HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL

GUSTAVO AUGUSTO MENDES COSTA LIMA

MANEJO DA APENDICITE AGUDA – REVISÃO DE LITERATURA

FORTALEZA 2016

GUSTAVO AUGUSTO MENDES COSTA LIMA

MANEJO DA APENDICITE AGUDA – REVISÃO DE LITERATURA

Monografia a ser apresentada como pré-requisito para obtenção do título de Especialista em Cirurgia Geral, sob a orientação do professor Dr. Francisco de Assis Costa.

FORTALEZA

2016

AGRADECIMENTO

Aos meus pacientes, razão de toda a minha dedicação e objetivo

de vida.

À minha famíl ia e esposa Tayná, pela compreensão e pelo apoio

nessa importante etapa em minha vida.

Aos meus preceptores, impecáveis no ensinamento da arte.

Aos colegas residentes, pelo companheirismo nos momentos mais

dif íceis, e pelo aprendizado e amizade construídos juntos.

RESUMO

A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer intervenção cirúrgica no mundo. Nenhuma outra condição abdominal se manifesta em diversas formas de apresentações clínicas quanto a apendicite aguda, e continua a ser uma fonte de angústia diagnóstica mesmo em nossa era moderna cirúrgica. A apendicectomia há longo tempo é a base do tratamento dessa patologia, entretanto mesmo esse sólido dogma cirúrgico é desafiado nos dias atuais por vozes reportando o sucesso do tratamento não operatório. Irei expor o tratamento clássico bem como as diferenças de tais abordagens mais atuais nos resultados cirúrgicos finais. Palavras-chave: Apendicite aguda, tratamento não operatório, apendicectomia de intervalo.

ABSTRACTS

Acute appendicitis is the most common cause of acute abdominal pain requiring surgical intervention in the world. No other abdominal condition manifests itself in various forms of clinical presentation as acute appendicitis, and continues to be a source of diagnostic trouble even in our modern surgical era. Appendectomy for a long time is the mainstay of treatment of this pathology, however even this solid surgical dogma is challenged these days by voices reporting the success of nonoperative treatment. I will expose the classical treatment and the differences of these latest approaches in the final surgical results. Keywords: Acute appendicitis, nonoperative management, interval appendectomy.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 7

2 OBJETIVOS.............................................................................................. 7

3 REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 8

3.1 MANEJO INICIAL DA APENDICITE AGUDA –

INTRODUÇÃO......................................................................................... 8

3.2 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (TRATAMENTO

CIRÚRGICO COMPARADO AO TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO)... 8

3.3 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (ABORDAGEM DE

EMERGÊNCIA COMPARADA A ABORDAGEM DE URGÊNCIA)....... 10

3.4 APENDICITE COMPLICADA.................................................................. 11

3.5 O MANEJO OPERATÓRIO E NÃO OPERATÓRIO DA APENDICITE

COMPLICADA......................................................................................... 12

3.6 APENDICECTOMIA DE INTERVALO..................................................... 14

3.7 APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA COMPARADA COM A

TÉCNICA ABERTA CONVENCIONAL .................................................. 16

4 METODOLOGIA...................................................................................... 17

5 TIPO DE ESTUDO................................................................................... 17

6 CONCLUSÃO.......................................................................................... 18

7 REFERÊNCIAS....................................................................................... 19

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1 Introdução

Perspectiva histórica e importância.

As primeiras descrições do apêndice datam do século 16. Até então o

apêndice era desconhecido pela humanidade. Foi percebido apenas em 1498 nos

desenhos de Leonardo da Vinci. O apêndice foi descrito formalmente apenas em

1524 por Capri e em 1543 por Vesalius. A primeira descrição de um caso de

apendicite aguda foi feita por Fernel em 1554 em uma garota de sete anos sendo

evidenciada em autópsia necrose apendicular e perfuração devido a obstrução da

luz do apêndice por um marmelo (uma fruta semelhante a maçã). Nos próximos

séculos, casos de apendicite aguda foram tipicamente diagnosticados em autópsia.

A primeira apendicectomia foi realizada por Claudius Amyand, em 1736, em

um caso inusitado de apendicite aguda perfurada com fistula enterro-cutânea

localizada em uma hérnia inguinal de um garoto, sendo identificada na exploração

do saco herniário no ato operatório. Em 1880, quase 150 anos após, Lawson Tait

apresentou o primeiro caso bem sucedido de apendicectomia transabdominal. Em

1886 Reginald Fitz, da Escola Médica de Harvard, foi o primeiro a descrever a

história natural do apêndice inflamado firmando o termo “apendicite”.

