Anlise do Comportamento e os Transtornos de Ansiedade e PersonalidadeMaria Zilah BrandoInstituto de Psicoterapia e Anlise do Comportamento PsicC e-mail: psicc@sercomtel.com.br1

PROPOSTAS DO BEHAVIORISMO RADICAL PARA O TRATAMENTO CLNICO DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E ANSIEDADE

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Terapia

analtico-comportamental:

O trabalho clnico de base analticocomportamental tem como principal foco a identificao e alterao de fatores ambientais responsveis pela instalao e manuteno dos problemas apresentados pelo cliente como queixa (Zamignani, 2002).3

Caractersticas:

a) identificao da funo do comportamento pr-requisito para a interveno; b) as (respostas) queixas foram selecionadas ao longo de uma histria de interao com o ambiente; c) queixas podem ter funes diversas de acordo com o contexto;4

deve-se investigar todas as possveis conseqncias ambientais que mantm uma classe de respostas; modelo de seleo pelas conseqncias d nfase ao do controle operante sobre as respostas; as tcnicas devem considerar a funo do comportamento no ambiente que pode ser diferente em cada caso.

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Psicoterapia Funcional-Analtica (FAP):A FAP uma forma de tratamento que enfatiza a anlise da relao terapeuta-cliente, no contexto clnico ou seja, na sesso, no momento em que ela ocorre. A nfase dada por Kohlenberg (1987) est exatamente na anlise desta relao e dos aspectos nela envolvidos. Esta anlise passa a ser a prpria interveno, que conseqentemente, produzir mudanas de comportamento nas relaes dirias dos clientes. Na relao teraputica, possvel evocar e mudar padres de comportamento (os chamados comportamentosproblema), identificados, tambm, como comportamentos clinicamente relevantes (CRBs).6

Terapia de Aceitao e Compromisso (ACT)

A ACT uma proposta de terapia fundamentada no behaviorismo radical e nas pesquisas recentes na rea de comportamento verbal. Acredita que no so os comportamentos problemticos que devem ser mudados, mas sim o contexto socio-verbal onde ocorrem(Hayes,1993)7

Anlise Clnica do Comportamento (ACC):A ACC o nome dado prtica de psicoterapia ambulatorial fundamentada na filosofia behaviorista radical. Enfoca no processo verbal entre o terapeuta e cliente dentro do consultrio, como instrumento privilegiado de mudana teraputico, e indicada especificadamente para condies clnicas onde o terapeuta no tem acesso s contingncias do cotidiano do cliente. Acredita-se que a FAP e a Terapia construcional, fariam parte da A.C.C. (Vandenberghe, 2003).8

PERSONALIDADE

Popularmente acredita-se que a pessoa possui uma personalidade a qual so atribudas as causas do seu comportamento. Nessa concepo, por exemplo, o comportamento delinqente, apresentado por um indivduo, teria como causa a personalidade anti-social do mesmo.9

Para os behavioristas radicais a personalidade resultado da experincia de vida e histria de reforamento de cada pessoa. o repertrio comportamental do indivduo - o conjunto de comportamentos que ocorre de forma consistente em muitas situaes, resultado de contingncias tambm consistentes ao longo do tempo.

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Transtorno de Personalidade um padro persistente de vivncia ntima

ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivduo, generalizado e inflexvel, tem incio na adolescncia ou no comeo da idade adulta, estvel ao longo do tempo e provoca sofrimento e prejuzo.

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Critrios Diagnsticos para um Transtorno da Personalidade (DSM- IV)

Um padro persistente de vivncia ntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivduo. Este padro manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes reas: Cognio Afetividade Funcionamento interpessoal Controle dos impulsos12

(1) (2) (3) (4)

Critrios Diagnsticos para um Transtorno da Personalidadeuma ampla faixa de situaes pessoais e sociais.

O padro persistente inflexvel e abrange

O padro persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. O padro estvel e de longa durao, podendo seu incio remontar adolescncia ou comeo da idade adulta.

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Critrios Diagnsticos para um Transtorno da Personalidade

O padro persistente no mais bem explicado como uma manifestao ou conseqncia de outro transtorno mental.

O padro persistente no decorrente dos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio mdica geral.

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Transtorno de Personalidade na Anlise do ComportamentoA anlise do comportamento no se prende somente a caractersticas descritivas e topogrficas para fazer o diagnstico de um transtorno de personalidade. O processo de categorizar os clientes de acordo com o DSMIV til se ajudar os clnicos a observarem os Comportamentos Clinicamente Relevantes.

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A anlise do comportamento prope identificar as variveis de controle (as condies que do origem e mantm os comportamentos). Caractersticas descritivas, no contam sobre controlar variveis, dificultando a anlise funcional.

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Com base na anlise funcional, Kohlenberg e Tsai (1991), reconheceram as reaes internas do terapeuta e seus sentimentos como centrais para o diagnstico, e focalizaram o tratamento dos comportamentos problemticos do cliente ocorrendo dentro da sesso. Em um sistema ideal, as reaes do terapeuta para o comportamento problemtico do cliente, seriam includas como ferramentas e critrios de diagnstico.17

O enfoque analtico funcional enfatiza o

papel das contingncias interpessoais na causa, tratamento e construo do sistema de classificao para os fenmenos comportamentais conhecidos como TP (transtornos de personalidade).18

NOO DO SELF E BEHAVIORISMO RADICAL:

O self considerado como a construo da subjetividade via cultura, sendo produto de contingncias filogenticas, ontogenticas e culturais (Rubio, 2004).

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O behaviorismo radical v o self como decorrente de uma aprendizagem que se tornou possvel a partir do desenvolvimento da linguagem e dos treinos verbais na presena de uma pessoa que estimula essa noo por meio de repeties da palavra eu associada a diferentes verbos que indicam aes ou comportamentos. Assim, o conceito de self entendido como produto da aprendizagem possibilitada pela comunidade verbal que utiliza a palavra eu diante de comportamentos de um indivduo (Sousa, 2003).

