa doente, com necessidade de cuidados

terapêuticos ou de reabilitação, bem como da pessoa saudável, para aconselhamento ou

esclarecimento de dúvidas, prestação de cuidados antecipatórios ou mesmo medidas de

rastreio ou diagnóstico precoce, desenvolverá em paralelo 4 actividades diárias,

igualmente prioritários: Consulta Médica Programada e Consulta de Enfermagem, para

atendimento de pessoas saudáveis ou doentes com necessidade de acompanhamento e

aconselhamento médico e/ou de enfermagem; Consulta Aberta/ Consulta do Dia, para

atendimento de problemas de saúde de carácter agudo e com necessidade de intervenção

terapêutica; Consulta Domiciliária Médica e de Enfermagem, dirigida a doentes

acamados, ou com problemas de mobilidade, e aos seus cuidadores; e ainda a Sala de

Tratamentos para avaliação e prestação de cuidados de enfermagem, tratamento de

feridas e administração de fármacos.





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2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E POPULAÇÃO IN SCRITA

A área geográfica de influência da USF Famílias no que diz respeito à Carteira

Básica de Serviços é a freguesia de Lourosa e seus residentes; inclui ainda residentes

nas restantes freguesias do concelho de Santa Maria da Feira, e em especial as suas

limítrofes como Argoncilhe, Mozelos, Fiães e São João de Ver, que se encontravam

inscritos em listas sem Médico de Família e solicitaram a sua inscrição na USF

Famílias.

A freguesia de Lourosa é constituída por um núcleo urbano classificado como

uma cidade com 9 204 habitantes e uma densidade populacional estimada em 1 592,7

habitantes/m2.

Tem uma rede viária de características urbanas, que associada a alguns eixos

viários importantes, garantem uma boa acessibilidade à Unidade de Saúde Familiar,

sobretudo das freguesias vizinhas; esses eixos viários (EN nº1, EN nº 222 e 2 vias

estruturantes municipais) são percorridos por várias empresas de transportes públicos

que facilitam a deslocação dos seus utentes; a USF Famílias encontra-se localizada

junto ao principal eixo viário (EN nº 1) e no centro da freguesia, em edifício multiusos

que engloba ainda a Junta de Freguesia, a Repartição de Finanças e a Biblioteca.

Em 31/12/2014 estavam inscritos na USF Famílias 12 304 utentes /SIARS

2014); a sua distribuição etária está expressa no Quadro e Figura I.





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Quadro I – Distribuição por género e grupo etário da população inscrita na USF Famílias (MIMUF 2014)

Figura 1: Pirâmide Etária dos Utentes da USF Famílias (MIMUF 2014)

Unidade Funcional Grupo Etário

2014

12 304 UTENTES

Métrica Nº Utentes Inscritos Sexo Masculino Feminino

USF FAMÍLIAS

0-4 anos 238 220 5-9 anos 280 279 10-14 anos 332 324 15-19 anos 348 349 20-24 anos 348 362 25-29 anos 382 376 30-34 anos 416 429 35-39 anos 506 530 40-44 anos 486 477 45-49 anos 497 521 50-54 anos 502 516 55-59 anos 427 448 60-64 anos 361 394 65-69 anos 283 337 70-74 anos 204 284 75-79 anos 182 226 80-84 anos 94 158 >=85 anos 61 127





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3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS

3.1. Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença

3.1.1. Geral

O presente Plano de Acção visa garantir a todos os utentes da USF Famílias,

independentemente da sua idade ou do seu estado de saúde, cuidados personalizados e

em tempo útil a todos os que procurarem os seus serviços.

Neste contexto a necessidade de compatibilizar necessidades de saúde, reais e

sentidas ou percepcionadas pela população com a capacidade de oferta da USF, implica

uma cuidada organização dos seus serviços, de forma a garantir a acessibilidade aos

cuidados a todos os seus cidadãos, tendo em conta as suas diferenças e sobretudo as

diferentes prioridades que os diferentes problemas de saúde necessariamente acarretam.

Assim a oferta de cuidados e consultas terá 4 níveis de intervenção em função

das características dos problemas apresentados e da premência da sua resolução:

Consulta Programada, Consulta Aberta do Médico de Família, Consulta Aberta da USF

e Consulta Domiciliária.

População-alvo

- Todos os utentes da USF Famílias; 12.304 utentes em 31/12/2014

Objectivos

- Em 2017, prestar cuidados de saúde a 75% dos utentes inscritos na USF Famílias;

- Em 2017, 88% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu

próprio Médico de Família;

- Obter em 2017 uma taxa de realização de domicílios médicos de 30%0 por ano;

- Obter em 2017 uma taxa de realização de visitas domiciliárias de enfermagem de

160%0 por ano;





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Actividades a desenvolver

- Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da

prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde,

no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor

dos cidadãos;

- Garantir a acessibilidade aos cuidados de saúde por parte de todos os utentes da USF

Famílias, em função das suas necessidades;

- Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante

um adequado processo de organização e gestão da consulta;

- Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os utentes da USF mesmo na

ausência dos seus profissionais, através de um processo de intersubstituição entre eles;

- Assegurar a continuidade de cuidados a todos os seus utentes mesmo na ausência dos

seus profissionais pela definição de uma carteira de serviços mínimos a prestar pelos

restantes;

- Assegurar uma resposta adequada, de forma oportuna e pertinente, a todas as

solicitações dos seus utentes;

- Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os seus utentes mesmo quando

acamados ou impossibilitados de se deslocarem à USF, através da visitação

domiciliária.

Metas

ID INDICADORES 2015 2016 2017

2013.002.01 Taxa de utilização global de consultas (Nº utilizadores)

75% 75% 75%

2013.001.01 Taxa de consultas ao utente pelo seu próprio Médico de Família (Nº consultas)

86% 87% 88%

2013.003.01 Taxa de domicílios médicos (Nº de domicílios)

30%0 30%0 30%0

2013.004.01 Tx de domicílios de enfermagem (Nº de domicílios) 160%0 160%0 160%

0 ‘’’’’’’ Tx de consultas de iniciativa do utente no

próprio dia (Nº consultas)

25% 25% 25%

Quadro II – Indicadores de execução da Consulta Geral (Fonte SIARS,SINUS)





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Estratégias

- Organizar a oferta de Consulta Programada, diária, em horários diversificados,

incluindo o pós-laboral (18h – 20h);

- Definir um período diário da consulta de todos os Médicos, como Consulta Aberta

do Médico de Família, para situações de doença aguda e com possibilidade de

agendamento no próprio dia;

- Organizar uma Consulta Aberta da USF diária, que garanta a prestação de cuidados

no próprio dia a todos os utentes que não tenham acesso ao seu Médico de Família e

ainda a carteira de serviços mínimos a prestar aos utentes dos profissionais ausentes,

definida no Regulamento Interno da USF Famílias;

- Desenvolver a Consulta Domiciliária aos utentes impossibilitados de se deslocarem à

USF Famílias, segundo critérios de prioridade definidos no Regulamento Interno, por

iniciativa do utente ou seu cuidador, ou ainda dos profissionais da USF.

Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo utente ou pela Equipa de Saúde Onde Gabinetes Médicos ou de Enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo CP: 20m, CNP: 10m, CD: 30m / MF e EF e 3m / SC

Quadro III – Operacionalização da realização da Consultas Geral (Fonte SINUS)

Médico Enfermeiro Secretariado Clínico

cons/ ano

cons/sem

min/ cons

horas/

sem

cons/ ano

cons/sem

min/ cons

horas/

sem

cons/ ano

cons/sem

min/ cons

horas/

sem 35000 798 20 210 29568 616 15 154 64568 1241 3 413

Quadro IV – Carga horária Consulta Programada (Fonte SINUS)


cons /ano

cons/sem

min/ cons

horas/ sem

cons/ano

cons/ sem

min/ cons

horas/ sem

cons/ ano

cons/ sem

min/ cons

horas/ sem

4212 81 10 13,5 2080 40 15 10 6292 121 3 10 Quadro V – Carga horária Consulta Aberta USF (Fonte SINUS,SCLINICO)





13


cons/ano

cons/ sem

min/

cons

horas/sem

cons/ano

cons/sem

min/ cons

horas/ sem

cons/ ano

cons/ sem

min/

cons

horas/sem

12936 294 10 49 3080 70 15 17,5 16016 364 3 18,2 Quadro VI – Carga horária Consulta Aberta MF / EF (Fonte SINUS)


cons/ ano

cons/sem

min/ cons

horas/sem

cons/ano

cons/sem

min/ cons

horas/sem

cons/ ano

cons/sem

min/ cons

horas/sem

616 14 30 7 6160 140 30 70 6776 154 3 7,7 Quadro VII – Carga horária Consulta Domiciliária (Fonte SINUS, S CLÍNICO)

3.1.2. Saúde do Adulto e do Idoso

Este Programa visa assegurar a todos os utentes adultos da USF Famílias a

possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde, quer

na vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde.

Através deste programa e das actividades a desenvolver procurar-se-á dar

resposta às solicitações de todos os utentes, independentemente da idade, do sexo ou da

sua condição física, de forma a cuidar na doença, a preservar e a promover a saúde e

ainda a reabilitar ou minimizar a incapacidade. É dirigido a todos os doentes crónicos

com necessidade de avaliação, acompanhamento e tratamento das suas complicações,

aos cidadãos com risco acrescido de adoecer, para vigilância e diagnóstico precoce, e

aos indivíduos saudáveis com preocupação com o seu estado de saúde; Finalmente

destina-se a, junto de todos os seus utentes, promover estilos de vida saudável e

desenvolver estratégias de preservação da sua saúde e bem-estar.

Equipa Responsável

- Dr Nunes de Sousa, Enfª Marta Mota, Paula Santos





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População-alvo

- Todos os utentes adultos da USF Famílias: 12,304 utentes, dos quais 1,956 idosos, em

31/12/2014.

