APOSTILA DE HEMATOLOGIADra. Tasa Michelucci RibeiroINTERPRETAO CLNICA E LABORATORIAL DO HEMOGRAMA

HemogramaHemograma: avaliao quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue. Alteraes fisiolgicas podem ocorrer, por exerccios fsicos e refeies gordurosas. Pode ser subdividido em 3 partes conforme o enfoque na srie vermelha, branca e plaquetria. Eritrograma estuda as alteraes nos eritrcitos, na hemoglobina, no hematcrito, nos ndices globulares e na morfologia eritrocitria. Leucograma estuda a contagem total de leuccitos (leucometria) assim como as frmulas percentual e absoluta e o estudo da morfologia. Plaquetograma faz uma estimativa do nmero de plaquetas e estuda sua morfologia. A avaliao inicial de um paciente deve ser pelo Hemograma. O acompanhamento poder ser feito utilizando-se o eritrograma (exemplo Insuficincia Renal Crnica) ou leucograma (abdomen agudo).AVALIAO QUANTITATIVA: poder ser feita pela contagem em cmara. A de eritrcitos est abandonada, pelo elevado coeficiente de variao (C.V.), mas a de leuccitos aceitvel. Contadores eletrnicos de clulas (por exemplo por condutividade) de terceira gerao fazem plaquetas e leuccitos com controle de qualidade (CQ interno). Os de quarta gerao possuem diluidor e fazem eritrcitos, leuccitos, linfcitos, plaquetas, hemoglobina, hematcrito, indces globulares e controle de qualidade.AVALIAO CLNICA: considerado o exame fsico do sangue, todo pedido de hemograma dever ser avaliado luz de dados clnicos, como nos exemplos abaixo: 1) Leve anemia (Hb = 10 g/dl) ver se h exame anterior reviso de lmina reticulcitos ver se h resultados de bilirrubina indireta e creatinina contactar o mdico. 2) Hematcrito com plasma ictrico dosar Bilirrubinas. 3) Plaquetopenia conferir se h cogulos ver exames anteriores colher nova amostra. 4) Blastos, pancitopenia sugerir mielograma. 5) Anomalias genticas emitir nota explicativa. 6) Resultados incompatveis repetir na mesma amostra nova amostra.

ERITROGRAMA. 1) Anemia signifca contrao da massa eritrocitria e policitemia a expanso desta. 2) Contagem de eritrcitos : ao analisar os valores lembrar que o CV de 5% (isto , em contagem de 5 milhes, 95% dos casos estaro entre 4,5 e 5,5). Eritrocitose significa aumento da contagem de eritrcitos. 3) Hemoglobina: os valores exatos dependem da sensibilidade dos hemoglobinmetros. 4) Hematcrito (Ht): o microhematcrito retm plasma (1 a 4%), o que interfere nos ndices; nos contadores calculado pelo nmero x volume, sendo sempre 1 ou 2 pontos abaixo da medida por centrifugao. Excesso de EDTA desidrata os eritrcitos, o que reduz o Ht (assim como a m limpeza das cubetas). Na faixa normal h correlao entre os 3 parmetros (ver as regras de Rutzki na pgina 30).A dosagem do Ht/Hb da amostra reflete os valores da massa de eritrcitos e de hemoglobina total, exceto nas condies em que h alteraes do volume plasmtico ou volemia total. Normalmente h correlao entre a massa de eritrcitos da amostra e a total. O aumento do volume plasmtico (pseudoanemia) pode ser encontrado na gravidez, insuficncia renal, bao grande, uso excessivo de lquidos endovenosos. A diminuio do volume plasmtico (pseudoeritrocitose) no uso de diurticos, na desidratao, na obesidade, no estresse e em queimaduras. Diminuio harmnica da volemia ocorre em hemorragia no incio e prematuridade. Aumento harmnico da volemia ocorre na transfuso de sangue total.

TABELA 1: VALORES DE REFERNCIA RECOMENDADOS PARA ADULTOS

NDICES SEXO MASCULINO SEXO FEMININOeritrcitos, milhes/m l 5,3 0,8 4,7 0,7hemoglobina g/dl 15,3 2,5 13,8 2,5hematcrito % 47 7 42 6VCM fl (femtolitros) 89 89

INDICES HEMATIMTRICOS.VCM - (Volume corpuscular mdio) 80-98 fl (femtolitros) 1) determinao direta nos contadores caracteriza tipo de anemia (macroctica > 98 fl, microctica < 80 fl e normoctica 80-98 fl). 2) a determinao usual (Ht x 10/eritrcitos) no tm valor: microhematcrito e contagem de eritrcitos tm erro elevado.HCM - (hemoglobina corpuscular mdia) 27 a 32 pg (picogramas). Determinao usual: Hb x 10/eritrcitos. Na determinao eletrnica equivale ao VCM, na usual valem as restries anteriores. HCM elevado encontrado em casos de macrocitose e reduzido em casos de hipocromia.CHCM - (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia, em peso/volume - pg/fl ou %). Determinao usual: Hb/Ht, 31 a 35%. Valores acima de 36% no podem ocorrer, exceto na esferocitose, por perda de pores de membrana e desidratao do eritrcito. Rejeitar valor elevado do CHCM, causado por erro do Ht para menos e da Hb para mais. Com a tecnologia usual o melhor ndice de hipocromia, pois no depende da contagem de eritrcitos.

COLORAES. 1) O esfregao deve ser de sangue sem contato com anticoagulante (puno digital ou da agulha). 2) O pH da gua fundamental para a oteno de bons resultados, atravs da mistura de fosfato monobsico (KH2PO4) e dibsico (Na2HPO4), o primeiro para a acidez e o segundo para alcalinidade. 3) Ao corar mdula ssea, aumentar o tempo da segunda fase. 4) Pode-se recuperar esfregaos lavando em metanol e recorando 2 fase. 5) O metanol (diluente) absorve gua rapidamente: conservar o frasco do corante bem fechado.

MORFOLOGIA ERITROCITRIA. Examinar as lminas com os valores dos ndices, idade, sexo e dados clnicos.

1) Macrocitose: facilmente notada se o VCM > 110; alcoolismo causa comum; ateno especial na gravidez e idosos; procurar por hipersegmentao de neutrfilos (dficit de ac. flico ou vitamina B12) causada por hiperregenerao da medula, ou sntese alterada do DNA.2) Microcitose e hipocromia: deficincia na sntese de hemoglobina (deficincia de ferro, Talassemias). A hipocromia poder ser mais aparente do que real.3) Anisocitose: presena de macro e microcitose ao mesmo tempo, sem predominncia; seu significado incerto.4) Populao Dupla: presena concomitante de eritrcitos normais e anormais, por ex., anemias hipocrmicas tratadas por transfuso, ou nas primeiras semanas de tratamento com ferro..5) Policromasia e Reticulocitose: eritrcitos jovens com DNA citoplasmtico coram-se azulados na colorao usual (eritrcitos policromticos); os ribosomas sero visveis em colorao supra-vital ("Reticulcitos" - Rt). Permanecem 20 - 30 horas na circulao, e depois amadurecem (cerca de 1% ao dia para vida mdia eritrocitria de 120 dias). Reticulocitose significa aumento da eritropoiese, como resposta normal anemia e hipoxemia; comea no 4 dia, mximo aos 8-15 dias e depois diminui. So necessrias duas correes (ndice reticulcito) para compensar a eritrocitopenia e a liberao precoce da medula ssea, estimulada pela eritropoietina.

