Data: 16/02/2016

NT – 06/2016

Solicitante: João Carlos Lopes – Assessor de juíz

Número do processo: 0713.15.010189-5

Autor: Menor representado pela mãe

Réu: Unimed Serras de Minas

TEMA: Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Ecoterapia, Hidroterapia, Psicopedagoga e Neuropediatria

em paciente portador de Transtorno de Espectro Autista (TEA)

Sumário1. Demanda..................................................................................................................................................2

2. Contexto...................................................................................................................................................5

3. Descrição da tecnologia avaliada..............................................................................................................7

4. Disponibilidade no SUS.............................................................................................................................8

5. Revisão da literatura:................................................................................................................................8

6. Conclusão...............................................................................................................................................12

Referências.....................................................................................................................................................14

1

Medicamento

Material

Procedimento x

Cobertura

1. DemandaPrezados, bom dia!

Trata-se de processo ajuizado pelo menor, representado pela genitora M.S.L., com pretensão

deduzida em face da operadora de plano de saúde UNIMED Serras de Minas.

Solicito informações sobre a patologia do autor, Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID 84.5 -

bem como sobre a cobertura da UNIMED e tratamentos requeridos, quais sejam, Fonoaudiologia,

Terapia Ocupacional, Ecoterapia, Hidroterapia, Psicopedagoga e Neuropediatria.

Envio em anexo a cópia da petição inicial do autor e documentos médicos apresentados.

Desde já agradeço.

Atenciosamente,

--

João Carlos Lopes

Assessor de Juiz

1ª Vara Cível da Comarca de Viçosa

Relatórios médicos:

2

3

4

2. Contexto

O transtorno do espectro autista (TEA) é caracterizado por deficiências persistentes em

comunicação social e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamentos,

interesses ou atividades. Desenvolvimento anormal está presente durante a primeira

infância, mas pode se manifestar somente mais tarde. Há uma história de atraso na

linguagem (atraso na fala de palavras isoladas ou frases simples) e 25% das crianças

perdem habilidades de linguagem previamente adquiridas (regressão). Crianças que

atendem aos critérios apresentam um diagnóstico de "transtorno do espectro autista" e,

além disso, são qualificadas pelo nível de gravidade. Aproximadamente 20% a 30% das

crianças desenvolvem epilepsia e 50% têm deficiência intelectual; outras têm capacidade

na média ou acima da média. No entanto, muitas pessoas têm um perfil cognitivo irregular,

e apresentam pontos cognitivos relativos fortes e fracos no teste cognitivo. Além dos

sintomas básicos de TEA, a maioria das pessoas tem condições coexistentes (por exemplo,

dificuldade para dormir). Muitos jovens e adultos com TEA têm problemas de saúde

mental como ansiedade. Essas condições associadas costumam ser mais difíceis de tratar

que o TEA propriamente dito. 1

Epidemiologia

Nos últimos 10 anos, a prevalência detectada de transtorno do espectro autista (TEA)

aumentou substancialmente. Dados sugerem que o aumento no diagnóstico de TEA tem

sido acompanhado por uma queda na prevalência de outros transtornos do

neurodesenvolvimento e que um diagnóstico clínico mais preciso subjaz ao aumento da

prevalência detectada. Dados mais recentes sugerem que pelo menos 1% das crianças têm

TEA; alguns estudos registram uma prevalência de aproximadamente 2%. Cerca de 50% das

crianças com TEA têm uma deficiência intelectual. 1 Os meninos são afetados mais

comumente que as meninas (4:1).