Objectivos

- Em 2017, prestar cuidados de saúde a 75% dos adultos inscritos na USF Famílias

- Em 2017 prestar cuidados de saúde a 91% dos idosos inscritos na USF Famílias



prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde,

no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor

dos cidadãos;



- Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente

hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de

informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados;

- Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações

dos utentes de acordo com as suas necessidades e as características dos seus problemas

de saúde;

- Incentivar todos os seus utentes a aderir aos Programas de Rastreio Oncológico em

curso ou que se venham a desenvolver junto da população;

- Promover junto de todos os utentes utilizadores dos serviços da USF, o despiste

sistemático dos factores de risco cardiovascular, oncológico e profissional.

Estratégias

- Organizar a oferta de Consulta Programada diária, em horários diversificados,

incluindo o pós-laboral (18h – 20h);

- Promover a marcação prévia de consulta por iniciativa do utente, preferencialmente de

forma não presencial, com utilização do telefone, correio electrónico ou internet;





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- Promover em todas as consultas o preenchimento da Ficha Individual de Saúde

(SCLINICO) com rastreio dos FRCV, IMC, consumo de álcool e hábitos tabágicos;

- Incentivar os utentes à participação nos Programas de Rastreio Oncológico e promover

os estilos de vida saudável, nomeadamente pelo estímulo da actividade física e da

alimentação equilibrada;

- Pesquisar factores de risco familiar da doença e identificar as famílias de risco

psicossocial elevado;

- Actualizar o estado vacinal de todos os adultos, aproveitando todos os contactos com

os profissionais de saúde da USF Famílias;

- Incentivar junto de todos os idosos e doentes crónicos a utilização da vacina antigripal.

Metas

ID Indicadores 2015 2016 2017

2013.005.01 Taxa de consultas realizadas pelo respectivo enfermeiro de família

62 63 65

2013.006.01 Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos

90,5 90.7 91

2013.033.01 Taxa de inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com IMC registado nos últimos 3 anos

80 81 82

2013.047.01 Taxa de inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos

68,6 69 69,6

2013.053.01 Taxa de inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação dos hábitos alcoólicos nos últimos 3 anos

57,8 58 60

2013.065.01 Taxa de doentes com idade igual ou superior a 75 anos com prescrição crónica inferior a cinco fármacos

54,7 54 53,7

2013.074.01 Taxa de consulta médicas presencias que deram origem a pelo menos uma codificação ICPC

98 98,2 98,5

2013.099.01 taxa de utilização global de consulta enfermagem nos últimos 3 anos

97,7 97,7 97,7

Quadro VIII – Indicadores de execução do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso (Fonte MIMUF)





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Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo utente ou pela Equipa de Saúde Onde Gabinetes Médicos ou de Enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo 15min para o Médico e Enfermeiro e 3 min para o Sec. Clínico

Quadro IX – Operacionalização da Consulta de Saúde do Adulto e do Idoso (Fonte MIMUF)


cons/ ano

min/ cons

horas/sem

cons/ ano

min/ cons

horas/sem

cons/ ano

min/ cons

horas/sem

22186 20 184 16320 15 102 38506 3 60 Quadro X – Carga Horária de Saúde do Adulto e do Idoso (Fonte MIMUF)

3.1.3 Cuidados de Saúde ao Doente Dependente

Este Programa visa assegurar a todos os utentes dependentes da USF Famílias a

possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde, quer

na vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde.

No sentido de dar resposta às alterações surgidas na estrutura familiar, nomeadamente

situações de dependência, independentemente do tipo da mesma e da idade do doente,

surgem os Cuidados de Saúde no Domicílio, que procuram garantir a máxima qualidade

de vida possível quer aos doentes quer aos seus cuidadores.

A consulta domiciliária destina-se aos utentes inscritos na USF Famílias e que

se encontram em situação clínica de dependência e impossibilitados de se deslocarem à

USF. Dirige-se, mais concretamente, aos dependentes ou acamados. A consulta

domiciliária é efectuada pelos elementos da equipa médica e de enfermagem da USF

Famílias. Organiza-se como um serviço de prestação de cuidados humanizados,

vocacionados para o tratamento, prevenção, ensino e treino, centrados na promoção do

auto-cuidado, envolvendo os familiares e outros prestadores informais de cuidados.





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Equipa responsável

- Dra Suzie Leandro, Enf Liliana Tavares, Paula Belinha

População Alvo

- Utentes inscritos na USF Famílias com Índice de Barthel ≤ 35

Objectivos

- Em 2017, prestar cuidados de saúde no domicílio, pela equipa de saúde, com

periodicidade semestral a 85% dos utentes dependentes.



prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde

e ainda na gestão dos recursos ao dispor dos cidadãos;



- Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente

hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de

informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados;

- Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações

dos utentes de acordo com as suas necessidades e problemas de saúde.

Metas

Quadro XI – Indicadores de execução do Programa Cuidados ao Dependente (Fonte SCLINICO)

ID Indicadores Metas

2015 2016 2017 - Taxa de dependentes com pelo menos 1 consulta

realizada pela equipa (MF e EF) 80% 83% 85%

- Taxa de dependentes com pelo menos 2 consultas médicas, uma em cada semestre.

75% 78% 80%

- Taxa de dependentes com pelo menos 2 consultas de enfermagem, uma em cada semestre.

75% 78% 80%

- Taxa de dependentes com úlceras de decúbito nos últimos 12 meses

18% 16% 15%

- Taxa de dependentes com escala de Norton e de Braden preenchidas.

80% 83% 85%





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Estratégias

- Implementar sistematicamente o Protocolo de Actuação nos Doentes Dependentes na

USF Famílias

- Promover em todas as consultas o preenchimento do SCLINICO médico e de

enfermagem

Actividade Listagem da população alvo Quem Médicos e Enfermeiros Como Pesquisa no SCLINICO e ficheiro piloto de cada equipa de saúde Onde USF Quando Todo o Ano Avaliação Anual

Quadro XII – Identificação do Doente Dependente (Fonte SCLÍNICO)

Actividade Realização da Consulta Domiciliaria Quem Médicos e Enfermeiros Como Programação pela Equipa de Saúde Onde No domicílio Quando Todo o Ano Avaliação Semestral

Quadro XIII – Operacionalização da Consulta Domiciliária ao Doente Dependente (Fonte SCLINICO)

Cálculo da carga horária: 130 dependentes a 21-10-2014

Médico Enfermeiro Secretaria Clínica

cons/ano min/ cons

horas/ sem

cons/ano min/ cons

horas/ sem

cons/ano min/ cons

horas/ sem

260 40 3 260 40 3 390 3 0,4 Quadro XIV – Carga horária da Consulta Domiciliária Doente Dependente (Fonte SCLÍNICO)

3.1.4. Doença Aguda

Os fenómenos da doença aguda e da agudização da doença crónica, são uma

preocupação dos Cuidados de Saúde Primários, pelas dificuldades que colocam aos seus

profissionais, que devem organizar-se de modo a garantir a imprescindível





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acessibilidade aos cuidados de saúde por parte dos cidadãos sem pôr em causa a

execução dos seus programas de intervenção. As Unidades de Saúde Familiar devem

portanto desenvolver esforços na sua organização interna e na gestão deste fenómeno,

de forma a compatibilizar a programação das suas actividades, com a imprevisibilidade

e aleatoriedade que necessariamente acompanha a ocorrência da doença aguda.

O conhecimento das características da população que serve, bem como do

histórico das suas actividades, permite a cada USF desenvolver estratégias de

intervenção que minimizem o impacto deste fenómeno na actividade da USF.

Equipa Responsável

- Dr. Nunes de Sousa, Enf Cláudia Fernandes, Paula Brito

População-alvo

- Todos os utentes da USF Famílias; 12 304 utentes em 31/12/2014.

Objectivos

- Em 2017 pelo menos 25% das consultas de iniciativa do utente, tenham sido marcadas

no próprio dia.

- Em 2017, 88% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu

próprio Médico de Família


- Organizar a Consulta Programada de cada Médico de Família reservando 1,5 horas por

dia / 9 agendamentos, para atendimento dos seus doentes com episódios de doença

aguda: Consulta Aberta do Médico de Família;

- Divulgar junto dos utentes a possibilidade de agendar a sua consulta no próprio dia de

forma não presencial, informando sobre as características da Consulta Aberta do

Médico de Família

- Organizar a Consulta Aberta do Enfermeiro de Família, inserida na Consulta

Programada de Enfermagem de forma a garantir diariamente pelo menos 14

atendimentos não programados, num total de 98 semanais;





20

- Organizar diariamente um período de trabalho médico e de enfermagem para

atendimento de situações de carácter agudo a todos os utentes que não tenham acesso ao

seu Médico ou Enfermeiro de Família, num total de 13,5 horas de consulta médica e 10

horas de consulta de enfermagem: Consulta Aberta da USF;

- Garantir através destas consultas, médicas e de enfermagem, um sistema de

intersubstituição dos profissionais da USF Famílias, que garanta o compromisso

assistencial com os seus utentes.

