hematologia 3

8/12/2019 hematologia 3

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MEDICINA INTERNALO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO

TOMO 2

MEDICINA INTERNA HEMATOLOGICA

Prof Dr Ricardo Juan ReyProfesor Titular asociado de Medicina InternaFacultad de Medicina de la Fundacin H. A. BarcelEspecialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva

Prof Dr Luis A. SolariProfesor titular de Medicina InternaFacultad de Medicina (UBA)

Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva,Neumonologa y Cardiologa.Profesor de Medicina Interna. (Facul tad de Medicinade la Fundacin H. A Barcel)


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Prologo

Tenemos una gran satisfaccin al entregar a nuestros alumnos y colegas elsegundo tomo de la serie de Medicina Interna que nos hemos propuesto realizar. Eneste tomo de Hematologa se revisan las principales enfermedades hematolgicas y

se pone el acento adems en las bases de Hemoterapia necesarias para el manejode las transfusiones sanguneas y sus complicaciones. Hemos hecho hincapi enciertos temas de inters cotidiano como la realizacin de punciones y biopsiasmedulares, la tcnica de la plasmafresis o el manejo de la enfermedad injertocontra husped que no son abordados habitualmente por los tratados dirigidos amdicos generales. El tema anticoagulacin, anticoagulantes y antiagregantes hasido abordado con toda profundidad.El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y prctico para la enseanzade la materia, que tenga un equilibrio entre la importancia de la precisindiagnstica y la eleccin teraputica adecuada.Creemos que el enfoque de la obra es original ya que hemos dividido a lasespecialidades clnicas en patologas cotidianas o frecuentes, patologas agudas ograves y patologas complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que lepermite al alumno orientarse en el estudio de los temas discriminando suimportancia por frecuencia, por su gravedad o por su di ficul tad.La base con que hemos confeccionado el libro es el material util izado en las clasesde Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto deCiencias de la Salud de la Fundacin H. A Barcel desde hace 10 aos. Nuestroprofundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Hctor A. Barcel por la permanenteconfianza que ha depositado en nosotros para llevar a cabo nuestra tarea docenteen esta casa de estudios y su apoyo a la concrecin de esta obra. Nuestroagradecimiento tambin al Sr Decano Prof Dr Flix Etchegoyen por su prdicaincansable para la innovacin y mejora de la enseanza de la medicina.


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LO COTIDIANOEN HEMATOLOGIA


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CAPITULO 1EL LABORATORIO DELPACIENTE HEMATOLOGICO

Hematocrito: es la relacin entre el volumen globular respecto al plasma. Suvalor normal es de 45% en el varn y de 42% en la mujer. El hematocrito puedeestar elevado en las severas prdidas de agua y sal por hemoconcentracin.Tambin estar elevado en las poliglobulias. Est disminuido en las anemias. Enla hemorragia aguda como se pierde simultneamente sangre y plasma, elhematocrito slo cae luego de algunas horas cuando se repone suero fisiolgicoy se pone en evidencia la prdida de glbulos, por ello no se lo considera comobuen parmetro inicial para reflejar la magnitud de una prdida hemtica aguda.

Recuento de hematies: su nmero normal es de 4.500.000 a 5.000.000 pormm3 en el varn, y en la mujer 4.000.000 a 4.600.000 por mm3. Su valordesciende en las anemias y se incrementa en las poliglobulias.

Hemoglobina: su valor normal es de 15 g% en el varn y en la mujer de 13 g%.Su valor desciende en las anemias y aumenta en las poliglobulias.

Ferremia: su valor normal es de 100 g/dl. Est disminuida en las anemiasferropnicas, en las infecciones, neoplasias y en la policitemia vera. Aumenta enlas anemias hemolticas, en las anemias aplsicas, en las anemias de trastornoscrnicos y sideroblsticas y en la hemocromatosis.

Transferrina: es una 1 globulina con capacidad para transportar el hierro de lasangre. Su valor normal es 300 g/dl Aumenta en la anemia ferropnica,embarazo y en los tratamientos con estrgenos. Disminuye en la insuficienciaheptica (es sintetizada por el hgado) o cuando se pierde a nivel renal porsndrome nefrtico.

Porcentaje de saturacin de la transferrina: se calcula dividiendo la ferremiapor la concentracin sangunea de la transferrina y multiplicando por 100.Normalmente es del 30%. Est disminuida en la anemia ferropnica y aumentada

en la anemia de trastornos crnicos.

Reticulocitos: son eritrocitos que al teirse con azul brillante de cresilo revelanun retculo en su citoplasma de color azulado. Se los considera formas inmadurasde los eritrocitos con restos de retculo endoplsmico granular en su citoplasma,que salen a la circulacin en situaciones de hemorragia y hemlisis si la mdulasea es sana y puede responder a la prdida. Su valor normal es de 1%. En lasanemias aplsicas, al no responder la mdula sea su nmero est disminuido.


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Ferritina: es una protena plasmtica que transporta hierro en la circulacin, esuna forma de depsito del mineral que se correlaciona con la cantidad total de lasreservas de hierro del organismo. Sus valores disminuyen en la anemiaferropnica donde siempre son menores a 30 g/l en el varn y menores a 15g/l en la mujer, en cambio en las anemias de los trastornos crnicos y en la

hemocromatosis sus valores estn siempre por encima de 50 g/ml. Los valoresnormales son de 50 a 150 g/L en el varn, y de 15 a 50 g/l en la mujer.

Haptoglobina: es una glicoprotena plasmtica que migra con las alfa globulinas.Capta la hemoglobina libre del plasma y facilita su eliminacin a cargo delsistema mononuclear fagoctico. Su valor normal es de 600 a 2700 mg/l. Estdisminuida en las anemias hemolticas.

INDICES HEMATIMTRICOS

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: es la relacin entre el Hto/ recuento dehematies, multiplicado por 100. Su valor normal es de 90 3. Cuando est

aumentado se dice que hay glbulos rojos de mayor volumen o macrocitos ycuando est disminuido se dice que hay glbulos rojos de menor volumen omicrocitos.

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA: es el contenido promedio dehemoglobina de los hematies. Hemoglobina/Recuento de hematies por 100. Suvalor normal es de 28-32 pg , dentro de los valores normales se afirma que laanemia es normocrmica. Si es mayor de 34 si dice que hay hipercromia y si esmenor de 27 que hay hipocroma.

CONCENTRACIN HEMOGLOBNICA CORPUSCULAR MEDIA: Se calculacomo el cociente entre la hemoglobina/ hematocrito por 100. Su valor normal es

de 32%.

RANGO DE DISTRIBUCIN DEL TAMAO DEL ERITROCITO: son parmetrosobtenidos en forma automtica por mquinas contadoras de glbulos rojos. Elprimer parmetro medido es el cociente entre el rango de distribucin de tamaodel eritrocito / el volumen corpuscular medio. Permite magnificar cualquieralteracin del tamao de los glbulos en pacientes con microcitosis. Su valornormal es de 12 al 14%. El rango de distribucin de tamao comprende al 80%de los hemates de la poblacin medida, su valor normal es de 37 a 97 fl. Permitedetectar micro y macrocitosis.

VARIACIONES MORFOLGICAS DE LOS HEMATIES

Anisocitosis : es la presencia de glbulos rojos de diferente tamao

Poiquilocitosis: es la presencia de glbulos rojos de diferente forma

Eritroblastos policromtofilos: indican el pasaje a la sangre de formasinmaduras de glbulos rojos, se los observa en los cuadros hemolticos siempreque haya una mdula sea sana.


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Macrocitos: son glbulos rojos de 90 a 120 3, pasan a denominarsemegalocitos cuando dicho tamao aumenta por encima de 120 3. Se losobserva en las anemias por dficit B12, por dficit de cido flico, tambinpueden aparecer en pacientes con alcoholismo, hipotiroidismo, y sindromemielodisplsicos.

Ovalocitos: son glbulos rojos de forma oval, predominan en la eliptocitosishereditaria

Esferocitos: son hemates de pequeo tamao y redondeados. Se los observaen la esferocitosis hereditaria y en algunas anemias hemolticas.

Target cells o clulas en diana o en tiro al blanco : tienen una zona centraly perifrica ms oscura y zona intermedia ms clara. Se los ve en la talasemia.

Drepanocitos:son eritrocitos con forma de hoz, que aparecen en pacientes condrepanocitosis, en general de raza negra, ante los bajos tenores de oxgenocirculantes.

Esquistocitos: son fragmentos de glbulos rojos rotos que se observan en lasangre de pacientes con anemias microangiopticas, se producen por ruptura alpasar por capilares enfermos.

Hematies crenados: son glbulos rojos con bordes aserrados que pueden verseen la uremia, y en el cncer gstrico.

Punteado basfilo: es la presencia de grnulos basfilos en el citoplasma delhematie, son tpicos de la intoxicacin por plomo.

Eritroblasto: son glbulos rojos nucleados circulantes de hasta 40 micrones. Se

los observa en la mielofibrosis.

Corpusculos de Howell-Jolly: es un eritroblasto con persistencia de un residuode ncleo, que se aprecia de color rojo con los colorantes usuales para la sangre.

Anil los de Cabot : es un eritroblasto con restos de membrana nuclear en formade anillo o de nmero 8.

Corpsculo de Heinz: son uno o dos corpsculos en la periferia del hematie quese tien con azul de metileno, y se observan en pacientes conmetahemoglobinemias txicas.

OTRAS PRUEBAS TILES

Eritrosedimentacin globular (VSG)Se la mide colocando la sangre en tubos de 20 cm con un dimetro interno de 2,3mm, colocados en forma vertical, y dejando que la columna hemtica sedimenteen una hora. Su valor normal es menor de 15 mm en el varn joven y menor de20 en la mujer joven. En pacientes mayores de 50 aos se consideran valoresnormales para varones hasta 20 mm y en mujeres hasta 30 mm. Laeritrosedimentacin aumenta con la edad, por lo cual no es anormal encontrar en


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pacientes de 80 aos valores alrededor de 30 o 40 mm. Tambin sus cifras seincrementan con el embarazo y con la obesidadEs una prueba inespecfica pero muy valiosa. Aumenta en los procesosinfecciosos bacterianos, en las neoplasias y en las enfermedades inmunes yvasculitis. Una eritrosedimentacin mayor de 100 mm puede encontrarse en laendocarditis subaguda, en el mieloma mltiple, en la polimialgia reumtica y en la

arteritis de la temporal.Los niveles de eritrosedimentacin se correlacionan con la cantidad defibringeno que contiene la sangre. Toda condicin en la cual aumenten losniveles de fibringeno, aumentarn los niveles de eritrosedimentacin (embarazo,diabetes mellitus, falla renal terminal, colagenopatas y tumores). La anemia y lamacrocitosis cursan con eritrosedimentacin elevada.Una eritrosedimentacin muy baja se observa en pacientes con policitemia,leucemia linfacitica crnica, hipofibrinogenemia, y esferocitosisEn pacientes tumorales una eritrosedimentacin muy elevada se hacorrelacionado con peor pronstico en la enfermedad de Hodgkin, carcinomagstrico, carcinoma renal, leucemia linfoctica crnica, cncer de mama, cncercolorrectal y cncer de prstata. Los pacientes con metstasis mltiples muchas

veces tienen eritrosedimentacin mayor de 100 mm

Viscosidad sanguinea: la viscosidad normal de la sangre (comparndola con elagua) es de 3,6 a 5,4, la del plasma de 1,9 a 2,3 y la del suero de 1,7 a 2. Laviscosidad aumenta en los pacientes portadores de paraprotenas anormales(mieloma multiple y macroglobulinemia de Waldestrm)

Prueba de Coombs: es una reaccin que permite detectar la presencia deanticuerpos calientes que producen hemlisis sangunea. Se realiza de dosformas:a) Prueba de Coombs directa:la sangre del paciente se pone en contacto con

suero de conejo que posee anticuerpos contra las inmunoglobulinas

humanas. Si se produce hemaglutinacin ello prueba que los glbulos rojosdel paciente tenan adheridas a su superficie inmunoglobulinas (pruebapositiva).

b) Prueba de Coombs indirecta: se coloca suero del paciente con glbulosrojos de otra persona, y luego se efecta la prueba de Coombs directa.Permite aseverar la existencia en el suero del paciente de anticuerpos contralos glbulos rojos.


