Atencao Urgencias Emergencias Pediatria

MINISTRIO DA SADE DO BRASIL SECRETARIA ESTADUAL DE SADE FUNDAO EZEQUIEL DIAS ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Ateno s urgncias e emergncias em pediatria

Maria do Carmo Barros de Melo Marcos Carvalho de Vasconcellos[Organizadores]

Ateno s urgncias e emergncias em pediatria

Belo Horizonte, 2005

Copyright 2005 by Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcellos

Capa/Editorao eletrnica Gutenberg Publicaes Reviso Rosemara Dias

2005Todos os direitos reservados a Escola de Sade. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida, seja por meios mecnicos, eletrnico, seja via cpia xerogrfica sem a autorizao prvia da Escola de Sade de Minas Gerais.

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MELO, Maria do Carmo (Org.) Ateno s urgncias e emergncias em pediatria /Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcelos (Orgs.). Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas GeraIS, 2005. 400 p. ISBN 85-89239-23-3 1. Emergncias Pediatria 2. Urgncia e emergncia. 3. Psiquiatria-Urgncia e emergncia-Pediatria. I Ttulo NLM WS 205

SUMRIOApresentao ............................................................................................................ 09 Editorial .................................................................................................................... 11 CAPTULO 1 Reconhecimento e primeiro atendimento ao paciente gravemente enfermo Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcellos............................................................................................ 13 C APTULO 2 Atendimento parada cardiorrespiratria Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vasconcellos, Marina Trpia Granja Guerzoni................................. 27 C APTULO 3 Estabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratria Marcos Carvalho de Vasconcellos, Maria do Carmo Barros de Melo....................................................................................... 37 CAPTULO 4 Medicamentos e fludos utilizados em emergncias Monalisa Maria Gresta......................................................................41 C APTULO 5 Abordagem inicial da criana politraumatizada Cludia Daniela Drumond, Alexandre Rodrigues Ferreira............ 47 C APTULO 6 Traumatismo crnio-enceflico na infncia Denise Marques de Assis...................................................................... 61 CAPTULO 7 - Traumatismo raquimedular em crianas Mrcia Cristina da Silva, Luciana Dolabela Velloso Gauzzi..................................................................................................... 67 CAPTULO 8 Pequenos ferimentos em pediatria Augusto Sette Cmara Valente ........................................................... 87 CAPTULO 9 Traumas ocular e dentrio na infncia Joo Angelo Miranda de Siqueira,Clairton Feitosa de Souza, Gustavo Silva Nery, Jivago Nascimento Queiroz..................... 91

I II

PARTE PARTE

Trauma ocular na infncia ................................ 91 Trauma dentrios ................................................... 99

CAPTULO 10 Acidentes por submerso Claudia Daniela Drumond...................................................................105 CAPTULO 11 Intoxicaes agudas Jos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos.............................113 CAPTULO 12 Acidentes por animais peonhentos Jos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos, Divino Martins da Costa......................................................................127 CAPTULO 13 Queimaduras Srgio Diniz Guerra, Alexandre Rodrigues Ferreira....................... 139 CAPTULO 14 Reanimao neonatal Eduardo Carlos Tavares, Snia Matoso Calumby Hermont........... 151 CAPTULO 15 Crises convulsivas Guilherme Bizzotto da Silveira, Maria do Carmo Barros de Melo......................................................... 173 CAPTULO 16 Asma aguda grave Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira, Lni Mrcia Anchieta............................................................................ 183 CAPTULO 17 Cetoacidose diabtica Letcia Lima Leo................................................................................... 193 CAPTULO 18 Distrbios hemorrgicos Daniel Dias Ribeiro, Mitiko Murao....................................................201 CAPTULO 19 Obstruo de vias areas por corpo estranho Aniella Peixoto Abbas, Wandilza Ftima dos Santos....................... 221 CAPTULO 20 Laringotraqueobronquite aguda e epiglotite bacteriana Ana Cristina Simes e Silva.................................................................231 CAPTULO 21 Choqu;e Ana Cristina Simes e Silva, Regina Maria Pereira..................241 CAPTULO 22 Atendimento anafilaxia L Levi Costa Cerqueira Filho, Maria do Carmo Barros de Melo.....253

CAPTULO 23 Mtodos para oferta e administrao de oxignio no desconforto e falncia respiratria Fbio Augusto Guerra...........................................................................259 C APTULO 24 Abordagem inicial da insuficincia respiratria Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira, Lni Mrcia Anchieta............................................................................2 7 1 CAPTULO 25 Manuteno das vias areas no paciente peditrico

Yerkes Pereira e Silva, Marcos Daniel de Faria..........................285 I PARTE Intubao traqueal.............................................................285 II PARTE Intubaes de seqncia rpida (ISR)..........................295CAPTULO 26 Abordagem prtica dos distrbios de ritmo

Henrique de Assis Fonseca Tonelli, Reynaldo Gomes Oliveira...... 303C APTULO 27 Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/ acesso venoso central/toracotomia/traqueostomia Monalisa Maria Gresta.........................................................................329 I PARTE Acesso venoso perifrico...................................................329 II PARTE Acesso vascular em situaes de emergncia

Marcelo Eller Miranda......................................................................... 337III PARTE Outros procedimentos invasivos

Lus Henrique Perocco Braga...............................................................341CAPTULO 28 Transporte do paciente gravemente enfermo

Mrcia Penido........................................................................................351C APTULO 29 Distrbios psiquitricos agudos

Jos Ferreira Belisrio Filho.............................................................359C APTULO 30 Encaminhamentos responsveis em um sistema inteligente de ateno regulada de urgncia e emergncia Helvcio Miranda Magalhes Jnior............................................375 CAPTULO 31 Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o adolescente em situaes de emergncia

Joaquim Antnio Csar Mota, Rocksane de Carvalho Norton........ 387Os Autores ...............................................................................................................393

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

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APRESENTAO

Nos ltimos dois anos, os membros do Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG e da Sociedade Mineira de Pediatria tm se dedicado a refletir sobre o atendimento de urgncias e emergncias peditricas. O Grupo um dos pioneiros em cursos de Suporte Avanado de Vida em Pediatria (Pediatric Advanced Life Suport/PALS) no Brasil e os seus membros possuem uma vasta experincia em atendimentos de urgncia. A idia de escrever um livro foi amadurecendo e, com o auxlio do Dr. Srgio Diniz Guerra, coordenador do curso de Emergncais e Trauma na Infncia e Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria, alguns profissionais foram selecionados para repensar as situaes comuns do dia-a-dia vivenciadas pelos profissionais de sade nos pronto-atendimentos e servios de terapia intensiva. Parte desses profissionais da rea de sade trabalham no Hospital das Clnicas, Hospital Joo XXIII e Hospital Municipal Odilon Behrens. O objetivo foi expor de forma clara e objetiva as situaes de emergncia, assim como a forma de se abordar de forma rpida e sistematizada. Com o advento da Portaria n 1864/GM, de 29 de setembro de 2003, do Ministrio da Sade, acreditamos em uma mudana na forma de atendimento pr-hospitalar e grande melhoria da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia j esto sendo implantados. Acreditamos que os quadros agudos de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, recebero a partir de agora uma melhor assistncia. Atender necessidade de elaborao desse livro s foi possvel pela ao conjunta dos autores, que, com boa vontade e esforo, trazem ao leitor uma experincia que temos certeza auxiliar nas decises quanto s condutas diante dos pacientes. O estmulo do Dr. Helvcio Miranda Magalhes Jnior, que em 2002 era o coordenador da urgncia e emergncia da Secretaria9

Estadual de Sade, foi reforado pela conduta de apoio incondicional do Dr. Alcy Moreira dos Santos Pereira, que o substituiu no cargo. A disponibilidade do Dr. Joaquim Antnio Csar Mota em orientar e aconselhar sobre a elaborao deste livro s nos guiou para o reforo do desejo de chegar na reta final. Resta-nos agora externar o nosso sincero agradecimento. Maria do Carmo Barros de Melo e Marcos Carvalho de Vasconcellos

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EDITORIAL

Mensagem da presidenteO Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria em Pediatria, formado pelos instrutores do Curso PALS, bem como especialistas convidados, com larga experincia no atendimento de urgncia dos hospitais Joo XXIII e Odilon Behrens, prepararam este livro dirigido aos colegas pediatras e mdicos de outras reas. De acordo com os objetivos propostos, o resultado um texto simples, de fcil compreenso geral e que serve de reciclagem e capacitao para os profissionais que trabalham com urgncia e emergncia em pediatria. Como no poderia ser diferente, um belo trabalho revisado pelos colegas Maria do Carmo Barros de Melo e Marcos Carvalho de Vasconcellos, coordenadores estaduais do Curso PALS. Um dos compromissos da atual diretoria da SMP foi o de levar a atualizao cientfica ao maior nmero de pediatras mineiros. Todo este trabalho que apresentamos agora exemplo do cumprimento de uma importante meta da atual gesto da entidade. Agradecemos, na oportunidade, o apoio da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, sem o qual no teramos condies de custear a edio e distribuio deste projeto. Eliane de Souza Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria Gesto 2002/2003

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O grupo dirigente da reanimao da SMP envolvido no estudo e ensino nas situaes de urgncia e emergncia em pediatria, junto com os demais autores, presta mais uma vez uma valorosa contribuio para a segurana e qualidade da assistncia s crianas graves ou potencialmente graves em Minas Gerais. A experincia e a competncia dos autores dos diversos captulos, que compreendem desde o reconhecimento da criana grave s questes ticas e legais que envolvem o cuidado com estes pacientes, permite que as orientaes neles contidos possam ser utilizados em qualquer regio do Pas. Mais uma vez, a parceria SMP/SES revela ser profcua. A adoo de protocolos de atendimento, em especial ao se tratar de pacientes graves ou potencialmente graves, influencia diretamente nos resultados. Os melhores resultados, expressos em taxas de sobrevivncia e de seqelas, so uma expresso do atendimento seguro que se propicia s crianas nesta situao clnica. O atendimento seguro, que indiretamente avalia a qualidade da assistncia, pode ser medido pela trade: infra-estrutura (incluindo recursos humanos, fsicos e tecnolgicos), processo e resultados. Para que os resultados sejam os melhores possveis diante da situao clnica que se apresenta, indispensvel que os processos de trabalho sejam o mais rpido, seguros e eficientes possveis. aqui que os protocolos clnicos fazem a diferena, pois a adoo dos mesmos baseados nas melhores evidncias possveis, conforme o atual estado da arte, representam grande parte da infraestrutura, balizam os processos e contribuem para os melhores resultados. A incorporao destes protocolos por parte de toda equipe que cuida de crianas em situao de risco clnico, deve ser o desafio para aqueles que dirigem servios ou os lidera de alguma forma. O primeiro desafio foi o de produzi-los. O seguinte o de p-los em prtica. Tenho confiana e certeza que a SES far um grande esforo, junto s prefeituras e servios, para que estes protocolos sejam apropriados por aqueles que tem a imensa responsabilidade de atender estes pacientes. Jos Orleans da Costa Presidente SMP 2003-2006

