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ACIDENTE DE TRABALHO
ACIDENTE: acontecimento súbito, imprevisível, inesperado e indesejado. ACIDENTE: acontecimento súbito, imprevisível, inesperado e indesejado.
ACIDENTE DE TRABALHO: acidente que ocorre durante o trabalho.
ANALISAR UM AT É COMO ABRIR UMA CAIXA PRETA
INDIVÍDUOSINDIVÍDUOSATIVIDADEATIVIDADE
MATERIAIMATERIAISS
AMBIENTE AMBIENTE SOCIALSOCIAL
AMBIENTE AMBIENTE FÍSICOFÍSICO
AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVIL
Obra: ampliação das instalações de uma confecção com área nova de 2.500m2
Acidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função de mestre de obras
Soterramento: muro tomba sobre região dorsal do trabalhador
Lesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar, além de contusões e escoriações
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE1 - ATIVIDADE EM EXECUÇÃOTirar o nível para fazer uma broca de concreto na fundação do prédio
2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTEAcidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com 1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da vala, quando o muro tomba sobre ele.
3 – DESCRIÇÃO DOS FATORES ENVOLVIDOS NO ACIDENTE
1 - ATIVIDADE EM EXECUÇÃO“Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto na fundação do prédio
2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTEAcidentado dentro de uma vala, junto a um muro de 2,0m de altura, rente ao qual há um talude de 1,80m. Percebe que o muro está cedendo. Grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da vala. O muro tomba sobre ele.
Parte do muro não demolido
Localização da parte do muro que caiu e esmagou o tórax
do trabalhador
Muro demolido com retro-escavadeira para dar acesso
ao terreno
Muro com fundação rasa, sem brocas.
Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem supervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõesPeríodo chuvoso.
Talude com 1,80m
Muro com 2.0m de altura
DESTROÇOS REMOVIDOS
IMEDIATAMENTE APÓS O AT
Parte do muro que não ruiu
3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS
1. Obra clandestina sem alvará de construção / sem recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)
2. Responsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia engenheiro responsável
3. Inexistência de diário da obra impossibilidade de verificar se arquiteta estava ou não acompanhando a obra
4. Administradora da obra a própria direção da confecção
5. Construtoras envolvidas quatro localizadas fora de Botucatu e possuindo engenheiros (desconhecidos dos trabalhadores)
6. Empresa diretamente envolvida no AT sub-contrata o acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)
7. Ausência de coordenação entre as empresas contratadas
8. Ausência de supervisão de engenharia
9. Acidentado percebe situação de risco e procura empresa que o contratou (Z) precisa escorar
10. Contrato da empresa Z com proprietária da obra não prevê escoramento quem vai pagar o escoramento?
11. OBRA CONTINUA SEM ESCORAMENTO
3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS
1. INDIVÍDUO pedreiro / mestre de obra; reconheceu o perigo e solicitou escoramento.
2. ATIVIDADE construção da fundação de um prédio
3. AMBIENTE FÍSICO descrito, inclusive mudanças
4. AMBIENTE SOCIAL envolvimento de cinco empresas, sem coordenação, sem responsável técnico (descrito em aspectos organizacionais)
5. MATERIAIS equipamento de verificação de nível
COMPONENTES DA CAIXA PRETA
1. Acontecimentos súbitos que envolvem liberação de energia2. Fenômenos complexos, gerados pela interação de numerosos
fatores, vários deles presentes na situação de trabalho muito antes da ocorrência do AT
3. Previsíveis, embora não se saiba: quando ocorrerão quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos ...
4. Na grande maioria dos casos, preveníveis5. Apresentando resultados:
inesperados Indesejados
ACIDENTES DO TRABALHOACIDENTES DO TRABALHO
6. INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DO SISTEMA
CONDUÇÃO DA ANÁLISECONDUÇÃO DA ANÁLISENormalmente não ocorrem acidentes
Para acontecer algo não habitual aconteceu.
COMO EFETUAR A ANÁLISE?COMO EFETUAR A ANÁLISE? Obtendo a descrição da atividade habitual e REAL em execução No local em que o AT aconteceu Entrevistando o maior número possível de pessoas compreensão abrangente do AT Documentando: fotos, registros escritos, atas de CIPA etc.