Metas


… Tx consultas programadas, agendadas no próprio dia por iniciativa do utente 25% 25% 25%

2013.001.01 Taxa de consultas ao utente pelo seu Médico de Família

86% 87% 88%

2013.005.01 Taxa de consultas ao utente pelo seu Enfermeiro de Família

65% 70% 75%

… Taxa de utilização da Consulta Aberta 10% 10% 10% Quadro XV – Indicadores de execução do Programa da Doença Aguda (Fonte SIARS e SINUS)

Estratégias

- Organizar para cada Médico de Família um ou dois períodos diários de atendimento de

situações de carácter agudo, denominado de Consulta Aberta do Médico de Família

ou Consulta do Dia;

- Reservar diariamente no agendamento de cada Enfermeiro de Família pelo menos 2

marcações de situações de carácter agudo que necessitem da sua intervenção,

denominada Consulta Aberta do Enfermeiro de Família;

- Organizar um período diário de Consulta Aberta da USF com a participação de dois

Médicos e um Enfermeiro de forma a garantir o atendimento de todas as situações de

carácter agudo que não tenham acesso ao respectivo Médico e/ou Enfermeiro de

Família;

- Divulgar as características da consulta junto dos utentes, através de cartazes e folhetos

informativos, de forma a garantir uma adequada utilização daquele serviço;

- Estimular a marcação de consultas naquele período de forma não presencial, com a

utilização do telefone;





21

Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo utente Onde Gabinetes Médicos ou Sala de Tratamentos Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo MF: 10m, EF: 15m e SC: 3m

Quadro XVI – Operacionalização realização das consultas dirigidas a Doença Aguda (Fonte SINUS)


cons/ano min/ cons

horas/ sem

cons/ ano

min/cons horas/ sem

cons /ano

min/ cons

horas/ sem

12936 10 49 3080 15 17,5 16016 3 1,5 Quadro XVII – Carga horária Consulta Aberta MF / EF ( Fonte SINUS)


cons/ano min/ cons

horas/ sem

cons/ano min/cons horas/ sem

cons/ano min/ cons

horas/ sem

4212 10 13,5 2080 15 10 6292 3 6 Quadro XVIII – Consulta Aberta da USF( Fonte SINUS)

3.1.5. Vacinação

As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais doenças que qualquer

outro tratamento médico, são o meio mais eficaz e seguro de protecção contra certas

doenças. Através da imunização activa artificial a protecção pode não ser total, mas

quem está vacinado tem maior capacidade de resistência na eventualidade da doença

surgir. Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as pessoas e

aproveitar todas as oportunidades para vacinar.

Equipa Responsável

- Enf Carla Paiva, Conceição Pinto





22

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias: 12,304 utentes (em 31/12/2014)

Objectivos

- Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 2 anos de 100% em 2017



- Obter uma taxa de cobertura vacinal da gripe nos utentes idosos ou doentes crónicos

de 46% em 2017

- Obter uma taxa de cobertura vacinal nos utentes ≥ 25 anos de 95% em 2017


- Convocar por anos de nascimento todos os inscritos na USF Famílias, sem PNV

actualizado ou sem registo do cumprimento do mesmo;

- Efectuar vacinação no domicílio aos utentes dependente/acamados e inscritos na USF

Famílias;

- Administrar as vacinas extra PNV nos grupos de risco em que estejam indicadas.

Metas


2013.027.01 Tx de vacinação aos 2 anos 100% 100% 100%



2013.030.01 Tx de vacinação da gripe a idosos e doentes

crónicos 44% 45% 46%

--- Tx de vacinação VAT utentes ≥ 25 anos 94% 94.5% 95%

Quadro XIX – Indicadores de execução do Programa de Vacinação (Fonte: SINUS)





23

Estratégias

- Sensibilização da população que recorre USF Famílias para a importância da

vacinação;

- Concertação da marcação de consultas de Saúde Infantil com o PNV;

- Vacinação oportunista em todas as actividades desenvolvidas pela USF Famílias junto

dos seus utilizadores, e disponibilidade de agendamento para administração de vacinas

aos utentes convocados e/ou adultos que queiram actualizar o seu estado vacinal;

- Convocação dos utentes que iniciaram a primovacinação e não cumprem o PNV e se

necessário recorrer à visita domiciliária para averiguação da situação;

- Convocação das crianças sem PNV cumprido;

- Agendamento da 2ª dose e 3ª dose de Td a todos os adultos que recorrem à USF

Famílias para primovacinação, e sensibilização para manterem PNV actualizado.

- Sensibilizar e fomentar a administração de vacinas extra PNV nos grupos de risco.

Actividade Realização de Consultas Quem Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico Onde Gabinetes de enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo EF: 15m e SC: 3 m

Quadro XX – Operacionalização do Programa de Vacinação(Fonte SINUS)

Carga horária

- 14 horas por semana de trabalho de enfermagem ou seja 2h/semana/enfermeiro

família, destinadas especificamente para inoculações, convocatórias e marcações de

reforços vacinais;

- A esta carga horária, acresce toda a vacinação oportunista bem como a realização da

vacinação sazonal anti gripe, realizada durante a Consulta de Enfermagem dos restantes

programas, sala de tratamentos de enfermagem e visitação domiciliária de enfermagem





24

3.1.6. Saúde da Mulher

O conceito de saúde reprodutiva cada vez mais difundido nas sociedades

contemporâneas, pressupõe a liberdade das pessoas no que diz respeito à escolha e

acesso facilitado dos métodos contraceptivos pelos quais optam; permite a decisão da

melhor altura reprodutiva; assim como uma vivência sexual mais satisfatória.

Torna-se deste modo imperioso o desenvolvimento por parte dos diferentes

profissionais de saúde de um programa de planeamento familiar acessível, gratuito e

eficaz que permita responder aos direitos de saúde sexual de cada indivíduo de uma

determinada sociedade.

Por questões de recursos humanos e materiais este Programa abrange não só a

vertente do Planeamento Familiar, como a do Rastreio Oncológico do cancro do colo

uterino e da mama e portanto os grupos etários por ele abrangidos. De salientar que o

rastreio do cancro da mama é abrangido por um Programa específico que envolve o

ACES Entre Douro e Vouga – Feira/Arouca I, a Liga Portuguesa Contra o Cancro e a S

Santa Casa da Misericórdia de Santa Maria da Feira que é responsável pela convocação

de todas as utentes inscritas com a periodicidade recomendada pelo Plano Nacional de

Vigilância Oncológica.

Finalizando o programa de Saúde da Mulher a importância da manutenção da

aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo, como uma

mais-valia da prestação de cuidados da USF Famílias à sua população.

Equipa Responsável

- Dra Olga Capela, Enf Cláudia Fernandes, Paula Belinha

População-alvo

Planeamento Familiar - 3 132 Mulheres (15 aos 49 anos), inscritas na USF Famílias:

Rastreio Oncológico:

-Colo uterino – 3 672 Mulheres (25 aos 60 anos), inscritas na USF Família;

-Mama – 1 547 Mulheres (50 aos 70 anos), inscritas na USF Famílias;





25

Objectivos

- Obter em 2017 uma taxa de cobertura na USF Famílias em P. Familiar de 75%

- Obter em 2017 uma taxa de cobertura do Programa de Rastreio do Cancro do Colo

Uterino na USF Famílias de 65%

- Obter em 2017 uma taxa de cobertura do Programa de Rastreio do Cancro da Mama na

USF Famílias de 75%


- Promover um atendimento acessível, personalizado e gratuito na consulta de PF;

- Incentivar a realização de consultas de PF pelas utentes menores de 18 anos

sexualmente activas e inscritas na USF;

- Realizar a citologia cervico-vaginal, sempre que necessário e de acordo com as normas

do programa de rastreio oncológico, às utentes que frequentam a consulta de PF;

- Desenvolver o programa de rastreio do cancro do colo do útero;

- Divulgar e incentivar a adesão ao programa de rastreio do cancro da mama;

- Diagnosticar e encaminhar precocemente as lesões pré malignas ou malignas para os

cuidados hospitalares, conforme o Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero.

- Realizar ensinos individuais para promoção do auto exame da mama;

- Efectuar ensinos individuais ou em grupo que permitam a dissipação de dúvidas e

contribuam para uma melhor saúde sexual ou reprodutiva;

- Incentivar a consulta pré-concepcional a todas as mulheres que desejem engravidar;

- Identificar e orientar os casais com infertilidade e com desajustes sexuais.

- Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo.

Estratégias

- Calendarização das consultas programadas de Planeamento Familiar;

- Convocação das mulheres sexualmente activas não utilizadoras da consulta de

Planeamento Familiar há mais de 1 ano;

- Convocação das mulheres que falhem o calendário de consultas recomendado pelas

orientações técnicas da DGS e pelos programas de rastreio oncológico;

- Divulgação e distribuição gratuita de métodos contraceptivos a todas as utilizadoras da

consulta, em especial junto de adolescentes;





26

- Preenchimento do Boletim de Planeamento Familiar e da ficha clínica SCLINICO

médico e de enfermagem;

- Atualização de brochuras no âmbito deste programa;

- Convocação das utentes para a realização do Exame Global dos 15 anos e iniciar a

Saúde Reprodutiva e Planeamento Familiar;

- Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo.

- Divulgação e incentivo à utilização da Consulta Pré-Concepcional;

- Organização e actualização do dossier sobre Planeamento Familiar.

Metas


--- Taxa de cobertura de PF na USF 75% 75% 75%

2013.008.01 Taxa de utilização da Consulta de PF 50% 55% 60%

2013.009.01 Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF 72% 72% 72%

--- Nº de cons médicas de PF/ano/utilizadora 1 1 1

--- Percentagem de mulheres com <18 anos que frequentem a consulta de PF

25% 25% 25%

2013.052.01 Proporção de MIF, com acompanhamento adequado

55% 55% 55%

2013.045.01 Taxa de mulheres 25–60 anos c/ citologia efectuada nos últimos 3 anos

65% 65% 65%

2013.044.01 Taxa de mulheres 50-70 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos

75% 75% 75%

--- Taxa de utilização da consulta de PF para aplicação de métodos contraceptivos: DIU; Implante contraceptivo e SIUL.

1% 1% 1%

--- Taxa de grávidas c/ cons pré-concepcional

(Nº de grávidas c/ cons pré-concepcional) 30% 30% 30%

Quadro XXI – Indicadores de execução do programa Planeamento Familiar/Rastreio Oncológico (Fonte SINUS / SIARS)





27

Operacionalização

Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico Onde Gabinetes de enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo MF e EF: 20m e SC: 3m

Quadro XXII – Operacionalização do Programa de Saúde da Mulher (Fonte SINUS, SIARS)


cons/ano min/ cons

horas/ sem


cons/ano min/ cons

horas/ sem

2772 20 21 4620 20 35 7392 3 7 Quadro XXIII – Carga horária Consulta Planeamento Familiar/Rastreio Oncológico

3.1.7. Saúde Materna

A gravidez constitui um período especial na vida da mulher assim como de toda

a sua família. Contudo este mesmo período poderá também ser pautado por alguma

vulnerabilidade pelo que se deverá desenvolver um sistema de cuidados que

proporcione uma cobertura eficaz e a responsabilização dos futuros pais de forma a

conseguir um impacto positivo na qualidade de Saúde Materno-Fetal.