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CAPITULO 2SINDROME ANEMICO

Se dice que presentan anemia, aquellas pacientes de sexo femenino conhemoglobina menor de 12 g/dl o varones con hemoglobina menor de 13 g /dl. Laanemia se produce por a) prdida de sangre b) trastornos en la formacin de losglbulos rojos c) hemlisis. La supervivencia normal de un glbulo rojo es de 120das. Por da se reponen 50000 hemates por mm3 (un 1% del total)El paciente con anemia tendra una significativa reduccin de la capacidad detransportar oxgeno a travs de los hemates. Ello provoca un ajustecardiorrespiratorio presentando: disnea, cansancio, astenia (sobre todo despus

del ejercicio) y palpitaciones. Disminuye mucho la tolerancia a los esfuerzos.Cuando la hemoglobina disminuye por debajo de 7,5 g/dl aumenta el gastocardaco por aumento de la frecuencia cardaca y del volumen sistlico. Dehecho, una anemia severa mantenida en forma crnica puede producir unainsuficiencia cardaca de alto gasto. El pulso es hiperdinmico, taquicrdico yamplio. La cada del volumen minuto puede producir mareos, cefaleas, zumbidode odos y an sncope. Los pacientes pueden estar irritables y tener dificultad enel sueo o en su capacidad de concentracin mental. Puede haber frialdadcutnea, anorexia, nuseas por disminucin del flujo sanguneo cutneo yesplcnico. Se pueden producir trastornos menstruales y en los varonesimpotencia o prdida de la libido.La palidez cutnea es un signo clave de anemia. En los pacientes de raza negra,

la anemia produce un color grisceo de la piel. Se buscar la palidez de laspalmas de las manos comparando su color con las palmas de las manos delmdico y se buscar la palidez de las conjuntivas.Se puede auscultar un soplo sistlico eyectivo en el precordio sobre todo en elrea pulmonar y un zumbido venoso en los vasos del cuello. Si el paciente es uncoronario previo a la aparicin de la anemia, ella puede descompensar suirrigacin coronaria provocando angor y la aparicin de arritmias ventriculares. Siel paciente es un EPOC la anemia agravar severamente la disponibilidad tisulardel oxgeno agravando la disnea. La anemia puede empeorar la claudicacinintermitente de miembros inferiores y a los pacientes con tendencia a presentaraccidentes vasculares isqumicos.El estudio analtico inicial de todo paciente con anemia debe incluir:

HematocritoHemoglobinaRecuento de glbulos rojosRecuento y frmula de glbulos blancosRecuento de plaquetasFerremiaConcentracin de transferrinaPorcentaje de saturacin de la transferrina


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FerritinaPorcentaje de reticulocitosIndices hematimtricosCaractersticas morfolgicas de los hematies

Normalmente estos estudios se realizan en contadores o analizadoresautomatizados, pero se tendr en cuenta que en muchos casos esimprescindible contar con la observacin del frotis de sangre perifrica acargo de un hematlogo experto.

Las anemias pueden clasificarse segn su causa en:

1- Anemia ferropnica2- Anemia macroctica y megaloblstica3- Anemia de trastornos crnicos4- Anemia aplsica5- Anemia de las endocrinopatas

6- Anemia sideroblstica7- Anemia de la prdida aguda de sangre8- Anemia de la insuficiencia renal9- Anemia hemolti ca10- Anemia mielotsica11- Anemia de los trastornos nutric ionales

Las anemias pueden clasificarse por el tamao de los eritroci tos en:

Anemias microcticas

: anemia ferropnica, Anemia de trastornos crnicos,Talasemia, Esferocitosis

Anemias normocticas y normocrmicas

: Anemia de la insuficiencia renal,Anemia de causa endcrina, Anemia aplsica, Anemia mielotsica, Anemia detrastornos crnicos, Anemia sideroblstica

Anemias macrociti cas

: alcoholismo, Sndrome mielodisplsico, Hepatopatascrnicas

Anemias megaloblsticas: Por dficit de cido flico, o dficit de vitamina B 12


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CAPITULO 3ANEMIA FERROPNICA

Es una anemia provocada por el dficit de hierro, lo que impide que se sinteticeuna hemoglobina normal, ello provoca dficit de hemates y anemia.

Se puede producir por:

1- Dficit en la ingesta de hierro (desnutricin, dietas vegetarianas o exticas)2- Malabsorcin de hierro (gastrectomas, enfermedad celaca, parasitosis

intestinales por Ancylostoma duodenale o Necator americanus porejemplo, otras causas de sndrome de malabsorcin).

3- Excesivas prdidas de hierrro (metrorragias, hemorroides, hemorragiadigestiva, hematuria, epistaxis, hemoptisis, cncer digestivo o urinario)4- Excesivas extracciones de sangre, (donantes frecuentes de sangre por

ejemplo, flebotomas realizadas con frecuencia).5- Hiperconsumo de hierro: El embarazo provoca usualmente una anemia

ferropnica por el consumo de hierro por el feto en formacin. Algo similarpuede ocurrir en la infancia o en la adolescencia en perodos decrecimiento rpido

6- Prdidas de sangre en cirugas

El hierro es necesario para la adecuada sntesis de hemoglobina. Adems otrasprotenas como la mioglobina del msculo contienen hierro y el hierro esnecesario para el funcionamiento de varias enzimas como cofactor. La carenciade hierro puede provocar una anemia ferropnica hipocrmica y microctica.

El hierro se absorbe en el duodeno. Para ser absorbido debe estar en estadodivalente. Se absorbe el 10% del hierro de la dieta (1 mg por da). La vitamina Cy el cido clorhdrico facilitan la absorcin de hierro. Los fitatos de la dieta puedeninterferir con su absorcin.

Hay tres vas para la absorcin intestinal del hierro. La principal de ellas consisteen la absorcin del grupo hemo, luego de la digestin de la hemoglobina, a travsde una va de ingreso al enterocito de las metalo-porfirinas. En el interior delenterocito, acta luego la hemo-oxigenasa que separa la porfirina del hierroinorgnico.

La segunda va capta en forma directa el hierro en su forma frrica, y se ladenomina va de la integrina-mobilferrina.

La tercera va capta una parte del hierro de la dieta que es reducido en la luzintestinal y entra en la clula por la va de la DTC-1 (transportador de cationesdivalentes)

El transporte del hierro hasta su salida por la membrana basolateral delenterocito estara mediado por una ferroportina tipo 1 que se expresa en la


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superficie basolateral. El enterocito se mantiene informado de los requerimientosmetablicos de hierro por una protena trasnportadora de hierro que tendra estafuncin.

Una vez absorbido el hierro se distribuye en el organismo as:

Hierro de la hemoglobina: es el mayor compartimento de hierro del organismo

de aproximadamente 2 g de hierro.Reservas tisulares de hierro. En los varones es de 1 g, en las mujeres de 500mg. La mayora est en el sistema retculo endotelial (hgado, bazo, ganglios ymdula sea). Dichas reservas se encuentran como

Ferritina: es una protena esfrica, hueca llamada apoferritina con un ncleocristalino central formado por miles de molculas de ferrihidrato. En su interior elhierro es oxidado a Fe2O3 y queda formando parte del cristal interior. Cuando serequiere hierro el proceso puede revertirse.

Hemosiderina: es un agregado de ferritina que ha sufrido un desprendimientoparcial de su cubierta de apoferritina. El recambio de hierro de la hemosiderinaocurre en forma ms lenta que en la ferritina.

Hierro de la mioglobina:se calcula en 130 mg el hierro contenido en las clulasmusculares estradas esquelticasy cardacas.

Hierro de las enzimas: varias enzimas del ciclo de Krebs contienen hierro y lomismo ocurre con la ribonucletido-reductasa que es necesaria para la sntesisde ADN y tambin requiere hierro.

En el plasma el hierro es transportado por la transferrina. La transferrina es unaprotena de 80000 Kda. Las membranas celulares de las clulas precursoraseritropoyticas contienen el receptor de la transferrina. El hierro se introduce enlas clulas por la internalizacin de todo el complejo hierro-transferrina-receptordal citosol. Ya en el citoplasma se libera el hierro de la transferrina, el cual esreducido y transportado a travs de las membranas mitocondriales, pasando al

interior de la mitocondria. En ella se forma el grupo hemo al unirse laprotoporfirina con el hierro. El grupo hemo formado retorna al citosol y seincorpora a la hemoglobina.

SEMIOLOGA PECULIAR DE LA ANEMIA FERROPNICA

Semiolgicamente se agrega al sindrome anmico una glositis con lengua roja,lisa, brillante y dolorosa. Una queilitis angular, la aparicin de anillos esofgicosaltos (sindrome de Plummer y Vinson o de Paterson Kelly) con tendencia a latransformacin maligna. Las uas pueden adquirir una forma de cuchara(coiloniquia). La deficiencia de hierro puede inducir pica que es el deseoimperioso de ingerir sustancias atpicas como almidn, hielo, lechuga y tierra. Aveces la anemia ferropnica puede producir prurito y cierto color azulado de laesclertica sobre todo en mujeres jvenes. La anemia ferropnica crnica ysevera puede producir atrofia de la mucosa gstrica.

Esta anemia se caracteriza por la ferremia disminuida, la capacidad detransferrina aumentada, y la ferritina disminuida. En el frotis la anemia esmicroctica e hipocrmica.


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Las prdidas crnicas digestivas pueden producir anemia ferropnica comoobservamos en hemorroides, lceras, gastritis, esofagitis, angiodisplasias decolon, divertculos, plipos, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, ingestacrnica de aspirirna con gastritis erosiva, divertculo de Meckel, cnceres del tubodigestivo.Las prdidas crnicas respiratorias pueden ser por hemoptisis a repeticin, o por

hemosiderosis pulmonar crnicaLas prdidas crnicas urinarias pueden ocurrrir por infecciones urinarias,tuberculosis renal, sndrome nefrtico, cncer de vejiga y de rin.Se ha descrito una anemia ferropnica autoinducida por extracciones de sangreautoprovocadas llamada sndrome de Lasthnie de Frjol.La hemoglobina glicosilada puede aumentar en la anemia ferropnicaprovocando errores en el seguimiento de los pacientes diabticos.

