PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER

AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO

VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA -

ÍNDICE TEI EM PREMATUROS DE

MUITO BAIXO PESO

ELIANE LUCAS

Rio de Janeiro Setembro, 2006

FIOCRUZ

Ministério da Saúde

Fundação Oswaldo Cruz

Instituto Fernandes Figueira

MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER

ELIANE LUCAS

Dissertação apresentada como requisito parcial à Pós - Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz para obtenção do Título de Mestre.

Orientadora: Profa. Dra. Rosane Reis de Mello Co-orientadora: Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro

AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO

VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA - ÍNDICE TEI

EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO

ELIANE LUCAS

Dissertação apresentada á Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz como requisito

parcial para obtenção do Título de Mestre .

Orientadora: Profa. Dra. Rosane Reis de Mello Co-orientadora: Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro

Aprovada em 04 de setembro de 2006, pela Banca Examinadora:

Profa. Dra. Gesmar Volga Haddad Herdy

Profa. Dra. Kátia Silveira da Silva

Prof. Dr. José Roberto de Moraes Ramos

DEDICATÓRIA

À minha adorável e alegre filha Luisa,

À minha maravilhosa mãe,

Ao meu irmão e familiares,

Ao meu pai (in memoriam).

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Franco Sbaffi (in memoriam) por tudo que representou na minha formação e pelos sábios ensinamentos jamais esquecidos; À minha orientadora Profa. Dra. Rosane Reis de Mello pela firmeza, capacidade e dedicação na orientação deste estudo, além do grande apoio, amizade e carinho; À minha co-orientadora Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro pela contribuição na análise dos dados e revisão final; À todos os professores da PGSCM por mostrarem novas perspectivas; Aos colegas e amigos da turma do mestrado profissional de 2004 pelo convívio enriquecedor; Às minhas amigas-irmãs Dra. Maria de Lurdes Luzes e Dra. Maria da Glória Federici pelo importante apoio, amizade e estímulo recebido; Aos meus amigos Gilberto, Nilce, Eliane e em especial a Myrtes pela amizade e carinho demonstrados; À todos os Médicos Staffs e Médicos Residentes do Serviço de Pediatria, em especial do Setor de Cardiologia Pediátrica e da Unidade Intermediária Neonatal do Hospital Geral de Bonsucesso, que me ajudaram direta ou indiretamente na realização deste trabalho; Às enfermeiras e auxiliares de enfermagem da unidade intermediária neonatal do Hospital Geral de Bonsucesso; Aos funcionários do arquivo do Hospital Geral de Bonsucesso e da biblioteca do Instituto Fernandes Figueira pela valiosa colaboração; Aos nossos pequenos pacientes e seus responsáveis por tornarem possível o nosso estudo.

ABREVIATURAS

AE Átrio esquerdo

AIG Adequado para idade gestacional

AO Aorta

Cm Centímetro

DBP

Displasia broncopulmonar

DUM Data da última menstruação

FC Freqüência cardíaca

FiO2 Fração inspirada de oxigênio

GIG Grande para idade gestacional

HGB Hospital Geral de Bonsucesso

HP Hipertensão pulmonar

IG Idade gestacional

IGC Idade gestacional corrigida

IDM Índice de desempenho miocárdico

IFF Instituto Fernandes Figueira

mmHg Milímetro(s) de mercúrio

MHz Megahertz

ms Milisegundo

MBP Muito baixo peso ao nascer

n Número absoluto

O2

%

Oxigênio

Percentagem

PP Parede posterior do ventrículo esquerdo

PIG Pequeno para idade gestacional

PCA Persistência do canal arterial

PAP Pressão da artéria pulmonar

RN Recém-nascido

SIV Septo interventricular

TCI Tempo de contração isovolumétrica

TEJ Tempo de ejeção ventricular

TRI Tempo de relaxamento isovolumétrico

VD Ventrículo direito

VE Ventrículo esquerdo

UI Unidade intermediária

US Ultra-sonografia

Resumo

AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO

VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA – ÍNDICE TEI

EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO

A sobrevida de prematuros de muito baixo peso tem aumentado

signicativamente devido ao avanço tecnológico, aos novos conhecimentos e as

estratégicas terapêuticas, tais como corticoterapia pré-natal, uso de

surfactante, e aos avanços da ventilação mecânica. Entretanto esta melhoria

da sobrevida tem resultado no aumento da incidência da displasia

broncopulmonar, sendo considerada uma das principais causas de doença

pulmonar crônica nos lactentes. O comprometimento cardiovascular tem sido

relatado principalmente nas formas graves de displasia broncopulmonar. O

objetivo deste estudo foi avaliar o índice de desempenho miocárdio do

ventrículo direito pela ecocardiografia - índice Tei nos recém-nascidos

prematuros de muito baixo peso próximo à alta hospitalar.

Realizamos um estudo de corte transversal. Foram incluídos recém-

nascidos prematuros com peso ao nascer inferior a 1500 g e idade gestacional

menor que 37 semanas, admitidos na Unidade Intermediária Neonatal do

Hospital Geral de Bonsucesso no período compreendido entre setembro de

2005 e maio de 2006. Os recém-nascidos que preencheram os critérios de

inclusão foram submetidos ao ecocardiograma bidimensional e doppler

colorido. Foi avaliado o índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito

(IDM do VD) através da ecocardiografia na amostra em estudo, próximo a alta

hospitalar. Foram comparadas as variáveis neonatais e ecocardiográficas entre

os RN com displasia broncopulmonar e sem esta patologia.

Foram analisados os exames de 81 recém-nascidos de muito baixo

peso ao nascer. As médias de peso ao nascer e a idade gestacional foram

de 1140 + 235 g e 30 + 2,2 semanas respectivamente. A incidência de

displasia broncopulmonar (DBP) foi de 32%. As crianças com DBP

necessitaram de um maior tempo de ventilação mecânica (30,6 + 20,9

versus 4,1 + 4,7 dias, p < 0,05) e de oxigenioterapia ( 59,1 + 23,4 versus 7,2

+ 1,1 dias, p < 0,05) do que as que não desenvolveram a doença. A média

do índice de desempenho miocárdico na amostra estudada foi 0,13 + 0,06.

As medidas ecocardiográficas do AE, VD, medida “b” e do IDM do VD não

mostraram diferença significativa entre os grupos de RN com DBP e sem

DBP. Encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as

medidas da aorta, VE em diástole, diâmetro do septo interventricular, parede

posterior e a medida “a” do cálculo do IDM.

Os resultados mostram que a média do IDM de VD do estudo

encontra-se dentro da faixa de valores descritos na literatura para a

população pediátrica. Nesta amostra de recém-nascidos prematuros, o

estudo ecocardiográfico mostrou uma boa evolução sem a presença de

disfunção global ventricular direita. Porém como a medida ”a” foi

estatisticamente diferente entre RN com DBP e sem DBP, estes dados

sugerem que no grupo de RN com DBP temos uma função diastólica

ventricular direita alterada porém mantendo a função ventricular global

normal, visto através da média IDM do VD.

Abstract

ASSESSMENT OF RIGHT VENTRICULAR MYOCARDIAL

PERFORMANCE INDEX BY ECHOCARDIOGRAPHY - TEI INDEX IN

VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS

The survival of extremely low birth weight infants has increased

significantly due to improvement technological advances, new knowledge and

therapeutic strategies such as the use of antenatal corticosteroids, exogenous

surfactant and advances in mechanical ventilation. This improvement in survival

has therefore resulted in an increased incidence of bronchopulmonary dysplasia

that is considered one of the primary causes of chronic lung disease among

infants. The cardiac involvement has been described most commonly in severe

form of bronchopulmonary dysplasia.

The objective of this study was to evaluate the Doppler-derived right

ventricular myocardial performance index – Tei index in very low birth weight

infants close to hospital discharge.

This was a sectional study. The study sample included premature infants

with birth weight lower than 1500g and gestational age less than 37 weeks

admitted in Neonatal Unit of Bonsucesso General Hospital from september

2005 to may 2006. All the neonates who fulfilled the criteria underwent a

complete two-dimensional (2D) and Doppler echocardiographic study. Right

ventricular myocardial performance index (RV MPI) was assessed by

echocardiography.

The neonatal and echocardiographic data were compared between the

bronchopulmonary dysplasia (BPD) group and the preterms without this

disease. We analized eighty-one echocardiographic exams. The prevalence of

BPD was 32%. The BPD group needed more time of mechanical ventilation

(30,6 + 20,9 d vs 4,1 + 4,7 d, p < 0,05) and total time on O2 ( 59,1 + 23,4 d vs

7,2 + 1,1 d, p < 0,05) than the preterm group without disease. The mean of

right ventricular myocardial performance index was 0,13 + 0,06. The

echocardiographic data: left atria, right ventricle, interval “b” and RV MPI were

not different between BPD infants and the babies without bronchopulmonary

dysplasia. The variables: aorta diameter, left ventricular end-diastolic

dimension, septo diameter, posterior wall and interval “a” were significantly

different between the two groups (P<0,05).

In conclusion, the median value of right ventricular myocardial

performance index in the neonates of this study was similar to those

described in the literature. In this sample of newborn premature infants, the

echocardiographic data showed a good evolution without global right

ventricular dysfunction. However how the interval ”a” in our study the

difference of the means in this interval was statistically significant between

BPD group and preterms without BPD. This observation was compatible that

the BPD group showed diastolic right ventricular dysfunction but global right

function was normal defined by the right ventricular myocardial performance

index .

APRESENTAÇÃO

O objetivo desta dissertação é contribuir para a adequada avaliação da

função ventricular direita através da ecocardiografia com a medida do índice

de desempenho miocárdico – índice Tei nos prematuros de muito baixo peso.

O capítulo I constituído pela introdução apresenta uma abordagem

geral do tema com as justificativas pessoal e social do estudo.

O quadro teórico representando o capítulo II, é composto por uma

revisão da literatura sobre os assuntos pertinentes ao tema. Inicialmente é

descrita a avaliação da função cardíaca pelo ecocardiografia. Em seguida o

diagnóstico da hipertensão pulmonar pela ecocardiografia e sua limitações.

Após estes dois temas, a nova medida ecocardiográfica é apresentada: o

índice de desempenho miocárdico – índice Tei. E finalizando este capítulo é

abordada a displasia broncopulmonar.

O capítulo III diz respeito aos objetivos, hipótese e aspectos éticos do

estudo.

O capítulo IV apresenta o artigo, descrevendo a avaliação do índice de

desempenho miocárdico do ventrículo direito em 81 prematuros com peso ao

nascer inferior a 1500 gramas.

O capítulo V refere-se às considerações finais, limitações e

recomendações do estudo.

O capítulo VI apresenta as referências bibliográficas utilizadas no

quadro teórico, artigo, instrumentos metodológicos e considerações finais.

O capítulo VII mostra os apêndices e anexos utilizados como

instrumentos metodológicos e informações adicionais do artigo.

SUMÁRIO

Resumo Abstract Apresentação

CAPÍTULO I Introdução

2

CAPÍTULO II Quadro Teórico

Avaliação da função cardíaca pela ecocardiografia 7 Ecocardiografia na hipertensão pulmonar 8 A nova medida ecocardiográfica: índice de desempenho miocárdico 9 Displasia broncopulmonar 17Alterações cardiopulmonares da displasia broncopulmonar 20 CAPÍTULO III

Objetivo 24Hipótese 26Aspectos éticos 28 CAPÍTULO IV Artigo: Avaliação do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito pela ecocardiografia– índice Tei em prematuros de muito baixo peso.

Resumo 31Abstract 33Introdução 35Materiais e Métodos 37Resultados 40Discussão 44Referências bibliográficas 49 CAPÍTULO V

Considerações finais 58Limitações do estudo 59Recomendações 59 CAPÍTULO VI

Referências bibliográficas 61 CAPÍTULO VII

Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 68Apêndice 2 - Instrumento de coleta de dados ecocardiográficos 70Apêndice 3 - Notas metodológicas referentes ao artigo 71

Apêndice 4 - Notas metodológicas referentes à análise estatística 76Apêndice 5 - Notas metodológicas referentes ao artigo 77Apêndice 6 - Notas metodológicas referentes ao artigo

78

Anexo 1 - Instrumento de coleta dos dados do prontuário: Admissão 80Anexo 2 - Instrumento de coleta dos dados do prontuário: Sumário de alta 81Anexo 3 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira

84

Anexo 4 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Bonsucesso

85

LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS QUADROS:

Quadro 1 - DEFINIÇÃO DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR. 19 FIGURAS:

Figura 1 - CÁLCULO DO ÍNDICE DESEMPENHO MIOCÁRDICO PELA ECOCARDIOGRAFIA

52

Figura 2 a - IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA DA MEDIDA “a”. 75Figura 2 b - IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA DA MEDIDA “b”. 75Figura 3 - GRÁFICO BOX-PLOT DO ÍNDICE DE DESEMPENHO DO VENTRÍCULO DIREITO CONSIDERANDO O VALOR DE REFERÊNCIA DESCRITO NA FAIXA PEDIÁTRICA.