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CAPTULO

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RECONHECIMENTO

E PRIMEIRO ATENDIMENTO

AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMOMaria do Carmo Barros de Melo Marcos Carvalho de Vasconcellos

O reconhecimento dos sinais e sintomas que demonstram gravidade nos pacientes da faixa etria peditrica e adolescente de suma importncia no prognstico. O atendimento precoce pode evitar a evoluo para uma parada cardiorrespiratria (PCR), choque, insuficincia respiratria ou piora do quadro clnico vigente. Os gastos pblicos com o tratamento diminuem, assim como a possibilidade de complicaes e de seqelas. A educao da comunidade fundamental para a aquisio de uma postura coerente frente ao paciente doente, facilitando o contato com o profissional de sade e melhorando as condies de atendimento. Esse processo pode ocorrer atravs de palestras, divulgao de cartazes e cartilhas, contato com agentes de sade e com os Centros de Sade atravs do acolhimento, incluso de disciplinas educativas para a sade nas escolas. A comunidade em geral deveria receber orientaes quanto ao suporte bsico de vida (atendimento parada cardiopulmonar, desobstruo de vias areas superiores), primeira abordagem em eventos sbitos (crises convulsivas, afogamento, traumas, intoxicaes, etc.), assim como orientaes para preveno de acidentes e intoxicaes, uso de drogas ilcitas e identificao de abusos sexuais, maustratos na infncia e adolescncia. A disponibilizao e treinamento para o uso de aparelhos de desfibrilao automtica externa (DAE) em locais tursticos ou de fluxo aumentado de pessoas (grandes empresas, shoppings, centros comerciais ou de lazer) poderia levar a um impacto positivo na sobrevivncia e diminuio de seqelas. O treinamento do profissional de sade para o reconhecimento dos sinais e sintomas de gravidade prioritrio. Muitas vezes a demanda para o atendimento grande e pequenos detalhes podem passar despercebidos. A segurana para tomar a deciso certa diante de um paciente grave obtida com a experincia profissional. A discusso de casos clnicos simulados ou que j ocorreram nas equipes ou centros de sade pode contribuir para o crescimento profissional.13

A organizao da rede de atendimento e de referncia, do transporte adequado aos locais de encaminhamento determina a melhora da abordagem. O contato e a disponibilidade de um servio de suporte avanado de vida (hospitais, centros de terapia intensiva) propiciam uma melhor evoluo para o paciente. A participao da comunidade, do profissional de sade e a organizao dos servios de sade constituem o que chamado elo de sobrevivncia na cadeia de atendimento aos pacientes.

Sinais e sintomas de gravidadeVrios sinais e sintomas podem estar presentes, mas, algumas vezes, o evento pode ser sbito. Os pacientes podem apresentar sinais de choque, de insuficincia respiratria ou de piora de um quadro clnico preestabelecido. A observao e a ateno dos profissionais de sade e dos pais ou cuidadores da criana permitem a percepo de que algo est errado. A informao adequada durante a anamnese e o exame minucioso que permitiro o diagnstico precoce. A partir da uma ateno diferenciada deve ser dada a esse paciente. As medidas iniciais a serem tomadas dependero do quadro clnico, mas uma folha de PCR (TABELA 1) deve ser preenchida, a estabilizao do paciente deve ser mantida (atravs de suporte bsico e, se necessrio, avanado). O exame deve ser seqencial e freqente, adotando-se a avaliao pelo ABC (TABELA 2). Os dados devem ser anotados em pronturio mdico.

TABELA 1 FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)Nome do Paciente:S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Leito:

Idade:

Peso:

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TABELA 1 FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

Sonda de aspirao:_______________________________ Data: Cateter para drenagem de trax:_____________________ * Modificado de OLIVEIRA, RG. Black Book- Manual de referncias em pediatria, 2 ed. Belo Horizonte, 2002. p 225-226.

TABELA 2 ABCA = Airway (Abertura de vias areas) B = Breathing (Ventilao) C = Circulation (Circulao)

Os sinais e sintomas de alerta na criana e no adolescente devem ser avaliados (TABELA 3), assim como nos neonatos (TABELA 4) e nos lactentes (TABELA 5). Devemos estar atentos aos diagnsticos diferenciais nos lactentes

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RECONHECIMENTO

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Lmina do Laringoscpio: _________________________ Folha preenchida por: Tubo endotraqueal:_______________________________

de aparncia sptica (TABELA 6). A medida da presso arterial deve ser avaliada, estando atentos para se manter a PA sistlica acima do percentil 5 (TABELA 7).

TABELA 3 SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE EM CRIANAS E ADOLESCENTES

TABELA 4 SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS

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TABELA 4 SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS (CONTINUAO)

TABELA 5 SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE NO LACTENTE

TABELA 6 DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO LACTENTE DE APARNCIA SPTICA

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RECONHECIMENTO


TABELA 6 DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DOLACTENTE DE APARNCIA SPTICA (CONTINUAO)

TABELA 7 PERCENTIL 5 PARA PRESSO ARTERIAL SISTLICA (LIMITE INFERIOR)S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

CondutaUma histria sucinta com dados relevantes histria da doena atual deve ser colhida rapidamente. tambm importante saber se o paciente portador de doena crnica, se est usando medicamento contnuo ou fazendo algum tratamento mdico. Aps estabilizao, uma histria detalhada deve ser colhida.

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Dependendo de uma avaliao sumria do ABC, as medidas de suporte de vida, se necessrias, devem ser tomadas (TABELA 8). As medidas teraputicas especficas devem ser institudas de acordo com a doena determinante. A oxigenoterapia deve ser iniciada nos pacientes gravemente enfermos at que o quadro clnico seja esclarecido e a monitorizao da saturimetria, se possvel, seja instituda. Devem ser avaliadas: necessidade de intubao traqueal e de ventilao mecnica; a monitorizao da freqncia cardaca, da PaCO2, da presso venosa central.

TABELA 8 SEQNCIA DE MANOBRAS DE SUPORTE BSICO DE VIDA

Contatos, se necessrio, com os servios de transporte e de atendimento para suporte avanado de vida ou internao em enfermaria devem ser mantidos. O paciente tem que ser estabilizado para o transporte. Os familiares

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RECONHECIMENTO

Exames complementares devem ser solicitados dependendo do quadro clnico do paciente. Em quadros infecciosos: hemograma completo, PCR, culturas, sorologias especficas, urina rotina, radiografias, liquor, ultra-sonografia, tomografias. Em caso de alterao renal: uria, creatinina, ionograma. Se insuficincia respiratria: gasometria arterial, radiografia de trax. A gasometria arterial pode auxiliar no diagnstico e classificao da gravidade do quadro (TABELA 9). Caso o paciente esteja desidratado gravemente, ele deve ser reidratado antes da coleta da gasometria arterial, do hemograma e do ionograma. Outros exames que podem ser necessrios: dosagem de sdio urinrio, prova de funo heptica, coagulograma, estudos hemodinmicos, ecocardiograma, dosagem de txicos, uria e creatinina. Algumas medidas adicionais podem estar indicadas: medida da diurese (pesagem da fralda, coletor urinrio, sonda uretral), clculo de anions gap, monitorizao da presso intracraniana.


ou responsveis devem ser comunicados sobre a gravidade do caso. O acompanhamento mdico obrigatrio e regulamentado por lei do Conselho Federal de Medicina.

TABELA 9 GASOMETRIA NA INSUFICINCIA RESPIRATRIAPaO2 Fase inicial compensada Fase intermediria Fase avanada acidose respiratria Normal Diminudo ( 2 segundos), pulsos perifricos cheios e rpidos ou finos, pele mosqueteada, cianose. O choque descompensado tambm caracterizado por hipotenso arterial. Logo que possvel, deve-se monitorar o dbito urinrio e passar uma sonda gstrica para proteger vias areas e facilitar a ventilao. As aes prioritrias devem seguir o ABC. O acesso vascular vital para a administrao de drogas e fluidos durante a RCR. O local de acesso preferido aquele mais rapidamente acessvel, num lugar que no prejudique as compresses ou ventilaes. Pode-se tentar simultneamente um acesso perifrico adequado, intra-sseo ou venoso central. A via intra-ssea constitui sempre uma tima opo de rpida e fcil obteno nas situaes de emergncia. A veia femoral o local mais seguro para o acesso venoso central durante a RCR, pois no requer a interrupo das manobras de reanimao. Algumas drogas podem ser administradas via tubo endotraqueal, como atropina, naloxane, epinefrina, lidocana (regra mneumnica ANEL).

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Aps as manobras iniciais de reanimao, o paciente deve ser intubado via traqueal para melhor controle de vias areas. Os seguintes equipamentos devem estar disponveis: unidade ventilatria com mscara e reservatrio de oxignio, laringoscpio com lmina, tubos endotraqueais (em trs tamanhos: nmero ideal estimado; 0,5 cm acima e 0,5 cm abaixo do dimetro ideal), aspirador com sonda larga, fita adesiva j preparada para fixao do tubo, oxmetro de pulso. Todos os equipamentos devem ser checados previamente. No perodo neonatal, os tubos variam de 2 a 4 conforme o peso do RN. Nas crianas at um ano de idade o tubo de 4 mm costuma ser adequado, e de um a dois anos, o nmero 5. O dimetro interno (em mm) para crianas maiores de um ano pode ser calculado pela seguinte frmula: Idade em anos + 16 4 ou Idade em anos + 4 4

A profundidade de insero (cm) para crianas com mais de dois anos: Idade em anos + 12 2 As drogas devem ser administradas conforme o estabelecido pela folha de PCR disponvel em cada servio. Todo paciente a ser admitido em unidade hospitalar deve ter uma folha de PCR preenchida e afixada prximo ao leito para se evitar o transtorno de calcular doses de drogas durante a PCR.

