Apostila de Hematologia

CENTRO UNIVERSITRIO DE BRASLIA UniCEUB FACULDADE DE CINCIAS DA SADE CURSO DE BIOMEDICINA

AULAS PRTICASHEMATOLOGIA

PROFESSORA: TATIANA BORGES

FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

PREPARO DO PACIENTE

O laboratrio clnico tem como funo auxiliar o mdico no prognstico e diagnstico de condies fisiolgicas ou de processos patolgicos, bem como na avaliao da gravidade do caso ou da resposta ao tratamento. Ele se constitui de vrios ramos de atividade, estando individualizados, dependendo do tamanho e porte do mesmo. Os setores mais comuns no laboratrio so a hematologia, bioqumica, parasitologia, microbiologia, imunologia e uroanlises. A rotina laboratorial possui vrias etapas integradas entre si, cruciais para o bom desempenho de sua funo clnica. Essas etapas vo desde a entrada do paciente na recepo, a coleta da amostra, passando pelas fases analticas indo at a entrega do resultado ao paciente e esse ao mdico. Como existe uma interao entre mdico paciente laboratrio, evidente que existe a necessidade de se manter um bom relacionamento entre essa ponte, no intuito de obter o melhor resultado. Em termos tcnicos o laboratrio se divide em 03 fases: pr-analtica, analtica e ps-analtica. A fase pranaltica uma das fases mais crticas, pois a partir dela que comea todo o processamento da amostra e uma vez que ocorra erro neste momento, esse mesmo se estender para outras fases de anlises, chegando ao paciente um resultado errado ou mal realizado. Assim, de nada adianta um laboratrio estar apropriadamente equipado, ser dirigido por excelentes profissionais e contar com um pessoal tcnico de primeira qualidade, se a fase pr-analtica tiver sido malfeita. Nessa fase se encontram a preparao do paciente, a coleta e o processamento da amostra.

ATENO ESPECIALO pessoal do laboratrio deve dispensar a maior ateno para com os clientes. Os exames em geral causam desconforto, sempre causam apreenso e freqentemente so caros, para os clientes particulares. muito importante que o pedido do mdico seja bem entendido, para evitar repeties de colheita de materiais. Aconselha-se que todas as repeties de colheita sejam feitas com o conhecimento do responsvel pelo laboratrio, que por sua vez dever estabelecer medidas que evite, ao mximo, essa prtica desagradvel para o cliente e altamente nociva ao bom nome do laboratrio. imperioso que o paciente seja bem tratado, desde a recepo at o local de coleta. Que ele seja sempre informado sobre o procedimento que ser utilizado para coleta, como ele dever proceder ou se comportar ao coletar. Que as suas dvidas sejam, na medida do possvel, esclarecidas e para que ele se sinta seguro ao realizar seus exames.

INSTRUES PRELIMINARESTratando-se de colheitas especiais, como as que tm que ser feitas aps jejum, aps alguma dieta, que necessitam de materiais de 24 horas, etc., deve-se instruir cuidadosamente os pacientes, oralmente, fornecendolhes em seguida as instrues, por escrito, para que leiam posteriormente e as sigam com fidelidade; em hospitais essas instrues devem ser enviadas a cada Servio ou Enfermaria e sua aplicao deve ser coordenada pela enfermagem.

PEDIDOS ESPECIAISEventualmente, determinados mdicos solicitam exames coletivamente, com expresses como perfil heptico, perfil imunolgico, provas de atividade reumtica, provas da coagulao, etc. E apenas um contato direto com eles, pode determinar os exames realmente solicitados. Outras vezes, solicitam reaes sorolgicas para Lues, ou simplesmente RSS, o que, na realidade, pode se limitar prova do VDRL que, se positiva, confirmada por uma prova mais especfica. Ao atender um pedido de exame de lquido cefalorraquidiano,

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devemos fazer todos os exames necessrios, de acordo com os achados que forem sendo obtidos, independentemente de maiores especificaes do pedido mdico. Trata-se de um material de difcil obteno. Outras vezes, depende do laboratrio incluir sistematicamente um ou mais exames dentro de um de um determinado pedido, como no caso do exame cropolgico funcional (especialmente para clientes particulares), quando inclui um exame parasitolgico de fezes. Outras vezes, devido possibilidade do encontro de dois agentes etiolgicos diferentes e tratando-se de doenas sexualmente transmissveis, completamos por nossa conta o pedido mdico.

INDICAO DA FONTE DE MATERIAL E DAS CONDIES DE COLHEITASOs laudos de resultado dos exames devem sempre indicar a fonte do arterial (sangue, soro, material de leso de perna, etc.) e as condies de colheita: em jejum, aps uso de medicamento, colhido no laboratrio, trazido pelo cliente, etc., assim como data e hora da colheita.

CUIDADOS ESPECIAIS EM CERTOS TIPOS DE EXAMESDeterminados tipos de exame, devido sua natureza, devem merecer cuidados especiais. Por exemplo, a, coleta de sangue arterial para dosagem de gazes deve ser prontamente analisada ou deve ficar no gelo com uma tampa obliterando a sada da agulha, at a realizao do exame.

IDENTIFICAO DO PACIENTEA identificao do paciente, nas amostras, estritamente necessria, sendo que a mesma deve ser feita antes do procedimento tcnico. O laboratrio deve ter em mos o nome completo do paciente, nmero de registro, endereo e telefone, identidade, data de nascimento, a localizao do paciente: se externo ou interno no hospital (enfermaria, leito, quarto), quem solicitou o exame. Isso evita troca de paciente, assegura ser o paciente dono da amostra, facilita o contato com o paciente em casos de repetio ou entrega de resultados, disponibiliza o contato com o mdico solicitante, insere o paciente no seu grupo etrio para lanamento de resultados no que diz respeito aos valores de referncia.

COLETA DE AMOSTRAS DE SANGUE

PREPARO PRVIOAntes da coleta, todo o material necessrio deve ser reunido e organizado, a condio do paciente conferida e a rea da coleta preparada. No box de coleta deve ficar somente o flebotomista e o paciente, a no ser nos casos em que necessria a ajuda de outro profissional. De maneira geral, as normas para uma boa colheita de sangue so: a) o paciente deve estar psiquicamente preparado;

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b) o local da colheita deve ser apropriado para se conseguir a amostra de sangue suficiente para as determinaes; c) se o sangue for colhido com agulha, fundamental que esta permanea dentro do vaso puncionado. Para isso, temos de garantir a imobilizao do local da colheita. Em caso de crianas pequenas, temos de nos valer de auxiliares que faam a necessria conteno do paciente. Se essas pessoas forem leigas, devem receber primeiramente as devidas instrues e estar preparadas psiquicamente para aceitar o desconforto que a manobra causa criana; d) o sangue deve fluir facilmente; e) se usado garroteamento, este no deve ultrapassar de um minuto; f) aps a colheita, retirar a agulha antes de transferir o sangue, a no ser no caso de hemoculturas, onde o sangue deve ser injetado assepticamente nos respectivos frascos, atravs da rolha perfurvel; g) usar tubo seco, sem anticoagulante quando se quer obter soro; h) usar tubo com anticoagulante apropriado quando se quiser obter plasma; i) depois de terminada a colheita, fazer homeostasia compressiva.

ASSEPSIACuidados de assepsia so necessrios a fim de evitar a contaminao do paciente, do operador e do sangue colhido. Deste modo, ao se proceder coleta, o local da puno deve ser limpo com lcool a 70% e de preferncia glicerinado. O lcool a 70% mais eficaz que o lcool a 96% e a glicerina impede que a pele resseque e o esparramento do sangue. No s o local da puno deve ser devidamente limpo, mas todo o local e o procedimento a ser utilizado devem estar em perfeitas condies de assepsia e higiene.

HEMLISEH grandes diferenas na composio qumica dos lquidos intracelulares, em comparao com os lquidos extracelulares. Essas diferenas so maiores ou menores, de acordo com as funes que as clulas exercem. As hemcias, que so clulas especializadas, apresentam uma concentrao de determinados elementos muito diferente da encontrada no plasma. Alm dos elementos presentes tanto nas hemcias como no plasma, as hemcias contm em seu interior o pigmento hemoglobina, que pode vir a alterar o resultado de determinados exames. A ruptura de uma pequena quantidade de hemcias praticamente inevitvel e no causa hemlise visvel. Os mtodos comumente usados na determinao da hemoglobina no so suficientemente sensveis para detectar pequenas hemlises. As amostras de plasma ou de soro, hemolisadas, apresentam-se mais coradas, em funo da hemoglobina presente. Os nveis abaixo permitem uma avaliao quantitativa do problema:

50 mg de hemoglobina/ 100 ml 200 mg de hemoglobina/ 100 ml acima de 400 mg de hemoglobina/ 100 ml

limite de visibilidade da hemlise comea o aspecto levemente hemolisado hemlise passa de moderada a forte

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H substncias que se encontram muito concentradas nos eritrcitos e bem mais diludas no plasma e outras, em contraposio, cujo teor bem maior no plasma do que nas hemcias. Dependendo da substncia que se est determinando e, por vezes, do mtodo de anlise utilizado, a hemlise pode causar um aumento ou uma diminuio na taxa dessas substncias no plasma ou no soro. Os valores obtidos, nessas condies, so falsos e no compatveis com o quadro clnico do paciente. H dosagens que praticamente no se alteram com uma ligeira hemlise, como a determinao do nitrognio no-protico. Outras determinaes, como exemplificamos abaixo, no se alteram apesar da taxa de hemlise de 1 g de hemoglobina/ 100 ml (soro ou plasma fortemente hemolisados):

DETERMINAO Uria Contedo de Co2 Capacidade ligadora de ferro Colesterol Creatininna cido rico Fosfatase alcalina Fosfatase cida Diacetilmonoxima Fenolftalena Qualquer Cloreto frrico Picrato alcalino Fosfotungstato 4-nitrofenilfosfato Fenilfosfato

MTODO

Na grande maioria das determinaes, contudo, a hemlise causa srias repercusses nas taxas dos elementos que esto dosados. Nos raros casos em que a concentrao plasmtica maior do que a existente nas hemcias, como acontece com o sdio, que apresenta taxas 110 vezes maiores no plasma, a hemlise causa uma diluio seletiva daquele elemento no plasma ou no soro. Enquanto que o cido rico, como vimos anteriormente, dosado pelo mtodo do fosfotungstato no se altera mesmo com forte hemlise, com outros mtodos aumenta 2 a 3% em soro levemente hemolisado e 105 em soro moderadamente hemolisado. Uma hemlise franca altera de 100 a 200% a taxa de creatinina por outro mtodo que no seja o do picrato alcalino. Na dosagem de aminocidos plasmticos no pode ser aceito material hemolisado, pois h liberao de aminocido do interior das hemcias, falseando os resultados. Pode-se notar, a seguir, a repercusso da hemlise em algumas determinaes bioqumicas, comparadas com as taxas obtidas em amostras sem hemlise visvel. As determinaes foram feitas em amostras dos mesmos pacientes, tomadas na ocasio.