1 correo : Rt (%) x Ht paciente/Ht normal. Considerar Ht 47 homens e 42 mulheres.

2 correo : o valor obtido acima dividido pelo nmero de dias de durao de retculo, pela tabela a seguir:

TABELA 2: CORREO DA CONTAGEM DE RETICULCITOS CONFORME O TEMPO DE MATURAO

Ht (%) Dias de durao do retculo> 40 138 40 1.520 - 30 2< 20 2,5Na segunda correo, devemos encontrar no esfregao reticulcitos imaturos que amadurecem em 40-70 horas, sob forma de macrcitos policromticos ("shift-cells"). Se obtivermos um IR (ndice reitulocitrio) de 2, a resposta medular considerada adequada; IR de 3 a 6 aparece nas grandes hemorragias; IR < 2 resposta subtima da medula ssea (causa?).6 - Poiquilocitose: alteraes da forma. Em caso de anemia grave, o excesso de plasma causa deformaes ao se fazer o esfregao; refaz-lo reajustando o Ht em 40-50% por retirada do plasma sobrenadante em tubo centrifugado, aps as dosagens hematimtricas.6.1 - Esfercitos: defeito de membrana por alterao gentica da espectrina (Esferocitose Hereditria) ou agresso por anticorpos (anemia hemoltica imune, aps transfuses).6.2 Eliptcitos ou Ovalcitos: defeito hereditrio da membrana (Eliptocitose Hereditria), ou adquirido (anemias hipocrnicas, megaloblsticas e sndromes mieloproliferativas).6.3 Estomacitose: geralmente artefato; raramente tem significado clnico (uso de asparaginase, doenas hepticas, recem nascido, hereditria, Rhnull).6.4 Drepancitos: geralmente homozigoto da HbS; confirmar pelo teste de falcizao e eletroforese de hemoglobina. Sua contagem carece de valor clnico.6.5 Equincitos: so hemcias crenadas, artefato produzido por substncias alcalinas nas lminas, afetando principalmente eritrcitos de RN; raramente so diagnsticos na uremia ("burr-cells"), nas hepatopatias, uso de heparina venosa e no hipotiroidismo (ovalo-equincitos).6.6 Acantcitos: abetalipoproteinemia, deficincia de tocoferol no RN, hepatopatias ("spurr-cells") e esplenectomizados.6.7 Leptcitos: eritrcitos delgados e hipocrmicos, podem adquirir forma de sino (codcitos) ou alvos ("target-cells"). Presentes na hemoglobinopatia C, Talassemias e ictercias obstrutivas.6.8 Dacricitos: forma de lgrimas ("tear-drop cells"); so produzidos no bao na mielofibrose e anemias megaloblsticas.6.9 Hemcias Fragmentadas: leso por coliso em reas de fluxo violento (vlvulas cardacas, prteses arteriais), fibrina intra-vascular (CIVD), leso trmica (queimaduras) ou qumica (drogas oxidantes). Queratcitos so clulas "mordidas ("bite-cells"), ou em forma de capacete ("helmet-cells"), presentes nas anemias hemolticas por hemoglobina instvel, defeito enzimtico, remdios (sulfas, acetominofen). Esquizcitos so clulas em forma de meia-lua, triangulares ou de esfrulas.

7. - Eritroblastos: eritrcitos nucleados. Aparece nas grandes regeneraes eritrides (acompanha policromasia), na metaplasia mielide do figado e bao, na invaso da medula (junto com clulas jovens granulocticas, chama-se reao leucoeritroblstica). So contados como leuccitos qualquer que seja o mtodo usado, e acima de 5% convm descont-los da leucometria pela frmula:Leucometria Real = 100 x leucometria obtida / 100 + eritroblastos8. - Incluses: colorao supra-vital (azul de cresil brilhante) identifica os CORPOS DE HEINZ (Hb desnaturada nas hemoglobinopatias e defeitos enzimticos) e CORPOS DE HEMOGLOBINA H ("bola-de-golfe") na a -Talassemia. Na colorao usual poderemos encontrar os CORPOS DE HOWELL-JOLLY (cromossomas aberrantes de mitoses anormais em esplenectomizados ou asplenia); PONTILHADO BASFILO, RNA ribosmico encontrado nas Talassemias, nos defeitos enzimticos e intoxicao pelo chumbo (desaparece em sangue anticoagulado com EDTA); ANIS DE CABOT, restos de fuso mittico raramente vistos nas anemias megaloblsticas e mielodisplasias.LEUCOGRAMA.1) Leucometria: na contagem eletrnica o CV < 5%. Em cmara o CV satisfatrio. Usamos Ac.Actico 1% na diluio 1/20 (20 ul de sangue para 0,4 ml); multiplicar a soma dos 4 campos x 20 (diluio) x 10 (profundidade); dividir por 4 (ou multiplicar a soma por 50). Nas grandes leucocitoses convm fazer diluio maior, e menor nas leucopenias. Nas leucemias, as clulas so frgeis e podem arrebentar subestimando a contagem eletrnica. A margem de erro na cmara de 15%. Os eritroblastos no so hemolisados e deve-se corrigir a leucometria (ver acima). Cuidado com a evaporao causando falsas leucocitoses.2) Valores de referncia Leucometria total = mdia 2 s = 3.800 - 10.600 (3 s = 3.200-12.600). s = desvio padro.

TABELA 3: VALORES DE REFERNCIA PARA LEUCCITOS

leuccitos% /m lBastonetes1 a 4 40 400Segmentados40 - 70 1600 7000Eosinfilos1 - 6 100 600Basfilos0 - 3 0 200Linfcitos18 - 48 1000 4500Moncitos3 10 200 1000A raa negra tem valores menores que a branca. As pessoas normais tem valores constantes e individuais. A contagem da manh 5 - 10% menor que tarde. As refeies gordurosas diminuem a contagem , mas s vezes aumentam; o exerccio fsico aumenta; a melhor hora para a coleta e a mais reprodutvel no fim da manh. Fumo e obesidade aumentam a contagem (fumo, mdia de 1000 acima; fumante obeso 2000 acima) assim como caf em excesso. O lcool em excesso causa leucopenia. A menstruao no afeta a leucometria.3) Frmula Leucocitria: contar de preferncia 200 ou mais clulas, condio obrigatria se houver leucocitose ou nmero excessivo de um tipo celular de baixa porcentagem (basofilia, plasmocitose). Contando 100 ou menos clulas, o Valor Relativo (%) mais elevado. Somente grandes variaes numricas do leucograma so consideradas fidedignas. Leucocitose ou leucopenia reacionais, fazem-se s expensas de um determinado tipo celular. A frmula relativa normal (2/3 neutrfilos, 1/3 linfcitos, demais clulas em pequeno nmero) muito parecida em todos os adultos. Na infncia, at 6-8 anos, h predominncia de linfcitos, depois equivalncia at a puberdade. Nos 2 primeiros anos de vida as contagens de leucocitos e linfocitos so extremamente variveis.4) Alteraes qualitativas:4.1.Granulaes txicas: estimulados pela inflamao, granulcitos chegam a circulao com granulao primria, rica em enzimas; no so sinais de mau prognstico.4.2. Corpos de Dhle: liquefao de retculo endoplasmtico; sinal de infeco grave ou sistmica (pneumonia lombar, erisipela).4.3. Desvio esquerda: mielcitos e meta, na infeco, gravidez, corticides; "reao leucemide mieloide" (leucocitose acima de 50.000 pode ser causada por hipoxemia, choque prolongado, tumores disseminados) - no confundir com Leucemia Mieloctica Crnica - LMC.4.4. Hipersegmentao: ou Pleocaricitos. Acima de 5 lbulos nucleares, significa defeito gentico, Insuficincia Renal Crnica, uso de corticide, anemia megaloblstica, quimioterapia, sndromes mielodisplsicas (SMD) ou mieloproliferativas (SMP).4.5. Anomalias Nucleares: a anomalia de Pelger-Het causa confuso com desvio esquerda. Aparece 1 caso a cada 3.000/ 5000 pessoas, autosnico dominante. Emitir laudo esclaredor. Pseudo-Pelger poder ser encontrado nas SMD e SMP.4.6. Anomalias Citoplasmticas: Alder presente no Gargolismo - rarssima. Linfcitos Ativados, Atpicos ou Vircitos: clulas grandes, de cromatina frouxa e citoplasma amplo e basfilo; podem ser encontrados em pessoas normais principalmente crianas em pequeno nmero, assim como alguns plasmcitos provenientes de estimulao de linfcitos B. Em grande nmero sugerem infeco por vrus e Mononucleose Infecciosa.

