NEOPLASIACÂNCER DE MAMA

Dr. Hugo Lobo MejiaMédico Radio-Oncologista

CÂNCER DE MAMAEpidemiologia • O câncer de mama é a neoplasia maligna mais

comum nas mulheres de paises desenvolvidos com cerca 1.milhão de casos novos por ano no mundo.

• Risco estimado:52 casos a cada 100 mil mulheres.• No Brasil 30 – 76 casos novos por 100 mil

mulheres/ ano.• A causa de morte por câncer no sexo feminino em

todo o mundo, inclusive no Brasil.PERIODO DE MAIOR RISCO DA ONCOGENESE

• Intervalo entre a menarca e a primeira gestação a termo.

• Tumor de desenvolvimento lento.• Manifestação clínica após 35 anos

CÂNCER DE MAMA

REGIÕES

Região Sudeste:68 / 100 mil mulheres.Região Sul:67 / 100 mil de mulheres.Região Centro-oeste:38 /100 mulheres.Região Nordeste: 28 /100 mil mulheres.Região Norte: 16 / 100 mil mulheres.

CÂNCER DE MAMA

ORIGEM

• Todo câncer de mama tem origem “genética”- Esporádicos (não familiares) 90-95%(mutações

somáticas que se verificam durante a vida.- Hereditários (familiares )- (Devido a herança de uma mutação

germinativa ao nascimento conferindo-o estas mulheres a suscetibilidade ao câncer de mama.)

CÂNCER DE MAMAFATORES DE RISCO

Risco muito elevado (RR>3.0)• Mãe ou irmã com câncer de mama na

pré-menopausa• Antecedente de hiperplasia epitelial

atipica ou neoplasia lobular in situ• Suscetibilidade genética comprovada

(mutação de BRCA1-2)

CÂNCER DE MAMA

FATORES DE RISCORisco medianamente elevado (1.5 <

RR< 3.0)

• Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa

• Nuliparidade • Antecedente de hiperplasia sem

atipia ou macrocistos apócrinos

CÂNCER DE MAMAFATORES DE RISCORisco pouco elevado (1.0<RR < 1.5)• Menarca precoce (< 12 anos)• Menopausa tardia (>55 anos)• Primeira gestação de termo depois de

34 anos• Hormonais (quanto maior o período da

mestruação)• Nutricionais (Obesidade)• Sedentarismo• Terapia de reposição hormonal por

mais de 5 anos• Ingestão alcoólica excessiva

CÂNCER DE MAMA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO

• A identificação do tipo histológico segue a padronização do (AFIP) Armed Forces Institute and Pathology) e da (OMS) Organização Mundial de Saúde.

CÂNCER DE MAMADIAGNÓSTICO

• Exames clínicos das mamas • Inspeção estática e dinâmicas• Palpação das axilas,Fossas supra claviculares e mama

feita em círculos com os dedos.• Exames de imagemMamografia (em mulheres sintomáticas ).40 anos e para

rastreamento (screening)em mulheres assintomaticas.´´

-Mamografia digital (Maior acurácia)Mamas densasmulheres jovens

Laudo mamografico (SBM-CBR)1998 spSistema Bi-RADS (Breast. Imaging Reporting and date

System (0-6)Bi-rads 0: Incompleta (outras incidências de mamografia

ou US são necessárias)

CÂNCER DE MAMADIAGNÓSTICO

Birads 1 Negativa (nada encontrado)Birads 2 BenignasBirads 3 Provavelmente Benignas Birads 4 Biopsia deve ser avaliada (suspeita)Birads 5 Alta Suspeita de malgnidadeBirads 6 Já existe diagnóstico de cãncer• Ecografia (ideal para pacientes menor de 35 anos

jovens,sem sintomas),ou como metodo complementar da mamografia.

• RMN (Tumores ocultos)• -Pré-operatório• -Neo-adjuvância • -Multifocalidade• -Multicentricidade• -PAC com mamas densas• -Portadores de prótese de silicone

CÂNCER DE MAMADIAGNÓSTICO• Punção aspirativa com agulha fina (PAAF)

lesões palpáveis e/ou identificáveis a Ecografia.

• Biópsia de fragmento (Core –biópsia –agulha 11-14g)

• Lesões nodulares • Microcalcificações suspeitas (Bi-RADS IV-

V.)• Mamotomia (Biópsia de fragmentos

aspirativas a vácuo • Para tecido com micro

calcificações( agulha 8-11 g),melhor método.

• Biópsia a céu aberto (convencional),• marcação estereotáxica-Injeção de radio-

isótopo.