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O self, ento, resultado de estmulos externos em que a comunidade modela o comportamento de indivduos. O eu depende de experincias pblicas, mas medida que ocorrem concomitantemente com evento privados, estes passam a controlar o uso da palavra eu, quando uma pessoa fala de si mesma.21

Para um desenvolvimento normal, as afirmaes do eu so, inicialmente, controladas por eventos pblicos e, posteriormente, ficam sob controle de eventos privados. No entanto, pelo seu carter complexo e impreciso, a aprendizagem do eu pode possuir falhas, e os indivduos podem ser colocados sob controle apenas de eventos pblicos o que leva a instabilidade do comportamento e dependncia do ambiente.22

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

Maria Zilah BrandoInstituto de Psicoterapia e Anlise do Comportamento PsicC e-mail: psicc@sercomtel.com.br23

Os borderlines so vistos como clientes que no aproveitam bem a psicoterapia, desistem cedo do tratamento e facilmente recaem. So tambm conhecidos por sua ambivalncia, isto , por apresentarem sentimentos e aes contraditrias entre si, ou que se modificam muito rapidamente. Apresentam dificuldade para escolher e tomar uma deciso, podem tentar suicdio em funo de um sofrimento inexplicvel ou indefinvel e, freqentemente relatam 24 crises de identidade

DSM IV e Anlise do Comportamento

Behavioristas Radicais geralmente no fazem diagnstico, nem usam o termo Transtorno de Personalidade, por acreditarem que descries (topografias) pouco ajudam e que o rtulo (diagnstico) atrapalha. Para a Anlise do Comportamento na Clnica, no h uma desordem comum que explique uma srie vasta de comportamentos: explicaes devem considerar contextos. Os Behavioristas contemporneos, Kohlemberg, Koer e Chauncey (2000), usam o behaviorismo como meio de compreender e promover a integrao de mtodos e conceitos utilizados em outros sistemas tericos. 25

Diagnstico tradicional e funcionalCritrios diagnstico do DSM IV De acordo com o DSM IV (APA,1995), no Transtorno de Personalidade Borderline o individuo apresenta um padro instvel no que ser refere a relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, padres constantes de impulsividade, que esto presentes em uma variedade de contextos, tendo inicio na idade adulta, preenchendo 5 ou mais dos critrios citados abaixo:

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Esforos para evitar abandono real ou imaginrio Padres de relacionamentos interpessoais instveis e intensos, em que a pessoa alterna entre extremos de idealizao e desvalorizao Perturbao de identidade Impulsividade em duas ou mais reas(sexo, abuso de substancias, comer compulsivo, etc) Comportamentos, gestos ou ameaas de suicdio ou de comportamentos automutilantes

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Instabilidade afetiva - oscilao freqente de humor Sentimentos crnicos de vazio Raiva intensa ou dificuldade em controlar a raiva Episdio de ideao paranide relacionado ao stress e a sintomas dissociativos intensos

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A partir da anlise funcional da queixa, incluindo observao do comportamento na relao teraputica, chegar-se-ia s classes comportamentais que so padres de comportamento reunidos por terem a mesma funo ,a mesma causa.

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Perturbaes na identidade, relacionamentos instveis e instabilidade afetiva poderiam ser visto, em determinado caso, como uma falta de responsividade a SDs internos, que indicaria uma histria de falta de reforamento e/ou punio para expresses do tipo: eu sou, eu gosto, eu sinto.

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Kohlenberg sugere que a ausncia de SDs internos poderia produzir um self diferente. O cliente costuma dizer por exemplo: sou um eremita.Esta verbalizao mostra que, para ele, a noo, mesmo que ruim, do self sozinho melhor que a instabilidade do self externo(presente, ausente, punitivo, reforador). Estar sozinho poderia significar relaxar, no responder ao controle dos outros. uma esquiva do controle excessivo dos outros. Outra forma de esquiva no se envolver mesmo estando presente, ou retirar-se para o isolamento aps contatos interpessoais intensos. 31

Outra fala comum entre os clientes : sinto-me dividido, como se houvesse dois eus. Essa afirmao pode ser produto de contingncias muito diferentes administradas pela famlia ou por outros e nas circunstancias em que est sozinho.

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Segundo Kohlenberg e Tsai (2001) a noo de self inclui alguns atributos complexos: primeiro, ela se refere a algo diferente do corpo, o self no fsico; segundo, o self modelado por estmulos externos, geralmente por outras pessoas; em terceiro lugar, h um self que imutvel e no mais sujeito ao controle dos outros, mas que nem sempre pode ser acessado. Esse terceiro atributo do self refere-se ao que Hayes (1984) chamou de perspectiva de ver-se.33

Entendemos que esse self seria um estimulo privado que permite a qualquer individuo verse como diferente de seu repertrio comportamental e ver-se como constante e continuo, a despeito das diferentes mudanas de contexto e ambientes as quais se expem, ou mudanas de repertrio, ou mesmo de tipo de controle (externo ou interno) ao qual est respondendo.

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O eu que uma pessoa usa para falar de si mesmo controlado parcialmente por eventos internos, mas pode haver experincias que no colocam o eu sob essas condies.Nesses casos, o eu passa a ser controlado apenas por eventos pblicos, afetando sua estabilidade e independncia, assim, alguns transtornos comportamentais podem ocorrer, como o caso do Transtorno de personalidade Borderline .35

Para a anlise do comportamento o eu emerge a partir de repeties de frases que se iniciam com eu. O eu uma perspectiva constante, imutvel, a partir da qual voc observa a si mesmo e ao mundo. H, no entanto, pais que punem ou dificultam a aprendizagem do eu.Dessa forma, no valorizar as afirmaes sob controle interno que comeam com eu quero, eu gosto, eu sinto, dificultam a formao desse lcus de analise ou ainda confundem a criana que passa a falar eu quando percebe a presena do desejo dos pais. Os pais reforam ou punem as emisses verbais de acordo com os prprios sentimentos, no levando em conta os 36 sentimentos privados da criana.

Kohlenberg e Tsai (2001) hipotetizam que a dificuldade em ter um eu sob controle privado levaria a criana ao desenvolvimento de um eu instvel ou inseguro, dependente da avaliao e presena do outro. Isso ainda poderia levar a falta de espontaneidade e criatividade.

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A noo de self dos clientes borderlines geralmente ausente ou frgil.Kohlenberg e Tsai (1995) apontam que o desenvolvimento do eu emerge inicialmente como uma unidade funcional separada, como por exemplo, eu estou, para unidades funcionais como estou com calor, estou com fome, estou aqui, tendo em comum eu estou. Posteriormente emerge o eu como referencia, primeiro sob controle de estmulos pblicos, depois privados

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A histria do desenvolvimento do transtorno da personalidade borderline aponta para um relacionamento parental catico, em que, segundo Linehan(1991, apud Kohlenberg e Tsai,1993) os pais provavelmente invalidavam os relatos das crianas a respeito de suas prprias experincias das seguintes maneiras:

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1.Invalidando relatos de experincias negativas 2.Simplificando o controle de sentimento ou problema, bem como o esforo que a criana deveria fazer para lidar com ele 3.Criticando e punindo a criana quando ela expressasse sentimentos ou opinies que divergissem das dos pais

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Na viso comportamental de Linehan e Kerer (1993), a invalidao a falta de reforo positivo para o controle privado das respostas da criana. Assim, a experienciao do self fica dependente de estmulos externos, deixando a pessoa, extremamente sensvel ao humor e aos desejos dos outros.