77

Figura 4 - GRÁFICO DE DISPERSÃO DO IDM DO VD DE CADA RN DO ESTUDO.

78

TABELAS:

Tabela 1 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DO ESTUDO SEM E COM DBP DE ACORDO COM AS FAIXAS PONDERAIS DO PESO DE NASCIMENTO.

53

Tabela 2 - MEDIDAS ECOCARDIOGRÁFICAS DA AMOSTRA. 54Tabela 3 - MEDIDAS ECOCARDIOGRÁFICAS DOS RNs SEM E COM DBP NO PERÍODO DE SETEMBRO DE 2005 A MAIO DE 2006.

55

Tabela 4 - DADOS DA AMOSTRA SEGUNDO OS VALORES ENCONTRADOS DO IDM DO VD: GRUPO 1 COM IDM < 0,24 E GRUPO 2 COM IDM > 0,24.

56

INTRODUÇÃO

2

I. INTRODUÇÃO

O grande avanço tecnológico, a melhoria dos cuidados oferecidos e a

introdução de novos medicamentos, propiciaram o aumento da sobrevida dos

recém-nascidos (RN) prematuros principalmente os de muito baixo peso (MBP).

A utilização da corticoterapia ante-natal e o surfactante pós-natal

permitiram a diminuição significativa da gravidade da doença de membrana

hialina porém, a displasia broncopulmonar (DBP) continua sendo uma

importante complicação a longo prazo. Estudos mostram que 70-85% dos RN

com peso de nascimento inferior a 750 gramas podem evoluir para a DBP.

Considerando os RN com peso inferior a 1500 gramas, cerca de 26%

desenvolvem a patologia (Cunha, 2003).

As crianças portadoras de DBP são mais vulneráveis ao

desenvolvimento de complicações respiratórias nos primeiros anos de vida

sendo freqüentes os casos de internações hospitalares e aumento na morbi-

mortalidade, constituindo-se um problema de saúde pública. Além disso, são

comuns os casos de comprometimento neuro-psicomotor e do crescimento

pondero-estatural (Monte et al., 2005; Silva Filho et al.,1998).

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma situação hemodinâmica

que resulta em elevação da pressão arterial pulmonar devido a vários

processos patológicos (Wiedmann, 1997). Os pacientes portadores de DBP

principalmente nas formas moderada e grave podem apresentar diferentes

graus de HAP, desde a forma sub-clínica até HAP grave, que a longo prazo

pode aumentar a morbidade e mortalidade destes pacientes (Abman, 2002). A

3

DBP grave associada a HAP e disfunção ventricular direita foi associada a uma

alta taxa de mortalidade de 39% (Newth, 1985 ).

É fundamental o conhecimento dos níveis de pressão da artéria

pulmonar (PAP) independente de sua etiologia para o adequado manuseio

dos pacientes. No passado a avaliação precisa da pressão da artéria

pulmonar só podia ser realizada por meio do cateterismo cardíaco, porém a

partir da década de 90 com o advento da técnica Doppler, a ecocardiografia

tornou-se um método não-invasivo importante para o diagnóstico, avaliação

hemodinâmica, e no seguimento dos pacientes portadores de HAP. O

aperfeiçoamento das medidas diretas ou indiretas auxiliam na avaliação da

função ventricular direita através da estimação do fluxo e da pressão na

artéria pulmonar (PAP). A análise da regurgitação tricúspide é freqüentemente

utilizada para estimar a pressão sistólica do ventrículo direito, e estudos

confirmaram sua boa correlação com os dados do cateterismo cardíaco

(Currie, 1985), sendo este considerado o padrão ouro para a aquisição das

medidas das pressões intracardíacas.

É recomendável a avaliação cardiológica de rotina com a realização do

exame ecocardiográfico em crianças portadoras de DBP, para estimar a

presença de HAP auxiliando no manuseio adequado das medicações

diuréticas e vasodilatadoras, freqüentemente utilizadas por estas crianças

(Abman, 2002). Em algumas situações, porém a avaliação morfofuncional do

VD, através do ecocardiografia nos pacientes com HP principalmente no

período neonatal é por vezes difícil, seja devido à geometria do VD, às

alterações da freqüência cardíaca ou à ausência de regurgitação tricúspide,

4

sendo então necessário à análise simultânea de várias medidas

ecocardiográficas para estimar a pressão arterial pulmonar.

Em 1995 Chuwa Tei e col. estabeleceram o índice de desempenho

miocárdico (IDM) pela ecocardiografia que permite a avaliação global da

função ventricular (sistólica e diastólica). A obtenção desta nova medida

também chamada índice TEI conseguida através técnica Doppler é de fácil

realização, reprodutível, possuindo vantagens em relação aos anteriores pois

não se altera com a variação da freqüência cardíaca ou da geometria

ventricular, achados que são comuns na faixa etária neonatal e pediátrica. O

cálculo do IDM é feito com a soma dos intervalos tempo de contração

isovolumétrica e relaxamento isovolumétrico dividido pelo tempo de ejeção

ventricular.

O Hospital Geral de Bonsucesso têm uma média anual de 3000 partos,

sendo referência para gestações de alto risco materno e ou fetal. Possui a

unidade de tratamento intensivo (UTI) e a unidade intermediária (UI)

neonatais. A UI atende em média 120 prematuros menores de 1500 gramas

por ano. Portanto aproximadamente 30 recém-nascidos de muito baixo peso

(RNMBP) por ano podem desenvolver DBP, com graus diversos de HAP

necessitando de avaliação cardiológica para o manuseio adequado. Como

autora deste estudo e uma das cardiopediatras responsáveis pela avaliação

destes bebês internados na UI e UTI neonatal, optei por este tema. Até o

presente não existem estudos mostrando o IDM do VD aplicado ao período

neonatal em crianças prematuras. A proposta deste estudo foi de avaliação do

índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito (IDM) do VD através

5

da ecocardiografia em RNMBP que poderá fornecer subsídios para futuras

abordagens diagnósticas, prognósticas e terapêuticas das patologias cardio-

respiratórias neonatais.

6

QUADRO TEÓRICO

7

II. QUADRO TEÓRICO

II. 1. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CARDÍACA PELA ECOCARDIOGRAFIA

A função cardíaca é determinada por vários fatores integrados como a

pré-carga, pós-carga, contratilidade, ritmo e freqüência cardíaca. Muitos índices

foram criados para a análise destes fatores e podem ser classificados em

índices de pré-ejeção, da fase ejetiva e da fase relacionada ao enchimento

ventricular. Estes dados hemodinâmicos podem ser obtidos por diversos

métodos como o cateterismo cardíaco, ressonância magnética e técnicas de

medicina nuclear, como a cintilografia miocárdica. Entretanto, nenhum deles

supera as facilidades da ecocardiografia que nas últimas décadas surgiu como

a principal ferramenta clínica não-invasiva fornecendo informações anatômicas

e funcionais, como também sendo um método diagnóstico seguro, disponível e

de baixo custo. As frações de ejeção e de encurtamento podem ser facilmente

calculadas pela ecocardiografia pelos modos M e bidimensional que associadas

às medidas obtidas pela técnica de Doppler permitem a avaliação da função

sistólica e diastólica ventricular (Oh,1997). Recentemente novos índices

ecocardiográficos surgiram como a análise quantitativa da velocidade de

movimentação miocárdica obtida pelo Doppler tecidual (Waggoner,2001) e a

ecocardiografia sob estresse com baixas doses de dobutamina (Pellikka,1995)

aumentando a possibilidade do diagnóstico de disfunções ventriculares

subclínicas. Os índices ecocardiográficos têm sido usados não somente para

propósitos diagnósticos, avaliação dos efeitos de intervenções terapêuticas e

cirúrgicas, mas também para estabelecer prognóstico. Entretanto muitos

8

estudos clínicos já demonstraram que em alguns casos a avaliação dos

volumes sistólico e diastólico ventriculares pela ecocardiografia é insuficiente

comparada à angiografia (Tei a, 1995), devido à dificuldade de visualização da

parede endocárdica e da presença de alterações da geometria ventricular.

Sabemos que a análise quantitativa da função ventricular no recém-nascido têm

muitas limitações dado a presença de difícil janela ecocardiográfica com

aquisição de imagens pouco confiáveis, grande variabilidade da freqüência

cardíaca e algumas vezes as alterações da geometria ventricular. A avaliação

qualitativa da função ventricular através da estimativa visual pode conduzir a

ampla subjetividade e variabilidade dos resultados.

II. 2. ECOCARDIOGRAFIA NA HIPERTENSÃO PULMONAR

A hipertensão pulmonar (HP) é caracterizada pela elevação da pressão

arterial pulmonar e ou da resistência vascular pulmonar, podendo levar à

falência cardíaca direita e óbito. Este estado hemodinâmico é secundário às

alterações vasculares pulmonares, que podem ser causadas por vários fatores,

dentre eles a hiperóxia, dano pulmonar devido ao uso da ventilação mecânica e

presença de mediadores de inflamação. Os pacientes portadores de HP podem

evoluir para descompensações cardíacas necessitando de avaliações

hemodinâmicas e funcionais freqüentes, que seriam inviáveis se realizadas de

forma invasiva. Tradicionalmente, a única avaliação das pressões no interior da

artéria pulmonar só podia ser feita pelo cateterismo cardíaco. O advento da

ecocardiografia bidimensional com Doppler permitiu a avaliação quantitativa dos

níveis da pressão arterial pulmonar (PAP), sendo um parâmetro de extrema

9

importância para o adequado manuseio destes pacientes. O exame consiste na

realização de várias medidas, dentre elas: tempo de aceleração da curva de

fluxo pulmonar (TAC); tempo de ejeção da curva de fluxo pulmonar (TEJ);

cálculo da pressão sistólica da AP (PSAP), equivalente a pressão sistólica do

VD (PSVD) através da regurgitação tricúspide (Currie,1985). O índice de

excentricidade (IE) está presente quando existe uma elevada pressão

ventricular direita distorcendo a cavidade do VE sendo observado o

deslocamento para a esquerda do septo interventricular tanto na sístole quanto

na diástole.

II. 3. A NOVA MEDIDA ECOCARDIOGRÁFICA: ÍNDICE DE DESEMPENHO

MIOCÁRDICO PELA ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER

O índice de desempenho miocárdico (IDM), obtido pela ecocardiografia

utilizando a técnica Doppler, tem sido descrito na literatura como uma nova

medida não invasiva da função ventricular utilizando a análise dos intervalos de

tempo sistólico e diastólico na avaliação global dos ventrículos (Tei a,1995). O

IDM corresponde à soma do intervalo de tempo da contração isovolumétrica

(TCI) e relaxamento isovolumétrico (TRI) dividido pelo tempo de ejeção

ventricular (TEJ). Estes intervalos de tempo podem ser facilmente obtidos

através do Doppler, utilizando técnicas de exame ecocardiográfico corretamente

padronizado (figura 1) (Tei b,1995).

Tei et al.(1996) estudaram o IDM do VD em 26 pacientes com

hipertensão pulmonar primária e em 37 pacientes normais e observaram uma

excelente reprodutibilidade da medida com mínimas diferenças inter e intra-

10

observador sendo o coeficiente de variação entre os 2 grupos ( 3,3% + 3,1 e

4,5% + 4,0 respectivamente). Os intervalos de tempo obtidos pelo Doppler para

o cálculo do IDM apresentaram diferença estatisticamente significativa,

principalmente a média do IDM de VD do grupo de portadores de HP

comparando com os pacientes sem HP (0,89 + 0,25 versus 0,28 + 0,04, p<

0,001).

