AVALIAÇÃO DA CINEMÁTICA DA CAIXA TORÁCICA DE … · centro de ciÊncias da saÚde ... resumo...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

NIVEL: MESTRADO

ANTÔNIO FRANCISCO DE ANDRADE FERREIRA FILHO

AVALIAÇÃO DA CINEMÁTICA DA CAIXA TORÁCICA DE CRIANÇAS COM DOENÇAS NEUROMUSCULARES ATRAVÉS DE

PLETISMOGRAFIA ÓPTICO ELETRÔNICA.

RECIFE, 2011

“AVALIAÇÃO DA CINEMÁTICA DA CAIXA TORÁCICA DE CRIAN ÇAS COM DOENÇAS NEUROMUSCULARES ATRAVÉS DE PLETISMOGRAFIA Ó PTICO ELETRÔNICA ”.


APROVADA EM: 28/07/2011 ORIENTADOR: PROFº DRº MURILO CARLOS AMORIM DE BRITT O COORIENTADOR: PROFª DRª ARMÈLE DE FÁTIMA DORNELAS D E ANDRADE COMISSÃO EXAMINADORA: PROFª DRª KARLA MÔNICA FERRAZ TEIXEIRA LAMBERTZ – F ISIOTERAPIA/UFPE PROFª DRª INDIANARA MARIA ARAÚJO DO NASCIMENTO – FI SIOTERAPIA/FIR PROFª DRª PATRÍCIA GOMES DE MATOS BEZERRA - PNEUMOL OGIA/IMIP

Visto e permitida à impressão

_______________________________________________ Coordenador do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE

Ferreira Filho, Antônio Francisco de Andrade

Avaliação da cinemática da caixa torácica de crianças com doenças neuromusculares através de pletismografia óptico eletrônica / Antônio Francisco de Andrade Ferreira Filho. – Recife: O Autor, 2011.

v + 60 folhas: il., fig.; 30 cm.

Orientador: Murilo Carlos Amorim de Brito Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de

Pernambuco. CCS. Fisioterapia, 2011.

Inclui bibliografia, anexos e apêndice.

1. Doenças neuromuscular. 2. Teste de função respiratória. 3. Pletismografia óptico-oeletrônica. I. Brito, Murilo Carlos Amorim de . II.Título.

UFPE 618.92 CDD (20.ed.) CCS2011-203


AVALIAÇÃO DA CINEMÁTICA DA CAIXA TORÁCICA DE

CRIANÇAS COM DOENÇAS NEUROMUSCULARES ATRAVÉS DE PLETISMOGRAFIA ÓPTICO ELETRÔNICA.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Fisioterapia, Linha de Pesquisa: Instrumentação e Intervenção Fisioterapêutica

Orientador: Dr. Murilo Carlos Amorim de Britto Co-orientador: Dra. Armele Dornelas de Andrade

RECIFE, 2011

III

RESUMO

AVALIAÇÃO DA CINEMÁTICA DA CAIXA TORÁCICA DE CRIANÇ AS COM DOENÇAS NEUROMUSCULARES ATRAVÉS DE PLETISMOGRAFIA ÓPTICO

ELETRÔNICA.

Resumo: Introdução: A deterioração da função respiratória é uma das principais causas

da mortalidade dos pacientes com Doenças Neuromusculares (DNM). As alterações da

força e do tônus muscular causam progressiva perda de força muscular periférica e

respiratória, que determinam hipoventilação alveolar. Testes convencionais de função

pulmonar e de avaliação da musculatura respiratória necessitam de cooperação e em

crianças menores de seis anos não se obtém a acurácia desejada. Um método acurado

para estimar o volume absoluto e com boa discriminação de suas variações durante a

respiração é a Pletismografia Óptica Eletrônica (POE). Objetivo: O nosso estudo teve o

objetivo de avaliar a capacidade do POE em mensurar alterações da cinemática da caixa

torácica de crianças menores de seis anos portadoras de DNM. Métodos: Foi realizado

um estudo de série de casos, onde participaram do estudo crianças na faixa etária de um

a seis anos de idade, com DNM diagnosticadas previamente pelo neuropediatra

assistente. Resultados: Houve uma taxa de aproveitamento de 75% na posição supina e

83,3% na posição sentada das avaliações. A mudança de posição de sentada para supino

acarretou queda do volume pulmonar de 22,1%. Três pacientes apresentaram assicronia

importante entre os compartimentos da caixa torácica. Conclusão: a POE demonstrou

ser uma técnica útil para analisar a função respiratória de crianças menores de seis anos

de idade com DNM, gerando dados que podem identificar o inicio de sobrecargas a

função respiratória, como a assicronia entre os compartimentos e a queda do volume

pulmonar com a variação da posição de sentado para supino.

Palavras-Chaves: Doenças neuromuscular, teste de função respiratória, pletismografia

óptico-eletronica

IV

ABSTRACT

EVALUATION OF THE KINEMATICS OF THE CHEST WALL OF CHILDREN WITH NEUROMUSCULAR DISEASES THROUGH PLETHYSMOGRAPHY

OPTICAL ELECTRONICS.

Abstract: Introduction: The deterioration of respiratory function is a major cause of

mortality in patients with neuromuscular diseases (NMD). Changes in strength and

muscle tone causes progressive loss of peripheral and respiratory muscle strength,

which determines alveolar hypoventilation. Conventional pulmonary function tests and

evaluation of the respiratory muscles require cooperation and in children under six years

does not indicate the desired accuracy. An accurate method to estimate the absolute

volume and good discrimination of its variations during respiration is the electron

optical plethysmography (POE). Objective: Our study aimed to evaluate the ability of

POE measure changes in the kinematics of the rib cage in children under six living with

MND. Methods: We conducted a case series study, which involved the study of children

aged one to six years old with previously diagnosed by neurologist DNM wizard.

Results: There was a utilization level of 75% in the supine position and 83.3% in the

sitting position of the assessments. The change from sitting to supine position led to the

fall in lung volume of 22.1%. Three patients had asynchronous important among the

compartments of the rib cage. Conclusion: POE has proved a useful technique to

analyze the respiratory function of children under six years of age with DNM,

generating data that can identify the onset of respiratory function overloads, such as

asynchronous between compartments and the fall in lung volume with the change in

position from sitting to supine.

Key Words: neuromuscular diseases, respiratory function test, optoelectronic

plethysmography

V

Sumario

Capítulo 1- Introdução 1

1.1 Introdução 1

1.2 Justificativa 4

1.3 Revisão da Literatura 4

1.3.1 Espirometria 4

1.3.2 Determinação de Função Pulmonar em Portador es de DNM 5

1.3.3 Avaliação de Respiração Basal 6

1.3.4 Técnica de Oscilação forçada 7

1.3.5 Técnica de Interrupção 7

1.3.6 Técnica de Lavagem Interna de Gás 8

1.3.7 Pressão inspiratória e expiratória máxima 9

1.3.8 Pressão Nasal Máxima 10

1.3.9 Pressões: esofágica, gástrica, transdiafragmática 10

1.3.10 Estimulação Elétrica Magnética do Nervo Fr ênico 11

1.3.11 Estimulação Magnética do Nervo Frênico 11

1.3.12 Eletromiografia (EMG) dos músculos respira tórios 12

1.3.13 Pico de fluxo expiratório 12

1.3.14 Pletismografia Òptico Eletrônica 13

Capítulo 2 – Matérias e Métodos 15

2.1 Desenho de estudo 14

2.2 População 14

2.3 Amostra 14

2.4 Critérios de exclusão 14

2.5 Descrição da Avaliação 14

2.6 Avaliação por pletismográfia 15

2.7 Definição e Operacionalização das variáveis 17

2.8 Analise estatística 18

2.9 Aspectos Èticos

Capítulo 3 – Referencias Bibliográficas 19

Capítulo 4 – Artigo 26

Capítulo 5 – Considerações Finais 40

Anexo 1 – Aprovação do comitê de Ética para iníc io da coleta de dados 41

Anexo 2 - Artigo de Revisão 42

Apêndice 1- Termo de consentimento Livre Esclarecid o 59

1

CAPÍTULO 1-INTRODUÇÃO

_______________________________________________________________

1.1 Introdução

O termo “doenças neuromusculares” (DNM) engloba diferentes afecções

decorrentes do acometimento primário da unidade motora, composta pelo

motoneurônio medular, raiz nervosa, nervo periférico, junção mioneural e

músculo (REED, 2002). Este grupo de doenças tem manifestações clinicas

diferentes, dependente das estruturas neuro-anatômica comprometida (SANTA

MARIA et al, 2007).

As afecções podem ser classificadas de acordo com o acometimento da

unidade motora (tabela 1)(REED, 2002).

Tabela 1. Doenças Neuromusculares

Acometimento do Neurônio Motor Periférico

Causa genética: Amiotrafia espinal infantial (tipos I, II,III)

Causa adquirida: Enteroviroses, principalmente poliomielite

Acometimento de raízes e nervos periféricos

Causa genética: polineuropatias hereditárias sensitivo-motoras (várias), principalmente

Charcot-Marie Tooth tipo I e Déjerine- Sottas (tipo III)

Causa adquirida: várias, principalmente síndrome de Guillain-Barré

Acometimento da junção mioneural

Causa genética: síndrome miastênica congênita

Causa adquirida: miastenia grave e botulismo

Acometimento da fibra muscular: miopatias

Causa genética: distrofia muscular congênita (diversos subtipos), distrofia muscular

progressiva diversos subtipos, principalmente distrofia muscular ligada ao sexo de

Duchenne ou Becker), distrofia miotônica (doença de Steinert), miopatias congênitas

(diversos subtipos), miopatias metabólicas (diversos subtipos)

Causa adquirida: miosites de diferentes tipos, principalmente polidermatomiosite

REED, 2002

A maior parte destas doenças nas crianças é determinada

geneticamente, sendo as doenças neuromusculares adquiridas mais raras do

2

que nos adultos (ANDERSSON & RANDON, 1999). Dentre estas doenças, a

Distrofia Muscular Progressiva (DMP) forma de Duchene é a mais freqüente

(ZHOU & H.LU, 2010). Além desta a Distrofia Muscular Congênita, as

miopatias congênitas, as miopatias metabólicas e a forma congênita da

distrofia miotônica são as miopatias que cursam com hipotonia muscular e

fraqueza muscular precoce (REED,2002).