CÂNCER DE MAMA

CLASSIFICAÇÃO

Tumores malignos Epiteliais (carcinomas)Não invasivos• Carcinoma Ductal Insitu (Intraductal)• CA Insitu com doença de Paget.• Carcinoma Lobular InsituInvasivos• CA ductal invasivo (75%)• CA ductal invasivo com componente intraductal

predominante.• CA Lobular invasivo (5-10%)- Mucinoso (COLOIDE) 3% - Medular (5-7%)

CÂNCER DE MAMACLASSIFICAÇÃO- Adenocistico - Secretor (juvenil)- Apócrino- Metaplásico- Doença de PagetCarcinoma com apresentação clínica não-

usual.- CA Inflamatório - CA na gravidez e lactação- CA oculto com metástases axilares

Tumores mistos epitelial e mesenquimais-Tumor filóide maligno-CarcinossarcomaTumores Mesenquimais -Angiossarcomas-Fibrossarcoma/Condrossarcoma/osteossarcoma-hemangio-pericitoma-Dermatofibrossarcoma protuberanteTumores Hematopogéticos e Linfóides-Linfoma de Hodking/linfoma não Hodking-Plasmocitoma-Infiltração por LeucemiaTumores cutâneos Malignos -Carcinoma Basocelular-Carcinoma Escamocelular-Melanoma maligno

Estadiamento• Classificação clínica do câncer de mama pelo

sistema TNM• T - Tumor• TX O tumor primário não pode ser avaliado• T0 Sem evidência de tumor primário• Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal ou carcinoma

lobular in situ ou doença de Paget da papila

• T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão• T1a - tumor com 0,5 cm ou menos em sua maior dimensão• T1b - tumor com mais de 0,5 cm e até 1 cm em sua maior

dimensão• T1c - tumor com mais de 1 cm e até 2 cm em sua maior

dimensão• T2 Tumor com mais de 2 cm e até 5 cm em sua maior

dimensão• T3 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão• T4 Tumor de qualquer tamanho, com extensão direta à

parede torácica ou à pele

ESTADIAMENTO

• T4a - extensão para parede torácica• T4b - edema (incluindo peau d'orange) ou ulceração da pele da

mama ou nódulos cutâneos satélites,• confinados à mesma mama• T4c - T4a e T4b associados• T4d - carcinoma inflamatório• N – Linfonodos regionais • NX Os Linfonodos regionais não podem ser avaliados (por ex. foram

removidos previamente)• N0 Ausência de metástases nos linfonodos regionais• N1 Metástase em linfonodo(s) auxiliar(es) homolateral (is) móvel (is)• N2 Metástase nos linfonodos axilares homolaterais fixos uns aos

outros ou a outras estruturas• N3 Metástase nos linfonodos da cadeia mamária interna

homolateral• M - Metástases a distância• MX A presença de metástases a distância não pode ser avaliada• M0 Ausência de metástases a distância• M1 Metástases a distância (incluindo as metástases nos linfonodos

supraclaviculares)

CÂNCER DE MAMA

TRATAMENTO • Até o momento não é possível prevenir o câncer de

mama • Diagnostico precoz – alto índice de cura1. CA Insitu – • Setorectomia • Radioterapia com o sem TMX• Mastectomia total com reconstrução imediata (lesão

multicêntricas)2. Carcinoma lobular in situ –Marcador biológico – não como neoplasia maligna

verdadeira.Não tem características diferentes na mamografia do que o

CA ductal in situ.Porem: multicêntrico e 70 % dos casos e bilateral (30-40 %).

CÂNCER DE MAMATRATAMENTO • TMX (Quimio-prevenção)• Mastectomia profilatica bilateral

com reconstrução imediataCARCINOMA INVASIVO (T1-T2)• Tumores (1 a 3 cm)1. Setorectomia + Biopsia de

linfonodo centinela• Radioterapia + Boost na cicatriz 2. Setorectomia + Esvaziamento

axilar níveis I e II

TRATAMENTO• Em Linfonodo sentinela positivo

(Congelação), esvaziamento nível III3. Mastectomia Radical Modificada (PATEY)• Tumores maiores a 3 cm.(T2-T3)• Quimioterapia neo-adjuvante-Cirurgia• Radioterapia no plastrão + FSC (TU maior

a 5 cm, com invasão de pele, músculo ou parede torácica

• Radioterapia mamaria interna • RXT Intra-operatória /1999 (Instituto

Europeu de Oncologia).