O estudo realizado por Dujardin et al., em 1998, demonstrou que quanto

maior a disfunção miocárdica maior é o valor do IDM, com importante

correlação prognóstica. Em pacientes com cardiomiopatia dilatada com fração

de ejeção menor que 30% o índice médio do IDM do VE foi de 1,06 + 0,24,

enquanto que em pacientes sem disfunção miocárdica o índice médio foi de

0,39 + 0,05.

Pelo fato de ser o resultado de uma razão entre intervalos de tempo, este

novo índice não sofre influência da alteração da geometria ventricular e da

freqüência cardíaca. Possui uma boa correlação com outros métodos invasivos

e não invasivos de função ventricular já demonstrado inicialmente em adultos

por Tei et al. (1997). Os autores correlacionaram o IDM do VE com os índices

de função miocárdica obtidos através do cateterismo cardíaco de 34 pacientes

portadores de doença isquêmica crônica e cardiomiopatia dilatada. O valor do

IDM de VE teve boa correlação com o registro simultâneo hemodinâmico do

pico sistólico ventricular o +dP/dP e pico diastólico –dP/dP (r =0,821, p <0,0001

e r =0,833, p <0,0001 respectivamente).

Os estudos de Yeo (1998) em um grupo de 53 portadores de hipertensão

pulmonar primária (45 + 14 anos) apresentaram valores médios do IDM do VD

11

0,84 + 0,2, portanto maiores do que os valores normais publicados. Citaram que

esta nova medida pode ser de grande auxílio no seguimento destes pacientes

com hipertensão arterial pulmonar primária, acrescentando informações para

orientação terapêutica mais agressiva, principalmente nos casos graves.

Kang (1998) avaliou do IDM do VE de 60 pacientes com hipertensão

arterial essencial (57,3 + 10,2 anos) e 60 pacientes do grupo controle sem HAS

(54,1 + 15,1 anos). A diferença encontrada entre os 2 grupos foi

estatisticamente significativa (0,8 + 0,3 versus 0,6 + 0,1). Os autores

ressaltaram que mesmo na presença de função sistólica normal nos casos de

HAS essencial, os resultados do IDM do VE mais elevados nestes pacientes

serviam como indicador precoce de disfunção ventricular esquerda.

Tei et al. (1996), em estudo envolvendo 45 pacientes portadores de

amiloidose, encontraram o tempo de contração e relaxamento isovolumétrico

prolongados, tempo de ejeção encurtado do VE, resultando em aumento

significativo do IDM do VE nestes pacientes em relação ao grupo normal (0,81 +

0,21 versus 0,39 + 0,04).

Moller et al. (1999) estudaram o efeito da sobrecarga de volume sobre o

IDM do VE em voluntários saudáveis e em pacientes com infarto do miocárdio

prévio (IAM), comparando as medidas basais com aquelas realizadas durante a

manobra de Valsalva e com a administração de nitroglicerina. Foi demonstrado

que a magnitude das variações dos resultados foram mínimas, isto é, de até

10% do grupo com infarto do miocárdio prévio e com diferença estatisticamente

significativa no grupo dos pacientes saudáveis. Isto demonstra que o IDM do

VE não sofre modificações mesmo na presença de variações de volume

12

ventricular em pacientes com IAM prévio diferindo das outras medidas

ecocardiográficas clássicas.

Uma revisão da literatura sobre o IDM, desenvolvida por Salgado et al.

em 2004, salientou a importância clínica e prognóstica desta nova medida, em

especial nos pacientes com amiloidose, hipertensão arterial pulmonar primária e

IAM. Ressaltaram que apesar da sua grande utilidade (reprodutibilidade e alta

sensibilidade) a sua aplicabilidade enfrenta alguma resistência, visto que este

índice é ainda pouco conhecido para a maioria dos clínicos e cardiologistas.

Spencer (2004) analisou 141 pacientes de 16 a 78 anos sem doença

cardiovascular e demonstrou que o IDM do VE sofre variações dos resultados

com a idade, principalmente nas 2 últimas décadas estudadas (60 e 80 anos de

idade) devido às variações individuais dos componentes do cálculo do IDM.

A avaliação quantitativa da função ventricular dos pacientes com

cardiopatias congênitas é às vezes, um grande desafio diante devido a

presença das significativas alterações da geometria cardíaca. O trabalho de

Eidem et al. em 2000 correlacionou IDM do VD em pacientes de pré e pós-

operatório de cardiopatias congênitas com pacientes normais. Foram

selecionadas as patologias como a comunicação interatrial ampla,

representando o aumento da pré-carga ventricular; estenose pulmonar

representando a sobrecarga da pós-carga e finalmente a transposição corrigida

dos grandes vasos com insuficiência da válvula átrio-ventricular grave referindo

ao aumento combinado da pré e pós-carga. Não foram encontradas diferenças

do IDM do VD nos grupos estudados a despeito das sobrecargas de volume e

13

pressão. Os valores do IDM do VD encontrados no grupo pediátrico e adulto

normais foram de 0,32 + 0,03 e 0,28+ 0,04 respectivamente.

Para determinação da função sistólica ventricular tem-se utilizado as

medidas ecocardiográficas de fração de ejeção e fração de encurtamento.

Entretanto nas situações onde existe anormal mobilidade do septo

interventricular ou distorções da geometria ventricular, estas medidas não são

precisas. Estes métodos também chamados de geométricos são limitados

principalmente para a análise de cardiopatias de anatomia complexa, como a

doença de Ebstein. O trabalho de Eidem (1998) conseguiu estudar a função

ventricular nesta patologia através do IDM demonstrando a diferença entre as

152 crianças normais e 45 crianças no pré-operatório de anomalia de Ebstein. A

média da idade das crianças normais ( 9,3 + 2,6 anos) foi menor que o grupo de

portadores da anomalia de Ebstein (18,0 + 14,8 anos, p< 0,001). Os valores de

IDM do VD e do VE nas crianças normais foram de 0,32 + 0,03 e 0,35 + 0,03,

respectivamente e no grupo dos portadores da cardiopatia foram de 0,49 +

0,12 e 0,42 +0,09, p< 0,001. Este foi o primeiro estudo a determinar os valores

do IDM em crianças e seus valores em diferentes faixas etárias. A avaliação

global do ventrículo direito anteriormente se utilizava a ventriculografia direita,

como padrão ouro, e posteriormente a ressonância magnética. Entretanto estas

técnicas invasivas e pouco acessíveis, não são apropriadas em crianças muito

pequenas pois requerem anestesia geral.

São poucos os trabalhos publicados sobre o IDM no período neonatal.

Tsutsumi et al. (1999) determinaram o IDM de ambos os ventrículos em estudo

um longitudinal e prospectivo englobando 50 fetos normais, 35 com crescimento

14

intra-uterino retardado (CIUR), 30 fetos de mães diabéticas e 20 recém-

nascidos normais. Os autores demonstraram uma gradual diminuição dos

valores IDM com o avançar da gestação, refletindo assim sua estreita relação

com a maturação e desenvolvimento miocárdio. O valor médio do IDM do

ventrículo esquerdo foi 0,62 + 0,07,na idade gestacional entre 18 e 26

semanas,diminuindo para 0,43 + 0,03 medido após 34 semanas. Verificaram

que o IDM nos fetos com crescimento intra-uterino retardado ( VE 0,64 + 0,08;

VD 0,58 + 0,10) e fetos de gestantes diabéticas (VE 0,64 + 0,06; VD 0,54 +

0,07) tinham os valores superiores ao grupo controle (VE 0,43 + 0,03; VD 0,49

+ 0,05) no final da gestação.

Ichihashi et al. (2005) estudaram o IDM do VE em 20 prematuros com

asfixia leve1 e no grupo controle de 20 prematuros sem asfixia. O trabalho

demonstrou que os resultados do IDM do VE na 1a semana de vida do grupo

com asfixia leve foram maiores que o grupo controle (0,40 + 0,10 versus 0,29 +

0,04, p =0,0005 ) e que este índice normalizou na 3a semana de vida.

Malakan-Rad et al. em 2002 estudaram 51 neonatos a termo saudáveis,

cujos valores do IDM do VD entre 48 e 72 horas de vida, foram de 0,23 + 0,14.

A análise estatística não demonstrou diferença significativa do IDM em relação

ao peso, idade e sexo.

Outro estudo do IDM na fase intra-uterina foi de Eidem et al. (2000) onde

analisaram 125 fetos sem cardiopatias com IG média de 28 semanas e

encontraram valores para o IDM do VE de 0,35 + 0,03.

1 Asfixia leve é definida quando o escore de Apgar de 5o min após o nascimento está entre 5 -7.

15

Em trabalho nacional, Barberato et al. (2006) estudaram 43 fetos normais

divididos em 3 faixas de IG (grupo I: 20 a 25 sem, grupo II: 26 a 33 sem e grupo

III: 34 a 37 sem) e observaram que houve um aumento gradativo da medida do

IDM do VE (0,39 + 0,02 versus, 0,44 + 0,02 versus 0,48 + 0,02, p <0,01) e uma

progressiva diminuição da medida TEJ (189 + 3 versus 185 + 2 versus 172 + 4

ms p< 0,05) conforme a gestação se aproximava do termo. A primeira

explicação aventada seria o aumento da resistência arterial periférica (pós-

carga) devido ao processo de envelhecimento e calcificação dos vasos

placentários com o avançar da gestação e a segunda seria o enrijecimento

progressivo do miocárdio fetal, levando à diminuição do volume diastólico do VE

traduzido por um TEJ menor.

O trabalho realizado por Ishii et al. (2000) estudou 150 crianças normais

e 43 portadoras de cardiopatia congênita (35 portadoras de comunicação

interatrial e 8 PO de Senning2). Nestes casos, a aorta está conectada ao VD,

que é o ventrículo sistêmico. A idade variou de 30 dias a 18 anos. O resultado

do índice IDM do VD nas crianças normais foi de 0,24 + 0,04 e não se alterou

com a idade. Existiu uma diferença significativa entre o PO de Senning (0,58 +

0,09) e crianças saudáveis (p< 0,01).

Takeuchi et al. (2005) estudou 33 pacientes de PO tardio de transposição

dos grandes vasos da base (TGVB) de switch atrial2 ( idade média de 21 + 4

anos) O IDM do VD no grupo de PO foi significativamente maior que o grupo

2 Cirurgia de Senning é a cirurgia realizada em portadores de transposição dos grandes vasos da base, onde se realiza a “switch atrial”, isto é, o fluxo venoso sistêmico é direcionado para a válvula mitral e o fluxo venoso pulmonar para a válvula tricúspide, sendo mantido a discordância ventrículo-arterial.

16

controle sem a cirurgia (0,65 + 0,10 versus 0,29 + 0,01, p< 0,05). Estes valores

foram um pouco mais elevado que o estudo de Ishii que estudou estes

pacientes de PO TGVB porém, em faixa etária menor (12 + 2 anos).

Em estudo nacional, Morhy et al. (2005) avaliaram o IDM do VD em 44

pacientes de PO tardio de cirurgia de Senning, com a média de idade 16,7

anos. Demonstraram que os valores médios para este grupo o IDM do VD foi de

0,50 e que no ponto de corte de 0,47 do IDM, apresentou sensibilidade de 75%

e especificidade de 62,5%, comparando a análise da função do VD feita pela

ressonância magnética. Houve uma excelente correlação entre as medidas do

IDM feitas por 2 observadores.

A ecocardiografia de estresse obtido com a administração de dobutamina

está sendo utilizada para avaliação da reserva cardíaca funcional em adultos e

em pacientes pediátricos, portadores de cardiopatias congênitas, na avaliação

dos resultados de PO ou cardiotoxidade pós-antraciclina. Haraka et al. (2002)

avaliaram o IDM do VE através da ecocardiografia de estresse em crianças na

faixa etária entre 1 a 13 anos (média 4,9 + anos) demonstrando ser um sensível

indicador de disfunção ventricular esquerda.

Foi estudado o IDM de ambos os ventrículos (Sugiura, 2003) em trabalho

experimental utilizando porcos recém-nascidos apresentando hipertensão

pulmonar induzida pela hipóxia. Verificaram uma boa correlação entre a

pressão média da AP e o IDM do VD do grupo hipóxico os quais apresentaram

valores maiores do índice que o grupo com saturação de O2 normal. Os autores

demonstraram uma diferença significativa do IDM do VD dos grupos sem e com

hipóxia (0,38 versus 0,56; p < 0,05).