5

Etiologia

Sabe-se que existem fortes influências genéticas no desenvolvimento de transtorno do

espectro autista (TEA), com um risco de recorrência em irmãos em torno de 10%. Um

estudo com gêmeos também indicou a importância do ambiente compartilhado e de

outros fatores genéticos não hereditários. O TEA é geneticamente heterogêneo, e a

identificação de genes de suscetibilidade é agravada ainda mais pelo fato de que os

indivíduos com TEA também apresentam heterogeneidade fenotípica. Em uma minoria dos

casos (aproximadamente 10%), o TEA ocorre em associação com anomalias cromossômicas

detectáveis citogeneticamente e síndromes genéticas reconhecidas, como síndrome do

cromossomo X frágil, esclerose tuberosa e síndrome de Down. O TEA costuma ser

hereditário. Outros membros da família podem ter dificuldades relativamente leve

relacionadas ao TEA nos domínios social, de comunicação e de comportamentos

repetitivos, denominadas fenótipo mais amplo de autismo (BAP).1

Como as causas do TEA não são comprovadas e genes de suscetibilidade não foram

identificados, a prevenção não é possível. Os pais são orientados de que eles têm maior

chance (risco de aproximadamente 10%) de ter outro filho com TEA em comparação com a

população geral. Não há um exame pré-natal para diagnosticar TEA. 1

Quadro clínico:

Crianças com transtorno do espectro autista (TEA) têm uma ampla faixa de quadros

clínicos. Os padrões de dificuldades e comportamentos variam com a idade, mas o atraso

na linguagem é uma preocupação comum dos pais. É necessária uma história detalhada do

neurodesenvolvimento e do funcionamento atual. Quando bebês podem ser

anormalmente plácidos ou irritáveis; dificuldades de alimentação são comuns. Durante a

infância, as deficiências na fala, na comunicação, nas brincadeiras e no funcionamento

social tornam-se mais óbvias. Pode haver regressão de habilidades de linguagem

anteriormente aprendidas; a regressão de capacidades motoras isoladamente deve fazer

os médicos pensarem em outros diagnósticos possíveis, e as crianças devem ser

6

devidamente investigadas. Dificuldades de alimentação são comuns, com particular rigidez

quanto a determinados alimentos e ao ambiente das refeições. Também pode haver

dificuldades sensoriais como uma reação negativa e, às vezes, idiossincrática a

determinadas texturas, sons e outros estímulos sensoriais. Por outro lado, algumas

crianças têm interesse em ambientes ou atividades sensoriais específicas. As crianças

podem apresentar maneirismos motores, como bater a mão ou girar. Pode ser muito difícil

tratar comportamentos repetitivos. A maioria das crianças com TEA também tem

condições coexistentes, como dificuldade para dormir ou ansiedade. 2 As pessoas com TEA

podem ser diagnosticadas desde a primeira infância até o final da idade adulta. Muitos

jovens e adultos têm diagnósticos de saúde mental, como transtorno de ansiedade ou

depressão. As doenças mentais podem ser uma característica manifesta em jovens ou

idosos. Para adultos com TEA, o diagnóstico pode ou não ser buscado, dependendo de até

que ponto as dificuldades de uma pessoa estão afetando sua vida diária. Quando

identificado na idade adulta, o TEA costuma ser identificado como causa de dificuldades

em casa, em relacionamentos sociais ou com parceiros, ou no local de trabalho.

Alguns adultos buscam um diagnóstico pela primeira vez depois de um diagnóstico de TEA

em um dos seus filhos ou em algum outro familiar. 1

O transtorno do espectro autista (TEA) é uma condição persistente com evolução clínica

altamente variável durante a infância e adolescência. Muitos adultos com TEA requerem

cuidados em tempo integral durante toda a vida. Cerca de 15% dos adultos com TEA

viverão independentemente, enquanto 15% a 20% viverão sozinhos com apoio da

comunidade. A capacidade verbal e cognitiva geral parecem ser os preditores mais

importantes da capacidade de viver independentemente como adulto. 1

3. Descrição da tecnologia avaliada

7

Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Ecoterapia, Hidroterapia, Psicopedagoga e

Neuropediatria, é um conjunto multidisciplinar e interprofissional com a finalidade de

estabelecer cuidados para o paciente portador de TEA.