Se distinguen 3 etapas en la anemia ferropnica:

a) Etapa inicial: no hay an anemia pero la ferrit ina es menor de 20 g/l.b) Etapa intermedia: hay una ferri tina srica menor de 15 g/ml y aparece

una anemia ligera normoctica, normocrmica con hemoglobinas entre10 a 12 g/dl.

c) Etapa tarda: hay anemia con cifras de hemoglobina menor de 10 g/dl, esuna anemia hipocrmica y microctica. Aparece anisocitosis ypoiquilocitos is. Si la anemia es muy severa aparecen glbulos rojos conforma de lpiz o cigarro. En este estado hay que hacer el diagnsticodiferencial con otras anemias microciticas bsicamente con la anemiadel Mediterraneo y la anemia de trastornos crnicos (vide inf ra)

Ante un paciente con anemia ferropnica en el que se hayan descartadootras causas usuales ser necesario descartar la causa del sangradodigestivo oculto como causa de la anemia. Dicho sangrado puede ocurrrirpor patologas benignas del tubo digestivo (gastritis, esofagitis, ulcers,etc) pero es de mucha importancia tener en cuenta que puede ocurrir porpatologa maligna del tubo digestivo (cncer esofagico, gstrico, coln ico ointestinal). Se deber recurrir al estudio de sangre oculta en materia fecal, ya la realizacin de endoscopas altas y bajas para tratar de aclarar la causadel sangrado.

El tratamiento de la anemia ferropnicaSe utiliza el sulfato ferroso con 65 mg de hierro elemental por comprimido de 200mg de sulfato ferroso, 3 comprimidos por dia en 3 tomas lejos de las comidas. El

tratamiento dura 6 a 8 meses (hasta normalizar a la ferritina). Los efectosadversos son acidez, dolor clico abdominal, constipacin y diarrea. Se puededisiminuir algo la dosis a 2 o 1 comp por da para mejorar la tolerancia, o ingerirlos comprimidos junto con las comidas. Otra posibilidad es usar jarabe de sulfatoferroso 4 ml (32 mg) tres veces por da. Se deber advertir al paciente quemientras est tomando hierrro las heces pueden ser de color negro. Los quetoman jarabe con hierro deben enjuagarse bien la boca ya que puede decolorarlos dientes.


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En Estados Unidos se comercializa el hierro-carbonil, que es ms caro que elsulfato ferroso, pero libera ms lentamente el hierro de su molcula lo que brindauna mejor absorcin intestinal. Cada comprimido contiene entre 45 a 60 mg dehierro y se usa un comprimido por da.

Cuando el paciente no tolera el hierro oral o cuando tiene malabsorcin intestinalse puede usar el hierro dextrn por va intramuscular o intravenosa. Seadministra 2 ml (100 mg) por dia intramuscular en glteos, se pincha primero lapiel y luego en una zona desplazada respecto de la incisin cutnea se pincha elgluteo (inyeccin en Z). Se debe efectuar previamente una prueba de sensibilidadcon 0,5 ml por el riesgo de shock anafilctico.

Los efectos adversos son dolor e hinchazon en el sitio de inyeccin, artralgias,fiebre con leucocitosis y neutrofilia. Puede aparecer un rash urticariforme. Se hadescrito linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, y meningitis asptica. Encasos raros se ha descrito shock anafilctico. Se han descrito casos raros desarcomas en las zonas de aplicacin de hierro dextran, por ello debe indicarseslo en casos de extrema necesidad.

La respuesta de la anemia al hierro es rpida ya que en 8 semanas se debe

haber normalizado totalmente.El tratamiento debe continuar hasta la normalizacin de la ferritina parareponer el hierro de los depsitos tisulares.

Se aconseja suplementar con hierro a las embarazadas.

La ingesta accidental de dosis elevadas de hierro en nios o en suicidas puedeprovocar la muerte por insuficiencia heptica.

Si el paciente no mejora luego de la administracin de hierro hay que plantearsea) si no tienen un sndrome de malabsorcin b) si cumple con el tratamiento c) silas prdidas no superan el aporte d) si es correcto el diagnstico de anemiaferropnica.

Sales de hierro oral

Sulfato ferroso (Hemoferrol 330 mg) comp

Sulfato ferroso (Siderblut ) comp 200 mg

Sulfato ferroso (Ferromas ) jarabe 120 ml.

Hierro polimaltosa oral

Hierro polimaltosa (Ferranin ) comp 100 mg de hierro

Hierro polimaltosa gotas (Vitalix gotas ) 20ml con 50 mg de hierro.

Hierro sorbitol para uso intramuscular

Hierro sorbitol (Yectafer amp 100 mg de hierro cada una)Hierro polimaltosa para uso intramuscular

Hierro polimaltosa (Ferranin amp con 100 mg)

Hierro dextrn para uso intravenoso

Hierro dext ran (Fexiron amp 100 mg en 2 ml)

Hierro sacarato para uso intravenoso


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Hierro sacarato (Energavit amp 100 mg)

Se puede recomendar la ingesta de alimentos ricos en hierro como:lentejas, hgado, carnes, nueces, brcoli, espinacas, frutas secas y cerealesfortificados con hierro.


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CAPITULO 4ANEMIA MACROCITICA Y MEGALOBLASTICA

La anemia macroctica es aquella en la cual el tamao de los hemates oscilaentre 100 y 120 3. Cuando el tamao globular es mayor de 120 3 hablamos deanemia megaloblstica.Las anemias macrocticas pueden deberse a alcoholismo, hipotiroidismosndrome mielodisplsicos, y el comienzo de las anemias por dficit de vitaminaB12 y cido flico. En alcohlicos la persistencia de la macrocitosis se usa paraaseverar que el paciente contina ingiriendo alcohol.Se han descrito anemias macrocticas secundarias a medicacin como la queocurre con la administracin de hidroxiurea o con la zidovudina en los pacientesHIV positivos.Los pacientes con hepatopatas y con ictericias obstructivas pueden tenermacrocitosis por un aumento del colesterol y los fosfolpidos de las membranasdel hemate.Los pacientes esplenectomizados tienen una mayor carga lpidica en sumembrana ya que no se produce el proceso normal de remocin en el bazo, porello suelen tener macrocitosis.En los pacientes con EPOC es comn la macrocitosis, lo que se atribuye a unexceso de agua de los hemates por el aumento en los niveles de CO2.La anemia megaloblstica puede ocurrir por dficit de B 12 o por dficit de cidoflico.

CARACTERISTICAS HEMATOLOGICASDE LAS ANEMIAS MEGALOBLSTICAS1- Anemia se caracteriza por ser macroctica al comienzo, luego megaloblstica2- Leucopenia con neutrfilos que muestran ncleos hipersegmentados (con msde tres lbulos).3- Trombocitopenia con prpura4- Ictericia leve a predominio de bilirrubina indirecta: Se produce por destruccinincrementada de hemates en la mdula sea antes de salir a la circulacin, loque se conoce como eritropoyesis ineficaz. Ello provoca adems aumento de laLDH5- Reticulocitos disminuidos6- Anisocitosis y poiquilocitosis7- macroovalocitos en los glbulos rojos8- La puncin de la mdula sea demuestra una mdula hipercelular conasincrona en la maduracin ncleo citoplasmtica de los precursores eritroides.La anemia de estos pacientes suele ser de lenta evolucin por lo cual el enfermose va adaptando a vivir con niveles muy bajos de glbulos rojos llegando a laconsulta con hematocrito muy bajos (Hto de 15% o menor).

ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DFICIT DE FOLICO


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Los requerimientos diarios de folatos son de 50 g y provienen sobre todo de lasfrutas y de las verduras. Se absorben en el yeyuno. Los folatos son necesariospara la sntesis de purinas (adenina y guanina) que forman el ADN, por ello sudficit impide la divisin celular en general y hematopoytica en particular. Elcido flico es necesario para la sntesis de compuestos fosforilados de desoxi-uridina y desoxi-timidina que se usan en la sntesis del ADN y es imprescindible

para la sntesis de metionina.El cido flico circula como N5-metil-tetrahidroflico y en el interior de las clulases transformado a poliglutamato. La anemia por dficit de cido flico no tienemanifestaciones neurolgicas habituales, pero si los pacientes pueden presentarglositis, queilitis angular y diarreas.El dficit de folico provoca aumento de la homocistena lo que incrementa elriesgo aterognico (cuando la homocistena supera los 15 mmol/l. Podra ademstener toxicidad miocrdica disminuyendo la contractilidad e inestabiliza las placasde ateroma.El dficit de flico en mujeres embarazadas favorece el aborto espontneo, laabruptio placentae, y el trastorno en el cierre del tubo neural.El dficit de flico facilita la aparicin de tumores malignos.

Se ha descrito que en ancianos el dficit de folatos podra producir ciertotrastorno cognitivo.Las causas ms comunes de dficit de cido flico son:

Desnutricin, alcoholismo, adiccin a narcticos y dietas exticasEmbarazo, crecimiento infantil y puberal.Hemodilisis (se pierde flico durante la dilisis)Hemlisis intensa por excesiva hematopoyesis posteriorSndromes de malabsorcinTrastornos hereditarios del metabolismo del flico.Por frmacos

Los frmacos que ms frecuentemente producen dficit de cido flico son: laazatioprina, la 6-mercaptopurina, el metotrexate, la trimetoprima, la zidovudina(AZT), la difenilhidantona, la primidona, y el fenobarbital, el xido nitroso, laprocarbazina.

La anemia por dficit de flico se confirma con el dosaje de flico en sangre. Suvalor normal es de 6 a 20 g/ml, se considera niveles menores de 4 g/ml comofrancamente patolgicos. El dosaje de la homocistena en plasma da valoreselevados (valor normal 5 a 14 nmol/l). Se puede recurrir al dosaje de flico en elinterior del hemate que es menor de 140 ng/ml.

El tratamiento es con cido flico 1 mg por da oral, pero en caso demalabsorcin pueden ser necesarios hasta 3 mg por da oral. En algunos casosproducidos por frmacos, la administracin de cido folnico 100 a 200 mg porda permite evitar la aparicin del dficit de folatos.

ANEMIA MEGALOBLSTICA POR DFICIT DE B12

La fuente principal de B12 son las carnes y los lcteos. Sus requerimientosdiarios son de 2,5 g. En el duodeno la vitamina B12 se une al factor intrnseco


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fabricadao por las clulas parietales del estmago. El complejo FI-B12 seabsorbe en el ileon terminal. Una vez en la sangre la vitamina es transportada porla trascobalamina I y II. Los principales depsitos se encuentran en mdula seay en el hgado y duran hasta 5 aos.El dficit de B12 produce inhibicin de la conversin de la homocistena enmetionina, ello provoca en forma indirecta una inhibicin en la transformacin del

N5-metil-tetrahidroflico en poliglutamato, lo que afecta la sntesis de ADN (ellose denomina: trampa de los folatos) Por ello en esta anemia los depsitos defolatos estn muy disminuidos. Lo anterior explica que la administracin de dosisaltas de folatos puede provocar una remisin transitoria de una anemiamegaloblastica por dficit de B12.El dficit de metionina explicara las alteraciones neurolgicas de la enfermedadya que afectara la sntesis de colina y de fosfatidill colna a nivel neuronal.El dficit de B12 produce:1- Lengua roja, depapilada, dolorosa o ardiente2- Prdida de peso, anorexia, diarreas

3- Trastornos neurolgicos: se produce un sndrome cordonal posterior por

la degeneracin de los haces de Goll y Burdach de la mdula espinal conataxia, y trastornos de la sensibilidad propioceptiva. En casos severosocurre depresin, psicosis y demencias. Se han descrito adems cambiosen la personalidad, mana y tendencia suicida. Puede provocar trastornosde la visin con atrofia del nervio ptico, trastornos del gusto y del olfato,trastornos esfinterianos e impotencia. En ancianos se ha descrito quepuede ocurrir trastorno neurologico sin anemia acompaante.