Torna-se pois fundamental o desenvolvimento por parte dos profissionais de um

programa específico de vigilância, tanto clínico como laboratorial, que promova um

aconselhamento, informação e apoio à grávida e família, de modo a assegurar o normal

decurso da gravidez, ou que permita detectar precocemente factores de risco

providenciando-se eficazmente um encaminhamento das complicações materno-fetais.

A natureza dos cuidados prestados à grávida, essencialmente de carácter

preventivo e de promoção da sua saúde, num período de especial sensibilidade de todo o

agregado familiar, faz do programa de Saúde Materna uma montra privilegiada da

actividade desenvolvida pela USF Famílias junto dos seus utentes; dos seus resultados,





28

bem como da satisfação das suas utilizadoras, vai depender muito do sucesso do

programa de Saúde Infantil e o acompanhamento da criança no primeiro ano de vida.

Como tal o Programa de Saúde Materna continuará a ser para o próximo triénio

programa prioritário para a USF Famílias.

Equipa Responsável

- Dra Marisa Carvalho, Enf Marta Mota, Paula Belinha

População-alvo

Todas as mulheres grávidas inscritas na USF Famílias.

Objectivos

- Obter em 2017 uma taxa de cobertura de 90% em Saúde Materna na USF Famílias;

- Obter em 2017 uma proporção de grávidas com acompanhamento adequado de 40%.


- Identificar precocemente novos casos de gravidez e promover o seu correcto

acompanhamento;

- Desenvolver a consulta de Saúde Materna de acordo com as normas da Direcção

Geral;

- Registar os dados da grávida no Boletim de Saúde da Grávida bem como nas fichas

clínica e de enfermagem do SCLINICO;

- Detetar as gravidezes de risco e fazer a sua referenciação para a consulta hospitalar;

- Detetar as gravidezes de risco psicossocial e promover o seu encaminhamento para a

Consulta de Psicologia;

- Realizar a visitação domiciliária a grávidas de risco psicossocial;

- Realizar a visitação domiciliária a todas as puérperas vigiadas na USF Famílias e

todas as puérperas não vigiadas que o pretendam;

- Promover ações de educação para a saúde sobre aspetos inerentes ao bom

desenvolvimento da gravidez;

- Aplicar o programa de acompanhamento interno no fim de cada semestre às grávidas

inscritas na USF Famílias.





29

Metas


--- Taxa de Cobertura de Saúde Materna 90% 90% 90%

--- Proporção de grávidas com vigilância no 1º trimestre

90% 90% 90%

--- Proporção de grávidas com 6+ consulta vigilância enfermagem

90% 90% 90%

2013.050.01 Proporção de grávidas com consulta RP efetuada

90% 90% 90%

2013.015.01 Proporção de puérperas com domicílio de enfermagem

80% 80% 80%

2013.051.01 Proporção de grávidas com acompanhamento adequado

35% 37.5% 40%

Quadro XXIV – Indicadores de execução do Programa Saúde Materna (Fonte SINUS, SIARS)

Estratégias

- Promoção da consulta de Saúde Materna junto dos utentes da USF Famílias;

- Distribuição do BSG a todas as grávidas da USF Famílias;

- Distribuição a todas as grávidas do livro elaborado pela USF sobre evolução da

gravidez – “Está na hora de ser mamã”;

- Utilização das normas da DGS no protocolo da vigilância das grávidas;

- Contacto telefónico/correio nas 48h posteriores à falta da grávida à consulta de SM;

- Preenchimento do BSG e ficha clínica do SCLINICO em todas as consultas;

- Utilização do protocolo da UCF SM para envio de grávidas de risco, e também para a

realização dos rastreios em vigor no 1º trimestre;

- Promoção da visitação domiciliária puerperal a todas as grávidas vigiadas na USF

Famílias,

- Ensino individual e em grupo sobre aspectos inerentes ao desenvolvimento da

gravidez, parto e puerpério;

- Incentivo da participação das grávidas no Curso de Preparação para o Parto do ACES;

- Promoção das sessões de Educação para a Saúde realizadas pela USF Famílias junto

das suas utentes grávidas;





30

- Elaboração de brochuras sobre a gravidez, desenvolvimento fetal e puerpério, a

entregar a todas as grávidas da USF Famílias;

- Promoção de acções de formação aos profissionais no âmbito da SM;

- Agendamento da visitação domiciliária para outro médico e enfermeiro que estejam ao

serviço, caso ocorra um novo nascimento e o respetivo médico/enfermeiro de família

estejam ausentes mais de 7 dias.

Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico Onde Gabinetes médicos e de enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo MF e EF: 20m e SC: 3m

Quadro XXV – Operacionalização do Programa de Saúde Materna (Fonte SINUS, SIARS)


cons/ano min/ cons

horas/ sem


cons/ano min/ cons

horas/ sem

924 20 7 924 20 7 1848 3 2 Quadro XXVI – Carga horária Consulta saúde Materna

3.1.8. Saúde Infantil e Juvenil

O Programa de vigilância de Saúde infantil e Juvenil é importante no sentido de

acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança desde o seu nascimento até á

sua vida adulta. Esta acção de vigilância procura identificar alterações no ciclo de vida

da criança e orientá-la, tal como aos seus pais, para aquisição de estilos de vida mais

saudáveis. A comunidade é influenciada por vários factores económicos, ambientais,

culturais e sociais que tendem a interferir com o crescimento de uma família e seus

constituintes, e que determinam a qualidade da saúde infantil e juvenil destes. Os





31

hábitos das crianças e jovens da nossa sociedade estão em constante mutação sendo

pertinente uma actualização de objectivos e estratégias.

É por isso necessário um esforço e um trabalho contínuo por parte dos

profissionais de saúde de forma a incentivar a comunidade a investir na vigilância e na

procura de comportamentos de saúde assertivos.

Equipa Responsável

- Dr. Fernando Mesquita, Enf Lucina Valentim, Conceição Pinto

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias, com idade inferior a 19 anos; eram 2465

em 31/12/2014, assim distribuídos pelos seus principais grupos etários:

# 0 – 11 M: 88 utentes # 1A– 4A: 424 utentes # 5 – 9 A: 599 utentes

# 10 – 14 A: 710 utentes # 15 – 19 A: 687 utentes

Objectivos

- Obter em 2017 uma Taxa de crianças 7 anos, com consulta médica vigilância e PNV

actualizado de 90%;

- Obter em 2017 uma Taxa de crianças 14 anos, com consulta médica vigilância e PNV

actualizado de 85%.


- Promover o atendimento a crianças e jovens em consulta programada de acordo com

as normas da Direcção Geral da Saúde e de forma a facilitar o cumprimento do Plano

Nacional de Vacinação;

- Efectuar diagnóstico precoce entre o 3º e 6º dia de vida, a todos os recém-nascidos

inscritos na USF Famílias, que ainda não o tenham efectuado;

- Incentivar a adopção de estilos de vida saudáveis através de ensinos personalizados;

- Realizar a visita domiciliária do RN após a alta hospitalar;

- Realizar visitação domiciliária programada a crianças ou jovens consideradas como de

risco psico-social.





32

Metas

ID Indicadores

Metas

2015 2016 2017

--- Taxa de cobertura em SI no 1º ano de vida 95% 95% 95%

2013.015.01 Tx RN c/ domicílio enfermagem até 15º dia de vida

90% 90% 90%

2013.014.01 Tx de RN c/ consulta médica vigilância até 28 dias de vida 95% 95% 95%

2013.016.01 Tx crianças c/ 6+ consultas médicas vigilância 1º ano

90% 90% 90%

2013.058.01 Tx crianças 1 ano c/ acompanhamento adequado

90% 90% 90%

2013.017.01 Tx crianças c/ 3+ consultas médicas vigilância 2º ano

90% 90% 90%

2013.060.01 Tx crianças 2A c/ acompanhamento adequado

85% 85% 85%

2013.059.01 Tx crianças 2A, c/ peso e altura 1 ano 90% 90% 90%

2013.063.01 Tx crianças 7A, c/ consulta médica vigilância e PNV

90% 90% 90%

2013.064.01 Tx crianças 14ª, c/ consulta médica vigilância e PNV

85% 85% 85%

2013.057.01 Taxa de RN com diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao 6º dia

100% 100% 100%

Quadro XXVII – Indicadores de execução do Programa Saúde Infantil e Juvenil (Fonte SINUS, SIARS)

Estratégias

- Promoção da consulta de Saúde Infantil e Juvenil junto dos utentes da USF Famílias;

- Calendarização das consultas de Saúde Infantil e Juvenil de acordo com a DGS e

tendo em conta o PNV;

- Preenchimento do Boletim de Saúde Infantil, ficha clínica e de enfermagem do

SCLINICO em todas as consultas;

- Detecção precoce de situações de risco e sua articulação com entidades de apoio

social, judicial, cuidados diferenciados ou outros;





33

- Articulação eficaz com o Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga – H. S. Sebastião no

âmbito da UCF para a divulgação atempada da “Notícia de Nascimento”;

- Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com menos de 2 anos de vida,

que faltem à consulta de Saúde Infantil;

- Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com PNV desactualizado;

- Realização da visita domiciliária a todos os recém-nascidos inscritos na USF Famílias

até ao 15º dia de vida;

- Realização da visita domiciliária a crianças com PNV desactualizado;

- Promoção do aleitamento materno através de educação para a saúde individual e em

grupo;

-Manutenção de parceria com a Escola E.B 2/3 Lourosa no projecto de promoção de

saúde no meio escolar “Educar para cuidar;

- Promoção de hábitos de leitura através da divulgação nas consultas de saúde infantil e

juvenil, às crianças e aos pais, do Programa Nacional de Leitura “Ler + dá Saúde”;

- Elaboração de brochuras para divulgação e promoção do serviço prestado na área de

Saúde Infantil e Juvenil.

Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico Onde Gabinetes médicos e de enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo MF e EF: 20m e SC: 3m

Quadro XXVIII – Operacionalização do Programa Saúde Infantil e Juvenil (Fonte SINUS, SIARS)


cons/ano min/ cons

horas/ sem


cons/ano min/ cons

horas/ sem

2772 20 21 2772 20 21 5544 3 7 Quadro XXIX – Carga horária Consulta Saúde Infantil e Juvenil





34

3.1.9. Diabetes Mellitus

A Diabetes Mellitus (DM) constitui uma das causas de morbilidade e

mortalidade nacionais que registou um dos mais importantes acréscimos na última

década. Vários estudos apontam para a DM como um factor de risco cardiovascular cuja

prevenção e controle adequados conduzem a uma diminuição das complicações

frequentes e graves frequentemente associadas.

Equipa responsável:

- Dra. Camila Pinto; Enf. Liliana Sousa; Ana Paula Brito

População-alvo

-Todos os utentes diabéticos inscritos na USF Famílias

Objectivos

- Até 2017, vigiar 90% dos diabéticos identificados e inscritos na USF Famílias


- Identificação de novos casos de Diabetes, seu correcto controlo e acompanhamento;

- Controlo e acompanhamento dos diabéticos já diagnosticados;

- Prevenção da ulceração do pé diabético e necessidade de amputação;

- Prevenção da Retinopatia diabética e da Nefropatia diabética;

- Promoção de acções de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis, a auto-

vigilância, autocontrolo e insulinoterapia;

- Actualização em Diabetologia dos profissionais de saúde.

Estratégias

- Divulgação da consulta de vigilância da Diabetes;

- Rastreio e diagnóstico precoce da Diabetes com base nos factores de risco: história

familiar, idade, doença cardiovascular prévia, obesidade, perímetro abdominal

aumentado, anomalias da glicemia e história obstétrica de risco;





35

Metas


2015 2016 2017

--- Proporção de utentes inscritos com Diabetes

6,5% 6,5% 6,5%

2013.075.01 Proporção de utentes com Diabetes com compromisso de vigilância na USF

90% 90% 90%

2013.043.01 Proporção de utentes com Diabetes, com acompanhamento adequado

55% 55% 55%

2013.038.01

Proporção de utentes com Diabetes com pelo menos 2 HbA1c registadas nos últimos 12 meses, desde que abrangem 2 semestres

90% 90% 90%

2013.039.01

Proporção de utentes com Diabetes com pelo menos 1 registo de Hemoglobina A1C inferior ou igual a 8% realizado nos últimos 12 meses

75% 75%. 75%

2013.097.01

Proporção de utentes com Diabetes com pelo menos um registo de microalbuminuria realizado nos últimos 12 meses

90% 90% 90%

2013.035.01

Proporção de utentes com Diabetes com pelo menos um exame aos pés registado/ano

90%

90%

2013.041.01 Proporção de utentes com Diabetes tipo 2 em terapêutica com Insulina

9%

9%

9%

2013.042.01 Proporção de utentes com Diabetes tipo 2 com terapeutica com metformina

61%

61%.

61%

2013.096.01

Racio entre a despesa facturada com inibidores DPP-4 e a faturada com antidiabéticos orais, em doentes com DM tipo 2

40%

40%

40%

2013.037.01 Proporção de utentes com Diabetes com consulta de vigilância de enfermagem nos últimos 12 meses

90%

90%

90%

2013.036.01

Proporção de utentes com Diabetes com consulta de vigilância de enfermagem e registo de gestão regime terapêutico nos últimos 12 meses (3 itens: alimentação, exercício físico e medicação)

90%

90%

90%

Quadro XXX – Indicadores de execução do Programa Diabetes Mellitus (Fonte SINUS, SIARS)





36

- Convocação, por via telefónica ou postal, dos diabéticos em vigilância na USF

Famílias que faltem às consultas programadas;

- Actualização do dossier sobre Diabetes Mellitus;

- Prevenção e detecção precoce da Nefropatia Diabética, com pesquisa anual da

microalbuminúria;

- Prevenção e detecção precoce da Retinopatia Diabética através da referenciação a

Oftalmologia e/ou envio ao Programa de Rastreio da ARS Norte;

- Rastreio do pé diabético;

- Ensino individual e em grupo sobre factores condicionantes de Diabetes, autocontrolo,

hábitos de vida saudáveis e técnicas de administração de insulina, com a finalidade do

doente ser capaz de adoptar uma atitude activa para com a doença;

- Promoção de acções de educação para a saúde dirigidas a novos utentes diabéticos:

Compreender a Diabetes, Alimentação do Diabético, Auto-controlo do Diabético,

Complicações da Diabetes e Pé Diabético;

- Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde, com divulgação de

Normas de Orientação Clínica e Terapêutica da DGS.

Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pela Equipa de Saúde Onde Gabinetes Médicos ou de Enfermagem Quando Todo do Ano Avaliação Anual Tempo MF / EF: 20m e SC: 3m

Quadro XXXI – Operacionalização do Programa Diabetes Mellitus (Fonte SINUS, SIARS)

Médico Enfermeiro Secretária Clínica

cons/ano min/ cons

horas/ sem


cons/ano

min/ cons

horas/ sem

22.1986 20 184 22.1986 20 184 1200 3 60 Quadro XXXII – Carga Horária do programa Diabetes Mellitus





37

3.1.10. Hipertensão Arterial

Apesar da mortalidade por doenças cardiovasculares ter tido um decréscimo nos

últimos anos, continua a ser uma das principais causas de morte.

Os factores de risco são os principais responsáveis por esta elevada mortalidade

e a HTA é sem dúvida a que mais contribui para estes elevados números. Uma

população com HTA tem um risco 7 vezes maior de desenvolver Doença

Cerebrovascular e 3 a 4 vezes maior de ter Doença Isquémica Cardíaca do que uma

população normotensa.

Por conseguinte surge a importância do Programa de Hipertensão Arterial.

Todos os utentes hipertensos quando identificados são integrados nas listas de

hipertensos de cada Médico e Enfermeiro de Família e associados ao programa

“Hipertensão”.

Equipa Responsável

- Dra Olga Capela, Enf David Mota, Paula Brito

População alvo

Todos os Hipertensos inscritos na USF Famílias: 2 414 hipertensos diagnosticados, dos

quais 2 128 vigiados na USF em 31/12/2014

Objectivos

- Vigiar até 2017, 85% dos Hipertensos identificados e inscritos na USF Famílias.


- Identificação de novos casos de HTA, seu correcto controlo e acompanhamento;

- Controlo e acompanhamento dos hipertensos diagnosticados, utilizando as respectivas

fichas clínica e de enfermagem do SCLINICO;

- Promoção de acções de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis, com

especial incidência junto dos hipertensos;

- Actualização em HTA dos profissionais de saúde da USF Famílias.





38

Meta

Quadro XXXIII – Indicadores de execução do Programa Hipertensão Arterial (Fonte SINUS, SIARS) Estratégias

- Rastreio oportunista e diagnóstico precoce de HTA dos utentes da USF Famílias;

- Detectar e controlar os hipertensos de acordo com os critérios de diagnóstico e

protocolo de vigilância preconizado pela Direcção Geral de Saúde.

- Realizar a remarcação das consultas de HTA dos utentes identificados como vigiados

quando estes faltam;


2015 2016 2017

_ Proporção de utentes inscritos na USF com diagnóstico de HTA 20% 20% 20%

--- Proporção de hipertensos com compromisso de vigilância na USF

85% 85% 85%

2013.019.01 Proporção de hipertensos com registo de TA nos 2 semestres 85% 85% 85%

2013.018.01 Proporção de hipertensos com registo de IMC nos últimos 12 meses 95% 95% 95%

2013.026.01 Proporção de hipertensos com vacinação antitetânica actualizada 97% 97% 97%

2013.025.01 Proporção de hipertensos com acompanhamento adequado

40% 40% 40%

2013.020.01 Proporção de hipertensos com < 65 anos, com ultimo registo de PA< 150/90

70% 70% 70%

2013.021.01 Proporção de hipertensos com prescrição de tiazidas 30% 30% 30%

2013.022.01 Proporção de hipertensos sem DM, com prescrição de ARA II

30% 30% 30%

2013.023.01 Proporção de hipertensos com avaliação do RCV nos últimos 3 anos

80 80% 80%

2013.024.01 Proporção de hipertensos com consulta de vigilância de enfermagem e registo de gestão de regime terapêutico nos últimos 12 meses

40% 40% 40%





39

- Incentivar a utilização da consulta de HTA multidisciplinar;

- Identificar portadores de factores de risco cardiovascular, através da realização do

exame periódico de saúde;

- Monitorizar trimestralmente os indicadores para identificação de não cumpridores na

aplicação MIM@UF;

- Entregar brochuras sobre factores de risco cardiovascular aos utentes da USF

Famílias;

- Desenvolver acções de Educação para a Saúde sobre estilos de vida saudável junto da

população e em especial dos utentes da USF Famílias;

- Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde sobre HTA.

Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pela Equipa de Saúde Onde Gabinetes Médicos ou de Enfermagem Quando Todo do Ano Avaliação Anual Tempo MF: 20m, EF: 15m e SC: 3m

Quadro XXXIV – Operacionalização do Programa de Hipertensão Arterial (Fonte SINUS,SIARS)


cons/ano min/ cons

horas/ sem


cons/ano

min/ cons

horas/ sem

4224 15 24 4224 15 24 8448 3 10 Quadro XXXV – Carga horária Programa Hipertensão Arterial

3.1.11 Patologia Respiratória Crónica e Profissional

O Plano Nacional Doenças Respiratórias 2012-2016 publicado pela DGS em

2012, apresenta como principais patologias respiratórias a Asma, a Doença Pulmonar

Obstrutiva Crónica (DPOC) e o Síndrome de Apneia Sono (SAS). Em 2011, as doenças





40

respiratórias representam 11,6% das causas de morte em Portugal e calcula-se que em

2030 a DPOC, será a 3ª causa de morte a nível mundial.