As alterações da força e do tônus muscular causam progressiva perda

de força muscular periférica e respiratória, que determinam hipoventilação

alveolar. Essa deterioração da função respiratória é uma das principais causas

da mortalidade dos pacientes com DNM (LANINI et al, 2008; MEHTA, 2006).

A hipoventilação alveolar das DNM é geralmente lenta e progressiva,

produzindo alterações dos gases sanguíneos, hipoxemia e hipercapnia. Muitas

vezes estes distúrbios só são detectados quando ocorre um episódio de

insuficiência respiratória aguda. (MEHTA, 2006;PASCHOAL et al 2007)

A fraqueza muscular também acarreta uma depuração mucociliar

deficiente das vias aéreas, pois para se ter uma tosse eficaz o pacientes têm

que ter a capacidade de atingir um adequado Pico de Fluxo Expiratório (PFE),

o qual estará comprometido nestes casos (TOUSSAINT et al, 2009).

O déficit na eliminação de secreção predispõe a microatelectasias, que

causam redução na complacência pulmonar e formação de áreas de baixa

relação ventilação perfusão que pode tomar maiores proporções levando a

hipercapnia, hipóxia e falha respiratória (TEITELBAUM & BOREL, 1994;

TZENG & BACH, 2000).

O déficit muscular também pode comprometer os músculos da face,

orofaringe e laringe, levando à obstrução de vias aéreas superiores,

principalmente na posição supina. Quando a obstrução ocorre durante o sono

pode haver hipopnéia ou apnéia, com hipoxemia (GRANGER et al, 1999;

MEHTA, 2006). O déficit de oxigenação intermitente determina complicações

pulmonares como hipertensão pulmonar, cor pulmonale e disfunção

neurocognitiva (ALVES et al, 2009; TOGEIRO & FONTES, 2010).

Todas essas alterações em momentos de infecção respiratória ou

quadros de aumento de demanda metabólica incrementam a carga imposta

aos músculos já fracos, levando o paciente à insuficiência respiratória e

3

necessidade de ventilação mecânica e alguns casos à morte (CABRERA

SERRANO & RABINSTEIN, 2010).

Tradicionalmente, a avaliação funcional desses pacientes inclui, além do

exame clínico, mensuração da função pulmonar e do registro polissonográfico.

O déficit funcional descrito relaciona-se à redução da capacidade vital e

fraqueza da musculatura respiratória (PHILLIPS et al, 2001). A mensuração do

volume pulmonar tem sido usada para quantificar a gravidade e progressão das

DNM (NICOT et al, 2006). A American Thoracic Society indica avaliar a

capacidade vital forçada (CVF), pressão inspiratória máxima (Pimax), pressão

expiratória máxima (Pemax) e PFE no início e no decorrer da doença (FINDER

et al, 2004).

Indivíduos assintomáticos podem exibir redução importante da

capacidade vital (MULREANY et al, 2003). Da mesma forma a redução na

Pimax e Pemax que se observa nestes casos pode não ser detectada de forma

acurada devido à dificuldade de realização do teste (NICOT et al, 2006).

Testes convencionais de função pulmonar e de avaliação da

musculatura respiratória necessitam de cooperação e em crianças menores de

seis anos não se obtém a acurácia desejada. Métodos invasivos, como a

medição da pressão esofágica, estímulo elétrico e ou magnético dos músculos

respiratórios têm maior potencial de efeitos adversos e não são bem tolerados

pelos pacientes (MAURO et al, 2010).

Um sistema opto-eletrônico para análise do movimento de um grande

número de marcadores reflexivos fixos no corpo foi descrito em 1985 por

Ferreigno e Pedotti. A técnica padronizada em 1994, chamada de

Pletismografia Óptico-Eletrônica (POE), mensura as variações dos volumes

pulmonares sem uso de bocais, clipes nasais ou qualquer outra conexão com o

paciente.

O POE é vantajosa no sentido permitir que os indivíduos respirarem sem

métodos invasivos ou qualquer interferências, tendo então o benefício

particular em estudos onde a cooperação é difícil de ser obtida, também pode

de estimar o volume da parede torácica diretamente sem requerer fator de

calibração (FERREIGNO et al,1994; CALA et al, 1996; ALIVERTI et al, 2002).

O método fornece acurácia, forte estimação do volume absoluto e boa

discriminação de suas variações durante a respiração (AGOSTINO &

4

D´ANGELO, 1988). Pode ser utilizado para avaliar os volumes, a cinemática e

em combinação com a mensuração da pressão, a mecânica pulmonar

(ALIVERTI & PEDOTTI, 2003).

Um estudo realizado por Mauro e col com POE para avaliar portadores

de distrofia neuromuscular de Duchene, com média de idade 12,6 anos,

mostrou que existe relação no padrão ventilatório destes com a variação

noturna da saturação de oxihemoglobina e com a mudança de posição de

supino para sentado.

Durante a revisão da literatura nenhum estudo foi encontrado sobre a

POE, em pacientes com DNM, com idade abaixo de seis anos. O nosso estudo

teve o objetivo de avaliar a capacidade do POE de mensurar alterações da

cinemática da caixa torácica de crianças portadoras de DNM.

1.2 Justificativa

Há necessidade de uma avaliação respiratória acurada de crianças com

DNM tanto na fase inicial da doença, como na sua progressão. Os testes de

função pulmonar são ferramentas importantes no diagnóstico, avaliação e

manejo de alterações respiratórias. A avaliação na DNM, do ponto de vista

prático, indicará necessidade de oxigenioterapia e suporte ventilatório não

invasivo domiciliar, prevenindo complicações decorrentes da progressão da

doença.

Em adultos e crianças maiores de seis anos de idade, dispomos de

metodologias bem definidas para avaliação da função pulmonar. Na faixa etária

entre dois e seis anos, apesar de alguns critérios padronizados, poucos

estudos identificaram métodos eficientes.

Há uma crescente demanda por estudos funcionais pulmonares em

crianças pequenas, e com a evolução da pletismografia óptico eletrônica

podemos utilizá-la nessas crianças.

1.3 Revisão da Literatura – Métodos de avaliação da função pulmonar

1.3.1 Espirometria

A espirometria é o método mais freqüente de mensuração da função

pulmonar. Embora seja comumente utilizada para avaliação de crianças e

5

adolescentes, estudos também tem confirmado que crianças em idade pré-

escolar conseguem realizar algumas medidas (EIGEN et al, 2001; VILOZNI et

al, 2001). Outros estudos descrevem que apesar de conseguirem realizar

algumas medidas essas crianças não atingem os critérios de qualidades do

teste (AURORA et al, 2004).

O mecanismo de alteração da função pulmonar de crianças com DNM,

que é causado por uma redução na capacidade de gerar força da musculatura

respiratória, acarreta conseqüentemente uma redução nas propriedades

viscoelâsticas do pulmão (HOPKINS et al, 1996). Este mecanismo caracteriza

um padrão restritivo na avaliação espirométrica (PERRIN et al, 2004).

Os valores obtidos com espirometria são utilizados com a comparação

de valores de uma população de referência (KRISTUFEK, 1987). Estes dados

são baseados em modelos de regressão linear, os quais utilizam idade, peso,

sexo e altura (SUBBARAO et al, 2004) Na população pediátrica, as equações

apresentam uma grande variação entre as idades (QUANJER et al, 1995). Não

encontramos no Brasil estudos com valores de referência para essa faixa

etária.

Pacientes menores de seis anos quando realizam espirometria podem

apresentar valores divergentes e diversos artefatos podem ser encontrados

(SUBBARAO et al, 2004). Para realização da medição os indivíduos devem

permanecer sentados confortavelmente com um clipe nasal e serem instruídos

sobre o procedimento. Os testes devem se realizados com espirômetros

calibrados diariamente. Pelo menos três manobras de expiração forçada são

necessárias para a análise dos dados, considerando curvas que não divergem

nas medidas de CVF e VEF1 em mais de 5% ou 100ml (ATS\ERS, 2002).

Como vantagem desse teste nas crianças abaixo de seis anos a

espirometria é de fácil realização e de bom custo-benefício (PEREIRA et al,

1992), no entanto nessas crianças, de idade pré-escolar com DNM, tem uma

baixa reprodutibilidade e acuracia(HOPKINS et al, 1996).

1.3.2 Determinação de Função Pulmonar em Portadores de DNM

A sobrevida do pacientes com DNM estar relacionada a CVF. A

velocidade de redução da CVF tende a ser linear com uma média de redução

6

de 3,5% (Lechtzin et al, 2002). Com a progressão da doença o

comprometimento pulmonar pode evoluir rapidamente com uma brusca

redução da CVF em seis meses. A queda da CVF abaixo de 50% do previsto

identifica um importante estágio de falência respiratória (ATS\ERS, 2002;

MENDONÇA & PEREIRA, 1984).

Em indivíduos normais a CVF decai da posição sentada para ortostática

em 5 a 10%, durante a fraqueza dos músculos respiratórios essa redução é

mais intensa. A redução da CVF de 25% da posição sentada para supina tem

sido considerado um indicador sensível de fraqueza diafragmática, tendo uma

sensibilidade e especificidade de 90% e 75% respectivamente para o

diagnóstico de fraqueza diafragmática (PERRIN et al, 2004).

Nas DNM o VEF1 reduz proporcionalmente ao CVF e o índice VEF1\CVF

é normal ou aumentado (MENDONÇA e PEREIRA, 1984), a American

Academy of Neurology recomenda medir a CVF nessas crianças no

diagnóstico e a cada três meses (LECHTIZN et al, 2002;,MILLER et al, 1995).

1.3.3 Avaliação de Respiração Basal

A mensuração da respiração basal inclui duas técnicas fundamentais:

análise do fluxo expiratório corrente (AFEC) e análise da movimentação da

caixa toracoabdominal (MCTA) (BEYDON et al, 2007).

Essas análises são feitas, respectivamente, utilizando um transdutor de

fluxo com a via aérea aberta (com máscara ou boquilha e um

pneumotacógrafo) e através da análise de movimentação da caixa torácica

(Faixas no abdômen e gradil costal)(BEYDON et al, 2007).