Las causas de anemia megaloblstica por dficit de B12 son:

1- Anemia perniciosa: por carencia de factor intrnseco por atrofia gstrica2- Postgastrectoma: por falta del factor intrnseco3- Sndrome del asa ciega: es un asa intestinal excluida del trnsito

intestinal normal, en la que prol iferan bacterias que consumen B12.4- Infeccin por el parsito Dyphilobotr ium latum5- Reseccin del ileon: es el lugar donde ocurre la absorcin de la

vitamina B126- Enfermedades del ileon: en particular la tuberculosis , la enfermedad de

Crohn y la enfermedad de Whipp le.7- Enfermedad celaca y esprue tropical8- Sndrome de Zollinger Ellison: por intensa acidez intestinal lo que

interfiere con la absorcin de la vitamina.9- Enfermedad de Imerslund- Grasbeck: gentica con dficit de B12 y

proteinuria.10-Existen raros sndromes genticos que pueden alterar la absorcin o el

transporte de la vitamina B12.

Anemia pernic iosa: es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra lasclulas parietales del estmago que fabrican el factor intrnseco (90% casos) ycontra el propio factor intrnseco (60% de los casos). Un 50% tiene anticuerposcontra las clulas parietales.


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Normalmente el factor intrnseco fabricado por las clulas parietales se une en elduodeno a la vitamina B12, siendo dicho paso indispensable para que ocurraluego la absorcin de la vitamina en el ileon.Estos pacientes tienen atrofia de la mucosa gstrica con aclorhidria. La anemiaperniciosa se asocia a patologa tiroidea y otras enfermedades autoinmunes(enfermedad de Addison, colitis ulcerosa, diabetes mellitas tipo I, infertilidad y

agammaglobulinemia, vitiligo e hipoparatiroidismo). La anemia perniciosa es mscomn en personas del grupo sanguneo A, y se asocia a los antgenos dehistocompatibiidad A2, A3, B7. Los pacientes con anemia perniciosa tienen 2 a 3veces incrementada la incidencia de plipos gstricos y de cncer gstrico. Esms comn en pacientes de origen celta o escandinavo. La enfermedad es mscomn entre los 50 y los 60 aos.

La metodologa de estudio de estos pacientes incluye:Dosaje de B12:su valor normal es de 200 a 900 pg/ml, cifras menores de 100pg/ml indican severo dficit.El dosaje de la homocistena en plasma da valores elevados (Valor normal 5 a 14nmol/l). El dosaje de cido metilmalnico tambin da cifras elevadas en el 95%

de los pacientes con dficit de B12 (su valor normal es de 70 a 270 nmol/l)Prueba de Schill ing: consiste en dar B12 radiactiva oral y medir la radiactividaden la orina a las 24 hs, los niveles reducidos indican malabsorcin. Puede luegorepetirse con B12-FI y si los valores corrigen ello confirma que se debe a dficitde factor intrnseco (anemia perniciosa).Endoscopia digestiva: con biopsia de la mucosa gstrica permite detectar lagastritis atrfica.

TratamientoSe administran 100 g de vitamina B12 intramuscular, al comienzo todos losdias, luego cada 3 dias, luego c/semana y finalmente cada mes. La respuesta esrpida con reticulocitosis elevada en 4 a 5 das. A veces si la anemia es muy

severa pueden requerir transfusiones.

Acido fl ico: Acifol comp 5 mg por 30 y 60 compVitamina B12 Lisoneurin B12 amp con 10000 ug/amp.


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CAPITULO 5ANEMIA DE TRASTORNOS CRNICOS

Se la observa en pacientes con tumores, enfermedades autoinmunes,colagenopatas, vasculitis y en infecciones crnicas (tuberculosis, osteomielitis,endocarditis).Esta anemia es provocada por una excesiva produccin de linfoquinas en estasenfermedades sobre todo TNF, IL-1 e interfern beta y gamma. Estas citoquinasinhiben la proliferacin de los precursores eritroides, la liberacin deeritropoyetina y la liberacin del hierro de las clulas reticuloendoteliales. Hayuna incapacidad para liberar hierrro de los depsitos intracelulares macrfgicos.La IL-1 estimula la liberacin de lactoferrina de los neutrfilos, esta sustanciacapta hierro y es rpidamente ingresada luego a los macrfagos. Suele haber uncierto componente hemoltico en esta anemia ya que la vida media de loshemates est acortada a 80 a 90 das. Hay una respuesta medular anormalaunque hay niveles circulantes de eritropoyetina normales.Al comienzo, la anemia es normoctica y normocrmica pero luego puedehacerse microctica. Se instala en 3 a 4 semanas y las cifras de hemoglobinasuelen estabilizarse alrededor de 8 a 10 g. Estos pacientes tienen ferremiadisminuida con disminucin de la transferrrina .Se la diferencia de la ferropnicadebido a que los niveles sricos de ferritina suelen estar elevados. Si seefecta una puncin de mdula sea se detectan niveles elevados o normales dehierro en los depsitos.El tratamiento es es de la enfermedad de base que la provoca. En algunos casospueden responder a la eritropoyetina o requerir transfusiones de sangre.


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CAPITULO 6ANEMIA APLASICA

La anemia aplsica presenta pancitopenia en sangre perifrica con una mdulasea hipocelular por afectacin de las tres lneas celulares granuloctica, eritroidey megacarioctica. Es una enfermedad rara y ocurre en general entre los 20 y 60aos.Son raras las aplasias puras de la serie roja, estas se observan en lactantes consindrome de Blackfan-Diamond y asociada a timomas

Las causas ms frecuentes de anemia aplsica son:1- Anemia aplsica idioptica2- Radiacin2- Por frmacos: cloramfenicol, fenilbutazona, sulfas, anticonvulsivantes, drogas

antitiroideas, aspirina, clordiazepxido.3- Txicos: benceno, tetracloruro de carbono, DDT.4- Hepatitis viral: mayormente en varones y puede ocurrir hasta ocho semanasdespus del establecimiento de la hepatitis.5- Citomegalovirus.6- Mononucleosis.7- Parvovirus, puede causar crisis aplsicas en pacientes con drepanocitosis uotras anemias hemolticas crnicas.8- El HIV9- Embarazo: suele remitir luego del parto.10- Anemia de Fanconi. Estos pacientes tienen anemia aplsica en los primerosdiez aos de vida y se asocia a pigmentacin cutnea, hipoplasia renal,

microcefalia y retraso mental. Tienen un aumento de la incidencia de leucemiaaguda mieloide.11- Anemia aplsica familiar.12- Disqueratosis congnita.13- Hemoglobinuria paroxstica nocturna14- Fasceitis eosinoflica15- Lupus eritematoso sistmico16.- Enfermedad injerto contra husped17- Sindrome mielodisplsico18- Sindrome de Shwachman Diamond: insuficiencia pancretica con anemiaaplsica

Cuadro c lnicoPresencia tendencia al sangrado como consecuencia de la trombocitopenia consindrome purprico con equimosis y petequias. Pueden presentar epistaxis,gingivorragias, hemoptisis, hematuria u otros eventos hemorrgicos graves.Sindrome anmicoInfecciones debido a la neutropenia, que pueden ser graves y an mortales.


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Hallazgos de laboratorioLa anemia es normoctica y normocrmica aunque puede existir una ligeramacrocitosis; el recuento de reticulocitos es muy bajo.Hay neutropenia severa que suele acompaarse de monocitopeniaHay anomalas en la forma y la funcin de los linfocitosLa trombocitopenia puede ser grave, cuando es menor de 20000 plaquetas por

mm3 puede haber hematomas espontneos cerebrales, mediastinales,retroperitoneales o peritoneales que pueden comprometer la vida..El hierro srico esta elevado con un aumento de la saturacin de la transferrinaLa puncin de mdula sea revela un predominio de los linfocitos, clulasplasmticas y ocasionales elementos granulocticos, eritroides omegacariociticos; La biopsia muestra hipocelularidad, predominio de clulasgrasas y los depsitos de hierro suelen estar aumentados.

Diagnostico diferencial y pronsticoEl diagnostico diferencial es con otras causas de pancitopenia (lupus eritematososistmico, tuberculosis) y con mielofibrosis.El 25 % de los pacientes sobrevive 4 meses o menos; el 25% de 4 a 12 meses; el

35% mas de un ao y en 10 al 20% hay una recuperacin espontnea parcial ototal.La mortalidad global es aproximadamente del 70%. Tienen peor pronstico la deFanconi y la secundaria a hepatitis.

Criterios de anemia aplsica graveSangre Neutrfi los menor a 500 ul

Plaquetas menos a 20.000 u/ulReticulocitos menor de 1% (corregidos)

Medula seaHipocelularidad graveHipocelularidad moderada con menor de 30% de celulas residuales siendohematopoyticas

ComplicacionesTienen riesgo de mielodisplasia y de leucemia aguda, sobre todo si sobrevivieroncon la administracin de inmunosupresores.

Tratamiento

Medidas generalesAislamiento cuando el recuento granulocitico es menor de 500 por mm3 paraevitar las infecciones. Bao con jabones antispticos para reducir el riesgo de

infecciones cutneas. No efectuar tacto rectalSi aparece fiebre sin foco infeccioso identificable se cubrir con planesantibiticos acordes a un paciente neutropnico febril. Se cubren concefalosporinas de 3era generacin antipseudomonas (ceftazidime) + amikacina.Si en 48 persiste la fiebre se agrega vancomicina y si persiste febril antimicticos.Por la plaquetopenia, no dar infecciones intramusculares, no usar AINEs salvoparacetamol.Transfusiones de concentrado de hemates: pueden llegar a ser necesarios conhemoglobinas por debajo de 8 g/dl


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Transfusiones de plaquetas: se obtienen por afresis y deben ser administradasprofilcticamente con un recuento menor de 20.000 por mm3Transfusiones de granulocitos, no ayudan de forma preventivas pero pueden sereficaces durante un episodio de infeccin bacteriana documentada.La administracin de factores estimulantes de colonias granulocticas (G-CSF) yel factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF) pueden

mejorar los recuentos de neutrfilos con mejores respuestas en las anemiasaplsicas menos graves. El G-CSF tiene un mejor perfil de toxicidad que el GM-CSFLa eritropoyetina 400 UI/kg 3 veces por semana combinada con G-CSF 400ugdiariamente han mejorado la eritropoyesis en anemias aplsicas no gravesSe pueden utilizar andrgenos ya que aumentan la produccin de eritropoyetina yestimulan la proliferacin de progenitores eritroides y granulocticos

Trasplante de mdula sea

1. El trasplante de mdula sea alognica es el tratamiento de eleccin parapacientes mas jvenes de 40 aos con anemia aplsica grave y un HLA

idntico del donante hermano2. Los pacientes entre 40 y 50 aos con un donante hermano de HLA-

idntico tambin pueden ser considerados para el trasplante pero hay unaumento del riesgo enfermedad injerto contra husped (EICH) y tienen unamortalidad ms alta

3. Los pacientes por encima de los 50 aos no son considerados para eltrasplante alogenico de medula sea, por la toxicidad asociada delprocedimiento

4. Los productos de transfusin sangunea deben ser minimizados antes deltrasplante

5. El trasplante de medula sea con xito es curativo de la anemia aplsica

Tratamiento inmunosupresorLa inmunosupresion es el tratamiento de eleccin inicial en pacientes que estnpor encima de los 40 aos de edad. La globulina antitimocito (GAT) es el agentemas efectivo por si slo con tasa de respuesta del 40 al 70% . La combinacin deglobulina antitimocito ms ciclosporina es actualmente el rgimen estndar paralas anemias aplsicas gravesEn termino de dosis, los protocolos de GAT varan pero tienen un rango entre 10a 20 mg/ Kg. diariamente durante 8 a 14 das hasta 40mg/Kg. durante 4 das. LaGTA se administra en infusin de 4 a 8 horas. La ciclosporina se administra enuna dosis total diaria de 12 mg/Kg. por va oral dividida en 2 dosis durante 14dasEl tratamiento es continuo durante 6 meses.