PLAQUETOGRAMA. O mtodo de Fnio muito trabalhoso e est sendo abandonado; contar as plaquetas em relao aos leuccitos e calcular o nmero por regra de trs (ou o nmero de plaquetas em 10 campos de imerso x 2000). Em caso de plaquetopenia < 50.000 est alterada a retrao do cogulo. O valor de referncia de 140.000 - 500.000 /ul.Plaquetose: aumento do nmero de plaquetas, encontrado na inflamao, anemias (ferropriva na infncia, ps-hemorragica), Artrite Reumatide, ps-operatrio, ps-esplenectomia, Trombocitemia (contagens acima de 1 milho, plaquetas gigantes e dismrficas).Plaquetopenia: exige confirmao por nova coleta (verificar se h cogulos no frasco; se o esfregao foi feito dali). Abaixo de 80.000 /ul o doente apresenta manifestaes hemorrgicas. Causas: prpura auto-imune, grandes hemorragias tratadas com transfuso, viroses na infncia, esplenomegalia, CIVD (causas obsttricas, septicemia), leucemias, aplasias, quimio e radioterapia, remdios, LES, AIDS. Plaquetas gigantes significam produo acelerada por consumo excessivo (PTI, Tromboses). Plaquetas dismrficas (bizarras) e restos de megacaricitos so encontrados no Sndrome de Bernard-Soulier, SMD e SMP.

ANEMIAS.

Sinais e sintomas: aguda (sinais de hipovolemia - queda da PA, taquicardia, pulso fino, sede, oligria) e crnica: volemia normal; se hemoglobina menor que 9 g/dl h irritao, cansao fcil, angina em coronariopatas e palidez. Se Hb entre 6 - 9g/dl, palidez evidente, taquicardia, sopro anmico, cansao aos menores esforos. Se Hb < 6 d/dl: sintomas aos mnimos esforos. Se Hb < 3,5 g/dl : insuficincia cardaca. O hemograma fundamental para o diagnstico da anemia; solicitar sempre o hemograma completo. Anemia um sinal de doena subjacente. As principais causas so:

1 - Anemia ps-Hemorrgicas: o hemograma normal, sendo representativo da perda somente 24 a 48 horas; aps 7 dias h sinais de regenerao (policromasia, reticulocitose).

2 - Anemias por sntese deficiente da Hemoglobina.

2.1 Ferropriva : a reduo da Hb maior do que os outros parmetros; o VCM e o HCM esto bastante reduzidos (microcitose e hipocromia). Procurar analisar o hemograma completo: eosinofilia sugere verminose. Causas mais frequentes na infncia: dieta carente; em adultos, perda hemorrgica crnica. No tratamento com ferro h reticulocitose entre 8 a 14 dias e da em diante elevao da Hb em torno de 1% ao dia, at a normalizao. Repetir o hemograma em 40-60 dias; a normalizao das reservas (ferritina) ocorre aps 3 meses.

2.2 Talassemia:. Na forma b a anemia semelhante ferropriva: microcitose intensa, eritrocitose apesar da anemia, leptocitos, pontilhado basfilo, policromasia e poiquilocitose podem ocorrer. A Hb varia na faixa de 9 a 11 g/dl, CHCM normal. Na forma a com defeito em 2 gens manifesta-se leve anemia microctica A doena de Hb H (3 gens) mais severa, com policromasia, reticulocitose e corpos de Hb H (evidenciados na mesma preparao para Reticulcitos).

2.3 Anemia Sideroblstica: mielodisplasia somente diagnosticada pela colorao do ferro (Perls) na medula ssea, encontrando-se sideroblastos anelados.

2.4 Anemia das doenas crnicas (ADC): acompanha infeces, colagenoses, dermatites, cncer, convalescena de cirurgias e traumas extensos e doenas inflamatrias. H "sequestro" de ferro no sistema monocito-macrfago (SRE), caindo o ferro srico, a ferritina est normal ou elevada; causada pela ao da Interleucina - 1 (IL-1), secretada pelos moncitos-macrfagos e que tambm causa febre, sntese de protenas de fase aguda (fibrinognio, protena C reativa, complemento), queda da Albumina e da Transferrina. Poder haver anemia microctica-hiprocrmica (VCM 75-85; CHCM 28-31) ou normoctica-normocrnica sem alteraes morfolgicas dos eritrcitos. Nas infeces agudas pode aparecer ADC de 2 a 3 semanas aps o incio da doena. Um teste simples que ajuda a caracterizar a inflamao a VHS (velocidade de hemosedimentao), que costuma estar aumentada nas doenas que causam ADC, e reduzida na Talassemia e An. Ferropriva. Os mesmos fatores que aumentam o VHS causam o empilhamento dos eritrcitos ("ROULEAUX") por alterarem a carga eltrica da superfcie. A eletroforese das protenas mostra gama policlonal nos estados inflamatrios. Grandes aumentos de VHS e rouleaux intenso sugere gamopatia monoclonal (mieloma); a eletroforese tpica. As vezes difcil separar ADC de ferropriva: ambas tm microcitose-hipocromia e baixa do ferro srico. A capacidade de ligao frrica do soro alta na ferropriva e baixa na ADC, porm a Ferritina atualmente o melhor mtodo (< 15 mg/ml = ferropenia; normal ou elevada na ADC; alta na Talassemia e muito alta na sideroblstica; ferritina muito baixa em doena crnica sugere carncia concomitante de ferro).

3 - Anemias por produo deficiente de eritropoietina.

3.1 - Insuficincia Renal Crnica (IRC): h certo paralelismo entre o grau de anemia e o valor da creatinina; normoctica-normocrmica sem alteraes morfolgicas a no equinocitose ("burr-cells") que confundida com artefatos; leucograma e plaquetas normais; deve-se analisar a creatinina, os exames anteriores do paciente, contar reticulcitos e levantar os dados clnicos (nictria, sede, edema, nuseas). A dilise no melhora a anemia, somente o uso de eritropoietina (EPO) e o transplante renal.

3.2 - Hipotireoidismo: os dados clnicos so edema periorbitrio e maleolar, queda de cabelos, hipersensibilidade ao frio e mudana da voz; dosar TSH e T4; a anemia normoctica-normocrmica, Hb 9 - 12 g/dl, presena de ovalo-equinocitos; o tratamento hormonal causa melhora lenta da anemia.

