Caso Clínico: AdenitesCaso Clínico: Adenites

Maria Teresa Alves da Silva Maria Teresa Alves da Silva RosaRosa

Escola Superior de Ciências Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DFda Saúde(ESCS)/SES/DF

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

IdentificaçãoIdentificação• PHROPHRO• 1 ano e 11 meses1 ano e 11 meses• Natural de Brasília – DFNatural de Brasília – DF• Procedente da Candangolândia- DFProcedente da Candangolândia- DF• PardoPardo• CatólicoCatólico

Queixa PrincipalQueixa Principal• “ “ Dificuldade de deambular há 1 dia”Dificuldade de deambular há 1 dia”

H.D.AH.D.A• Há cerca de 1 mês, criança iniciou quadro de tosse seca e coriza Há cerca de 1 mês, criança iniciou quadro de tosse seca e coriza

hialina nasal, predominantemente noturna. No dia 11/09/07 hialina nasal, predominantemente noturna. No dia 11/09/07 apresentou hiporexia e febre de 38 a 38,5apresentou hiporexia e febre de 38 a 38,5oo C, fez uso de dipirona de C, fez uso de dipirona de 6 em 6 horas, sem alívio da febre.No dia seguinte foi levado ao 6 em 6 horas, sem alívio da febre.No dia seguinte foi levado ao serviço médico, onde foi prescrito Bactrim, que usou por 2 dias. No serviço médico, onde foi prescrito Bactrim, que usou por 2 dias. No dia 13/09/07 apresentou aumento do volume da região parotidiana dia 13/09/07 apresentou aumento do volume da região parotidiana direita com hiperemia e persistência da febre sendo diagnosticada direita com hiperemia e persistência da febre sendo diagnosticada parotidite. Evoluiu com vômitos e dor abdominal, procurou o centro parotidite. Evoluiu com vômitos e dor abdominal, procurou o centro de saúde, sendo medicado com plasil IM . No dia posterior de saúde, sendo medicado com plasil IM . No dia posterior apresentou queda do estado geral e procurou novamente o centro de apresentou queda do estado geral e procurou novamente o centro de saúde, sendo prescrito cefalexina, que usou por 2 dias. No dia saúde, sendo prescrito cefalexina, que usou por 2 dias. No dia 16/09/07 criança iniciou quadro de prostração, mialgia, redução do 16/09/07 criança iniciou quadro de prostração, mialgia, redução do volume urinário, constipação e dificuldade de deambular com dor em volume urinário, constipação e dificuldade de deambular com dor em MIE, além de dificuldade de movimentação cervical e persistência da MIE, além de dificuldade de movimentação cervical e persistência da febre, sendo internada neste serviço para investigação e conduta.febre, sendo internada neste serviço para investigação e conduta.

Antecedentes GestacionaisAntecedentes Gestacionais• Pré-natal realizado adequadamentePré-natal realizado adequadamente

• Ameaça de parto prematuro com 30 Ameaça de parto prematuro com 30 semanas, sem intercorrênciassemanas, sem intercorrências

• Mãe nega infecções e uso de Mãe nega infecções e uso de medicamentos durante a gestaçãomedicamentos durante a gestação

Antecedentes FisiológicosAntecedentes Fisiológicos• Nasceu de parto vaginal a termo, Nasceu de parto vaginal a termo,

cefálico, chorou ao nascer. Peso: 3340g. cefálico, chorou ao nascer. Peso: 3340g. PC: 33 cm. Estatura: 51 cm. Apgar: 9/10PC: 33 cm. Estatura: 51 cm. Apgar: 9/10

• Nega fototerapia, cateterismo umbilical. Nega fototerapia, cateterismo umbilical. Alta médica em 48 horasAlta médica em 48 horas

• Crescimento de desenvolvimento Crescimento de desenvolvimento neuropsicomotor adequadoneuropsicomotor adequado

• Vacinação atualizada Vacinação atualizada

Antecedentes PatológicosAntecedentes Patológicos• Intolerância à lactose. Faz acompanhamento com a Intolerância à lactose. Faz acompanhamento com a

Dra Renata gastropediatra). Faz uso de sulfato Dra Renata gastropediatra). Faz uso de sulfato ferroso e leite de soja.ferroso e leite de soja.