CONDUÇÃO DA ANÁLISE CONDUÇÃO DA ANÁLISE
Abrir a caixa pretaAbrir a caixa pretaIdentificar mudanças em cada componente Identificar mudanças em cada componente sem AT e com AT sem AT e com AT
Situação real de trabalho sem AT
MUDANÇAS OU
VARIAÇÕESORIGENSORIGENS
Situação real de trabalho com AT
SITUAÇÕES FRÁGEISSITUAÇÕES FRÁGEISO próprio acidentado pode não saber o que mudou em relação à execução habitual de seu trabalho.
Situações de trabalho nas quais as exigências da atividade ultrapassam as capacidades humanas do trabalhador
UNICAUSALINDIVÍDUO
CONCEPÇÕES DE CONCEPÇÕES DE ACIDENTESACIDENTES
“ESTRUTURA CAUSAL” DOS AT
MULTICAUSALIMEDIAÇÕES DO
POSTO DE TRAB.
Monteau & Pham, 1990
ABOR
DAGE
M
REDE DE FATORES EM INTERAÇÃO
SÓCIO-TÉCNICA
SUB-SISTEMA SOCIAL
•Trabalhadores•Qualificações•Cultura da emp.•Relações pessoais e hierárquicas ...
SUB-SISTEMA TÉCNICO•Ambiente•Máquinas•Produtos•Etc
INTERAÇÕEINTERAÇÕESS
PRODUÇÃPRODUÇÃOO
PERTURBAÇÕEPERTURBAÇÕESS•PanesPanes
•AcidentesAcidentes•Atrasos ...Atrasos ...
SISTEMA SÓCIO-TÉCNICO
POSITIVASPOSITIVAS
NEGATIVASNEGATIVASVariabilidad
e internaZONA DE ZONA DE INCERTEZAINCERTEZA
SS
Último fator precedendo o AT: geralmente fator referido como comportamento do acidentado
Atuar sobre esse comportamento geralmente é irrelevante para a prevenção de novos AT
COMPORTAMENTO DO COMPORTAMENTO DO ACIDENTADOACIDENTADO
PARA A PREVENÇÃO interessa buscar as origens do comportamento do acidentado e identificar as fragilidades do sistema. O AT revela que as capacidades de controle do sistema foram excedidas.
A análise centrada no erro humano não explica as relações entre o erro e o ambiente social no qual ele ocorreu, sob influência e, mesmo, condicionado por
tal ambiente.
O erro não é tanto causa de um acidente, mas conseqüência de outros fatores presentes na organização, geralmente distantes e diversos daqueles diretamente envolvidos no acidente.
ERRO HUMANO
OBJETIVOS DA ANÁLISE
Melhorar o conhecimento dos riscos Melhorar o conhecimento dos riscos na situação de trabalho e identificar na situação de trabalho e identificar suas origens, visando suas origens, visando eliminá-los ou
neutralizá-los.
Respeitar e exigir respeito às normas legais, SEMPRE
Informar os trabalhadores sobre os riscos, TODOS
Capacitar os trabalhadores p/ trabalhar com segurança SEMPRE
Capacitar os trabalhadores na identificação de riscosNão punir falhas ou errosManter relações humanas cordiais
CULTURA DE PREVENÇÃODE CIMA PARA BAIXO NA HIERARQUIA
Listar medidas de prevenção Selecionar medidas listadas (critérios) Implantar medidas selecionadas Avaliar impacto das medidas implantadas
PREVENÇÃO: ETAPAS
MEDIDAS: CRITÉRIOS
neutralizar / eliminar risco(s);neutralizar / eliminar risco(s); não criar novo(s) risco(s);não criar novo(s) risco(s); ter estabilidade ao longo do tempo;ter estabilidade ao longo do tempo; ser aplicável a várias situações;ser aplicável a várias situações; não aumentar as exigências para o operador;não aumentar as exigências para o operador; não interferir com a produtividade;não interferir com a produtividade; ter prazo de implantação compatível com o risco;ter prazo de implantação compatível com o risco; apresentar relação custo / benefício adequada.apresentar relação custo / benefício adequada.
PREVENÇÃO: RESULTADOS
DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA/TAXA DE FREQÜÊNCIA DOS ACIDENTES
MUDANÇA NO PERFIL (TIPOLOGIA) DOS ACIDENTES