Las respuestas son graduales con una mejora inicial de alrededor de 4 semanasde terapia, el tiempo medio de respuesta es de 2 meses.La recidiva se produce en un 35 %, la toxicidad del GAT incluye linfopenia,neutropenia, trombocitopenia, fiebre, artralgia, exantema, infeccinLas altas dosis de ciclosporina produce azoemia moderada, dao heptico,hipertensin, hipertrofia de encas, sndrome neuropsiquitrico e infeccin


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CAPITULO 7GENERALIDADES DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS

Estas anemias se caracterizan por la destruccin o remocin de la circulacin delos glbulos rojos antes de que cumplan con su vida normal de 120 das. Laanemia surge cuando la formacin de eritrocitos es incapaz de compensar ladestruccin exagerada.La hemlisis puede ocurrir en la circulacin, o en forma extravascular cuando losglbulos rojos son removidos en exceso por los macrfagos del hgado o delbazo.Si bien las caractersticas intrnsecas de la anemia hemoltica dependen de sucausa, se ha descrito un sindrome general de anemia hemoltica caracterizadopor:

1) Sndrome anmico2) Fiebre y escalofros durante las crisis hemolticas3) Aumento en el nmero de reticuloci tos circulantes4) Aumento de la LDH (la enzima es muy abundante en los erit roci tos)5) Disminucin de la haptoblobina (se une a la hemoglobina libre para

facilitar su eliminacin por el sistema fagoctico mononuclear)6) Hemosiderina aumentada en la orina con hemoblobinur ia con riesgo de

precipitacin de hemoglobina en los tbulos renales y necrosis tubularrenal.

7) Ictericia flavnica con aumento de la bilirrubina indirecta8) Esplenomegalia9) Mayor incidencia de litiasis biliar por aumento del contenido de

bili rrubina de la bilis.10) Ulceraciones en las piernas (comunes en la drepanoci tosi s)11) Eritrocitos policromatofilos en el frotis

Las causas de anemia hemoltica son:

Intracorpusculares:Por trastornos en la membrana del hemate: esferocitosis, eliptocitosisPor trastornos en las vas metablicas del glbulo rojo: dficit de glucosa 6P deshidrogenasa, dficit de la va de la glucol isis del glbulo rojoPor trastornos en la hemoglobina: talasemia y drepanocitosis yhemoglobinopatias

ExtracorpuscularesPor excesiva destruccin en el bazoPor plasma hipotnicoPor excesiva sensibilidad al complementoPor presencia de anticuerposPor frmacosPor infecciones


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Anemia microangioptica

CAPITULO 8

ANEMIA HEMOLITICA INTRACORPUSCULAR

Por defecto en la membrana del hematie

Esferocitosis hereditaria

La esferocitosis hereditaria (EH) es la causa ms comn de anemia hemoltica enlas personas de ascendencia europea, con un predominio de 1 en 5.000. Sehereda en forma autosmica dominante en el 75% de casos.Se caracteriza por anemia hemoltica de intensidad variable, esferocitos

hipercrmicosen el extendido de sangre perifrica, incremento en la fragilidadosmtica de los eritrocitos y una respuesta clnica favorable a la esplenectoma.Los esferocitos son hematies microcticos, sin palidez central.

Los eritrocitos son deficientes en espectrina lo que desestabiliza la bicapa lipdicade la membrana, adquiriendo los hemates por ello la tpica forma esfrica, lo queprovoca que la clula sea destruda prematuramente en el bazo. El grado dedeficiencia de la espectrina se correlaciona con la gravedad clnica delpadecimiento, con el grado de fragilidad osmtica y con la respuesta clnica a laesplenectoma. El 50% de los pacientes tienen adems dficit de ancirina en lamembrana del glbulo rojo.

Los rasgos cardinales son anemia, ictericia, y esplenomegalia. La anemia es lapresentacin ms comn (50% de casos); cada uno de los otros rasgos clnicospuede estar presente al diagnstico en 10% a 15% de casos. Aproximadamentedurante el curso de la enfermedad, 50% de pacientes desarrollan la ictericia, y50% desarrollan un bazo palpable en el primer ao de vida. En la adultez, el 95%de pacientes habra desarrollado un bazo palpable.

Debido al recambio eritrocitario acelerado, los enfermos pueden desarrollarlitiasis biliar.

La infeccin por parvovirus y otros virus pueden inhibir la produccin medulareritroide lo que produce una crisis aplsica con anemia aguda muy intensa.

La concentracin de hemoglobina corpuscular media aumenta en 50% depacientes pero la hemoglobina corpuscular media y el volumen corpuscularmedio normalmente es normal.

La prueba de diagnstico definitiva es la prueba de fragilidad osmtica delglbulo rojo, ya que estos pacientes tendrn una fragilidad incrementada. Laprueba mide la fragilidad osmtica de los hemates expuestos a soluciones


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hipotnicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hemate. Los eritrocitosde estos pacientes se lisan con menores niveles de hipotona que los normales.

Otra prueba que se utiliza es la autolisis espontnea al incubar a los hematiesdurante 48 horas, normalmente slo se lisan el 4%, en estos pacientes se lisan el10 al 15%.

Aproximadamente el 20% al 30% de pacientes con esferocitosis tienenenfermedad leve y permanecen asintomticos o slo muy ligeramente uocasionalmente sintomticos hasta la adultez, cuando ellos presentan lascomplicaciones como los clculos biliares. La historia puede revelar episodios deictericia con o sin el dolor del cuadrante superior derecho. La hemlisis puedeagravarse por el embarazo o puede ocurrir luego del ejercicio. Menos del 5% delos pacientes tienen enfermedad severa.

Durante los primeros 6 aos de vida, si el paciente ha compensado la anemia,est creciendo bien, y puede realizar la mayora de las actividades que realizansus pares, es prudente limitar la intervencin a 1 mg/d de suplemento de cido

flico. Si la hemolisis es severa el tratamiento de eleccin es la esplenectoma. Sideben ser colecistectomizados por clculos biliares , se debe hacersimultneamente la esplenectoma ya que pueden sino formar nuevos clculosdirectamente en el hgado.

Eliptocitosis hereditaria

Es una enfermedad autosomica y dominante, ocurre un caso cada 5000nacimientos. Tienen una deficiencia en una proteina de la membrana del glbulorojo que estabiliza la unin entre la espectrina y el citoesqueleto de actina delglbulo rojo. La mayora tienen hemlisis leve, slo 10% tienen hemlisis severa.Tienen gran esplenomegalia y se tratan con esplenectoma.

Piropoiquilocitosis hereditaria

Son pacientes con eliptocitosis que adems sufren lisis en sus hematies cuandolos mismos son expuestos a temperatura de 44C, normalmente los hematies selisan a 49C. Se debe a dficit de espectrina y a un trastorno de su ensamblaje,el tratamiento es la esplenectoma.

Deficiencia en las vas metablicas del glbulo rojo

Deficiencia de Glucosa -6- fosfato deshidrogenasa

Es un defecto hereditarioenzimtico ms comn en pacientes de raza negra,esta enzima es necesaria para la produccin de glutation que defiende al glbulorojo y a la hemoglobina del dao oxidativo. Es una enfermedad ligada alcromosoma X, que afecta predominantemente a varones. Es ms comn en lazona del Mediterrneo, Oriente Medio, China y Cerdea.
http://www.umm.edu/esp_ency/article/002353.htmhttp://www.umm.edu/esp_ency/article/002353.htm


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Cuando la hemoglobina sufre dao oxidativo se desnaturaliza y precipita en elinterior de los glbulos rojos formando los llamados cuerpos de Heinz. Cuandodichos glbulos pasan por el bazo, los cuerpos de Heinz son removidos y loseritrocitos ofrecen un aspecto de hematies mordidos, y sufren ulteriormentedestruccin tanto intravascular como extravascular. Los glbulos rojos msantiguos tienen mayor susceptibilidad a la destruccin.

Los pacientes que sufren esta enfermedad slo tienen anemia ante situacionesclnicas determinadas que aumenten su riesgo oxidativo (infecciones virales ybacterianas) y ante la ingesta de determinados frmacos como : azul de metileno,el cido nalidxico, la nitrofurantona, las sulfas, frmacos antimalaria, quinina yquinidina, AINEs. La ingesta de habas puede precipitar las crisis hemoliticas, sedenomina a este cuadro favismo. Ello se debe a la riqueza en oxidantes quetienen las habas. La acidosis metablica puede tambin desencadenar cuadroshemoliticos.

Pueden presentar crisis hemoliticas severas, pero lo normal es la resolucinespontnea de los sntomas de la crisis.

Las personas que padecen la deficiencia de G-6-PD deben evitar estrictamente laexposicin a los factores que pueden precipitar un episodio de agudizacin,especialmente aquellos medicamentos que se sabe producen reacciones deoxidacin. Existe un ensayo qumico que mide la actividad de la enzima, perodebe efectuarse fuera de las crisis.

Defectos de la via de Embden-Meyerhof (via de la gluclis is)

Son muy raros, se han descrito por dficit de la piruvato quinasa, y la hexocinasase heredan en forma recesiva. Los pacientes con hemlisis intensa suelenconsultar en la primera infancia por anemia, ictericia y esplenomegalia. Cuandohay dficit de piruvatoquinasa en sangre perifrica se ven eritrocitos de formasabigarradas, incluso espiculados. La fragilidad osmtica suele ser normal. Anteuna hemolisis intensa debe indicarse acido folico (1 mg/dia). Puede ser necesariala transfusin de sangre durante una crisis. Los pacientes con dficit de PKmejoran a veces con la esplenectoma.

Hemoglobinopatias

Talasemia

Es una enfermedad gentica en la cual est alterada la sntesis de la globina que

forma parte de la hemoglobina. Se distinguen dos tipos, alfa y beta talasemia.

Alfa talasemia: el gen que codifica la cadena alfa est ubicado en el cromosoma16. Hay cuatro loci genticos que codifican la protena. Los pacientes quepresentan afectacin de los 4 loci, tienen la forma homocigota ms grave,mueren in utero o poco despus de nacer por la carencia de hemoglobina fetalnormal. Los pacientes que tienen afectacin de 3 de los 4 loci, tienen unaenfermedad llamada hemoglobinopata H con anemia microctica hipocrmica,


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hematies en diana o target cells, y cuerpos de Heinz, con anemia hemoltica ygran esplenomegalia. Si estn afectados dos loci, hay una leve anemiahipocrmica y microctica. Si slo est afectado un loci el paciente estasintomtico pero es portador silente de la enfermedad.