4 - Anemias por sntese defeituosa de nucleoprotenas: reduz-se a sntese do DNA, sem afetar o RNA e outras protenas - as clulas em proliferao sofrem crecimento assincrnico ncleo/citoplasma, que vai piorando em cada mitose, at inviabiliz-las, causando eritropoiese ineficaz, leuco plaquetopenia em menor grau, macro ovalocitose e poiquilocitose; aumento do VCM/HCM, CHCM normal, no h policromasia; presena de neutrfilos gigantes e hipersegmentados; sugerir mielograma para confirmao. A maioria dos casos por carncia de cido Flico (dieta carente, alcoolismo, crescimento rpido, gravidez, uso de anticonvulsivantes, secundariamente nas anemias hemolticas crnicas por consumo excessivo, doenas intestinais, etc.); a intensa anorexia que a acompanha piora ainda mais a anemia. O dficit de vitamina B12 traz sintomas neurolgicos concomitantes (parestesias, ataxia) e anemia. A falta de fator intrnseco por gastrite atrfica em pessoas de meia-idade ou idosas, a gastrectomia e m-absoro intestinal alteram a absoro da B12. O teste teraputico com 10 ug de Vit. B12 IM leva a regenerao hematolgica no 8 dia, e a retomada de eritropoiese normal.

5 - Anemia por falta de precursores: pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia). Ex: Anemia Aplstica, invaso da medula ssea por clulas neoplsicas, granulomas; necrose. Mais raramente poder haver aplasias seletivas; clinicamente a pancitopenia grave leva a sintomas de anemia + hemorragias de pele e mucosas - petquias, equimoses, e febre por infeco. Causas de aplasia secundria: remdios (cloranfenicol, pirazolonas, sais de ouro, antitireoideanos), benzeno, radioterapia, hepatite a vrus, parvovrus. Est indicado mielograma ou bipsia de medula ssea conforme o caso. A invaso tumoral da medula e a mielofibrose causam a reao leuco eritroblstica.

6 - Anemias hemolticas: hemlise a reduo da vida-mdia do eritrcito (normal 120 dias); hemlise compensada: a medula consegue manter valores hematolgicos normais; anemia hemoltica: sobrevida do eritrcito menor que 15-20 dias. Clnica : anemia + ictercia + esplenomegalia; hemoglobinria na hemlise intra-vascular. Laboratrio: o microhematcrito mostra ictercia plasmtica (este dado perdido nos contadores eletrnicos). O Indice Reticuloctico est entre 3 e 6; exame da medula ssea mostrar apenas hiperplasia eritroblstica; a ictercia por aumento da bilirrubina indireta, que a longo prazo leva litase biliar; aumenta o urobilinognio fecal e urinrio; nas hereditrias a expanso medular causa deformidades sseas; a infeco por parvovirus causa "crises aplsicas"(seletiva da srie eritride); o esgotamento das reservas de Ac. Flico leva a megaloblastose, ocorrendo piora considervel da anemia. Podemos subdividir as anemias hemolticas em:

6.1. Defeitos intracorpusculares.

6.1.1 - Esferocitose: defeito autosmico dominante da Espectrina, principal protena na membrana do eritrcito. Hb entre 7-12 g/dl, Bilirrubina Indireta (BI) de 1 a 4 mg%, Reticulcitos (Rt): 5 a 25 % Na dvida, corar a lmina de reticulcitos, observar ictercia no microhematcrito e fazer teste simplificado de resistncia osmtica (NaCl 0,5 g/dl - esfercitos hemolisam, disccitos normais no).

6.1.2 - Ovalo ou Eliptocitose: autosmico dominante, no causa anemia, somente hemlise compensada.

6.1.3 - Hemoglobinria Noturna Paroxistica (HNP): defeito adquirido, levando a susceptibilidade aumentada ao Complemento em pH cido. Defeito clonal de clula-me causando anemia + leucoplaquetopenia. A hemlise intra vascular levando a hemoglobinria (ateno no exame de urina: a fita acusa hemoglobina sem a presena de eritrcitos no sedimento). Confirmar pelo Teste de HAM ou teste da sacarose.

6.1.4 . Anemia Falciforme: presena homozigota da Hb S causa Hb de 5-8 g/dl, BI 2 -6 mg%, Rt > 15%, hipocromia e leptocitose; drepancitos (inconstantes!); sinais regenerativos, eritroblastos, leucocitose, plaquetas normais ou aumentadas; corpos de HOWELL-JOLLY por asplenia. Confirmao: teste de falcizao, eletroforese de hemoglobina. Clnica: infeces por germes encapsulados e Salmonela devido asplenia (autoesplenectomia) caudada por micro-infartos repetidos; dores sseas repetidas por microinfartos sseos. Os heterozigotos tem 50% de Hb A e S (ateno: anemia microctica-hipocrmica nestes pacientes ferropriva). frequente a associao S/Talassemia.

6.1.5. Outras hemoglobinopatias: Hb C - heterozigotos (AC) so assintomticos; homozigotos (CC) anemia moderada 9-12 g/dl, leptocitose, hipocromia, policromasia 1+ a 2+; duplos heterozigotos: SC. Hb D - na eletroforese em pH alcalino migra com a S; anemia, hipocromia, esferocitose, policromasia (ateno: clnica leve, eletroforese de Hb S e falcizao negativa sugere Hb D). Doena por Hb H - alfa-Talassemia de 3 gens: anemia, hipocromia, policromasia, corpos de HbH nos reticulcitos. Hb instveis - anemia hemoltica crnica, crises hemolticas aps infeco ou uso de drogas oxidantes; diagnstico pelo teste de desnaturao pelo calor e teste de isopropanol. Corpos de Heinz podem estar presentes nos esplenectomizados.

6.1.6. Enzimopatias: o eritrcito retira a energia necessria manuteno do gradiente inico em relao ao plasma da gliclise anaerbica e a proteo contra agentes oxidantes da via das pentoses pela sntese do glutatio reduzido; um defeito enzimtico no primeiro caso leva a esgotamento energtico prematuro e hemlise, e no segundo caso hemlise sob ao de agentes oxidantes. Deficincia de PIRUVATOQUINASE (PK): pacientes provavelmente so heterozigotos duplos - anemia hemoltica varivel, congnita, no-esferoctica. Deficincia de PIRIMIDINO-5'-NUCLEOTIDASE: caracterstico o pontilhado basfilo fino (acmulo de ribosomos por defeito do metabolismo do RNA); a intoxicao pelo chumbo (saturnismo) inibe esta enzima, mas causa p.basfilo grosseiro. Deficincia de GLICOSE -6-FOSFATO-DESIDROGENASE (G6PD): ligado ao sexo, presentes nos homens e rara nas mulheres homozigotas, no aparece nas heterozigotas; as crises hemolticas mostram anemia hemoltica sbita, hemoglobinria, histria de uso de agentes oxidantes (naftalina, anilina, anti-malricos, sulfas, acetominofen, AAS ou vitamina K), reticulocitose, corpos de HEINZ, presena de "bitecells".

6.2. Defeitos extracorpusculares

6.2.1. Malria. Clnica: febre, calafrios, prostrao extrema. Anemia hemoltica (pode haver hemoglobinria), policromasia, aumento da BI; neutrfilos normais, ou neutropenia com desvio esquerda, monocitose e eosinofilia na convalescena. P.Falciparum grande maioria dos casos que vm nossa regio: eu prefiro a colorao de MGG em esfregaos. Procurar por esquizontes anelados de anel pequeno; achado de mais de um por eritrcito caracterstico do Falciparum, assim como os gametcitos "em Banana". Acho importante dar rapidamente um diagnstico de Falciparum, devido gravidade dos casos (insufucincia renal, malria cerebral).