Cerca de 40% da população Portuguesa terá uma doença respiratória, tendo a

prevalência para cada patologia com a seguinte distribuição: Asma 10%, Rinite 25% e

DPOC 14,2% (nos indivíduos com mais de 40 anos) e no SAS de 20% (valor estimado,

porque não há estudos realizados na população Portuguesa). Aproximadamente 1 em

cada 10 adultos com mais de 40 anos sofre de DPOC, e a sua frequência aumenta com a

idade, atingindo 3 em cada 10 dos indivíduos com mais de 70 anos.

Este programa tem como principais objectivos uma maior atenção na detenção

de novos casos e melhoria dos registos, com vista a uma melhor caracterização destas

patologias e um melhor controlo destes doentes.

Equipa Responsável

Dra Marisa Carvalho, Enf David Mota, Marta Fernandes

População-alvo

População inscrita na USF Famílias codificados com a patologia DPOC, Asma

Brônquica e Outras Doenças Respiratórias.

Objectivos

Em 2017 obter uma taxa de utentes com o diagnostico de DPOC de 5%

Em 2017 obter uma taxa de utentes com o diagnostico de Asma Brônquica de 3,5%


- Promover a deteção precoce de novos casos de DPOC e Asma Brônquica e assegurar

cuidados de saúde que permitam uma continuidade de cuidados no diagnóstico,

tratamento e reabilitação;

- Promoção de hábitos de vida saudáveis, nomeadamente através da evicção tabágica;

- Avaliação dos riscos ambientais e profissionais que possam envolver os utentes e vir a

causar aparecimento ou agravamento destas patologias respiratórias;

- Melhoria do controlo e acompanhamento do doente com DPOC, Asma Brônquica e

Doenças associadas a risco profissional nomeadamente Suberose Pulmonar;





41

- Melhoria do acesso à reabilitação;

- Racionalização da prescrição das terapêuticas domiciliárias a utilizar na DPOC e

Asma Brônquica.

Metas

BI Indicadores Metas

2015 2016 2017

2013.47.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos com registo hábitos tabágicos nos últimos 3 anos.

78% 80% 82%

2013.30.01 Proporção de idosos ou c/ doença crónica com vacina gripe

40% 42% 45%

2013.77.01 Proporção de utentes com diagnóstico de Asma

3,5% 3,5% 3,5%

2013.78.01 Proporção de utentes com diagnóstico de DPOC

3% 4% 5%

2013.49.01 Proporção de utentes com DPOC e registo de FEV1 nos últimos 3 anos

40% 45% 50%

Proporção de utentes com diagnóstico de Suberose

… … …

Quadro XXXVI – Indicadores de execução do Programa Patologia Respiratória Crónica e Profissional (Fonte SIARS)

Estratégias

- Diagnóstico e registo de todos os utentes da USF com DPOC e Asma Brônquica;

- Classificação da gravidade da DPOC de acordo com critérios clínicos e funcionais;

- Despistar sistematicamente o uso de tabaco em todos os utilizadores da USF Famílias;

- Incentivar à cessação tabágica, e orientar, quando necessário, os utentes para a

consulta específica de cessação tabágica;

- Divulgar entre os profissionais de saúde as normas para o diagnóstico, estadiamento e

tratamento do doente com DPOC e acompanhamento de acordo com o seu estadio de

doença;

- Divulgar entre os profissionais de saúde as normas para o diagnóstico e tratamento do

doente com Asma Brônquica;





42

- Realização de espirometria simples de modo sistemático, nas populações alvo e de

risco acrescido, com registo do FEV1 no processo clínico;

- Elaboração e divulgação de orientações educativas para a terapêutica e auto-controlo

do doente com DPOC, através da elaboração de brochuras dirigidas aos utentes da USF;

- Incentivo e divulgação da vacina antigripal nos doentes crónicos e com mais de 65

anos e sempre que indicado prescrever vacina antipneumocócica.

Operacionalização

Actividade Realização de Consultas Quem Médicos e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente ou Médico Onde Gabinetes médicos Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo 20min para Médico, 3 min Secretária Clínica

Quadro XXXVII – Operacionalização do Programa Patologia Respiratória Crónica e Profissional (Fonte SIARS)

Médico Secretaria Clínica

cons/ano cons/sem min/ cons

horas/ sem

cons/ ano cons/ sem

min/ cons

horas/ sem

924 21 20 7 924 21 3 1 Quadro XXXVIII – Carga horária do Programa Patologia Respiratória Crónica e Profissional

3.1.12 Enfermagem Podológica

A Podologia é a ciência da área da saúde que estuda, previne, diagnostica e trata

as alterações dos pés e as suas repercussões no corpo humano. O pé é uma estrutura de

enorme importância para o nosso corpo, permitindo a interacção do corpo com o solo e

com o meio que nos rodeia, tornando-nos capazes de executar movimento e de captar e

perceber estímulos que nos são enviados pelo exterior.





43

No decorrer das consultas médicas e de enfermagem da USF Famílias, a equipa

verificou uma necessidade de articulação com a área de podologia, mais propriamente

para o auxílio do tratamento de onicomicoses. Como resposta surge a consulta de

enfermagem de podologia, que em colaboração com toda a equipa procura colmatar esta

carência e educar os utentes para a importância de um pé saudável para uma melhor

qualidade de vida.

Equipa Responsável

- Enf Carla Paiva, Enf Lucina Valentim

População-alvo

Todos os utentes da USF Famílias; 12.304 utentes em 31/12/2014, tendo em conta a

prevalência de 2% da patologia na população

Objetivos

Em 2017 ter uma taxa de cobertura de 20% na consulta de enfermagem podológica da

USF Familias


- Identificação de novos casos que necessitem de consulta de Enfermagem de

Podologia;

- Acompanhamento dos casos já diagnosticados de forma a garantir continuidade de

cuidados de saúde;

- Elaboração de planos de cuidados de enfermagem para os frequentadores da consulta;

- Promoção de uma adequada articulação com médico / enfermeiro de família, e com

outros cuidados de saúde se necessário;

- Actualização em Podologia dos profissionais de saúde.

Estratégias

- Divulgação da consulta de enfermagem de podologia;

- Preenchimento da ficha clínica no SClínico em todas as consultas;

- Ensino individual sobre factores condicionantes da saúde podológica;





44

- Elaboração de brochuras para divulgação e promoção do serviço prestado da consulta

de enfermagem de podologia;

- Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde.

Metas

Actividade 2015 2016 2017

Primeiras consultas de Enfermagem de Podologia no ano 50 50 50

Consultas seguintes de Enfermagem de Podologia no ano 60 60 60

Número de consultas anuais 110 110 110

Quadro XXXIX – Indicadores de execução do Programa de Enfermagem Podológica

Operacionalização

Actividade Realização de Consultas Quem Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pela Equipa de Saúde Onde Sala de Tratamentos Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo EF: 60m e SC: 3m

Quadro XL – Operacionalização do Programa de Enfermagem Podológica

Enfermeiro Secretária Clínica

cons/ano min/cons horas/ sem cons/ano min/ cons min/ sem

176 60 4 176 3 15 Quadro XLI – Carga horária do Programa de Enfermagem Podológica





45

3.2. Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços

A USF Famílias está interligada em rede com os serviços dos Cuidados de

Saúde Primários (ACES Feira-Arouca), Cuidados de Saúde Secundários (CHEDV) e

colabora ainda, em parceria, com vários serviços/ instituições inseridos na comunidade.

3.2.1. Cuidados de Saúde Primários

3.2.1.1. ACES Feira-Arouca

A USF Famílias articula-se com o ACES Feira-Arouca nos termos definidos em

Manual de Articulação, quer na prestação de cuidados de saúde aos seus utentes, quer

na prestação de serviços de apoio administrativo e logístico ao seu normal

funcionamento.

- Cuidados Assistenciais

* USF e UCSP

Cuidados domiciliários a utentes esporádicos

* USP

Consulta de Avaliação da incapacidade

* URAP

Serviço de Psicologia (Consulta de Psicologia)

Serviço Social

Centro de Diagnóstico Pneumológico de Santa Maria de Lamas (Consulta de

Tuberculose, BCG e Provas de Tuberculina)

Núcleo de Intervenção em Necessidades de Saúde Especiais (Consulta de

Desenvolvimento, Consulta de Fisioterapia

* UCC

Consulta de Ostomizados

Curso de Preparação para o Parto

Cuidados Continuados Integrados no Domicílio

* Gabinete do Cidadão

- Unidade de Apoio à Gestão (UAG)





46

3.2.2. Cuidados de Saúde Secundários

No que respeita os cuidados hospitalares, a USF Famílias, articula-se com o

Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga; a referenciação dos doentes é feita por via

electrónica utilizando a aplicação informática P1 Alert.

São excepção, as especialidades Dermatologia, Cirurgia Vascular e a Cirurgia

Plástica (CHVNG/E), a Estomatologia / Cirurgia Maxilo-Facial (CHP) e a patologia

oncológica com referenciação para o IPO - Porto.

3.3. Actividades na Comunidade

3.3.1. Programa de Apoio Integrado no Domicílio

- Projecto “Pontes entre Nós”

O crescente envelhecimento da população e o aumento da prevalência das

doenças crónicas conduz, entre outros factores, ao aumento progressivo e inevitável de

situações de dependência funcional de uma faixa significativa da população.

No sentido de dar resposta às alterações surgidas na estrutura familiar,

nomeadamente situações de dependência, independentemente do tipo da mesma e da

idade do doente, surge o Cuidados de Saúde no Domicílio, que envolvendo uma equipa

multidisciplinar, constituída por médico, enfermeiro, técnicos de serviço social, entre

outros profissionais da área da saúde, procuram garantir a máxima qualidade de vida

possível quer aos doentes quer aos seus cuidadores.

Se concertados com as estruturas comunitárias de apoio social, sejam IPSS ou a

própria Segurança Social, poderão desenvolver um adequado trabalho de suporte à vida

do doente dependente melhorando a sua qualidade, rentabilizando os recursos investidos

e dando um efectivo apoio ao cuidador do doente e sua família.