Beta talasemia:los genes de la cadena Beta de la hemoglobina se ubican en el

cromosoma 11. Hay en cada persona dos loci que pueden estar alterados.

Cuando slo se afecta un loci, se dice que el paciente tiene una talasemia minoro anemia del Mediterraneo. Es comn en descendientes de habitantes de lacuenca del Mediterrneo (italianos del Sur de Italia, griegos, catalanes, etc).Tienen una anemia crnica con una disminucin de tres puntos en los niveles dehemoglobina, es una anemia microctica. Esta anemia es comn en Argentina

Cuando se afectan ambos loci ocurre la talasemia mayor o enfermedad deCooley. Tienen anemias severas desde la infancia. Presentan deformidadescraneales por expansin del espacio medular por los intentos medulares decompensar la severa hemlisis. Tienen hepato y esplenomegalia. La piel tiene un

color cobrizo por la ictericia y por depsitos incrementados de melanina. Tienenuna facies de ardilla. Sobreviven gracias a permanentes transfusionessanguneas y requieren el uso de quelantes del hierro ya que sino desarrollanuna hemocromatosis secundaria. Se utiliza como quelante oral un nuevo frmacollamado Deferasirox 20 mg/kg, que se toma una vez al da. Mueren alrededor delos 20 a 30 aos. Se puede efectuar transplante de mdula sea para curar laafeccin.

Drepanocitosis

Es una anemia hemoltica ms comn en pacientes de raza negra. Tienen unamutacin puntual en el 6to aminocido de la cadena beta de la globina, donde envez de tener valina tienen cido glutmico. Estos hemates sufren antedeterminadas condiciones una deformacin con forma de hoz (anemiafalciforme), con crisis hemolticas.

Los hematies falciformes tienen adems la tendencia a agregarse y obstruir losvasos sanguneos de pequeo calibre. Ello produce: ulceraciones en las piernas,priapismo, infarto pulmonar, desprendimiento de retina, necrosis de la papilarenal, infarto esplnico, accidentes cerebrovasculares, infartos seos muydolorosos, sindrome torcico agudo con fiebre, infiltrados pulmonares y dolortorcico. A nivel renal suelen presentar tubulopatas con defecto para concentrarla orina y hematuria, hay insuficiencia renal en el 15% de los casos.

Las crisis de hemlisis pueden ser desencadenadas por infecciones, fiebre,deshidratacin, e hipoxemia. Por los sucesivos infartos del bazo presentanaesplenia funcional y suelen tener frecuentes infecciones por grmenesencapsulados y mayor incidencia de osteomielitis por Salmonella.

Suelen morir entre los 35 a los 50 aos, dependiendo de su gravedad. Se lostrata con hidroxiurea, esta droga provoca un aumento de la hemoglobina fetal del


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4% al 15%, lo que disminuye la severidad de los episodios hemolticos y loscuadros de severo dolor. Se han utilizado con igual fin, compuestos de butirato.

Se recomiendan evaluaciones oftalmologicas anuales ya que tienen altaincidencia de retinopata proliferativa que puede provocar desprendimiento deretina y es prevenible con lser.

Se aconseja vacunarlos contra el Neumococo, anualmente contra la gripe ycontra la hepatitis B.

Otras hemoglobinopatas

Se han descrito otras hemoglobinas anormales como la hemoglobina C, lahemoglobina E, las hemoglobinas inestables y las hemoglobinas con afinidadanormal por el oxgeno

Para precisar que tipo de hemoglobinopata tiene el paciente se debe efectuar

electroforesis de la hemoglobina. Su manejo es resorte del hematlogoespecializado.


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CAPITULO 9

ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES

Por hiperesplenismo en pacientes con esplenomegalia: normalmente elbazo se encarga de la destruccin de los hemates viejos, pero en los pacientescon esplenomegalia est funcin puede estar exacerbada destruyndose partede los hemates normales, y se suele asociar a leucopenia y plaquetopenia.

Por lisis de los glbulos rojos por plasma hipotnico: ha sido descrita

en pacientes que recibieron por error agua destilada intravenosa y en pacientesen postoperatorios de vejiga o prstata en los que se efectu lavado vesical conagua destilada y el agua fue captada por los capilares daados en la ciruga.

Por infeccin del hemate: En el paludismo, la infeccin del glbulo rojoprovoca alteraciones de su membrana celular lo que genera un secuestroesplnico incrementado. Puede haber tambin crisis hemolticas intravascularessobre todo en la infeccin por P. falciparum con hemoglobinuria masiva. Se haceel diagnstico buscando el Plasmodio en un extendido grueso de sangre.La Babesia microti y la Babesi divergens (son protozoos transmitidos porgarrapatas) y la Bartonella baciliformes puede producir infeccin de los glbulosrojos y destruccin intravascular.

El Clostridium perfringens en infecciones abdominales o en aborto sptico fabricahemolisinas alfa que pueden provocar cuadros hemolticos muy severos, es unafosfolipasa que daa la membrana del hemate.

Anemia hemolt ica secundaria a frmacos :Se puede producir por tres motivos fisiopatolgicos

a) por adsorcin firme del frmaco sobre la superficie eritrocitaria, lo que luegoestimula la produccin de anticuerpos tipo IgG con destruccin incrementada dedichos hemates en el bazo. El ejemplo tpico es la penicilina y los betalactmicos, el cisplatino, la eritromisina.

b) por formacin de inmunocomplejos entre el frmaco y el anticuerpo, luego elanticuerpo tipo IgM se fija al hematie y se produce la activacin del complementoprovocando la lisis del hematie (cido nalidxico, cefotaxime, clorpromazina,clorpropamida, dipirona, estreptomicina, hidralazina, hidroclorotiazida, insulina,isoniacida, melfaln, metrotexate, sulfas, quinina y quinidina, tetraciclina,fluoruracilo, sulindac)


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c) por formacin de autoanticuerpos tipo IgG: el ejemplo tpico es la alfa metil-dopa, la l-dopa, la procainamida, el cido mefenmico, el ibuprofeno, eldiclofenac y el interfern alfa.

Anemia hemolt ica por anticuerpos

Anemia hemol tica por anticuerpos calientes: Son inmunoglobulinas quea 37C inducen hemlisis. En la mayora de los casos son IgG, ms raramenteIgA o IgM. Hay casos idiopticos pero el 50% de los pacientes tienen algunaenfermedad predisponente como ser 1) Lupus eritematoso sistmico 2)Enfermedades autoinmunes 3) Linfomas 4) Leucemia linftica crnica 5) tumor yquiste de ovario 6) Mieloma mltiple 7) Macroglobulinemia de Waldenstrm.Tienen esplenomegalia. Si se acompaa de una trombocitopenia inmune sehabla de sindrome de Evans. En los casos asociados a tumores, puede precedera la aparicin del cuadro tumoral. La prueba de Coombs directa e indirecta espositiva en estos pacientes (pero en 5 al 10% de los casos puede ser negativa).Son ms comunes en mujeres, en la mayora de los casos tienen hemolisis levespero pueden ocurrir casos muy severos con hemolisis masiva, shock, falla renal y

muerte.Las anemias hemolticas por anticuerpos se tratan con corticosteroides, los casosrefractarios requeiren esplenectoma, administracin de gamma globulinaintravenosa, plasmafresis e inmunosupresores. El uso de transfusionessanguneas requiere cuidados especiales ya que pueden precipitar nuevas crisishemoliticas y deben ser indicadas por especialista en hemoterapia. Est enexperimentacin el tratamiento con rituximab 375 mg/m2 intravenoso porsemana, hasta 4 dosis.

Anemias hemol ticas por anticuerpos f ros :

Se distinguen dos cuadros diferentes:a) Hemoglobinuria paroxstica desencadenada por fro: son pacientes que

presentan anemia hemoltica con hemoglobinuria al exponerse a bajastemperaturas. La mayora ocurre en nios luego de un cuadro viral, se handescrito asociadas a paperas, sarampin, influenza, varicella-zster,citomegalovirus, virus Epstein Barr, adenovirus, parvovirus, virus Cocksakie,e infecciones bacterianas como H. influenza y Klebsiella pneumoniae. Hansido descrito tambin en infecciones por Micoplasma pneumoniae. Se hadescrito adems secundariamente a la vacunacin por el sarampin. Se hadescrito tambin en sfilis terciaria.En adultos puede ocurrir asociada a tumor tipo oat cell pulmonar, al linfomano Hodgkin, la linfoma linfoctico crnico, a la mielofibrosis y al mielomamltiple.

El anticuerpo implicado es una IgG cuyo principal target es unglucoesfingolpido del glbulo rojo. El glbulo ljuego se une al complemento loque provoca su lisis en la circulacin.El cuadro clnico presenta dolor abdominal y lumbar, cefaleas, calalmbres,fiebre con escalofros, nuseas, vmitos y diarrea, con espasmo esofgico.La orina es oscura por la hemoglobinuria y puede complicarse con falla renal,Pueden tener ictericia y urticaria (por depsito cutneo del anticuerpo). Hayhepatoesplenomegalia en 25% de los casos.


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En el anlisis de sangre suelen presentar:a) anemia normoctica, normocrmica, a veces macroctica.b) Reticulocitosis disminuidosc) En el frotis hay poiquilocitosis, esferocitosis, policromasia y hemates

nucleados con poca tendencia a la agregacind) Eritrofagocitosis: glbulos rojos fagocitados por monocitos y neutrfilos.

e) Disminucin del complemento c3, c4, y c2.f) Prueba de Coombs directa e indirecta positiva.En su tratamiento se usan esteroides, pueden requerir plasmafresis y aveces necesitan transfusiones de glbulos rojos calentados. Los pacientes nopueden nadar en el mar ni en piletas de agua fria y deben protegerse de laexposicin al fro (gorros, orejeras,

b) Enfermedad por hemaglutinacin en frioEs una anemia hemoltica con acrocianosis pero rara vez presentahemoglobinuria. El anticuerpo implicado es una IgM que se une a loshemates solamente en las partes ms alejadas y fras del cuerpo,provocando all una activacin del complemento. Luego los hemates son

removidos por el sistema reticulo endotelial.

Hemoglobinuria paroxstica nocturnaEs una enfermedad de adultos jvenes, en la cual aparece un cln de clulasmadre de la hematopoyesis susceptible a una lesin de la membrana mediadapor el complemento.Estos pacientes presentan un aumento de la sensibilidad de hemates,granulocitos y plaquetas a la fraccin C3 del complemento junto con un dficit deinhibidores de las fracciones activadas del complemento. Presentan anemia,plaquetopenia y granulocitopenia. Slo el 25% tienen hemoglobinuria con dolorlumbar o abdominal difuso.