Numerosos avanços no diagnóstico e tratamento surgiram nesses últimos 150

anos, porém a apendicite aguda ainda continua desafiando os mais experientes

cirurgiões nos dias atuais. Apendicite é a causa mais comum de emergência

cirúrgica na medicina contemporânea, e uma intervenção cirúrgica precoce melhora

a sobrevida do paciente. No mundo, a apendicite perfurada é a principal causa geral

cirúrgica de mortalidade. A incidência anual é de 100 por 100.000 habitantes. O risco

durante a vida de adquirir a doença é de 8,6% para homens e 6,7% para mulheres,

com a maior incidência na segunda década de vida.

2 OBJETIVOS

Revisar o tratamento mais atual da apendicite aguda abordado nos principais

e mais atuais livros-texto.

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3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 MANEJO INICIAL DA APENDICITE AGUDA – INTRODUÇÃO

A maioria dos pacientes com apendicite aguda são tratados com a pronta

remoção do apêndice. Um período rápido de compensação clínica normalmente é

suficiente para garantir uma indução anestésica segura. Antibióticos profiláticos são

usados para cobrir flora aeróbica e anaeróbica do colón. Em paciente com

apendicite não perfurada, uma dose única de antibióticos pré-operatória reduz

infecções de ferida operatória pós-operatória e abscesso intra-abdominal. Em

paciente com apendicite perfurada ou gangrenosa, é indicado continuar antibióticos

intravenosos no pós-operatório até o paciente ficar afebril e sem sinais de infecção,

ou por 4 a 7 dias a depender da fonte bibliográfica.

3.2. MANEJO DA APENDICITE NÃO-COMPLICADA (TRATAMENTO

CIRÚRGICO COMPARADO AO TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO)

Em paciente com apendicite não complicada – ou seja, não perfurada - o

tratamento cirúrgico tem sido o padrão desde que McBurney relatou suas

experiências. O conceito de tratamento clínico não operatório da apendicite aguda

não complicada se desenvolveu a partir de duas linhas de observação. Primeiro,

para pacientes em um ambiente onde o tratamento cirúrgico não está disponível

(e.g., submarinos, expedições a áreas remotas), onde o tratamento somente com

antibióticos foi percebido ser efetivo. Segundo, muitos pacientes com sinais e

sintomas de apendicite que não procuram tratamento médico podem

ocasionalmente ter resolução espontânea de sua doença.

Uma série de estudos observacionais e ensaios controlados reportaram os

desfechos do tratamento não operatório em comparação com o tratamento

operatório de apendicite aguda não complicada presumida.

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Tabela 1. Resultados do tratamento não-operatório de apendicite aguda (retirada do Schwartz´s – Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix)

Os resultados nesses estudos têm que ser analisados com cautela devido à

seleção não clara dos pacientes, investigação diagnóstica incompleta nos pacientes

não operados, tratamento padrão ouro não bem definido para os pacientes

operados, e altas taxas de migração entre os braços dos estudos. As conseqüências

no tocante ao uso de leitos hospitalares, tempo de internação, morbidade do

tratamento cirúrgico retardado no caso de falha do tratamento não operatório,

diagnóstico tardio nos casos de pacientes com câncer de apêndice ou ceco, e o

risco de aumento da resistência antibiótica precisam ser avaliados de forma

adequada.

Devido a tudo isso o tratamento cirúrgico da apendicite aguda não complicada

presumida ainda continua sendo o tratamento padrão. Certamente alguns subgrupos

com apendicite aguda não complicada podem se beneficiar do tratamento não

operatório. Pacientes que buscam o tratamento não operatório devem ser

informados dos riscos de falha do tratamento e da possibilidade recidiva da

apendicite futuramente.

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3.3 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (ABORDAGEM DE

EMERGÊNCIA COMPARADA A ABORDAGEM DE URGÊNCIA)

Tradicionalmente a apendicite tem sido considerada uma emergência

cirúrgica. Uma vez diagnosticada o paciente era levado de emergência para a sala

cirúrgica, entretanto os atrasos no diagnóstico, indisponibilidade de centro cirúrgico e

o tratamento não operatório da apendicite aguda tem desafiado a noção que a

apendicite aguda não complicada é uma emergência cirúrgica.