4. Disponibilidade no SUS O pilar de acompanhamento do paciente portador de TEA é a integralidade das ações

dentro de uma rede de atenção, que está descrita nos cadernos do SUS:

1- Diretrizes de Atenção à Reabilitaçao da Pessoa com Transtornos de Espectro do

Autismo (TEA)

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/

diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_autismo.pdf

2- Linha de Cuidado para a atenção às pessoas com transtornos do espectro do autismo e

suas famílias na rede de atenção psicossocial do SUS.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/

linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf

5. Revisão da literatura:

Pergunta estruturada

Paciente: Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Intervenção: Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Ecoterapia, Hidroterapia, Psicopedagoga e

Neuropediatria.

Comparação: Reabilitação integrada da pessoa portadora de TEA.

Desfecho: Melhora da qualidade de vida.

8

Base de

dadosEstratégia de busca

Artigos

encontrados

Artigos

selecionados

uptodate Autism spectrum disorder 3 2

Bristish Medical Journal (BMJ, best practice)

Autism spectrum disorder 1 1

PubMed

("equine-assisted therapy"[MeSH Terms] OR ("equine-assisted"[All Fields]

AND "therapy"[All Fields]) OR "equine-assisted therapy"[All Fields] OR

"hippotherapy"[All Fields]) AND ("autism spectrum disorder"[MeSH Terms]

OR ("autism"[All Fields] AND "spectrum"[All Fields] AND "disorder"[All

Fields]) OR "autism spectrum disorder"[All Fields])

8 7

PubMed

("autism spectrum disorder"[MeSH Terms] OR ("autism"[All Fields] AND

"spectrum"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "autism spectrum

disorder"[All Fields]) AND ("hydrotherapy"[MeSH Terms] OR

"hydrotherapy"[All Fields])

0 X

O tratamento para TEA é focado em intervenções comportamentais e educacionais, que

têm como alvo os sintomas centrais (por exemplo, deficit na comunicação social/interação,

intervenção em padrões de comportamento restritos e repetitivos, interesses e

atividades). Programas de tratamento específicos devem ser individualizados de acordo

com as necessidades funcionais de cada criança. Os programas de tratamento devem ser

monitorizados para assegurar a adequada resposta terapêutica, revistos e modificados ao

longo do tempo.3 Os prestadores de cuidados primários desempenham um papel

importante na identificação precoce do transtorno do espectro do autismo, manutenção

da saúde, cuidados preventivos e coordenação dos cuidados para as crianças com TEA;

fornecimento de orientação e apoio para as famílias de crianças com TEA.3

Intervenções baseadas em terapias complementares e alternativas, como por exemplo,

hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, etc, para o transtorno do espectro do autismo

(TEA) está em curso. A evidência científica para a maioria das intervenções é insuficiente

9

para fazer recomendações a favor ou contra o uso. Nesses casos, o médico e a família

devem pesar os benefícios e riscos potenciais, validados pelo tempo, esforço e recursos

financeiros.4

A equoterapia no tratamento de crianças portadoras de TEA é baseada na hipótese de que

andar a cavalo estimula múltiplos domínios e funções. Embora haja alguma evidência para

apoiar os benefícios terapêuticos de cavalo de equitação em crianças com TEA 5,6, mais

estudos são necessários antes que possa ser recomendado de rotina, além de não ser uma

atividade isenta de risco. Os estudos sobre equoterapia em crianças portadortas de TEA,

são estudos com amostras pequenas, com limitações metodológicas do ponto de vista

científico, que não permitem concluir sobre a real efetividade do tratamento7–13. Um

desses estudos, inclusive, se trata de uma revisão sistemática12 (estudo de maior força de

evidência), que concluiu que a equoterapia necessita de pesquisas mais rigorosas, para

definir seu papel no tratamento do TEA.

Não foram encontrados estudos na bases de dados científica do PubMed, sobre o papel da

hidroterapia, como terapia alternativa no tratamento do TEA. (Ausência de

estudos/evidências).

Segundo as DIRETRIZES DE ATENÇÃO à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do

Espectro do Autismo (TEA) do Ministério da Saúde (MS) de 201414 o objetivo da avaliação

realizada por equipe multiprofissional não é apenas o estabelecimento do diagnóstico por

si só, mas a identificação de potencialidades da pessoa e de sua família. Isso pode ser

alcançado extraindo das equipes o que elas têm de expertise em seus respectivos campos

de atuação, ao mesmo tempo em que cada área interage com a outra.