Referncias PARADA CARDIORESPIRATRIA

CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Pediatric Life Support. 2 th ed. [s.l.]. American Heart Association, Emergency Cardiovascular Care Programs, Fundacion Interamericana del Corazn, 1997, 112p. AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2000, 102 (suppl.I), p. 253-290. INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.

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ATENDIMENTIO

REIS, A. G.; VASCONCELLOS, M. C.. Jornal de Pediatria. Ressuscitao cardiopulmonar peditrica. 1999; 75 (Supl. 2), p. 159-167. MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI, MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA, A. C.; NORTON, R. C.; MOTA, J. A. C.; PENNA, F. J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103. PINTO, AP; CUNHA, LAO; CONDACK, CE. Anafilaxia em pediatria. In: SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C.; PENNA, F. J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2002, p. 618-633. AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236. PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002, p. 428. MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p. 263-276. MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GRESTA, MM. Primeiro atendimento criana gravemente enferma. In: LEO, E., CORRA, E. J., VIANA, M. B., MOTA, J. A. C. Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).

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CAPTULO

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ESTABILIZAO

PS-RESSUSCITAO

CARDIORRESPIRATRIAMarcos Carvalho de Vasconcellos Maria do Carmo Barros de Melo

O principal objetivo no perodo imediato aps a ressuscitao cardiopulmonar, isto , quando se conseguiu um retorno, mesmo que precrio, da funo cardaca, a estabilizao da criana. Deve-se procurar manter adequada ventilao, oxigenao e perfuso dos diversos rgos e tecidos (cerebral, renal, miocrdica, esplncnica, etc.), corrigir os distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, buscar e tratar a causa bsica da parada cardiorrespiratria (PCR), evitando-se assim danos posteriores ao organismo e a recorrncia da parada. Deve-se preparar o paciente para sua transferncia para uma unidade de cuidados intensivos no melhor estado fisiolgico possvel. Nesse perodo ps-ressuscitao, a recorrncia da instabilidade cardiocirculatria ou da parada freqente e pode ocorrer devido a diversas causas, como o trmino da ao das catecolaminas administradas, em altas doses, durante a reanimao (adrenalina), sem a imediata substituio por uma infuso contnua desta ou de outra amina simpaticomimtica (epinefrina, dopamina ou dobutamina); falta do controle da causa bsica da parada; leses hipxico-isqumicas do miocrdio, crebro, pulmes ou rins; ou complicaes iatrognicas (barotrauma, fraturas de costelas, ruptura de vsceras, etc.). Os cuidados necessrios durante o perodo ps-ressuscitao podem ser resumidos, didaticamente, na seqncia do ABCDE:PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA

A (vias areas): Assegurar a patncia das vias areas, verificando-se a necessidade da intubao traqueal ou traqueostomia. Confirmar o posicionamento adequado do tubo e fix-lo firmemente, com o objetivo de se evitar o seu deslocamento acidental. Passar uma sonda orogstrica para descompresso abdominal, visando uma melhor ventilao pulmonar e esvaziamento de todo o contedo gstrico. B (ventilao): Fornecer oxignio necessrio para a manuteno de uma presso parcial de oxignio adequada. Iniciar com a maior concentrao possvel (FiO2 prxima de 1,0 = 100%). Providenciar ventilao mecnica, se necessrio, com o objetivo de manter uma PCO2 entre 35 e 40 mmHg.

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ESTABILIZAO

Monitorar oximetria de pulso e CO2 expirado (se disponvel). Realizar avaliao clnica freqente (cor, expansibilidade torcica, ausculta, sinais de esforo respiratrio, etc.). Providenciar radiografias de trax para avaliao da posio do tubo, sinais de comprometimento pulmonar (como causa da parada ou como conseqncia iatrognica) e do tamanho do corao. Nos pacientes intubados que se encontram agitados, e que, aps toda a reavaliao da adequao da ventilao, oxigenao e perfuso, no melhoram, pode ser necessria uma analgesia com fentanil ou morfina, ou sedao com midazolam ou diazepam. Ocasionalmente, pode-se associar um bloqueador neuromuscular (como o pancurnio) aos analgsicos e sedativos para melhorar a ventilao e reduzir os riscos de barotrauma e deslocamento do tubo endotraqueal.


C (circulao): Manter dois acessos venosos bem fixados. Assegurar : um volume intravascular adequado. Otimizar a funo miocrdica e a perfuso sistmica (uso de drogas inotrpicas, vasopressoras ou vasodilatadoras associadas reposio volmica quando necessria). Estabelecer uma monitorizao contnua da freqncia cardaca, qualidade de pulsos, enchimento capilar, presso arterial, dbito urinrio, nvel de conscincia, etc. Providenciar, tambm, uma monitorizao cardaca contnua (ECG) e verificaes peridicas dos gases arteriais. Avaliar a rea cardaca na radiografia de trax. Na ausncia de cardiopatia congnita ou adquirida, uma rea cardaca pequena pode significar hipovolemia (necessidade de maior reposio volmica) e uma cardiomegalia compatvel com sobrecarga de volume ou derrame pericrdico. A monitorizao do volume urinrio facilitada com a colocao de uma sonda uretral. Uma disfuno circulatria muito freqente no perodo ps-parada, podendo ser secundria a hipovolemia, disfuno miocrdica (miocardiopatia ps-parada), resistncia vascular perifrica alta ou baixa, distrbios do ritmo cardaco, etc. O tratamento pode incluir ressuscitao volumtrica com soluo fisiolgica ou Ringer Lactato, administrao de agentes inotrpicos ou vasoativos, correo da hipxia, dos distrbios metablicos e dos distrbios do ritmo (ver captulos especficos: Choque e Distrbios do ritmo).: D (disfuno): Deve-se fazer uma avaliao neurolgica sucinta. A disfuno neurolgica pode ser causa ou conseqncia da PCR. O ponto crucial para a preservao da funo neurolgica ps-ressuscitao a rpida restaurao e manuteno da perfuso e oxigenao cerebral. A avaliao peridica do nvel de conscincia e da resposta aos estmulos poder ser realizada atravs das escalas de coma de Glasgow e do AVDN (A: Alerta; V: resposta aos estmulos Verbais; D: resposta Dor; N: No resposta). Nos casos de depresso grave do SNC, deve-se manter ventilao e oxigenao adequadas para manter normocarbia. No existe evidncia cientfica suficiente para se

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indicar hiperventilao de rotina nos pacientes com leso cerebral. Deve-se reservar a hiperventilao para os casos de aumento agudo da presso intracraniana ou com sinais iminentes de herniao, incluindo pupilas dilatadas fixas ou assimtricas, bradicardia, hipertenso arterial e respirao irregular. A hiperventilao pode ser mais lesiva ao crebro, j que pode diminuir o dbito cardaco e aumentar a vasoconstrio cerebral. Aps o episdio hipxico-isqumico cerebral secundrio PCR podero ocorrer crises convulsivas. Nesses casos, buscar causas metablicas tratveis, como hipoglicemia e distrbios eletrolticos. Benzodiazepnicos (diazepam ou midazolam) so geralmente eficazes. O uso rotineiro de drogas antiepilpticas para a preveno de convulses ps-PCR no tem suporte na literatura. Deve-se estar atento para evitar hiper ou hipoglicemia, monitorando a glicemia capilar (fitas reagentes) periodicamente.

E (exposio): Deve-se monitorizar a temperatura corporal e ambien: tal, com o objetivo de evitar e corrigir hipo e hipertermia. A hipertermia deve ser tratada aps a ressuscitao. O consumo metablico aumenta de 10% a 13% para cada grau Celsius de elevao de temperatura corporal acima do normal, podendo agravar o dano neurolgico e o dbito cardaco. Hipotermia leve moderada (33C a 36C) pode ter efeitos benficos para a funo neurolgica. Entretanto, no existem dados suficientes para se recomendar o uso rotineiro da hipotermia ps-parada. Segundo o novo manual do PALS (Pediatric Advanced Life Support), contendo as diretrizes de 2000, no se recomenda o reaquecimento de pacientes com temperatura entre 33C e 37,5C. Quando a temperatura estiver abaixo de 33C, recomenda-se o reaquecimento at 34C. Deve-se lembrar que, em recm-nascidos e lactentes, a cabea representa uma grande proporo da superfcie corporal e a sua cobertura pode ajudar na preveno da perda de calor.

ConclusoDurante o perodo ps-ressuscitao, deve-se buscar e tratar a causa da parada cardiorrespiratria e suas complicaes, como infeces, intoxicaes, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, hipo ou hiperglicemias, hipo ou hipertermia, distrbios do ritmo cardaco, iatrogenias, etc. Deve-se dar um suporte adequado aos pais e familiares, permitindo a presena dos pais junto a seu filho sempre que possvel. Todos os procedimentos e drogas utilizadas devem ser anotados no pronturio prprio, assim como os resultados de exames complementares. O sucesso da ressuscitao cardiorrespiratria depender basicamente da preveno, atravs da identificao e interveno precoce nas situaes

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ESTABILIZAO

PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA

de dificuldade respiratria e/ou instabilidade circulatria com risco de progresso para a insuficincia respiratria e choque, culminando com a PCR. , tambm, fundamental a reduo na incidncia do trauma, atravs das campanhas de preveno de acidentes domsticos, comunitrios ou de trnsito, e da implementao de um sistema de atendimento pr-hospitalar efetivo. No perodo imediato ps-parada cardiorrespiratria, deve-se estabilizar o paciente atravs das avaliaes, reavaliaes e controle contnuo de sua ventilao, oxigenao e perfuso. Deve-se manter uma adequada presso de perfuso coronariana, tratar a miocardiopatia ps-parada e preparar o paciente para o transporte para uma unidade de cuidados intensivos no melhor estado clnico possvel.

RefernciasCHAMEIDES, L.; HAZINSKI, M. F., Eds. Pediatric Advanced Life Support. 2nd. [s.l.] American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; American Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112 p. AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000, 102 (suppl.I), p. 253-290. INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342. MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI, MTG. Ressuscitao cardiopulmonar. In: SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., PENNA, F. J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of Pediatrics. Strange GR ed. APLS- Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001: 236. PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Association, 2002:428. MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p. 263-276. MELO MCB; VASCONCELLOS MC; GRESTA MM. Primeiro atendimento criana gravemente enferma. In: LEO, E.; CORRA, E. J.; VIANA, M. B., MOTA, J. A. C. Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).