La enfermedad predispone a episodios trombticos portales, suprahepticos o enlas venas cerebrales quizs por una modificacin plaquetaria inducida por elcomplemento. Puede producir prpura. En el laboratorio se constatahemosiderinuria, y anemia normocrmica y normoctica.El diagnstico se confirma con la prueba de Ham (hemlisis en medio cido), laprueba de lisis en un medio con sacarosa (muy sensible pero poco especfica) yla disminucin de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. En el frotis se detectan dospoblaciones de hematies, siendo la poblacin patolgica de hematies mspequeos y sin centro plido.El pronstico es variable. La mayora de los enfermos presenta crisis hemolticassecundarias a infecciones, transfusiones e inmunizaciones. Se aconseja noadministrar hierro ya que aumenta la hemlisis. Se han usado glucocorticoides en

das alternos con resultado variable. Un 5% de los pacientes evolucionan aleucemia aguda. Pueden sufrir periodos de aplasia medular que duran semanasa meses, y an pueden evolucionar a la mielodisplasia, a la mielofibrosis o aotros trastornos mieloproliferativos.Los episodios se tratan con 15 a 30 mg de prednisona dia por medio, se aconsejaanticoagular con heparina y luego con dicumarinicos. Los periodos de aplasia setratan como si fuera una aplasia medular. En casos severos se puede recurrir altransplante medular.


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Anemia por acantoc itos (sindrome de Zieve):Es una anemia hemoltica presente en pacientes con hepatopata grave engeneral cirrosis avanzada (5% de los casos). Hay anemia con un hematocritoentre 16 al 28%. El tiempo de Quick est muy prolongado. La supervivencia delos hematies est reducida a 6 das, la destruccin se produce en el bazo conesplenomegalia importante. Los hemates tienen forma espiculada irregular

(hemates con forma de espuela o spur cells) con reticulocitos del 5 al 15%. Lamembrana de dichos eritrocitos tiene un exceso de colesterol lo que provocarigidez del glbulo rojo y una mayor destruccin en el bazo. La ingestaabundante y aguda de alcohol desencadena un hgado graso con aumento de lostriglicridos y crisis hemolticas agudas (sindrome de Zieve). Como suelen serpacientes muy graves por su afeccin heptica, se suele no tratarlos.

Anemia hemoltica por hipofosfatemia: se produce en hipofosfatemia gravecon niveles de fosforo menores de 1 mg/dl. Los glbulos rojos por carencia deATP, pierden su capacidad de deformacin y son destrudos en el bazo.

Anemia hemolit ica por in toxicaciones: ha sido descrita en intoxicados con gas

de arsnico, cobre (anemia de la enfermedad de Wilson), anilinas, formaldehdo,nitrito de amilo, azul de metileno. Los venenos de serpiente y araas puedenproducir anemia hemoltica.

Anemia hemoltica del quemado: se produce por la lisis de los eritrocitos por elcalor excesivo.

Anemia microangiopticaEs una variante de anemia hemoltica en la cual se produce la destruccin de losglbulos rojos en la microcirculacin con fragmentacin de los hemates yaparicin de esquistocitos en el frotis sanguneo. Puede producirse pora) destruccin por impacto externo (karatekas, corredores de maratn y msicos

percusionistas que tocan tambores con las manos.b) por destruccin contra prtesis vasculares (prtesis valvulares, shunt

transyugular intraheptico)c) por enfermedad del endotelio (Prpura trombtica trombocitopnica,

sindrome urmico hemoltico, hipertensin maligna, eclampsia, coagulacinintravascular diseminada, rechazo de transplante renal, crisis renalesclerodrmica, hemangioma cavernoso gigante).


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CAPITULO 10OTRAS CAUSAS DE ANEMIA

ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENALSe produce por dficit de eritropoyetina que es una hormona producida en elrin que estimula la eritropoyesis. En la insuficiencia renal aguda suele tardarentre 12 a 15 das en instaurarse. En la insuficiencia renal crnica aparececuando el sndrome urmico se hace severo con uremias superiores a 80 mg/dl ycreatininemias de 3 mg% o mayores. Es normoctica y normocrmica y seestabiliza en cifras de hematocrito alrededor del 23%. Se corrige con laadministracin de eritropoyetina a una dosis de 50 a 150 U/kg tres veces porsemana.

ANEMIA DE CAUSA ENDOCRINA El hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal crnica, el panhipopituitarismo, eldficit de hormona de crecimiento y el dficit de testosterona suele produciranemia. Se corrige con la administracin de las hormonas faltantes.


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Se ha descrito adems una anemia asociada al hiperparotiroidismo de causapoco clara.

ANEMIA POR PRDIDA AGUDA DE SANGRECuando se produce un sangrado agudo, el descenso del hematocrito tardaalgunas horas en manifestarse, ya que al principio se pierde tanto sangre como

plasma. Slo cuando se reponen lquidos (suero fisiolgico) se hace ostensible laprdida.Estos pacientes tienen leucocitosis de alrededor de 20000 blancos por mm3, conformas inmaduras circulantes como metamielocitos y mielocitos. Ello se producepor el stress, la liberacin de adrenalina y la disminucin de los leucocitosadheridos a los endotelios. Hay adems un pasaje incrementado de leucocitosinmaduros desde la mdula sea.Estos pacientes tienen trombocitosis con plaquetas que pueden llegar a 1000000por mm3.Si se produce la organizacin de un hematoma, ello provoca un aumento de labilirrubina indirecta con ictericia y disminucin de la haptoglobina. En los das quesiguen a la hemorragia habr un aumento de los reticulocitos que pueden llegar

hasta el 20%.

ANEMIA MIELOTSICASe produce por la infiltracin de la mdula sea con tumores, fibrosis,granulomas, depsitos anormales de lpidos u osteopetrosis.Los tumores que con ms frecuencia invaden la mdula son el cncer de mama,estmago, prstata, pulmn, rin, y tiroides.La enfermedad granulomatosa que ms frecuentemente la produce es latuberculosis (la puncin de mdula y su cultivo es muy til para su deteccin,sobre todo en las formas miliares)La mielofibrosis es una enfermedad idioptica, en la que se produce una fibrosismasiva y progresiva de la mdula sea, lo que obliga a que ocurra la

hematopoyesis fuera de la mdula sea (en hgado y bazo por ejemplo).La enfermedad de Gaucher y de Niemann Pick producen acumulaciones severasde lpidos a nivel medular afectando la hematopoyesis.Estos pacientes presentan:a) Anemia normocrmica y normocticab) Hemates con forma de lgrimac) Hemates fragmentados con punteado basofilod) Precursores eritroides nucleados en la circulacine) Disminucin de los reticulocitos respecto del grado de anemiaf) Presencia de precursores inmaduros de los leucocitos circulantesg) Presencia de leucoeritroblastos (glbulos blancos con eritrocitos en su

interior)

h) Hepatoesplenomegalia por hematopoyesis extramedulari) La puncin de mdula sea es dificultosa y seca en caso de fibrosis

j) Se confirma con la biopsia de mdula sea.

ANEMIAS SIDEROBLSTICASEstas anemias se producen por la sntesis defectuosa del grupo hemo, debido ala presencia de trastornos adquiridos en la va de las porfirinas. Tienen aumento


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de la ferremia y de la ferritina y de la saturacin de la transferrina. En la medulasea existe una hiperplasia eritroide; los eritroblastos tienen mitocondriasparanucleares cargadas de Fe++ (sideroblastos en anillo).Una clave importante indicativa de la sntesis defectuosa del grupo Hem en lasangre perifrica es la presencia de hemates en diana con punteadopolicromatfilo.

Las causas que la producen son:

1- Sindromes mielodisplsicos (Ver apartado respectivo)2- Intoxicacin con plomo3- Dficit de vitamina B 64- Alcoholismo.

El dficit de vitamina B6 (fosfato de piridoxal) impide la correcta sntesis del grupohemo, se la observa en pacientes que consumen isoniacida, ya que interfiere conla accin de la vitamina.El alcoholismo interfiere con el metabolismo de la piridoxina, siendo dichometabolismo esencial para poder sintetizar adecuadamente el grupo hemo.

ANEMIAS PRODUCIDAS POR DFICIT NUTRICIONAL

1- Anemia de la desnutr ic in proteica: es una anemia normoctica ynormocrmica con poiquilocitosis y con anisocitosis, la mdula sea tienedisminucin de los precursores eritroides. Mejora con la ingesta de protenas.

2- Anemia por dfic it de vitamina A: es una anemia microctica e hipocrmicacon anisocitosis y poiquilocitosis. No responde al hierro y tiene depsitos dehierro medulares aumentados. Mejora con la administracin de la vitamina.

3- Anemia por dfic it de vitamina Ces una anemia macroctica, normocitica o

microctica, y puede ser normo, hipo o hipercrmica. En 10% de los casospuede haber cambios megaloblsticos en la mdula sea. La falta devitamina C disminuye la absorcin de hierro, e inhibe la formacin detetrahidrofolato. Adems hay alteraciones en los mecanismos de defensaantioxidantes.

4- Anemia por dfic it de cobre: produce una anemia microctica condisminucin de la ferremia, neutropenia y disminucin de los precursoreseritroides de la mdula sea. No responde al hierro.

5- Anemia del by pass gastro duodenal: se usa para el tratamiento de laobesidad mrbida, produce anemia ferropnica y por dficit de vitamina B12.


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CAPITULO 11ERITROPOYETINA

La eritropoyetina es un factor estimulante de colonias que naturalmente essintetizado por las clulas peritubulares de la corteza renal (y en unapequea cantidad por el hgado en los hepatocitos perivenosos). Sesintetiza como un precursar de 193 aminocidos, que es luego secretado,previa prdida de 23 aminocidos y pasar por un proceso de glicosilado,que prolonga su vida media en la circulacin. El gen de la eritropoyetina esactivado por la anemia y por la hipoxia.La eritropoyetina estimula a la clula progenitora comisionada de la serieroja para aumentar la produccin de eritrocitos, unindose a una protenaubicada en la membrana de dicha clula que acta como su receptor.Provocara un retardo de la apoptosis celular programada de esta clulaprogenitora. Su forma sinttica, que se usa en teraputica es laeritropoyetina alfa recombinante.

Farmacocintica de la eritropoyetina


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La droga puede usarse por va intravenosa o subcutnea. La dosis usual esde 50 a 100 U/kg, 3 veces por semana. Los niveles sricos en adultos sonde 5 picomol/l. Si se registra un aumento del hematocrito mayor del 4% endos semanas se aconseja disminuir la dosis. Cuando el hematocrito superael 30% la sosis debe disminuirse. La respuesta a la medicacin tarda dedos a seis semanas. Si luego de dos meses de su utilizacin, no se obtiene

la respuesta esperada se puede aumentar la dosis a 25 U/kg. Para quehaya buena respuesta deben existir en el organismo buenos depsitos dehierro, flico y vitamina B 12.

Indicaciones mdicas para su usoLas principales indicaciones mdicas para su utilizacin comprenden:

a) En el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica. Se utilizaen estos casos a una dosis habitual de 75 U/kg tres veces por semana.Puede utilizarse aunque el paciente no est en tratamiento dialtico.

b) En el tratamiento de la anemia producida por el AZT en los pacientescon SIDA (slo responden si tienen niveles bajos de eritropoyetina).

c) Para mejorar las anemias postquimioterapia y disminuir la necesidad de

efectuar transfusiones.d) En pacientes con anemias severas que se niegan a ser transfundidos

por convicciones religiosase) En el tratamiento de la anemia del prematurof) En el tratamiento de la anemia del paciente con cncer, se ha detectado

respuesta en el 60% de los tratados.g) Se ha utilizado en las anemias de la artritis reumatoidea y en la anemia

aplsica.