6.2.2. Imunolgicas. Podem ser por Crioaglutininas, anticorpos IgM, agindo na faixa de 5 a 25C - nota-se no laboratrio em dias frios, e no sangue conservado em geladeira. A aglutinao vista ao microscpio, diferente do rouleaux; pode ocorrer em pessoas idosas sadias, em portadores de colagenoses, neoplasias, infeces crnicas, pneumonias por mycoplasma (paciente jovem com febre e tosse) e Mononucleose Infecciosa. Na anemia hemoltica auto-imune Coombs-positiva, os anticorpos IgG ligam-se aos eritrcitos e causam sequestrao no Sistema Moncito-Macrfago; h macrocitose com elevao de VCM, esfercitos, aumento de BI, esplenomegalia, Coombs Direto positivo. Causas: remdios (alfametildopa), Linfoma no-Hodgkin (LNH), Lupus Eritematoso Sistmico (LES), AIDS e idioptica.

6.2.3. Fragmentao eritrocitria. Prteses valvulares: as hemceas fragmentadas de 1 a 10% - em casos muito graves podem estar ausentes (fragmentao total), com hemoglobinria. Prpura trombocitopnica trombtica (PTT): mulheres jovens no ltimo trimestre ou aps a gravidez; h agregao plaquetria na microcirculao causando plaquetopenia e fragmentao dos eritrcitos. Sintomas neurolgicos, febre e insuficincia renal; causa ignorada. Sndrome hemoltico-urmico: igual anterior, mas em crianas at 2 anos de idade - insuf. renal e anemia por fragmentao. Estas duas ltimas causas, assim como as causadas por carcinomas disseminados e vasculite por hipertenso maligna, so chamadas coletivamente de "anemias hemolticas microangiopticas".

7. Anemias mistas: alcoolismo (megaloblstica por dficit de Ac. flico - no ocorre em bebedores de cerveja ! - ferropriva por perda de sangue em gastrite). A macrocitose (VCM eletrnico) um marcador importante e duradouro; a g GT mais sensvel; grandes doses de lcool causam vacuolizao dos eritroblastos e sideroblastose na medula ssea; h neutro-plaquetopenia facilitando infeces (broncopneumonia) e sangramentos. Hepatopatias: a obstruo biliar e leso do hepatcito provocam excesso de colesterol no plasma e na membrana dos eritrcitos, originando leptocitos ou codcitos, alterao reversvel que no provoca anemia hemoltica: na fase terminal com encefalopatia, ascite e esplenomegalia h anemia hemoltica por presena de Acantocitos ("spurr-cells") e esferocitose; na esteatose heptica com hipertrigliceridemia e hipertenso portal aguda pode aparecer anemia hemoltica (Sndrome de ZIEVE); pode haver anemia ferropriva por sangramento de varizes esofagianas; cirrose com esplenomegalia leva a aumento de gamaglobulinas causando rouleaux (na eletroforese aparece plat beta/gama), leptocitose, ictercia, hiperesplenismo (pancitopenia e anemia por diluio).

7.3. Gravidez: ocorre hemodiluio a partir do 3 ms at o 7 ms e aumento da massa eritrocitria (manifestando-se por policromasia), mas de maneira desproporcional favorvel primeira, causando reduo do Ht/Hb. O limite inferior do valor normal da hemoglobina da gestante portanto 11 g/dl. O balano de ferro negativo e a ferropenia comum, assim como anemia na gravidez; raramente poder haver componente megaloblstico por dficit de folatos em gestantes pobres ou com anorexia acentuada.

ERITROCITOSES: Aumento das cifras do eritrograma por aumento da massa eritroctica, ou diminuio do volume plasmtico (pseudoeritrocitose). Dados clnicos: desidratao, uso de diurticos. Deve-se repetir os testes. Eritrocitoses acentuadas (Ht > 60% homens e > 55% mulheres) costumam ser reais - as moderadas exigem diagnstico diferencial, a saber : 1) Moradores de grandes altitudes. 2) Fumo > 20 cigarros/dia. 3) Obesidade e estresse (pseudoeritrocitose): Sndrome de PICKWICK. 4) Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC): a eritrocitose benfica por permitir maior transporte de oxignio, porem com Ht > 55% a viscosidade sangunea aumenta e prejudicial. 5) Sndrome da Apnia Noturna. 6) Tumores secretantes de eritropoietina: o mais comun o hipernefroma (rim) - inicio com eritrocitose + emagrecimento, depois aparece tumor no abdmen. 7) Cardiopatias congnitas na infncia, Ht > 70% com sinais de pletora, cianose, hipocratismo digital. 8) Hemoglobinopatias de alta afinidade pelo 02, herana familiar, tipo dominante; a eletroforese de hemoglobina poder levar ao diagnstico. A presena de eritrocitose + cianose sugere a presena de metahemoglobina (Hb M), molcula defeituosa causando oxidao do ferro; herana dominante; diagnstico pela eletroforese de Hb. Dficit de Metahemoglobina-redutase: recessivo, melhora com uso de Ac. Ascrbico. Em ambos os casos a cor do sangue marrom-achocolatado. 9) Policitemia Vera: doena mieloproliferativa crnica, clonal, acometendo tambm a granulo-plaquetopoiese. Idade 60-65 anos, esplenomegalia, tromboses cerebrais e de veias supra-hepticas, lcera pptica hemorrgica. Hemograma com eritrocitose, leucocitose e plaquetose; microcitose e hipocromia na evoluo, devido ao tratamento com sangrias; eritroblastos, mielcitos, basofilia, plaquetas anormais.