DETERMINAO Fosfatase cida Desidrogenase hidroxibutrica Desidrogenase lctica Bilirrubina Creatina-fosfoquinase Potssio Ferro Magnsio

MTODO Colorimtrico Ultravioleta Ultravioleta Diazotizao Ultravioleta Fotometria de chama Tripiridiltriazina Absoro atmica

% DE AUMENTO NO PLASMA POR g DE HEMOGLOBINA 530 510 450 220 100 70 20 10

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Albumina Protena total

Verde de bromocresil Biureto

10 10

O problema se complica ainda mais, em pediatria, onde as dosagens sangneas, em recm-nascidos, so dificultadas por taxas elevadas de bilirrubina. Uma hemlise de at 200 mg/ 100 ml pode no ser detectada em presena de 20 mg/100 ml de bilirrubina. Alm da interferncia causada pela contaminao do plasma ou do soro por elementos das hemcias, h certas determinaes em que a cor da hemoglobina interfere na cor desenvolvida pela reao. Isso acontece na determinao das bilirrubinas, de lipdios, da uria, etc. H determinaes em que se introduz um sistema hemoltico e se vai quantificar a hemlise final, como nas reaes de fixao de complemento. fundamental que o soro do paciente no tenha hemlise visvel. No setor de hematologia, amostras hemolisadas so sempre rejeitadas, pois afetam o hemograma como um todo, principalmente se a lise se estender a outros elementos figurados do sangue, assim como outras dosagens e testes:

DETERMINAO Contagem total das Hemcias Dosagem de hemoglobina Dosagem do hematcrito VCM HCM CHCM Contagem total dos leuccitos Contagem diferencial Classificao sangnea VHS Testes de coagulao Diminui Aumenta Diminui Diminui Aumenta Diminui

REPERCURSO

Se a lise for franca diminui Se a lise for franca - diminui Pode alterar dependendo da extenso da lise Acelera Alteram

Finalmente, fundamental que se evite ao mximo, a ocorrncia de hemlise. Recomendam-se, ento, os seguintes passos, para evitar a lise das clulas: Definir cuidadosamente o local de colheita; Fazer assepsia, enxugar a pele com gaze ou algodo estreis ou simplesmente deixar evaporar totalmente o desinfetante, antes de introduzir a agulha; No friccionar ou comprimir a pele muito vigorosamente na coleta de amostras capilares; Usar material de coleta seco, estril, e descartvel; Usar garrote o menor tempo possvel; Retirar o sangue rapidamente, sem mover a agulha; No puxar o mbolo da seringa com muita fora, pois criar uma presso negativa na parede da seringa e dentro da agulha, causando hemlise; Retirar a agulha e transferir o sangue para os tubos indicados, com ou sem anticoagulante;

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Tampar e inverter vrias vezes os tubos com anticoagulante e deixar em repouso os tubos sem anticoagulante, para que o sangue coagule; No manipular os tubos vigorosamente. No manter o sangue em calor intenso.

ICTERCIAA ictercia (presena de grande quantidade de bilirrubina no sangue) interfere em vrias dosagens bioqumicas, porm no setor de hematologia, essa interferncia ocorre na dosagem de hemoglobina, que pode se encontrar aumentada, o que pode ser evitado, simplesmente pelo o uso de branco de reao.

PREPARO DE SANGUE PARA EXAMESConsiderando o sangue como uma suspenso celular em um meio lquido, a separao das suas diversas fraes pode ser necessria para a realizao de determinados exames. Como exemplo pode-se afirmar basicamente que a morfologia celular estudada em preparaes de sangue total, que a dosagem das substncias em soluo feita no soro sangneo e que a determinao dos fatores da coagulao feita no plasma. Desta forma, muitas vezes o sangue total submetido a preparo previamente com o objetivo de obter: plasma, soro e sangue desfibrinado que sero usados conforme especificaes particularizadas para cada teste a ser realizado.

1- Sangue total obtido colocando a amostra de sangue recentemente colhida em frasco contendo coagulante. Contm os elementos celulares (hemcias, leuccitos, plaquetas) e os elementos em soluo (protenas, imunoglobulinas, lipdios, etc.) em suspenso no plasma. Os exames devem ser realizados at uma hora aps a colheita, misturando previamente o material para homogeneizao e retirada de alquota representativa de sangue.

2 - Soro Soro a poro lquida amarelada do sangue que resta aps a coagulao e remoo do cogulo. No contm elementos celulares nem fatores da coagulao. Apresenta em soluo sais minerais, vitaminas, glicdeos, protdeos, lipdeos, enzimas, hormnios, produtos anablicos e catablicos, substncias tambm, encontradas no plasma.

3 - Plasma Plasma a poro fluda do sangue no coagulado. Contm os fatores da coagulao, exceto aquele removido pelo anticoagulante. O fator ausente, quando acrescentado em quantidade suficiente, produz coagulao.

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4 - Sangue desfibrinado Sangue desfibrinado o sangue total menos os fatores da coagulao. O lquido sobrenadante corresponde ao soro, desde que o fibrinognio foi removido na formao de fibrina.

5 - Derivados Pode-se, ainda, obter do sangue a parte celular que tem grande utilidade nos bancos de sangue, como por exemplo, a papa de hemcias, a papa de plaquetas; as suspenses de hemcias podem ser usadas nas reaes sorolgicas como sistema indicador de aglutinao ou hemlise; pode-se usar os leuccitos para pesquisa, como por exemplo, o uso de moncitos e neutrfilos para testes de fagocitose.

COLHEITA DE SANGUE POR SERINGA E VCUOQuando se usa seringa para coleta de sangue, esta, por sua vez, deve ser esterilizada, de plstico e descartvel. Hoje, com o advento, da SIDA, no se admite mais a utilizao de seringas de vidro reutilizveis. A Agulha usada tambm descartvel e estril e o comprimento mais utilizado o 25 mm com calibre de 0,8 mm para adultos e 0,7 mm para crianas. O manuseio de seringas extremamente fcil, porm, necessita sempre do conhecimento e experincia por parte do flebotomista para manuse-las. Alm disso, seu uso torna-se uma opo barata para o laboratrio. No entanto, sua utilizao tem cado em desuso, pois um mtodo que no coleta grandes quantidades de amostra, em que a agulha fica por um tempo maior no local da puno e necessita de cuidado e treino na transferncia do sangue para os respectivos tubos de exames. Por outro lado, a colheita de sangue a vcuo hoje amplamente usada para obter amostras de sangue, pois proporciona facilidade e rapidez na coleta e influi positivamente na qualidade e na preservao das amostras. Evita desperdcio, troca de amostra (pois j vem com etiqueta para identificao do paciente), diminui a manipulao da amostra, dilui corretamente a amostra, diminui risco de contaminao de quem est colhendo, pode coletar maior quantidade de sangue. O sistema a vcuo utiliza tubos de vidro neutros, reforados, previamente limpos e siliconizados, contendo ou no anticoagulantes. Os tubos so fechados com rolha de borracha siliconizada, perfurvel e contm vcuo na quantidade suficiente para aspirar o volume necessrio de sangue. As agulhas, estreis e tambm siliconizadas, possuem bisel bem afiado, com ponta nas duas extremidades. Existem agulhas de vrios calibres, bem como agulhas para tomadas mltiplas de sangue.

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ESCOLHAL DOS LOCAIS DE PUNOA escolha do local de puno feita de acordo com os seguintes critrios: 1. Fluxo sangneo colateral (suprimento alternativo de sangue). 2. Acessibilidade do vaso e seu tamanho. 3. Risco de complicaes (devem ser evitadas reas que evidenciam traumatismo de repetidas punes, pelo risco de causar infeces). 4. Edema (devem ser evitados locais com quantidade anormalmente grande de fluidos nos espaos intercelulares do corpo). 5. O local de coleta deve ser examinado para a ocorrncia de infeco, hematoma, rash cutneo ou outra anormalidade que possa contra-indicar o local da puno.

AMOSTRA CAPILARA colheita de sangue capilar utilizada em hematologia, em pesquisa de hemoparasitos e na colheita de amostras para execuo de microtcnicas. O sangue capilar obtido atravs da pele. Anatomicamente, a puno causa sangramento dos capilares, das arterolas que fornecem sangue aos capilares da regio e das vnulas, que drenam o sangue desses capilares. A presso sangnea das arterolas e da poro arteriolar dos capilares muito maior que a presso venosa e assim o sangramento principalmente arterial. Fisiologicamente, a pele tem poucas necessidades energticas e o sangue venoso da pele se assemelha mais a sangue arterial do que o sangue venoso dos msculos. Os principais problemas referentes colheita de sangue capilar esto na quantidade de sangue necessrio para as provas solicitadas, na hemlise e na identificao das amostras. A puno da pele geralmente feita na superfcie pstero-lateral do calcanhar, em crianas de at a idade de 1 ano e, depois dessa idade, na polpa do 30 ou 4 dedo da mo ou do grande artelho. Em adultos utiliza-se a face lateral externa da polpa do 3 ou 4 dedo da mo esquerda, onde a pele mais macia. Podem ser usados outros locais de colheita, tanto para crianas como para adultos, como, por exemplo, o lobo da orelha. Alguns pediatras contra-indicam a colheita de sangue capilar do calcanhar de recm-nascidos, pelo risco de osteomielite e preferem o grande artelho.

Puno neonatal o calcanhar. Puno somente nas reas sombreadas

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Nunca devemos colher sangue capilar de um local edematoso (inchado). O edema contamina a amostra, diluindo o soro ou plasma, adicionando ainda lquidos que podem no estar normalmente presentes. No se deve massagear previamente o local, especialmente para exames hematolgicos, pois o nmero das clulas pode aumentar em at 5%. Quando no se obtm um bom fluxo de sangue, a tendncia de se espremer o local, para se poupar o paciente de uma puno. Esse pssimo hbito traumatiza as clulas, causando hemlise e elevando em at 25% a contagem dos glbulos. Para a obteno de maior volume de sangue, especialmente necessrio no caso de determinaes bioqumicas, o local da puno previamente aquecido, para que se obtenha uma dilatao das arterolas e dos capilares. No se deve colher amostra para contagem hematolgica da mesma puno feita para a determinao de tempo de sangramento ou de coagulao, pois a presena de qualquer coagulao, mesmo na intimidade dos tecidos, altera os resultados das contagens. Na obteno de sangue capilar para a pesquisa de hemoparasitos, no h influncia na massagem prvia ou posterior puno, bem como no aparecimento de hemlise. Os tubos capilares usados so geralmente finos, devendo ser usados vrios para a colheita de cada exame. Essa prtica recomendada para permitir a realizao dos vrios exames solicitados, para evitar a perda do material no caso da quebra de algum capilar, ou mesmo para evitar o uso de um capilar com sangue eventualmente hemolisado. Podem ser tambm usados capilares grossos, onde plasma ou soro retirado com pipeta de Pasteur. Em geral so usados capilares adquiridos no comrcio, com ou sem anticoagulantes, de dimetro interno e comprimento padronizados. Locais de puno capilar