A USF Famílias desenvolveu um Projecto de Intervenção nesta área, em

parceria com o Centro Social de Lourosa, uma IPSS ao serviço da freguesia de Lourosa,

a que chamou de “Pontes entre Nós (PEN)”, de forma a colmatar a ausência de

cuidados integrados domiciliários.

Equipa responsável

- Dra Suzie Leandro, Enf Liliana Tavares, Paula Belinha





47

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias, não institucionalizados, que por situação

de doença crónica incapacitante, se encontram impossibilitados de se deslocarem do seu

domicílio e necessitam de cuidados integrados.

Objectivos

- Até 2017 acompanhar 100% doentes dependentes com necessidade de apoio integrado

no domicílio.


- Assegurar um plano de cuidados que minimizem a duplicação de esforços nos

diferentes contextos (cuidados primários e secundários);

- Providenciar aos doentes dependentes e respectivas famílias o acesso ao apoio

integrado domiciliário;

- Assegurar o suporte médico, de enfermagem e social aos doentes em situação de

dependência e respectivas famílias, de forma articulada, diminuindo a recorrência a

serviços hospitalares;

- Rever e seguir boas práticas e normas de actuação de problemas frequentes e factores

de risco de doentes em situação de dependência no sentido da prevenção de situações

co-mórbidas e complicações;

- Promover acções de educação na comunidade que visem a melhoria da qualidade de

vida dos doentes dependentes e respectivas famílias.

- Combater solidão bem como o desgaste do cuidador através da visitação regular, em

determinados casos, da equipa de Voluntários do PEN.

Estratégias

- Identificação sistemática dos doentes dependentes inscritos na USF Famílias,

independentemente do seu grau de dependência e da sua idade;

- Utilização da “Ficha de Referenciação do PEN”, para identificação dos candidatos ao

programa e discussão da situação da equipa;

- Fazer a visitação domiciliária regular, mediante agendamento prévio, pela equipa do

PEN para avaliação da situação clínica;





48

- Articulação com a IPSS local, de forma a garantir o apoio domiciliário integrado;

- Revisão anual de panfletos informativos elaborados, que são entregues às famílias com

utentes dependentes e identificados pela USF Famílias.

- Identificação de famílias que possam beneficiar da visitação domiciliária pela equipa

de Voluntários do PEN.

- Reuniões periódicas com grupo de Voluntários da equipa do PEN para

acompanhamento, orientação e formação contínua.

Metas


--

Percentagem de doentes dependentes vigiados pela

equipa de cuidados domiciliários da USF Famílias 25% 28% 30%

Quadro XLII – Indicadores de execução do Programa de Apoio Integrado no Domicilio (Fonte SCLINICO)

Carga Horária

- 2h por semana de trabalho médico e 2h de trabalho de enfermagem permitindo a

realização de 1 reunião quinzenalmente com os parceiros sociais e cerca de 2 a 3

visitas domiciliárias de avaliação clínica, apoio ao cuidador e planificação de cuidados

ao doente acamado, num total de cerca de 25 reuniões de trabalho e 100 visitas

domiciliárias por ano.

3.3.2. Grupo de Trabalho de Humanização

O Plano de Ação do Grupo de Trabalho de Humanização, dirigido ao triénio de

2015-2017, procurará dar resposta à missão do GTH; a saber, promover e facilitar

iniciativas tendentes a melhorar a humanização na USF Famílias, investindo na

melhoria das condições de vida na USF, de modo a alcançar benefícios de saúde e

qualidade de vida dos utentes, familiares, profissionais e da comunidade.

Equipa Responsável

- Dra. Olga Capela, Enf. David Mota, Paula Santos





49

Objectivos gerais

- Identificar necessidades nas áreas de actuação do GTH de modo a propor anualmente à

Coordenação da USF Famílias, linhas orientadoras de uma política institucional de

humanização;

- Garantir a integração das várias intervenções de humanização na USF Famílias;

- Acompanhar a evolução das intervenções efetuadas;

- Pronunciar-se sobre propostas/planos elaborados por elementos da USF Famílias, que

incidam sobre o processo de humanização;

- Estimular a participação da comunidade e de entidades da sociedade civil nas ações de

humanização.

- Promover uma USF acolhedora e solidária. Promover a humanização.

Actividades Intervenientes Cronograma - Atualizar o sítio da internet da USF Famílias GTH Mensalmente

- Editar o jornal da USF Famílias GTH Trimestralmente

- Editar o Portal BI USF GTH Trimestralmente - Atualizar o placard electrónico informativo GTH Semestralmente

- Fazer a gestão e divulgação de posters e

folhetos informativos GTH Jan a Dez

- Fazer a gestão da comunicação interna e

externa. GTH Jan a Dez

- Fazer a gestão das datas de dias comemorativos. GTH Jan a Dez

- Organizar uma actividade do tipo “Team

Building” GTH

No decorrer do triénio

Organização gabinetes e armazéns GTH No decorrer do triénio

Quadro XLIII – Actividades Programa Grupo Humanização


horas/ sem horas/ sem horas/ sem

1 1 1 Quadro XLIV – Carga horária Programa Grupo Humanização





50

3.3.3. Projecto de Educação para a Saúde no Âmbito Escolar

Desde a sua génese que a USF Famílias contempla no seu plano de acção a área

da educação para a saúde visto que é somente através desta que se poderá verificar a

modificação dos comportamento dos seus utentes com vista á aquisição de estilos de

vida cada vez mais saudáveis.

Por sua vez, quanto mais precoce será a intervenção dos profissionais de saúde, mais

garantias teremos da eficácia das suas acções.

Assim sendo, a, a USF Famílias no plano de acção 2015 – 2017, vai dar

continuidade ao projeto “Educar para Cuidar” , mantendo os objetivos por ele traçados

aquando da sua implementação, podendo contudo reformular estratégias ou alargar

âmbitos de intervenção se assim se justificar e de modo a atingir ganhos em saúde

superiores aos que são obtidos com somente a sua actividade na instituição.

Equipa responsável

- Dr Camilo Silva, Enf Joana Neves, Marta Magalhães

- Parceria USF Famílias – Escola EB 2,3 de Lourosa/Escola Antonio Alves Amorim

Objectivos

- Capacitar os jovens frequentadores da escola com competências relativas à gestão dos

problemas/questões de saúde próprios da faixa etária em que se inserem

- Envolver os educadores (docentes e encarregados de educação/pais) no processo de

sensibilização, discussão e apoio dos jovens nestas áreas

Estratégias

- Workshops interativos acerca das temáticas envolventes á adolescência;

- Comunicação com os docentes da escola através de reuniões periódicas com a

responsável pelo projecto a nível escolar;

-Comunicação com os pais/encarregados de educação através de sessões de

esclarecimento;

- Comunicação com a comunidade em geral, através dos órgãos de comunicação social;

Publicitação no Jornal da USF das acções desenvolvidas neste projecto.





51


- Workshops em áreas temáticas: Sexualidade/afectividade, IST´s e Contracepção,

Consumos nocivos, Violência, Alimentação saudável e outras consideradas pertinentes;

- Reuniões periódicas com a responsável escolar por esta área, para dar conhecimento

da proposta de intervenção, determinar estratégias, planear intervenções, efectuar

balanço do decurso do programa e resolução de eventuais problemas;

- Reuniões com encarregados de educação /pais: No início do ano lectivo, para dar

conhecimento das actividades a desenvolver junto da comunidade estudantil e debater

questões apresentadas, se pertinente o final do ano lectivo, realizar um relatório

reflexivo das atividades, reformulando estratégias se necessário.

- Intervenções no pré-escolar para maior eficácia na aquisição de estilos de vida

saudável o mais precocemente possível.

Metas

Indicador

2014/2015

2015/2016

2016/2017

Workshops desenvolvidos na Escola Dr

Antonio Alves Amorim 4 4 4

Sessões desenvolvidas na (s) Pré-Escola (s)

3 3 3

Nº de reuniões na Escola Dr Antonio Alves

Amorim 3 3 3

Nº de sessões de esclarecimento com os pais/

encarregados de educação 1 1 1

Quadro XLV – Indicadores de execução Programa Educar para Cuidar

Estratégias

- Sessões em sala, privilegiando a estrutura de sessões interactivas com recurso a jogos

e dinamizações adequadas às faixas etárias em causa;

- Elaboração de folhetos temáticos entregues às crianças após as sessões para levar para

os pais/encarregados de educação, de forma a dar conhecimento dos temas abordados e





52

com as recomendações transmitidas nas sessões; procura-se através das crianças chegar

aos pais/encarregados de educação de forma a incentivar os hábitos desejáveis.

BLOG: EDUCAR PARA CUIDAR

A comunicação via electrónica torna-se, na actualidade, um meio de contacto

rápido, fácil e acessível, que agiliza a procura e troca de informação, pelo que a USF

Famílias não pretende alhear-se deste contexto de comunicação, utilizando-o e

incentivando o seu uso pela população. No presente plano de acção, a USF Famílias

propõe-se assim criar uma página da Internet com link direto para o site da USF

Famílias que pretende ser uma ferramenta tecnológica moderna, rápida e acessível ás

dúvidas e inquietações dos adolescentes, seus cuidadores, professores ou população em

geral.

Terá uma área direccionada para conteúdos científicos acerca das temáticas que

envolve a adolescência (IST’s, Métodos Contracetivos, Bullying, Gravidez na

adolescência entre outros), assim como terá uma área interativa onde os seus visitantes

poderão colocar questões diretas aos profissionais de saúde acerca das suas dúvidas em

relação á área abordada.

Terá ainda disponível e constantemente atualizado endereços úteis, associações e

programas culturais e científicos a que os adolescentes e seus cuidadores poderão

recorrer.