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Outra condio que pode existir decorrente disso, que a noo de self perde-se ou modifica-se. A pessoa deixa de ter a percepo de constancia do self. Pode haver uma sensao de vazio ou de despersonalizao, levando-a a pensar que o que ela sente no ela mesma. Algumas pessoas podem passar a esquivarse de forma fsica ou emocional de outras pessoas, de maneira a evitar que os outros possam exercer controle, mesmo que de maneira positiva, sobre seu self

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Outras pessoas, podem desenvolver o medo de ficarem sozinhas. Kohlenberg e Tsai (1991) relatam que isso provavelmente ocorra porque passaram no apenas por condies invalidantes , mas tambm por situaes de negligncia extrema

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Tratamento do Transtorno Borderline na FAP Identificar controle excessivo do eupara SDs externos. Reforar verbalizao sob o controle dos SDs privados. Ex.: eu gosto, eu sinto, eu quero O comportamento de responder excessivamente ao controle externo pode aparecer na sesso com aquele cliente que concorda com o terapeuta, age cautelosamente, cortes e precisa muito da opinio do terapeuta. Kohlenberg e Tsai (1991), sugerem a tcnica de associao livre: conte-me tudo que entre na sua cabea- todos os pensamentos, sentimentos e imagens, esperar e modelar 44 respostas que surjam sob controle interno.

Criar condies, na sesso, para que o cliente fale mais de si mesmo, sem o controle do terapeuta. Ajudar na organizao geral da vida do cliente estimular tomadas de deciso imediatas. Aumentar a freqncia de expresso emocional verdadeira ( que est sob o controle de SDs internos). Desenvolver vnculos afetivos reforamento natural na sesso (demonstrao de carinho, interesse, afeto, ateno)

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Fazer com que o cliente estabelea confiana no terapeuta. Validar sentimentos ( inclusive os negativos): ensinar anlise comportamental, ensinar auto observao, reforar naturalmente opinies, pensamentos, expresses negativas, aes e pequenas mudanas. Bloquear esquivas de sentimentos e promover exposio e aceitao emocional na sesso: lembrar as experincias passadas na sesso, estabelecer contingncias positivas para o enfrentamento e aceitao, analisar funcionalmente o comportamento do outro46

Fornecer critrios para que o cliente possa fazer mudanas, tomar decises e analisar seus prprios comportamentos. Ajudar o cliente a perder o medo da vida e a ter esperana de ter momentos felizes. A anlise funcional feita junto com o cliente um importante estratgia de validao de suas experincias, j que demonstra que todos o comportamentos so normais e funcionais no contexto de vida do cliente, tanto os passados como os atuais Reforar a capacidade para superar problemas tambm importante47

Como se faz validao na terapia

Mostrar ao cliente que voc ouviu, entendeu e organizou suas queixas. Dar feedback de que isso aconteceu. Reforar respostas que so sensatas e que demonstram compreenso. O terapeuta deve mostrar que os comportamentos presentes e passados so funcionais. Reforar esforos do cliente para melhorar Mostrar crena na relao teraputica48

Estudo de caso clnico

Histria de vida O cliente tinha 31 anos no inicio da terapia, solteiro, pertencente a uma famlia de 5 irmos, sendo ele o 4 filho. Seus pais so semianalfabetos e sempre foram pauprrimos e ignorantes. Relatou ter sido maltratado e abusado fisicamente na infncia alm de ter passado fome e sofrido negligencia. Por necessidade comeou a trabalhar aos 13 anos em um bar, onde comeou a beber muito. Foi despedido aos 15 anos e arrumou outro emprego, na funo de auxiliar de servios gerais.49

Teve bom desempenho, foi promovido, conseguiu estudar, se formar, fazer mestrado e arrumar um emprego bom. Seus relacionamentos afetivos neste perodo foram caticos, conturbados e o ltimo, profundo e fracassado. Suas amizades sempre foram superficiais e cheias de desconfianas, com apenas um nico amigo real e constante. Sua famlia era um local de convivncia sem nenhum vinculo afetivo entre a pessoas. Sentia-se infeliz e estranho, confuso, angustiado e estava bebendo muito.50

Foi encaminhado para a psicoterapia aps ter tentado suicdio, num momento de depresso, desespero e sentimentos de estar sendo perseguido por pessoas desconhecidas que estavam ao seu redor.Na primeira sesso o cliente relatou seus pensamentos paranicos, sua vontade de morrer e sua dificuldade em enfrentar sua nova vida profissional, em uma cidade nova, com pessoas desconhecidas, pois havia ingressado, por concurso pblico, num rgo de pesquisa em outro estado.51

Pontos relevantes

A grande diferena entre auto-estima e auto confianas do cliente. O medo de no suportar o diferente, a imprevisibilidade do fato novo, mesmo que bom. A famlia longe e o medo de ficar sem referncia, de no conseguir se ver mais como o mesmo. A dificuldade de ser algum, para ele que considerava no ser nada.

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O cliente relatou, nas sesses subseqentes, seu desejo de largar tudo, e arrumar um sub-emprego em sua cidade natal. L ele tinha identidade, aqui no. O cliente achava que as pessoas olhavam estranho para ele e no tinha coragem de ter nenhum tipo de relacionamento, ele se relacionava apenas com prostitutas com objetivo puramente sexual. O cliente havia alugado uma casa na nova cidade mas no suportava ficar nela; a casa estava totalmente vazia porque ele no conseguia moblia-l. 53

Como e quanto a auto-imagem do cliente dependia do que ele era na famlia, que lhe mostrava ser uma pessoa totalmente desprezvel. A auto-imagem presa aos SDs externos e passados; como foi indiferente s muitas mudanas de sua vida nos ltimos anos. Embora tivesse estudado e trabalhado sentia-se da mesma forma. Recusava algo bom como seu; sentia-se angustiado por estar nesta nova situao.54

Com relao ao seu corpo, sentia-se feio, magro demais, estranho; achava impossvel algum deseja-lo, a no ser que fosse pior que ele. Mesmo querendo engordar, para ele comida era s para matar a fome, no comendo bem e no diferenciava paladares. Observa-se que havia forte predisposio para fugir dessa situao; no se envolver com o prazer para assegurar-se da sua identidade estabilidade; onde ele sempre foi bom: agentar sofrer para sobreviver. A demonstrao de sofrimento evitava punio do pai e tambm o livrava da esperana intil 55 de dias melhores.

O incio da terapia constou de aconselhamentos para decises importantes que o cliente deveria tomar e apoio para melhorar sua depresso. O cliente achava que no iria conseguir, no sabia avaliar seus trabalho, sentia-se observado e com medo de receber crticas, alm de sentimentos de inferioridade. Pediu ajuda da T, depois de seis meses, para comprar roupas, comida, mveis, carro. A T elogiava suas decises, valorizava pequenas iniciativas, comentava sua prpria percepo de algo e pedia a opinio dele. Na fase de anorexia desenvolveu-se atividades para estimular o paladar, comer coisas boas na 56 clnica, etc.