AMOSTRA ARTERIALO sangue arterial usado para determinaes de oxignio, tenso de dixido de carbono e determinaes de pH. Estas determinaes de gases sangneos so crticas na avaliao dos problemas de oxigenao encontrados em doenas como pneumonia, pneumonite e embolismo pulmonar. Os pacientes em oxigenao teraputica prolongada ou respirao mecnica so monitorados para evitar extremos em oxigenao que podem produzir tanto anxia como acidose respiratria ou oxigenao txica. Os pacientes com doena cardiovasculares e pacientes submetidos a grandes cirurgias, especialmente cirurgias cardacas ou pulmonares so especialmente monitoradas em relao a hipxia. A ocasio da coleta da amostra deve ser planejada com a equipe responsvel pelo tratamento porque a condio do paciente preferentemente deve estar estvel quando for realizado teste para gases de sangue, a fim de que seja obtido um real quadro da sua situao. Deve-se perguntar e conferir os dados da ficha clnica. recomendvel deixar o paciente em condio estabilizada por 15 a 20 minutos antes da coleta. As punes arteriais so tecnicamente mais diferentes que as venosas. O aumento da presso nas artrias torna mais difcil parar o sangramento e o aparecimento do hematoma. O espasmo arterial uma constrio reflexa que restringe o fluxo sangneo com possveis efeitos srios na circulao. Sintomas de mal-

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estar temporrio podem ser expressos em termos como dor, palpitaes, dor presso, sensao dolorosa e cimbras. Por vezes impraticvel ou impossvel obter sangue arterial de um paciente para anlise dos gases sangneos. Nestas circunstncias, outra fonte de sangue pode ser utilizada, mas sempre bom lembrar que os resultados mais exatos so obtidos com o sangue arterial. Apesar do sangue venoso ser mais fcil de obter-se, ele usualmente reflete o equilbrio de uma parte extremidade, no do corpo como um todo, no sendo recomendado para anlise total, porque pO2 e sO2 venosas no proporcionam boa informao diagnstica sobre captao de oxignio. Se possvel o paciente deve ser informado a respeito do procedimento e que pode ser doloroso se for necessrias uma puno. O paciente bem informado geralmente est menos ansioso e mais cooperativo. A hiperventilao pela ansiedade compromete a medida do pH e dos gases do sangue. Dependendo da organizao do hospital e das necessidades clnicas do paciente h trs mtodos para coleta de amostra de sangue total arterial: Puno arterial realizada com seringa de auto-enchimento munida de agulha. Amostras de cateter arterial, tomadas por seringa de aspirao ou de auto-enchimento diretamente do cateter. Amostras capilares tomadas com um tubo capilar de uma gota de sangue arterializado

H vantagens e desvantagens em cada um destes mtodos: Veja o resumo no quadro abaixo:

Vantagens Menor risco de erros do que cateter arterial e capilar, se realizada corretamente. Pode ser realizada situaes de emergncia Sem cateter Puno Arterial necessidade em de

Desvantagens Dolorosa para o paciente.A hiperventilao pode alterar os valores dos gases do sangue Pode ser difcil localizar as artrias. Risco de mistura de sangue arterial com venoso Risco de complicaes para o paciente. Nem sempre recomendvel realizar puno arterial Problema na segurana do usurio. Risco de acidentes com picada da agulha Necessita treinado/autorizado pessoal

Necessita menor volume de sangue do que coleta de cateter

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Sem risco de mistura de sangue venoso com arterial Fcil e rpida obteno da amostra devido presena do cateter Indolor para o paciente Eliminao do risco associado a punes mltiplas Cateter Arterial

Risco de cateter invasivo

infeco

pelo

Risco de coagulao determinando trombose ou mbolo Risco de anemia porque retirado muito sangue (geralmente 5 a 6 ml por amostra incluindo perdas) Risco de diminuio ou bloqueio do fluxo sangneo local determinando necrose Risco de contaminao com bolhas de ar se for utilizada seringa de aspirao Risco de contaminao com ar pelas conexes do cateter, etc. Risco de erros de diluio se o cateter for drenado insuficientemente

Menos dolorosa risco volume de da

Pouco complicaes Amostra Capilar Pequeno amostra

Risco de valores imprecisos de oxignio Risco de determinados pela hemlise Dificuldade realizao tcnica erros na para

Possvel realizar na maioria dos casos

Sangue insuficiente nova anlise ou outros testes

necessrio que a coleta seja feita por profissional qualificado. H sempre o risco de que uma puno arterial possa determinar complicaes que bloqueiem a artria. Desse modo, importante conferir se existe fluxo sangneo colateral rea suprida pela artria da qual se planeja puncionar, a fim de que o tecido vizinho possa ainda ser suprido com sangue no caso da artria ser bloqueada por complicaes. Alm disso, deve ser tomado grande cuidado para no lesar acidentalmente o peristeo durante as punes, porque isso determina complicaes. H diversas artrias que esto disponveis para puno: A artria Radial geralmente o local preferido em adultos devido a sua localizao superficial. A artria Ulnar proporciona excelente fluxo colateral. No entanto, alguns pacientes no apresentam artria Ulnar bem permevel de modo que a perfuso deve ser confirmada pela realizao do Teste de Allen. Neste teste, aplicada uma presso no pulso para bloquear as artrias Ulnar e radial. A mo do paciente fechada fortemente para forar o sangue originado da mo. Quando a mo ficar plida, a presso sobre a artria Ulnar liberada e observa-se a regio palmar e os dedos. Se a mo ficar avermelhada dentro de segundos, isto indica que est presente perfuso total atravs da artria Ulnar confirmando que seguro puncionar a artria Radial.

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A artria Braquial geralmente no utilizada. Ela tem pssimo fluxo colateral, est prxima a peristeo, veias e nervos, e pode ser difcil de ser comprimida. A artria braquial mais difcil de puncionar, pois, ela dana porque os msculos e tendes no sustentam a artria. Alm disso, devido a sua posio profunda, existe maior risco de leso das estruturas vizinhas e hemorragia aps puno. A artria Femoral grande e fcil para se puncionar, porm, sua posio faz com que seja pouco prtica e difcil para antiassepsia da rea, aumentando assim o risco de infeco. O suprimento de sangue para perna pode estar comprometido se a arterial Femoral for bloqueada porque o fluxo sangneo colateral limitado. Alm disso, difcil e despende tempo comprimir a artria femoral. As punes femurais tambm devem ser evitadas em pacientes idosos porque a arteriosclerose mais prevalente na parte inferior do corpo dos idosos e em pacientes que se submetem cirurgia vascular. Crianas de menos de quatro anos de idade preferentemente no devem ser puncionadas nas artrias femorais devido ao risco de infeco e de leso das estruturas adjacentes. A artria Dorsal do p a ltima alternativa, porm, s raramente utilizada para puno arterial.

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AMOSTRA VENOSAO sangue venoso usado para a maioria dos exames de laboratrio e fornece quantidade aprecivel de amostra. A colheita feita com seringas de plsticos, descartveis e estreis ou utilizando o sistema "a vcuo". O sangue venoso colhido geralmente da veia cubital, na dobra do antebrao, em adultos e em crianas maiores, ou ento na veia jugular, em crianas pequenas. Porm outros locais podem ser puncionados, quando falha a puno nestes locais de escolha. Em pacientes obesos pode ser mais fcil o acesso s veias do dorso da mo. Essas veias so por vezes mais calibrosas do que as veias da dobra do cotovelo, porm so extremamente mveis em relao aos tecidos circunjacentes, o que dificulta a penetrao da agulha em seu interior. Alm disso, a perfurao da pele do dorso da mo bem mais dolorosa do que a prega do cotovelo. Aps a puno, nestas veias, a hemostasia deve ser bem mais demorada, visto que, freqentemente h extravasamento de sangue e formao de hematomas. Para se conseguir sangue da veia jugular externa, necessrio imobilizar bem o paciente (principalmente crianas), enfaixando-o com um lenol, colocando-o em posio inclinada, com a cabea ao nvel inferior do tronco. Roda-se a cabea da criana para o lado oposto da puno, o que permite visualizar a veia. Provoca-se o choro da criana, para que aumente a estase venosa. Se adulto, o paciente dever ficar sentado e fazer esforo respiratrio, assoprando com a boca e nariz fechados. A agulha deve penetrar diretamente sobre a veia, que nessa regio bem superficial. Aps a puno deve-se manter o paciente sentado e fazer uma compresso demorada. A veia jugular interna s puncionada quando no for possvel a colheita de sangue nas veias. Aps imobilizao do paciente (criana pequena) e colocando-o na posio descrita para a colheita de sangue da veia jugular externa, toma-se como ponto de referncia o msculo esternoclidomastideo. A agulha deve penetrar no ponto que coincide com a metade da distncia entre a origem e insero do msculo, ao nvel de sua borda posterior. A direo da agulha, aps a penetrao da pele, deve ser com a ponta voltada para a frcula esternal, mantendo-se quase paralela pele e aprofundamento um pouco mais de 0,5 cm. Se no fluir sangue, puxar a agulha, lentamente, at a obteno do material. A posio da criana dever ser mantida at o final da coleta. Aps a colheita, fazer compresso local por alguns minutos, com a criana livre de conteno. A veia femoral uma opo atualmente contra-indicada, sendo sua puno utilizada apenas em casos excepcionais, onde todas as outras possibilidades falharam. O paciente deve ficar em decbito dorsal horizontal (deitado de costas), com a perna do mesmo lado da puno semifletida, devendo o joelho ficar ao nvel da cama. Quando o paciente for uma criana, devemos imobiliz-la nessa posio com auxlio de um auxiliar (no convm ser a me ou o pai da criana). A colheita no seio longitudinal feita por mdico, quando a criana ainda apresenta a fontanela bregmtica aberta. A puno feita ao nvel do ngulo posterior da fontanela. A agulha penetra num ngulo de

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30 a 90 sendo introduzida apenas uns 3 milmetros, com cuidado de no atingir o espao subaracnideo. Aps colheita, a compresso deve ser delicada, mas eficiente, at parada do sangramento.

ANTICOAGULANTES

INFLUNCIA DA COAGULAOPara se entender a necessidade de uma colheita de sangue rpida e com agulha bem afiada, necessrio estudar a coagulao do sangue, verificando o que acontecem desde a entrada da agulha no vaso sangneo ou da penetrao da lanceta atravs da pele, at a formao do cogulo. Assim, vejamos o que hemostasia e coagulao e como se processam ambos. Hemostasia o processo pelo qual o sangue permanece lquido no sistema vascular, apesar das leses que venha a sofrer. Fazem parte da hemostasia, os vasos, as plaquetas, os fatores de coagulao, o sistema anticoagulante e um sistema ltico. Coagulao a converso do sangue no estado lquido em um cogulo firme. a fase da hemostasia que envolve a transformao de uma protena existente no plasma, o fibrinognio, em fibrina. Essa fibrina vai formar fibras, que se emaranham, envolvem as hemcias, os leuccito, e as plaquetas. A hemostasia regulada por trs tipos de mecanismos: - Os extravasculares incluem a constituio e a elasticidade dos tecidos na periferia dos vasos. - Os vasculares relacionam-se elasticidade e tnus da parede vascular. -Os intravasculares so principalmente aqueles associados com substncias envolvidas no processo de coagulao do sangue.

