AulaT3 Rastreio 2014 2015

1Mestrado Integrado em Medicina, 2014-2015 2 SemestreEPIDEMIOLOGIA II

Rastreio princpios, mtodos e avaliao

Nuno Lunet2.3.2015

[email protected]://moodle.up.pt

Preveno (clnica versus abordagem comunitria)

Vacinao (benefcio individual vs comunitrio e.g. ttano vs sarampo)

Rastreio

Aconselhamento para alterao de estilos de vida/comportamentos (individual vs imposio legal)

Quimioprofilaxia

=> Evidncia a favor da efectividade

2MMR

Em muitos pases, a microradiografia (miniature mass radiograph (MMR)) foi rapidamente adoptada e extensamente utilizada nos anos 1950.

No entanto, como programa de rastreio em massa em populaes de baixo risco, este procedimento foi descontinuado nos anos 1970, por recomendao da Organizao Mundial de Sade, por 3 razes principais:

# O decrscimo acentuado da incidncia global de tuberculose nos pases desenvolvidos:

- 150 casos por 100 000 habitantes em 1900

- 70/100 000 em 1940

- 5/100 000 em 1950

# Diminuio da razo benefcio / custo;

# Risco de exposio a radiao ionizante, particularmente nas crianas, na presena de probabilidade de deteco muito baixa.

The South-East London Screening Study, Int J Epidemiol 2001 30:935-940; doi:10.1093/ije/30.5.935

Screening study--overall plan

3European Observatory on Health Systems and Policies.

Screening in Europe.

WHO, 2006

Guides to planning case-finding (Wilson and Jungner 1968)

1. The condition sought should be an important health problem.

2. There should be an accepted treatment for patients with recognized disease.

3. Facilities for diagnosis and treatment should be available.

4. There should be a recognizable latent or early symptomatic phase.

5. There should be a suitable test or examination.

6. The test should be acceptable to the population.

7. The natural history of the condition, including development from latent to declared disease, should be adequately understood.

8. There should be an agreed policy on whom to treat as patients.

9. The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of patients diagnosed) should be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole.

10. Case-finding should be a continuing process and not a once and for all project.

UserRealce

UserRealce

UserRealce

UserRealce

UserRealce

UserRealce

UserRealce

UserRealce

UserRealce

UserSublinhado

4European Observatory on Health Systems and Policies.


WHO, 2006

Many will be tested so that a few might benefit,

while others will invariably be overdiagnosed and treated needlessly.

HG Welch

VA Outcomes Group

5European Observatory on Health Systems and Policies. Screening in Europe.

WHO, 2006

Rastreio

Objectivo:reduzir a mortalidade ou morbilidade associadas doena a rastrear na populao submetida ao rastreioatravs do tratamento da doena em fase menos avanada nos casos detectados

UserRealce

UserRealce

6Populao elegvel

Rastreio

Diagnstico

Tratamento Rastreio processo.

Outros exemplos de situaes em que se aplicam testes de diagnstico a indivduos assintomticos

exigidos por seguradoras medicina do trabalho (pilotos aviao, profissionais de sade (TB), ) avaliao da segurana de outras intervenes clnicas (estudo pr-operatrio,

avaliao da funo heptica antes de iniciar frmacos hepatotxicos, ) controlo de infeco investigao epidemiolgica pesquisa dirigida de condies associadas (acanthosis nigricans =>

colonoscopia; doena renal policstica => angiografia cerebral; )

7To summarize, we take screening to mean:

testing of people who either do not have or have not recognized the signs or symptoms of the condition being tested for. In other words, they believe themselves to be well in relation to the disease that the screening relates to.

where the stated or implied purpose is to reduce risk for that individual of future ill health in relation to the condition being tested for, or to give information about risk that is deemed valuable for that individual even though risk cannot be altered.

it encompasses the whole system or programme of events necessary to achieve risk reduction. Screening is a programme, not a test.

Raffle & Gray, 2007

Rastreioidentificar:

factores de risco predisposio gentica precursores de doena evidncia de doena (precoce)

Sem doena Doena assintomtica Fase clnica

Desenvolvimento de doena

Diagnstico clnico

PRIMRIA

Corrigir factores de risco

SECUNDRIA

Diagnstico e tratamento em fases precoces

TERCIRIA

Reduzir complicaes

PREVENO

UserRealce

UserRealce

UserRealce

8A doena

grave relativamente frequente um problema de sade pblica na percepo da comunidade

A doena

Histria natural

biologic early diagnosis usual outcome

onset possible diagnosis

time

UserRealce

UserRealce

UserRealce

UserTexto digitadodeve haver uma fase latente/assintomtica evidente.