ATENO

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CAPTULO

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MEDICAMENTOS

E FLUDOS

UTILIZADOS EM EMERGNCIASMonalisa Maria Gresta

Aproximadamente 33 drogas devem fazer parte do arsenal teraputico de rpida disponibilidade de um sistema de emergncia peditrico. So elas: adenosina, adrenalina, atropina; bicarbonato de sdio; gluconato de clcio e/ ou cloreto de clcio; dexametasona, diazepam, digoxina; dopamina, dobutamina, fenobarbital, fentanil; flumazenil, furosemida, glicose; hidantona; lidocana; metilprednisolona; midazolan; morfina; naloxone; nitroprussiato de sdio; pancurnio; salbutamol; vecurnio; fluidos (soluo fisiolgica, glicosada e ringer); sulfato de magnsio, rocurnio, tiopental, cetamina, hidrato de cloral, succinilcolina, amiodarona, lactato de Milrinona. Nesta relao esto includas drogas para o tratamento da parada cardaca, as principais drogas antrarrtmicas utilizadas hojem em Pediatria e alguns frmacos destinados sedao e analgesia, alm de agentes anestsicos e bloqueadores neuromoleculares. Em situaes de emergncia (parada cardiopulmonar e choque descompensado), o sistema venoso a via preferencial para a administrao de drogas e fluidos, seja ele central, perifrico ou intra-sseo (IO). Entretanto, nessas situaes, nem sempre possvel, num primeiro momento, a obteno de mais de um acesso vascular. Essa ocorrncia, freqente nos cenrios de reanimao, obriga, muitas vezes, administrao simultnea de mais de uma droga e/ou fluidos em um nico acesso, predispondo incompatibilidade fsica, qumica e teraputica entre as vrias drogas administradas e os riscos delas decorrentes. Incompatibilidade so interaes do tipo fsico-qumico que ocorrem quando dois ou mais medicamentos so administrados na mesma soluo ou no mesmo recipiente e o produto obtido capaz de inviabilizar uma adequada resposta teraputica. Vrios fatores afetam a compatibilidade das drogas: concentrao, pH da soluo, as tcnicas de preparo e administrao, os materiais utilizados, entre outros.41

A incompatibilidade pode ocorrer: quando drogas so adicionadas soluo e fluidos, ou administradas simultaneamente ou em sucesso pela mesma linha venosa, quando so reconstitudas ou diludas com solues no apropriadas. Isso resulta em alteraes da estrutura molecular da droga, produzindo degradao, inativao, alteraes fsicas como turvao, mudanas de colorao e precipitao que podem comprometer a ao das mesmas e sua resposta teraputica. A seguir, apresentamos as drogas mais comumente utilizadas nas situaes de emergncia e as consideraes e precaues com relao incompatibilidade das mesmas na administrao venosa.

ADENOSINAAdministrao: bolus intravenoso (IV) (1 a 2 segundos), seguido de flush de soluo salina em acesso exclusivo; Via preferencial: Central ou perifrica. Doses maiores podem ser necessrias, se o acesso for perifrico; No deve ser refrigerada, pode ocorrer precipitao. Solues no utilizadas devem ser descartadas, pois adenosina no contm preservativos.

ADRENALINA (EPINEFRINA)Administrao IV/Endotraqueal (ET)/Intra-sseo (IO) bolus; Incompatvel com solues alcalinas, sendo inativada pelas mesmas (Bicarbonato de Sdio); Infiltrao ou extravasamento causam isquemia local, necrose tecidual e ulceraes; Em infuso contnua, deve ser diluda em soluo glicosada isotnica, gua destilada ou soro fisiolgico;S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A administrao deve ser feita em acesso venoso perifrico seguro e de grande calibre ou acesso central; As infuses contnuas devem ser em bombas de infuso.

DOPAMINAAdministrao IV em infuso contnua; Preferencialmente em acesso central ou perifrico de grande calibre; Extravasamento resulta em isquemia local e necrose tecidual; Incompatvel com bicarbonato de sdio; Infuso contnua diluda em soluo glicosada isotnica, soluo fisiolgica ou gua destilada; Administrao em bombas de infuso.

ATENO

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CLCIO (CLORETO

DE

CLCIO GLUCONATO

DE

CLCIO)

Administrao EV/IO em bolus lento de 5 a 10 minutos; Incompatvel com bicarbonato de sdio; Se apenas um acesso venoso estiver disponvel, irrigar linha venosa com soluo salina, antes e aps o gluconato de clcio para evitar formao de precipitados insolveis na linha do cateter; Acesso central ou perifrico de grande calibre; esclerosante para veias perifricas e produz graves queimaduras, quando ocorre infiltrao; No deve ser adicionado a solues que contenham fsforo, o qual um alcalinizante menos eficiente que o bicarbonato, competindo na mesma funo; Administrar, preferencialmente, em bombas de infuso.

DOBUTAMINAAdministrao IV/IO; Uso obrigatrio de bomba de infuso ou bomba de seringa; Administrar em acesso central ou perifrico de grande calibre. Se possvel, em acesso venoso exclusivo; Incompatvel com solues alcalinas, aminofilina, metronidazol, heparina, penicilina; Diluio em soluo glicosada ou soluo fisiolgica; Infiltrao local pode causar necrose tecidual.

NORADRENALINAAdministrao IV, em infuso contnua; Administrao obrigatria em bombas de infuso; Extravasamento pode produzir severa isquemia local e necrose; Acesso preferencialmente central.E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

inativada em solues alcalinas;

DIAZEPAMAdministrao IV/IM/retal; Administrao IV lenta em trs minutos; Incompatvel com morfina; Administrar em acessos venosos de grande calibre; Irritante para o tecido, se extravasado.

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MEDICAMENTOS

ATROPINAAdministrao IV/ET/IO; Incompatvel com diazepam.

BICARBONATO

DE SDIO

Administrao IV/IO; Preferencialmente em acesso de grande calibre; Antes e aps administrao de bicarbonato, linhas venosas devem ser irrigadas com soluo salina; Incompatvel com catecolaminas, inativando-as; Incompatvel com sulfato de magnsio, atropina, clcio (precipitao de cristais insolveis); A soluo de bicarbonato a 8,4% hiperosmolar (2 000 m Osm/L). O extravasamento e a infiltrao produzem leses qumicas e so esclerosantes para pequenos vasos perifricos; Pode ser administrado em bolus ou infuso contnua; Diluio em soluo glicosada isotnica.

NITROPRUSSIATO

DE SDIO

Administrao IV em infuso contnua; Uso obrigatrio de bombas de infuso; Acesso venoso exclusivo; No adicionar outras medicaes soluo de nitroprussiato; Deve ser protegido da luz. No diluri em SF 0,9%. Utilizar SGI 5%.S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

FENITONAAdministrao IV lenta; No adicionar a outras medicaes; Diluio em soluo fisiolgica, administrao a uma taxa de 1mg/ Kg/min em crianas e 50 mg/min em adultos ; Irrigar cateter com soluo fisiolgica antes e aps administrao da droga. Pode formar precipitados na linha venosa.

AMIODORONA:Administrao: IV ou intra-ssea; Administrao preferencial em acesso central exclusivo;

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Pode causar flebite e irritao do endotlio vascular, se acesso perifrico; Administrao obrigatria em bombas de infuso; Diluio em SGT 5%; incompatvel com aminofilina, heparina e bicarbonato de sdio: precipitao ocorre quando adminstrados na mesma linha venosa; Se tempo de infuso for superior a 2 horas, utilizar frascos de vidro, devido absoro do PVC dos frascos plsticos.

LACTATO

DE

MILRINONA

Administrao IV, em acesso exclusivo; Preferencialmente em bombas de infuso; Diluio em SF ou SGI; Incompatvel com furosemida (formao de precipitado) e Bicarbonato de sdio.

Consideraes na administrao de drogas e fludosSe h dvida em relao compatibilidade de uma droga, irrigue o acesso e a linha venosa com soluo fisiolgica antes e aps a administrao da mesma. Se h indicao de uso de solues que demandam acesso exclusivo, estabelea um segundo acesso, seguro e de grande calibre. As catecolominas devem, preferencialmente, ser infundidas em acessos exclusivos, de grande calibre e seguros. A expanso de volume no deve ser feita no mesmo acesso, onde esto sendo infundidas drogas titulveis, como as aminas. H um grande risco de administrao rpida e inadvertida dessas drogas, com conseqente instabilidade hemodinmica. O mesmo se aplica suspenso abrupta e temporria, ainda que por curto perodo de tempo, das drogas, para mensuraes de dados hemodinmicos ou administraes de outras medicaes. O risco de leses teciduais graves no deve ser subestimado ao se optar pela administrao de solues e drogas irritantes em acessos perifricos. Na administrao de drogas titulveis, desejvel a utilizao de bombas de infuso ou bombas de seringa. Deve-se atentar para as variaes cclicas na taxa de infuso produzidas por alguns tipos de bombas de infuso, o que pode provocar oscilaes na resposta hemodinmica.

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MEDICAMENTOS

E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

RefernciasTAKETOMO, C. K,.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M., Eds. Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002, 8. ed., p. 1302. GRACIANO, F. F. Drogas habitualmente utilizadas no pronto-atendimento. In: SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., Penna FJ eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 690-692. AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN HEART ASSOCIATION. Pals Provider Manual, 2002, p. 428.

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CAPTULO

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ABORDAGEM

INICIAL

DA CRIANA POLITRAUMATIZADACludia Daniela Drumond Alexandre Rodrigues Ferreira

IntroduoO tratamento de uma vtima de trauma grave requer avaliao rpida das leses e instituio de medidas teraputicas de suporte de vida, com uma abordagem sistematizada, atravs da avaliao inicial, que inclui: 1. Preparo para o atendimento : na fase pr-hospitalar e fase intra-hospitalar 2. Triagem 3. Exame primrio (ABCDEs) 4. Reanimao 5. Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao 6. Exame secundrio (da cabea aos ps) e histria 7. Medidas auxiliares ao exame secundrio 8. Reavaliao e monitorao contnuas aps a reanimao 9. Cuidados definitivos A primeira hora aps o acidente considerada a hora de ouro, estando intimamente relacionada sobrevida e prognstico da criana.

Preparao1. FASE PR-HOSPITALAR:A equipe de atendimento pr-hospitalar deve agilizar de maneira significativa o tratamento no local do trauma, devendo ser estruturado de tal maneira que o hospital que ir receber o paciente seja notificado antes que ele seja removido, pela equipe de resgate, da cena do acidente. Nessa fase, deve ser dada nfase manuteno das vias areas, ao controle dos sangramentos externos e do choque, imobilizao do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais prximo, sendo que todo esforo deve ser realizado47

para abreviar a permanncia no local do acidente. Tambm deve-se dar nfase obteno de informaes necessrias triagem para o encaminhamento ao hospital, tais como: hora do trauma; eventos relacionados ao trauma e a histria do doente.