Aps a leso de um vaso sangneo, o processo hemosttico logo intervm para reparar o ferimento e deter a hemorragia, segundo as etapas, a seguir:

1 Etapa - Resposta neural 2 etapa - Formao da rolha hemosttica primria de plaquetas 3 Etapa - Converso das rolhas primrias em rolhas estveis permanentes reforadas por uma rede de fibrina como suporte 4 Etapa - Lise da fibrina Vamos, ento entender melhor cada etapa destas.

1 ETAPA - RESPOSTA NEURAL Inicialmente ocorre uma vasoconstrico reflexa que diminui o sangramento;

2 ETAPA - FORMAO DA ROLHA HEMOSTTICA PRIMRIA DE PLAQUETAS

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So massas de plaquetas que se acumulam no local onde houve leso parede do vaso como resultado da aderncia das plaquetas, primeiro ao colgeno no tecido endotelial exposto (adeso) e depois entre si (coeso ou agregao). O colgeno e os primeiros traos de trombina, que se formam no local da leso, estimulam as respostas plaquetrias, atravs da liberao de fosfato de adenosina (ADP), serotonina e tromboxane A2, que estimulam coeso. As rolhas primrias so instveis e facilmente dissolvidas.

3 ETAPA - CONVERSO DAS ROLHAS PRIMRIAS EM ROLHAS ESTVEIS PERMANENTES REFORADAS POR UMA REDE DE FIBRINA COMO SUPORTE medida que aumenta a concentrao de trombina do local da leso, as plaquetas frouxamente aderidas nas rolhas primrias so consolidadas em rolhas estveis. Uma contrao em direo central da massa de plaquetas faz com que fiquem compactas, parecendo perder suas bordas distintas. Forma-se fibrina, primeiro na superfcie das plaquetas agregadas e depois como uma rede que se espalha para fora, que refora as rolhas e contribui para a massa do selo hemosttico. Estes eventos necessitam da produo de quantidades efetivas de trombina nas reaes de coagulao do sangue. Para isso, so necessrias substncias denominadas de Fatores da Coagulao. As reaes nas quais estes fatores tomam parte so de natureza enzimtica, pois muitos desses fatores so proenzimas, sintetizadas independentemente. Encontram-se no sangue inativadas, devendo ser ativadas para poderem agir como enzimas e se tornarem biologicamente ativas durante o processo de coagulao. A ativao de cada fator faz-se em seqncia de fases em que cada enzima formada reage com seu substrato especfico, convertendo-o em enzima ou fator ativo. Em virtude dessa seqncia de transformaes proenzima-enzima, comparvel a uma cascata, esta teoria di denominada Teoria da Cascata (Mac.Farlane, 1964). Por instruo do Comit Internacional para Nomenclaturas dos Fatores de Coagulao, foram eles denominados pelos algarismos romanos de I a XIII, com excluso do VI (acelerina) que no mais considerada como um fator coagulatrio. No entanto existem sinnimos consagrados pelo uso, relacionados conforme quadro abaixo:

FATORES I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII Fibrinognio Protrombina Tromboplastina ons Clcio Fator lbil ou proacelerina Fator estvel ou proconvertina

SINNIMOS

Fator anti-hemoflico A (globulina anti-hemoflica) Fator anti-hemoflico B (Fator de Christmas ou componente tromboplstico do l ) Fator Stuart ou Stuart-Power Fator anti-hemoflico C (Antecedente tromboplstico do plasma) Fator Hageman (Fator de contato) Fator estabilizador da fibrina

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A coagulao sangnea se processa de dois modos diferentes, constitudos pelo sistema intrnsico e o extrnsico. No sistema extrnsico, o mecanismo da coagulao ativado por substncias procedentes dos tecidos (tromboplastina tecidual ou fator III), ausentes normalmente no sangue. O sistema intrnsico ativado, in vivo, por leso vascular ou por contato com colgeno, ou mesmo fosfolipdeos liberados pelas plaquetas. In vitro, ativado por contato com superfcies diferentes do endotlio vascular, como vidro, o caolim e outras substncias.

4 ETAPA - LISE DA FIBRINA medida que o trombo de fibrina cresce, so desencadeadas reaes para dissolver a fibrina e restringir o trombo rea lesada da parede vascular. Nestas reaes fibrinolticas, a proenzima plasmtica, o plasminognio, liga-se fibrina e depois ativada a plasmina por um ativador liberado pelas clulas endoteliais.

USO DE ANTICOAGULANTESExistem substncias que tem a propriedade de impedir a formao do cogulo sanguneo. Estas substncias interferem na cadeia de reaes dos fatores da coagulao, impedindo a sua progresso ou alternativamente, inibem a produo heptica de fatores essenciais, reduzindo a sua concentrao no sangue circulante. As substncias que, quando adicionadas ao sangue, impedem a sua coagulao so conhecidas como anticoagulante Em condies normais h equilbrio entre as substncias pr-coagulantes e as substncias anticoagulantes do sistema de coagulao, que mantm o sangue na forma lquida. Em determinadas condies o

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equilbrio fisiolgico pode se romper; nessas circunstncias formam-se cogulos no interior dos vasos sanguneos, podendo causar, ao final, tromboses e embolias. Algumas substncias podem impedir a coagulao do sangue aps a sua retirada do interior dos vasos sanguneos, embora no tenham essa propriedade quando administradas aos indivduos. Essas substncias so chamadas de anticoagulantes in vitro. Esses anticoagulantes so utilizados pelos bancos de sangue, para impedir a coagulao do sangue coletado nas bolsas plsticas, para as transfuses; ou pelos laboratrios, quando necessrio obter sangue total ou plasma. So compostos qumicos conhecidos como agentes quelantes, ou seja, agentes que retiram o clcio do sangue. Os agentes quelantes mais comuns so o EDTA (edatanil clcio-dissdico), fora de uso na atualidade, o ACD (mistura de cido ctrico, citrato de sdio e dextrose) e o CPD (citrato, fosfato e dextrose). As substncias ou misturas quelantes, reagem com o clcio ionizado do sangue formando sais fixos de clcio. Este mecanismo impede a ao do clcio (Fator IV) na converso da protrombina em trombina, nas reaes da via comum da coagulao; a cascata da coagulao no se completa. Esta , praticamente, a nica aplicao dos anticoagulantes in vitro. As substncias que quando administradas aos indivduos impedem a formao de cogulos no interior do sistema circulatrio, so os anticoagulantes in vivo. Estes anticoagulantes so os mais importantes na preveno e no tratamento das tromboses e embolias. So a heparina e os compostos cumarnicos.

EDTAO EDTA (cido etileno-diamino-tetra-actico) encontrado sob a forma de cido livre, sais di, tri ou tetrassdico ou sal dipotssico, sendo este ltimo, o mais recomendado, por ser mais solvel. Como visto antes, age como quelante de clcio, que ao reagir com este forma um sal insolvel, bloqueando a formao de trombina e, portanto, o resto da coagulao. Os sais dissdicos e dipotssicos do EDTA apresentam propriedades conservadoras das clulas sanguneas. Impedem a aglutinao das plaquetas no sangue, permitindo estimativa grosseira de seu nmero no esfregao corado, feito logo aps a colheita do sangue. No serve para estudos da coagulao, pois aumenta o tempo de protrombina. Pode ser usado em muitas determinaes bioqumicas, porm, prejudica a dosagem de vrias enzimas, como, creatino-fosfoquinase, fosfatase alcalina, leucino-transpeptidase, inibindo-as, ou aumentando a piruvato-quinase. utilizado na concentrao de 1 a 2 mg/ml de sangue. Alm de 2 mg/ml, especialmente se a amostra ficar fora da geladeira, h um enrugamento e uma degenerao de hemcias e leuccitos, uma grande diminuio do hematcrito e aumento da contagem de plaquetas. O EDTA considerado atualmente o anticoagulante de escolha na hematologia.

OXALATOSSo utilizados os oxalatos de potssio, de sdio, de amnio ou de ltio, sendo mais comumente empregado o oxalato de potssio. Freqentemente so empregadas misturas de dois sais. Eles agem na remoo de clcio pela precipitao. So, ainda, utilizados, como agentes descalcificantes de ao reversvel; os oxalatos de sdio e de potssio so muito usados nos estudos de coagulao. utilizado na quantidade de 1 a 2 mg/ml de sangue. Se o sangue colhido for abaixo do previsto, a concentrao relativa do oxalato aumenta acima de 3mg/ml sendo inevitvel o aparecimento de hemlise. Entre as limitaes do uso de oxalatos esto a inibio da fosfatase cida, da amilase e das desidrogenases (lactato, hidroxibutirato e isocitrato). Os oxalatos alteram as concentraes dos componentes do plasma devido sada de gua das hemcias. Essa sada aumenta com a concentrao de anticoagulante. Diminuem, rapidamente, em 5 a 10%, o valor do hematcrito e de certos componentes do plasma. Esfregaos para estudos hematolgicos, feitos com sangue oxalatado, no so satisfatrios, uma vez que os neutrfilos apresentam distores, como vacuolizao citoplasmtica e nuclear. O ncleo torna-se endentado, irregular, em forma de roseta, o que dificulta ou impede a classificao da clula. Sendo txicos, no so utilizveis nas transfuses de sangue.

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Os diferentes oxalatos se comportam de maneira diferente. O de ltio o mais indicado para dosagem de cido rico pelo mtodo do fosfotungstato. A mistura de Heller Paul (3 partes de oxalato de amnio e 2 partes de oxalato de potssio), na proporo de 2 mg da mistura por ml de sangue, utilizvel para a demonstrao do hematcrito e na hemossedimentao, desde que o perodo entre a colheita e a realizao do exame seja inferior a 3 horas. Enquanto que o sal de amnio tende a aumentar o volume das hemcias, o de potssio tende a diminu-lo. Oxalatos, no entanto, no servem para a colheita de amostras de sangue para a determinao do nitrognio no-protico ou do nitrognio urico pelo mtodo da urease, porque tm um contedo em amnia.

CITRATOSOs citratos so muito usados na colheita de amostra para vrias provas de coagulao, principalmente as que incluem plaquetas e tambm para a determinao da velocidade de hemossedimentao. So utilizados na concentrao de 5 mg/ml de sangue. Deve-se fazer uso de solues preparadas recentemente ou estreis, pois, so muito suscetveis a contaminao por fungos, com baixa de sua atividade. No mecanismo da coagulao, os citratos so pouco usados nas determinaes bioqumicas. Inibem a fosfatase alcalina e a amilase. Em bancos de sangue muito usada a mistura ACD (cido ctrico, citrato e dextrose). No laboratrio, seu uso limitado, sendo utilizvel apenas para o estudo da coagulao.