Aos poucos as contingncias positivas para seus comportamentos melhoraram a autoconfiana e ele falava menos em ir embora. Aceitou a proposta da T para comear a sair de casa e fazer amigos e deu certo. Ficou com medo da intimidade dos amigos e cortou-os . S depois de algum tempo se aproximou de outras pessoas e novamente foi bem sucedido. Comeou a sais demais, a beber demais e piorou da depresso. Comeou-se tudo de novo, devagar.57

O cliente comea a mostrar afetividade pela T, que responde com reciprocidade, o cliente melhora no trabalho, mantm alguns amigos, troca idias com a T e toma decises. Ainda no consegue namorar e nem levar algum para casa. Falou de sua inveja dos poderosos e da sua raiva do pai. Depois dessa fase foi iniciada exposio verbal s situaes do passado, uma vez que cliente quis saber porque era assim.

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Transtorno de Personalidade Esquiva

Comportamento de Esquiva no Contexto Clnico

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Definio segundo DSM-IV:

Um padro persistente de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade avaliao negativa que comea no incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contexto, indicado por, pelo menos, quatro dos seguintes critrios:

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Critrios Diagnsticos DSM-IV

Evita atividades que envolvam contato interpessoal significativo com outras pessoas devido ao medo da crtica, da desaprovao ou da rejeio. incapaz de se envolver com as pessoas a menos que tenha certeza de que ser aceito. Limitado a relacionamentos ntimos, devido ao medo de ficar envergonhado, ou do ridculo.61

Preocupao de estar sendo criticado ou rejeitado em situaes sociais. Inibido em novas situaes de contato interpessoal em funo de sentimentos de inadequao. Tem uma viso de si mesmo como socialmente inapto, sem atrativos pessoais ou inferior aos outros. Relutante a assumir riscos pessoais ou engajar-se em quaisquer novas atividades que possam resultar embarao.62

Anlise do ComportamentoNenhum ato particular define a esquiva, todos temos muitos tipos de barras para prevenir diferentes tipos de choques. Ainda assim, algumas formas de esquiva so mais problemticas que outras, se quisermos entender e, talvez, fazer algo a respeito da esquiva, primeiro temos que reconhec-la. (Sidman,1989)63

Definio:

O Comportamento de Esquiva definido, segundo Catnia (1999), como aquele que previne ou evita um estmulo aversivo pela apresentao de uma resposta. O indivduo responde no sentido de evitar as contingncias aversivas.

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Viso de self

Kohlenberg sugere que, nestes casos, a noo, mesmo que ruim, do self sozinho melhor que a instabilidade do sef externo (presente, ausente, punitivo, reforador). Estar sozinho poderia significar relaxar, no responder ao controle dos outros. uma esquiva do controle excessivo dos outros. Outra forma de esquiva no se envolver mesmo estando presente, ou retirar-se para o isolamento aps contatos interpessoais fortemente agradveis65

Descrio do Caso:

Jovem, 29 anos, sexo masculino, procurou a terapia com queixa de Depresso. No saa mais de casa, s ficava no quarto deitado, no se encontrava com os amigos, relatava ter um desnimo muito grande, no estava conseguindo realizar nenhum tipo de atividade e j havia tentado o suicdio.66

Anlise Funcional:

Pode ser observar que os comportamentos de Esquiva apresentados pelo cliente eram mantidos pelo fato destes evitarem situaes que indicavam compromissos e tambm responsabilidades. A Depresso relatada pelo cliente provavelmente j era produto de contingncias aversivas das quais o cliente havia passado a se esquivar.67

O fato do cliente deixar de freqentar ambientes sociais ocorreu devido a relao estabelecida entre estes locais e os assuntos referentes faculdade, trabalho e outros tipos de responsabilidades que eram evitados por parte do cliente.

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Principais conseqncias da Esquiva:Perda do contato com reforadores positivos; Recorrncia de respostas emocionais ou sentimento negativos; Falta dos sentimentos positivos decorrentes do contato com novas situaes; Aumento do potencial aversivo da situao evitada; Generalizao de respostas emocionais para outras situaes;

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Tratamento:Durante o primeiro ano, foram reduzidos os comportamentos de esquiva frente s situaes sociais, o que foi realizado com xito. O cliente passou a sair mais vezes, deixou de ficar em casa e arrumou uma namorada.

Decidiu, ento, sair da casa de seus pais e passar a morar em uma cidade vizinha, com o objetivo de cursar uma faculdade.

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Alterao nas contingncias:Agora o cliente teria que assumir determinadas responsabilidades e compromissos, situao da qual ele evitava por ser muito aversiva.

ANSIEDADE E ESQUIVA71

A terapeuta comeou a trabalhar a esquiva do cliente diante destas situaes, as quais envolviam responsabilidades e compromissos.

Os comportamentos observados eram: - faltar a faculdade - no estudar - chegar atrasado - desmarcar a sesso72

O cliente justificava sua esquiva por meio de comportamento privados, como: No consigo estudar porque sou muito ansioso No venho a terapia porque no tenho vontade Sentimento Comportamento73

A esquiva emocional pode ser observada e sinalizada pelo terapeuta. O cliente deve aprender a tolerar sua prprias reaes emocionais e vivenci-las

ACEITAO

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O que a Aceitao?

Aceitar, de acordo com Kohlemberg e Cordova (1994), significa tolerar as emoes associadas com um estmulo aversivo sem fugir, escapar ou atacar. estar em contato com os estmulos que evocam sentimentos dolorosos.

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O cliente foi encorajado a permanecer nas situaes aversivas atravs de: Treino de relaxamento e respirao; Enfrentamento gradual da situao de estudo; Aceitao dos sentimentos evocados.

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Bloqueio da Esquiva:Um outro procedimento adotado foi o de reapresentar ao cliente o estmulo discriminativo que, originalmente, evocou a esquiva. No caso, quando o cliente tentava justificar ou deixava de responder sobre o cumprimento de determinadas tarefas, novamente lhe era perguntado sobre o assunto, impedindo que a esquiva se fortalecesse. 77

A Importncia do Contexto:

O bloqueio da esquiva deve ser aplicado com moderao e em um contexto baseado primordialmente por reforo positivo Funciona como estmulo aversivo e acarreta todos os efeitos indesejveis a ele associados Esquiva do tratamento

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Quando o bloqueio das esquivas de responsabilidades e compromissos tornou-se mais freqente, e a terapia passou a assumir uma funo semelhante s demais contingncias do cliente, ou seja, de cobrana...

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...o cliente abandonou temporariamente o tratamento teraputico.