NEUTROFILIA: aumento acima do limite superior do valor de referncia (VR), vai de 1.600 - 7.000/m l. So clulas maduras, ps-mitticas, vida-mdia 10 a 11 horas, por diapedese vo a tecidos e cavidades do organismo. A reserva medular de 10 a 15 vezes circulante, sendo a proporo Bt/Seg = 3/2. Distribuem-se no sangue perifrico em dois componentes: marginal e circulante (50% cada um). A leucometria avalia o circulante. O marginal mobilizado por descargas adrenrgicas (exerccio leve: neutrofilia fugaz; prolongado: neutrofilia duradoura); o repouso estimula a marginao. O choro e pnico das crianas ao colher sangue tem o mesmo efeito do exerccio. Os corticides inibem a marginao e levam a neutrofilia; os anestsicos estimulam a marginao (reduzem a contagem). Estmulos patolgicos: inflamao, trauma ou necrose libera interleucina-1 (IL-1) que mobiliza a reserva medular de bastonetes, causando "desvio esquerda"; se o estmulo for duradouro haver hiperregenerao com presena de clulas mais jovens. Exausto poder ocorrer em idosos ou se a reserva estiver comprometida por rdio ou quimioterapia. Nas intoxicaes exgenas (picadas de insetos, ofdios) e no Infarto Agudo do Miocrdio, a neutrofilia proporcional gravidade do quadro clnico. Intoxicaes endgenas (acidose diabtica, hipoxemia prolongada, choque): neutrofilia persistente evoluindo para "reao leucemide". Doenas infecciosas: varia com a capacidade de liberao da medula ssea, com a extenso do processo infeccioso, com o agente etiolgico, com a faixa etria e as condies prvias do paciente. A neutrofilia pode faltar em RN, lactentes desnutridos, idosos, debilitados, pacientes terminais, alcoolatras, receptores de radio e quimioterapia. Abdmen agudo cirrgico: neutrofilia/desvio antecedendo os sintomas clnicos, eosino-linfopenia, leucometria 12.000 - 18.000; a VHS acelera-se tardiamente. A diarria infecciosa causa desvio com neutropenia ou sem neutrofilia. Os hemogramas so inexpressivos na fase inicial de apendicite e da infeco urinria; na clica renal h neutrofilia sem desvio, o qual poder no entanto aparecer sendo a clica muito prolongada. Pneumonias: pneumococo - neutrofilia/desvio acentuados e precoces; granulaes txicas e corpos de DHLE; em pacientes sem bao podero ser vistos germes em fagosomas de neutrfilos; a exausto rara, porm fatal ocorrendo em alcolatras, idosos e debilitados. Hemfilos: em crianas - neutrofilia, desvio + anemia de doena crnica (ADC). Estfilo: grande neutrofilia com desvio considervel. Mycoplasma: leucocitose at 12.000, linfcitos atpicos, crioaglutinao. Meningites: grande neutrofilia/desvio/eosino-linfopenia - o hemfilo causa ADC precoce em crianas. Endocardites: monocitose presente numa minoria dos casos - aumento da VHS e ADC. Faringo-amigdalites: estrepto - 10.000 - 15.000 /m l; difteria > 15.000/m l; escarlatina - eosinofilia e "rash"cutneo com neutrofilia; Mononucleose - ver linfocitose. Infeces intestinais: febre tifide e para tifide - neutropenia com desvio, eosinopenia, granulaes txicas e ADC; a presena de neutrofilia sugere perfurao intestinal. A diarria comum no altera o hemograma. Disenteria por Shiguela - neutrofilia e grande desvio. Coli, Campilobacter, Yersinia, Salmonela - neutropenia/desvio. Adenite mesentrica (Yersnia) - neutrofilia/desvio 12.000 - 14.000/m l, os eosinfilos esto presentes e a melhora da criana rpida. Doenas Comuns na Infncia: Sarampo e Varicela - neutropenia e depois neutrofilia; Eritema Infeccioso (parvovirus) - hemograma normal, aplasia eritrocitria no chega a ser notada. Viroses respiratrias altas: Resfriado Comun - leve desvio; Gripe - neutropenia/desvio/eosinopenia, sem gran. txicas - no 4 ou 5 dias, neutrofilia: pneumonia - neutrofilia/desvio.

NEUTROPENIAS: < 1.600/m l em brancos, < 1.200/m l em negros. Confirmar com hemogramas repetidos, colhidos no fim da manh. Problemas hematolgicos geralmente levam a neutropenia < 1.000/m l. 1) Sndrome da "LEUCOPENIA-ASTENIA"; mulheres astnicas, com irritabilidade emocional e depresso. 2) Neutropenia Crnica Benigna: autosmica dominante, 100 - 1.000/m l. A medula ssea mostra poucos segmentados, maioria de bastonetes com discretas alteraes morfolgicas (neutropoiese ineficaz) - excessiva simetria dos lbulos nucleares. A medula responde aos estmulos infecciosos. 3) Neutropenia Cclica: a cada 3 a 4 semanas, com infeces orais/ farngeas nos perodos neutropnicos. 4) Outras causas: aplasia, invaso medular, hiperesplenismo. 5) Agranulocitose: diminuio grave dos neutrfilos. Pode ser idioptica ou iatrognica (drogas), por exemplo quimioterpicos, antitireoidianos, benzeno, etc. A clnica de febre + lceras orofaringe. LINFOCITOSE: o valor relativo no fornece informaes. Nos dois primeiros anos de vida difcil interpretar o leucograma. Do 3 ao 8 anos, o limite superior absoluto de 7.000 - 8.000 /m l; aps 15-16 anos, valores do adulto (1.000 - 4.500/m l). "Leucograma Infantil ", ou seja, equivalncia percentual entre linfcitos e neutrfilos comum em mulheres, na raa negra e ps-esplenectomia. Causas patolgicas: 1) Coqueluche: 80% de linfcitos sem atipias - 15.000 a 35.000/m l. O hemograma muito til ao diagnstico! 2) Linfocitose Infecciosa: 50.000 - 90.000/m l, benigna e fugaz. 3) Sndrome Mononuclesica: o vrus de Epstein-Barr o mais comum (jovem com faringite, febre e aumento da TGP) causando nos primeiros dias neutropenia/desvio e depois linfocitose e atipia 4+. Exatamente o mesmo aspecto pode ser encontrado nos seguintes agentes: Citomegalovrus: atipia 2+; Toxoplasmose: 1+; Hepatite a vrus: atipia 1+, plasmcitos 1 a 3+; Rubola: atipia 1+, plasmcitos 4+, neutropenia e desvio; HIV: linfocitose 2+, atipia 2+, plasmocitose 1+ (a sorologia positiva-se aps 40 dias). Em adultos, encontrando linfocitose > 4.500/m l sem atipias, convm examinar nova lmina, refazendo a frmula leucocitria com 200 - 300 clulas, procurar escrupulosamente atipias. Se confirmada, paciente menor de 40 anos tem provavelmente virose, com normalizao em 2 a 3 semanas; havendo plasmocitose tambm, a hiptese sfilis. Pacientes acima de 40 anos, pensar em Leucemia Linftica Crnica (LLC).

LINFOPENIA: < 1.000/m l. Estresse de qualquer origem ativa o eixo hipfise/adrenal (eosinopenia tambm ocorre). Causas: radioterapia extensa, quimioterapia, doena de Hodgkin tipo "depleo linfocitria", LES (tardiamente), AIDS (tardiamente, com inverso CD4/CD8), idosos e uso de corticide.

EOSINOFILIA: > 700/m l. 1) Parasitoses: constantes e proporcional infestao, por ancilostoma, estrongilides, scaris, filria, esquistosoma e toxocara, podendo chegar at 30.000 ou 70.000/m l. 2) Doenas alrgicas e da pele: asma (800 - 2.000/m l), rinite alrgica, eczema, urticria, edema alrgico, remdios, etc. 3) Radioterapia: > 2.000/m l. 4) Colagenoses: poliarterite nodosa, dermatomiosite. 5) Sind. LEFFLER: eosinofilia + infiltrados pulmonares intersticiais. 6) Leucemia Mielide Crnica (LMC). 7) Leucemia Linfide Aguda (LLA), com eosinofilia. 8) Leucemia Eosinoflica: adultos 30-60 anos, com esplenomegalia, tosse e infiltrados pulmonares intersticiais; 2.000 a 50.000/m l, hipogranulados, presena de mielcitos, anemia e plaquetopenia.

EOSINOPENIA: ativao do eixo hipfise/adrenal - estresse: abdomen agudo, doenas infecciosas, uso de corticide ou ACTH (Teste de Thorn). No encontrando eosinfilos, estender a contagem por mais 100 leuccitos.

BASOFILIA: encontrando acima de 3% estender a frmula leucocitria at 200-300 clulas. Idosos podem ter 2 a 4%. Encontrado no uso de heparina EV e na LMC (> 4.000/m l causam prurido cutneo) alm de outras sndromes mieloproliferativas.