HEPARINAA heparina foi descoberta acidentalmente, em 1916, por um estudante de Medicina, Jay McLean que, na poca, investigava extratos de tecidos do corao e do fgado. Foi encontrado um extrato de tecido heptico, capaz de retardar a coagulao do plasma. A substncia responsvel por aquele efeito, em virtude de ter sido encontrada no fgado, foi batizada como heparina. A heparina um mucopolissacardeo sulfatado, com grande quantidade de cargas eltricas negativas. A heparina para uso clnico extrada do pulmo de bovinos ou da mucosa intestinal de porcinos. A heparina no uma substncia pura, nica, e sim uma mistura de diversas substncias afins com pesos moleculares que variam de 3.000 a 40.000 Dalton. A grande maioria das molculas, contudo, se situa na faixa ente os 10.000 e 20.000 Dalton. A atividade anticoagulante da heparina se deve s molculas de maior peso molecular; as molculas menores no tm efeito anticoagulante. A heparina administrada a um indivduo, interfere nas etapas finais da cascata da coagulao, que consistem na converso da protrombina (fator II) em trombina que, por sua vez, promove a converso do fibrinognio (fator I) em fibrina, originando o cogulo. A heparina impede a transformao da protrombina em trombina; dessa forma a converso do fibrinognio em fibrina, no ocorre. Impede tambm a aglutinao de plaquetas. A heparina no absorvida por via oral; sua administrao preferencial venosa. O efeito anticoagulante muito rpido; surge em cerca de 1 minuto. Os nveis plasmticos da heparina se reduzem, consideravelmente, nas primeiras duas horas aps a administrao. A velocidade de desaparecimento da heparina no sangue estimada em aproximadamente 50% por hora. O padro mais usado para quantificar a heparina o da farmacopia internacional (Unidades Internacionais). Na prtica, considera-se que 1 miligrama da soluo de heparina corresponde atividade de 100 U.I. O efeito anticoagulante da heparina monitorizado atravs de testes de coagulao, como o tempo de coagulao (Lee White), o tempo de coagulao ativado (TCA) ou o tempo parcial de tromboplastina (PTT). A anticoagulao eficaz corresponde ao tempo de coagulao 2 a 3 vezes o valor normal. O teste de coagulao mais usado o tempo de coagulao ativado (TCA), que consiste em acelerar o tempo de coagulao do sangue, pela mistura com xido de silcio (celite). O valor normal do TCA varia de 80 a 120 segundos. O efeito colateral mais freqente do uso da heparina o sangramento, que pode ocorrer em 1 a 37% dos casos. No laboratrio, geralmente, utilizada na concentrao de 01 gota de heparina na concentrao de 5.000 U.I.ml para cada 5 ml de sangue. Porm, mesmo em concentraes bem maiores que as recomendadas, a

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heparina no altera o volume das hemcias, sendo muito til quando se quer evitar hemlise. o melhor anticoagulante para a prova de fragilidade de hemcias. No restante, alm de ser mais cara inferior ao EDTA. A heparina possui algumas limitaes: inibe a fosfatase cida, a desidrogenase hidroxibutrica e a muramidase. Como as preparaes comerciais esto freqentemente contaminadas por fosfatos, no serve para a dosagem de fosfatos. Promovendo a agregao de leuccitos, ela no serve para a contagem dos mesmos. No pode ser utilizada para preparao de lminas para hematologia, pois as coloraes ficam azuladas. Quando usada em cultura de linfcitos, necessrio que seja usada uma heparina especial livre de toxidade e esterilizada por filtrao. A heparina no pode ser esterilizada por autoclavao, pois se inativa. Quando seca, mesmo temperatura ambiente, o resduo tende a ficar insolvel, causando coagulao do sangue colhido.

ANTDOTO DA HEPARINAA protamina o antdoto especfico para a neutralizao do efeito anticoagulante da heparina; a nica substncia em uso com aquela finalidade. A protamina um complexo protico com cargas eltricas fortemente positivas, de baixo peso molecular, encontrada no esperma ou testculos de peixes, mais especificamente do salmo. A protamina preparada sob a forma de sulfato, que combina ionicamente com a heparina para formar um complexo estvel desprovido de atividade anticoagulante. A protamina apresentada em ampolas de 5ml contendo 50mg de protamina (10mg para cada 1 ml). A quantidade de protamina necessria para a neutralizao da heparina varia de 75 a 120% da dose de heparina em circulao (mdia 100%). A protamina usada apenas quando se deseja a reverso imediata dos efeitos da heparina. Nesses casos a protamina deve ser administrada bastante diluda e lentamente, por via endovenosa. A administrao rpida da protamina pode causar hipotenso arterial severa.

DERIVADOS CUMARNICOSAs substncias derivadas dos cumarnicos, como o dicumarol ou warfarin, deprimem os nveis plasmticos da protrombina e dos fatores VII, IX e X. Os cumarnicos competem com a vitamina K no metabolismo heptico formador daqueles fatores da coagulao, principalmente a protrombina. Em conseqncia a produo dos fatores ativos (com a vitamina K na molcula) fica reduzida. O efeito anticoagulante dos derivados cumarnicos se deve reduo da concentrao da protrombina no sangue circulante. Os cumarnicos so administrados por via oral. O seu efeito anticoagulante surge lentamente, sendo mximo em 72 horas. A suspenso da administrao do medicamento cessa os seus efeitos em 2 a 4 dias. O retorno da atividade normal do sistema de coagulao pode ser acelerado pela administrao da vitamina K, que o antdoto especfico dos derivados cumarnicos. A forma comercial em uso o Marevan, apresentado em comprimidos de 5mg. A dose anticoagulante eficaz varivel entre os indivduos; em mdia surge com o uso de 2,5 a 5 mg. dirios do produto comercial. Os anticoagulantes cumarnicos so usados por pacientes que necessitam de proteo antitrombtica duradoura, como os portadores de vlvulas cardacas mecnicas, por exemplo. O efeito dos cumarnicos controlado pela determinao do tempo ou da atividade de protrombina (TAP). Esta, habitualmente mantida em cerca de 30 a 40% do normal, para um efeito anticoagulante mximo. Para o controle do trombo-embolismo pulmonar e preveno de recorrncias, habitualmente inicia-se a heparina, logo ao ser firmado o diagnstico e se mantm a anticoagulao, em longo prazo, com os derivados cumarnicos.

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ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOSA adeso e agregao plaquetrias so as etapas iniciais na formao do trombo plaquetrio, nos mecanismos da hemostasia. Nas condies que se acompanham de alterao da parede interna dos vasos, como na aterosclerose, por exemplo, procura-se prevenir a formao de trombos pelo uso de substncias que inibem a agregao das plaquetas. Estas substncias no interferem com os mecanismos da coagulao, no se constituindo, portanto, em anticoagulantes. So mais adequadamente classificadas como anti-agregantes plaquetrios. A substncia mais usada como anti-agregante a aspirina; seu efeito anti-agregante independe das suas propriedades analgsicas e antipirticas. A aspirina tem sido amplamente utilizada na preveno de trombose coronariana, principalmente em indivduos portadores de aterosclerose. Seu grande inconveniente a agresso mucosa gstrica.

CONFECO DE ESFREGAOS E COLORAO. MICROSCOPIA

ESFREGAOSPara o estudo hematolgico diferencial das clulas sanguneas necessrio utilizar mtodos que possibilitem sua visualizao, seja atravs de microscopia ou atravs de contadores eletrnicos. Na microscopia, utilizamos o esfregao como instrumento para avaliao hematolgica. A confiabilidade das informaes obtidas depende principalmente em esfregaos bem feitos. O esfregao satisfatrio deve ser fino e homogneo, de margens livres. A espessura do esfregao est na dependncia: 1. 2. 3. 4. 5. Da rapidez do deslizamento da lmina. Quanto mais lento, tanto mais fino o esfregao; Da variao do ngulo entre as duas lminas. Quanto menor o ngulo mais fino o esfregao; Da presso sobre a lmina. Quanto maior a presso, tanto mais fino o esfregao; Da extenso do esfregao. Quanto maior o esfregao, tanto mais fino ele ; Do tamanho da gota de sangue. Quanto menor a gota, tanto mais fino o esfregao.

COLORAOQuando se observam ao microscpio preparaes de material biolgico fresco, pouco se distingue da estrutura interna das clulas. As diferentes estruturas celulares apresentam pouco contraste ptico, isto , tm mais ou menos grau de transparncia luz, de modo que a aparncia do contedo celular homognea. Para superar esse problema os citologistas desenvolvem tcnicas de colorao, que consistem em mergulhar a clula em uma substncia denominada corante, capaz de tingir diferencialmente uma ou mais partes celulares. Alm disso, a maioria das estruturas celulares s pode ser vista ao microscpio comum se a clula for previamente tratada por corantes. Cada corante reage apenas com determinadas estruturas da clula, fornecendo um contraste que facilita sua observao. Para observarmos urna clula viva, usamos certos corantes que no destroem sua estrutura, os chamados corantes vitais.

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Para observarmos materiais biolgicos por longo tempo e vrias vezes, devemos usar substncias que mantenham e conservam a clula, alterando o mnimo possvel sua estrutura. Tais substncias so chamadas fixadores e permitem a conservao das clulas para futuras observaes (lcool e formol, por exemplo). Dentre as tcnicas mais usadas para colorao esto a de Romanowsky e seus derivados (May-Grnwald, Giemsa, Leishman, Wright e o pantico). Hoje, na rotina laboratorial se faz freqentemente o uso da colorao pantica, por ser um mtodo barato, por j estar pronto para uso e por ser simples de ser realizado. Conforme j assinalado, os elementos celulares do sangue tm afinidades eletivas para as cores de anilina cida, bsica e neutra. O ncleo das clulas toma as cores bsicas, como o azul de metileno, enquanto que os corantes cidos, como a eosina agem sobre os elementos citoplasmticos. Os corantes neutros ou policrmicos, que so a mistura de cidos e bsicos, coram alm dos constituintes acidfilos e basfilos, tambm outros componentes de reao neutroflicas. Pertencem a esse grupo os corantes de Romanowsky.

MICROSCOPIA

Acredita-se que o microscpio tenha sido inventado em 1951 por Hans Janssen e seu fiIho Zacharias, dois holandeses fabricantes de culos. Tudo indica, porm, que o primeiro a fazer observaes microscpicas de materiais biolgicos foi o holands Antonie van Leeuwenhoek (1632 - 1723). Os microscpios de Leeuwenhoek eram dotados de uma nica lente, pequena e quase esfrica. Nesses aparelhos ele observou detalhadamente diversos tipos de material biolgico, como embries de plantas, os glbulos vermelhos do sangue e os espermatozides presentes no smen dos animais. Foi tambm Leeuwenhoek quem descobriu a existncia dos micrbios , como eram antigamente chamados os seres microscpicos, hoje conhecidos como microorganismos. Se dois pontos estiverem separados por uma distncia igual ou superior a 0,1 mm, o olho humano ser capaz de perceber dois pontos distintos. A uma distncia menor, veremos apenas um nico ponto. Isso significa que o olho humano tem um poder de resoluo de 0,1 mm. O microscpio ptico comum um instrumento formado por um sistema de lentes que permite um poder de resoluo de 0,2 m, cerca de quinhentas vezes maior do que o olho humano. Assim, com o recurso do microscpio podemos aumentar a imagem de um objeto 1.000 ou 1.500 vezes, sem que ela perca a nitidez. Na dcada de 40, a Citologia tomou um impulso muito grande com o aperfeioamento de utilizao do microscpio eletrnico, inventado em 1931. Nesse instrumento, o material atravessado por um feixe de eltrons, em vez de luz, e a imagem pode ser observada numa tela fluorescente (como urna tela de TV) ou numa fotografia. Com essa tcnica, possvel alcanar um poder de resoluo mil vezes maior do que o do microscpio ptico, ou seja, aproximadamente 500.000 vezes o do olho humano. As estruturas podem ento ser aumentadas de 100.000 a 1 milho de vezes sem perder a nitidez. Com a utilizao desse aparelho e de outras tcnicas sofisticadas, podemos obter informaes mais detalhadas acerca da estrutura e da composio qumica da clula, alm de seus processos metablicos. Recentemente foi desenvolvido o microscpio de varredura, no qual o feixe de eltrons, em vez de atravessar o objeto, varre-o como se fosse urna pessoa sentindo, com os dedos, o relevo de urna superfcie. Desse modo, conseguimos uma imagem formada por eltrons refletidos e no por eltrons que atravessam o material. Finalmente, em 1981, surgiu o microscpio de tunelamento eletrnico, capaz de aumentar as estruturas at 100 milhes e fornecer imagens de tomos e molculas. A qualidade de um microscpio no depende apenas da ampliao, mas tambm do poder de resoluo, que a capacidade de distinguir pontos situados muito prximos no objeto observado. Quanto maior esta capacidade, melhor a definio da imagem. O poder de resoluo de um microscpio ptico tem limite. Se dois pontos estiverem a menos de 0,25 micrometro (um 1xl0-3 mm) um do outro, eles sero vistos como um nico ponto. Essa distncia o limite de resoluo.

