Aula cirurgia cardiaca 2013

CIRURGIA CARDÍACA

PROF. ANDERSON MESQUITA

SETEMBRO - 2013

OBJETIVO

Identificar os fatores que comprometam o ato

operatório de cirurgia cardíaca.

Tratamento Clínico

Hemodinâmico

Cirúrgico

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA


É um processo de obstrução da luz das artérias

coronárias por aterosclerose, que pode levar a uma

obstrução do vaso e interrupção total (necrose) ou

parcial (isquemia) do fluxo sanguíneo ao músculo do

ventrículo esquerdo.

DEFINIÇÃO

Angina estável= Dor precordial aos esforços ;

Angina instável= Dor intermitente mesmo em

repouso ;

Iam sem supra st= Dor persistente, mesmo em

repouso, sem supra st ao ecg ;

Iam com supra de st= dor persistente, em repouso,

com supra de st>2 mm ao ecg.


MARCADORES BIOQUIMICOS

CK-MB :

Eleva -se em 3 - 6 h após início sintomas e

normaliza em 48 - 72 h ;

TROPONINA :

Muito específico e sensível para necrose miocárdica

eleva-se em 4-6hs e permanece elevada até 15 dias.


Fluxo Sanguíneo

Coronário

Frequência

Cardíaca

Contratilidade

Tensão Sistólica

Parietal Capacidade de

Transporte de O2

Oferta Consumo

ISQUEMIA MIOCÁRDICA

Déficit

Energético


É possível operar sem os exames pré-

operatórios?

Quando?


INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS

Hemoglobina/Hematócrito;

Tipagem sanguínea;

Reserva de sangue;

Glicemia.

1. Ecodopplercardiograma;

2. Cintilografia miocardica;

3. Angiotomografia das artérias coronárias.

INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS:


RISCO CIRÚRGICO

Sociedade Americana de Anestesia (ASA)

Classe I -Paciente hígido.

Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade. Não há

comprometimento de sua vida normal.

Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas não

incapacitante.

Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa ameaça

constante à vida.

Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h com ou

sem uma operação.

Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão sendo

removidos para doação.

Adicionar entre () a letra E em caso de cirurgia de emergência.

SISTEMA CORONARIANO

• Divide-se em 2 sistemas:

Coronariano Direito e

Coronariano Esquerdo

• Dominância:

Sistema do coração que dá

origem à Artéria Interventricular

Posterior

Dominância Direita – 75%

Dominância Esquerda – 10%

Co-dominância – 15%

SISTEMA CORONARIANO

CORONÁRIA DIREITA

Tem origem no seio de Valsalva

Direito, percorrendo o sulco

coronariano direito.

Em metade da população,

próximo à origem, fornece um

ramo denominado

SISTEMA CORONARIANO

CORONÁRIA DIREITA

No sulco tem origem a Artéria

Marginal Direita.

SISTEMA CORONARIANO

Coronária Esquerda

Tem origem no seio de Valsalva

Esquerdo, passando entre o Tronco

Pulmonar e o Apêndice Atrial

Esquerdo.

Artéria Circunflexa – se dirige

à parte posterior do coração.

CIRURGIA CARDÍACA

É um tipo de tratamento que pode ser feito para

reparar danos no próprio coração, nas artérias

ligadas à ele, ou para sua substituição deste órgão.

Classificação da cirurgia cardíaca:

Revascularização do Miocárdio (Pontes de Safena e Mamária);

Correção de Doenças Valvares como plastia ou troca de

válvulas;

Correção de Doenças da Artéria Aorta;

Correção de Cardiopatias Congênitas;

Transplante Cardíaco.

CIRURGIA CARDÍACA

EXISTEM TRÊS TIPOS DE CIRURGIA CARDÍACA:

Reconstrutoras (revascularização do miocárdio, plastia de

valva aórtica, mitral ou tricúspide) ;

Corretiva (fechamento de canal arterial, de defeito de septo

atrial e ventricular) ;

Substitutivas (trocas valvares e transplantes).

CIRURGIA CARDÍACA

Existem vários tipos de enxerto que o cirurgião pode optar.