Três estudos retrospectivos compararam a cirurgia emergente e urgente para

apendicite aguda; o grupo emergente teve um tempo da apresentação ao centro

cirúrgico de <12h, enquanto o grupo urgente de 12-24h. Não houve significância

estatística no aumento do numero de casos de apendicite complicada no grupo de

urgência comparado ao grupo de emergência. Não foram evidenciadas diferenças

entre os grupos quanto a taxas de complicações, tempo cirúrgico e conversão para

procedimento aberto. O tempo de permanência hospitalar foi maior no grupo de

urgência, porém não foi estatisticamente significativo. Ressalvas importantes têm

que ser consideradas na escolha entre o tratamento de urgência e o de emergência

como: o exame clínico do paciente, tempo do início dos sintomas e duração

esperada do "atraso" da cirurgia. Pacientes com sinais clínicos de perfuração, com

apresentação clinica maior que 48h do início dos sintomas, e pacientes cuja terapia

definitiva poderia ser postergada para mais de 12h não foram abordadas por esses

estudos.

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Tabela 2. Comparação entre o tratamento de emergência e o de urgência da apendicite aguda não complicada (retirada do Schwartz´s – Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix).

A opção entre o tratamento de urgência ou emergência da apendicite aguda

não complicada depende de cada instituição e cirurgião. Instituições sem salas

operatórias ou corpo clínico-cirúrgico prontamente disponível podem considerar

realizar a apendicectomia de urgência em oposição a uma maneira de emergência.

3.4 APENDICITE COMPLICADA

A apendicite complicada se refere tipicamente a apendicite perfurada

comumente associada a abscesso e flegmão. A incidência anual de perfuração é

cerca de 2/10.000 pessoas e tem pouca variação ao longo do tempo, região

geográfica e idade. A proporção de apendicite perfurada comumente por volta de

25% normalmente é usada como um indicador de qualidade em tratamento. Uma

baixa proporção de perfuração pode ser conseqüência de uma alta taxa de detecção

e tratamento em casos iniciais, ou em resolução, de apendicite.

Crianças menores de 5 anos e pacientes acima de 65 anos possuem as

maiores taxas de perfuração (45% e 51% respectivamente). A proporção de

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perfuração aumenta a medida que aumenta a duração dos sintomas. Não ha

associação de perfuração após internamento devido "atraso" intra-hospitalar da

cirurgia, sugerindo que a maioria das perfurações ocorreu mais cedo antes da

chegada do paciente ao hospital.

Ruptura tem que ser suspeitada na presença de peritonite generalizada e

uma forte resposta inflamatória. Em vários casos a perfuração esta contida e o

paciente se apresenta com peritonite localizada. Em 2-6% dos casos uma massa

palpável é detectada no exame físico, isso pode representar um flegmão que

consiste em um emaranhado de alças intestinais aderidas ao apêndice inflamado, ou

abscesso periapendicular. Pacientes que apresentam uma massa palpável

normalmente apresentam sintomas de longa duração, cerca de 5 a 7 dias.

Diferenciar apendicite aguda não complicada da apendicite aguda com perfuração

baseada apenas no exame clínico é normalmente difícil, mas é importante fazer a

distinção por que os tratamentos podem diferir. Tomografia computadorizada pode

ser benéfica estabelecendo o diagnóstico e guiando a terapia.

3.5 O MANEJO OPERATÓRIO E NÃO OPERATÓRIO DA APENDICITE

COMPLICADA

Paciente que se apresentam com sinais de sepse e peritonite generalizada

devem se levados ao centro cirúrgico imediatamente com ressuscitação volêmica

concomitante. A abordagem cirúrgica vai depender da experiência do cirurgião,

entretanto apendicectomia aberta através de laparotomia infra-umbilical mediana

pode ser necessária para tratar esses casos complicados.

Em paciente com apendicite aguda complicada com abscesso ou flegmão

contidos e peritonite limitada (dor focal em fossa ilíaca direita), as opções de

tratamento se tornam mais complicadas. Freqüentemente esses pacientes requerem

um procedimento cirúrgico desafiador com alto risco de desenvolvimento de um

abscesso intra-abdominal no período pós-operatório, e outras complicações. Opções

de tratamento incluem tratamento cirúrgico ou tratamento conservador (antibióticos,

dieta zero, hidratação venosa e possível drenagem percutânea na presença de

abscesso).