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Tamanho relativo das Clulas que podem ser vistos na microscopia

FIGURA DO MICROSCPIO E SEUS COMPONENTES

1. Ocular (So formadas por um sistema de lentes que ampliam a imagem recebida atravs das objetivas e projetam sobre a retina.).

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2. Objetivas e Revlver (Projeta uma imagem aumentada do objeto, em direo ocular. Chama-se objetiva a seco quando so empregadas, usando-se ar entre a objetiva e o objeto examinador e, chama-se objetivas de imerso quando se coloca um leo transparente.). 3. Platina 4. Charriot 5. Macromtrico 6. Micromtrico 7. Diafragma no condensador (Regula a quantidade de luz que entra no condensador) 8. Condensador ( o conjunto de lentes situado abaixo da platina, concentra e fornece a luz necessria iluminao do objeto em estudo. Projeta um cone de luz sobre o objeto, e to importante quando as outras lentes do microscpio.). 9. Boto do condensador 10. Dois parafusos centralizadores do condensador. 11. Fonte de luz. 12. Controle de iluminao. 13. Diafragma de campo (alavanca no lado esquerdo do microscpio). 14. Dois parafusos de ajuste da lmpada (esquerdo e direito). 15. Focalizadora da lmpada (alavanca no lado direito do microscpio - no visvel na fotografia).

SRIE VERMELHA

ERITROPOIESEA eritropoiese o processo natural de produo de eritrcitos que ocorre na medula ssea. Especificamente ocorre a partir dos Proeritroblastos, que so grandes clulas com nuclolos e citoplasma discretamente disformes. A partir desta clula originam-se por reproduo celular o Eritroblasto basfilo, que aps 24/48 horas se transforma por maturao em Eritroblasto policromtico. Esta clula vive em mdia 24 horas e se diferencia em Eritroblasto ortocromtico que 12 horas depois, perde o seu ncleo e d origem ao reticulcito. O reticulcito um eritrcito grande e imaturo, com RNA ribossmico em variveis quantidades em seu citoplasma. No adulto normal, o nmero dos reticulcitos oscila entre 0,5 a 1,5%. Na criana, nos primeiros dias de vida, pode atingir 10%. Encontra-se tambm aumentado na gravidez. O nmero de reticulcitos na circulao perifrica constitui ndice do grau de regenerao dos eritrcitos na medula ssea. Seu aumento indica hiperatividade da medula e a diminuio a hipoatividade. O reticulcito tem um perodo de vida mdio de 3 dias, aps o que se transforma em eritrcito e liberado da medula ssea para o sangue circulante.

ERITROBLASTOS E RETICULCITOSPR-ERITROBLASTO Este precursor das hemcias mais precocemente reconhecvel uma clula grande, com citoplasma azul e um ncleo que ocupa a maior parte da clula. O ncleo apresenta uma cromatina punctata e contm de um a muitos nuclolos pequenos e azuis. ERITROBLASTO BASOFLICO A clula perdeu seus nuclolos e se v uma aglutinao inicial de cromatina do ncleo. O citoplasma ainda de azul profundo, por causa de seu elevado contedo de RNA.

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ERITROBLASTO POLICROMTICO A clula e seu ncleo so menores. So vistos grandes agrupamentos de cromatina nuclear. A cor do citoplasma varia de prpura acinzentado a rosa purprico, refletindo o contedo decrescente de RNA e o aumento da hemoglobina. ERITROBLASTO ORTOCROMTICO A clula ainda menor, e o ncleo se transformou em uma bola macia e preta. O citoplasma definitivamente rseo RETICULCITO A Clula, agora quase madura, j expeliu o ncleo. No entanto, ainda contm RNA residual em seu citoplasma, que pode ser precipitado sob a forma de uma rede de reticulina por certos corantes supravitais. isto que lhe d o nome de reticulcito. A colorao para a rede de reticulina usada para distinguir o reticulcito da hemcia completamente madura.

Proeritroblastos

Eritroblasto Basoflico

Eritroblasto Policromtico

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Eritroblasto Ortocromtico

Reticulcitos

ERITRCITO MADURO

O eritrcito (ou hemcia ou glbulo vermelho) ao atingir sua maturao na medula ssea, passa ao sangue perifrico ou circulante, e vive, 120 dias em mdia. Sua principal funo o transporte de oxignio ligado hemoglobina. A hemoglobina uma protena localizada dentro do eritrcito. Em um eritrcito h cerca de 300 milhes de molculas de hemoglobinas que ocupam 95% da clula eritrocitria. No existem organelas intracelulares tais como mitocndrias, lisossomos e aparelho de Golgi. altamente dependente de glicose como fonte de energia, sua membrana contm transportadores de glicose de elevada afinidade. A gliclise produzindo lactato o stio de produo de ATP. Como no existem mitocndrias nos eritrcitos, no ocorre produo de ATP por fosforilao oxidativa. A hemcia no precisa de insulina para o ciclo da glicose. Os eritrcitos no sangue circulante so anucleados e imveis. Apresentam-se como discos circulares e bicncavos com um halo central claro que se coram em rseo em um esfregao normal e possuem cerca de 6 a 9 m e VCM situado entre 80 a 100 fl. A biconcavidade aumenta a rea de superfcie, facilitando assim, as trocas de oxignio e de dixido de carbono transportados pelos eritrcitos. Para facilitar o transporte de dixido de carbono, os eritrcitos contm a enzima anidrase carbnica. A membrana do eritrcito constitui de uma bicamada composta de lipdeos em cerca de 50%, e de protenas em 50%. Espectrina, anquirina e outras protenas perifricas da membrana auxiliam a determinar a forma e a flexibilidade do eritrcito. Os outros componentes do eritrcito so: protenas do estroma e membrana celular, lipdeos, fosfolipdio (lecitina, cefalina e esfingomielina), colesterol livre, steres de colesterol, gordura neutra, vitaminas funcionado como coenzima, glicose para energia, enzimas (colinesterase, fosfatase, anidrase carbnica, peptidadases e

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outras relacionadas com a gliclise), minerais (eletrlitos) tais como enxofre, fsforo, cloro (principal nion intracelular), magnsio, sdio e potssio.

Hemcias Normais

ALTERAES MORFOLGICASa. POLICROMASIA: So reticulcitos recm-formados liberados para a circulao sem o amadurecimento prvio de 1 a 2 dias na medula, estando assim, associados a uma produo aumentada de eritrcitos estimulada pela eritropoetina e como contm RNA precipitvel se coram no esfregao diferentemente das hemcias normais. Estando em grande nmero sugere fortemente hemlise e em pequena quantidade em leucemias, anemias refratrias, carcinoma invasor da medula, etc.

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b.

HIPOCROMIA: Resultante de uma concentrao de hemoglobina reduzida em ferroprivas, etc.

c.

ANISOCITOSE: Variao de tamanho das hemcias, geralmente em anemias normocticas.

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d. MICROCITOSE: Representa uma evidncia morfolgica de uma capacidade diminuda dos precursores das hemcias de produo de hemoglobina, resultado de deficincia de ferro, de doena crnica ou de uma sndrome talassmica.

e. MACROCITOSE: Resultam da omisso de divises durante a maturao dos eritrcitos e so encontrados em distrbios da eritropoiese com maturao nuclear anormal e tambm quando a produo de hemcias estimulada pela eritropoetina. A macrocitose pode ser visualizada em anemias megaloblsticas, mielofibrose com metaplasia mielide extramedular, doenas hepticas, pacientes tratados com agentes quimioterpicos citotxicos, em algumas anemias aplasticas, etc.

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f. MEGALOBLASTOS: Caracterizado por um macrcito oval bem preenchido por hemoglobina com VCM no intervalo de 110 a 125 fl, decorrente de alteraes no metabolismo da cobalamina ou cido flico, causando a anemia megaloblstica. Em alguns pacientes, porm, o vcm pode estar em torno de 100 fl, devido associao da anemia megaloblstica com deficincia de ferro.

g. POIQUILOCITOSE: um quadro de maturao alterada, onde aparece variao das formas das hemcias. Esse quadro geralmente ocorre em leucemias, mielofibrose com metaplasia mielide extramedular, sndromes mielodisplsicas com anemia refratria e carcinoma que invade a medula.

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h. CRENCITOS: So artefatos produzidos por substncias alcalinas nas lminas que afetam principalmente eritrcitos de RN; raramente so diagnosticados na uremia, nas hepatopatias, no uso de heparina venosa e no hipotiroidismo.

i. ACANTCITOS: Hemcias pequenas com projees irregulares. resultado de um aumento da proporo de colesterol para fosfolpides na membrana da hemcia, fazendo com que a mesma fique com uma rea de superfcie excessiva e perca a fluidez da membrana, assim ela fica achatada e adquire um contorno como uma concha e ao passar pelo bao perdem a superfcie ficando distorcidas e espiculadas. Clula peculiar da abetalipoproteinemia hereditria, presente tambm em outras dislipidemias, na cirrose heptica, na hepatite do recm-nascido, na anemia hemoltica, aps esplenectomia e aps administrao de heparina.

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j. DACRICITOS: Hemcias em forma de lgrima. Ocorrem provavelmente por retardo da sada da medula ssea. Presente na metaplasia mielide, na anemia megaloblstica, nas talassemias e na esplenomegalia.

k. HEMCIAS EM ALVO: Clulas em forma de alvo. Ocorre um excesso de membrana, fazendo com que a hemoglobina se distribua em um anel perifrico, com uma zona densa central. Encontradas nas talassemias, na hemoglobina C, ictercia obstrutiva e na doena heptica severa.