O enxerto pode ser de veia ou de uma artéria.

Safena magna;

Dos enxertos arteriais, dispomos das seguintes artérias:

CIRURGIA CARDÍACA

CORAÇÃO RECEBEU TRÊS ENXERTOS

Artéria torácica interna ou artéria mamária interna:

Esta artéria irriga a parede do tórax e é uma ótima opção

para a cirurgia, pois além de ter uma durabilidade maior que

a safena, por estar perto do coração, não precisa ser

retirada por completo, apenas a sua parte final, que será

implantada na artéria coronária .

CIRURGIA CARDÍACA

Artéria radial:

Artéria ulnar que, na ausência da artéria radial, fica

responsável por toda a irrigação da mão.

CIRURGIA CARDÍACA

Artéria gastroepiplóica:

Artéria responsável por irrigar parte do estômago e que, por

estar abaixo do coração, pode ser utilizada como enxerto.

Seu uso é pouco frequente.

CIRURGIA CARDÍACA

A Circulação Extracorpórea (CEC), em um sentido mais

amplo, compreende o conjunto de máquinas, aparelhos,

circuitos e técnicas mediante as quais se substituem

temporariamente as funções do coração e dos pulmões,

enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação.

CIRURGIA CARDÍACA

Bolhas Membrana

oxigenadores

O oxigênio é dispersado no interior de uma coluna do

sangue, em microjatos, que produzem bolhas. As trocas

gasosas se processam na superfície das bolhas

Oxigenadores de Bolha

pCO2

pO2

pCO2

pO2

Bombas propulsoras

Bombas de

Roletes

VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS CONTROLÁVEIS

PaO2- 100 a 200 mmHg

SvO2 - > 60%

PvO2 - e 30 - 40mmHg

Composição do perfusato/Hemodiluição:

Cristalóides : Sol. Ringer, Sol. Salina 0,9%.

Colóides : plasma , gelatinas, hexa e penta-amidos.

Aditivos:

Sangue

Glicose, Albumina

Drogas - Furosemida, manitol, corticoesteróides

Tipo de fluxo arterial - contínuo ou pulsátil;

Pressão venosa central < 10 cm H2O ~ a 0 mmHg;

Pressão venosa pulmonar - ideal próximo a 0 mmHg.

PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

Destaque

Melhor preservação do miocárdio

Técnica Cirúrgica

Perfusão

Anestesia

Cirurgia Cardíaca

Condição Rotineira

Avanços

Busca de condições

operatórias ideais

Parada Cardíaca

Transitória


Vantagens

Cirúrgicas

Efeitos deletérios

da

isquemia miocárdica


PRINCÍPIOS DOS MÉTODOS DE PROTEÇÃO

MIOCÁRDICA

Impedir desbalanço entre oferta, demanda e

consumo ;

Déficit energético - lesão por isquemia ;

Impedir lesão por reperfusão.


HIPOTERMIA

Reações celulares x temperatura => diminuição da

velocidade enzimática.

Hipotermia x consumo de oxigênio

Resposta heterogênea das reações celulares a hipotermia:

Reações em que há consumo de energia podem se

alterar em velocidades diferentes daquelas em que há

produção de energia.


PERMUTADOR DE CALOR E HIPOTERMIA

A hipotermia é induzida pela circulação de água gelada no

permutador térmico do oxigenador até o paciente alcançar a

temperatura desejada. A reversão da hipotermia, ou seja, o

reaquecimento do paciente se obtém circulando água morna

no permutador de calor.

Protege os órgãos da isquemia ;

Permite redução no fluxo sangüíneo sistêmico ;

Permite redução do hematócrito ;

Diminui a necessidade de transfusões ;

Diminui o trauma aos elementos figurados do sangue.

VANTAGENS

Causa disfunção plaquetária;

Aumenta a viscosidade sangüínea;

A hemodiluição necessária pode interferir com os

fatores da coagulação;

Efeitos metabólicos adversos (Diminui atividade da

ATPase da membrana celular, p.e).