• Nega internações prévias, cirurgias e Nega internações prévias, cirurgias e hemotransfusões.hemotransfusões.

• 1 episódio de sibilância1 episódio de sibilância• Infecção de garganta de repetiçãoInfecção de garganta de repetição• Alergia à amoxicilinaAlergia à amoxicilina• Varicela há 2 mesesVaricela há 2 meses• Convulsão febril há 2 mesesConvulsão febril há 2 meses• Em uso de ampicilina + sulbactan Em uso de ampicilina + sulbactan

AlimentaçãoAlimentação• Aleitamento materno exclusivo até os 6 Aleitamento materno exclusivo até os 6

mesesmeses

• Desmame total : 10 mesesDesmame total : 10 meses

• Aceita a dieta da família, em uso de Aceita a dieta da família, em uso de leite de soja desde os 10 meses de vidaleite de soja desde os 10 meses de vida

Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares• Mãe, 25 anos, gastrite. Ex-tabagista, etilista social. Mãe, 25 anos, gastrite. Ex-tabagista, etilista social.

Digitadora.Digitadora.• Pai, 27 anos, saudável.Nega tabagismo. Etilismo social. Pai, 27 anos, saudável.Nega tabagismo. Etilismo social.

Separado da mãe( mora em Minas Gerais)Separado da mãe( mora em Minas Gerais)• 2 irmãos paternos saudáveis2 irmãos paternos saudáveis• Avó materna diabéticaAvó materna diabética• Prima materna com epilepsiaPrima materna com epilepsia• História SocialHistória Social• Mora em casa de alvenaria com 2 cômodos, 6 pessoas. Mora em casa de alvenaria com 2 cômodos, 6 pessoas.

Não há animais em casa.Não há animais em casa.• Nega contato em domicílio com pessoas doentesNega contato em domicílio com pessoas doentes• Nega viagens recentesNega viagens recentes• Banho em córregos em MG e GO no início do anoBanho em córregos em MG e GO no início do ano

Ao exameAo exame• REG, hipocorado ( +/++++), acianótico, anictérico, afebril REG, hipocorado ( +/++++), acianótico, anictérico, afebril

hidratado, reativo, choroso ao manuseio, hidratado, reativo, choroso ao manuseio, deambulando com deambulando com limitação da flexão de joelho Elimitação da flexão de joelho E

• AR: MVF, sem RA bilateralmenteAR: MVF, sem RA bilateralmente• ACV: BNF,RCR em 2T, sem soprosACV: BNF,RCR em 2T, sem sopros• Abdome: globoso, flácido,indolor à palpação, fígado ao nível do Abdome: globoso, flácido,indolor à palpação, fígado ao nível do

rebordo costal D, RHA+rebordo costal D, RHA+• Pele: sem alteraçõesPele: sem alterações• Osteoarticular: Osteoarticular: sem edema, calor e eritema nas articulações dos sem edema, calor e eritema nas articulações dos

membros superiores e inferiores, no entanto, quando deambula, membros superiores e inferiores, no entanto, quando deambula, chora e parece haver limitação em membro inferior esquerdo.chora e parece haver limitação em membro inferior esquerdo.

• Nódulo de cerca de 3cm em região retroauricular direita, doloroso e Nódulo de cerca de 3cm em região retroauricular direita, doloroso e móvel.móvel.

• Chora quando senta. Chora quando senta. • Linfonodos palpáveis em região inguinal bilateral Linfonodos palpáveis em região inguinal bilateral

Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas• CaxumbaCaxumba• MononucleoseMononucleose• AdeniteAdenite• Artrite reativaArtrite reativa

CondutaConduta• Prescrito ampicilina+sulbactanPrescrito ampicilina+sulbactan

• RX de tóraxRX de tórax

• HemogramaHemograma

• USG coxo-femoralUSG coxo-femoral

Prescrição 18/09/07Prescrição 18/09/07• Dieta oral para a idadeDieta oral para a idade• Hidratação venosa 3 etapas( 100%)Hidratação venosa 3 etapas( 100%)

– SG 5% 380 mLSG 5% 380 mL– NaCl 20 % 3,5 mLNaCl 20 % 3,5 mL– KCl 10% 5,5 mLKCl 10% 5,5 mL