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Não existe ate o momento nenhum estudo controlado, randomizado e

prospectivo comparando o tratamento cirúrgico versus conservador da apendicite

aguda complicada em adultos; todos os estudos são retrospectivos de coorte. Duas

metas-análise foram feitas. Na análise de Andersson e Petzold de 2007 de 61

estudos avaliando esse tema, eles perceberam que o tratamento conservador inicial

tinha desfechos superiores. O tratamento não operatório, que consistia na

hidratação venosa, diminuição do estímulo gastrointestinal (restrição de dieta),

antibióticos parenterais e drenagem percutânea de abscesso (quando presente), foi

considerado apropriado. A morbidade do tratamento cirúrgico imediato foi de 36%,

enquanto a do conservador foi de 11%. Dos pacientes que se submeteram ao

tratamento conservador 7.6% falharam e tiveram que ser submetidos ao tratamento

cirúrgico. Esse subgrupo teve uma taxa de complicação geral de cerca de 13.5%. Os

autores concluíram que o tratamento conservador foi superior ao tratamento

cirúrgico imediato em casos de apendicite complicada. Simillis e cols. Realizaram

uma meta-analise de 17 estudos e notaram desfechos semelhantes a analise de

Andersson e Petzold quanto à diminuição de morbidade do tratamento conservador

frente ao tratamento cirúrgico. Esses autores também concluíram que o tratamento

conservador foi superior ao tratamento cirúrgico imediato em casos de apendicite

complicada.

Se, no momento do exame físico, uma massa periapendicular bem definida é

identificada e os sintomas do paciente estiverem melhorando, é aceitável em adultos

saudáveis iniciar antibióticos parenterais e serem acompanhados de maneira

expectante com avaliações clinicas seriadas. A falha do tratamento tal como

obstrução intestinal, piora da sepse, dor persistente, febre ou leucocitose requerem

apendicectomia imediata (Maingot, 2012).

Apesar de que atualmente o tratamento conservador da apendicite aguda

complicada em adultos deva ser considerado a pacientes selecionados, essa forma

de terapia não é indicada a pacientes pediátricos, mulheres grávidas e pacientes

idosos. Nesses grupos uma operação de emergência é indicada.

Em dois terços (80% dependendo da fonte) dos pacientes o tratamento

conservador da apendicite aguda complicada é efetivo, e uma apendicectomia de

intervalo pode ser realizada em breve, ou ser evitada. Em um terço dos pacientes

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os sintomas não se resolvem e uma tomografia de emergência pode ser feita. Se um

abscesso é identificado na tomografia computadorizada uma tentativa de drenagem

do abscesso deve realizada guiada por ultrassonografia ou tomografia. Se a

tentativa de drenagem por punção do abscesso falhar, o abcesso devera ser

drenado cirurgicamente (Shackelford, 2015).

3.6. APENDICECTOMIA DE INTERVALO

O tratamento cirúrgico do apêndice após o manejo não operatório da

apendicite aguda é controverso. Alguns recomendam apendicectomia de intervalo

(apendicectomia realizada aproximadamente 6 semanas após a inflamação ter sido

resolvida), enquanto outros consideram a apendicectomia desnecessária. Fatores

que devem ser considerados durante a orientação ao paciente quanto a realização

da apendicite de intervalo incluem uma relativa baixa incidência de apendicite no

futuro (8-10% e normalmente associada à apendicolito) e uma morbidade de

aproximadamente 11% associada a apendicectomia de intervalo. Esses fatores

devem ser considerados pois existe uma alta morbidade associada a uma

apendicectomia imediata no momento de uma apendicite aguda recorrente no futuro

(podendo chegar a 36% quando associada a novo flegmão e abscesso), bem como

a possiblidade de existência de uma patologia apendicular em curso como a doença

inflamatória intestinal e câncer. Por nos dias atuais haver a possibilidade de ser feita

a apendicectomia por videolaparoscopia de uma maneira ambulatorial e com baixa

morbidade, a apendicectomia de intervalo deve ser considerada para pacientes que

foram inicialmente tratados de maneira não operatória, mesmo não tendo evidencia

convincente atualmente recomendando tal abordagem (Shackelford, 2013).

O papel da apendicectomia de intervalo seguida do tratamento conservador

da apendicite aguda complicada ainda não esta claro. O acompanhamento clínico

rigoroso, a história clinica rigorosa em busca de sintomas persistentes, e uma

colonoscopia de screening tem que ser usadas para ajudar a guiar a discussão com

o paciente sobre o papel da apendicectomia de intervalo após o tratamento

conservador da apendicite aguda complicada (Schwartz, 2015).