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Concluso:Mesmo havendo deixado a terapia, este caso pode ser considerado de grande sucesso no que diz respeito ao enfrentamento das situaes sociais. O cliente, at ento, no havia mais apresentado crises de Depresso ou tentativa de suicdio.

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Apesar de ser muito difcil o manejo do comportamento de esquiva no contexto clnico, ele bastante freqente e de possvel alterao. O que pode ser realizado a partir doenfrentamento gradual destas situaes e aceitao dos sentimento evocados por estas contingncias.

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Pontos a serem destacados no tratamento dos transtornos de Personalidade

-Reforar padres adequados de comportamento, mesmo que incipientes. -Evitar feedback negativo para classes especficas de comportamento do cliente. -Descrever junto ao cliente aspectos de sua histria de vida que levaram a aquisio das dificuldades atuais, sem criticar os comportamentos inadequados. -Validar expresso de sentimentos negativos e positivos. Mostrar compreenso e empatia. Para isso importante no perder de vista a histria de vida do cliente e a aquisio de tais 83 comportamentos.

-Criar condies na sesso para a expresso do

eu sob controle de estmulos privados. Fazer exerccio de associao livre; responder questes pessoais, preferncias por determinadas situaes, estimular verbalizao de sensaes produzidas pelos cinco sentidos; pedir opinio do cliente para vrias situaes e valoriz-las, etc. -Reforar emisses controladas pelo eu como estmulo privado. -Manter consistncia em termos de relacionamento interpessoal e afetivo na sesso. -Manter consistncia nas orientaes.84

-Mostrar que alguns comportamentos so inadequados, por exemplo, sensaes de medo de estar sendo perseguido, separando sempre a compreenso do terapeuta de que o sentimento do cliente real, mas que a perseguio no est acontecendo. Explicar que o medo proveniente de situaes passadas, e a falta de aprendizagem de discriminaes desses estados podem realmente levar a interpretaes erradas. -Dar feedback a partir da anlise funcional do contexto dilui ou elimina a aversividade da tcnica. -Modificar a noo de causalidade do comportamento do cliente. A viso de que o comportamento foi aprendido retira a culpa do cliente. Investir nestas anlises.

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Enfatizar no que o indivduo faz de melhor; Fazer muitas perguntas sobre padres funcionais saudveis. Examinar situaes. Desenvolver o papel ativo do cliente na sesso: ajudar a procurar as causas de seu comportamento. No desqualificar emoes internas e imprevisveis do paciente, mas relacion-las com suas aes e com as contingncias das quais emergem, durante o processo de anlise funcional. Utilizar descrio colaborativa.

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Pontos comuns nas psicoterapias sobre os Transtornos de Personalidade(TP).

Segundo Livesly (2005), resultados de estudos sugerem que terapias psicodinmicas e cognitivas so igualmente efetivas. Isto implica que, tratamentos com vises diferentes podem ser mais produtivos, combinando os componentes mais eficazes de cada um, do que competindo.

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TP envolve problemas centrais comuns a todos os casos, como tambm caractersticas especificas de acordo com os pacientes e a forma da desordem. Estratgias gerais so usadas durante todo o tratamento para dirigirse ao problema principal do cliente . Intervenes especificas para cada caso so necessrias.

Caractersticas centrais das TP envolvem um mau desenvolvimento do sistema do self e problemas interpessoais crnicos.

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Postura

mais apropriada para o tratamento de Desordens de Personalidade: prover suporte, empatia, e validao. tratamento deve maximizar os efeitos dos fatores comuns fatores tm componentes de suporte baseados no relacionamento teraputico e na aprendizagem de novas experincias.

O

Estes

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O progresso do tratamento pode ser descrito como uma srie de fases:

A primeira fase comea com o manejo da crise, onde o objetivo assegurar a segurana do paciente e dos outros; A segunda fase, tem como objetivo estabilizar sentimentos e impulsos e restabelecer o controle comportamental, na maior parte das vezes usando as estratgias gerais de psicoterapia, complementando com medicao apropriada.90

O

terceiro estgio, controle e regulao, foca na reduo dos sintomas e aprendizagem de habilidades de autocontrole de afetos e impulsos. Neste estgio as estratgias de tratamento geral so complementadas com intervenes comportamentais, cognitivas e farmacolgicas.

quarta fase Explorao e mudana,a idia diminuir regras mal adaptadas, comportamentos interpessoais e comportamentos como a auto invalidao e alterao da percepo sobre conseqncias traumticas.91

Na

A

ltima fase, integrao e sntese, um tratamento de longo-prazo. Este envolve a construo de um auto-sistema mais adaptativo e com representaes integradas dos outros.

92

Estratgias teraputicas propostasgenricas so feitas no tratamento de TP de acordo com 4 estratgias: construir colaborao, manter consistncia, validao, e construir motivao. Estas estratgias so utilizadas para modificar o problema central. Colaborao, por exemplo, ajuda a diminuir a desconfiana e modifica problemas de trabalho cooperativo. Similarmente, a consistncia no relacionamento teraputico modifica expectativas no previsveis do inicio de relacionamentos. Validao ajuda a corrigir auto-injurias que retardam a formao de um self coerente. Finalmente, construir motivao ajuda a modificar a passividade e a baixa autoconfiana. 93Intervenes

Transtornos de Ansiedade

Maria Zilah BrandoInstituto de Psicoterapia e Anlise do Comportamento PsicC e-mail: psicc@sercomtel.com.br94

Ansiedade : viso do behaviorismo radicalSegundo Skinner (1994), a ansiedade uma condio vivenciada ... quando um estmulo precede caracteristicamente um estmulo aversivo com um intervalo de tempo suficientemente grande para permitir a observao de mudanas comportamentais (p.179).

95

As respostas eliciadas no indivduo quando exposto ao estmulo aversivo original, podem ser transferidas a estmulos neutros que ocorram em um mesmo intervalo de tempo. Essas respostas passam ento, a se manifestar em outras situaes nas quais haja a presena daqueles estmulos que antecederam caracteristicamente a situao aversiva; Assim, a presena de estmulos anteriormente neutros, e ento pareados a uma situao aversiva, passa a caracterizar uma ameaa, ou uma situao de risco potencial para o sujeito, 96 gerando ansiedade.