• Ampicilina+ sulbactan 600mg EV 6/6h Ampicilina+ sulbactan 600mg EV 6/6h • Dipirona 0,6 mL EV 6/6h SOSDipirona 0,6 mL EV 6/6h SOS• SVR 6/6hSVR 6/6h

EV 49 gts/min

Hemograma 16/09/07Hemograma 16/09/07• LEU: 25.8LEU: 25.8• SEG: 81 SEG: 81 • BAST: 04BAST: 04• LINF 11LINF 11• MONO 01MONO 01• EOS 03EOS 03• VHS: 53VHS: 53• HM:3.91 HM:3.91 • HG:9.6 HG:9.6 • HT:30 HT:30 • PLAQ: 678PLAQ: 678

RX tórax( 17/09/07)RX tórax( 17/09/07)• Discreto espessamento bronco-Discreto espessamento bronco-

vascular perihilar bilateralvascular perihilar bilateral

Ecografia coxo-femoral Ecografia coxo-femoral ( 17/09/07)( 17/09/07)• Aspecto ecográfico normalAspecto ecográfico normal

Evolução 18/09/07Evolução 18/09/07• 33oo DIH DIH• Artrite coxofemoralArtrite coxofemoral• D2 ampicilina-sulbactanD2 ampicilina-sulbactan

Mãe refere piora da Mãe refere piora da dor e aumento da dificuldade de deambulardor e aumento da dificuldade de deambular, em relação à , em relação à avaliação anterior. Ao exame apresenta febre.avaliação anterior. Ao exame apresenta febre.

Ao exame:Ao exame:• BEG, corado, acianótico, anictérico, febril( 38BEG, corado, acianótico, anictérico, febril( 38oo C), hidratado C), hidratado• AR: MVF, sem RA bilateralmenteAR: MVF, sem RA bilateralmente• ACV: BNF, RCR em 2T, sem soprosACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros• Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+• Extremidades: Extremidades: marcha claudicante à esquerda, restrição à flexão ativa de marcha claudicante à esquerda, restrição à flexão ativa de

membro inferior esquerdo e joelho esquerdo com temperatura um pouco elevadamembro inferior esquerdo e joelho esquerdo com temperatura um pouco elevada• Linfonodo palpável em região de parótida à direitaLinfonodo palpável em região de parótida à direita

Conduta: Conduta: Prescrito paracetamol às 22hsPrescrito paracetamol às 22hs

Evolução 19/09/07Evolução 19/09/07• 44oo DIH DIH• Adenite retroauricular à direitaAdenite retroauricular à direita• Artrite reacional de joelho esquerdoArtrite reacional de joelho esquerdo• D3 ampicilina+sulbactanD3 ampicilina+sulbactan

Mãe refere que Mãe refere que criança não dormiu bem, queixando-se de dores em mão direita e MIEcriança não dormiu bem, queixando-se de dores em mão direita e MIE. Teve . Teve 2 picos febris2 picos febris( um ( um ontem à tarde e outro hoje pela manhã). Segundo a mãe apetite reduzido. Nega vômitos. Diurese presente. Há ontem à tarde e outro hoje pela manhã). Segundo a mãe apetite reduzido. Nega vômitos. Diurese presente. Há 3 dias sem evacuar. Tosse seca e coriza hialina, sem dispnéia.Criança com 3 dias sem evacuar. Tosse seca e coriza hialina, sem dispnéia.Criança com limitação na deambulação e dor limitação na deambulação e dor ( chorosa), parecendo dificuldade de movimentação em joelho esquerdo ( chorosa), parecendo dificuldade de movimentação em joelho esquerdo Ao exame:Ao exame:

• REG, hipocorado(+/++++), hidratado, eupneico, acianótico, anictérico, afebri, sem postura preferencial no leito. REG, hipocorado(+/++++), hidratado, eupneico, acianótico, anictérico, afebri, sem postura preferencial no leito. Edema palpebral bilateral com predomínio à direitaEdema palpebral bilateral com predomínio à direita