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Após o tratamento não operatório de uma apendicite tardia suspeitada,

adultos que não realizaram recentemente colonoscopia devem ser submetidos a

uma, ou enema opaco com bário, por que o câncer do colón é detectado em cerca

de 5% dos casos. O risco de apendicite recorrente é de cerca de 15-25% após o

tratamento não operatório, justificando a apendicectomia de intervalo. Nós

tipicamente realizamos esse procedimento após cerca de seis semanas do inicio da

apendicite tratada conservadoramente. A apendicectomia de intervalo pode ser feita

de maneira ambulatorial e com baixa morbidade. Esse procedimento é realizado

rotineiramente em crianças. A decisão quanto a realização do procedimento em

adultos incluem fatores do paciente como idade, co-morbidades e cirurgia abdominal

inicial (Sabiston, 2012). Segue alguns dados de estudos a respeito do assunto

reunidos em uma tabela:

Tabela 3. Apendicite de intervalo após o tratamento não operatório da apendicite aguda complicada (retirada do Schwartz´s – Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix).

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3.7. APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA COMPARADA COM A

TÉCNICA ABERTA CONVENCIONAL

Existem múltiplos trabalhos prospectivos, randomizados e controlados

comparando os resultados da técnica laparoscópica com a aberta. Várias meta-

análises foram feitas comparando os resultados cumulativos.

A apendicectomia laparoscópica é associada a menos infecções do sítio

cirúrgico do que a aberta, porem a técnica laparoscópica é associada com aumento

do risco de abscesso intra-abdominal. A técnica laparoscópica apresenta menor

índice de dor, menor tempo de permanência hospitalar e maior velocidade de

retorno às atividades normais quando comparada a técnica aberta. A técnica

laparoscópica é também associada a aumento do custo operatório e tempo cirúrgico,

entretanto, no geral, os custos são similares quando comparada a técnica aberta.

A apendicectomia laparoscópica pode ser benéfica quando a definição

diagnostica ainda encontra-se em questão, como em mulheres em idade

reprodutiva, pacientes idosos nos quais doença neoplásica é suspeitada, e

pacientes com obesidade mórbida nos quais incisões maiores em apendicectomia

aberta são normalmente requeridas.

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Tabela 4. Meta-análise comparando os resultados do tratamento laparoscópico e aberta da apendicite aguda (retirada do Schwartz´s – Principles of Surgery, capítulo 30: O apêndice).

4 METODOLOGIA

A metodologia foi pontuada através de revisão de literatura.

5 TIPO DE ESTUDO

Pesquisa qualitativa de literatura teórica mais atual seguida de análise de

dados através de narrativa.

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6 CONCLUSÃO

O tratamento da apendicite aguda vem evoluindo ao longo do tempo, e

manejos mais adequados para cada tipo de paciente e apresentação clínica estão

em curso graças aos novos estudos na área. Alguns subgrupos de pacientes ainda

precisam ser mais bem estudados com estudos prospectivos, controlados e

randomizados de longo prazo para se evidenciar qual conduta que irá ter como

desfecho os melhores resultados no tocante a morbimortalidade, beneficiando assim

milhões de pessoas que são acometidas por essa afecção extremamente comum.

Acredito que o futuro dessa questão, dentre outras na Medicina Moderna,

está nas mãos de jovens médicos empolgados sob a orientação de mestres

experientes interessados em buscar a verdade utilizando para esse fim a

Metodologia Científica e a medicina baseada em evidências, a fim de

proporcionarmos o melhor tratamento para nossos pacientes e a toda humanidade.

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6 REFERÊNCIAS

1. BRUNICARDI, F. Charles et al. Schwartz´s – Principles of Surgery. 10th. New York:McGraw-Hill, 2015.

2. CAMERON, John L. et al. Current – Surgical therapy. 11th. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2013.

3. GROSS, Samuel D. et al. Shackelford’s – Surgery of the alimentary tract. 7th. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2013.

4. MULHOLLAND, Michael W. et al. Greenfield’s Surgery – scientific principles and pratice. 5th. Philadelphia:Lippincott Willians and Wilkins, 2011.

5. TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston – Textbook of Surgery. 19th. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2012.

6. ZINNER, Michael J. et al. Maingot’s – Abdominal Operations. 12th. New York:McGraw-Hill, 2013.