17

II. 4. DISPLASIA BRONCOPULMONAR

A definição e classificação desta doença tem sofrido algumas

modificações ao longo do tempo. Em 1967, Northway et al. descreveu pela 1ª

vez a displasia broncopulmonar (DBP) como uma forma grave de doença

pulmonar crônica em recém-nascidos pré-termos, associada à ventilação

mecânica e achados radiológicos pulmonares anormais. Bancalari et al. em

1979, a associaram à necessidade de oxigenioterapia aos 28 dias de vida,

acompanhado de alterações radiológicas pulmonares. Em 1988, Shennan et al.

verificaram o prognóstico das crianças com DBP, utilizando dois conceitos, a

dependência de oxigênio (O2) aos 28 dias de vida e às 36 semanas de idade

gestacional corrigida e verificaram pior prognóstico, nas crianças com

dependência de O2 às 36 semanas. Mais recentemente, em 2000, foi

organizado um consenso sobre DBP, pelo National Institute of Child Health and

Human Development (NICHD) e National Heart, Lung and Blood Institute

(NHLBI), objetivando a padronização da terminologia, critérios de gravidade,

orientação para a prevenção e tratamento (Jobe et al., 2001). (Quadro 1). A

avaliação da gravidade da DBP irá ditar uma adequada abordagem terapêutica

e poderá estimar o prognóstico.

A DBP anteriormente descrita por Northway em 1967, se relacionava à

ventilação mecânica e à toxicidade do oxigênio. Atualmente sabe-se que a DBP

é de etiologia multifatorial estando associada à infecção e inflamação perinatal,

imaturidade, barotrauma, volutrauma, persistência do canal arterial e falha no

desenvolvimento alvéolo-capilar (Bancalari et al., 2003). A prematuridade é um

dos fatores importantes na gênese da DBP, pois a sua prevalência e gravidade

18

são inversamente proporcionais à idade gestacional ao nascimento. Estudo de

Ozdemir et al., em 1997 mostra que enzimas antioxidantes, produzidas no

último trimestre da gravidez, têm menor atividade nos RNMBP. Outros

elementos como antiproteases têm níveis menores também, diminuindo assim a

atividade antiinflamatória nestes pacientes. Estudos experimentais

demonstraram que a exposição ao oxigênio dos pulmões de cobaias recém-

nascidas promove o aumento dos macrófagos alveolares, que por sua vez

atraem polimorfonucleares neutrófilos que estimulam a produção de elastase,

aumentando os danos ao parênquima pulmonar (Papoff, 2000). As infecções

pré e pós-natal contribuem para DBP devido ao maior afluxo de células

inflamatórias ao pulmão e liberação de fatores mediadores da inflamação

(Farrel, 1997). A persistência do canal arterial (PCA) ou situações clínicas que

possam agravar o edema pulmonar, como taxas hídricas elevadas, são fatores

agravantes do edema intersticial e diminuição da complacência pulmonar. Este

pode ser um elemento que predispõe ao uso de ventilação mecânica por maior

tempo, com pressões e fração inspirada de oxigênio (FiO2) mais elevadas,

aumentando o risco da DBP (Bancalari et al., 2003). A incidência da DBP varia

entre os diferentes trabalhos publicados, pois dependem das práticas

ventilatórias neonatais empregadas entre os diversos centros e da definição

utilizada. A incidência da DBP é inversamente proporcional ao peso de

nascimento e à idade gestacional, sendo superior a 30% nos RNS menores que

1000 gramas (Nievas, 2002). Trabalho de Byrne et al. (2002) mostraram a

incidência de 27,2% de DBP no período de 1997 a 2000, utilizando como

definição a dependência de O2 no 28º dia de vida. Korkhonen et al. (1999) na

19

Finlândia encontraram uma incidência de 30,7% de DBP. Estudo recente no

nosso meio, mostrou a incidência de 26,6%, quando o critério era necessidade

de O2 no 28º dia de vida (Cunha et al., 2003).

Quadro 1. Definição de Displasia Broncopulmonar: Critérios Diagnósticos:

____________________________________________________________

Idade Gestacional < 32 semanas > 32 semanas

_______________________________________________________________

Momento da avaliação 36 sem de IGC ou alta > 28 d ou < 56 d

de RN submetido a para casa ,o que ocorrer ou alta ,o que

tratamento com O2 >21% primeiro ocorrer primeiro

por pelo menos 28 dias

_______________________________________________________________ DBP leve Respirando ar ambiente Respirando ar ambiente DBP moderada Em uso de FiO2<30% Em uso de FiO2< 30% DBP grave Em uso de FiO2 >30% e/ou Em uso de FiO2> 30% pressão positiva(CPAP nasal e/ou pressão positiva ou VPP) (CPAP nasal ou VPP) _______________________________________________________________

Adaptado de Jobe et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163:1723-9.

ICG - idade gestacional corrigida CPAP- pressão positiva contínua nas vias aéreas

FiO2- fração inspirada de oxigênio VPP- ventilação com pressão positiva

20

II. 5. ALTERAÇÕES CARDIOPULMONARES NA DBP.

A circulação pulmonar neonatal possui maior número de fibras

musculares do que na fase adulta (Haworh,1983) e esta característica leva a

uma maior reatividade com resposta de vasoconstricção intensa mesmo a

pequenos estímulos. Estímulos como a hipóxia alveolar, hipercapnia e

acidemia, podem levar à vasoconstricção pulmonar e alguns destes fatores são

encontrados na DBP. A resistência vascular pulmonar varia com o volume

pulmonar no nível alveolar ou vascular. Em situações de pouca expansibilidade

pulmonar, onde são encontradas arteríolas e veias pulmonares de calibre

diminuído, a resistência vascular pulmonar estará elevada. Nos casos de

pulmões hiperexpandidos, ocorre a distensibilidade do leito capilar pulmonar e o

aumento da resistência pulmonar. Nos pulmões com áreas de atelectasia e

hiperinsuflação, presentes nos casos de DBP, ocorre tanto a distensão do leito

capilar pulmonar como colabamento dos vasos pulmonares, gerando assim

aumento da resistência vascular pulmonar.

Vários são os estímulos que contribuem direta ou indiretamente para a

injúria vascular pulmonar. A oxigenioterapia necessária para a sobrevida destes

RNMBP, muitas vezes utilizada em altas concentrações e durante um período

de tempo prolongado, é um elemento importante na gênese da injúria vascular.

Em 1983, Robert et al., demonstraram que a exposição à elevada concentração

de oxigênio, nos primeiros 6 dias de vida em ratos, levava ao aparecimento de

lesões pulmonares parenquimatosas similares a DBP. Outro estudo

experimental (Jones,1984) realizado em ratos adultos, demonstrou que a

administração de oxigênio a 90% durante 7 dias, causava uma extensão da

21

musculatura lisa para as arteríolas normalmente não muscularizadas e perda da

arteríola pré-capilar. Esta última amostra apresentava funcionalmente aumento

da pressão arterial pulmonar e hipertrofia ventricular direita. Estes estudos

demonstraram o papel da hiperoxia nas lesões vasculares pulmonares e a

redução do crescimento da microcirculação.

A ventilação mecânica é outro fator de extrema importância para o

desenvolvimento da alteração vascular pulmonar na DBP, já mencionado por

Northway`s em 1967. O pulmão é mais suscetível às lesões causadas pela

ventilação mecânica devido à instabilidade alveolar e à hiperdistensão regional

ou das vias aéreas. O primeiro fator pode ocasionar atelectasias, que são áreas

pulmonares não recrutadas . A hiperdistensão alveolar causada pela ventilação

mecânica utilizando grandes volumes correntes é também chamado de

volutrauma. Este fator gera um estiramento dos alvéolos, vias aéreas,

membrana basal e também do endotélio capilar pulmonar. Há então quebra da

barreira alvéolo capilar com extravasamento de fluidos, proteínas e sangue,

gerando edema pulmonar, elevando a resistência pulmonar (Farrel et al., 1997).

A hipertensão pulmonar contribui significativamente na morbidade e

mortalidade de muitas doenças crônicas da infância, incluindo a DBP, fibrose

cística, anemia falciforme e doenças intersticiais pulmonares. O curso clínico

da HP é variável nas várias doenças cardíacas e pulmonares. A HP encontrada

na fibrose cística ocorre mais tardiamente com o curso progressivo e

irreversível diferente dos pacientes com DBP que na forma grave manifesta-se

ainda no período neonatal. Quando existe um extenso comprometimento

pulmonar pode haver sobrecarga cardíaca direita e evoluir para cor pulmonale.

22

Cor pulmonale significa o envolvimento do coração direito (hipertrofia, dilatação

e ou falência), como resultado de doenças que afetam a estrutura do pulmão,

exceto aquelas secundárias do coração esquerdo.

Dentre as outras alterações cardiovasculares da DBP podemos citar a

hipertensão arterial sistêmica (HAS) e hipertrofia do VD ou biventricular. A HAS

pode ser conseqüência dos altos níveis de catecolaminas circulantes,

fenômenos tromboembólicos e uso prolongado de corticoterapia. A hipertrofia

biventricular pode ser um fenômeno transitório relacionada a HAS ou ao uso de

corticóides (Abman,2002).

A avaliação ecocardiográfica nos pacientes portadores de DBP têm

como objetivos principais: descartar a associação com cardiopatias congênitas,

pesquisar hipertrofias ventriculares e estimar a pressão arterial pulmonar. As

cardiopatias congênitas acompanhadas de DBP podem apresentar pior

evolução clínica, inclusive dificultando o seu diagnóstico.

23

OBJETIVOS

24

III. OBJETIVOS

III. 1. GERAL

Avaliar o índice de desempenho miocárdico do VD pela ecocardiografia,

o índice Tei, nos RN prematuros de muito baixo peso (RNMBP), próximo à alta

hospitalar.

III. 2. ESPECÍFICO

Comparar os resultados do IDM do VD em RNMBP com e sem DBP.

Descrever os resultados morfométricos das cavidades cardíacas em

RNMBP.

25

HIPÓTESE

26

III. HIPÓTESE

Os valores médios do índice de desempenho miocárdico do ventrículo

direito (IDM do VD) são maiores em recém-nascidos de muito baixo peso

(RNMBP) com displasia broncopulmonar (DBP) do que os RNMBP sem DBP.

27

ASPECTOS ÉTICOS

28

III. CEP

Este projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do

Hospital Geral de Bonsucesso com o Parecer n. 23/05 e do Instituto Fernandes

Figueira através do Parecer n.045/065. Foi solicitado o consentimento

informado de pelo menos um responsável legal, para a participação no trabalho

e para a realização dos exames (Apêndice 4 e 5).

29

ARTIGO

30

IV. ARTIGO

AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO

VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA – ÍNDICE TEI EM

PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO

31

RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar o índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito pela

ecocardiografia - índice Tei em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso

ao nascer (RNMBP), próximo à alta hospitalar bem como comparar os valores

do grupo com e sem displasia broncopulmonar. Os autores descreveram os

resultados morfométricos das cavidades cardíacas da amostra.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Estudo transversal sendo incluídos recém-nascidos prematuros com

peso ao nascer inferior a 1500 g e idade gestacional menor que 37 semanas

admitidos em uma unidade intermediária neonatal pública no período

compreendido entre setembro de 2005 e maio de 2006. Os recém-nascidos que

preencheram os critérios de inclusão foram submetidos ao ecocardiograma

bidimensional e Doppler a cores. Foi avaliado o índice de desempenho

miocárdico do ventrículo direito, através da ecocardiografia, na amostra em

estudo, próximo a alta hospitalar. Foram comparadas as variáveis neonatais e

ecocardiográficas entre os RN com displasia broncopulmonar e sem esta

patologia.

RESULTADOS:

Foram analisados os exames de 81 recém-nascidos de muito baixo peso

ao nascer. As médias de peso ao nascer e a idade gestacional foram de 1140 +

235 g e 30 + 2,2 semanas, respectivamente. A incidência de displasia

broncopulmonar (DBP) foi de 32%. As crianças com DBP necessitaram de um

32

maior tempo de ventilação mecânica (30,6 dias + 20,9 dias versus 4,1 dias +

4,7 p < 0,05) e de oxigenioterapia ( 59,1 dias + 23,4 dias versus 7,2 dias + 1,1,

p < 0,05) do que as que não desenvolveram a doença. A média do índice de

desempenho miocárdio do ventrículo direito na amostra foi de 0,13 + 0,06. Os

parâmetros ecocardiográficos das medidas do átrio esquerdo (AE), ventrículo

direito (VD), medida “b” e do índice de desempenho miocárdico do VD não

mostraram diferença significativa entre os grupos de RN com DBP e sem DBP.

Encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as medidas da

aorta (AO), ventrículo esquerdo (VE) em diástole, diâmetro do septo

interventricular, parede posterior e a medida “a” do cálculo do IDM.

CONCLUSÃO:

Os resultados do trabalho sugerem que a média do IDM de VD na

amostra estudada encontra-se dentro da faixa de valores descritos na literatura

para a população pediátrica. Esta amostra de recém-nascidos prematuros

demonstrou uma evolução clínica satisfatória e o estudo ecocardiográfico não

evidenciou disfunção ventricular direita. Porém a medida ”a” do cálculo do

índice de desempenho miocárdico foi estatisticamente diferente entre RN com

DBP e sem DBP. Estes dados sugerem que no grupo de RN com DBP temos

uma função diastólica ventricular direita alterada porém mantendo a função

ventricular global normal, visto através da média IDM do VD.

PALAVRAS CHAVES: Displasia broncopulmonar, recém-nascido com muito

baixo peso ao nascer, índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito,

índice Tei, Doppler.

33

ABSTRACT

PURPOSE:

To evaluate the Doppler-derived right ventricular myocardial performance

index–Tei index in very low birth weight infants close to hospital discharge as

well as to compare the results between bronchopulmonary dysplasia group and

no bronchopulmonary dysplasia group. The authors determined the cardiac

dimentions of this sample.

METHODS:

This was a prospective sectional study. The study sample included

premature infants with birth weight lower than 1500g and gestational age less

than 37 weeks admitted in a public neonatal unit from september 2005 to may

2006. All the neonates who fulfilled the criteria underwent a complete two-

bidimensional and color-Doppler echocardiographic. Right ventricular

myocardial performance index (RV MPI) was assessed by echocardiography.

The neonatal and echocardiographic data were compared between the

bronchopulmonary dysplasia (BPD) group and the preterms without this

disease.

RESULTS:

Eighty-one exams were analized in the study. Mean birth weight and

gestational age were 1140 + 235 g and 30 + 2,2 weeks respectively. The

prevalence of BPD was 32%. The BPD group needed more time of mechanical

ventilation (30,6 + 20,9 vs 4,1 + 4,7 d, p < 0,05) and total time on O2 ( 59,1 +

23,4 vs 7,2 + 1,1 d, p < 0,05) than the preterm group without BPD. The means

myocardial performance was 0,13 + 0,06. The echocardiographic data: left atria,

34

right ventricle, interval “b” and RV MPI were not different between DBP infants

and the babies without bronchopulmonary dysplasia. The variables: aorta

diameter, left ventricular end-diastolic dimension septo diameter, posterior wall

and interval “a” were significantly different between the two groups (P<0,05).

CONCLUSIONS:

The mean value for myocardial performance index in the neonates

studied here was similar to those described in the literature. In this sample of

newborn premature infants, the echocardiographic data showed a good clinical

evolution without right ventricular disfunction. However the interval ”a” of this

study the difference of the mean this interval was statistically significant between

BPD group and preterms without BPD. This observation was compatible that the

BPD group showed diastolic right ventricular dysfunction but global right function

was normal defined by the RV MPI.

KEY WORDS: Bronchopulmonary dysplasia, very low birth weight infant, right

ventricular myocardial performance index, Tei index, Doppler.

35

INTRODUÇÃO

A prematuridade e as malformações cardiovasculares são as 2 causas

mais comuns de óbito neonatal1. Dentre as principais patologias que acometem

o recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP) se encontra em destaque a

displasia broncopulmonar (DBP) devido a sua alta morbidade e mortalidade,

principalmente nos primeiros 2 anos de vida2. O trabalho de Fanaroff et al.3 em

1995 mostrou a ocorrência de DBP em 51% e 35% dos RNMBP com peso

compreendidos entre 501 a 750 e 751 a 1000 gramas, respectivamente. A

corticoterapia empregada no período neonatal em crianças com DBP foi

associada a efeitos adversos no neurodesenvolvimento desses bebês4.

O diagnóstico de DBP e seu tratamento adequado devem ser bastante

enfatizados na neonatologia, pois nos casos graves com complicações

cardiovasculares como a disfunção ventricular direita associada à hipertensão

pulmonar (HP) pode elevar para 39% a taxa de mortalidade destes pacientes5.

A persistência de hipertensão pulmonar arterial após os primeiros meses de

vida pode aumentar a morbidade e mortalidade nos portadores de DBP. Devido

a este alto risco, é recomendável a avaliação cardiológica e realização do

ecocardiograma de rotina, para estimar a presença de HP e sua evolução

auxiliando o adequado manuseio das medicações freqüentemente utilizadas por

estas crianças6.

Nos últimos 20 anos, a ecocardiografia Doppler tem sido não só um

importante instrumento para o diagnóstico anatômico das cardiopatias

congênitas e adquiridas, mas também o método tem permitido a pesquisa da

função ventricular sistólica e diastólica através do modo M, bidimensional e

36

Doppler. Entretanto a análise morfofuncional do ventrículo direito pela

ecocardiografia é por vezes difícil em situações como na presença de

hipertensão pulmonar, em ausência de parâmetros utilizados na estimativa

tradicional, como a regurgitação da válvula tricúspide7. Na faixa pediátrica as

dificuldades somam-se em razão das alterações da freqüência cardíaca e

geometria do VD. Tei et al. (1995)8 elaboraram uma nova medida Doppler que

engloba intervalos de tempo relacionados à função sistólica e diastólica,

refletindo o desempenho ventricular global. Esta medida, também chamada

índice Tei é definido pela soma do tempo de contração isovolumétrica (TCI)

com o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRI), dividida pelo tempo de

ejeção (TEJ). Vários trabalhos8,9,10,11 principalmente em adultos demonstraram o

seu valor com indicador sensível da presença da disfunção ventricular do

ventrículo esquerdo e direito, e também relacionado a diversas patologias. O

índice Tei é obtido através de um método de fácil realização, reprodutível,

possuindo vantagens em relação as medidas tradicionais para a função

ventricular, pois não se altera com a variação da freqüência cardíaca ou da

geometria ventricular, achados comuns na faixa etária neonatal e pediátrica. Até

o presente não existem estudos mostrando o IDM do VD aplicado ao período

neonatal em crianças prematuras com DBP. A proposta deste estudo visa

determinar o índice ecocardiográfico de desempenho miocárdico do VD em

RNMBP, para a avaliação da função ventricular direita.

37

Materiais e Métodos

Desenho do estudo:

O estudo foi de corte transversal realizado no período de setembro de

2005 a maio de 2006, na Unidade Intermediária Neonatal (UI).

População:

O critério de inclusão foi prematuridade (idade gestacional inferior a 37

semanas) e peso ao nascer abaixo de 1500 gramas. Foram excluídos RNs

provenientes de outras unidades admitidos na UI com idade superior a 3 dias,

portadores de malformações torácicas, diafragmáticas e cardiopatias

congênitas. A amostra do estudo foi separada em 2 grupos: RN com displasia

broncopulmonar e o grupo sem esta patologia.

A idade gestacional (IG) foi calculada baseada na data da última

menstruação (DUM) e no caso de desconhecimento desta data, pela

ultrassonografia obstétrica precoce (US) realizada até 18 semanas de gestação.

No caso de ausência destas informações, a IG foi calculada pelo método de

New Ballard12. Foi definida a adequação do peso ao nascer à para idade

gestacional de AIG, PIG ou GIG, segundo a classificação de Lubchenco (1963).

A definição de DBP foi baseada no Consenso realizado em 2000

elaborado e publicado por Jobe e Bancalari13 em 2001, que utiliza como critério

o uso de O2 por um período igual ou superior a 28 dias.

Instrumento de avaliação:

O exame foi realizado utilizando o aparelho de ecocardiograma

bidimensional color / Doppler marca Philips modelo EnVisor C HD, transdutor

38

setorial modelo 21350A de 5 MHz, filtro 400 e com velocidades 50/ms - 100/ms.

As imagens contendo os registros foram armazenadas em formato digital no HD

e CD, para posterior análise.

Foi realizado o ecocardiograma no momento de estabilidade clínica e

hemodinâmica do paciente, sem necessidade de uso de oxigênio, próximo da

alta hospitalar. Foi utilizado um ecocardiógrafo de alta resolução, por um único

cardiologista pediátrico, que desconhecia os dados clínicos dos RN do estudo.

Os pacientes fizeram o exame ecocardiográfico sem sedação e com

monitorização contínua do eletrocardiograma.

A confiabilidade interobservador (comparação dos resultados obtidos e

analisados por 2 ecocardiografistas em um mesmo exame) foi realizada de

forma cega, com reavaliação de 10% do total de exames, que foram escolhidos

aleatoriamente na população do estudo, sendo testado através do coeficiente

de correlação Intraclasse (ICC) cujo resultado foi de 0,9341 (IC: 0,63-0,98).

Os parâmetros ecocardiográficos16 foram obtidos pelo modo M que

incluíram os diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo (VEs e

VEd), ventrículo direito (VD), átrio esquerdo (AE), aorta (AO), espessura

diastólica do septo interventricular (SIV) e da parede posterior do ventrículo

esquerdo (PP).

O método Doppler foi empregado para a aquisição das seguintes

medidas: cálculo da pressão sistólica (PSAP) estimada pela insuficiência

tricúspide, análise da forma da curva sistólica pulmonar, e índice de

desempenho miocárdico do VD. Estimamos valores de gradientes de pressão

39

através da equação de Bernoulli (∆P= 4 V2, onde P= gradiente de pressão e V=

velocidade máxima da curva de fluxo).

Para a medida da PSAP que equivale à pressão sistólica do ventrículo

direito na ausência de obstrução em sua via de saída, foi obtido no corte apical

de quatro câmaras. Com a amostra do Doppler contínuo na via de entrada do

VD, obteve-se o jato da regurgitação tricúspide e usando a equação de

Bernoulli, acrescenta-se a este resultado uma estimativa da pressão do átrio

direito (PAD) em torno de 10 mmHg7. A regurgitação tricúspide foi classificada

como ausente, leve, moderada ou grave.

Para a análise da forma da curva do fluxo pulmonar foi posicionada a

amostra do Doppler na válvula pulmonar posição paraesternal eixo curto para a

obtenção e análise do fluxo sistólico. A morfologia da curva do fluxo pulmonar

foi considerada a forma “em sino” (simétrica) nos casos normais e a forma

triangular (assimétrica) na presença de HP.

Para o cálculo do índice de desempenho miocárdico de VD (IDM), índice

Tei foram obtidas das curvas de fluxo da via de entrada (válvula tricúspide) e da

via de saída do VD. A medida “a” corresponde ao intervalo de tempo entre o

final e o início do fluxo ventricular direito, que é igual a soma do tempo de

contração isovolumétrica (TCI), do tempo de ejeção (TEJ) e o tempo de

relaxamento isovolumétrico (TRI). A medida “b” corresponde ao tempo de

ejeção do VD (TEJ); portanto a soma de tempo de contração e relaxamento

isovolumétricos se obtém subtraindo a medida “b” de “a”. Para obtenção dos

intervalos de tempo foi padronizado o tamanho do volume da amostra do

40

Doppler em 2 mm, e foram calculadas as médias dos resultados de pelo menos

5 ciclos cardíacos consecutivos.

Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do

Hospital Geral de Bonsucesso (CEP/ HGB) com o Parecer no 23/05 e do

Instituto Fernandes Figueira (CEP/ IFF) através do Parecer no 045/065. O

consentimento informado foi obtido por pelo menos um responsável legal, para

a participação no trabalho e para a realização dos exames.

Análise estatística:

As variáveis maternas e neonatais foram descritas através de medidas

de freqüência bem como médias, medianas e respectivos desvios padrão.

Foram utilizados os testes estatísticos para diferença de médias e proporções,

teste T Student / F statistic e teste exato de Fisher, respectivamente. O nível de

significância estatística considerado para estas comparações foi de 5%.

