NÓDULO e CÂNCER DE TIREÓIDE

ULBRA/2008CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA

Profª Adriana Fornari, Profª Jocely Vieira da Costa

Prof Tiago Schuch

• Prevalência: clinicamente detectáveis:- 1,5% homens ; 6,4% mulheres detectáveis em ecografia:- 10 – 30% maiores que 1cm.:- 11%

• Freqüência aumenta linearmente com a idade

Nódulos de tireóideEPIDEMIOLOGIA

Up to Date

Nódulo de tireóide

• Patogênese:

Mecanismo pouco entendido

– estímulo TSH ?

– fatores genéticos

– compostos “bociogênicos”

– deficiência de iodo ?

– fatores imunológicos

Nódulo de tireóideEtiologia:

1) Tireoidite focal

2) Nódulo dominante de bócio multinodular

3) Adenomas benignos: folicular, cél. Hürthle

4) Cistos de tireóide, paratiróide ou tireoglosso

5) Hemiagenesia de tireóide

6) Hiperplasia de remanescente pós-cirúrgico

7) Hiperplasia de remanescente pós-iodo

8) Raros: lipoma, teratoma, hemangioma

Questões:

1) Existe risco de malignidade ?

2) Se maligno, risco de morte ?

3) Causa alteração funcional de tireóide ?

4) Causa problemas cosméticos ou sintomas obstrutivos ?

Nódulos de tireóideIMPACTO CLÍNICO

Up to Date

1) Existe risco de malignidade ?

Fatores de risco (história e exame físico):

Radioterapia de cabeça e pescoço prévia

Sexo masculino, criança ou jovem

Crescimento recente

Presença de rouquidão, disfagia, linfadenopatia cervical

Hx familiar de carcinoma medular de tireóide

Nódulos de tireóideIMPACTO CLÍNICO

2) Se maligno, risco de morrer disto ?

Cerca de 90% é carcinoma papilífero:

sobrevida em 25 anos superior a 95%

Demais (sobrevida 25 anos):

• Carcinoma folicular (66%)

• Carcinoma medular (79%)

• Exceção: carcinoma anaplásico – 100% mortalidade em 6 meses

Nódulos de tireóideIMPACTO CLÍNICO

Nódulo de tireóideDIAGNÓSTICO

Anamnese deve identificar possíveis fatores de risco / sintomas de alteração funcional:

• Sexo: ♂ risco 2 a 3x maior

• Idade: idosos e crianças

• História familiar

• História prévia de irradiação de cabeça e pescoço

• Sintomas de hiper / hipotireoidismo

• Tempo de evolução, velocidade de crescimento

Nódulo de tireóideDIAGNÓSTICO

Exame Físico:

Palpação da tireóide / cervical:

• Tamanho

• Consistência

• Mobilidade à deglutição

• Presença de dor

• Presença de adenopatias cervicais / supraclaviculares

Nódulo de tireóideDIAGNÓSTICO

Exames laboratoriais:

- TSH (obrigatório)

TSH supresso indica autonomia

- Anti-TPO (opcional)

Determinação de auto-imunidade

- Calcitonina (controverso)

Triagem para carcinoma medular

Nódulo de tireóideDIAGNÓSTICO

Imagem – exame de escolha:

- Ecografia da tireóide descreve:

volume

ecogenicidade

presença de fluxo intranódulo

presença de microcalcificações

consistência do nódulo

Nódulo de tireóideDIAGNÓSTICO

Achados ecográficos de risco para malignidade:

- hipoecogenicidade

- presença de fluxo sangüíneo intenso intranódulo

- presença de microcalcificações

- irregularidade de bordos

- razão diâmetro AP/ diâmetro látero-lateral >1

ECOGRAFIA DE TIREÓIDE

NÓDULO SÓLIDO, HIPOECÓICO, EM LOBO DIREITO DA TIREÓIDE

ECOGRAFIA DE TIREÓIDE

DOPPLER EM NÓDULO HIPOECÓICO DEMONSTRANDO FLUXO INTERNO

Nódulo de tireóideDIAGNÓSTICO

Imagem – se TSH supresso:

- Cintilografia com captação I131

nódulos “quentes”: > 99% benignos

Outros exames de imagem:

- CT de tireóide / cervical / tórax

- Ressonância magnética

- PET-scan

CINTILOGRAFIA DE TIRÓIDE

NÓDULO “QUENTE”: ADENOMA TÓXICO

NÓDULO “FRIO” EM LOBO DIREITO

(A) Normal

(B) Doença de Graves:

aumento de captação

difuso.