TriagemA triagem a classificao dos pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessrio e os recursos disponveis, sendo baseado nas prioridades ABCs (A Vias areas e controle da coluna cervical, B Respirao, C Circulao, com controle da hemorragia). A triagem tambm se aplica classificao dos pacientes no local e na escolha do hospital para o qual o paciente dever ser transportado.

VTIMAS

MLTIPLAS

O nmero de doentes e a gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situao, os pacientes com risco de vida iminente, assim como aqueles com traumatismos multissistmicos, tero prioridade de atendimento.

SITUAES

DE DESASTRES

O nmero de pacientes e a gravidade das leses excedem a capacidade de atendimento do hospital e da equipe. Nessa situao, os pacientes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo, de equipamento, de recursos e de pessoal, sero atendidos primeiro.

Exame primrioOs pacientes so avaliados e as prioridades de tratamento so estabelecidas de acordo com suas leses, seus sinais vitais e mecanismos da leso. O tratamento do paciente deve consistir de um exame primrio rpido, onde as condies que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser institudo simultaneamente reanimao das funes vitais, seguindo o ABCDE abaixo citado A. Vias areas com proteo da coluna cervical B. Respirao e ventilao C. Circulao com controle da hemorragia D. Incapacidade, estado neurolgico E. Exposio/Controle do ambiente: Despir completamente o paciente, com preveno da hipotermia.

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A. MANUTENO

DE VIAS AREAS COM

PROTEO DA COLUNA CERVICAL

As vias areas devem ser avaliadas para assegurar a sua permeabilidade. Essa rpida avaliao deve identificar sinais de obstruo das vias areas, incluindo o diagnstico quanto presena de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas. Todas as manobras para estabelecer a perviabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna cervical. Como primeira medida, recomendada a manobra de levantamento de queixo (chin lift) ou de anteriorizao da mandbula (jaw thrust). Se o doente est inconsciente e no tem reflexo de deglutio, a utilizao de uma cnula orofarngea pode ser adequada em carter temporrio. Entretanto, se houver qualquer dvida sobre a capacidade do doente manter a perviabilidade de sua via area ou se escala de glasgow for menor que oito, deve-se estabelecer uma via area definitiva. A cavidade oral deve ser avaliada e, no caso da presena de secrees, estas devem ser aspiradas atravs de sondas flexveis no caso de secrees fluidas, ou sondas rgidas no caso de secrees espessas, sempre com o cuidado de no introduzir a sonda profundamente na cavidade orofarngea devido ao risco de reflexo vagal e estmulo de vmitos. Durante a avaliao e a manipulao das vias areas, deve se ter cuidado para evitar a movimentao excessiva da coluna cervical. A cabea e o pescoo do doente no devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter uma via area prvia. Com base na histria do trauma, deve-se suspeitar da perda de estabilidade da coluna cervical. A proteo da coluna cervical deve ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilizao. Esses dispositivos usados devem ser mantidos at que seja excluda, completamente, uma leso da coluna cervical.INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

B. RESPIRAO

E

VENTILAO

A permeabilidade das vias areas, por si s, no significa ventilao adequada. Uma troca adequada de gases necessria para que seja possvel a oxigenao e a elim inao de dixido de carbono num grau mximo. Uma boa ventilao exige um funcionamento adequado dos pulmes, da parede torcica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente. A avaliao da respirao e ventilao consta de : 1. Inspeo: procura de desvio da traquia, deformidades, contuses, equimoses, perfuraes, ferimentos, esforo respiratrio, freqncia respiratria, expansibilidade e simetria do trax;

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ABORDAGEM

2. Palpao: procura de enfisema subcutneo, hematomas, crepitaes, dor ou fraturas de arcos costais; 3. Percusso: avaliao da simetria, presena de timpanismo ou macicez; : 4. Ausculta: avaliao da presena de crepitaes, roncos, sibilos, diminuio ou abolio dos sons respiratrios. O controle definitivo das vias areas em pacientes que as tm comprometidas com fatores mecnicos, problemas ventilatrios, ou que esto inconscientes , obtido atravs da intubao endotraqueal, por via nasal ou oral. Esse procedimento deve ser realizado com proteo contnua da coluna cervical. Caso a intubao oral ou nasal esteja contra-indicada ou no seja possvel, deve ser adotada uma via area cirrgica. A intubao nasotraqueal est contra-indicada nos casos de TCE, devido possibilidade de fratura de base do crnio. O pneumotrax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilao e a circulao; quando suspeito, deve ser tratado imediatamente por descompresso torcica. Todo doente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar. Se no for intubado, o doente deve receber oxignio atravs de sistemas que garantam uma oxigenao mxima. O uso do oxmetro de pulso uma medida valiosa para assegurar que a saturao da hemoglobina seja adequada.

C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIAAlgumas consideraes devem ser feitas com relao a esse tpico. 1. Volume sangneo e dbito cardaco A hemorragia a principal causa de mortes ps-traumticas evitveis atravs de um rpido tratamento em nvel hospitalar. A hipotenso em pacientes traumatizados deve ser considerada como hipovolmica at provarem o contrrio. Portanto, essencial a avaliao rpida e precisa do estado hemodinmico do paciente traumatizado. Os elementos clnicos que oferecem informaes importantes dentro de poucos segundos so: 1.1 Nvel de conscincia Quando o volume sangneo est diminudo, a perfuso cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alterao do nvel de conscincia; no entanto, um paciente consciente tambm pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue . 1.2 Cor e temperatura da pele e enchimento capilar Um paciente traumatizado com pele de colorao rsea, especialmente na face e extremidades, raramente est criticamente hipovolmico; a

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colorao acinzentada ou plida da face e extremidades sinal evidente de hipovolemia. Uma perfuso maior que trs segundos indica m perfuso tecidual. 1.3 Pulso Um pulso central de fcil acesso (femoral ou carotdeo ) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar a sua qualidade, freqncia e regularidade. Pulsos perifricos cheios, lentos e regulares so, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que no esteja em uso de bloqueadores beta-adrenrgicos. Pulso rpido e filiforme habitualmente um sinal de hipovolemia. Uma freqncia normal de pulso no garantia que o paciente esteja normovolmico. Quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para uma potencial disfuno cardaca. A ausncia de pulso central, no relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ao imediata de reanimao para restaurar o dficit sangneo e o dbito cardaco, evitando, assim, a morte do paciente. 1.4 Presso arterial Sistlica mnima aceitvel Acima de 60 mmHg RNT Acima de 70 mmHg durante o primeiro ano de vida Acima de 70 mmHg, (idade em anos X 2) em crianas de 1 a 9 anos de idad Acima de 90 mmHg em crianas acima de 10 anos de idade 1.5 Ausculta cardaca Avaliao das bulhas cardacas quanto ao ritmo, fonese, presena de bulhas abafadas, arrtmicas ou ritmo de galope. Avaliar se existe ingurgitamento jugular e se existe hepatomegalia 2. Sangramento Hemorragias externas so identificadas e controladas no exame primrio. Uma rpida perda sangnea externa controlada exercendo-se presso manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes no devem ser utilizados, pois causam esmagamento de tecidos, alm de provocarem isquemia distal. Hemorragias dentro do trax, abdome, em partes moles ao redor de fraturas graves de ossos longos, no espao retroperitoneal em decorrncia de fratura plvica ou como resultado de ferimentos penetrantes do tronco so as causas mais comuns de perdas ocultas de sangue.INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

1.6 Jugulares e fgado

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ABORDAGEM

Todo paciente politraumatizado que apresente instabilidade hemodinmica deve ser avaliado por um cirurgio o mais rpido possvel. No mnimo, devem ser inseridos dois cateteres venosos de grosso calibre. A velocidade mxima dos fluidos administrados determinada pelo dimetro interno do cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento. No depende do calibre da veia em que o cateter colocado. prefervel iniciar por punes venosas perifricas nos membros superiores. O uso de outras veias perifricas, de disseces e punes de veias centrais deve ser feito de acordo com as necessidades e levando-se em considerao a habilidade do mdico responsvel pelo doente. Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sangnea e prova cruzada e para exames laboratoriais de rotina. Deve ser iniciada a administrao intravenosa vigorosa de fluidos com solues salinas, de preferncia aquecidas a 37-40. Os hemoderivados no devem ser aquecidos. O estado de choque que se associa ao trauma , na maioria das vezes, de origem hipovolmica. Caso o doente no apresente resposta infuso rpida inicial de fluidos, pode ser necessria a administrao de sangue tipo especfico. Se o sangue do tipo especfico no estiver disponvel, deve ser considerado como substituto o sangue tipo O com baixos ttulos de anticorpos ou o sangue O negativo. O choque hipovolmico no deve ser tratado com vasopressores, esterides ou bicarbonato de sdio, ou pela infuso contnua de cristalides e de sangue. Se a perda de sangue continua, ela deve ser controlada por uma interveno cirrgica. O processo de reanimao cirrgica oferece ao cirurgio a oportunidade de interromper o sangramento, em complementao restaurao e manuteno do volume intravascular.S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

D. INCAPACIDADE (AVALIAO NEUROLGICA)No final do exame primrio, realiza-se uma avaliao neurolgica rpida. Essa avaliao estabelece o nvel de conscincia do doente, assim como o tamanho da pupila e sua reao. Uma maneira mnemnica simples de avaliar o nvel de conscincia do paciente o mtodo AVDN. A - alerta V - verbaliza D - s responde dor N - no responde a nenhum estmulo A escala de coma de Glasgow uma avaliao neurolgica mais pormenorizada, rpida, simples e que pode ter relao com prognstico e a evoluo

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do doente. Essa avaliao pode ser feita ao invs do AVDN. Se no realizada . durante o exame primrio, a escala de coma de Glasgow deve ser feita como parte de uma avaliao neurolgica mais pormenorizada. O rebaixamento do nvel de conscincia pode representar diminuio na oxigenao e/ou na perfuso cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao crebro. A alterao do nvel de conscincia implica em necessidade imediata de reavaliao da ventilao, da oxigenao e da perfuso. Devese ainda avaliar a simetria e reatividade das pupilas, assim como movimentao dos quatro membros.