TRATAMENTO

Quimioterapia Adjuvante

• 2 a 3 semanas pós cirurgia + Radioterapia

Dados prognósticos:

• Tamanho do tumor

• Grau de diferenciação do tumor

• Presença de invasao angio linfática

• Numero de Linfonodos metastáticos

• Receptor de estrogênio e progesterona

• Super expressão do oncogênese ERB-2

CÂNCER DE MAMAPacientes que não podem receber

Quimioterapia Adjuvante• Carcinoma lobular ou ductal in situ ou

micro-invasivo • Tumores menores (5 cm)• Tumores de 0,6 a 1,0 cm (GI – G2)• Ausência de fatores adversos• Idade menor a 35 anos com receptor

hormonal negativo.

Tratamento

Estadio T3 (localmente avançado; operável).

Quimioterapia Neo-adjuvante + cirurgia( radical modificada-Patey) em caso de resposta significante a QT ( mastectomia segmentar + Esv. Axilar.

Radioterapia pós-operatório:

• Em parede torácica + FSC e mamaria interna (eventualmente) em tumores maior a 5cm, invasão de pele, músculo ou parede toráxica, presença de 3 Linfonodos positivos com comprometimento intracapsular.

Hormonioterapia:• receptores hormonais positivos

Tratamento

Estadio T3 (Doença localmente avançada inoperavel,e HERB-2.)

Quimioterapia Neo-adjuvanteProtocolo:AC-THProtocolo:TSHProtocolo: Trastuzumabe + Paclitaxel

• Cirurgia ( mastectomia radical modificada)• Radioterapia: 5.000cgy( plastrão).

TUMORES INOPERAVEIS e HER-2 Negativo

• Quimioterapia Neo-Adjuvante

Protocolos: TAC – 6 ciclos

AC – T + paclitaxel

AC + docetaxel

Obs: em pacientes que não podem recibir antracíclicos, usar o protocolo de:Docetaxel 60mg/m2 EV e vinorelbine 45mg/m2 EV cada 2 semanas.

Outros: Gencitavina +5 FU + Vinorelbine.

• Estádio IV (doença metastática) a seleção do tratamento deve seguir alguns parâmetros:

• Estado menopausal

• Receptores hormonais

• Expressao do oncogene HER-2 +

• Identificar lugares das metastase (visceral e ossea)

• Idade, performance status, drogas usadas na QT previa

• Funcao cardíaca

• Funcao hematogenica e nutricional

• Doença predominantemente visceral (HER-2 negativo)

Se usou Antraciclicos na adjuvancia

• Paclitaxel + gencitabine

• Capcitabine + docetaxel ou paclitaxel

• Docetaxel + gencitabine

se usou com taxanos na adjuvancia:

1. TAC

2. AT (doxorrubicina +docetaxel)

3. FAC,AC,FEC.

• Quando os receptores hormonais foram positivos (TMX)

Doença predominantemente óssea Receptores hormonais positivos (RE+RP e HER

– 2 Negativo)• Em pre-menopausada: ooforectomia

seguido de Tamoxifen +inibidores da osteolise (Ac. Zoledronico ou pamidronato +calcio+vit D)

• Em pós-menopausada: Inibidor de aromatase+ inibidor de osteolise

Receptor hormonal negativoProtocolo de QT + Inibidor de osteolise.

PROGNÓSTICO

Estádio Sobrevida %5 anos 10 anos

O Maior que 90 Aprox. 90

I 80 65

IIa 75% 55%

IIb 75 45

IIIa 55 40

IIIB 35 20

IV 10 5

CÂNCER DE MAMA

Reflexão

“Os preceitos fundamentais a serem obedecidos sempre, por todo cirurgião, ao executar um ato

operatório são:Mutilar ao mínimo;

Reparar ao máximo;Restaurar quanto possível a harmonia funcional,evitar

complicações e seqüelas iatrogênicas; respeitar a inteireza somato-psíquica da personalidade do operando, ou operado, e com ele estabelecer

relacionamento humano interpessoal.”

(Ruy Ferreira Santos)

Referências Bibliográficas

• OSBORNE,M.P;HODA,S.A. Current Management of lobular carcinoma in situ of the breast. Oncology Huntington/NY,v8, n2, p.45,1994.

• 8º Reunião Nacional de Consenso Sociedade Brasileira de Mastologia. Gramado; 2001.

• SIMÕES J.C. et al. Câncer Estadiamento & Tratamento. Ed. 1ª, São Paulo, 2008.

• BRASIL, Ministerio da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa de Incidência e mortalidade por câncer no Brasil 2006.Rio de Janeiro:INCA, 2006.