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l. ESQUIZCITOS: Fragmentos de hemcias de tamanhos diferentes e com formas bizarras. Apresentam-se no esfregao com a forma de meia-lua, triangulares ou de esfrulas. Observados em muitos casos de prteses valvulares e vasculares, microangiopatias, sndrome hemoltica-urmica, nos casos de queimaduras graves e na coagulao intravascular disseminada.

m. QUERATCITOS: So hemcias fragmentadas por coliso em reas de fluxo violento (vlvulas cardacas, prteses arteriais), fibrina intravascular (CIVD), leso trmica (queimaduras) ou qumica (drogas oxidantes). Apresentam-se no esfregao como clulas mordidas ou em forma de capacete, presentes nas anemias hemolticas por hemoglobina instvel, defeito enzimtico, remdios (sulfas, acetominofen).

n. ESFERCITOS: Eritrcitos redondos, pois perderam partes de sua membrana celular. No esfregao eles aparecem menores em dimetro do que em relao s hemcias normais e mais densos, sem rea de palidez central normal. um achado em anemias hemolticas e na esferocitose hereditria (defeito na protena estrutural de membrana, a espectrina).

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o. DREPANCITOS: Hemcias em forma de foice, caracterstica da anemia falciforme, doena de porte gentico, relacionada com a presena de uma hemoglobina, estruturalmente, anormal, a HbS. A morfologia alterada ocorre devido polimerizao e solidificao intracelular das molculas de hemoglobina.

p. ELIPTCITOS: Hemcias elpticas e ovaladas, que ocorrem na ovolacitose hereditria (eliptocitose) e podem tambm ser encontradas em anemias carnciais e mais raramente nas talassemias e outras anemias. A forma elptica reflete a incapacidade das hemcias deformadas por tenses cortantes na microcirculao em retornar a uma forma normal bicncava em vasos maiores, defeito relacionado com a espectrina.

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q. ESTOMATCITOS: Geralmente so artefatos; raramente, tem significado clnico, mas podem ser encontrados no uso de asparaginase, doenas hepticas, recm-nascido, hereditria, Rhnull.

r. ANIS DE CABOT: Figura em forma de anel observada nas anemias megaloblsticas, podendo, em alguns casos, torcer-se, assumindo um aspecto de oito. Pode tambm ser observada em outras situaes de eritropoiese anormal. um filamento fino de cor vermelho-violeta, concntrico em relao membrana celular, que resulta de restos mitticos de mitoses anmalas.

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s. CORPSCULOS DE HOWELL-JOLLY: Corpsculo de incluso pequeno, basoflico, resultante de restos nucleares de mitoses anmalas. So observados em pacientes esplenectomizados, nas anemias hemolticas e megaloblsticas.

t. CORPOS DE HEINZ: Precipitados de hemoglobina desnaturada que podem ser encontrados aderidos membrana das hemcias, em pacientes com anemia hemolticas por algumas droga, na deficincia da glicose-6fosfato desidrogenase. Sua visualizao possvel quando corados com azul de cresil brilhante.

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CORPSCULOS DE PAPPENHEIMER: Esto Associados a ribossomas remanescentes e apresentam-se como pontos enegrecidos, agrupado ou localizados em anemias hemolticas e sideroblsticas.

u. PONTILHADO BASOFLICO: Granulaes variveis em nmero e tamanho, de cor azulada e so agregados de ribossomas remanescentes. Podem ser encontrados na intoxicao por metais, especialmente o chumbo, nas talassemias e em outras alteraes da hemoglobina, nas mielodisplasias e em outras formas de anemia severa.

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v. FORMAO DE ROULEOUX: uma aglutinao das hemcias que formam verdadeiras pilhas, podendo ser observadas em lmina corada sendo decorrentes da concentrao elevada de fibrinognio ou de globulinas, especialmente nas gamopatias monoclonais. Levam ao aumento da velocidade da hemossedimentao.

SRIE BRANCA MORFOLOGIA E ALTERAES LEUCOCITRIAS

Os leuccitos do sangue (glbulos brancos) normalmente consistem em granulcitos, linfcitos e moncitos. Eles so reconhecidos, em um esfregao sangneo perifrico corado pelo Wright ou pantico pelas seguintes caractersticas tintoriais. Os granulcitos tm ncleo segmentado com cromatina densa e apertada. O citoplasma contm grnulos que so finos, de um amarelo rseo no granulcito neutroflico (neutrfilo), grandes e cor laranja brilhante no granulcito eosinoflico (eosinfilo) e grandes de cor preta purprica no granulcito basoflico (basfilo). A maior parte dos linfcitos clulas pequenas quiescentes com um ncleo redondo que contm uma cromatina parcialmente condensada que parece manchada e quantidades limitadas de citoplasma que se cora em azul claro. Alguns linfcitos maiores tm ncleo de forma irregular ou denteada e quantidade aumentada de citoplasma contendo reas que se coram em azul mais profundo. Estes so os linfcitos estimulados circulantes, geralmente linfcitos ativados. Um linfcito grande visto com menor freqncia e com citoplasma azul claro e grnulos azurrfilos proeminentes (grande linfcito granular), uma clula NK (natural killer). Os moncitos so clulas grandes com um ncleo oval, denteado ou pregueado possuindo uma cromatina rendilhada ou marginal e com citoplasma azul acinzentado, carregado, contendo grnulos azurrfilos finos. No adulto normal, 50 a 75% dos leuccitos circulantes so neutrfilos, 20 a 45 5 so linfcitos e os restantes 5 a 10% so moncitos e eosinfilos. Os basfilos so infreqentes. Os granulcitos e moncitos fluem em apenas uma direo. As novas clulas so produzidas na medula ssea, e liberadas no sangue circulante, depois de um breve estgio no sangue, passam para os tecidos. Uma vez nos tecidos, eles no voltam mais para o sangue. Os linfcitos, ao contrrio, partircularmente os linfcitos T, costantemente se movem para dentro e para fora do sangue circulante e dos tecidos linfides perifricos. Os granulcitos desempenham vrias funes, entre elas, a fagocitose de microorganismo como funo de defesa, liberao de substncias que fazem parte de reaes inflamatrias, de resposta imune com um todo, de quimiotaxia, etc. Os linfcitos so necessrios para as respostas imunes humorais e celulares do organismo a antgenos. Os moncitos participam da fagocitose e destruio de certos tipos de microorganismos e nas respostas imunes.

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MIELOBLASTO NEUTROFLICOTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 15 - 25 m : Ovalado e algumas vezes arredondado : azul, sem halo perinuclear distinto ou extenso halo : Citoplasma agranular ou com poucos finos grnulos azulorrficos : usualmente ovalado, porm pode estar irregular ou raramente arredondado : fina, sem aparncia reticular : Alta : visveis, Tamanho mdio ou grande 1 to 4; Mais claros que a cromatina : Sangue: Ausente Medula: < 5%

1. Mieloblasto 2. Mielcito 3. Basto neutroflico

Mieloblasto e dois bastes neutroflicos

PROMIELCITOTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 15 - 30 m : Ovalado ou arredondado : azul claro, com halo distinto : grosseira, azulorfica, abundante ou muito abundante : ovalado : comea a condensao : moderado, baixo ou muito baixo : visveis, mediano ou de grande tamanho, mais claros do que a cromatina, 1-2. algumas vezes no so visveis : Sangue : ausente Medula : < 5 %

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MIELCITOTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 15 - 25 m : ovalado ou redondo : azul claro ou rosa plido, o halo no d para ser discernido : abundante, azulorrfico grosseiro e granulao neutroflica : ovalado ou em forma de rim : parcialmente condensado : baixo ou muito baixo : no so visveis : Sangue : ausente Medula : 5 - 20 %

METAMIELCITO NEUTROFLICOTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 14 - 20 m : ovalado ou redondo : rosado : pouca granulao azulorfica e neutroflica, : alongado, semicircular : condensado : baixo ou muito baixo : no so visveis : Sangue : ausente Medula : 10 - 25 %

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BASTONETE OU BASTO NEUTROFLICO: 14 - 20 m : ovalado ou redondo : rosado : pouca granulao azulorfica, diferente em nmero : semicircular : condensado : baixo ou muito baixo : no so visveis : Sangue : < 5% Medula : 5 - 20 %

Tamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia

NEUTRFILO SEGMENTADOTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 14 - 20 m : ovalado ou arredondado : rosado : pouca granulao azulorfica e neutroflica, diferena na quantidade de granulao : lobulado (normalmente menos que 5 lobos) : condensado : baixo ou muito baixo : no so visveis : Sangue : 40 - 75 % Medula : 5 - 20 %

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EOSINFILOTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 15 - 25 m : ovalado ou redondo : plido, coberto por grnulos : eosinoflica abundante (laranja-avermelhado) : lobulado, semicircular : condensado : baixo ou muito baixo : no so visveis : Sangue : 2 - 4 % Medula : < 2 %

BASFILOTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 12 - 18 m : ovalado ou redondo :rosa claro, cobertos por grnulos : muito escura, basoflica, grnulos de vrios tamanhos. : Nas formas imaturas ovalada; nas formas maduras, lobuladas : condensada, plido : baixo ou muito baixo : no visveis : Sangue : < 1 % Medula : < 1 %

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LINFOBLASTOTamanhoFormato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 12 - 18 m : arredondado, algumas vezes ovalados : azul, geralmente escuro : no esto presentes : arredondado : homognea : alta : visveis, de pequenos ou tamanhos mdios, mais claros que a cromatina, 1 a 2. : Sangue : ausentes Medula : < 1 %

PR-LINFCITOSTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 11 - 15 m : arredondado, algumas vezes ovalados : azul : no esto presentes : arredondado : homognea : alta : visveis, de pequenos ou tamanhos mdios, mais claros que a cromatina, 1 a 2. : Sangue : ausentes Medula : < 1 %

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LINFCITOS: 10 - 15 m : arredondados, s vezes ovalados : azul : ausente :arredondado ou discretamente oval Tipo de cromatina : homognea, condensada : alto ou muito alto : invisveis, algumas vezes dificilmente visveis, pequenos : Sangue : 25 - 40 % Medula : 5 - 20 %

Tamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia

MONCITOSTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 15 - 25 m : redondo, oval ou irregular : cinza azulado : ausente ou algumas, azulorrficas, grnulos muito finos : geralmente irregular : grosseira, agrupada : moderada a baixa : no so visveis : Sangue : 4 - 8 % Medula : < 2 %

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PLASMCITOSTamanho Formato Cor do Citoplasma Granulao Forma do Ncleo Tipo de cromatina Razo ncleo/citoplasma Nuclolos Ocorrncia : 15 - 20 m : oval : azul intenso com um grande halo perinuclear, algumas vezes um nico vacolo est presente : nenhuma : redondo : condensada : baixa : no so visveis : Sangue : ausentes Medula : < 3%

ALTERAES LEUCOCITRIASa. HIPERSEGMENTAO NUCLEAR No sangue normal predominam os neutrfilos com 2 a 4 lbulos nucleares, havendo poucos com 5 ou mais. Quando ocorre o predomnio de neutrfilos com 5 ou mais lbulos, chamamos essa alterao de neutrfilos hipersegmentados ou pleocaricitos. Essa anormalidade, geralmente, vista em: Defeito gentico raro, sem significao patolgica Insuficincia renal crnica (desconhece-se a patognese do achado, mas comum e sem conseqncias clnicas) Neutrocitoses de longa durao Tratamento com corticides Quando h hematopoiese megaloblstica (Os neutrfilos so de grande talhe, com aspecto bizarro.) Terapia antiblstica Nas sndromes mielodisplsicas e mieloproliferativas

Nos sangues normais so vistos, raramente, neutrfilos muito grandes, com dois conjuntos de lbulos nucleares, facilmente identificveis como tetraplides. Tm sido denominados polilobcitos; so freqentes durante tratamento antiblstico.