E. EXPOSIO/CONTROLE

DO

AMBIENTE

O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando-se as roupas para facilitar o acesso adequado e o exame completo. Aps terem sido removidos os trajes do doente e ter sido completada a avaliao, imperativo que o doente seja protegido com cobertores aquecidos ou com dispositivos de aquecimento externo para prevenir a ocorrncia de hipotermia no servio de emergncia.

Medidas Auxiliares ao Exame Primrio e ReanimaoMONITORAO ELETROCARDIOGRFICAA monitorao eletrocardiogrfica necessria em todos os traumatizados. A presena de arritmias, incluindo taquicardias inexplicveis, fibrilao atrial, extra-sstoles ventriculares e alteraes no segmento ST, podem indicar trauma cardaco contuso. A atividade eltrica sem pulso, (anteriormente denominada dissociao eletromecnica) pode indicar tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando h bradicardia, conduo aberrante ou extra-sstoles, deve-se suspeitar imediatamente de hipxia ou hipoperfuso. A hipotermia extrema tambm provoca essas arritmias. A oximteria de pulso um mtodo auxiliar valioso na monitorao do paciente.

SONDAS URINRIAS1. Sondas Urinrias

E

GSTRICAS

O dbito urinrio um indicador sensvel da volemia do paciente e reflete a perfuso renal. A monitorao do dbito urinrio realizada de forma mais adequada pela insero de uma sonda vesical de demora . A cateterizao transuretral da bexiga contra-indicada nos casos em que se suspeita de uma seco uretral.

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ABORDAGEM

INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

A leso uretral deve ser suspeitada quando h: 1. sangue no meato peniano 2. equimose perineal 3. sangue no escroto 4. deslocamento cranial da prstata ou ela no palpvel ao toque retal 5. fratura plvica Dessa maneira, a sondagem urinria no deve ser tentada antes que seja realizado um exame do reto e genitlia. Quando h suspeita de leso da uretra, deve ser confirmada atravs de uma uretrografia retrgrada antes que a sonda seja inserida. 2. Sondas Gstricas A sonda gstrica est indicada para reduzir a distenso gstrica e para diminuir os riscos de aspirao. A descompresso do estmago diminui o risco de aspirao, porm no a evita completamente. Caso haja fraturas ou mesmo suspeitas de fraturas da placa crivosa, a sonda gstrica deve ser passada por via oral para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do crnio. Nessa situao, qualquer instrumentao nasofarngea potencialmente perigosa.

RADIOGRAFIAS

E

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS


A utilizao de radiografias deve ser feita de maneira racional e de modo a no retardar a reanimao do doente. As radiografias ntero-posteriores (AP) do trax e da pelve podem oferecer informaes teis para guiar os esforos de reanimao nas vtimas de trauma fechado. A radiografia de trax pode detectar leses capazes de ameaar a vida do doente e que exigem tratamento, e as radiografias plvicas podem evidenciar fraturas que indicam a necessidade de transfuses sangneas precoces. Uma radiografia lateral da coluna cervical que demonstre uma leso um achado importante ,enquanto que, quando negativa ou tecnicamente inadequada, no exclui a presena de uma leso de coluna cervical. O lavado peritoneal diagnstico e a ultra-sonografia abdominal constituem-se em instrumentos teis para a deteco rpida de sangramento oculto intra-abdominal. A identificao precoce da fonte de perda sangnea pode indicar a necessidade do controle cirrgico da hemorragia.

Exame secundrioO exame secundrio s deve ser iniciado aps se completar o exame primrio (ABCDEs).

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Esse exame um exame fsico do doente traumatizado da cabea aos ps, isto , uma histria clnica e um exame fsico completo, incluindo a reavaliao de todos os sinais vitais. Cada regio do corpo deve ser examinada por completo. Durante essa avaliao devem ser feitas as radiografias indicadas. Esses estudos radiogrficos podem ser realizados em qualquer momento do exame secundrio.

HISTRIAToda avaliao mdica completa deve incluir uma histria dos mecanismos do trauma. A utilizao do cdigo AMPLA uma frmula mnemnica til para alcanar essa finalidade. A - Alergia M - Medicamentos de uso habitual P - Passado mdico/Prenhez L - Lquidos e alimentos ingeridos recentemente A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma As condies do doente so fortemente influenciadas pelo mecanismo do trauma. O pessoal do atendimento pr-hospitalar pode fornecer valiosas informaes quanto a tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes ao mdico atendente. Alguns tipos de leses podem ser suspeitados de acordo com a direo da fora e a quantidade de energia desprendida.

EXAME FSICO1. Cabea O exame secundrio comea com a avaliao da cabea e com a identificao de todas as leses relacionadas e significativas. Toda a cabea e o couro cabeludo devem ser examinados procura de laceraes, contuses ou evidncias de fraturas. Visto que o edema periocular pode dificultar um exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem ser reavaliados para determinar : a. Acuidade visual b. Tamanho da pupila c. Hemorragias do fundo e conjuntiva d. Leses penetrantes e. Lentes de contato (remover antes que ocorra edema) f. Deslocamento do cristalino g. Encarceramento ocular

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2. Face Os traumatismos da face, quando no esto associados obstruo das vias areas ou a sangramentos importantes, s devem ser tratados aps a completa estabilizao do doente e quando as leses que trazem risco de vida estiverem totalmente controladas. 3. Coluna Cervical e Pescoo Doentes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como portadores de leso instvel de coluna cervical (fraturas e/ou leses de ligamentos). Seu pescoo deve ser imobilizado at que sua coluna cervical tenha sido estudada por completo e tenham sido excludas possveis leses. A ausncia de dficit neurolgico no exclui leso da coluna cervical, e este tipo de leso deve ser presumido at que um estudo radiolgico completo tenha sido revisado por um mdico com experincia na deteco radiolgica de fraturas cervicais. O exame de pescoo inclui inspeo, palpao e ausculta. Dor ao longo da coluna cervical, enfisema subcutneo, desvio da traquia e fratura da laringe podem ser evidenciados em um exame mais detalhado. As artrias cartidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar a presena de frmitos e sopros. Evidncias de traumas fechados na projeo desses vasos devem ser procuradas e, se presentes, devem alertar para a possibilidade de leso da artria cartida. Ocluso ou dissecao da artria cartida podem ocorrer tardiamente aps uma leso, sem sinais ou sintomas precursores. A maioria das leses vasculares cervicais so produzidas por ferimentos penetrantes. Entretanto, um trauma cervical fechado ou uma leso por trao devido a cinto de segurana podem produzir ruptura da ntima, disseco e trombose. Ferimentos cervicais penetrantes podem lesar diferentes rgos e sistemas. O achado de sangramento arterial ativo, hematoma em expanso, frmito arterial; ou comprometimento da via area freqentemente exigem avaliao cirrgica. Paralisia isolada ou inexplicada de uma extremidade superior deve levantar a suspeita de leso de raiz de nervo cervical e deve ser documentada cuidadosamente. 4. Trax A inspeo visual do trax, em sua face anterior e posterior, permite identificar leses como pneumotrax aberto e grandes segmentos instveis. Uma avaliao completa do trax requer a palpao de toda a caixa torcica, incluindo clavculas, costelas e esterno. A presso esternal dolorosa se o esterno estiver fraturado ou quando h disjuno costocondral. Contuses e hematomas da parede torcica devem alertar o mdico para a possibilidade de leses ocultas.

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Leses torcicas significativas podem manifestar-se por dor, dispnia ou hipxia. A avaliao inclui a ausculta e radiografia do trax. O murmrio vesicular auscultado na parte ntero-superior do trax para a identificao do pneumotrax e na face posterior das bases para deteco de hemotrax. Os achados auscultatrios podem ser de difcil avaliao em um ambiente barulhento, mas podem revestir-se de extrema utilidade. Bulhas abafadas e presso de pulso diminuda podem indicar um tamponamento cardaco. O tamponamento cardaco e o pneumotrax hipertensivo podem ser sugeridos pela presena de distenso das veias do pescoo, embora a hipovolemia associada possa diminuir ou mesmo abolir esse sinal . A diminuio do murmrio vesicular, o timpanismo, a percusso e o choque podem ser os nicos sinais de um pneumotrax hipertensivo e da necessidade da descompresso torcica imediata. A radiografia do trax confirma a presena do hemotrax ou pneumotrax simples. As fraturas de costelas podem estar presentes e no serem visualizadas nas radiografias. Alargamento do mediastino e o desvio da sonda para a direita podem sugerir ruptura de aorta. 5. Abdome As leses abdominais devem ser identificadas e tratadas de maneira agressiva. O diagnstico especfico no to importante quanto a identificao da presena de uma leso e a necessidade de corrigi-la cirurgicamente. Doentes com hipotenso inexplicada, leses neurolgicas, alterao do sensrio decorrente do uso do lcool e/ou drogas e com achados abdominais duvidosos devem ser considerados como candidatos a uma lavagem peritoneal, a uma ultra-sonografia abdominal ou, caso estejam hemodinamicamente normais, a uma tomografia computadorizada do abdome com contraste intravenoso e intragstrico. As fraturas de pelve e das ltimas costelas tambm podem dificultar o diagnstico preciso e a interpretao dos achados do exame do abdome, pois a palpao abdominal pode despertar dor neste local. 6. Perneo/Reto e Vagina O perneo deve ser examinado procura de contuses , hematomas, laceraes e sangramento uretral. O toque retal deve ser realizado antes da introduo do carter urinrio. Especificamente, o mdico deve avaliar a presena de sangue na luz intestinal, a existncia de prstata alta e flutuante, a presena de fraturas plvicas, a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfncter. Nas doentes do sexo feminino, o toque vaginal parte fundamental do exame secundrio . O mdico deve avaliar a presena de sangue na vagina e

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a existncia de laceraes vaginais. Alm disso, um teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade frtil. 7. Sistema msculo-esqueltico As extremidades devem ser inspecionadas para verificar a presena de contuses e deformaes. A palpao dos ossos pesquisando dor ou movimentos anormais ajuda na identificao de fraturas ocultas. Leses vasculares significativas de extremidade podem existir sem que seja possvel identificar fraturas quer no exame fsico quer na radiografia. A ruptura dos ligamentos provoca instabilidade da articulao. A leso de tendes interfere com a movimentao ativa da estrutura afetada. Perdas da sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntria podem ser decorrentes de uma leso nervosa ou de isquemia, incluindo a resultante de sndrome compartimental. O mdico deve lembrar que a avaliao msculo-esqueltica no completa sem o exame de dorso do doente. Se o dorso no for examinado, leses significativas podem passar despercebidas. 8. Sistema Nervoso Um exame neurolgico abrangente no inclui apenas uma avaliao sensorial e motora das extremidades, mas tambm a reavaliao do nvel de conscincia e do tamanho e da resposta da pupila do paciente. A escala de coma de Glasgow facilita a identificao precoce de alteraes no estado neurolgico. Qualquer evidncia de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza sugere leso grave de coluna ou do sistema nervoso perifrico. O dficit neurolgico, quando identificado, deve ser documentado mesmo quando for necessria a transferncia para outro hospital ou para outro especialista. A imobilizao de todo o doente, usando pranchas longas, colares cervicais semi-rgidos e/ou outros aparelhos de imobilizao cervical, deve ser mantida at que as leses de coluna tenham sido excludas. A proteo da medula obrigatria continuamente at que sejam descartadas leses de coluna e especialmente quando o doente transferido. Nos doentes com leses neurolgicas necessrio um parecer precoce do neurocirurgio. Se um doente com traumatismo craniano piora do ponto de vista neurolgico, a oxigenao e a perfuso do crebro e a adequao da ventilao (ABCDE) devem ser reavaliadas. Pode ser necessria uma interveno neurocirrgica ou a adoo de medidas que visem reduo da presso intracraniana.