9O programa de rastreio

Doena com caractersticas propcias ao rastreio Teste vlido e aceitvel

=> vale a pena rastrear

No necessariamente!!!

O programa de rastreio Infraestruturas (no s para aplicar a prova de rastreio, mas tambm para dar seguimento aos positivos*)

It is of no use, and indeed unethical, to initiate a screening programme if the resources required in order to act upon the results are not available.

Webb P, Bain C, Pirozzo S. Essential Epidemiology, 2005

Tratamento eficaz mais eficaz se precoce

Custo (balano entre o custo (financeiro, emocional, etc) de rastrear e as consequncias de no rastrear)

UserRealce

10

Avaliao de um programa de rastreio

comparar o estdio da doena quando detectada por rastreio versus quando detectada por sintomas

VP+ Sensibilidade e Especificidade

Prev 99% 95% 90% 80%

20% 96,1% 82,1% 69,2% 50,0%

10% 91,7% 67,9% 50,0% 30,8%

5% 83,9% 50,0% 32,1% 17,4%

1% 50,0% 16,1% 8,3% 3,9%

0,1% 9,0% 1,9% 0,9% 0,4%

avaliar o valor preditivo positivo da prova a usar

um VP+ elevado reflecte: prova vlida e populao apropriada (probabilidade pr-teste razoavelmente elevada)

Vises => sobrestimar benefcio caractersticas das pessoas que se voluntariam

para participar no rastreio

lead-time bias


Soluo:- aleatorizar- analisar de acordo com a inteno de tratar

UserRealce

UserRealce

11

lead-time

lead-time bias (vis de antecipao)

morte

0--------------------------------------------Dx--------------

0---------------------Dx-------------------------------------

0---------------------Dx--------------------------------------|-------------



lead-time bias


Soluo:- no calcular sobrevivncia/letalidade a partir da data do diagnstico, mas sim a taxa de mortalidade

UserRealce

12

length bias (vis da durao)

0------------------------Dx1-----------------------Dx2--------------------

0-----------Dx1------Dx2-----------



lead-time bias

length bias


Soluo:- aleatorizar os casos de doena ficaro equilibradamente distribudos (doena mais indolente vs mais agressiva) por grupos de tratamento

UserRealce

UserRealce

13

eficcia deve ser avaliada por ensaios clnicos randomizados, controlados, com seguimento simultneo dos grupos e anlise de acordo com a inteno de tratar

Rastreio

Rastreio avaliao

Para a maioria dos rastreios que actualmente so recomendados no h fundamentao da eficcia com estudos experimentais: estudos ecolgicos estudos de coorte estudos de caso-controlo

UserRealce

UserRealce

14

Homens e mulheres

50-69 anos

100 000 pesquisas de sangue oculto nas fezes

Diagnstico

Tratamento

326998 064 neg55 CA

1936 posit

30 duvidosos1625 neg6 CA

281 posit

35 82 164 + 8 sofreram complicaes

Rastreio de cancro do clon, UK, 1998.Raffle & Gray, 2007.

UserTexto digitadoexistem indivduos que apresentam o outcome mas que no so selecionados para o rastreio - problema dos rastreios

UserTexto digitadofalsos negativos

UserTexto digitadofalsos positivos da prova de rastreio

UserTexto digitadoindivduos que so detetados pela prova de rastreio mas para o qual a doena permaneceria num estado latente no progredindo para produzir um outcome negativo. Em ltima anlise no beneficiam do rastreio - SOBREDIAGNSTICO E SOBRETRATAMENTO.

UserRealce

UserRealce

UserRealce

15

The pressure to avoid missed cases

In contrast, people realize when they are an undetected case => they develop the disease despite the fact that they attended for screening

Pressure to increase sensitivity, even at the cost of more overtreatment

Solution: set standards for maximum false positive rates, recall rates, intervention rates accept and explain undetected cases

PublicMedia

UserRealce

UserRealce

UserRealce

16

European Observatory on Health Systems and Policies.


WHO, 2006

European Observatory on Health Systems and Policies.


WHO, 2006

AulaT3 Rastreio 2014 2015

Documents

Transcript of AulaT3 Rastreio 2014 2015