Efectos adversos de la eritropoyetinaLa droga produce:

a) Reaccin local en el sitio de aplicacin y artralgias

b) Aumento de la viscosidad sangunea con mayor tendencia a ocluir filtrosde dilisis y accesos vasculares en los pacientes renales crnicos.

c) Hipertensin arterial: los factores que potencian su aparicin son el a) eluso de dosis elevadas por va intravenosa b) la hipertensin arterialpreexistente c) el rpido aumento del hematocrito d) la presencia de losriones nativos del paciente y e) la juventud. La hipertensin seproducira por aumento de la viscosidad, por prdida de la vasodilatacinsecundaria a la hipoxia, por activacin del sistema renina angiotensinaaldosterona y aumento de las catecolaminas circulantes, y por un efectovascular directo aumentando la captacin de calcio por la pared vascularmuscular.

d) Convulsiones (raro)

EritropoyetinaHemax 1000 UI- 3000- 4000- 10000 UI ampErit rogen 2000- 4000- 10000 UI amp


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CAPITULO 12EL PACIENTE CON POLIGLOBULIA

Se trata de pacientes que se presentan con franca eritrosis facial y cutnea conniveles elevados de hemoglobina y de hematocrito con recuentos muy elevadosde glbulos rojos. Se puede producir por las siguientes causas:

a) Pacientes que viven en alturas elevadas: la hipoxemia de la alturaestimula la mayor produccin de eritropoyetina.

b) Pacientes con EPOC slo si presentan hipoxemia severa, porestimulacin de la produccin de eritropoyetina.

c) Pacientes con fibrosis pulmonar, apnea del sueo y sndrome dePickwick

d) Cortocircuitos cardacos de derecha a izquierdae) Hemoglobinopatas con alta afinidad por el oxgeno, en particular la

metahemoglobinemia (por nitratos) y la sulfohemoglobinemia.f) En fumadores por exceso de carboxihemoglobina


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g) Pacientes con cncer de rin por excesiva produccin tumoral deeritropoyetina.

h) Enfermedad renal por produccin aumentada de eritropoyetina:quiste renal, hidronefrosis, sndrome de Bartter.

i) Cncer de tero, cncer heptico y hemangiob lastoma cerebelosocomo sindrome paraneoplsico.

j) Leiomiomas y f ib romas uterinos, adenoma suprarrenal.k) Poliglobulia del stress: es llamada sindrome de Gainsbock, se

presenta durante algunas semanas en pacientes con situacionesvitales stressantes.

l) Disminucin congnita del 2,3 DPG del eritrocitom) Sindrome de Cushing.n) Administracin de andrgenoso) Infeccin por HIVp) Policitemia veraq) Hipereritropoyetinemia esencial

POLICITEMIA VERA

Esta entidad forma parte de los sindromes mieloproliferativos en los que seincluye a la leucemia mieloide crnica, la mielofibrosis y la trombocitosis esencial.Se caracteriza por la proliferacin clonal de clulas de la progenie roja con unaumento desusado del nmero de hematies circulantes. Su sintomatologa estdada por la remora circulatoria impuesta por el excesivo nmero de eritrocitos.La enfermedad es levemente ms frecuente en hombres que en mujeres y suedad de aparicin es entre los 50 y 60 aos.

Cuadro c lnicoSon pacientes que se presentan a la consulta con una facies eritrsica o

eritrociantica sobre todo en nariz, manos y orejas. Suelen presentarhepatoesplenomegalia. Los pacientes tienen hiperhistaminemia y ello les provocauna incidencia aumentada de lcera pptica (presente en 20% de los casos) yprurito junto con prurito acuagnico despus de baarse. La liberacinincrementada de histamina proviene de los basfilos que estn aumentados en lacirculacin.Suelen presentar por rmora circulatoria cefaleas, acfenos, vrtigo, visinborrosa, fotofobia, irritabilidad y torpeza intelectual. A nivel ocular suelen tenerquemosis conjuntival y en el fondo de ojo se observan venas tortuosas eingurgitadas con hemorragias y trombosis. Se han descrito infartos de bazo yrin y episodios oclusivos de las arterias mesentricas, retinianas, cerebralescon accidente cerebrovascular isqumico transitorio o definitivo y trombosis de la

supraheptica con sindrome de Budd Chiari. Pueden presentar trombosis de lavena porta. Un porcentaje significativo de pacientes presentan hipertensinarterial y pueden tener hemorragias bucales, gastrointestinales y cerebrales.

LaboratorioSuelen tener una notoria elevacin de los glbulos rojos que pueden superarincluso los 7000000 por mm3. La hemoglobina est muy elevada pudiendosuperar los 18 g/l. El hematocrito puede llegar a 55 o 60%. Suelen tenerleucocitosis de hasta 20000 glbulos blancos con basofilia y eosinofilia. Las


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plaquetas suelen estar aumentadas. La eritrosedimentacin es muy baja de 1 a 2mm en la primera hora. Pueden tener hiperbilirrubinemia indirecta. La puncin demdula sea revela una mdula hipercelular con abundantes nidos rojos. Lavitamina B12 y la transcobalamina tipo III estn aumentadas en la circulacin.Los niveles de eritropoyetina en sangre son normales o disminuidos.

Criterios diagnsticos

A- Criterios mayores1- Aumento de la masa globular total medida con radioistopos, mayor de 36

ml/kg en el varn o de 32 ml/kg en la mujer.2- Saturacin de la hemoglobina mayor de 92%3- Esplenomegalia

B- Criterios menores1- Trombocitosis mayor de 4000002- Leucocitosis mayor de 120003- Aumento de la fosfatasa alcalina intraleucocitaria

4- Vitamina B12 aumentada y transcobalamina tipo III aumentada.

Con tres criterios mayores o dos mayores y un menor se hace diagnstico.

Complicaciones1- Trombosis y tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular2- Eritromelalgia3- Enfermedad ulcero pptica por el exceso de histamina4- MIelofibrosis5- Hemorragias en 25% de los casos6- Leucemia aguda mieloide

Clasificacin pronstica

De bajo riesgo: son pacientes menores de 60 aos, sin trombocitosis, y conmenos de 150000 plaquetas por mm3.De riesgo intermedio: son menores de 60 aos, sin trombocitosis con plaquetaspor encima de 150000 por mm.De alto riesgo: son mayores de 60 aos con historia positiva de trombosis.

Tratamiento El tratamiento comienza con sangras cada semana o dos veces por semana

hasta llevar el hematocrito a 47% aproximadamente, y luego de mantenimiento.Este tratamiento nico brinda una sobreviva de 12 aos aproximadamente. Coneste tratamiento a partir de los 3 aos suele aumentar los procesos trombticos.

Tratamiento con hidroxiurea Tratamiento con interfern alfa reduce la mieloproliferacin, mejora el prurito y la

esplenomegalia. Pero su costo es alto y tiene efectos adversos molestos. Tratamiento con fsforo 32, 2,3 mCu/m2 intravenoso. Puede inducir la aparicin

de leucemias en 10 al 20% de los casos Citostticos: se ha usado sobre todo clorambucilo, melfaln y busulfn. Se debe agregar allopurinol para evitar un sindrome de lisis tumoral.


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Se est investigando la conveniencia de agregar aspirina en dosis bajas 40 mgpor dia para disminuir el riesgo de trombosis.

CAPITULO 13EL PACIENTE CON TRASTORNODE LOS GLOBULOS BLANCOS

El recuento normal de leucocitos es de 5000 a 10000 por mm3. La frmulaleucocitaria normal tiene un 65% de neutrfilos, 25% de linfocitos , 8 a 10% demonocitos, 1 a 3% de eosinfilos y 0 a 1 % de basfilos. Los neutrfilosinmaduros circulantes son llamados en cayado y su nmero normal no debesuperar el 1%. Cuando dicho nmero es superado se afirma que la frmula

leucocitaria se ha desviado hacia la izquierda, y ello es comn en los procesosinfecciosos.

LeucocitosisSe la define como un recuento de leucocitos mayor de 10000 por mm3. Elnmero general de leucocitos puede aumentar a expensas de los neutrfilos o aexpensas de los linfocitos. La causa ms comn son las infecciones bacterianasque provocan neutrofilia o las virales que provocan linfocitosis. Otras causas de


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aumento global pueden ser las enfermedades inflamatorias, el uso decorticosteroides, el stress y las drogas adrenrgicas, la acidosis metablica,asociado a tumores malignos, el infarto agudo de miocardio, los sindromesmieloproliferativos, las leucemias y la mononucleosis infecciosa.

Leucopenia y neutropeniaSe la define como un nmero de leucocitos menor de 5000. Puede ser aexpensas de los linfocitos, como se la observa en el SIDA, pero lo habitual esque se produzca debido a la disminucin de los neutrfilos. Dicho estado seconoce como agranulocitosis o neutropenia. La susceptibilidad a las infeccionesbacterianas aumenta notoriamente cuando el recuento de neutrfilos es menor a1000/mm3 y cuando es menor de 500/mm3 se habla de neutropenia absoluta y elriesgo de infeccin es muy alto con riesgo de muerte por sepsis. Es muy comnque los pacientes neutropnicos se presenten con lesiones necrticas en la boca,dolor de garganta y fiebre. Ello obliga al aislamiento del paciente, laadministracin de coberturas antibiticas por via intravenosa amplias y laadministracin de factores estimulantes de colonias para tratar de estimular laproduccin de clulas blancas para que el paciente salga de la neutropenia.

Las causas ms comunes de neutropenia son:

Secundaria a drogas (cloramfenicol, metimazol, propiltiuracilo, dipirona,meprobamato, sulfas, citostticos)

Aplasia medularNeutropenia cclicaSindrome de Chediak-HigashiMielofibrosisDficit de flico y de vitamina B12Tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemiaSindrome de Felty, hiperesplenismoNeutropenia autoinmune (LES, AR, Sjgren, Linfoma, hepatitis crnica,

Crohn)Neutropenia hereditariaSepsisEnfermedad de KawasakiHiperesplenismo

Anemia megaloblstica

NeutrofiliaEs un aumento del porcentaje normal de neutrfilos por encima del 65% de lafrmula leucocitaria. Cuando es muy intensa se la conoce como reaccin

leucemoide. Sus causas se pueden dividir en.Agudas: anestesia, ciruga, frio, calor, ejercicio, dolor, convulsiones, stress,infecciones, gota, infarto, shock elctrico, quemaduras, drogas adrenrgicas,glucocorticoides, sepsis.Crnicas: infecciones, inflamaciones crnicas, vasculitis, gota, nefritis,pancreatitis, fiebre reumtica, artritis reumatodea, sndrome de Sweet, tiroiditis,cnceresOtras causas: uso de litio, eclampsia, tormenta tiroidea, aesplenia, hemorragiacrnica, sndrome de Down.


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Defectos cualitativos de los neutrfi losSe los sospecha en pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que notienen neutropenia ni defecto en las inmunoglobulinas. Pueden deberse a lapresencia de grnulos neutroflicos anormales, aumento o disminucin de lasegmentacin neutroflica normal, trastornos de la adherencia a los vasos,

trastornos en la agregacin, trastornos en la motilidad o en la opsonizacin,trastornos en la fagocitosis y en la degranulacin. Se los deriva para serestudiados por hematlogos en centros de alta complejidad.

a) Desordenes de la funcin fagoctica---- Sindrome hipergamma E: tienen una disminucin anormal de la motilidadde los neutrfi

hematologia 3

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