A MCTA é realizada principalmente pela pletismografia de indutância

respiratória (PIR), o teste é feito preferencialmente na posição sentada durante

respiração basal, no entanto pode ser realizado em outras posições

dependendo do objetivo da análise (BEYDON et al, 2007; WARREN &

ALDERSON, 1994). É um teste válido para avaliar assincronia respiratória

toracoabodominal e o incremento do trabalho respiratório, identificando

fraqueza muscular ou incremento de carga respiratória (ALLEN et al 1990;

BEYDON et al, 2007).

7

Com a vantagem de identificar assicronias respiratórias esta técnica

poderia ser utilizada na prática clínica para avaliação e progressão da doença

DNM. Futuros estudos são necessários para podermos considerar essa técnica

sensível e específica na avaliação de crianças com DNM.

1.3.4 Técnica de Oscilação forçada (TOF)

A TOF é um método simples, não invasivo, realizado durante a

respiração basal, que é relativamente fácil de aplicar em crianças de idade pré-

escolar. Uma onda de pressão externa é aplicada, geralmente na boca e a

conseqüente relação pressão-fluxo é analisada em termos de impedância

respiratória (OOSTEVEEN et al, 2003).

A TOF é realizada com sucesso tanto em estudos de campo como em

sala de emergência, foi demonstrado que é capaz de identificar a obstrução de

vias aéreas e respostas a broncodilatadores e broncoconstrictores (BEYDON et

al, 2007).

O beneficio da técnica é ser não invasiva, não precisar de cooperação

da criança e poder ser realizada em vários situações. No entanto, são

necessários mais estudos para testar a sensibilidade e especificidade dos

parâmetros avaliados e identificar o limite entre saúde e doença, principalmente

em crianças com DNM que podem ter alterações importantes na capacidade

ventilatória e não levar a aumento de resistência de vias aéreas (OOSTEVEEN

et al, 2003; BEYDON et al, 2007).

1.3.5 Técnica de Interrupção (TI)

A técnica de interrupção é atualmente usada de forma rotineira em

laboratórios de análise de função respiratória em crianças pré-scolares. Foi

demonstrado que a técnica é viável e reprodutível em crianças nessa faixa

etária (RECH et al, 2008).

A medição deve ser feita com a criança sentada, respirando através de

um bocal, utilizando um clipe nasal. A oclusão deve ser feita com a válvula de

fechamento em menos de 10 milissegundos e durando 100 milissegundos, esta

oclusão é iniciada por um fluxo definido para coincidir com o pico de fluxo

8

expiratório durante a expiração. Dez oclusões são necessárias com o objetivo

de atingir cinco manobras aceitáveis, a mediana de todas as oclusões

tecnicamente aceitáveis são relatadas (BEYDON et al, 2007).

A TI mede a resistência de interrupção de vias aéreas (Rint), essa

análise foi recentemente facilitada pela disponibilidade de valores de

referência(SONG et al, 2006; RECH et al, 2008). No entanto o uso de

diferentes técnicas dificulta a comparação dos resultados obtidos em diferentes

laboratórios e sublinha a necessidade da padronização da técnica (BEYDON et

al, 2007).

Necessitam de mais estudos para identificar os valores normais, o limiar

entre saúde e doenças e qual a variação da Rint é necessária para ser sensível

a resposta de broncodilatadores. Da mesma forma que á TOF os parâmetros

avaliados pela TI não são sensíveis ou específicos para avaliação de crianças

com DNM, pois analisa a Rint o que na maioria das vezes está normal nas

crianças com DNM. .

1.3.6 Técnica de Lavagem Interna de Gás (The Multiple-Breath

Inert Gas Washout Technique- MBW)

A MBW é um método usado para avaliar a distribuição de ventilação no

pulmão e para medir a CRF (GUSTAFSSON et al, 2003). MBW pode ser

utilizada em crianças de qualquer faixa etária, pois requer um mínimo de

cooperação. O índice de depuração pulmonar (IDP) é um marcador sensível de

doença de vias aéreas (BEYDON et al, 2007) e pode ser determinado por esta

técnica.

O MBW pode ser utilizado na maioria das crianças de três a seis anos

de idade, pois envolve a respiração basal. Nos pacientes com fibrose cística,

essa análise de comprometimento de vias aéreas parece ser mais sensível

que a espirometria e ou medições de resistência de vias aéreas (FREY et al,

2000). O conhecimento da MBW para monitorar a progressão da doença ou a

resposta ao tratamento em crianças com DNM é limitado, mais estudos são

necessários para uma padronização da técnica principalmente nessa faixa

etária (BEYDON et al, 2007; FREY et al, 2000).

9

1.3.7 Pressão inspiratória e expiratória máxima

A pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória

máxima(Pimax) são os testes mais utilizados para avaliação da força muscular

respiratória (POLKEY et al, 1995). A medida da Pimax pode ser feita a partir da

capacidade residual funcional (CRF) ou volume residual (VR) e a Pemax é

medida a partir da capacidade pulmonar total (LYALL et al, 2001).

O manovacuometro, que é o aparelho usado para medir a Pimax e

Pemax, permite fazer a avaliação da força respiratória tanto em ambulatórios

como a beira do leito, sendo um teste não invasivo (ATS\ERS, 2002). As

medidas são realizadas com o paciente sentado utilizando um clipe nasal e um

bucal padrão com um orifício de 2mm para diminuir o efeito dos músculos da

face na medida de pressão (FROMAGEOT et al, 2001).

O paciente inspira e expira com o máximo de força com um circuito

ocluído ligado ao manovacuometro. Os maiores valores de pressão obtidos

durante 1 segundo representam os valores de Pimax e Pemax, nos dois

métodos são realizados três medidas considerando o maior valor com uma

variação menor de 20% (ATS\ERS, 2002; POLKEY et al, 1995).

Uma Pimax com um valor menos negativo que -60cmH2O ou um valor

de Pemax maior que 90cmH2O em medidas tecnicamente boas, se associada

a medida de CVF excluem fraqueza respiratória em portadores de DNM

(BRUSCHI et al, 1992).

A principal vantagem deste teste é estimar a força de maneira simples e

bem tolerada pelos pacientes, apesar de não garantir que esteja sendo feito o

esforço máximo, principalmente nestas crianças jovens (BRUSCHI et al, 1992).

Durante a progressão da DNM a redução da força muscular ocorre antes da

redução do volume pulmonar ser detectado, desta forma a Pimax pode ser

mais sensível que a CVF no início da doença (LYALL et al, 2001).

Fatores como esforço submáximo ou escape de ar pelo bucal, podem

gerar medidas incorretas, principalmente em indivíduos com fraqueza da

musculatura orofacial. Por este motivo, novos testes têm sido propostos como

meio de medida da força muscular respiratória em crianças com DNM, o teste

de inspiração nasal máxima é mais fácil de ser realizado e tem um valor mais

fidedigno do que a Pimax (SANTA MARIA et al, 2007).

10

1.3.8 Pressão Nasal Máxima (Pnas,sn)

A técnica de Pnas,sn consiste na introdução de um cateter conectado ao

transdutor de pressão em uma das narinas, com a narina oposta obstruída e a

boca fechada. O paciente é orientado a realizar uma inspiração nasal máxima e

forte a partir da CRF, 10 vezes e com repouso de 30 segundos, considerando o

maior valor obtido (ATS\ERS, 2002).

A medida também pode ser feita com um cateter esofágico(Pes,sn),

realizando a mesma manobra, com a desvantagem de ser um método invasivo.

A Pes,sn representa a pressão pleural e não tem interferência do recolhimento

elástico do pulmão, refletindo a pressão gerada pelos músculos respiratórios.

(POLKEY et al, 1995; LECHTZIN et al, 2002; ATS\ERS, 2002).

A pressão transdiafragmatica (PDI,sn) também pode ser avaliada

durante uma inspiração nasal máxima, representa a força muscular

diafragmatica. Essa manobra necessita de um cateter duplo com balão

esofágico e gástrico (ATS\ERS, 2002)

A Pnas tem a vantagem de ser uma manobra natural , não invasiva e de

fácil realização (STEFANUTTI & FITTING, 1999). A Pes,sn é uma avaliação da

força muscular respiratória global e a PDI é a medida específica da força

diafragmática (POLKEY et al, 1995).

Nos pacientes com DNM a fraqueza muscular inicia-se antes da queda

da CVF (LYALL et al, 2001), desta forma a avaliação da Pnas,sn, Pes,sn e

PDI,sn pode ser utilizado para diagnostico de disfunção respiratória e

progressão da doenças, contudo mais estudos de sua utilização em crianças

portadoras de DNM são necessários.

1.3.9 Pressões: esofágica, gástrica, transdiafragmá tica

Medidas não voluntárias da força muscular respiratória podem ser feitas

através de métodos invasivos, analisando-se as pressões torácicas e

abdominais (mensurando as pressões esofágica (Pes), gástrica (Pga),

transdiafragmatica (Pdi) (POLKEY et al, 1995). A Pes reflete a pressão pleural,

11

a Pga reflete a pressão abdominal e a Pdi representa a força diafragmática

(ATS\ERS, 2002).

Para avaliação da Pes e Pga é inserido um cateter duplo com dois

balões na extremidade de cada cateter, um no terço médio do esôfago e outro

no interior do estômago, ambos conectados a transdutores de pressão

(LAPORTA & GRASSINO, 1985).

As vantagens dos testes invasivos para crianças de idade pré-escolar

com DNM é a não dependência de atividade voluntaria em comparação com a

PDI, Pimax e Pnas,sn, As desvantagens são as interferências da atividade

abdominal e ser um teste invasivo (ROCHESTER & SHARON, 1994)

1.3.10 Estimulação Elétrica Magnética do Nervo Frên ico

É localizado um eletrodo no pescoço no local por onde passa o nervo

frênico, enviando estímulos elétricos dosados e reprodutíveis. O estímulo é

aumentado gradativamente até que seja atingido um valor supramáximo. A

força gerada pode ser obtida através de Pes, Pdi ou da pressão em via aérea

proximal (boca, cateter nasal ou tubo traqueal) (MAN et al, 2004)

È um teste útil para analisar crianças com DNM incapazes de realizar

testes voluntários e volitivos (ATS\ERS, 2002), no entanto é um teste difícil de

ser realizado, pois se o estimulo elétrico não for exatamente no mesmo local,

há muita variação no estímulo gerado e em pacientes acordados pode ser

doloroso( POLKEY et al, 1995).

