1. APENDICITE AGUDA Acadmicos: Bruno Andrade Gustavo Andreis Medicina 8 perodo Orientador: Dr. Maurcio Spagnol Universidade Comunitria da Regio de Chapec UNCOHAPEC Liga Acadmica de Clnca Cirrgica - LACCUC

2. Introduo a causa mais comum de abdome agudo no traumtico; Patologia mais importante do apndice cecal; Ocorre em qualquer idade (incidncia mxima na 2 e 3 dcada de vida); 15% das apendicectomias so desnecessrias; Incidncia semelhante entre os sexos. 3. Incidncia peditrica: RN: raro (1%) Lactentes: 2% Aumento da incidncia: a partir dos 4 anos Incidncia mxima: 8 aos 12 anos Introduo 4. Anatomia Localizado QID - FID Divertculo intestinal cego; Massa de tecido linfide; Origem na face pstero-medial do ceco, inferior juno ileocecal; Inervao: plexo mesentrico superior Fibras simpticas Fibras parassimpticas 5. Anatomia 6. Medidas: Comprimento: 4 a 20cm (4 6cm) Distncia da vlvula leo-cecal: 3 4cm Dimetro: 5 10mm (6 mm) Espessura das paredes: 4mm Anatomia 7. Vascularizao: Drenagem linftica: Linfonodos ileoclicos ao longo da A. Ileoclica; Linfonodos mesentricos superiores Anatomia AMS Ileoclica Apendicular Veia apendicular Ileoclica VMS 8. Localizao do ceco e apndice: 1. FID 2. PELVE 3. SUB-HEPTICO 4. RETROVERTIDO Anatomia 9. Posio clssica do apncice: 1. Retrocecal 2. Plvica 3. Mesesntrio clon e leo a) Pr-ileal b) Ps-ileal 4. Laterocecal Anatomia 10. Obstruo do lmen do apndice Acmulo de secreo, estase e proliferao bacteriana Aumento da presso intraluminal Edema, obstruo linftica e vascular Isquemia, necrose e perfurao Fisiopatologia 11. I. Clnico II. Exame laboratorial III. Exames de imagem Desafio clnico Essencialmente baseado na histria e no exame fsico e com auxlio eventual de alguns exames complementares. Padro-ouro o histopatolgico. Diagnstico 12. Quadro clnico tpico: Anorexia; dor visceral; dor localizada; nuseas e vmitos; alterao do hbito intestinal. Aproximadamente apenas 50% dos casos apresenta-se com quadro clnico tpico. Diagnstico A DV N-V DL D-C 13. Quadro clnico atpico: Crianas Febre alta, letargia, vmitos e diarria Progresso rpida - perfurao Idosos Febre e dor abdominal incidiosa Diagnstico tardio - perfurao Gestantes Pacientes com SIDA Diagnstico 14. Exame fsico: Temperatura (axilar e retal) Inspeo Ausculta Palpao superficial e profunda Plastro Sinal de Blumberg Sinal de Rovsing Sinal do psoas Sinal do obturador Sinal de Lenander Sinal de Dunphy Toque retal Exame ginecolgico Diagnstico 15. Sinal de Blumberg 16. Sinal do obturador Dor no hipogstrico ao realizar rotao interna e passiva da coxa direita flexionado com paciente em decbito dorsal. 17. Sinal de Rovsing Dor na FID que piora com a tosse. Dor a extenso da coxa direita com paciente em decbito lateral esquerdo. Sinal do psoas Sinal de Dunphy Dor na FID quando se comprime a FIE. Sinal de Lenander Temperatura retal maior que temperatura axilar em 1 . 18. Exames laboratoriais: Hemograma Leucocitose moderada (10.000 a 15.000 cl/mm) com neutrofilia (>75%) e desvio para esquerda; VHS, protena C-reativa; EAS (hematria, piria, bacteriria etc); BHCG Amilase Diagnstico 19. Exames de imagem: Avaliao radiolgica inicial consiste na rotina para abdome agudo. Raio X: Abdome AP Trax PA Apagamento da sombra do psoas Presena de fecalito Diagnstico 20. Rx AP de paciente com apendicite aguda. Seta indica acmulo fecal no ceco 21. Ecografia de abdome: Dimetro do apndice maior que 6mm; Presena de fecalito dentro da luz; Lquido peritoneal ao redor. Apndice no compressvel S (85%) e E (92%) Limitaes: obesidade e Distenso abdominal. Diagnstico 22. TC de abdome: Escolha nos casos atpicos; Alta especificidade e sensibilidade. Diagnstico 23. Critrios de ALVARADO Escore maior ou igual a 5 (S 92,6% e E 63,6% em estudos com crianas e adolescente) Diagnstico 24. 