MONOCITOSE: > 1.000 /m l. Acompanha a neutrofilia em processos inflamatrios, porm mais tardia e persiste na convalescena. Doenas: Endocardite Bacteriana Sub Aguda (EBSA), Tuberculose, Brucelose, Malria, Leishmaniose, ps-aplasia, Leucemias Monocticas agudas e crnicas, e Leucemia Mielomonoctica crnica (LMMoC), nas granulopenias crnica e cclica.

MONOCITOPENIA: < 200/m l. Na Anemia Aplstica, Agranulocitose e Tricoleucemia. No controle da quimioterapia a "contagem de fagcitos"(neutrfilos + moncitos) est sendo utilizada como indicador para reduo ou adiantamento das doses.

HEMOPATIAS MALIGNASQuando a doena inicia-se na medula ssea e invade o sangue perifrico, denominamos Leucemia e, quando inicia-se de um tumor slido glanglionar ou extra-ganglionar, denominamos Linfoma.

1) Leucemia Mieloide Crnica (LMC): idade 50-60 anos, astenia, emagrecimento, anorexia, esplenomegalia. As clulas conservam a capacidade maturativa e tm predominncia proliferativa invadindo o sangue, bao, fgado, etc., existindo a proliferao de subclones com terminao blstica fatal. H leucocitose com mielcitos, basofilia, eritroblastos, poucos mieloblastos e promielcitos, plaquetas normais ou aumentadas, anemia leve. A confirmao diagnstica por citogentica (pesquisa do cromossoma Filadlfia ou Ph1 na medula ssea) ou citoqumica (colorao da fosfatase alcalina nos neutrfilos).

2) Mielofibrose com Metaplasia Mielide: pacientes de meia idade, ou idosos. Os megacaricitos promovem fibrose progressiva da medula ssea, com metaplasia no bao e fgado. Hemograma leucoeritroblstico, poiquilocitose e dacricitos. Diagnstico pela bipsia de medula ssea (BMO).

3) Sndromes Mielodisplsicos: pode ocorrer em jovens, de meia-idade e idosos. H hemopoiese com anemia refratria, que pode evoluir para Leucemia Aguda. Anemia macroctica sem regenerao, plaquetopenia com elementos dismrficos, eritrcitos alterados (hipersegmentao, agranulares, pseudo-Pelger), com neutrofilia ou neutropenia. A medula ssea tem aspecto megaloblstico, com sideroblastos anelados, aumento de mieloblastos e promielcitos com basto de AUER (incluses citoplasmticas peroxidase-positivas) , megacariocitopenia, monoblastos, e micromegacaricitos.

4) Leucemia Linftica Crnica (LLC): aps 60 anos. Proliferao clonal de linfcitos B, invadindo a medula ssea, sangue, bao e gnglios. H linfocitose, formas grandes com nuclolos (pr-linfcitos, geralmente em pacientes de bao grande). Sendo de linfcitos T, aparecem leses de pele. A tricoleucemia uma variante com linfcitos B apresentando vilosidades citoplasmticas. Doena rara, confirmao pela bipsia de medula ssea (BMO).

5) Leucemias Agudas: presena de Blastos que invadem a medla ssea e o sangue. 85% das crianas e 20% dos adultos tm a forma Linfoblstica; 15 % das crianas e 80% dos adultos, a Mieloblstica. Pensar em L.A. perante um quadro de anemia de instalao rpida, sem perda de sangue; prpura recente; febre e/ou sinais de infeco; dor ssea ou articular; adenomegalias, esplenomegalia; hipertrofia gengival. O Hemograma revela pancitopenia, presena de clulas atpicas (blastos), leucocitose com blastos numerosos, plaquetopenia, ou ento alta leucocitose e blastose.

6) Linfoma no-Hodgkin (LNH) leucemizado: podem aparecer clulas de ncleo clivado (B), linfoblastos (Linfoma T do mediastino, no sexo masculino idade 8-16 anos), linfcitos com ncleo em trevo (Leucemia/Linfoma de clulas T, causados pelo HTLV-1), clulas de BURKITT (clulas B vacuolizadas, tumor de abdmen, alta incidncia em AIDS), clulas de SZARY (ncleo cerebriforme, celulas T e Linfoma cutneo) e clulas linfomatosas grandes (L.histioctico).

7) Mieloma e Macroglobulinemia de WALDENSTRM: o primeiro incide em idosos, uma neoplasia disseminada de plasmcitos; 90% tm protena com pico monoclonal na eletroforese, causando rouleaux, um matiz azul-acinzentado na lmina e VHS muito elevada. Anemia normo-normo ou levemente micro, com neutro-plaquetopenia. O mielograma mostra plasmocitose. A macroglobulinemia, de proteina IgM, aparece em jovens de 40 anos com sndrome de hiperviscosidade.

TABELA 4: O ERITROGRAMA DO RECM NASCIDO

1 dia3 dias3 meseseritrcitos5,75,54,5 0,4hemoglobina18,817,511,5 1,2hematcrito595637 4VCM10310282Nas primeiras horas de vida h diminuio do volume plasmtico e introduo de 100 ml de sangue da placenta (o clampeamento do cordo, se precoce, causa perda de 3 g/dl de Hb, e se tardio causa pletora). Se colhermos sangue capilar, seus valores sero mais elevados, devido sua hemoconcentrao. A morfologia eritrocitria alterada: equincitos, estomatcitos, eritrcitos fragmentados e esfercitos. Aps o 3 dia h queda de Hb por diminuio da EPO, devido respirao pulmonar e menor sobrevida eritrocitria. No 3 ms, nos RN a termo, e no 1 a 2 ms nos prematuros, o aumento da volemia e a pobreza de ferro na dieta lctea levam carncia latente de ferro ou anemia ferropriva, VCM 70-85 fl, Hb 10,5 - 12g/dl; o ferro oral ou injetvel eleva a Hb, mas o VCM somente se normaliza mais tarde aos 4 -8 anos de idade. A coleta excessiva de exames causa anemia iatrognica. Anemia de prematuridade: entre 4 a 12 semanas; os sintomas clnicos so mais importantes, pois a dosagem de hemoglobina no reflete o grau de anemia. Anemia ps-hemorrgica: perda por manobras obsttricas. Hb/Ht podem estar normais, com sinais de hipovolemia e clnica grave; posteriormente podem baixar, com policromasia. Incompatibilidade materno-fetal: ABO raramente causa hemlise significativa (IgM). Rh (D) IgG atravessa a placenta e causa anemia hemoltica grave com policromasia, eritroblastos, esfercitos, aumento da BI. Anemias hereditrias: Esferocitose (anemia e ictercia moderadas, histria familiar - os esfercitos so difceis de identificar); Anemia Falciforme e Talassemia (aparecem somente nos prximos meses, devido presena de Hb Fetal); Dficit G6PD (uso de anilina ou vitamina K). Infeces: Sfilis e TORCH (Toxo, rubola, citomegalo, herpes) - anemia hemoltica com plaquetopenia. Leucemias Congnitas: muito raras. Aplasias: nos primeiros meses. Aplasia pura de Clulas Vermelhas (BLACKFAN-DIAMOND), doena congnita com anomalias do esqueleto. FANCONI apresenta tambm anomalias renais. Osteopetrose apresenta reao leuco eritroblstica. LEUCOGRAMA: valores relativos inviveis pela ampla variao; infeces provocam desvio esquerda (cuidado com a m identificao de bastonetes). PLAQUETAS: erro na contagem muito comum. Plaquetopenia nas septicemias, sindrome TORCH e PTI materna. CONTROLE DE QUALIDADE EM HEMATOLOGIA

A) Coleta: ficha clnica, idade, sexo, fumo, hora do dia, posio do corpo, estase venosa, lquidos EV e diurticos.