1.3.11 Estimulação Magnética do Nervo Frênico

A EM é realizada da mesma forma que a EEM, mas não é dolorosa e

não depende do posicionamento dos eletrodos tanto como na EEM. Por outro

lado, não estimula só o diafragma, mas também outros músculos respiratórios

(MAN et al, 2004).

A estimulação supramáxima do nervo frênico, bilateralmente pode ser

atingida utilizando-se uma bobina circular colocada acima da raiz cervical do

nervo frênico. A descarga da bobina gera um campo de pulso magnético, que

causa uma corrente no tecido nervoso, sem que o campo ao redor cause

12

contração muscular. E a estimulação bilateral, quando anterior, permite o

estudo da função diafragmática na posição supina(ATS\ERS, 2002; MAN et al,

2004).

Este teste possui limite inferior de normalidade mais bem definido que a

EEM, além de uma maior relação com a Pdi, o que aumenta a sensibilidade

diagnóstica em pacientes com fraqueza muscular moderada(POLKEY et al,

1995), no entanto há a necessidade de mais estudos em crianças com DNM.

1.3.12 Eletromiografia (EMG) dos músculos respirató rios

A EMG é o registro das ondas elétricas geradas pelo músculo estudado

e dos nervos que o estimulam, portanto, serve para avaliar aspectos da

inervação, junção neuromuscular e atividade intrínseca dos músculos. Permite

estudar separadamente o diafragma e os músculos torácicos, além de

diferenciar as formas de fadiga e avaliar aquelas de maior importância para os

músculos respiratórios, como a fadiga aos estímulos de baixa freqüência

(20Hz)(ATS\ERS, 2002).

A vantagem da EMG esta em não ser um método invasivo e, não

depender da colaboração das crianças. A desvantagem é que se trata de um

exame difícil de realizar e pouco acessível e não há estudos com crianças com

DNM(STEWART et al, 2001).

1.3.13 Pico de fluxo expiratório (PFE)

O pico de PFE na ausência de obstrução brônquica tem relação direta

com a Pemax (SANTA MARIA et al, 2007). Os valores de PFE são obtidos com

um medidor de fluxo (Pneumotacografo). As medidas devem ser realizadas

com o paciente sentado, utilizando um clipe nasal e orientado a tossir o mais

forte possível a partir da CPT(SUARES et al, 2002).

Devem ser realizadas três medidas, considerando o maior valor obtido.

O valor de referência para adultos é maior que 100l\min em ambos os sexos,

não encontramos estudos com valor de referência para crianças (SUARES et

al, 2002).

13

A desvantagem destes testes em pacientes com DNM está em refletir

uma pobre coordenação dos músculos respiratórios ao invés de perda de força

muscular respiratória (ATS\ERS, 2002).

1.3.14 Pletismografia Óptico-Eletrônico

Pletismografia Óptco-Eletrônica (POE), mensura as variações dos

volumes pulmonares sem uso de boquilhas, clipes nasais ou qualquer outra

conexão com o paciente. Esse sistema é capaz de detectar pequenos

movimentos da parede torácica ocorridos durante a respiração com a acurácia

necessária através do movimento de marcadores reflexivos aderidos a

superfície corporal por meio de adesivos dupla-face antialérgicos (DURANTINI

et al., 2002; GORINI et al., 1999).

Considerando o modelo geométrico de toda a superfície do tronco torna-

se possível obter as variações totais dos volumes da parede torácica e ainda

as contribuições dos diferentes compartimentos pulmonares nas mudanças do

volume total. O modelo pulmonar é então dividido em três diferentes

compartimentos: a caixa torácica pulmonar (CTp), a caixa torácica abdominal

(CTa), a parte da caixa torácica correspondente ao diafragma, e o abdômen

(AB), sendo o volume total a soma do volume desses compartimentos (CALA et

al., 1996).

Alguns estudos têm sido realizados em diferentes condições e tem

mostrado que o método fornece acurácia e estimação e a potencia da

estimação do volume absoluto e suas variações durante a respiração

(DELLACÀ et al., 2004; FILLIPPELLI et al., 2003; MAURO et al, 2010).

Apenas um estudo de pacientes com DNM utilizando o POE foi

encontrado, ele foi realizado em paciente com Distrofia Muscular de Duchenne

com media de idade de 12,7 anos (MAURO et al, 2010). Há a necessidade de

mais estudos utilizando o POE em crianças com DNM para considerar um

instrumento valido para estes pacientes.

14

CAPÍTULO 2 – MATÉRIAS E MÉTODOS

_______________________________________________________________

2. Materiais e Métodos

2.1 Desenho do estudo

O estudo foi do tipo descritivo de série de casos

2.2 População

Crianças portadoras de DNM usuárias do SUS.

2.3 Amostra e Local de estudo

Participaram do estudo crianças na faixa etária de um a seis anos de

idade com DNM diagnosticadas previamente pelo neuropediatra assistente. Os

pacientes entraram no estudo de forma consecutiva, selecionados a partir do

ambulatório de neurologia da AACD (Associação de Apoio a Criança com

Deficiência) do Recife. O estudo foi realizado no laboratório de Fisioterapia

Cardio-Pulmonar da Universidade Federal de Pernambuco.

2.4 Critérios de Exclusão

Pacientes com paralisia cerebral, distúrbio comportamental ou psiquiátrico

que impossibilitasse a realização do exame, trauma raquimedular, epilepsia,

alergia ou asma.

2.5 Descrição da Avaliação

Os participantes foram avaliados durante o período de 2 minutos através

da POE, tanto em posição sentada quanto em supino, utilizando 89 e 52

marcadores respectivamente.

As crianças quando chegavam ao laboratório eram acalmadas, foram

utilizados brinquedos coloridos e livros ilustrados para deixar elas calmas e

fixar os marcadores no corpo.Inicialmente os marcadores eram colocados na

região anterior do toraxa com o paciente em posição supina, após a avaliação

nesta posição, eram colocados na região posterior do tórax para a avaliação

sentada.

15

2.6 Avaliação por pletismográfia:

O protocolo de avaliação do POE seguiu as recomendações para a

posição ortostática com 89 marcadores e 52 para a posição supina (ALIVERTI

et al, 2001).

Utilizou-se um sistema opto-eletrônico, com oito câmeras especiais

emissoras de luz infravermelhas, posicionadas quatro frontalmente e quatro

posteriormente ao indivíduo, conectadas a um computador, que permitiu ao

sistema receber as imagens em tempo real e calcular o volume da parede

torácica através da triangulação da superfície (CALA et al, 1996).

Considerando o modelo geométrico de toda a superfície do tronco foi

possível obter as variações totais dos volumes da parede torácica e ainda as

contribuições dos diferentes compartimentos pulmonares nas mudanças do

volume total. O modelo pulmonar foi então dividido em três diferentes

compartimentos: a caixa torácica pulmonar (Rib Cage Pulmonary – RCp), a

caixa torácica abdominal (Rib Cage Abdominal – Rca), a parte da caixa

torácica correspondente ao diafragma, e o abdômen (AB), sendo o volume total

a soma do volume desses compartimentos (ALIVERTI & PEDOTI, 2003).

Todo procedimento descrito foi realizado com softwares da BTS

Bioengeneering. Todas as informações foram recebidas e capturadas através

do programa Smart Caputre do OEP System (BTS Bioengineering, Italy).

Foram utilizados os marcadores reflexivos à luz infravermelha

hemisféricos de seis mm de diâmetro aderidos a pele através de adesivos

antialergicos de dupla face. A disposição dos marcadores foi feita seguindo

linhas horizontais e verticais. Horizontalmente os marcadores foram dispostos

em sete linhas horizontais arranjadas circunferencialmente entre o nível da

clavícula e a espinha ilíaca ântero-superior. Ao longo das linhas horizontais os

marcadores foram alinhados de acordo com a organização de dez colunas,

sendo cinco anteriormente e cinco posteriormente e duas colunas laterais

bilateralmente na linha axilar média (figura 1).

16

Figura1. Linhas de posicionamento dos marcadores.

Para análise do indivíduo na posição supina o protocolo de 52

marcadores é baseado na disposição destes na posição ortostática (Figura 2).

A disposição dos marcadores é realizada com o indivíduo deitado.

Figura 2. Posicionamento de marcadores em supino.

A avaliação da função respiratória foi feita com o programa analyser do

computador do POE. Este analisando os volumes, capacidades pulmonares, os

17

fluxos inspiratórios e expiratórios, percentual de ventilação de cada

compartimento pulmonar, tempo inspiratório e tempo expiratório (figura 3).

Figura 3. Gráficos e Valores Gerados pelo POE analyzer.

2.7 Definição e Operacionalização das variáveis

• Idade: Variável numérica, referida em anos e meses.

• Sexo: Variável dicotômica, definida em masculino ou feminino.

• Saturação periférica de Oxigênio: Variável contínua, que representa a

proporção de hemoglobinas saturadas no sangue arterial, capturada por um

oxímetro de pulso (marca CML-50DLmr).

• Altura: Variável continua, definida em centímetros, aferida com um

estadiometro (Sanny®).

• Peso: Variável continua, definida em quilos, aferida em balança (Filizola®

Personal Line).

• Estado nutricional: Variável contínua, definida pela determinação do IMC

(índice de massa corpórea) para a idade em escores-Z, conforme

parâmetros do NCHS.

• Tipo de DNM: Variável Nominal, definida pelo diagnóstico clínico pelo

neuropediatra que o acompanhava no momento do estudo.

18

• Volume Corrente: Variável numérica, definida pelo valor do volume de ar

expirado ou inspirado em cada incursão respiratória basal gerado pelo

software analyzer do computador do POE.

• Curva fluxo X volume: Gráfico gerado pelo software analyzer do computador

do POE, formatado na ordenada com os valores dos fluxos e na abscissa os

volumes, foi gerado simultaneamente pelo POE. Utilizamos as áreas dos

gráficos de fluxos X volumes inspiratório e expiratórios.

Os dados foram comparados dividindo a caixa torácica em três

compartimentos e em sua totalidade. OS dados eram inseridos em um

questionário individual (Apêndice 1) e na tabela do programa estatístico.