DESVANTAGENS

Cristalóide

Sanguínea

Normotérmica

Hipotérmica

Cardioplegia

Anterógrada

Retrógrada

Contínua

Intermitente



CARDIOPLEGIA:

Indução da assistolia => diminuição de 90% do

consumo de O2 do miocárdio.

9 ml de O2/100g/min => 1 ml de O2/100g/min

Indução da assistolia => economia de energia =>

manutenção da viabilidade do miócito por tempo

prolongado.

Estado de diástole sustentado.

CARDIOPLEGIA INDUZIDA

• Fluxo coronário em situação fisiológica:

– Coração batendo - fluxo pulsátil.

• Infusão de cardioplegia:

– Fluxo não pulsátil.

– Perfusão heterogênea dos leitos vasculares.

– Canulação do seio coronário (via retrógrada).

– Infusão anterógrada e retrógrada: leitos capilares

distintos.


Hipotermia associada a Fibrilação Ventricular ;

Hipotermia associada a Isquemia Miocárdica

Intermitente ;

Cardioplegia Cristalóide Fria;

Cardioplegia Sanguínea Normotérmica Contínua.


HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

Técnica:

Hipotermia: diminuição da temperatura sistêmica a 28 º C -

troca de calor da CEC.

Fibrilação ventricular: espontânea ou induzida por estímulo

elétrico.


HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA

INTERMITENTE

Técnica:

Diminuição da temperatura sistêmica (28 a 32 graus)

com o trocador de calor da CEC.

Pinçamento da aorta ascendente por períodos de 10 a

15 min.

Reperfusão por 3 a 5 min.


CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA

Técnica:

Infusão de solução cristalóide filtrada, com componente que

induz a assistolia com temperatura de 4 º C com pressão de 80

a 100 mmHg anterógrada e 25 a 50 mmhg retrógrada, após o

pinçamento da aorta ascendente.

Repetição da dose a cada 20 a 25 min.


A cardioplegia normotérmica é melhor até 90 minutos

de pinçamento aórtico.

Melhor função sistólica e menor liberação de CKMB;

Menor elevação de CKMB.


HIPOTERMIA

Definição : temperatura corporal < 35ºC

Hipotermia leve - 35º a 32 ºC

Hipotermia moderada - 31ºC a 26ºC

Hipotermia profunda - < 20ºC

Hipotermia severa - 25º a 20ºC

Hemorragia;

Baixo debito;

Tamponamento;

Arritmias;

Insuficiência respiratória.

COMPLICACOES PÓS CIRURGIA CARDIACA

Em cirurgia cardiaca, a fisiopatologia do tamponamento

cardiaco é modificada por fatores especificos como a

pericardiostomia e a presenca de drenos no mediastino.

TAMPONAMENTO CARDIACO

Respirador a volume, controlado(sedados ou

paralisados)

– FIO2 de 90% a 100%

– VC: 12 a 15 ml/Kg

– FR: 8 e 12 ciclos/min

– PEEP: 2 a 5 cm H2O

– I:E de 1:2

Ausculta dos ápices pulmonares(deslocamento,

pneumotórax, seletivo).

VENTILAÇÃO MECÂNICA

• Pressão arterial

• Pulso

• Respiração

• Temperatura

• Pvc

• Pia

Sinais vitais

Zeramento do nível (marcar e horário) ;

Desclampeamento ;

Aspiração contínua (10 a 20 cm de H2O) ;

Borbulhamento (pneumotórax, fístula broncopleural,

má conexação) ;

Débito urinário .

DRENOS E SONDAS

BALANÇO DE LÍQUIDOS E SANGUE

GANHOS PERDAS

Irrigação (contínua ou intermitente, heparinizada)

CUIDADO com catéter de átrio esquerdo (embolia

aérea ou tromboembolismo).

Linhas de pressão (arterial e átrio esquerdo)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

RESUMO

1. Cite as 3 fase da doença coronariana

2. Quais são os três tipos de cirurgia cardíaca

3. Quais os tipos de enxertos pode ser realizado

para as alterações cardíacas

4. Cite 4 complicações da Cirurgia cardíaca

5. Qual a importância da hipotermia na cirurgia

cardíaca

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