OBSERVACES: As tcnicas comportamentais de exposio a estmulos ansiognicos e preveno de respostas de fuga-esquiva tm tido muito sucesso, mas o reforamento negativo no parece ser o nico processo que mantm as respostas de ansiedade;

97

Contingncias de reforamento positivo para comportamentos problemticos, controle por regras e baixa densidade de reforamento para repertrios sociais podem tambm estar mantendo as respostas de ansiedade ou evitao; A Relao teraputica reforadora permite o descondicionamento inicial da ansiedade e o desenvolvimento de novos comportamentos (mais adequados e portanto passveis de reforamento) que permitiro a diminuio dos repertrios de fuga-esquiva.98

Transtorno do PnicoI-Definies: conceituado como medo aprendido de

certas sensaes corporais associadas com o Ataque de Pnico e a Agorafobia como uma resposta comportamental antecipao de tais sensaes ou sua evoluo para um Ataque de Pnico completamente caracterizado (Craske & Barlow,1999).99

De acordo com DSM-IV, o Transtorno do pnico uma desordem de ansiedade, caracterizada por ataques de pnico recorrentes e que pelo menos um dos ataques de pnico seja seguido de outro dentro de um ms com uma das caractersticas que se seguem: a) preocupao persistente sobre ter um outro ataque; b) preocupao com as conseqncias de um ataque: medo de perder o controle, ter um ataque do corao, ficar louco e; c) uma mudana significativa no comportamento relacionado com os ataques.100

II-Queixas do Cliente: aversividade da crise ansiedade antecipatria ou generalizada (medo de ter medo) medos subjetivos:

de ficar louco; de morrer; das reaes corporais; de pensamentos catastrficos

medo de lugares de onde no possa fugir no caso de um ataque.101

III-Conseqncias dos Ataques de Pnico:generalizao dos medos para outras situaes (situaes novas, viagens, desconhecido ou imprevisvel); aumento do repertrio de fuga-esquiva; dficit de atividades e de reforadores; queda na autoconfiana;

depresso (pelo isolamento e recluso); aumento da auto-observao corporal;102

Algumas sensaes corporais tornam-se indcios (eliciadores e discriminativos) de um futuro ataque de pnico e o cliente fica tentando livrar-se deles.

103

IV-LEITURA ANALTICO-COMPORTAMENTAL DO PNICO

Vulnerabilidade gentica + fatores ambientais desencadeadores (contato com estmulos aversivos) + ganhos secundrios da queixa. Sensaes corporais aversivos (indicam acontecer) = estmulos prque algo ruim104

1 crise sensaes muito aversivas associadas a outras reaes corporais mais leves e a situaes ambientais p levam a respostas antecipatrias de ansiedade respostas de fuga-esquiva e agorafobia; Manuteno e exacerbao dessas crises pelo meio ambiente. Reforamento de padres disfuncionais. Ex.: indivduo evita punio de algumas pessoas, evita trabalhos desagradveis e ganha ateno e respeito.105

Conseqncias para o cliente: diminui padres adequados de interao e aumenta queixas relativas a sensaes corporais e comportamentos de fuga-esquiva; Retomada do ciclo inicial: com o tempo, as pessoas se cansam e punem o comportamento do cliente e tendem a se afastar dele.

106

V-Tentativas de solucionar o problema:

controlar os pensamentos catastrficos; controlar a ansiedade e as reaes corporais associadas a elas;

evitar ou fugir das situaes que podem produzir ansiedade;

buscar as razoes dos ataques de pnico.

-Todas essas tentativas no funcionaram e no funcionaro. Por que?107

VI- Procedimento:1.

Plano de Tratamento

30 a 50 sesses de cinquenta minutos cada uma ou duas vezes por semana; 9 a 10 meses de tratamento; Acompanhamento psiquitrico e psicolgico.

2-

Psicodagnstico: Dinmico, com o objetivo de identificar o problema (diferente da queixa), a especificidade 108 de cada caso.

3- Tratamento: tcnicas3.1 Estratgias para lidar diretamente com componentes comportamentais dos ataques de pnico:

109

3.1 3.1.1. Ansiedade antecipatria ou medo de

ter medo:a) Terapia de Aceitao e Tolerncia Emocional. Uso da F.A.P. (Psicoterapia Analtico Funcional) e bloqueio das respostas de fuga-esquiva. b) Exerccios de relaxamento e treino em respirao para reduzir ansiedade por meios naturais; c) Exerccios de percepo corporal e discriminao de sensaes e sentimentos; d) Exerccios sistematizados ou auto-programados de exposio interoceptiva (Paes da Barros, 1999) 110

3.1.2. Sensaes de despersonalizao ou medo de ficar louco:a) Fortalecimento do self (perspectiva permanente de observao e anlise exclusiva de cada um de ns), desenvolver o senso do self por meio da relao teraputica. Demonstrar que a pessoa no seu comportamento. (Hayes, 1987). b) Exerccios de discriminao entre pensamentos e realidade. Separar o que do que pensa que . Ex.: Eu vou morrer e morrer de fato. c) Exerccios para demonstrar que pensamento e sentimento no levam necessariamente a ao (perder medo dos pensamentos catastrficos). 111

Situao

Pensamentos Sentimentos

ou

Ao

Ex.: posso ter um ataque de pnico e no ter pnico. (Gentil, 1997)

3.1.3. Ausncia de Informao do Problema a) Fornecer informao cientfica sobre aquisio e extino de respostas condicionadas de ansiedade;112

Fuga Aumenta Ansiedade

Bloqueio de Esquiva e Enfrentamento = Extino

113

Prximas Exposies

a) Possibilitar compreenso dos aspectos filogenticos do medo e da ansiedade. 3.1.4. Tcnicas Comportamentais: a) Treino respiratrio

114

b) Relaxamento - reduzir medo e ansiedade na medida em que o relaxamento produz senso de controle e domnio. O relaxamento e o treino em respirao so respostas incompatveis com a tenso que ocorre durante o ataque de pnico.

115

c) Exposio - a tcnica utilizada para vencer a esquiva fbica. Refere-se confrontao ou aproximao repetida ao objeto ou situao temida, at que o medo ou a esquiva diminua de intensidade. Pode ser por inundao ou gradual (no caso constri-se hierarquia de situaes que causam ansiedade); pode ser por exposio interoceptiva ou situacional. Tambm pode se ao vivo ou por imagens. 116

3.2. Analise funcional do Problema:

Identificar os eventos antecedentes e as mudanas ambientais decorrentes das crises ou queixas pertinentes ao pnico; Identificar outros padres comportamentais associados a ele; Verificar em que direo o pnico mudou a vida do cliente; Levantamento de alternativas para satisfao das necessidades emocionais que concorram com a ateno dada ao problema. Diminui a resistncia ao tratamento;117

VII-Consideraes finais:1. O tratamento contextual e analtico

funcional enfatiza: a) Exposio s prprias reaes emocionais; b) A relao teraputica c) A anlise funcional do comportamento