B) Mtodos, instrumentos e reagentes: mdia e desvio-padro.

C) Procedimentos: controle de sangue total comercial e domstico (sangue EDTA-anticoagulado 24 horas a 4 C).

D) Distribuio de dados.

1 - Amostras individuais.

1.1 - Mdia e desvio-padro (2 dp = 95% dos normais). Os dados fora desta faixa devero ser investigados pelo exame do esfregao, outros testes e dados clnicos.

TABELA 5: VALORES RECONHECIDAMENTE ANORMAIS NO HEMOGRAMA

sexoHbGVHtLeuccitosCHCMHCMVCMReticulcitosM< 13< 4< 40< 3.000> 36> 32< 75> 3M>19> 7> 60> 15.000< 30< 26> 105 F16> 6> 50 1.2. Regras de Rutzky. 1a. GV X 3 = Hb ou GV = Hb/3 ou Hb/GV = 3. Havendo esta correlao, a anemia ser normoctica; se no, procurar hipocromia ou macrocitose. 2a. Hb X 3 = Ht ou Hb = Ht/3 ou Hb/Ht = 1/3. Havendo esta correlao, a suspeita ser Talassemia; se no, anemia ferropriva. 3a. GV X 9 = Ht ou GV = Ht/GV = 9. Havendo esta correlao a anemia ser normoctica; se no, macro ou microctica. 1.3 . Reviso do esfregao. Em caso de moderada a intensa policromasia, hipocromia, microcitose, esferocitose, macrocitose; clulas imaturas da srie branca e vermelha; clulas atpicas; eosinofilia > 7%; monocitose > 8%; plasmocitose. Poderemos fazer um estimativa da leucometria e do nmero de plaquetas pelo esfregao.

TABELA 6: ESTIMATIVA DA LEUCOMETRIA E DA CONTAGEM DE PLAQUETAS PELO ESFREGAO SANGUNEO

LEUCOMETRIA PLAQUETAS n cels/campon estimadon /campon estimado2-44.000 - 7.000< 1plaquetopenia4 - 67.000 - 10.000vrias, com agregadosnmero normal6 - 1010.000 - 13.000> 25plaquetose10 - 2013.000 - 18.000 OBS: clulas leucmicas so frgeis e podem desintegrar-se no contador eletrnico; o nmero de plaquetas contadas em 10 campos de imerso X 2.000 = contagem de plaquetas/m l.

2. Amostras pareadas em datas diferentes - a diferena no deve exceder 50% (leucometria), 25% (GV), 0,5 g/dl (hemoglobina), 3% (hematcrito), 2 unidades (VCM, HCM, CHCM).

3 . Dados cumulativos (arquivo). No serve para exames de primeira vez. Os novos so acrescentados ficha clnico/laboratorial, comparando-se com o exame anterior. Pode-se repetir em nova amostra ou analisar dados clnicos. Controla erros de anotao, do equipamento e do paciente.

4 . Mdias. Nos analisadores automticos, em grupos de 20-30 (mdias do VCM/HCM/CHCM e a chamada mdia "mvel").

LEUCOGRAMA NOS PROCESSOS INFECCIOSOS MAIS COMUNS

DOENAALTERAOCOMENTRIOSpneumococoneutrofilia,desvio,gran. txicas, D hle, fagosomasfebre, dor torxica, escarros hemopticos; exausto hematolgicahemfiloneutrofilia, desvio, ADCcrianasestafiloneutrofilia + desvio 4+ Mycoplasmaleucocitose 12.000, atipias linfocitriascrioaglutinaomeningitesneutrofilia, desvio, linfo-eosinopenia 4+ADC em crianas (hemfilo)endocarditesmonocitose (rara)ADC e aumento VHSfaringoamigdalitesestrepto: leucocitose 10-15.000; difteria: > 15.000; escarlatina: neutrofilia, eosinofiliaescarlatina: "rash"cutneoinfeces intestinaisfebre tifide e paratifide: neutropenia + desvio, eosinopenia, gran. txicas; Shigela: neutrofilia e grande desvio; Coli, Campilobacter, Yersnia: neutropenia e desvio (exceto adenite mesentrica: neutrofilia 12-14.000, desviofebre tifide e parat.: ADC; diarria comum no altera o hemogramasarampo e varicelaneutropenia neutrofilia parvovrusnormalADCresfriado comunleve desviosem febregripeneutropenia, desvio, eosinopenia, sem gran. txocas neutrofiliafebrilastenianeutropenia > 1.000irritabilidade emocional, depressoneutropenia crnica benignaneutropenia 100-1.000MO: poucos segmentados, simetria lobos nucleares, leucopoiese ineficazneutropenia cclica infeces frequentes orais, farngeas nos perodos neutropnicosagranulocitosedesaparecem os granulcitosfebre + lceras de orofaringe (sem pus)coquelucheleucocitose 15-35.000, 80% linfcitos sem atipias linfocitose infecciosa50-90.000benigna e fugazsndrome mononuclesicaneutropenia, desvio linfocitose e atipias: EBV 4+; CMV 2+; Toxo 1+; hepatite viral 1+ com plasmocitose 1-3+; rubola 1+ com plasmocitose 4+; HIV 2+ com plasmocitose 1+jovem, faringite, febre, aumento da TGPsfilislinfocitose > 4.500, atipias, plasmocitose LLClinfocitose > 4.500> 40 anos; < 40 anos provvel viroseparasitoseseosinofilia 30-70.000ancilostoma, estrongilides, scaris, filria, esquistosoma, toxocaraalergia e dermatopatiaseosinofilia 800-2.000 radioterapiaeosinofilia > 2.000 RESUMO DAS ALTERAES HEMATOLGICAS NAS HEMOPATIAS MALIGNAS

DOENAIDADE (anos)CLNICAHEMOGRAMAOBS.LMC50-60astenia, emagrecimento, esplenomegalialeucocitose com mielcitos, basofilia, poucos blastos, plaquetas normais ou aumentadas, anemia levecitoqumica: FAL; citogentica: Ph1MFmeia idade e idososanemia, esplenomegaliaanemia leucoeritroblstica, dacriocitoseBMOSMDjovens, meia idade, idososanemia com ou sem esplenomegalia; assintomticosanemia macroctica, plaquetopenia, plaquetas dismrficas, pseudo-Pelger, hipersegmentao, neutrofila, neutropeniaMO megalobls-tica, sideroblas-tos anelados, aumento de mieloblas-tos e promielci-tos com Auer, micromegacaricitos, monocitoseLLC> 60anemia, adenopatias, esplenomegalinfocitose, pr-linfcitosBMOLLA, LMAjovens e idososanemia, prpura e febre, dor ssea, esplenomega, adenopatias, hipertrofia gengivalpancitopenia, blastos, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia LNHqualquer idadeT do mediastino: 8-16 anos, masculino; B, Burkitt (abdominal - AIDS, Szary, histiocticoT: linfoblastos; B: ncleo clivado; Burkitt: vacuolizados; em trevo (HTLV1); cerebriforme (Szary) MM e MWidosos (MM) e jovens 40 anos (MW)MM: dores sseas, anemia;MW: hiperviscosidaderouleaux, anemia, neutro-plaquetopeniaVHS aumentado, pico monoclonal na eletroforese de protenas, MO: plasmocitose