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Medidas auxiliares ao exame secundrioDurante o exame secundrio, podem ser realizados testes diagnsticos especializados para identificar leses especficas. Eles incluem: radiografias adicionais da coluna e das extremidades, tomografia computadorizada da cabea, trax, abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; ultrasonografia transesofgica; broncoscopia; esofagoscopia e outros procedimentos diagnsticos. Quando os equipamentos para a realizao desses procedimentos no esto disponveis de imediato, torna-se necessrio o transporte de doentes para outras reas do hospital.

ReavaliaoO doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos no passem despercebidos e para identificar o agravamento de anormalidades j conhecidas. O alvio da dor uma parte importante do manuseio do traumatizado. Muitas leses, especialmente msculo-esquelticas, produzem dor e ansiedade no doente consciente. A analgesia, para ser efetiva, requer geralmente a utilizao de opiceos intravenosos ou ansiolticos. Injees intramusculares devem ser evitadas. Esses agentes devem ser administrados cautelosamente e em pequenas doses para alcanar o nvel desejado de conforto para o doente e alvio da ansiedade, evitando, ao mesmo tempo, a depresso respiratria e o mascaramento de leses sutis ou de mudana no estado do doente.

Tratamento definitivoINICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

O tratamento definitivo comea aps a identificao das leses do paciente, resolvendo-se os problemas que implicam em risco de vida e tendose em mos os resultados de exames especializados.

TRANSFERNCIASe as leses do doente excedem a capacidade da instituio em fornecer tratamento adequado, o processo de transferncia deve ser iniciado to logo tal necessidade seja identificada. O atraso em transferir o doente a uma instituio dotada de recursos mais adequados pode aumentar significativamente os riscos de mortalidade.

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RefernciasADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. The Committe on Truama of theAmerican College Of Surgeons, 6 th ed., 1997, 444p. CHAMEIDES, L; HAZINSKI, M. F. Pediatric Life Support. 2 th ed. [s.l.]. American Heart Association, Emergency Cardiovascular Care Programs, Fundacion Interamericana del Corazn, 1997, 112p. CHESNUT, R. M.; MARSHALL, L. F., et al.: Journal of Trauma: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury, 1993; 43, p. 216222. GARCIA, V. F.; GOTSCHALL, C. S., et al.: Journal of Trauma: Rib fractures in children: a marker of severe trauma, 1990; 30, p. 695-700. HARRIS, H. B.; SCHWAITZBERG, S. D.; SEMAN, T. M., et al.: Journal of Pediatric Surgery: The Hidden morbidity of pediatric trauma. 1989; 24, p. 103-106.

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CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIADenise Marques de Assis

O Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) um importante problema de sade pblica nas crianas e adultos jovens, apesar de a maioria dos traumatismos serem considerados leves e no necessitarem de interveno mdica. Ocorre um alto ndice de morbidade e mortalidade nessa faixa etria. Segundo estatsticas americanas, a taxa de novos casos de trauma craniano chega a 200 por 100 mil habitantes entre crianas abaixo de 15 anos de idade e 340 por 100 mil habitantes entre adolescentes e adultos jovens. Cerca de 12% das crianas com TCE necessitam de cuidados mdicos e, destas, 2% so hospitalizadas, acarretando 100 mil internaes peditricas nos EUA por ano. A taxa de mortalidade de cerca de 10% (compare-se com a mortalidade por leucemia segunda causa de morte na infncia de cerca de 2%). Os meninos so acometidos duas vezes mais que as meninas, tendo tambm maior probabilidade de seu TCE ser grave ou fatal. Conseqentemente, o custo para o tratamento do TCE nos EUA tem sido uma importante preocupao, pois cada criana hospitalizada por TCE gasta mais de US$ 10milhes, implicando em mais de US$ 1 bilho por ano de despesas. Alm do mais, as implicaes sociais que esse problema gera vo alm dos gastos pblicos. Embora a maioria das crianas com TCE grave fiquem dependentes permanentemente, as que tm um trauma menos grave apresentam seqelas mais sutis, como dificuldades neuropsicolgicas, predispondo ao insuficiente rendimento escolar, dificuldade de se empregarem, alm de desajustes sociais.

Mecanismo de trauma na infnciaO TCE na infncia difere do adulto em vrios aspectos, alm de variar com a faixa etria. Podemos incluir, ainda, os traumatismos do perodo neo-

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natal, decorrentes do trabalho de parto (cfalo-hematomas, fraturas de crnio, hemorragias intracranianas). Alguns autores relatam que o abuso infantil (ou trauma no-acidental) a causa mais importante de TCE nas crianas entre dois e quatro anos de idade. Entretanto, difcil determinar a real causa desses traumas, pois eles podem estar includos entre as quedas ou outras causas de relevncia menor. O abuso infantil superado apenas pelos acidentes automobilsticos na populao peditrica. E as quedas esto entre as causas mais comuns de TCE nas crianas entre dois e quatro anos (da prpria altura, escadas, camas e, no nosso meio, das lajes). Outro tipo de acidente muito comum o de queda de objetos sobre a cabea das crianas, tais como televises. J entre os escolares, as quedas tornam-se menos freqentes, sendo os acidentes de trnsito os mais importantes, principalmente os que envolvem bicicletas, com alta taxa de acidentes fatais. Traumas penetrantes esto relacionados com quedas sobre objetos cortantes, mas tambm com acidentes automobilsticos. Surpreendentemente, nos ltimos anos, temos observado mais traumatismos decorrentes por arma de fogo.

Consideraes anatmicasH caractersticas prprias na infncia que devem ser consideradas quanto ao traumatismo crnio-enceflico. Deve estar claro que as diferenas estruturais em relao s do adulto interferem na sua resposta ao agente agressor. Apesar do peso do neonato equivaler a apenas 15% daquele do adulto, o crebro compreende 15% do total do peso ao nascimento, em relao a 3% do adulto. O tecido cerebral imaturo cresce rapidamente, atingindo cerca de 75% do peso do adulto aos dois anos de idade e 90% aos seis anos. O contedo de gua diminui com a idade, assim como a distribuio neuronal e dendrtica vai interferir nos mecanismos bioqumicos de resposta ao trauma. Tambm devemos considerar as diferentes estruturas anatmicas para classificar o TCE: 1- LESES DE COURO CABELUDO: so aquelas prprias das laceraes e contuses da pele, cfalo-hematoma do neonato e hematoma subgaleal. 2- LESES SSEAS: as fraturas que acometem o crnio na convexidade e nas bases. Quanto s de convexidade, podemos encontrar as lineares, as distases de suturas, as fraturas-afundamentos e as fraturas em crescimento.

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Estas ltimas so caractersticas da criana menor de um ano de idade, onde h uma lacerao da dura-mter subjacente a uma fratura, criando-se uma fstula liqurica para um tecido de aracnide que fica encistado nas bordas da fratura (conhecido tambm como cisto leptomenngeo). 3- LESES INTRACRANIANAS: podem ser intra ou extra-axiais, de acordo com sua localizao em relao superfcie do sistema nervoso central. Dentre as intra-axiais, temos os hematomas intraparenquimatosos, contuses e laceraes cerebrais, cisalhamento dos axnios, hemorragias ventriculares. As extra-axiais ainda podem ser extra ou intradurais. Temos a hemorragia subaracnide, os hematomas extradural e subdural.

Classificao do TCEA principal classificao dos traumatismos crnio-enceflicos baseada na sua gravidade. Para tanto, necessrio conhecer a Escala de Coma de Glasgow modificada para crianas. Os itens avaliados so os mesmos do que se sabe para adultos, diferindo apenas na interpretao verbal mais adequada para a populao peditrica. ABERTURA OCULAR 4 espontnea 3 ao chamado 2 dor 1 ausente RESPOSTA MOTORA 6 obedece s ordens 5 localiza estmulo 4 flexo inespecfica 2 descerebra 1 ausente RESPOSTA VERBAL 5 adequada idade, fixa e segue, sorriso social 4 choro consolvel 3 persistentemente irritvel 2 letrgicaCRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA

3 decortica

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1 ausente De acordo com a pontuao, Cooper classifica o TCE em: 1- LEVE: Glasgow entre 13 e 15 pontos 2- MODERADO: Glasgow entre 9 e 12 pontos 3- GRAVE: Glasgow entre 3 e 8 pontos Entretanto, para melhor compreender o TCE, importante entender o que significam traumas primrio ou secundrio e traumas focais e difusos. Por trauma primrio, temos os efeitos imediatos e irreversveis da dissipao de energia do agente agressor. Isso inclui: a ruptura neuronal e glial direta, o trauma vascular e as laceraes prprias de um agente penetrante no tecido cerebral. A natureza do trauma primrio vai depender do mecanismo e da quantidade de energia transferida ou dissipada para o tecido nervoso. Em contrapartida, aps os eventos desencadeados pelo insulto inicial, alguns podem acelerar novas leses celulares. Esta cascata de eventos constitui o que se chama de trauma secundrio. Muitos fatores contribuem para o dano cerebral secundrio: hipotenso arterial, hipxia, distrbios hidroeletrolticos etc., que vo perpetuando novas leses secundrias. Da, baseando-se nessa cadeia de eventos, que se atua hoje na interrupo dos danos subseqentes: A- prevenindo a isquemia cerebral, especialmente pelo controle da presso intracraniana e mantendo a presso arterial normal; B- mantendo substrato energtico (oxignio e glicose); C- prevenindo distrbios metablicos e infecciosos que podem resultar em mais danos cerebrais.S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Traumas focais incluem as contuses, laceraes, hematomas traumticos, desvios das estruturas cerebrais por compresso das leses expansivas ou por traumas penetrantes. Por traumas difusos, temos as concusses cerebrais, a leso axonal difusa, o brain swelling e as leses secundrias. a hipxia e isquemia. Existem algumas particularidades na diferenciao dessas leses nas crianas. O hematoma intraparenquimatoso traumtico raro no grupo peditrico. A patognese dessa leso ainda incerta, mas parece tratar-se de ruptura dos vasos arteriais centrais.O diagnstico diferencial com as contuses se faz pela falta de continuidade do hematoma com a superfcie do crebro. O tratamento cirrgico s deve ser considerado se h hipertenso intracraniana descontrolada, pois no se observa diferena na evoluo das leses j causadas nas estruturas atingidas.

