Bioética

Doação de Órgãos para Transplante: Considerações Legais, Éticas e Sociais

16/04/2008

O sucesso dos transplantes pode ser considerado um dos grandes feitos da medicina neste século. Apesar de não existirem meios totalmente eficazes e desprovidos de efeitos colaterais para evitar a rejeição, muito já se avançou nesse campo. Acredita-se que nas próximas duas décadas a rejeição não será mais problema.

Os transplantes, hoje considerados procedimentos rotineiros, tornaram-se vítimas de seu próprio sucesso. A melhoria nos resultados estimulam cada vez mais seu emprego levando a uma crescente escassez da oferta de órgãos cadavéricos. Isto representa uma séria ameaça a expansão dos benefícios da transplantação para todos os necessitados.

A médio e longo prazos as alternativas para solucionar estes problemas, passam pela medicina preventiva, pelo uso de animais como doadores e pela clonagem de órgãos, esta última recém saída das páginas de ficção científica. A curto prazo as possibilidades são bem mais restritas. Uma delas, pouco ortodoxa, é o emprego de doadores antes considerados marginais o que, sem dúvida, compromete o resultado dos transplantes. Esta alternativa, além do mais, é paradoxal já que estamos tratando de procedimentos de alto custo.

Uma das razões para a escassez de órgãos é o alto índice de negativa familiar para a doação que, em alguns países chega a 50% dos casos. Uma das providências para minimizar esta situação são as campanhas para sensibilizar a população para a importância das doações. Entre nós, na maioria das vezes, essas campanhas são mal conduzidas e voltadas para alvos errados. Uma outra saída encontrada por especialistas e legisladores da Espanha, Bélgica e Áustria e França entre outros países, foi a promulgação de leis instituindo a doação presumida.

Sobre esse assunto, em 1966, o Annals of Internal Medicine publicou dois artigos: Em um deles Spital(1) analisa a discrepância entre o grande número de pessoas que demonstravam intenção de doar seus órgãos após a morte, apontadas em consultas de opinião pública, e os 50% de recusa familiar a doação encontrados na prática. Isto segundo o autor, ocorre porque as famílias são abordadas num momento de grande instabilidade emocional em conseqüência da perda que sofreram e reagem sem levar em conta a vontade da pessoa, em vida. Ele questiona se não estava na hora dos Estados Unidos experimentarem a doação presumida pois com ela, o foco seria a vontade do indivíduo e não a da família.

No outro artigo Klassen & Klassen(2) analisam o problema pela perspectiva dos familiares e concluem que entender e trabalhar os motivos da recusa familiar seria um modo legítimo de aumentar as doações sem agredir ou ignorar as famílias num momento tão difícil.

Trata-se portanto de matéria polêmica. Impõem-se entretanto duas considerações: 1ª - o cidadão tem o direito de ter sua vontade respeitada após sua morte e 2ª - será que é possível resolver o problema da escassez de doadores por meio de leis?

A primeira lei que regulamentou as atividades de transplantação no país (lei n.º 5.479 de agosto de 1968), veio a reboque da prática médica e nunca chegou a ser regulamentada. Os transplantes se iniciaram aqui por volta de 1967 e em 1968 foi realizado o primeiro transplante empregando órgão proveniente de cadáver antes que o país dispusesse de legislação específica. Nessa primeira lei, o princípio era o da doação consentida. Apesar de abrangente essa lei pecava por ser pouco restritiva quanto ao emprego de doadores vivos. O conceito de morte encefálica ainda não existia e só era permitido remover os órgãos após parada cardio-respiratória irreversível e EEG isoelétrico por longo período. Isto comprometia muito a sobrevida do enxerto.

A segunda lei (Lei n.º 8.489 de novembro de 1992), só foi promulgada 24 anos depois e foi regulamentada (Decreto 879 de julho de 1993). Seu principais méritos foram incorporar o conceito de morte encefálica e restringir o leque de possibilidades de emprego de doadores vivos. Ela fazia referência a critérios para distribuição dos órgãos removidos e ao cadastro técnico único que não chegaram a ser postos em prática. Ela também definia a doação como consentida.

Apenas 4 anos depois o país teve sua 3a lei sobre transplantes (lei n.º 9.434 de fevereiro de 1997) regulamentada em junho do mesmo ano pelo Decreto 2.268. Entre outras coisas a lei adotou o conceito da doação presumida e entrou em vigor em janeiro de 1998. Esta foi mais uma tentativa equivocada de resolver por meio de uma lei o problema da escassez de doadores no país. Nossos problemas com os transplantes são estruturais, da saúde como um todo, cujo equacionamento passa por mais verbas para a saúde, eliminação dos desvios de recursos, enfim, pela seriedade no trato com a coisa pública..

Vários estudos realizados em diferentes partes do pais mostram que os índices de recusa familiar para a doação oscilam entre 25 e 35%, bem menores portanto que as taxas americanas e as de alguns países europeus. A prática mostrava que nosso problema não era falta de doadores mas sim falta de condições para identificá-los e aproveita-los. A partir de 1992 a lei tornou compulsória a notificação da morte encefálica. Essa lei não vinha sendo cumprida a contento, em parte por falta de recursos e em parte por falta de cobrança, tanto da sociedade com das autoridades. Em 5 de agosto de 1998, o Ministério da Saúde fez publicar uma Portaria (GM/3410) que elimina a falta de recursos para as atividades de busca e captação de órgãos cadavéricos.