(C) Bócio multinodular tóxico:

áreas irregulares de hiper e

hipocaptação.

(D) Adenoma tóxico: aumento

focal de captação com

hipocaptação do restante.

(E) Tireoidite: captação ausente

ou diminuída.

CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE

Nódulo de tireóide

PAAF: Punção Aspirativa por Agulha Fina

(análise citopatológica)– melhor método para discriminar lesões

benignas de malignas!– método mais sensível e específico – usualmente guiada por ecografia– principal problema: 15 a 20% de punções

“insatisfatórias” – sem valor diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Nódulo de tireóide

PAAF: Punção Aspirativa por Agulha Fina

Em quem fazer?– nódulos > 1cm.– Nódulos >0,8cm. com características

suspeitas:

Hipoecogenicidade + microcalcificações ou irregularidade de bordos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PAAF guiada por ecografia

Nódulo de tireóide

• PAAF: resultados– Satisfatório:

• benigno: bócio colóide, tireoidite de Hashimoto, tireoidite subaguda, cistos colóides

• suspeito / indeterminado: neoplasia folicular, neoplasia de células de Hürthle, atipias celulares

• maligno

– Insatisfatório / não diagnóstica • ausência de grupamentos de células foliculares

NÓDULO DE TIREÓIDE: MANEJO

Nódulo de tireóide

Condutas não cirúrgicas em nódulos benignos:

- Terapia com T4: em desuso

– Alcoolização: controverso

– Iodo131: em adenomas tóxicos

Carcinoma de tireóide Carcinomas diferenciadosCarcinomas diferenciados

(concentram iodo radioativo, têm sobrevida prolongada – geralmente, secretam tireoglobulina)

a) Papilífero:- Mais comum (80-90%)- Curso usualmente lento- Usualmente multifocal, comumente dá metástases para

linfonodos

b) Folicular:- Cerca de 10% dos casos- Possui variedade de células de Hürthle, mais agressivo- Raramente pode ser funcionante- Possíveis metástases para pulmão, ossos e cérebro

Carcinoma de tireóide

Outras neoplasias malignas Outras neoplasias malignas

c) Carcinoma medular de tireóide:- tumor das células C parafoliculares- podem secretar calcitonina e outros peptídeos- não concentram iodo- 20% são familiares

d) Carcinoma anaplásico (indiferenciado)- Cerca de 1% dos casos- Altamente agressivo, sobrevida muito limitada- Crescimento por invasão local e de tecidos adjacentes

Carcinoma de tireóide

Outras neoplasias malignas Outras neoplasias malignas

e) Linfoma primário de tireóide:- < 2% dos casos; usualmente idosos- apresentação clínica semelhante ao anaplásico - maioria surge em paciente com tireoidite de Hashimoto

(raro)

d) Outros tumores:- metástases- hemangioendoteliomas- teratomas- fibrossarcomas

Carcinoma de tireóide

Manejo dos carcinomas diferenciados Manejo dos carcinomas diferenciados

1) Cirurgia- tireoidectomia total / quase-total - papilífero: exploração de linfonodos mandatória A seguir:2) Radioiodoterapia com I131- doses dependentes do estadiamento - objetivos: ablação de tecido tireóideo

remanescente / tratamento de metástases

Carcinoma de tireóide

Manejo dos carcinomas diferenciados Manejo dos carcinomas diferenciados

3) Seguimento:- dosagem de tireoglobulina (marcador de persistência ou

recidiva de doença) - ecografia cervical / pesquisa de captação de I131 em

corpo inteiro- tomografia / PET-scan (pesquisa de metástases não-

iodo captantes) 4) Prognóstico:- Usualmente sobrevida prolongada, com exceção às

variáveis mais agressivas (células altas, insular, Hürthle)

Carcinoma de tireóide

Manejo das outras neoplasias Manejo das outras neoplasias

1) Carcinoma medular:- ressecção cirúrgica- seguimento: dosagem de calcitonina, exmaes

de imagem (não capta iodo!) 2) Carcinoma anaplásico:- ressecção cirúrgica (se diagnóstico pré-

operatório, talvez apenas nodulectomia)- radioterapia pouco eficaz, protocolos de

quimioterapia