Para o cálculo do tamanho amostral considerou-se na faixa etária do

estudo uma prevalência de alteração do IDM de VD de 3%, nível de confiança

de 95% e uma precisão de 3%, o tamanho amostral necessário seria de 56

crianças.

RESULTADOS

No período de setembro de 2005 a maio de 2006 foram admitidos 84 pré-

termos, com menos de 37 semanas de idade gestacional e peso ao nascer

inferior a 1500 gramas, na Unidade Intermediária Neonatal. Foram excluídos 2

41

RNs com malformação congênita pulmonar e 1 RN nascido em outra unidade

hospitalar e transferido para a unidade após o 3o dia de vida, portanto a nossa

amostra em estudo foi de 81 RNs, que corresponde a 96 % da população de

RNMBP admitida no período.

A distribuição da amostra em estudo mostrou que 34 recém-nascidos

(42%) eram do sexo masculino. Do total de pré-termos, 49 (60,5%) eram

adequados para idade gestacional (AIG) e 32 (39,5%) pequenos para idade

gestacional (PIG), não sendo observado pré-termo grande para idade

gestacional (GIG), de acordo com a classificação proposta por Lubchenco

(Lubchenco, 1963)14. De acordo com a faixa de peso ao nascer os RNs foram

assim distribuídos: <750 g: 2 (2,5%), 750 a 999 g: 22 ( 27,5 %), 1000 a 1249 g:

24 ( 29,6%) e 1250 a 1499 g: 33 (40,7%) .

A idade materna variou de 13 a 48 anos, sendo a mediana de 24 anos.

Dessas gestantes, 58 (71%) fizeram pré-natal, e o número médio de consultas

foi de 2,5 + 2,0 dias.

Durante a gestação, os problemas mais observados foram: hipertensão

arterial em 26 gestantes (32,1%), sendo incluída a doença hipertensiva

específica da gravidez (DHEG) e a hipertensão crônica, e em uma (1,2%)

gestante o diabetes.

O uso de corticoterapia pré-natal foi identificado em 50 gestantes

(61,7%). O tempo de ruptura de membranas bolsa rota superior a 24 horas

ocorreu em 25% da amostra e a ruptura da membrana amniótica no momento

do parto em 56,2% das pacientes.

42

Em relação ao peso de nascimento observou-se a variação de 575 g a

1495 g com a média de 1140 g + 235 g (mediana: 1142 g). A idade gestacional

média foi de 30 + 2,2 semanas (mediana: 30 semanas). A estimativa da IG

obtida pela DUM foi prejudicada em 31 (40,2%), pois as gestantes ignoravam

este dado ou não tinham a certeza da data.

Em relação às intercorrências pós-natais verificamos que 47 recém-

nascidos (58%) tiveram doença da membrana hialina, sendo utilizado

surfactante em 46 correspondendo a 56,8% do grupo total do estudo. Foi

necessário o uso de ventilação mecânica em 53 RNs (65,4%) sendo o tempo

médio de utilização de 14,9 + 18,9 dias (mediana 5,5 dias). O CPAP nasal foi

necessário em 69 (85,1%), com o tempo de uso de 5,9 + 6,8 dias (mediana 3,0

dias).O oxyhood com a média de 3,1 + 3,9 dias (mediana: 2,0 dias) e o cateter

de oxigênio com tempo médio de 7,1 + 11,7 dias (mediana: 1,5 dias). O tempo

total de uso de oxigênio variou de 4 a 120 dias, com média de 24,7 + 28,6 dias

(mediana: 9,0 dias).

O canal arterial permeável foi encontrado em 18 bebês (22,2%), sendo

indicado o fechamento cirúrgico em 9 deles. Septicemia confirmada por

hemocultura positiva ocorreu em 15 casos (18,5%).

Vinte e seis (32%) crianças preencheram os critérios para o diagnóstico

de displasia broncopulmonar e destes 19 foram classificados como forma

moderada. Nenhum foi definido como forma grave de DBP. Foram distribuídos

os RNs com e sem DBP, de acordo com as faixas ponderais ao nascer e 18

(69%) dos RNs com DBP nasceram com menos de 1000 gramas (Tabela 1).

Observou-se que o tempo de uso de ventilação mecânica e a necessidade total

43

de O2 no grupo com DBP foi maior em relação ao grupo sem DBP (23,6 + 20,9

versus 4,1 + 4,7 dias e 59,0 + 23,4 versus 7,2 + 1,1 dias, respectivamente).

Resultados do estudo morfométrico das cavidades cardíacas:

Na data do exame os RNs estavam com a média de idade gestacional

corrigida de 36,1 semanas e de peso de 1752 gramas .Como mostra a tabela 2

a média do IDM do VD encontrado foi de 0,13 + 0,06. As medidas das

cavidades cardíacas da amostra (n= 81) obtidas pela ecocardiografia através do

modo M, apresentaram valores dentro da faixa normal para a idade gestacional

(Tabela 2).

Ao comparar o peso na data do exame e a IG corrigida dos RNs sem e

com DBP verificou-se que apresentavam diferenças estatisticamente

significativas (1643 g + 113 versus 1991 g + 352, p= 0,001 e 34,5 sem + 2,2

sem versus 38,2 sem + 3,3 sem, p= 0,001, respectivamente). A análise das

medidas ecocardiográficas mostrou que os diâmetros da aorta, ventrículo

esquerdo em diástole, septo e parede posterior em diástole foram

significativamente diferentes, sendo maiores no grupo com DBP e não houve

diferença significativa entre os 2 grupos em relação aos diâmetros de VD e AE

(Tabela 3).

Na amostra (n=81) não se encontrou alteração do índice de excentricidade

do septo interventricular. Feito mapeamento com o Doppler na via de entrada do

ventrículo direito para a identificação de fluxo de insuficiência tricúspide (IT) e em

apenas 9 RNs foi identificado IT leve e nos restantes IT trivial ou ausente.

44

Resultado da análise do cálculo do índice de desempenho miocárdico do

VD

O IDM médio do VD foi semelhante entre os grupos sem DBP e com DBP e

também não foram encontradas diferenças estatisticamente signficativas da

medida “b” e do peso ao nascer, ou sexo. A medida “a”, peso e idade gestacional

corrigida foram comparados entre os 2 grupos no momento do exame e mostrou

diferença estatisticamente significativa (Tabela 3).

Considerando 0,24, o valor médio de normalidade do IDM do VD descrito

na literatura para a faixa etária pediátrica, adotamos este ponto de corte para

comparar na nossa amostra as variáveis ecocardiográficas e neonatais (Tabela

4). As média dos IDM dos grupos < 0,24 e > 0,24 foram 0,12 + 0,05 e 0,26 + 0,02,

respectivamente.

A freqüência da persistência do canal arterial (PCA) entre as crianças com

IDM do VD < 0,24 foi de 19,7% e de 60 % as que apresentavam IDM do VD >

0,24.

DISCUSSÃO

A displasia broncopulmonar continua sendo uma importante complicação

no seguimento dos RNMBP, sendo importante o seu diagnóstico para instituir a

terapêutica adequada, modificando a história natural da sua morbi-mortalidade.

É uma doença multifatorial, já bastante estudada na literatura17-19. Entretanto,

com o avanço tecnológico e com a melhoria dos cuidados na assistência

perinatal, a incidência da forma grave da DBP diminuiu sendo atualmente a

“nova DBP”19 a apresentação mais comum. A literatura mostra que 20 a 25%

45

dos portadores de DBP podem ter comprometimento cardíaco e uma parcela

pode evoluir para HP6. A avaliação cardiológica é de extrema importância

durante o acompanhamento clínico destes bebês orientando a adequada

terapêutica, como os diuréticos e vasodilatadores, os quais podem ter efeitos

adversos para este RNMBP.4,18 ,caso sejam utilizados por tempo prolongado.

A literatura mostra uma ampla variação na incidência dessa doença, por

utilizarem diferentes definições para DBP (oxigenioterapia aos 28 dias de vida

ou às 36 semanas de idade gestacional corrigida). Por este motivo a incidência

descrita varia numa ampla faixa entre 15 e 60%. Recentemente em trabalho

colaborativo da rede Neocosur envolvendo 1825 RNMBP20, a incidência foi de

24,4% considerando a definição de DBP como a necessidade de oxigênio aos

28 dias de vida.

A prevalência da DBP do nosso estudo foi de 32%, utilizando a definição

e classificação mais recentes considerando uso de O2 por um período superior

a 28 dias. Deste grupo 76% dos casos possuíam dependência de O2 com 36

semanas de IG corrigida no momento da avaliação, sendo classificados como

de moderada gravidade. Houve diferença estatisticamente significativa em

relação ao tempo de ventilação mecânica e de oxigenioterapia total quando

comparados os RNs com e sem DBP.

Em relação aos dados morfométricos (tabela 2) verificou-se que os RNs

da amostra estavam dentro da faixa da normalidade de acordo com a idade

gestacional21. Comparados os grupos com e sem DBP foi observada diferença

estatisticamente significativa nas medidas da aorta, ventrículo esquerdo na

diástole, diâmetro do septo interventricular e da parede posterior. Este achado

46

pode ser atribuído ao fato do primeiro grupo por necessitar de maior tempo de

oxigenioterapia, apresentar no momento do exame a IG corrigida e o peso

superiores em relação ao segundo grupo (38,2 + 3,3 sem versus 34,5 + 2,2 sem

e 1991 + 352 g versus 1643 + 113 g, respectivamente) refletindo nas medidas

das cavidades cardíacas. Em relação as medidas do VD e do átrio esquerdo

não houve diferença estatística entre os grupos.

Na amostra em estudo (n=81) foram identificados através do

mapeamento com o Doppler a cores apenas 9 casos de IT leve, ausência de

hipertrofia ventricular direita e nenhum caso com alteração do índice de

excentricidade do septo interventricular, mostrando-se que este grupo em

particular não havia sinais de HP avaliada pelos métodos ecocardiográficos

tradicionais.

O índice de desempenho miocárdio do VD foi possível de ser aferido

satisfatoriamente nos RNs da amostra confirmando os relatos da literatura de

ser um método simples e de fácil obtenção7-11. Outras vantagens descritas

sobre o método são a sua independência da freqüência cardíaca e da

geometria ventricular. Neste presente estudo, o valor médio deste índice foi de

0,13 + 0,06 encontrados dentro da faixa de valores referidos na literatura 22-24.

Ishii et al. relataram valores médios do IDM do VD de 0,24 +0,04 porém torna-

se difícil a comparação com nossos resultados, pois os autores em questão

estudaram crianças normais com idades variando de 30 dias a 18 anos22,

portanto com idades diferentes da nossa amostra. Malakan et al.23 estudaram

RNs a termo entre 48 e 72 horas de vida tendo encontrado valores médios do

IDM de VD de 0,23 +0,14, porém torna-se novamente difícil a comparação pois

47

estes autores estudaram RN a termo numa fase inicial de vida onde o IDM do

VD encontra-se em valores mais elevados, e que com a queda da resistência

vascular pulmonar estes valores se tornariam mais baixos com o avançar dos

dias. Nosso estudo avaliou o IDM em prematuros que no momento do exame

tinham a média da idade gestacional corrigida de 36 semanas.

Existem poucos estudos na literatura sobre função diastólica no período

neonatal. Schmitz et al.25estudaram em 238 neonatos e lactentes saudáveis a

função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) através de parâmetros do fluxo da

válvula mitral. Os autores demonstraram que o tempo de relaxamento

isovolumétrico no neonato é significativamente prolongado em relação aos

bebês maiores que 2 meses. Este dado pode mostrar que a imaturidade da

função diastólica do VE tem um papel importante na gravidade nas

descompensações cardiopulmonares desta faixa etária. Na nossa amostra

apesar dos valores encontrados da medida “a”, que engloba o tempo de

relaxamento e de contração isovolumétricas, ter mostrado diferença

estatisticamente significativa entre os grupos com e sem DBP, não podemos

comparar com o estudo citado na literatura, pois nós avaliamos a função global

ventricular direita.