2.8 Analise estatística

Após a coleta de dados foi realizada a análise estatística através do

programa Statistical Package for the Social Sciences - SPSS versão 15.0

(Statsoft Inc 2006). Os resultados foram expressos em médias e desvios

padrões, tendo sido apresentados de forma tabular em gráfica. O teste t de

Student de amostras independentes foi utilizado para comparar as medias,

considerado um nível de significância de 5%.

2.9 Aspectos Éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo

Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de

Pernambuco, protocolo nº140/2010. As crianças eram incluídas no estudo após

assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis

19

CAPÍTULO 3 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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26

CAPÍTULO 4 – ARTIGO

Revista para Submissão: Jornal de Pneumologia

Avaliação da cinemática da caixa torácica de crianças com doenças neuromusculares através de pletismografia óptico eletrônica.

Evaluation of the kinematics of the chest wall of children with

neuromuscular diseases through plethysmography optical electronics.

Antônio Francisco de Andrade Ferreira Filho¹, Cyda Maria Albuquerque Reinaux2

Arméle Dornelas de Andrade3, Murilo Carlos Amorim Britto4,

¹ Estudante do Mestrado em Fisioterapia, programa de pós-graduação em Fisioterapia

da Universidade Federal de Pernambuco; Especialista em Fisioterapia em Terapia

Intensiva e em Fisioterapia Respiratória.

²Mestre em Fisioterapia; Professora da pós-graduação de fisioterapia cardiorespiratória

da Universidade Federal de Pernambuco.

³. Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco.

3 Doutor em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz; Professor de Medicina da

Faculdade Pernambucana de Saúde.

Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar da Universidade Federal de Pernambuco,

Laboratório: Av. Prof. Morais Rego, nº1235, Cidade Universitária, Revife-PE, Brasil

tel: (81) 2126-8496.

Endereço do Autor¹:Rua Lopes de Carvalho, nº72, Apt 401, Bairro: Madalena; Recife-

Pe; Tel: 81 3226-1956 E-mail:[email protected]

27

Resumo: Objetivo: Descrever a Pletismografia Óptico-Eletronica (POE) como uma

alternativa não invasiva para a avaliação de crianças portadoras de Doenças

Neuromusculares com idade inferior a sete anos. Métodos: estudo de serie de casos, 13

crianças com DNM eram analisadas por um período de dois minutos com o POE na

posição supina e sentada. Resultados: Houve uma taxa de aproveitamento de 75% das

avaliações na posição supina e 83,3% na posição sentada. Três pacientes apresentaram

assicronia importante entre os compartimentos da caixa torácica. Conclusão: a

Pletismografia Óptico-Eletrônica demonstrou ser uma técnica útil para analisar a função

respiratória de crianças menores de seis anos de idade com DNM, gerando dados que

podem identificar o início de sobrecargas a função respiratória, como a assicronia entre

os compartimentos.

Palavras Chaves: Doenças neuromusculares, teste de função respiratória, pletismografia

óptico-eletronica.

Abstract: Objective: Describe optoelectronic plethysmography (POE) as a non-invasive

alternative for the evaluation of children with NMD under the age of seven years.

Methods. Methods: A descriptive study of case series, 13 patients with neuromuscular

diseases (MND) were analyzed over a period of two minutes with POE in supine and

sitting positions. Results: There was a utilization levl of 75% of the assessmentes in the

supine position and 83,3% in the sitting position, three patients had an asynchronous

important among the compartments of the chest. Conclusion: POE shown to be able to

assess lung function in children under six years of age with MND, generating data that

can identify the beginning of overloads respiratory function as an asynchronous

between compartments

Keywords: Neuromuscular diseases, respiratory function test, optical-electronic

plethysmograph.

28

Introdução

As doenças neuromusculares (DNM) são caracterizadas por perda progressiva da

força muscular periférica e respiratória, resultando em tosse ineficaz e deterioração da

função respiratória, que pode ocorrer em surtos ou progressivamente1. A forma

progressiva da doença produz alterações dos gases sanguíneos, hipoxemia e

hipercapnia, decorrentes de hipoventilação2 e a inabilidade de executar adequadamente

o clearence das vias aéreas3. Esses pacientes também apresentam obstrução de vias

aéreas superiores, principalmente na posição supina durante o sono4,5.

Tradicionalmente a avaliação respiratória desses pacientes inclui o exame

clínico, mensuração da função pulmonar e o registro polissonográfico. O déficit

funcional está relacionado à redução da capacidade vital e fraqueza da musculatura

respiratória6 e surge antes dos indivíduos tornarem-se sintomáticos7. Testes

convencionais de função pulmonar e muscular respiratória necessitam de cooperação e

são difíceis de realizar em crianças menores de seis anos8,9.

A medição da pressão esofágica, estímulo elétrico e ou magnético dos músculos

respiratórios são exames mais invasivos, complexos e não são bem tolerados pelos

pacientes9,10 . Outros testes avaliam a mobilização da caixa torácica, a pletismografia de

induntancia respiratória (PIR) é a mais comum, no entanto precisa de coeficiente de

calibração em cada medição e deve ser utilizada em conjunto com espirometro ou

pneumotacografo11,12.

Um método acurado para estimar o volume absoluto e com boa discriminação de

suas variações durante a respiração é a Pletismografia Óptica Eletrônica (POE) 13,14. É

um procedimento aparentemente útil para pacientes com DNM porque não exige

participação ativa do indivíduo examinado, nem é invasivo. O objetivo deste estudo foi

29

avaliar a capacidade do POE de mensurar alterações da cinemática da caixa torácica de

crianças menores de sete anos de idade portadoras de DNM.

Materiais e Métodos

O estudo foi do tipo descritivo de série de casos. Foram incluídas 13 crianças

admitidas de forma consecutiva, provenientes do ambulatório de Neurologia da

Associação de Apoio a Criança com Deficiência (AACD) de Recife, Pernambuco. As

crianças portadoras de DNM eram encaminhadas ao Laboratório de Fisioterapia Cardio-

Pulmonar pelo neuropediatra assistente.

Crianças de um até seis anos com diagnóstico prévio de DNM e clinicamente

estáveis eram incluídas no estudo após assinatura do termo de consentimento livre e

esclarecido pelos responsáveis.

Os critérios de exclusão foram: paralisia cerebral, distúrbio comportamental ou

psiquiátrico que impossibilitasse a realização do exame, trauma raquimedular, epilepsia

e asma.

Os participantes foram analisados durante um período de dois minutos com a

POE (OEP System; BTS bioengineering, Milan, Italy) tanto em posição sentada quanto

em supino, utilizando 89 e 52 marcadores respectivamente15,16.A avaliação pulmonar foi

feita dividido-se a caixa torácica em três compartimentos: Caixa Torácica pulmonar

(CTp), diafragmática (CTa), e abdominal (AB), sendo o volume total a soma do

volume desses compartimentos14.

A avaliação da função respiratória foi realizada utilizando-se o programa

Analayser, que determinou os volumes pulmonares, os fluxos inspiratórios e

expiratórios, e os tempos inspiratórios e expiratórios, em decorrência da falta de valores

de referência os dados foram normalizados pela altura e peso. Outro dado avaliado foi

sincronia respiratória, pela falta de valores de normalidade do ângulo fase, nesse estudo

30

a assicronia só foi considerada significativa quando houve negativação do volume de

algum compartimento na inspiração, sendo identificado como um padrão paradoxal17,18.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco,

protocolo nº140\2010.

Analise Estatística:

Após a coleta de dados foi realizada a análise estatística através do programa

Statistical Package for the Social Sciences - SPSS versão 15.0 (Statsoft Inc 2006). Os

resultados foram expressos em médias e desvios padrões, tendo sido apresentados de

forma tabular e gráfica. O teste t de Student de amostras independentes foi utilizado

para comparar as médias, considerado um nível de significância de 5%.

Resultados:

Das 13 crianças elegíveis, uma foi excluída por apresentar asma após avaliação.

Das 12 restantes três não conseguiram ser analisados com a POE na posição supina e

dois na sentada, resultando em uma taxa de aproveitamento da avaliação de 83,3%

sentado e 75% supino. As crianças estavam em fase de avaliação da função respiratória

e motora e ainda não estavam realizando tratamento. As características das crianças

estudadas são descritas na tabela 1.

Tabela 1. Característica de pacientes com doença neuromuscular avaliados através de pletismografia óptco eletrônica. Pacientes Sexo Idade

(Meses) Altura (cm)

Peso (Kg)

IMC (Kg\m²)

Diagnóstico etiológico

1 F 36 90 11,7 14,40 Doença difusa de Motoneuronio 2 F 65 108 13,6 11,72 Amiotrofia Espinhal tipo 2 3 F 80 119 21,4 15,17 Distrofia Muscular Congênita 4 M 66 113 16,55 13,03 Neuropatia Congênita indefinida 5 F 36 93 15,9 18,48 Neuropatia Congênita indefinida 6 F 42 100 16,6 16,60 Distrofia Muscular Congênita 7 F 71 110 12,8 10,57 Distrofia Muscular Congênita 8 M 20 88 12 13,63 Miopatia Multiminicore 9 F 42 102 12,9 12,40 Neuropatia Congênita Indefinida

10# F 14 63 5,88 15,07 Distrofia Muscular Congênita F: feminino, M: masculino IMC: índice de massa corpórea.# Não se obteve analise em supino.

31

Os volumes pulmonares absolutos, os volumes de todos os compartimentos e a

porcentagem de participação de cada compartimento na formação do volume total estão

representados na tabela 2.

Os volumes pulmonares em relação ao peso tiveram valor médio de 10,77 ±3,1

ml/kg na posição sentada e 8,39±2,35 ml/kg na posição supina, apenas o volume total

apresentou uma redução significativa com a mudança de decúbito p=0,005.