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Os traumas penetrantes muitas vezes podem passar despercebidos. Devido pequena espessura do crnio da criana, especialmente a regio temporal, assoalho das rbitas e da fossa nasal, objetos podem por a penetrar e um edema no local de entrada pode mascarar a ferida puntiforme. Isso comum com pedaos de madeira, lpis, vidro e objetos afiados. O diagnstico freqentemente tardio quando se encontram sinais de hipertenso intracraniana por hemorragias ou abscessos, ou ainda fstula liqurica. Quando o trajeto da leso possibilitar uma leso vascular, deve-se fazer um estudo angiogrfico para se descartar um aneurisma traumtico. Hematoma extradural uma leso muito pouco freqente na populao peditrica (1,5% a 3,5%, segundo Choux). Diferentemente dos adultos, que tm o clssico sangramento por leso da artria menngea mdia, a hemorragia epidural na infncia atribuda ao sangramento da dploe ou venoso dural. Devido demora do incio dos sintomas (muito comum nessa faixa etria), a anemia pode ser o primeiro sinal dessa leso. Ainda h a possibilidade do extravasamento pela linha de fratura craniana, devido pequena espessura ssea, o que ainda retarda o diagnstico. O hematoma subdural pouco freqente na infncia predomina na faixa neonatal (trauma de parto) ou por abuso infantil. Quando ele aparece, predominante antes dos trs anos de vida. O hematoma subdural agudo acompanhado de leso cerebral difusa, o que explica a persistncia da hipertenso intracraniana, apesar de sua evacuao cirrgica. Quanto ao hematoma subdural crnico, comum como resultado de um abuso, como seqela de recuperao de um trauma grave ou aps procedimento de drenagem por uma derivao craniana (para tratamento cirrgico de hidrocefalia). Referindo-se aos traumas difusos, importante salientar que o tecido cerebral imaturo tolera menos a hipotenso arterial do que a hipxia. Isso pode ser explicado pela menor exigncia metablica do tecido cerebral imaturo. Pode-se tambm entender por que as crianas mais novas tm melhor recuperao de traumas graves em relao s mais velhas. Brain swelling parece ser mais comum no grupo peditrico em relao aos adultos. Entretanto, a maior causa de deteriorao e ameaa vida depois de um trauma leve ou moderado.

Abuso infantilTambm conhecido como Shaking-Impact Injuries of Infancy, Shaken-Baby Syndrome, Sndrome da Criana Espancada. considerada a maior causa de mortalidade traumtica infantil aps acidentes automobi-

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lsticos. Mesmo em estatsticas americanas, a real incidncia do trauma noacidental permanece desconhecida. Tem-se atribudo cerca de 10% dos traumas cranianos nas crianas abaixo de dois anos de idade. O quadro clnico se caracteriza por hematoma subdural agudo e hemorragia subaracnide, hemorragia retiniana e focos de neoformao ssea das regies epifisrias de ossos longos. O mecanismo da leso cerebral ainda incerto, mas trabalhos recentes descrevem a necessidade de um trauma contuso associado, e no apenas atribudo a foras de acelerao e desacelerao abruptas. O diagnstico baseado nas evidncias clnicas descritas, alm de um alto grau de suspeio, quando a histria do trauma desproporcional aos achados das leses traumticas. Infelizmente, muitas vezes os profissionais dos servios de urgncia no esto preparados para fazer o diagnstico com sinais sutis, tais como: precrio estado de higiene e nutrio, atraso no desenvolvimento, leses de partes moles e sseas em diferentes estados de cicatrizao ou queimaduras. importante que as autoridades competentes sejam acionadas quando se suspeita de um abuso infantil, para que a criana seja protegida dos fatores agressores, muitas vezes, os prprios cuidadores. Quanto s leses neurolgicas, devem ser tratadas assim que identificadas a mais comum o hematoma subdural. A evoluo no satisfatria: 7% a 30% dos pacientes morrem; 30% a 50% apresentam srios dficits cognitivos e neurolgicos; apenas 30% tm uma oportunidade de recuperao boa.

RefernciasS URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

COOPER, PR. Head Injury, 4. ed. McGraw-Hill, 2000. McLONE, DG. Pediatric Neurosurgery, Surgery of the Developing Nervous System, 4 ed. ed. Saunders, 2001. RAIMOND, AJ; CHOUX, M; DI ROCCO, C. Head Injury in the Newborn and Infant. Ed.Springer Verlag, 1998.

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RAQUIMEDULAR EM CRIANASMrcia Cristina da Silva Luciana Dolabela Velloso Gauzzi

IntroduoO trauma um importante problema de sade pblica. Ele a causa mais comum de morte em crianas maiores de um ano de idade. E para cada criana que morre, em mdia quatro ficam com alguma seqela. Apesar da diminuio da morbidade e mortalidade com os recentes avanos nos cuidados da criana com mltiplas leses, a preveno deve ser a prioridade no trauma na criana no presente e futuro. Acidentes relacionados com veculos automotivos so a principal causa de trauma em crianas. O lcool est envolvido em aproximadamente metade dos acidentes na adolescncia. Apesar de ser menos freqente que em outras idades, o traumatismo raquimedular (TRM) em crianas no raro. A incidncia varia entre 1% a 11% dependendo do estudo analisado. Em mdia 5% das leses vo ocorrer entre zero e 16 anos de idade. As crianas de zero a dez anos apresentam um maior nmero de quedas e atropelamentos, enquanto os adolescentes possuem uma maior incidncia de acidentes com motocicletas, carros e traumas durante a prtica de esportes . O TRM mais freqente em meninos, fato que se torna mais evidente na adolescncia.

AnatomiaPara um melhor entendimento do traumatismo raquimedular, so necessrios conhecimentos bsicos de anatomia desta regio. A coluna vertebral composta de 33 vrtebras, sendo sete cervicais, 12 torcicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccgeas. Conectando essas vrtebras, esto os ligamentos espinhais e cpsulas articulares. Esses elementos so responsveis no apenas pela conexo e estabilidade das vrtebras, mas tambm pela sua mobilidade. So eles: os ligamentos longitudinal anterior, longitudinal67

posterior e amarelo (costotransversal e flava), ligamentos capsulares, ligamentos interespinhal e supra-espinhoso e os ligamentos da regio atlantoocipital (ligamentos apical, alar, transverso e cruciforme do atlas). No incio da vida fetal, a medula ocupa todo o canal vertebral. Durante o desenvolvimento ocorre um maior crescimento da coluna; dessa forma, ela se torna maior que a medula. O cone medular fica cada vez mais alto em relao coluna vertebral. Ao nascimento, a medula termina em relao com a segunda vrtebra lombar, e no adulto, na altura da primeira vrtebra lombar. Abaixo deste nvel, so apenas encontradas razes nervosas, seus envoltrios e lquor. Existe uma regra prtica, embora no muito exata, para relacionar a vrtebra ao segmento medular correspondente. Entre as vrtebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da vrtebra e temse o nmero do segmento medular subjacente. Aos processos espinhosos das vrtebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto ao processo espinhoso de L1 correspondem os cinco segmentos sacrais.


Figura 1 Radiografias da coluna cervical em perfil criana (A) adulto (B). Nota-se a orientao horizontalizada das facetas articulares e o formato em cunha dos corpos vertebrais da criana comparados com o adulto.

A regio cervical a parte mais mvel da coluna, tornando-se, dessa maneira, o segmento mais susceptvel leso. A juno traco-lombar constitui a transio entre a regio torcica pouco flexvel devido fixao com as costelas e a coluna lombar (robusta), o que a torna tambm vulnervel a leses. A coluna vertebral imatura da criana apresenta algumas caractersticas especiais em relao coluna vertebral do adulto: a desproporo do tamanho e peso da cabea em relao ao corpo, maior mobilidade, a frouxido ligamentar, o pouco desenvolvimento da musculatura paravertebral, a orientao

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horizontalizada das facetas articulares, forma em cunha do corpo vertebral e o desenvolvimento incompleto do processo uncinato. Com a maturao, a geometria das vrtebras e facetas modifica-se, a fora dos ligamentos e da musculatura da coluna cervical aumenta atingindo, aproximadamente aos dez anos, padro semelhante ao adulto (Figura 1). Alm desses fatores, no adulto, a flexo ocorre principalmente entre C5-C6, enquanto na criana ocorre entre C2-C3. Dessa forma, as leses em crianas ocorrem preferencialmente entre C1-C2, enquanto no adulto de C5 a C7. Todos esses fatores ajudam a explicar a menor freqncia de fraturas da coluna imatura e tambm a ocorrncia de leses medulares sem que haja alteraes radiolgicas sseas.

Mecanismo de traumaA diviso da coluna vertebral em trs colunas auxilia no melhor entendimento do mecanismo do trauma e da estabilidade da coluna. A coluna anterior corresponde ao ligamento longitudinal anterior e 2/3 anteriores do corpo vertebral e disco intervertebral. A coluna mdia corresponde ao 1/3 posterior do corpo vertebral e disco intervertebral, ngulo fibroso e ligamento longitudinal posterior. A coluna posterior formada pelo arco vertebral posterior, processo espinhoso, processos articulares e seus ligamentos. Vrios so os mecanismos de traumatismo raquimedular: hiperflexo anterior e lateral, hiperextenso, rotao, compresso axial, trao e a combinao dos fatores anteriores. A flexo anterior comum em acidentes automobilsticos, principalmente quando a vtima no est usando cinto de segurana ou o faz de maneira

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