Se considerarmos como valor de referência para o IDM do VD de 0,24

apenas 5 (19%) RNs da amostra apresentaram valores superiores a este ponto

de corte sendo todos portadores de DBP de moderada gravidade. Ao

compararmos os RNs com IDM menor ou igual a 0,24 com os de IDM maior que

0,24 não observamos diferenças estatisticamente significativas em relação as

variáveis: peso ao nascer, IG do nascimento, tempo de ventilação mecânica,

48

tempo de uso de O2, peso e IG corrigida no dia do exame e a medida “b”. A

medida “a” foi a única variável que mostrou diferença estatisticamente

significativa entre os 2 grupos comparados (p= 0,04) (Tabela 4). Identificamos

também um dado relevante que foi a freqüência da persistência do canal arterial

(PCA) cerca de 3 vezes maior no grupo com IDM > 0,24 comparado ao grupo

com IDM < 0,24 (p= 0,07, Teste de Fisher). Este dado ressalta a importância

do manuseio precoce do PCA em RNMBP por ser um dos fatores da gênese da

DBP e de possível disfunção ventricular direita.

Concluímos em nosso estudo, que o índice de IDM do VD não mostrou

diferença estatisticamente significativa entre os grupos de RN com DBP e sem

DBP (0,14 + 0,06 versus 0,12 + 0,05). Pela equação utilizada para o cálculo do

IDM (a-b / b) a medida “a” foi a única variável que mostrou diferença estatística

(p = 0,03) entre os 2 grupos, ao contrário da medida “b” que se manteve

semelhante (191 ms + 15 versus 189 ms + 13, p= NS ). Como a medida ”a”

corresponde a soma do tempo de contração isovolumétrica (TCI), tempo de

ejeção (TEJ) e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRI), o seu aumento

encontrado no grupo de RN com DBP pode ter sido em decorrência de valores

maiores dos intervalos de TCI e TRI. Estes dados sugerem que neste grupo de

RN temos uma função diastólica ventricular direita alterada, porém mantendo a

função ventricular global normal, visto através da média IDM do VD que foi de

0,14 + 0,06. Diante deste resultado devemos ter uma maior vigilância nos RNs

com DBP devido à possível disfunção ventricular direita.

49

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52

Figura 1 - Índice de desempenho miocárdico (IDM).

“a” – “b” = TCI + TRI “b” TEJ Intervalos de tempo para o cálculo do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito (IDM) TEJ: tempo de ejeção; TCI: tempo de contração isovolumétrica; TRI: tempo de relaxamento isovolumétrico (Adaptado de Tei et al.,1995).

53

Tabela 1 Distribuição da amostra em estudo sem e com DBP de acordo com as faixas ponderais ao nascimento.

Peso ao nascer

Grupo sem DBP n: 55

Grupo com DBP n: 26

< 750 g 0 (0%) 2 (7,7%)

750 – 999 g 6 (10,9%) 16 (61,5%)

1000 – 1249 g 18 (32,7%) 6 (23,1%)

1250 – 1499 g 31 (56,4%) 2 (7,7%)

DBP: displasia broncopulmonar; g: grama; n: número absoluto, %: percentagem

54

Tabela 2 – Medidas ecocardiográficas dos RNs em estudo (n=81) admitidos em uma UI Neonatal pública entre setembro de 2005 e maio de 2006.

Média DP

AE (cm) 0,82 + 0,09

AO (cm) 0,86 + 0,15

VEd (cm) 1,46 + 0,21

VEs (cm) 0,86 + 0,15

VD (cm) 0,66 + 0,14

SIV(cm) 0,24 + 0,04

PP (cm) 0,23 + 0,03

Medida “a” (ms) 215 +15

Medida “b” (ms) 189 +14

IDM do VD 0,13 +0,06

AE: átrio esquerdo, AO: aorta; cm: centímetro; DP: desvio-padrão; ms: milisegundo(s); VEd: ventrículo esquerdo em diástole; VEs: ventrículo esquerdo em sístole; VD: ventrículo direito; PP: parede posterior; SIV: septo interventricular.

55

Tabela 3 - Medidas ecocardiográficas dos RNs sem DBP e com DBP admitidos na UI Neonatal pública no período de setembro de 2005 a maio de 2006.

Dados Média(DP)

Grupo Sem DBP (n: 55)

Grupo Com DBP (n: 26)

P-valor

AE (cm) 0,85 (0,14) 0,90 (0,17) 0,23

AO (cm) 0,79 (0,07) 0,87 (0,11) 0,003 VEd (cm) 1,40 (0,19) 1,59 (0,21) 0,0006 VEs (cm) 0,84 (0,15) 0,91 (0,13) 0,053

VD (cm) 0,65 (0,13) 0,68 (0,16) 0,392

SIV (cm) 0,23 (0,03) 0,26 (0,05) 0,032 PP (cm) 0,22 (0,03) 0,25 (0,04) 0,01 Medida “a” (ms) 213 (14) 221 (17) 0,03 Medida “b” (ms) 189 (13) 191 (15) 0,41

IDM do VD 0,12 (0,05) 0,14 (0,06) 0,23

AE: átrio esquerdo,AO: aorta; cm: centímetro; DBP: displasia broncopulmonar; DP: desvio padrão; IG corrigida: idade gestacional corrigida pelo grau da prematuridade; ms: milisegundo(s); VEd: ventrículo esquerdo em diástole; VEs: ventrículo esquerdo em sístole; VD: ventrículo direito; PP: parede posterior; SIV:septo interventricular.

56

Tabela 4 – Características da amostra em estudo segundo os valores encontrados do IDM do VD:

Variável Média(DP)

IDM < 0,24 n = 76

IDM > 0,24 n = 5

P-valor

Peso ao nascer (g) 1149 + 237 1103 + 278 NS

Idade gestacional (d) 209 +17,1 208 + 15,8 NS

Peso no exame (g) 1739 + 245 1941 + 498 NS

IG corrigida (sem) 35,5 + 2,6 38,1 + 6,0 NS

Tempo de O2 total (d) 23,2 + 26,4 45,2 + 49,2 NS

Tempo de ventilação(d) 14,6 + 18,4 19,7 + 28,0 NS

Medida “a“(ms) 215 + 15 229 + 12 0,04 Medida “b”(ms) 191 + 14 179 + 8 NS

DP: desvio padrão; g: grama; d: dias; IG corrigida: idade gestacional corrigida no dia do exame; ms: milisegundo(s); NS: não significativo; sem: semana.

57

CONSIDERAÇÕES FINAIS

58

V. CONSIDERAÇÕES FINAIS

1- Este é o primeiro estudo nacional descrito sobre a avaliação do IDM

do VD em RNMBP, após as 48 horas de vida em condições estáveis

hemodinâmicas e na pré-alta, sem dependência de oxigênio.

2- Os valores médios do IDM do VD se encontraram abaixo dos níveis

descritos na literatura para RN a termo (0,23 + 0,14).

3- Apesar do tempo de uso de oxigenioterapia ter sido o dobro no grupo

de RN com DBP em relação ao sem DBP não houve diferença estatisticamente

significativa do IDM do VD.

4- O IDM de VD avalia a função global ventricular e o seu

acompanhamento através de exames seriados, pode servir como parâmetro

evolutivo destes pacientes.

5- No cálculo do IDM do VD, verificamos que a medida “a”, possui

valores maiores nos casos de DBP, podendo ser sugestivo de alteração da

função diastólica ventricular direita.

6- Verificamos a maior freqüência de persistência do canal arterial (PCA)

nos RNs com IDM do VD maior que 0,24.

59

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Como o padrão ouro para avaliação da função ventricular direita seria o

estudo hemodinâmico ou a ressonância magnética, a comparação dos

resultados encontrados do nosso estudo seria difícil, já que submeter estes RN

na pré-alta e hemodinâmicamente estáveis a procedimentos invasivos, não

seria indicado e vantajoso.

A generalização destes resultados poderá estar comprometida pelas

diferenças na abordagem terapêutica nos prematuros de muito baixo peso entre

as diferentes unidades de tratamento neonatal.

RECOMENDAÇÕES

O IDM de VD é uma nova medida ecocardiográfica promissora para

função global ventricular sendo importante no acompanhamento de prematuros

de muito baixo peso principalmente nos portadores de displasia

broncopulmonar durante a infância.

60

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

61

VI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

As referências bibliográficas e citações apresentadas nesta dissertação

seguem as normas de 2004 feitas pela Comissão de Pós-graduação em Saúde

da Mulher e da Criança.

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67

APÊNDICES

68

VII. APÊNDICE 1

MINISTÉRIO DA SAÚDE

HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome do paciente:___________________________________________

Data de nascimento:____/____/______ Nº do prontuário:_____________

Responsável legal:___________________________________________

Unidade Intermediária Neonatal do Hospital Geral de Bonsucesso.

Título da pesquisa : Avaliação do índice de desempenho miocárdico do

ventrículo direito pela ecocardiografia - índice Tei em prematuros de muito baixo

peso.

Pesquisador responsável: Dra Eliane Lucas

Colaborador: Médica Pediatra Dra Rosane Reis de Mello

Eu,_____________________________________________________abaixo assinado,na qualidade de responsável pelo menor acima citado,autorizo a equipe da Unidade Intermediária Neonatal e do Setor de Cardiologia Pediátrica do Hospital Geral de Bonsucesso a realizar o exame de ecocardiograma bidimensional color / Doppler, para analisar a função cardíaca .O exame visa observar medidas importantes no coração, e seu desempenho como órgão importante para o corpo. O exame será realizado por profissionais treinados, na sala de ecocardiograma do prédio 1, do Hospital Geral de Bonsucesso. Declaro que me foi explicado detalhadamente que os bebês prematuros que permanecem muito tempo internados na UTI Neonatal, Unidade Intermediária ou Berçário e que necessitam de oxigênio por tempo prolongado e, podem apresentar

69

doenças pulmonares mais tarde durante a infância, sendo muitas vezes reinternados devido à gravidade da doença. Algumas doenças pulmonares ,dentre essas a displasia broncopulmonar, na sua forma mais grave poderá ter comprometimento cardíaco, e a realização deste exame, auxiliará no seu diagnóstico e tratamento adequados. Declaro que me foi explicado que crianças que nascem prematuras, principalmente com peso abaixo de 1500 gramas, podem ter comprometimento das medidas e da função do coração, diferentemente das crianças de mesma idade que não nasceram prematuras. Segundo os médicos, esta pesquisa permitirá conhecer melhor as medidas ecocardiográficas dos bebês prematuros que nasceram nesta instituição e que estiveram internados na Unidade Intermediária deste hospital. Foi-me dito que será realizado o exame de ecocardiograma no momento pré-alta, e foi explicado que estes procedimentos fazem parte da rotina do acompanhamento da bebês nascidos com peso inferior a 1500 gramas. Foi-me explicado que a participação de meu filho (minha filha) nesta pesquisa é voluntária, que poderei recusar a participação de meu filho (minha filha) nesta pesquisa a qualquer momento sem que isto cause qualquer prejuízo ao tratamento ou ao acompanhamento de meu filho (minha filha) nesta instituição. Os resultados dos exames e das medidas são confidenciais, assim como as identidades dos pacientes que participam desta pesquisa não serão reveladas. Os dados deste estudo serão utilizados para fins científicos, a serem publicados em revistas científicas. Declaro que li e entendi o que me foi explicado e autorizo voluntariamente a inclusão de meu filho (minha filha) nesta pesquisa. Nome do responsável ___________________________________________

Endereço_____________________________________________________

Grau de parentesco_____________________________________________

Assinatura ____________________________________________________

Nome do pesquisador responsável _________________________________

Assinatura do pesquisador________________________________________

Local e data ___________________________________________________

70

VII. APÊNDICE 2

FICHA DE COLETA DE DADOS ECOCARDIOGRÁFICOS

Avaliação do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito pela

ecocardiografia - índice Tei em prematuros de muito baixo peso.

EXAME nº___________

NOME:___________________________________________MATRÍCULA__________

PESO NASC_____________DATA NASC ___/____/_____

PESO EXAME___________ DATA EXAME___/___/___

Medidas ao modo_M e Bi:

Ao _______AE______VEd________VEs________

VD_______ SIV______ PP_______

HVD sim ( ) não ( )

INSUFICIÊNCIA TRICUSPIDE Sim ( ) Velocidade de pico da IT(m/seg)_____

Não ( ) Pressão sistólica VD (mmHg)_______

I EXCENTRICIDADE Sim ( ) Não ( )

MEDIDA “a” (ms) _____________ MEDIDA “b” (ms) ________________

ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO VD (ÍNDICE TEI ) __________

Índice Tei: a-b/b (a=intervalo entre o fim e o início do flx tricúspide;b=tempo de ejeção pulmonar) (ms=milisegundos)

71

VII. APÊNDICE 3

Instrumentos de coleta dos dados:

Para a coleta dos dados foram utilizadas as fichas individuais (Anexo 1 e

2) que permitiram obter informações de relevância à pesquisa contidas no

prontuário. Foram registrados os dados de interesse relativos à gestação,

atendimento pré-natal, parto e dados neonatais até o dia da alta hospitalar.