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b. GRANULAES TXICAS Quando h continuado estmulo a granulopoiese, pela extenso e/ou durao de um processo inflamatrio, h diminuio dos prazos de maturao das clulas precursoras, e os neutrfilos chegam ao sangue com persistncia da granulao primria, prpria dos promielcitos, normalmente substituda pela granulao secundria, tnue e especfica. Os grnulos primrios so ricos em enzimas e coram-se em pardo escuro com os corantes bsicos; quando vistos nos neutrfilos, so impropriamente denominadas granulaes txicas. Como as alteraes necrobiticas dos neutrfilos in vitro incluem apario de granulaes similares, compreensvel que fosse atribudo um injustificado sinal de mau prognstico e essa denominao, persistncia das granulaes primrias. verdade que exprimem durao e gravidade de um processo inflamatrio, mas exagero atribuir-lhe um significado prognstico mais amplo.

c.

CORPOS DE DHLE So reas, na periferia dos neutrfilos, nas quais houve liquefao do retculo endoplasmtico. So difceis de notar, mas tm interesse diagnstico: so comuns na pneumonia pneumoccica, na erisipela e em outras infeces graves ou sistmicas.

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d. ATIPIA LINFOCITRIA Em resposta a estmulos imunolgicos, os linfcitos podem ativar e proliferar-se. Os linfcitos ativados tm cromatina frouxa, nuclolos perceptveis e citoplasma amplo e basoflico; quando vistos no sangue, so designados linfcitos atpicos e so comumente vistos nas viroses em geral e em viroses linfotrpicas.

e. VACUOLIZAO CITOPLASMTICA Ocorre nos leuccitos de maneira geral podendo sendo na maioria das vezes esbranquiados. Podem ser observados nos processos infecciosos graves e geralmente na apendicite.

f.

ANOMALIA DE PELGER-HET uma anomalia, rara e benigna, dos leuccitos, de carter hereditrio, autossmico dominante, caracterizada pela falta da segmentao do ncleo, especialmente nos neutrfilos. A maioria desses granulcitos apresenta-se com o ncleo no segmentado, e no mximo bissegmentado. A cromatina densa e de estrutura grosseira.

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g. ANOMALIA DE MAY-HEGGLIN um raro defeito dominante. Os neutrfilos mostram estruturas semelhantes aos corpos (incluses) de Dhle, chamadas de corpsculos de Dhle ; h plaquetas gigantes e trombocitopenia. Salvo certa suscetibilidade a hemorragia, os portadores so assintomticos.

h. SNDROME DE CHDIAK-HIGASH - um transtorno hereditrio autossmico recessivo do sistema imunolgico que acomete mutaes no gene CHS1. Nesta sndrome os neutrfilos apresentam defeitos na fagocitose, pois os mesmos possuem grnulos anormais gigantes, devido fuso de organelas e reduo na transferncia das enzimas lisossomais para os vacolos fagocticos causando susceptibilidade a infeces. A sndrome observada em crianas que apresentam albinismo parcial, fotofobia e predisposio s infeces piognicas.

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i.

ANOMALIA DE ALDER-REILLY - uma anomalia de carter hereditrio que se caracteriza pela presena de densas granulaes constitudas de mucopolissacardeos no citoplasma principalmente dos neutrfilos. Quando presentes, tais granulaes assemelham-se s granulaes txicas, embora no produzida por infeces. Ela est ligada a uma doena geral do esqueleto, o gorgoilismo (Sndrome de Hurler) que se caracteriza por defeitos de formao ssea decorrentes de alteraes do metabolismo dos mucopolissacardeos.

j.

ANOMALIA DE JORDAN um rarssimo defeito recessivo; os neutrfilos e precursores tm gotas de lipdio citoplasmtico, o qual se dissolve e deixa vacolos. Deve-se a deficincia de carnitina.

PLAQUETAS o menor elemento morfolgico do sistema hematopoitico. Provm do megacarioblasto trombocitognico, que a maior clula do sistema sangneo. Uma plaqueta no estimulada circula como um disco achatado. Estruturas ocas semelhantes a tubos, chamadas de microtbulos, envolvem a plaqueta logo abaixo de sua membrana de superfcie e ajudam a manter a sua forma. Os microtbulos so polmeros de uma protena contrtil chamada tubulina. A plaqueta contm dois sistemas internos de membrana: o sistema canalicular aberto, por onde ela secreta seus grnulos e fornece membrana para a formao de pseudpodes aps ativao; o sistema canalicular denso, que serve como um local de depsito de clcio intracelular. As organelas so distribudas ao acaso em toda a plaqueta no estimulada. Elas incluem: grnulos grandes de (corpsculos densos, grnulos alfa e grnulos lisossomais); Grnulos finos de glicognio; Mitocndria. As plaquetas desempenham vrias funes, entre elas: Funes relacionadas com a proteo do endotlio. Elas mantm ntegras as paredes vasculares, possivelmente pela formao de tampes plaquetrios e tambm penetrando no citoplasma das clulas endoteliais vasculares. Relaciona-se com os processos de coagulao (Adeso e agregao plaquetria). Funo na fagocitose.

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Plaquetas - Pequenos pontos entre as hemcias

Geralmente, observam-se alteraes de morfologia e tamanho das plaquetas sendo caractersticas, quando bizarras (plaquetas dismrficas) da sndrome de Bernard-Soulier e das sndromes mielodisplsicas e mieloproliferativas.

Sndrome de Bernard-Soulier, mostrando as macroplaquetas. 1. em menor aumento 2. em maior aumento

PARASITAS HEMATOLGICOS

Esquizonte e rossea de Plasmodium falciparum

Roscea de Plasmodium falciparum

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Gametcito do Plasmodium falciparum

Trofozoto do Plasmodium falciparum

Trofozoto de Plasmodium vivax

Gametcitos de Plasmodium vivax

Esquizonte de Plasmodium malariae

Merozoto invadindo o eritrcito

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Amastigotas de Leishmania donavani- Medula

Trofozotos de Toxoplasma gondii

Tripanossoma gambiense Forma tripomastigota

Tripanossoma cruzi Forma Tripomastigota

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Verme adulto de Wulchereria bancrofti

HEMOGRAMAO hemograma freqentemente solicitado para esclarecer processos infecciosos bacterianos ou virais, como por exemplo, as sndromes de mononucleose (mononucleose infecciosa, toxoplasmose, citomegalia), pneumonias, amigdalites, quadros purpricos, hemoglobinopatias, anemias e acompanhamento de terapia de suplementao, suspeitas de neoplasias hematolgicas, no acompanhamento de tratamentos quimioterpicos ou com medicamentos mielotxicos, etc. O hemograma um conjunto de exames integrados, que quando realizado artesanalmente consta de 10 parmetros medidos diretamente e oito calculados, parmetros estes que so em maior nmero quando o exame realizado em um aparelho automtico. Um espectrofotmetro ou fotmetro usado para quantificar a hemoglobina. Com a cmara de Neubauer, em laboratrios mais simples, ou um contador eletrnico de partculas obtm-se as contagens globais de leuccitos, eritrcitos e plaquetas. Uma centrfuga utilizada para se obter o hematcrito. O microscpio completa a anlise com a contagem diferencial em 100 leuccitos e a avaliao morfolgica das sries vermelha, branca e plaquetrias. Aps a realizao destas determinaes so realizados os clculos da hemoglobina corpuscular mdia (HCM), do volume corpuscular mdio (VCM), da concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM), e dos nmeros absolutos dos neutrfilos bastonetes e segmentados, eosinfilos, basfilos, linfcitos, moncitos e etc., e feita integrao de todos estes parmetros em um relatrio nico, o hemograma. Todas estas determinaes utilizam ainda recursos adicionais, tais como, um homogenizador, uma vez que cada determinao s pode ser realizada em sangue total colhido em EDTA e bem homogeneizado. Como estas determinaes so realizadas em sangue diludo so necessrias pipetas (pipeta de Thoma) ou diluidores eletrnicos. Confeccionam-se esfregaos de sangue perifrico que so corados pelo Leishman entre outros, esfregaos estes que vo ser levados ao microscpio para o estudo morfolgico. Portanto obter um hemograma artesanal ou semi-artesanalmente muito trabalhoso, e com limitaes tcnicas quanto qualidade final, uma vez que diluies no automticas e contagens microscpicas, tm uma grande impreciso, em razo da pequena quantidade de clulas contadas (por exemplo: a contagem diferencial de leuccitos no mtodo microscpico realizada em 100 clulas, ao passo que em um aparelho eletrnico so contadas de 5.000 a 10.000 clulas). Exemplificando, uma contagem de eosinfilos que tenha como valor mdio 10 %, poder variar de 4 % a 16 % em uma contagem microscpica bem feita, ao passo que em um aparelho a variao seria de 9,2% a 10,8%. Dois fatores j referidos anteriormente, a quantidade de hemogramas realizados e fato de ser um exame extremamente tcnico dependente, desde quando foram feitos os primeiros hemogramas surgiu a idia de automatizar partes do processo ou mesmo o processo inteiro, sendo que a evoluo neste sentido foi lenta. Os primeiros contadores de partculas surgiram por volta de 1950, e dependiam totalmente de uma diluio externa e tinham que ter um operador dedicado. Na dcada de 70 j se dispunham de equipamentos que apesar de

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operador dependentes, realizavam as contagens de partculas e a dosagem de hemoglobina sem diluies externas. No fim da dcada de 90 surgiram os primeiros citmetros de fluxo dedicados, capazes de realizar um hemograma completo, inclusive com a contagem diferencial. O passo seguinte foi o acoplamento a este sistema de um carreador de amostras, de tal forma, que o prprio aparelho faz o transporte da amostra, at o amostrador, que a homogeniza, pipeta as alquotas de sangue e as encaminha para as vrias diluies e em seguida para as determinaes, e obtendo o resultado impresso em cerca de um minuto aps a amostragem pelo aparelho, processo este que podemos chamar de semi-automatizado. Os sistemas continuaram a evoluir na busca da automao completa, que seria a realizao de todos os hemogramas com o mnimo de interveno humana. Estes sistemas, quase totalmente automatizados, j existem e esto disponveis no mercado internacional. Os sistemas esto integrados de tal forma que uma esteira faz o carreamento das amostras para os vrios aparelhos que esto alinhados, tais como analisadores para hemograma, analisadores de reticulcitos, realizadores de esfregao sangneo, coradores dos esfregaos e microscopia automatizada. O sistema tem um computador integrado que faz a interligao com o computador central, sendo que a liberao automtica de exames s ocorre quando todas as condies definidas pelo aparelho e definidas pelo setor so satisfeitas. Com este sistema, dependendo do local onde o material foi colhido, pode-se ter o exame disponvel para o mdico em tempo muito mais curto. Na realidade estes sistemas no funcionam como automatizados para todas as amostras. O fabricante define uma sr

Apostila de Hematologia

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