Objectivos

- Oferecer aos utilizadores do blog um meio acessível para comunicar com os

profissionais da equipa, com o intuito de dissipar dúvidas, obter informação e

aconselhamento em questões de saúde

- Transmitir informação científica, cultural acerca da temática da adolescência

População-alvo

- População em geral com especial enfoque para adolescentes, pais e educadores

Coordenação

- Equipa de educação para a saúde





53

Dinamizadores

- Equipa USF Famílias / Médicos Internos de Medicina Geral e Familiar/ Estudantes de

Enfermagem

Actividades

- Elaboração dos suportes teóricos científicos e culturais a incluir no blog

- Articular com a Câmara Municipal de Santa Maria da Feira como parceiro do projecto

- Reunir com os profissionais e médicos internos interessados a participar no blog

- Manutenção e coordenação do blog

Estratégias

- Promoção o blog “Educar para Cuidar” junto dos meios de comunicação local (rádio /

jornais);

- Articulação com diversas entidades de modo a divulgar o blog (Junta de Freguesia,

Associações de pais, Câmara Municipal) para divulgação do blog;

- Utilização das normas da DGS e pesquisa bibliográfica para a redação de artigos para

o blog;

- Realização de um folheto de divulgação do blog para distribuir na USF Famílias

- Articulação com a Câmara para divulgação e apoio na implementação do blog.

Actividade Realização de Consultas Quem Equipa da Ed p/ saúde e profissionais interessados Como Iniciativa dos visitantes Onde Internet Quando A partir de Maio 2015 Avaliação Anual Tempo Equipa EpS: 1h / sem

Quadro XLVII – Operacionalização do blog Educar para Cuidar


cons/ano horas/ sem cons/ano horas/ sem cons/ano horas/ sem

? 1 ? 1 ? 1 Quadro XLVIII – Carga horária Programa Educar Para Cuidar





54

4. DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE

A USF Famílias considera fundamental a prestação de Cuidados de Saúde

segundo os parâmetros de Qualidade e Excelência organizando nesse sentido o recursos

disponíveis de forma mais efetiva em resposta às necessidades dos utentes assim como

às dos seus profissionais de saúde.

A atuação da USF Famílias na área da Qualidade abrange 3 eixos principais:

• Qualidade organizacional e clínica

• Satisfação dos utentes

• Satisfação dos profissionais

Equipa Responsável: Conselho Técnico USF Famílias

4.1. Qualidade Organizacional e Clínica

4.1.1. Plano de Acompanhamento Interno

A equipa definiu para o triénio de 2015-2017 como Plano de Acompanhamento

Interno (PAI), a “Avaliação da Qualidade da Consulta de Hipertensão Arterial”. É uma

auditoria interna, de base institucional, com envolvimento de todos os grupos

profissionais como o objectivo de avaliar a qualidade assistencial dos utentes

hipertensos inscritos e vigiados na U.S.F. Famílias.

Os critérios são definidos segundo as recomendações da Direcção Geral da Saúde

e os dados são obtidos a partir dos programas informáticos SClínico médico e de

enfermagem, com pesquisa no programa de Hipertensão Arterial e Sistema de

Informação para Unidades de Saúde - SINUS.

Com uma periodicidade semestral, Julho e Dezembro de cada ano, será

seleccionada uma amostra aleatória de 30 utentes hipertensos inscritos e vigiados na

USF por médico. A recolha dos dados é da responsabilidade de cada Médico/





55

Enfermeiro de Família/Secretariado Clinico e será efectuada através do preenchimento

de um questionário, simples e de rápida execução. Semestralmente, proceder-se-á à

análise, divulgação e discussão dos resultados.

Actividade PAI Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Questionário Onde USF Quando Junho e Dezembro

Avaliação Equipa Auditora com periodicidade semestral de acordo com o cronograma

Quadro XLIX – Operacionalização do Programa Desenvolvimento da Qualidade

4.1.2. Projectos de Melhoria Contínua da Qualidade

Um dos objectivos primordiais da USF Famílias passa pela melhoria contínua da

qualidade no serviço prestado aos utentes inscritos. Como tal, tem programado para

2015-2017 para além do PAI, a realização de cinco auditorias internas:

• Avaliação da Qualidade dos Cuidados aos doentes com Diabetes

- Equipa auditora: Camila Pinto, Liliana Sousa, Ana Paula Brito

• Avaliação da Qualidade dos Cuidados às utentes grávidas

- Equipa auditora: Marisa Carvalho, Marta Mota, Paula Belinha

• Avaliação da Qualidade da Prescrição Crónica

- Equipa auditora: Camilo Silva, Joana Neves, Conceição Pinto

• Avaliação da Qualidade dos Cuidados aos Doentes Dependentes Crónicos

- Equipa auditora: Suzie Leandro, Liliana Sousa, Paula Belinha

• Avaliação do Tempo de Espera da Consulta após Hora Marcada

- Equipa auditora: Fernando Mesquita, Paula Santos





56

Triénio 2015-2017

Actividade /Mês J F M A M J J A S O N D Hipertensão Arterial

Diabetes Mellitus

Saúde Materna

Prescrição crónica

Dependentes Crónicos

Tempo de Espera

Quadro L – Cronograma de Auditorias Internas

Actividade Auditorias Clínicas e Organizacionais Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Questionário Onde USF Quando Todo o Ano Avaliação Equipas auditoras com periodicidade anual de acordo com cronograma

Quadro LI – Operacionalização do Programa de Desenvolvimento da Qualidade

4.2. Avaliação da Satisfação dos Utentes

A USF Famílias faz a avaliação anual da satisfação dos seus utentes, mediante a

aplicação de um questionário no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários e de

preferência validado para a população portuguesa.

Inclui também a elaboração anual do relatório da análise e avaliação das

reclamações e sugestões recolhidas no Livro de Reclamações da USF e na Caixa de

Sugestões existente no seu espaço público bem como elogios ou exposições.

Todos os resultados são discutidos em Reunião da Equipa de Profissionais e

juntamente com as conclusões serão divulgadas e incluídos no relatório de Actividades

da USF.





57

INDICADOR 2015 2016 2017

Percentagem de utentes satisfeitos ou muito satisfeitos/Total de inquiridos x100

94 94 94

Nº total de reclamações/ano 10 <10 <10

Quadro LII – Indicadores de execução da avaliação da satisfação dos utentes

Actividade Satisfação dos utentes Quem Secretários Clínicos Como Questionário de Satisfação; Reclamações, Sugestões e Elogios Onde USF Quando Outubro Avaliação Conselho Técnico com periodicidade anual

Quadro LIII – Operacionalização da avaliação da satisfação dos utentes

4.3. Avaliação da Satisfação dos Profissionais

A satisfação dos profissionais é avaliada através da aplicação anual de um

questionário de satisfação. Todos os resultados são discutidos em Reunião da Equipa de

Profissionais e juntamente com as conclusões serão divulgadas e incluídos no relatório

de Actividades da USF

INDICADOR 2015 2016 2017 Percentagem de profissionais satisfeitos ou muito satisfeitos/Total de profissionais x100

95 95 95

Quadro LIV – Operacionalização da Avaliação da satisfação dos profissionais





58

5. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA

A Formação Contínua, definida como o processo através do qual os profissionais

de saúde se mantêm actualizados, integra o conjunto de actividades desenvolvidas com

o objectivo de renovação, incrementação e actualização das suas capacidades

individuais.

Tratando-se de uma actividade necessária à evolução qualitativa dos cuidados de

saúde, proporciona não só a permanente adequação de conhecimentos, capacidades e

atitudes mas também constitui um elemento importante para a satisfação profissional

possibilitando a avaliação cruzada e a comparação de métodos e resultados,

promovendo a melhoria do desempenho individual e da equipa.

Equipa responsável

Dra Camila Pinto, Enf Lucina Valentim, Paula Santos

População alvo

- Todos os profissionais da USF Famílias

Objectivos

- Que todos os profissionais da USF Famílias participem em pelo menos 80% das suas

reuniões de trabalho

- Actividade formativa em 60% das reuniões de trabalho

- Definição anual de áreas formativas prioritárias para a equipa da USF Famílias


- Aplicação de inquérito para avaliação das necessidades formativas individuais dos

profissionais da USF bem como as necessidades colectivas da equipa;





59

- Dinamização de reuniões clínicas, de periodicidade semanal, com disponibilidade de

tempo para avaliação de processos/procedimentos de trabalho diário incluindo a

discussão de casos clínicos, a abordagem de problemas da prática clínica pelos próprios

elementos do grupo e a partilha de conhecimentos adquiridos nos diferentes eventos

científicos;

- Dinamização de reuniões clínicas, de periodicidade quinzenal para apresentação e

discussão de Normas de Orientação Clínica (NOC) da Direcção Geral de Saúde (DGS)

na sua versão definitiva em colaboração com o Núcleo de Internos USF Famílias

(NIUF);

- Elaboração de protocolos de investigação e de Avaliação e Garantia da Qualidade que

envolva toda a equipa da USF.

Metas

Indicadores Metas

2015 2016 2017

Total de Reuniões multidisciplinares 44 44 44

Nº sessões clínicas multidisciplinares – Temas de Revisão, Casos Clínicos, Journal Club, etc.

25 25 25

Quadro LV – Cronograma de actividades do Programa Formação (reuniões)

Estratégias

- Avaliação anual das necessidades formativas dos profissionais através dos respectivos

Planos Individuais de Formação;

- Avaliação anual das necessidades colectivas da equipa;

- Dinamização de reuniões multidisciplinares de periodicidade semanal para avaliação

de processos/procedimentos de trabalho diário incluindo a discussão de casos clínicos, a

abordagem de problemas da prática clínica pelos próprios elementos do grupo e a

partilha de conhecimentos adquiridos nos diferentes eventos científicos;

- Dinamização de reuniões, de periodicidade mensal para apresentação e discussão de

protocolos de actuação no âmbito dos programas de intervenção da USF;

- Participação em acções de formação, com carácter regular, no âmbito do Team

Building;





60

- Integração na sua equipa Internos de Medicina Geral e Familiar, Internos do ano

comum e alunos das Faculdades de Medicina e de Enfermagem.

Carga horária

2h por semana para reunião da equipa multiprofissional, num total de 104 horas por

ano; destas pelo menos 52h terão carácter multidisciplinar e as restantes dedicadas a

reuniões sectoriais dos grupos profissionais.

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