Utilizamos as variáveis maternas, do pré-natal, do parto, do recém-

nascido e do exame ecocardiográfico sendo codificadas, em sua maioria, como

mencionado abaixo:

I - Variáveis maternas, de pré-natal e do parto:

• Idade materna (número de anos completos na data do

parto);

• Pré-natal e número de consultas;

• Hipertensão arterial, diabetes e tabagismo;

• Número de gestações, partos e abortos;

• Uso de corticóide pré-natal;

• Tempo de bolsa rota: no ato, menos de 24 horas e mais de

24 horas;

• Tipo de parto: vaginal, cesariana e fórceps;

• Número de nascimentos: único e múltiplos;

72

II – Variáveis do recém-nascido:

• Gênero: masculino ou feminino;

• Peso do nascimento (registrado em gramas);

• Comprimento (registrado em cm);

• Perímetro cefálico (registrado em cm);

• Índice de APGAR no 1o , 5o e 10o minutos;

• Necessidade de reanimação na sala parto com o uso de O2

inalatório;

• Necessidade de reanimação na sala parto com o uso de

entubação oro-traqueal;

• Idade gestacional considerada para o estudo foi a avaliação

pela DUM e no desconhecimento desta data, considerou-se a IG pela US e no

desconhecimento desta pelo método de Ballard;

• Adequação do peso à para idade gestacional: AIG, PIG ou

GIG, segundo a classificação de Lubchenco (1963);

• Asfixia, para os que tiveram APGAR menor ou igual a 5 no

5o minuto;

• Doença da membrana hialina considerada quando a

evolução clínica e a radiografia de tórax demonstravam padrão retículo-granular

dos campos pulmonares característicos da patologia;

• Necessidade do uso de surfactante;

• Necessidade do uso de aminas;

73

• Apnéia, foi definida como parada das incursões

respiratórias por um tempo> 20 segundos ou por um tempo < de 20 segundos

acompanhado de bradicardia que tenha indicação de suporte ventilatório ou

medicação;

• Ocorrência de enterocolite necrotizante;

• PCA: considerou-se seu diagnóstico através da

ecocardiografia;

• Evolução neurológica patológica, com graus diversos de

hemorragia intracraniana ( grau I a IV);

• Tempo de ventilação mecânica, CPAP, oxyhood e cateter

nasal (registrado em dias);

• DBP: considerado a dependência de O2 por 28 dias

contínuos (Bancalari, 2001);

III – Variáveis do exame ecocardiográfico

• Medidas obtidas pelo modo-M da aorta, átrio esquerdo,

ventrículo direito, ventrículo esquerdo (diástole e sístole), septo interventricular

e parede posterior (registrado em centímetros) (Henry,1980);

• Peso (registrado em gramas e obtido no dia do exame

ecocardiográfico);

• Idade gestacional corrigida (registrado em dias no dia do

exame ecocardiográfico);

74

• Medidas obtidas através do Doppler da medida “a” ( soma do

tempo de relaxamento isovolumétrico e do tempo de contração isovolumétrica

do ventrículo direito; da medida “b” (tempo de ejeção do ventrículo direito)

registrados em milisegundos (ms);

• Medida do índice de desempenho miocárdico – índice TEI do

ventrículo direito (medida”a” - medida “b” / medida “b”)

- Índice de desempenho miocárdico (IDM).

“a” – “b” = TCI + TRI “b” TEJ Intervalos de tempo para o cálculo do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito (IDM) TEJ: tempo de ejeção; TCI: tempo de contração isovolumétrica; TRI: tempo de relaxamento isovolumétrico;(Adaptado de Tei et al.,1995).

75

Figura 2 a - Imagem ecocardiográfica da medida “a”.

Figura 2 b – Imagem ecocardiográfica da medida “b”.

76

Análise estatística

Para a criação do banco e análises de dados foi utilizado o programa

EPI INFO 2000 produzido em conjunto pela Organização Mundial de Saúde e o

Center for Disease Control (CDC-EUA)(Dean,2000).

Será realizada a confiabilidade intra e inter-observador em relação às

medidas ecocardiográficas de aproximadamente 10% dos exames, utilizando o

coeficiente de correlação Intraclasse ( ICC ).

Os dados neonatais da amostra estudada serão descritos através de

medidas de freqüência bem como médias, medianas e respectivos desvios

padrão. Serão utilizados os testes estatísticos para diferença de médias e

proporções, teste T Student / F statistic e teste exato de Fisher,

respectivamente. O nível de significância estatística considerado para estas

comparações será de 5%. Será descrito a média como medida de tendência

central do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito. Quando

necessária a comparação de mais de 2 médias será utilizada análise de

variância.

Para o cálculo do tamanho amostral considerou-se na faixa etária do

estudo uma prevalência de alteração do IDM de VD de 3%, nível de confiança

de 95% e uma precisão de 3%, o tamanho amostral necessário seria de 56

crianças.

VII. APÊNDICE 4

77

VII. APÊNDICE 5 Figura 3 – Gráfico Box-plot considerando o valor de IDM do VD 0,24

(referência descrita na faixa pediátrica)

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

IDM do VD

IDM

do VD

G1: igual ou menor que 0,24 G2: maior que 0,24

78

VII. APÊNDICE 6

Figura 4 - Gráfico de dispersão do índice de desempenho miocárdio do VD de

cada RN em estudo.

79

ANEXOS

80

VI. ANEXO 1 HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO

SERVIÇO DE NEONATOLOGIA

ADMISSÃO NEONATAL MATRÍCULA DO RN:

Nome da mãe: Matrícula: Endereço: Telefone:

Local do nascimento: HGB Outro Ignorado

Nascimento: Único Gemelar Ignorado

DADOS MATERNOS: Renda familiar (em reais): Escolaridade da mãe(última série completa):

Idade: NºGestações: Paridade: Histórico familiar: Gestações prévias:discriminar filhos vivos,filhos mortos,prematuros,natimortos,causa,peso ao nascer:

Pré-natal: não fez no HGB em outro local ignorado nº consultas:_______

DUM:__/__/__ DPP:__/__/__ ignorado

ultra-som precoce: ___/___/_______ Id. Gestacional: ___semanas __dias não realizado ignorado

Tabagismo: sim não ignorado Hipertensão: sim não ignorado Diabete: sim não ignorado Corticoterapia: sim não Intercorrências: Data:__/__/_____ Horário: Sexo: F M

DADOS DO PARTO: Tempo de bolsa rota: no ato _______ min _______ horas _______ dias

Sofrimento fetal: sim não clínico instrumental ignorado

Tipo de parto: normal fórceps cesário ignorado

Indicação: Apresentação:

Observação:

APGAR: 1 min 5 min 10 min Manobras de

Reanimação:

Batimentos cardíacos Respiração Tônus Irritabilidade reflexa Cor

Não-realizada 02 Inalatório Máscara e Ambu Entubação traq + ventilação Massagem cardíaca Drogas

81

VI. ANEXO 2

MINISTÉRIO DA SAÚDE - HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO

SUMÁRIO DE ALTA NEONATAL

MATRÍCULA Mãe: __________________

Nome da mãe: ___________________________________________________MATRÍCULA RN :_________________

DN : ____/____/____ Procedência: ( ) HGB ( ) OUTROS

Internação na UTI ( ) SIM ( ) NÃO TEMPO total DE INT. NA UTI: _______ dias

Internação na UI ( ) SIM ( ) NÃO TEMPO total DE INTERNAÇÃO NA UI ___________ dias

HISTÓRIA GESTACIONAL E PERINATAL:

IDADE GESTACIONAL: ( ) DUM IGNORADA DUM: data: __________ IG pela DUM:_______semanas______dias

( ) ULTRA-SONOGRAFIA ANTERIOR A 18 SEMANAS (precoce)- data:_______ IG PELA USG PRECOCE:

________ semanas________dias ( ) ignorado ( ) não realizado

( ) ULTRASONOGRAFIA APÓS 18 SEMANAS (TARDIA) –DATA______ IG nesta USG TARDIA: ________

semanas________dias

( ) IGNORADO ( ) NÃO REALIZADO ULTRASOM

DADOS DO PARTO E NASCIMENTO:

Tempo de bolsa rota: ( ) no ato ( ) < 24 hs ( ) > 24 hs ( ) ignorado

Manobras de reanimação: ( ) não realizada ( ) O2 inalatório ( ) máscara e ambu ( ) TOT ( )

MCE ( ) drogas. Malformação congênita: ( )sIM ( ) NÃO ( ) ignorado

Parto: ( ) vaginal ( ) cesáreo ( ) fórceps ( ) ignorado SEXO: ( ) Masculino ( ) Feminino ( )

Indeterminado

PESO NASCIMENTO : ________ g EST: _____ cm PC: _____ cm BALLARD:_________SEMANAS

_________DIAS ( ) AIG ( ) PIG ( ) GIG APGAR 1’ _____ 5’ _____ 10’:______

82

EVOLUÇÃO NEONATAL:

NEUROLÓGICO

PATOLOGIA NEUROLÓGICA: ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

( ) HEMORRAGIA CEREBRAL (HIC) ( ) GRAU I ( ) GRAU II ( )GRAU III ( ) GRAU IV

( ) ASFIXIA ( ) LEUCOMALÁCIA

RESPIRATÓRIO

PATOLOGIA RESPIRATÓRIA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ignorado

( ) TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN ( ) ADAPTAÇÃO ( ) SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL

( ) DOENÇA DE MEMBRANA HIALINA ( ) PNEUMONIA ( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

( ) APNÉIA ( )PNEUMOTÓRAX ( ) DERRAME PLEURAL

( ) HEMORRAGIA PULMONAR ( ) DISPLASIA BRONCOPULMONAR

( ) OXIGÊNIO AOS 28 DIAS DE VIDA ( ) OXIGÊNIO ÀS 36 SEMANAS DE IDADE CORRIGIDA FioO2

( ) SURFACTANTE NÚMERO DE DOSES:________ ( ) ÓXIDO NÍTRICO

( ) USO DE RESPIRADOR MECÂNICO TEMPO DE USO: _____ DIAS

( ) CPAP NASAL -TEMPO DE USO :_____ DIAS ( ) HOOD - TEMPO DE USO: _____ DIAs

( ) Catéter O2 : TEMPO DE USO _____ DIAS TEMPO TOTAL DE USO DE O2: ______ DIAS FiO2 máx. _____%

USO DE CORTICOTERAPIA PELO RN: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO ( ) SISTÊMICO ( ) INALATÓRIO

RX Tórax:_________________________________________________________________

CARDIOLÓGICO

PATOLOGIA CARDÍACA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO DESCREVER:______________________________

( ) CARDIOPATIA CONGÊNITA ( ) USO DE DROGAS VASOATIVAS ( ) PCA

TRATAMENTO PCA: ( ) CLÍNICO (DROGAS) ( ) CIRÚRGICO

ECO : ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO data:___________ LAUDO:_______________________________________

83

INFECÇÃO

INFECÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO

( ) SEPSIS SUSPEITA ( ) SEPSIS CONFIRMADA

( ) ENTEROCOLITE NECROTIZANTE- SUSPEITA ( ) ENTEROCOLITE NECROTIZANTE-CONFIRMADA

( ) INFECÇÃO CUTÂNEA ( ) INFECÇÃO NO SIST. NERVOSO ( ) INFECÇÃO CONGÊNITA

INFECÇÃO CONGÊNITA – TIPO: ___________________ OUTRAS INFECÇÕES:

________________________________________________________________________________________________

___

RENAL

PATOLOGIA RENAL: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO

Especificar:________________________________________

ÚLTIMOS EXAMES ( ____ / ____/______) :

OUTROS DIAGNÓSTICOS / TRATAMENTOS:

______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_________

MEDICAMENTOS / PROCEDIMENTOS ESPECIAIS:

_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

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NA ALTA: DATA:_______/________/_______ ( ) RESIDÊNCIA ( ) TRANSFERÊNCIA

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