Aloimunização Rh

Ginecologia e Obstetrícia

Aloimunização Rh

Definição: Formação de anticorpos quando há a

ocorrência de exposição do indivíduo a antígenos não próprios.

Aloimunização Rh

Etiologia• Imunoincompatibilidade sanguínea

materno fetal em relação ao sistema Rh.

MÃE Rh negativo X RN Rh positivo

Aloimunização Rh

Incidência:• 0,8 a 1,5% nas primigestas• 2% incompatibilidade ABO• 16% compatíveis ao sistema ABO

Aloimunização Rh

• 29 sistemas de grupos sanguíneos reconhecidos

• ABO – mais comum (incompatibilidade de caráter benigno)

• Sistema Rhesus (Rh) – 95% dos casos de DHPN (doença hemolítica peri natal)

Aloimunização RhRev Bras Ginecol Ostet. 2009

Aloimunização Rh

Sistema Rhesus:

• Família de antígenos de superfície• Genes identificados D, C ou c, E ou e• D: RH positivos• Desprovidos de D: RH negativos– 15% caucasianos– 8% negros – Gestações mãe Rh- e feto Rh+ 10%– 5% aloimunização

Aloimunização RhFisiopatologia•Passagem placentária de anticorpos IgG maternos contra antígenos eritrocitários fetais a partir da 10° semana de gestação resultando no processo de hemólise. www.medicinanet.br

Aloimunização Rh

Primeira exposição

• Transfusão, gestação prévia

• Produção de antígeno D materno – IgM – IgG

• Sensibilizada: memória linfócitos B

Aloimunização Rh

Segunda exposição

• IgG cruza placenta

• Ligação IgG às hemácias fetais

• Hemólise

Aloimunização Rh

IgG materno- hemácias fetais

Ativa sistema reticuloendotelial

Hemólise

Eritropoiese extramedular

• Fígado

• Baço

• Intestino

Anemia

Anemia Bilirrubina indireta

Aloimunização Rh

Aumentam o risco de hemorragia feto materna:

• Prenhez múltipla• Síndromes hemorrágicas• Extração manual da placenta• Curetagem uterina • Biópsia de vilo corial• Versão externa• Cordocentese• Amniocentese• DHEG

Aloimunização Rh

Hemorragia feto materna: • 1o Trimestre 3%• 2o Trimestre 12%• 3o Trimestre 45%

Aloimunização Rh

Imunização frente à intercorrências obstétricas:

• Aborto espontâneo 3,5%• Aborto induzido 5,5%• Amniocentese 1 a 5%• Biópsia de vilo corial > 1%• Reduções seletivas de embriões 5 %• Gravidez ectópica 1%

Aloimunização Rh

Diagnóstico:

GESTANTES NÃO IMUNIZADAS: • Tipagem sanguínea do marido (sistema ABO

e Rh)

• Caso o marido apresente tipagem Rh(+) deve-se realizar novo teste de Coombs na gestante entre a 18a e 20a semanas e, posteriormente, mensal até o parto.

Aloimunização Rh

GESTANTE IMUNIZADA: • Conhecer o grupo sanguíneo do marido;• Conhecer os antecedentes obstétricos;• Conhecer o modo de imunização;• Se é a primeira sensibilização ou não pelo

fator, deve-se solicitar o Coombs indireto (1:16)

Aloimunização RhGESTANTE Rh (-) NA PRIMEIRA CONSULTA PRÉ NATAL: • Anamnese;

• Tipagem (ABO e Rh) mais Coombs indireto;

• Tipagem sangüínea do marido:

Se Rh (-) gestante sem risco para iso Rh nada a fazer;

Se Rh (+) gestante com risco para iso Rh manter rastreamento.

Aloimunização Rh

SEGUIMENTO PRÉ-NATAL:

Gestante Rh (-) não imunizada:

• Repetir o Coombs indireto na 18a semana e, a partir de então, repetir mensalmente até o parto.

• Na 28a semana: administrar Ig anti-Rh (D).

Aloimunização Rh

Gestante Rh (-) imunizada

• Se Coombs indireto válido, repetir mensalmente até a 18a semana, depois a cada 2 semanas até o parto.

• Nível crítico 1:16

Aloimunização Rh• Título < 1:16 controle com ultra-som seriado

• Título = ou > 1:16

Avaliar o grau de anemia fetal (hemólise)

Propedêutica fetal invasiva(Amniocentese ou cordocentese)

Ultra-som seriado a cada 2 semanas

Aloimunização Rh

Alterações ultrassonográficas• O sinal mais precoce é aumento do átrio direito

decorrente da queda dos valores da hemoglobina (Hb)

• Polidrâmnio devido à anemia fetal

• Sinais de piora da anemia fetal:1. Aumento da espessura placentária2. Dilatação da veia umbilical3. Derrame pericárdico4. Presença de halo hipoecogênico ao redor do intestino

fetal5. Hepatomegalia

Aloimunização Rh

Profilaxia

• Hidropsia fetal • Polidrâmnio• Trauma uterino • Redução placentária• Sangramento ante-

natal• Ameaça de

abortamento• DPP • PP

• Trauma abdominal;• Óbito fetal• Anemia neonatal

Mãe Rh (-) com recém nascido Rh (+)

• Acidente por amniocentese

• Sangramento variável de causa desconhecida

• Presença de sangue no conteúdo gástrico

Aloimunização Rh

Imunoglobulina anti Rh(D)

• Pós-parto nos casos de:Mãe Rh (-)Coombs indireto (-)

• Recém nascido Rh(+)

• Coombs direto (-)

• Após curetagem uterina

• Após prenhez ectópica

• Após aborto espontâneo e/ou provocado

• Antenatal: Após procedimentos invasivos:

AmniocenteseCordocenteseBiópsia de vilo corial

• Hemorragia > que 0,1ml