118

VIII-Material para o clienteAnsiedade: Como lidar com esse problema Lembre-se que: 1. O pensamento algo que existe e um tipo de comportamento da pessoa, mas o pensamento diferente da realidade. Alis, o pensamento pode ter maior ou menor semelhana com a realidade dos fatos, mas ele nunca o fato. Essa semelhana depende da situao atual, da histria de vida da pessoa, do nvel de ansiedade dela no momento e da forma como ela v o mundo.119

importante, que ao sentir emoes negativas associadas a pensamentos catastrficos a pessoa tende diferenciar o pensamento negativo exagerado, da realidade dos fatos. Saber que est reagindo ao pensamento importante e aumenta a chance da pessoa separar o que do que pensa que . 2. Os meus pensamentos e sentimentos por mais conturbados que estejam no desestruturaro o meu self. Eu sou mais do que eu sinto, preciso e fao. Eu sou (self) quem observa tudo isso.120

3. Um outro comportamento importante quando se est ansioso aceitar a ansiedade. Isto significa no ter medo das prprias aes corporais. Entenda-as como respostas normais e adequadas a situao perigosa ou ao pensamento amedrontador, como o caso a que estamos nos referindo agora. 4. A ltima orientao refere-se necessidade de relaxar a musculatura do corpo e a respirar corretamente nestas situaes. Inspire pelo nariz (boca fechada) e solte o ar pela boca.121

5. fundamental voc se lembrar que no d para exercer controle absoluto sobre o mundo, sobre os fatos ou sobre si mesmo. Aceite o que foge ao seu controle. No se esquea desta frase: Deus me d fora para controlar o o que no posso, posso humildade para aceitar que

controlar e a sabedoria para perceber a diferena entre as duas primeiras. (A.A.A.).

122

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO. OBSESSIVOI-IntroduoA analise do comportamento oferece uma proposta eficaz, experimentalmente embasada, de atendimento individual ou em grupo para o tratamento do TOC. objetivo desse trabalho apresentar as principais tcnicas para o tratamento do TOC, assim como contextualizar e discutir sua aplicao clinica.123

II DEFINIO (DSM-IV-TR):

Transtorno Obsessivo-Compulsivo caracterizase por obsesses (que causam acentuada ansiedade ou sofrimento) e/ou compulses (que servem para neutralizar a ansiedade). OBSESSES: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbao, so experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento.124

COMPULSES: comportamentos repetitivos (p.ex., lavar as mos, organizar, verificar) ou atos encobertos (p.ex., orar, contar ou repetir palavras em silncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. Visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situao temida; entretanto, esses comportamentos ou atos encobertos no tm uma conexo realista com o que visam neutralizar ou evitar ou so claramente excessivos.125

III-Variveis ambientais relacionadas com a instalao e manuteno do TOC:Reforamento negativo: as respostas de esquiva no TOC (compulses) tm a funo de evitar a ocorrncia das obsesses incmodas ou de evitar um evento/ estmulo de conotao ameaadora. As variveis que exercem controle operante sobre a emisso dessas respostas so estmulos praversivos (ex. um ambiente no qual as obsesses geralmente ocorram), as quais as conseqncias punitivas tenham sido pareadas, e tambm algumas operaes estabelecedoras (ex. ambiente rico em estimulao aversiva), por serem essas responsveis pelo aumento do valor de reforamento negativo contingente as esquivas bem sucedidas.

126

Tambm ocorre reforamento negativo atravs da retirada de eventos aversivos, tais como tarefas e responsabilidades.

127

Reforamento positivo: reforadores sociais importantes como ateno, elogios, contato afetivo, podem controlar a emisso de respostas obsessivo-compulsiva. Isso por que essas respostas podem, em algumas circunstncias, proporcionar um desempenho desejvel pela sociedade. Por ex.: quando uma criana reforada pelos pais por manter seus cadernos impecveis pelo excesso de cuidado. importante ressaltar que, muitas vezes, esse esquema de reforamento positivo utilizado de forma inconsistente (intermitente), ou seja, ora a comunidade pune ora refora fortalecendo ainda mais o comportamento.128

Diminuio dos reforadores sociais: isso ocorre quando a famlia, por exemplo, deixa de exigir do indivduo o cumprimento de determinadas responsabilidades em funo de sua doena, considerando, muitas vezes, a pessoa incapacitada para outras atividades. Assim, as aes dos clientes so minimizadas ainda mais, o que acaba por reduzir os contatos sociais possivelmente reforadores.

129

Dficits de habilidades: podem ser o prprio resultado dos comportamentos obsessivocompulsivos, bem como o elemento principal envolvido na manuteno e gnese do problema. Acredita-se que os dficits em algumas dessas habilidades dificultem o acesso a reforadores que os comportamentos obsessivo-compulsivos permitem. No entanto, esta relao precria, pois o TOC acaba, a mdio e a longo prazo, trazendo outras dificuldades a vida do indivduo como: perda de relacionamentos satisfatrios, diminuio de oportunidades, privao de contato com reforadores importantes (agravamento do caso).130

Nesse sentido, as respostas obsessivocompulsivas podem ocorrer sob controle de reforamento positivo e negativo, em configuraes de contingncias bastante complexas. Por esta razo, a atribuio da eliminao das obsesses como explicao para as compulses seria insuficiente.

131

IV PASSOS INICIAIS A)

Avaliao do paciente em relao ao TOC e a seu funcionamento geral Histria de vida passada e atual Histria desenvolvimento do problema Levantamento do repertrio comportamental atual Tratamentos anteriores Expectativas da Terapia Levar o paciente a reconhecer os possveis prejuzos do TOC sem tratamento (o adeso)

B)

132

C) Caracterizao cuidadosa do TOC:

Comorbidades; Tipos de obsesses e compulses (freqncia , duraes,etc); Situaes que favorecem o TOC; Observaes e eventual aplicao de escalas.

133

D) Estabelecimento de um relacionamento teraputico slido. Objetivos:

Favorecer a adeso ao tratamento; Instalar esperana (contar os casos bem sucedidos, as pesquisas com bons resultados); Especial ateno para clientes mal-sucedidos em outras terapias buscam auxlio pela ltima vez; Compensar a aversividade das tcnicas.134

E) Estabelecer objetivos do tratamento comportamental

Construir vnculo teraputico; Identificar as provveis variveis ambientais das quais o comportamento obsessivocompulsivo funo p Realizar Anlise funcional do comportamento; Ensinar ao paciente e familiares sobre as caractersticas do TOC e sobre seu tratamento, apontando solues, incentivando participao familiar e prevenindo desistncias.135

V- TCNICAS A) Exposio a estmulos ansiognicos e preveno de respostas ritualsticas:

a tcnica comportamental mais utilizada e que tem apresentado os melhores resultados; Pode ser ao vivo ou imaginria; gradual ou implosiva; Enriquecida pela viso analticocomportamental.136

Passos:a) Listar as situaes que geram maior ansiedade e que levam ao aparecimento de obsesses e compulses. Por ex: Uma paciente com medo de se sujar ou contaminar sua casa, evita entrar no seu quarto ou trocar de roupa sem antes tomar um banho demorado para desinfetar-se (3 horas de banho com 8 sabonetes). A mesma paciente no come depois do banho para no sujar-se ou contaminar-se novamente.137

b) Listar o contedo das obsesses e compulses. Ex : Mania de limpar tudo, pensamento de que pode haver contaminao. c) Hierarquizar as situaes dos mais difceis as mais fceis para fazer enfrentamento ou exposio. Ex: Cliente que no come fora da cama e que no anda no seu prprio carro. Como comear? d) Persuadir o cliente da importncia da exposio e da preveno de respostas. Lembre-se : um procedimento aversivo!