127 pacientes S (94,1%) E (90,4%) 25. Sociedade Nacional Francesa de Gastroenterologia: Temperatura maior ou igual a 38 C Leucocitose maior que 10.000 cl/mm Diagnstico 26. Linfadenite mesentrica DIP Ruptura de folculo ovariano (dor do CM) Gravidez ectpica Cisto ovariano torcido Gastroenterites agudas Pielonefrite aguda Nefrolitase Doena de Crohn Divertculo de Meckel lcera pptica perfurada (dor FID pela drenagem postural do suco gstrico pela goteira parietoclica) Tuberculose intestinal Diagnstico diferencial 27. Perfurao Peritonite Abcesso apendicular Complicaes 28. Tratamento Qual a melhor opo de tratamento hoje? 29. Guideline for laparoscopic appendicectomy Paciente Recomendao Apendicite no complicada A I Apendicite perfurada B II Mulheres em idade frtil A I Idoso B II Gravidez B II Obesidade C III 30. Apendicectomia Laparotomia Laparoscopia Single-port Needlescopic Convencional Tratamento 31. Classificao laparoscpica da apendicite aguda. Correlao entre graus da doena e as variveis perioperatrias Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes 32. Classificao laparoscpica da apendicite aguda. Correlao entre graus da doena e as variveis perioperatrias Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes Tempo operatrio Permanncia hospitalar 33. Tratamento ATB.P. Cefotaxima 1.0g EV de 6/6hr Complicada Ceftriaxone Metronidazol Ciprofloxacino Metronidazol Gentamicina Metronidazol Apendicite no complicada Sem uso de ATB Gram e Cultura do material: G+ - Enterococos Acrescentar Ampicilina 34. Apendicectomia Laparotomia Laparoscopia Single-port Needlescopic Convencional Tratamento 35. Laparotomia Inciso Transversa Davis-Rockey Oblqua McBurney Linha mediana infraumbilical Incerteza diagnstica Pus em cavidade Identificao do apndice Tenias Manipulao delicada Isolamento Diviso mesoapndice Disseco com hemostasia Clampeamento base apndice Sutura em bolsa na parede cecal com coto invertido para lmen intestinal 36. Evidence of an inflammatory phatologic condition on normal appendices following emergency appendectomy. 37. Recuperao mais curta Incises menores Menos infeco de ferida Dor no 1 P.O. menor Menor estadia hospitalar: 0,7dias a menos Retorno ao trabalho: 3 dias antes Retorno as atividades normais: 6 dias antes Retorno ao esporte: 7 dias antes Apendicectomia Laparoscpica 38. Posicionamento 39. Sala 40. Instrumental 41. Instrumental 42. Posicionamento Trocarteres 43. Posicionamento Trocarteres 1) ptica 10/11mm 2) e 3) Instrumentais 5 ou 10/11mm 1 3 2 44. A criao do pneumoperitnio e a insero do primeiro trocater so consideradas as fases mais importantes na cirurgia laparoscpica; 50% das maiores complicaes ocorrem durante a entrada inicial no abdome. Pode ser feita pela tcnica aberta (Hassons) ou fechada Pneumoperitnio 45. Tcnica aberta 46. Tcnica fechada 47. Explorao 48. Explorao 49. Exposio e Controle mesoapndice 50. Ligadura e resseco do apndice 51. Ligadura e resseco do apndice 52. Ligadura e resseco do apndice Grampeador Sistema de selagem de vasos (LigaSureTM) 53. Extrao *Evitar qualquer contato entre apendice e parede 54. Extrao 55. Extrao 56. Extrao 57. Finalizando Remover debris , colees, e sangue Lavar! Dreno? Fechar COMPLICAES Operatrias Injria visceral Injria vascular Ps-operatria Hematoma parietal Hematoma intra-abdominal Dor escapular Enfisema subcutneo Abscesso de parede/intra-abdominal Hernia de parede Persistncia da apendicite Fistula 58. Needlescopic Primeira apendicectomia em 1994 Caracteristicas: 3mm ou menos Menor leso tecidual Melhor esttica Sem cicatriz aps 1 ms Menos dor no PO 59. Needlescopic versus laparoscopic appendectomy: a systematic review Muhammad Shafique Sajid, MBA, MSc, MD Munir Ahmad Khan, MRCS Elizabeth Cheek, PhD Mirza Khurrum Baig, MD Tempo de cirurgia Tempo de permanncia hospitalar Complicaes perioperatrias Taxa de converso para cirurgia aberta 60. Needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy. A prospective study of 60 patients Pedro Henrique Oliveira CabralI, Ivan Tramujas da Costa e SilvaII, Janana Vieira MeloIII, Felicidad Santos GimenezIV, Celso Rmulo Barbosa CabralV, Ana Paula Calheiros de LimaVI Acta Cirrgica Brasileira - Vol. 23 (6) 2008 - 543 61. Single-port 62. Perspectivas 63. Obrigado