Intervenção educacional (psicopedagogia) . Estão surgindo evidências de que a

intervenção precoce para crianças com transtorno do espectro autista (TEA) é benéfica, e

os resultados melhoraram a cognição em longo prazo.15 Entretanto, nenhum estudo

10

comparativo entre as intervenções foi relatado. Existe pouca evidência sobre quais

intervenções são as melhores para grupos específicos. Enquanto alguns professores usam

abordagens específicas para crianças, outros usam uma abordagem mais genérica; não há

evidência de que uma dessas abordagens seja melhor que a outra.1

Sobre as coberturas:

O ANEXO III - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA

SAÚDE SUPLEMENTAR do ROL da ANS 2016:a

Fonoaudiologia:

Item 104 - CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando

preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e

transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5;

CID F84.9).

Terapia ocupacional:

Item 106 - CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando

preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do

desenvolvimento (CID F84). ( No qual autismo está incluído)NAb;

ahttp://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/ rol2016_diretrizes_utilizacao.pdf. Acesso em 16/02/2016

b NA = nota do autor

11

Consulta com Neuropediatria (consulta médica - em procedimentos gerais)

Prevista no Anexo I ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE 2016 da ANS - Anexo I c

6. Conclusão Quanto ao acompanhamento com Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e

Neuropediatria, os mesmos são contemplados pelo ROL DE PROCEDIMENTOS E

EVENTOS EM SAÚDE 2016 da ANS, EM CONJUNTO COM AS DIRETRIZES DE

UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

(2016).

Em relação à psicopedagogia, não foi encontrada literatura que indicasse ser

indispensável esse profissional na equipe multidisciplinar.

Quanto à equoterapia e hidroterapia, não existem evidências científicas, que

corroborem sua efetividade no tratamento de pacientes portadores de TEA.

Portanto, também não é indispensável para o acompanhamento do paciente. Ou

seja, não há respaldo do ponto de vista da evidência científica na comprovação da

efetividade do tratamento.

É importante, além do acompanhamento da operadora de saúde, o conhecimento

dos recursos oferecidos na região pelo SUS, pelas comunidades de apoio

(Apaeminas, APAPE, dentre outras), na escola e comunidade em geral, que possam

auxiliar na integralidade da atenção e na inclusão social do paciente.

Independente do grau de comprometimento do TEA e respeitadas suas

especificidades é fundamental o envolvimento da comunidade escolar, no

acompanhamento do paciente.

chttp://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/ ROL2016_listagem_procedimentos.pdf. Acesso em 16/02/2016

12

INTEGRALIDADE: Quando pensamos sobre cuidado no âmbito das Redes de Atenção

à Saúde, se faz necessário destacar o conceito de integralidade em duas dimensões

fundamentais: no que se refere ao reconhecimento de um sujeito integral e, por

conseguinte, na organização de uma rede de cuidados que se paute em responder

integralmente à diversidade das demandas. Esta concepção de sujeito e de

cuidados se coloca em oposição à ineficiência produzida pela visão fragmentada

dos pacientes e pela segmentação de ações e serviços, que têm como

conseqüências a segregação e a exclusão da população em questão.

A idéia fundamental é que somente uma organização em rede, e não apenas um

serviço ou equipamento, é capaz de fazer face à complexidade das demandas de

inclusão das pessoas portadoras de TEA.

Com relação à “necessidade de estagiária ou professora de pedagogia em tempo

integral para atendê-lo em suas necessidades especiais” - conforme solicitado em

relatório médico - cabe à equipe multiprofissional orientar os manejos adequados

aos familiares e/ou cuidadores que são os responsáveis pelo acompanhamento

em tempo integral do paciente.

13

Referências

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15. Howlin P, Magiati I, Charman T. Systematic review of early intensive behavioral interventions for children with autism. Am J Intellect Dev Disabil. 2009;114(1):23-41. doi:10.1352/2009.114:23;nd41.

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