138

e) Levar o paciente a: Tolerar sensaes e emoes provenientes do enfrentamento. Ele ser levado a viver o que evita sentir, fazer o que no faz , pensar no que no gosta; f) Levar o paciente a correr os riscos potenciais que evita ao emitir esquivas e rituais, com ajuda do terapeuta e familiares. Questionar os riscos.

139

g) Levar o paciente a concluir, vivenciando, que o sofrimento (ansiedade ou obsesso) desaparecem lentamente, sem a emisso de rituais. Ex: Uma cliente que no dorme na sua prpria cama, foi levada a faz-lo com a ajuda da me, tendo ficado 3 horas seguidas com nveis altos de ansiedade e com pensamentos obsessivos de contaminao. Depois dormiu (na cama).

140

B) anlise funcional: a) Identificar as funo do TOC na vida do cliente e modelar comportamentos adequados que possam atingir os mesmos objetivos que as obsesses ou compulses; b) Desenvolver repertrios comportamentais nunca antes adquiridos ou desaprendidos em funo do TOC (estabelecer comportamentos concorrentes ao TOC); c) Modelar a viso analtico-comportamental no repertrio do cliente; d) Analisar a relao teraputica segundo a viso da psicoterapia analtico-funcional.141

OBSERVAES:

a) Em casos em que h apenas compulso, sem identificao do pensamento obsessivo, a tcnica permanece a mesma: impedir ou bloquear a compulso e observar as situaes onde ela ocorre. b) No caso de obsesses e compulses mentais, forar a manuteno do pensamento por meio de relatos verbais, histria, gravaes, at que a ansiedade desaparea. Ex: Cliente que sofre de modo patolgico a perda de um relacionamento amoroso, tem que lembrar obsessivamente de fases boas do relacionamento, da seqncia delas no momento em que aconteceram, vrias vezes. Cliente acredita que se entender e decorar tudo, vai parar de pensar no rapaz.142

VI OUTRAS TCNICAS EFICAZES:

Modelagem (de comportamento de aproximao ou enfrentamento); Modelao (dos modelos de enfrentamento); Treinamento de mediadores e orientao familiar; Inundao associada a modelao Terapeuta faz, depois leva o cliente a fazer; Indicar leituras, sites cientificamente atualizados e conversas com pessoas que se beneficiaram do tratamento; Tcnicas de resoluo de problemas, se necessrio.143

VII-OBSERVAES FINAIS:

As tcnicas comportamentais (TC) so as mais eficazes (exposio e preveno de respostas); essencial a Anlise Funcional do caso; O modelo de fuga-esquiva insuficiente, sendo necessrio a leitura da funcionalidade do TOC na vida do cliente;

144

Cabe ao analista do comportamento investigar as possveis variveis que esto mantendo o comportamento-problema e atuar na modificao de contingncias, buscando a diminuio do sofrimento do cliente, tratando-se de quaisquer comportamentos, inclusive os que tipicamente, caracterizam o TOC; Para a anlise do comportamento, os comportamentos exibidos por uma pessoa, que levariam a afirmar que ela possui um TOC, foram selecionadas durante sua histria de vida por processos idnticos aos que selecionaram os comportamentos ditos normais, de outras pessoas.145

O QUE TOCAdultosUm homem que lava suas mos 100 vezes por dia, at elas ficarem vermelhas e em carne viva.

O QUE NO TOCAdultosUma mulher que infalivelmente lava suas mos antes de cada refeio. LIMPANDO LAVANDO

Crianas e adolescentesUm garoto de 14 anos que se atrasa todo dia para ir escola pois no consegue sair do chuveiro at que tenha se ensaboado e enxaguado exatamente 41 vezes.

Crianas e adolescentesUma garota de 16 anos que gasta 20 minutos lavando e cuidando de seus cabelos todos os dias antes de ir para a escola.

Uma mulher que fecha e torna a fechar sua porta antes de ir para o trabalho todo dia por meia hora.

Uma criana que checa inmeras vezes se o interruptor da luz est desligado, mesmo parecendo ser bvio que a luz est apagada.

CHECANDO QUESTIONANDO VERIFICANDO

Uma mulher que verifica e torna a verificar se a porta de casa e as janelas esto fechadas todas as noites antes de ir para a cama.

Uma criana que verifica e torna a verificar se as luzes esto apagadas quando ela sai do quarto, exatamente como seus pais lhe ensinaram a 146 fazer

O QUE TOCAdultos Crianas e adolescentesUma criana que guarda fsforos usados para se proteger contra um eventual incndio em sua casa. Uma garota de 7 anos que no consegue parar de saltar sobre a guia da calada at que ela tenha feito isso 99 vezes, pois ela teme que algo horrvel possa acontecer com sua me se ela no o fizer.

O QUE NO TOCAdultos Crianas e adolescentesUma criana cuja parede do quarto est coberta com flmulas de todos os seus times de esportes favoritos. Uma garota de 5 anos que se diverte com seus amigos enquanto salta sobre pedras na calada cantando a musica " pulando na pedra, terei minha me comigo" 147

Um homem que guarda por 19 anos jornais "por acaso" sem nenhum sistema de arquivamento ou busca. Um estudante do colegial que necessita bater de leve na moldura da porta toda a aula, 14 vezes antes de entrar.

COLECIONANDO ACUMULANDO

Uma mulher que dedica todo seu tempo livre e dinheiro para montar sua coleo de arte.

CONTANDO REPETINDO

Um msico que repete uma passagem difcil vrias e vrias vezes at obter a perfeio.

O QUE TOCAdultosUma mulher que gasta horas colocando em ordem alfabtica todos os itens do armrio da cozinha, e necessita colocar todas as suas roupas organizadas por cor.

O QUE NO TOCAdultosUm executivo que no deixa seu escritrio at que sua mesa esteja limpa e suas gavetas vazias.

Crianas e adolescentesUm garoto de 5 srie que no consegue deixar o vestirio da escola at que seu tnis esteja com o lao amarrado simetricamente.

Crianas e adolescentesUm rapaz de 17 anos que gosta de arrumar as mercadorias na prateleira na loja onde trabalha

ARRANJANDO ORGANIZANDO

Tabela retirada do site www.astoc.org.br - Associao de Portadores de Sndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-Compulsivo

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