Tabela 2 Representação absoluta de volumes pulmonares expresso em média e desvio padrão, percentual de ventilação dos compartimentos e percentual de queda de sentado para supino. Media

ml/Kg(±DP) Percentual Compartimentos %

Percentual de Queda %

Numero de pacientes

*V.t.sent 10,77±2,96 ---- ---- 10

V.CTp.sent 2,56±1,93 21,74 ---- ----

V.CTa.sent 1,55±0,90 14,20 ---- ----

V.AB.sent 6,62±1,98 64,06 ---- ----

*V.t.sup 8,39±2,35 ---- 22,1 9

V.CTp.sup 2,12±2,40 22,53 17,2 ----

V.CTa.sup 1,20±1,21 12,61 22,5 ----

V.AB.sup 5,06±1,89 62,86 23,5 ----

*p< 0,05; V.t.sent =volume total sentado; V.CTp.sent= vol. caixa torácica pulmonar sentado .CTa.sent= vol. caixa torácica abdominal sentado V.AB.sent= vol. abdominal sentado V.t.sup= vol. total em supino V.CTp.sup= vol. caixa torácica pulmonar em supino V.CTa.sup= vol. caixa torácica abdominal em supino V.AB.sup= vol. de abdômen em supino.

Três pacientes apresentaram assincronia entre os compartimentos

pulmonares. Esta assincronia é representada na figura 1. Um apresentou a assincronia

em posição supina e sentada, dois apresentaram somente na posição supina,

respectivamente os pacientes numero dois, um e oito da tabela 1. Estas ocorreram no

VCTp e VCTa.

32

Figura 1. Representação gráfica da POE com negativação de volume pulmonar na inspiração em supino e

sentado do paciente numero dois. Volume da caixa torácica pulmonar; Volume da caixa torácica

abdominal; Volume Abdominal.

Os tempos inspiratórios e expiratórios em relação à altura de cada criança

tiveram respectivamente uma média ± desvio padrão(DP) de 0,94 ± 0,21 e 1,45± 0,47

seg/m na posição sentada e 0,69± 0,36 e 1,12 ± 0,59 seg/m na posição supina. O volume

minuto em relação à altura teve uma média ± DP de 4,16±1,06 L/m em sentado e

3,34±0,62 L/m em supino.

Os picos de fluxos inspiratórios e expiratórios em relação à altura das crianças

tiveram uma média ±DP de 0,17 ±0,04 e 0,11 ± 0,03 L/seg/m na posição sentada e em

supino 0,15 ±0,05 e 0,09 ± 0,01 L/seg/m respectivamente.

Discussão

Este estudo evidencia que a POE é um método possível de ser realizado na

grande maioria das crianças menores de seis anos de idade com DNM. A avaliação

Ciclo respiratório de cada compartimento-supino Ciclo respiratório de cada compartimento-sentado

Ciclo % Ciclo %

33

funcional nestas crianças é importante para eleger as melhores opções terapêuticas,

evitando falência respiratória precoce19.

Alguns estudos avaliaram a função respiratória através de movimentação da

caixa torácica nessa faixa etária com pletismografia respiratória por indutância

(PRI)11,12. No entanto nenhum estudo realizado com POE em crianças nessa faixa etária

foi encontrado, o PRI utiliza faixas localizadas ao redor do abdômen e gradil costal, já o

POE utiliza marcadores em toda caixa torácica o que pode o tornar mais sensível.

Avaliados pré-escolares saudáveis, Eigen et al em 2001 encontraram uma taxa

de realização efetiva em alguns parâmetros da espirometria de 82,6%20, a ATS\ERSS

em 2007 descreve que a capacidade de realização de testes de função pulmonar em

crianças de idade pré-escolar acima de três anos pode variar de 58% à 73%, dependendo

da metodologia do teste e de qual parâmetro é levado em consideração na avaliação9.

Nosso estudo realizou a POE em crianças de idade mais jovem e portadores de DNM, o

que pode ter dificultado a sua realização. Mesmo assim encontramos uma maior

proporção de exames adequados do que o descrito por Eigen20.

Valores de referência para testes de função pulmonar em crianças de idade pré-

escolar são descritos para medidas como volume expiratório forçado no primeiro

segundo (VEF1), pico de fluxo expiratório e resistência na via aérea21,22, no entanto

poucos estudos foram encontrados com valores de referência para a avaliação de

ventilação em repouso, os quais não podem ser utilizados para comparação de nosso

estudo, pois utilizam técnicas e parâmetros diferentes do analisado pelo POE. A

ATS\ERSS em 2007 indica a necessidade de mais estudos clínicos de avaliação de

ventilação em repouso em crianças pré-escolares9. A avaliação ventilatória em repouso

atualmente é feita através de medidas de fluxo com interfaces que podem interferir nos

dados e pela avaliação de PRI23,24.

34

Esse estudo avaliou crianças tanto em posição supina quanto sentada, sem

comprometimento na taxa de aproveitamento, não precisou de calibração para cada

paciente o que é necessário na PRI e outros testes pulmonares para cálculo de volumes

pulmonares, além disso, a medida na PRI pode não ser confiável se a posição e

condição do paciente difere do momento da calibração9,25.

A mudança de posição de sentada para supino acarretou queda do volume

pulmonar de 22,1%, a mudança de decúbito leva a redução da CRF e maior

desvantagem mecânica do diafragma pela compressão abdominal em indivíduos com

déficit de força26, estudo espirométrico indica que piora de 40% ou mais no valor de

CVF em supino é indicativo de grande comprometimento do diafragma nessa posição e

indica a necessidade de se avaliar essa crianças nos dois decúbitos27.

A análise da ventilação entre os compartimentos pulmonares indicou uma maior

ventilação do compartimento AB, seguido pelo CTp e a menor ventilação na CTa, tanto

na posição supino quanto sentado. Um estudo em 2010 também encontrou maior

ventilação no compartimento AB em crianças com DMD acima de seis anos de idade.

Nesse estudo a contribuição da ventilação pelo compartimento AB reduziu com a idade

e automaticamente a contribuição do compartimento CTp aumentou, a variação da

ventilação se acentuou na posição supina, esses dados foram associados, no estudo, com

aumento no comprometimento da força muscular do diafragma10. Diferente do que foi

encontrado, o nosso estudo não encontrou variação do percentual dos volumes

compartimentais com a modificação da posição, isto pode ter ocorrido, pois os pacientes

eram mais jovens e progressão da doença não atingiu esses níveis.

Encontramos em três pacientes assincronia importante no padrão ventilatório,

com negativação do volume inspiratório, no padrão normal da ventilação a caixa

torácica se move para fora durante a inspiração completamente em fase com o

35

movimento para fora do abdômen18. Com o aumento progressivo do trabalho

respiratório ou da fraqueza muscular, e conseqüentemente maior negativação da pressão

intratorácica gerada ou fraqueza dos músculos intercostais, as costelas se movem para

dentro gerando assincronia entre os compartimentos, deixando os compartimentos fora

de fase28.

Os três pacientes que apresentaram a assincronia divergiram muito em relação à

idade, também eram portadores de doenças diferentes, cada doença com evolução

clinica característica, no entanto a assincronia apresentada nos três pacientes,

independente da fase de evolução da doença, pode estar demonstrando um maior

trabalho imposto e ou fraqueza da musculatura inspiratória. Necessitando de mais

trabalhos para se ter uma conclusão sobre a causa.

Alguns estudos descrevem o cálculo do ângulo fase para se identificar

assincronias, esse cálculo é feito com a diferença angular entre duas formas de onda da

mesma freqüência11, em nosso estudo não utilizamos o ângulo fase e sim a negativação

da ventilação pulmonar quando comparado com outro compartimento, pois queríamos

identificar um padrão paradoxal, o qual já poderia identificar uma fraqueza muscular

importante acarretando redução dos volumes pulmonares18,28 gerando dados para

terapias respiratórias como o uso de ventilação não invasiva29 e técnicas de fisioterapia

respiratória.

A percepção da padrão paradoxal em dois pacientes apenas na posição supina

identifica uma maior carga imposta nessa posição, a posição deitada gera desvantagem

mecânica aos músculos inspiratórios, acarretando uma maior sobrecarga nesses

pacientes26. A mudança da posição nesses dois pacientes talvez seja o limiar para

identificação da assincronia pelo POE.

36

Limitações do estudo:

A heterogeneidade da amostra levou a uma variabilidade grande nas doenças das

crianças. Idade, altura e peso também apresentaram variação. A falta de valores de

referência impediu a comparação dos dados e a sua normalização. Nosso estudo

também não teve grupo controle, estudos controlados são necessários para esclarecer

melhor os achados.

Conclusão

O estudo foi o primeiro a ser realizado com o POE em paciente com DNM nessa

faixa etária. O POE demonstrou ser capaz de analisar a função respiratória de crianças

menores de seis anos de idade com DNM, gerando dados que podem identificar o inicio

de sobrecargas a função respiratória como a assincronia entre os compartimentos, no

entanto pela falta de dados de referências nessa faixa etária, não foi possível comparar

as crianças portadoras de DNM e padrões normais. Há necessidade de mais estudos da

função respiratória de crianças pequenas, principalmente de portadores de doenças

neuromusculares.

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40

CAPÍTULO 5- CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo utilizou o POE para avaliar a função respiratória de crianças

com DNM, concluiu que o POE é exeqüível na analise da função pulmonar

destas crianças.

O POE foi uma ferramenta simples e de fácil avaliação destes pacientes,

não necessitou de cooperação para realização das manobras, apenas

estímulos externos, livros, brinquedos e vídeos foram dados aos pacientes para

que ficassem parados para a realização da técnica.

Os compartimentos pulmonares foram analisados pela percentagem de

contribuição de cada um e demonstrou uma pequena variação da posição

supina para sentada. Foi identificado assincronia respiratória de alguns

pacientes, este dado pode indicar uma sobrecarga respiratória ou fraqueza

muscular, visto que em dois pacientes esta assincronia só foi observada na

posição supina, a qual leva a uma desvantagem mecânica muscular.

Mais estudos controlados, randomizados são necessários para uma

melhor análise dos dados adquiridos pelo POE e um possível utilização clinica

dos dados obtidos.

41

ANEXO 1 – APROVAÇÂO DO COMITÊ DE ÈTICA PARA INÍCIO DA

COLETA DE DADOS

42

ANEXO 2- ARTIGO DE REVISÃO

Revista para submissão- Jornal Português de Pneumologia

EFEITO DE BRONCODILATADORES NO TESTE DE FUNÇÃO PULMONAR EM

INDIVÍDUOS COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR: REVISÃO

SISTEMÁTICA

EFFECT OF BRONCHODILATOR IN PULMONARY FUNCTION TEST IN

INDIVIDUALS WITH BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA: A SYSTEMATIC

REVIEW

43

Autores: Antônio Francisco de Andrade Ferreira Filho¹, Arméle de Fátima Dornelas de

Andrade2, Alana Elza Da Gama³, Murilo Carlos Amorim Britto4,

¹ Estudante do Mestrado em Fisioterapia pelo programa de pós-graduação da

Universidade Federal de Pernambuco; Especialista em Fisioterapia em Terapia

Intensiva pela Faculdade Redentor.

². Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco.

³ Estudante do Mestrado em Fisioterapia pelo programa de pós-graduação da

Universidade Federal de Pernambuco.

4 Doutor em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz; Professor de Medicina da

Faculdade Pernambucana de Saúde

Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar da Universidade Federal de Pernambuco,

Laboratório: Av. Prof. Morais Rego, nº1235, Cidade Universitária, Revife-PE, Brasil

tel: (81) 2126-8496.

Endereço do Autor¹:Rua Lopes de Carvalho, nº72, Apt 401, Bairro: Madalena; Recife-

Pe; Tel: 81 3226-1956 E-mail:[email protected]

44

Resumo: Objetivo: Determinar a eficácia de broncodilatadores na melhora de

parâmetros de função pulmonar em indivíduos que apresentaram displasia

broncopulmonar (DBP) Métodos: Foi realizada uma busca por dois avaliadores

independentes na base dados da PUBMED, SCOPUS e BIREME. Utilizado-se os

descritores Bronchopulmonary Dysplasia, Bronchodilator Agents, Bronchodilator

Agents [Pharmacological Action], Respiratory Function Tests, foram incluídos os

ensaios clínicos que avaliavam a resposta de broncodiltadores simpaticomiméticos nos

testes de função pulmonar de pacientes com DBP Resultados: três ensaios clínicos

foram incluídos na revisão, apresentando desenhos de estudos e técnicas para avaliação

da função pulmonar diferentes, dois estudos encontraram uma melhora no teste de

função pulmonar após o uso de broncodilatadores e um não encontrou diferença em

relação ao grupo controle. Conclusão: Necessita-se de estudos controlados,

aleatorizados, com um maior rigor metodológico na avaliação da atuação dos

broncodilatadores no teste de função pulmonar em pacientes com DBP.

Palavras-chaves ( Displasia broncopulmonar, Agentes Broncodilatadores, teste de

função respiratória) e key-words (Bronchopulmonary Dysplasia, Bronchodilator

Agents, Respiratory Function Tests)

45

Abstract: Objective: To analyze the effect of bronchodilators on lung function test in

individuals who developed bronchopulmonary dysplasia (BPD) Methods: A search was

conducted by two independent investigators in the PUBMED database, SCOPUS and

indexed. Used the following descriptors Bronchopulmonary Dysplasia, Bronchodilator

Agents, Bronchodilator Agents [Pharmacological Action] Respiratory Function Tests,

were included in clinical trials that evaluated the changes that broncodiltadores

sympathomimetic provoked in the pulmonary function tests of patients with BPD.

Results: three trials were included in the review, with study designs and techniques to

evaluate the different lung function, two studies found an improvement in pulmonary

function test after the use of bronchodilators and one found no difference in the control

group. Conclusion: There is need for controlled studies, randomized, with a more

rigour evaluation of metodoligico acting bronchodilator in pulmonary function test in

patients with BPD.

Palavras-chaves ( Displasia broncopulmonar, Agentes Broncodilatadores, teste de

função respiratória)

key-words (Bronchopulmonary Dysplasia, Bronchodilator Agents, Respiratory Function

Tests).

46

Introdução

A displasia broncopulmonar(DBP) foi descrita inicialmente em 1967 como uma

doença pulmonar crônica que acometia recém-nascidos prematuros com síndrome do

desconforto respiratório, ou doença da membrana hialina, submetidos à ventilação

mecânica prolongada com níveis pressóricos e frações inspiradas de oxigênio (FiO2)

elevados1.

Com as mudanças no perfil epidemiológico e nas características clínicas e

histopatológicas da doença, em decorrência dos novos tratamentos e prevenções, foram

propostos novos critérios diagnósticos e de avaliação da gravidade da DBP2,3. Assim, a

DBP deve ser considerada em qualquer neonato que permaneça dependente de oxigênio

em concentrações acima de 21% por um período maior ou igual a 28 dias, utilizando os

critérios de Jobe e Bancalari ela deve ser classificada em leve, moderada e grave4.

O diagnóstico de doença pulmonar crônica, onde a DBP pode se enquadrar, é

associado com um maior taxa de readmissão hospitalar e morbidade nos 5 primeiros

anos de vida5, pode levar a um retardo no desenvolvimento motor6. Sobreviventes da

DBP podem ter disfunção pulmonar persistentes, sobre a função pulmonar mesmo que

clinicamente estável, estudos demonstram aumento da resistência de vias aéreas,

aumento da capacidade residual funcional (CRF) e aumento da razão do volume

residual e da capacidade pulmonar total7,8,9.

Aerossóis simpaticomiméticos, incluindo isoproterenol, terbutalina, albuterol, e

salbutamol, parecem melhorar a função pulmonar através da redução das resistências

das vias aéreas, aumento da complacência dinâmica, condutância específicas das vias

aéreas e bem como a capacidade vital forçada10,11,12.

No entanto, no estudo de revisão de 2006 os autores concluíram que apesar de

haver trabalhos que falam do uso de broncodilatador (BD) não se pode dar qualquer

47

recomendação clara ao uso ou desuso desses medicamentos em paciente com DBP

instáveis ou estáveis13.

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática do efeito de

broncodilatadores no teste de função pulmonar em indivíduos que apresentaram DBP.

Material e Métodos

Para identificar os estudos publicados sobre teste de função pulmonar levando-se

em conta o uso de broncodilatadores em pacientes com DBP, foi realizada uma revisão

sistemática da literatura, no mês de agosto de 2009, nos bancos de dados MEDLINE,

BIREME e SCOPUS. Os dados publicados em língua inglesa, portuguesa e espanhola

de janeiro de 1994 a agosto de 2009 foram incluídos no estudo.

Para a seleção dos artigos foram utilizados os termos do Medical Subject

Headings (MESH). Os descritores utilizados na pesquisa foram: Bronchopulmonary

Dysplasia, Bronchodilator Agents, Bronchodilator Agents [Pharmacological Action],

Respiratory Function Tests e suas combinações através de conectores. Dois

pesquisadores independentes avaliaram os artigos pelos títulos e resumos, selecionando

potenciais relevantes estudos.

Foram incluídos todos ensaios clinico encontrados que avaliavam as alterações

que broncodiltadores simpaticomiméticos ocasionavam nos testes de função pulmonar

em pacientes com DBP.

Foram excluídos estudos com publicação apenas em resumos, que utilizavam

pacientes em ventilação mecânica e com crianças com mais de seis anos de idade.

48

Resultados

Foram encontrados 66 artigos na busca nos bancos de dados com estes

descritores, onde um foi excluído por se encontrar em idioma não dominado (polonês),

o processo de seleção está descrito na figura 1.

Três publicações foram ensaios clínicos não aleatorizados, apresentando

diferentes desenhos de estudos. Robin et al em 200414 utilizaram um grupo com DBP e

um grupo controle formado em outro estudo com participantes sem displasia

broncopulmonar. Em 1998 De Boeck et al15, compararam as alterações provocadas, por

dois tipos de broncodilatadores, em um teste de função pulmonar em lactentes com e

sem diagnóstico prévio de DBP. Em 2007 Thamrin et al16 avaliaram o efeito de

broncodilatadores no teste de função pulmonar em lactentes saudáveis e compararam

esses resultados a dados de testes realizados previamente em crianças com fibrose

cística (FC), doença pulmonar crônica neonatal (DPCn), asmáticos e sibilantes sem

diagnósticos de asma.

Dados destes estudos com suas metodologias e conclusões estão relatados nas

tabelas 1 e 2.

Discussão

A displasia broncopulmonar é uma doença comum em recém nascidos

prematuros e suas alterações na função pulmonar são um desafio no tratamento.

Teoricamente o uso de broncodilatadores irá melhorar a resistência das vias aéreas e

assim diminuir o trabalho respiratório destes pacientes¹³.

Os lactentes pré-termos que tem DBP apresentam alterações na função pulmonar

com aumento de resistência de vias aéreas levando a hiperinsuflação17, esses dados

corroboraram com os resultados obtidos pelos artigos incluídos nesta revisão.

49

Contudo Baraldi et al em 2005 avaliando o Oxido nítrico exalado (ONE), que é

considerado um marcador indireto da eosinofilia, inflamação das vias aéreas e lesão

endotelial18,19, e a função pulmonar em um grupo de 31 pacientes de idade escolar que

sobreviveram a DBP, apresentaram reduzido valor de ONE e falta de reversibilidade a

beta2-agonistas quando comparados a pacientes com asma, provavelmente em

decorrência a mudanças estruturais das vias aéreas20.

Em relação à resposta a broncodilatadores estudada nesta revisão, dois dos

estudos incluídos observaram que quanto mais reduzida a função pulmonar maior seria

a resposta a esse tratamento, no entanto De Boeck et al em 199815 não encontraram uma

diferença no tratamento com BD nos testes de função pulmonar nos lactentes com DBP

e observou um decaimento nos valores do teste de função pulmonar em lactentes sem

DBP após o uso do BD, esse trabalho não utilizou a avaliação do fluxo expiratório

máximo, contudo em conjunto a American Thoracic Society / European Respiratory

Society indicam que a técnica de compressão abdominal com enchimento pulmonar

seria mais sensível para avaliar a resposta a broncodilatadores nessa faixa etária21 , essa

técnica sendo apenas utilizada no ensaio de Robin14.

Analisando as respostas a duas formas de entrega de aerossol, por forma de

nebulização a jato e inalação dosimetrada, em pacientes com DBP, Gappa et al em

199722 avaliaram as alterações na mecânica pulmonar destes pacientes ao

broncodilatador, concluindo que não há diferença entre os dois métodos e encontraram

uma tendência de lactentes que tem maior resistência basal ter maior resposta aos BD

Com a utilização de um pletismógrafo de corpo inteiro, recentemente um estudo

não aleatorizado publicado em 2008, avaliou a resposta a broncodilatadores em

neonatos e concluiu que os pacientes com DBP apresentavam redução significativa na

resistência de vias aéreas e aumento na condutância específica após a utilização do BD,

50

sugerindo contribuição importante da obstrução de vias aéreas na função pulmonar de

lactentes23 corroborando com alguns dos estudos incluídos na revisão.