O maior e mais grave problema para imposição de uma lei de doação presumida no país é o baixo nível cultural de nosso povo. Isto torna as pessoas vítimas ao invés de beneficiárias da lei. Informação consciente é pré-requisito básico para essa lei surtir efeito.

Na tentativa de minimizar os possíveis problemas para implantação da lei 9.434, durante a elaboração do Decreto, foi solicitado ao Ministério da Saúde um prazo tanto para preparar a população quanto para implantar o Sistema Nacional de Transplante. No espaço de 6 meses dados pelo Decreto, nenhum dos dois objetivos foi alcançado.

Nos primeiros dias de 1998, o que assistimos foi uma seqüência de tropeços por parte da mídia e um princípio de pânico na população que levou a uma corrida aos postos de fornecimento de documentos com o intuito de se declarar não doador. A desinformação era generalizada e as tentativas de explicação quase sempre foram neutralizadas pelo sensacionalismo de parte da mídia. Sem que houvesse uma voz de comando única, os médicos passaram a dizer ao público que por motivos éticos as famílias continuariam a ser consultadas, num claro exercício de desobediência civil. Procurou-se mostrar a população as diferenças entre o enfoque ético e o legal. A população ficou mais tranqüila quando entendeu que nem tudo que é legal é ético. 

Essa lei foi fruto da iniciativa de parlamentares, talvez com o intuito de ajudar, mas sem ouvir as entidades competentes. Não havia demanda pela doação presumida, quer da classe médica quer da sociedade leiga e principalmente, não havia consenso para adotar essa modalidade de doação.

Finalmente, a nova lei recebeu dois vetos que a deformaram, permitindo que a doação inter-vivos se faça entre quaisquer pessoas e não como era anteriormente, apenas entre parentes em primeiro grau. A concomitante abolição da exigência de prévia autorização judicial para doações entre vivos não parentes propicia o ressurgimento da comercialização de órgãos pela qual tanto se criticou o país durante os 24 anos de vigência da lei de 1968.

Como pontos positivos, essa lei e seu decreto regulamentador tiveram o mérito de definir mais claramente os critérios de distribuição para os órgãos captados, com base num cadastro

técnico único que são princípios básicos a serem obedecidos em todo o país. O Decreto criou o Sistema Nacional de Transplantes que foi regulamentado pela Portaria 3.407 de 5/8/98.

A doação presumida exige muito mais compromisso das pessoas na hora da decisão e propicia discussões intermináveis, filosóficas, legais, religiosas e éticas. Tanto quem a defende quanto quem a execra tem argumentos sólidos, válidos, muitas vezes emocionais. O fato verdadeiramente perturbador dessa lei é obrigar as pessoas encararem, precocemente, a própria morte e isto incomoda. Machado de Assis, certa vez refletiu: "Eu, que meditava ir ter com a morte, não ousei fitá-la quando ela veio ter comigo".

A doação presumida não obriga ninguém a doar mas requer uma decisão precoce, caso contrário a omissão significa anuência. Ela também levanta uma questão da ética social, não cogitada pela ética médica: o que acontecerá comigo se ao me declarar não doador, necessitar de um transplante?.

Para Chelminski(3) a legislação por si só não garante o aumento da oferta de órgãos cadavéricos para os transplantes. A doação presumida com consulta as famílias, associada a busca ativa e a educação do público leigo e dos profissionais de saúde traz significativas melhoras no número de órgãos disponíveis para os transplantes.

Em minha opinião a turbulência dos primeiros dias de 1998 já havia passado e estávamos vivendo a fase de adaptação à lei de forma tranqüila, respeitando os costumes e tradições de nossa gente. Como médicos estávamos escudados no parecer do Procurador Geral da República, Geraldo Brindeiro(4): A lei autoriza os médicos a retirar órgãos para transplante. Não determina que o façam. E obviamente o procedimento dos médicos deve sempre seguir as normas do Código de Ética Médica, cujo artigo 28 assegura aos médicos o direito de recusar a realização de atos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência.

Em 6 de outubro de 1998 o país foi surpreendido por uma Medida Provisória (n.º 1.718) do Presidente da República, mudando o artigo 4º da lei 9.434 acrescentando o seguinte parágrafo:

"§ 6° Na ausência de manifestação de vontade do potencial doador, o pai, mãe, o filho ou o cônjuge poderá manifestar-se contrariamente à doação, o que será obrigatoriamente acatado pelas equipes de transplante e remoção".

Esta medida, na prática, acabou com a doação presumida no país.

REFERÊNCIAS BIBLIIOGRÁFICAS

Spital A. Mandated choice for organ donation: Time to give it a try. Ann. Intern. Med. 125:66-69. 1996. Klassen AC & Klassen DK. Who are the donors in organ donation? The family’s perspective in mandated choice. Ann. Intern. Med. 125:70-73. 1996. Chelminski PR. The procurement of vital organs: A synopsis of policy from various nations and the ethical implications of policy options. Renal Failure 18:151-172. 1996. Brindeiro G. Contestação a Ação Direta de Incosntitucionalidade da lei nº 9.434, impetrado pelo Conselho Federal de Medicina perante o Supremo Tribunal Federal em 08/01/1998. Leitura recomendada:

Roels L, Coosemans W, Christiaens R, Waer M and Vanrenterghem Y. The relative impact of legislative incentives on multi-organ donation rates in Europe. Transplant. Proc. 27:795-796. 1995

Prof. Dr. Agenor Spallini Ferraz Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Assessor do secretário do Estado da Saúde e Coordenador do Sistema Estadual de Transplantes da Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo

 

Fonte:

http://www.medonline.com.br/med_ed/med5/agenor.htm