Estudos de seguimento tipo coorte encontrados na pesquisa no banco de dados

,mas que não foram incluídos no trabalho, identificaram dados contrários a maior

resposta a broncodilatadores em pacientes com DBP, Kulasecaran et al em 2007 com

crianças ate oito anos de idade não acharam diferença a resposta a broncodilatadores em

relação ao grupo controle24, o que também foi observado por Halvorsen et al em 2004

em pessoas de idade adulta, no entanto nesse mesmo estudo foi observado uma maior

hiperresponsividade brônquica e um decaimento na prova de função pulmonar em

nascidos que adquiriram a DPC25.

Os estudos incluídos na revisão apresentaram desenho de estudos sem

aleatorização para a comparação do efeito de broncodilatador, Robin et al em 2004 e

Thamrin et al em 2007 utilizaram grupos controles de outros estudos e de resultados de

outros bancos de dados respectivamente14,17. Essas formas de ensaios clínicos

predispõem a vieses e exageram a resposta terapêutica26. Desta forma esses desenhos de

estudos diferenciados e essa falta de aleatorização impedem uma conclusão expressiva

sobre o efeito do broncodilatador no teste de função pulmonar em crianças com DBP

Conclusão

Os estudos encontrados são insuficientes para concluir sobre a eficácia de

broncodilatadores na melhora de parâmetros de função pulmonar em indivíduos que

apresentaram displasia broncopulmonar sendo necessários estudos controlados,

aleatorizados, com um maior rigor metodológico na avaliação da atuação dos

broncodilatadores no teste de função pulmonar em pacientes com DBP.

51

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55

Estudos Relevantes em potencia incluídos pela pesquisa: n=66

Estudos obtidos para uma maior avaliação: N=46

Potenciais apropriados estudos para incluir na revisão: n=10

Estudos incluídos na revisão sistemática: N=3

Estudos excluídos pelo titulo: n=20 BD e Patologias diferentes do Objetivo

Estudos excluídos pelo resumo: n=36 Utilização de ventilação mecânica, Desenhos de estudos

divergentes do Objetivo

Estudos excluídos pela avaliação do texto completo: n=7 Desenhos de estudos e utilização de BD divergentes do objetivo

56

Tabela 1. Estudos incluídos na revisão sistemática.

Autor\ano Amostra Idade Tipo Estudo Aleatorização

Robin et al, 2004 -Grupo Investigado: 28 pacientes com doença grave e moderada

DBP¹, apenas 17 avaliaram a resposta a broncodilatador,

-grupo controle: dados de outro estudo

68,0 ± 35,6 semanas Ensaio Clinico Sem aleatorização

Boeck et al, 1998 -Grupo Investigado: 22 com DBP

-Grupo controle: 30 lactentes que não desenvolveram a DBP

52 ± 2 semanas Ensaio clinico Sem aleatorização

Thamrin et al, 2007 -Grupo intervenção: 78 crinças saudáveis,

-Primeiro Grupo: 39 com fibrose cística

-Segundo grupo: 49 com DPC² neonatal.

-Terceiro grupo: 59 com asma

-Quarto grupo:: 66 com simbilancia

-61 (50/62) meses

-60 (43/80) meses

-62 (43/71) meses,

-61 (47/80) meses

-61 (49/80) meses

Ensaio clinico Sem aleatorização

57

Tabela 2. Metodologia, resultados e discussão dos trabalhos incluídos.

Metodologia Broncodilatadores

utilizados

Resultados Conclusões

Sedados com hidrato de cloral, utilizava-se a técnica de RVRTC¹ e

eram avaliados por um pletismografo de corpo-total

Salbutamol por MDI6 Foi encontrado diminuição no fluxo expiratório forçado dos pacientes

com DBP7 antes do uso de BD.

Apresentaram ganho do FEF75 após uso de BD8

Lactentes com DBP sibilantes tem uma maior obstrução em vias aéreas,

apresentam uma maior resposta a BD em comparação ao grupo

controle, os sem sibilancia apresentam resposta intermediaria aos

normais

Sedados com cloropromazina, promethazina e sódio pentobarbital,

utilizava-se o sistema computadorizado (PEDS) para avaliar a

CPD², VM³, RPI4 e RPE5; o fluxo aéreo era avaliado por

pneumotacografo e um transdutor de pressão diferencial.

Sabultamol e bromidrato

de ipratopio,

A resistência inspiratória e expiratória foram maiores nos pacientes com

DBP antes do uso de BD.

Metade dos pacientes com DBP tinham diminuição da resistência após o

BD.

Pacientes com DBP tem uma RVA aumentada, os BD não

demonstraram melhora na mecânica pulmonar, houve piora da

mecânica pulmonar no grupo controlo após a intervenção

Pacientes eram avaliados com a técnica de oscilação forçada.

Sabultamol foi usado com

presurizado MDI

Crianças com doença pulmonar crônica (DPCn) tem uma maior

resistência e uma menor responsividade de vias aéreas.

Todas as crianças tiveram melhora dos parâmetros em relação à linha de

base após o uso de BD.

Pacientes com DPCn tem uma resposta a BD dependente da função

pulmonar basal, não acharam diferença na resposta com crianças

saudáveis.

58

Pagina de Legenda

Figura 1. Fluxograma de processo de seleção dos artigos

Tabela 1.Estudos incluídos na revisão sistemática.

¹Displasia broncopulmonar, ²Doença pulmonar crônica.

Tabela 2. Metodologia, resultados e discussão dos trabalhos incluídos.

¹the raised volume rapid thoracoabdominal compression technique ; ²Complacencia pulmonar dinâmica; ³Volume minuto; 4 Resistencia pulmonar

inspiratória; 5 Resistencia pulmonar expiratória; 6 Inalação dosimetrada; 7 Displasia broncopulmonar; 8 broncodilatador, 9 Doença pulmonar crônica

59

APÊNDICE 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO

TÍTULO: . Avaliação da cinemática da caixa torácica de crianças com doenças neuromusculares na

posição supina e sentada utilizando um pletismografo óptico eletrônico.

INVESTIGADOR : Antônio Francisco de Andrade Ferreira Filho

ORIENTADOR E PESQUISADOR RESPONSAVEL: Prof Dr. Murilo Carlos Britto,

CO-ORIENTADOR: Prof Dr. Armele Dornelas de Andrade

LOCAL DE ESTUDO

Laboratório de Fisioterapia Cardio-Respiratório do Departamento de Fisioterapia da Universidade

Federal de Pernambuco

ENDEREÇO

Laboratório: Av. Prof. Morais Rego, nº1235, Cidade Universitária, Revife-PE tel:2126-8496.

ENDEREÇO DO PESQUISADOR: Av. Beira Rio, nº130, apt:1001, Madalena, Recife-PE. Tel: 8837-

9852, e-mail:[email protected]

Contato com o Comitê de Ética em Pesquisa: Av. Prof. Moraes Rego s/n, Cidade Universitária, Recife-PE, CEP: 50670-901, Tel.: 2126 8588 Caro responsável, você está sendo convidado como voluntário a participar da pesquisa:

Avaliação do padrão ventilatório de crianças com doenças neuromusculares na posição supina e sentada

utilizando um pletismografo óptico eletrônico.

OBJETIVO E DESCRIÇAO DO ESTUDO

O objetivo desse trabalho é avaliar a ventilação pulmonar na posição deitada e sentada através do

pletismografo óptico eletrônico (POE), que é um aparelho para medir a função pulmonar, em crianças

com doenças neuromusculares.

Os pacientes serão avaliados no POE nas duas posições citadas acima por dois minutos cada. Para

a avaliação será fixado nas crianças marcadores com fitas adesivas antialérgicas. O POE é um sistema que

utiliza câmeras posicionadas na região frontal e posterior do paciente, registrando através de imagens

simultâneas a respiração.

RISCOS

Os marcadores podem causar a sensação leve de dor durante a retirada dos adesivos. Os

procedimentos realizados no estudo seguem protocolos padronizados, corroborando dessa forma para

segurança e viabilidade da pesquisa.

O Paciente apresentando qualquer alteração da função respiratória será encaminhado para o medico e

pesquisador responsável Dr. Murilo Britto.

BENEFICIOS

Contribuirá para identificar alterações do padrão respiratório, identificando pacientes que necessitam

de uma maior atenção e mais freqüente avaliação para uma eventual intervenção.

GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E G ARANTIA DE SIGILO

O participante será esclarecido sobre a pesquisa no que desejar. Estar livre para recusar-se a

participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua

participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar qualquer penalidade ou perda de

benefícios.

60

O(s) pesquisador(es) irá(ão) tratar a sua identidade com profissionalismo e sigilo. Seu nome ou o

material que indique a sua participação não serão liberados sem a sua permissão. Você não será

identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Uma cópia deste consentimento

informado lhe será entregue.

CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS

DANOS

A participação no estudo não acarretará custos para o participante. O participante, se necessário,

receberá vale-transporte para deslocar-se da sua residência para o laboratório de Fisioterapia Cardio-

Respiratória da UFPE e para retornar deste para sua residência, durante o período do estudo. Todos os

exames serão realizados, laboratório de Fisioterapia Cardio-Respiratória da UFPE e o participante poderá

receber ressarcimento ou indenização, segundo as normas legais, para qualquer situação que se sinta

lesado.

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Li e entendi as informações procedentes descrevendo este estudo. Todas as minhas duvidas em relação

ao estudo e minha participação foram respondidas satisfatoriamente. Dou livre meu consentimento para a

participação do estudo até que descida pelo o contrário.

Assinando este termo de consentimento, concordo em participar deste estudo e não abro mão, na

condição de participante de um estudo de pesquisa, de nenhuma dos direitos legais que eu terei de outra

forma.

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Nome do Responsável Assinatura Data

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Nome da testemunha Assinatura Data

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Nome da testemunha Assinatura Data

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Nome do investigador Assinatura Data

AVALIAÇÃO DA CINEMÁTICA DA CAIXA TORÁCICA DE … · centro de ciÊncias da saÚde ... resumo...

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