• AR: MVF, sem RA bilateralmente. Sem esforço respiratório. FR: 32 i.p.mAR: MVF, sem RA bilateralmente. Sem esforço respiratório. FR: 32 i.p.m• ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. FC: 120 b.p.m. Pulsos amplos.ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. FC: 120 b.p.m. Pulsos amplos.• Abdome: flácido, não consegui avaliar VMG ou massa devido à irritação da criança.Abdome: flácido, não consegui avaliar VMG ou massa devido à irritação da criança.• Extremidades: Extremidades: edema em joelho esquerdo, sem alterações na temperatura, limitação à flexão ativa e edema em joelho esquerdo, sem alterações na temperatura, limitação à flexão ativa e

passiva.passiva.Demais articulações sem alterações, boa movimentaçãoDemais articulações sem alterações, boa movimentação• Pescoço: Pescoço: nódulo 3cm em região retroauricular direita, móvel, indolor, discreto calor local.nódulo 3cm em região retroauricular direita, móvel, indolor, discreto calor local.• Fígado há 4 cm do RCD e ponta de baço palpávelFígado há 4 cm do RCD e ponta de baço palpável..

C.D: C.D: – Levantada na visita a hipótese diagnóstica de mononucleoseLevantada na visita a hipótese diagnóstica de mononucleose– Solicitado HC, PCR, TGO, TGPSolicitado HC, PCR, TGO, TGP– Mantido UnasynMantido Unasyn

Hemograma 19/09/07Hemograma 19/09/07• LEU: 15.4LEU: 15.4• SEG: 67SEG: 67• BAST: 00BAST: 00• LINF: 26 LINF: 26 • MONO: 02MONO: 02• EOS: 05EOS: 05• HM: 3.49 HM: 3.49 • HG: 8.4HG: 8.4• HT: 26.6 HT: 26.6 • PLAQ: 844PLAQ: 844

Evolução 20/09/07Evolução 20/09/07• 55oo DIH DIH• Adenite retroauricularAdenite retroauricular• Artrite reacionalArtrite reacional• D4 ampicilina+sulbactanD4 ampicilina+sulbactan

Mãe refere que a criança Mãe refere que a criança persiste com febre, teve 2 picos febris, ontem 38 Cpersiste com febre, teve 2 picos febris, ontem 38 C. . Diurese Diurese presente com odor fortepresente com odor forte. Evacuou ontem. Queixando-se de . Evacuou ontem. Queixando-se de dor em punho e mão dor em punho e mão esquerdaesquerda. . Ainda com dificuldade para deambular e choroso, irritadoAinda com dificuldade para deambular e choroso, irritado. Apetite reduzido.. Apetite reduzido.Ao exame:Ao exame:

• REG, irritado, acianótico, anictérico,choroso, eupneico, afebril, hipocorado( +/++++),REG, irritado, acianótico, anictérico,choroso, eupneico, afebril, hipocorado( +/++++),• hidratado.hidratado.• Pescoço: linfonodo retroauricular à direita medindo 2 cm, sem flogose local, Pescoço: linfonodo retroauricular à direita medindo 2 cm, sem flogose local,

movimentação preservadamovimentação preservada..• AR: MVF, sem RA bilateralmente. FR: 40 i.p.mAR: MVF, sem RA bilateralmente. FR: 40 i.p.m• ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. FC: 112 b.p.mFC: 112 b.p.m• Abdome: flácido, indolor, RHA+, fígado há 1cm do RCD e ponte de baço palpávelAbdome: flácido, indolor, RHA+, fígado há 1cm do RCD e ponte de baço palpável• Extremidades: Extremidades: sem sinal de artrite em articulações, movimentação passiva, sem sinal de artrite em articulações, movimentação passiva,

preservada. Deambula com dificuldade, choroso ( MIE)preservada. Deambula com dificuldade, choroso ( MIE)

C.D: avaliar artralgia com uso de nimesulidaC.D: avaliar artralgia com uso de nimesulida

Evolução 21/09/07Evolução 21/09/07• 6600 DIH DIH• Adenite retroauricular à direitaAdenite retroauricular à direita• Artrite reacionalArtrite reacional• D5 amp-sulbaD5 amp-sulba

Criança com melhora substancial do quadro clínico. Criança com melhora substancial do quadro clínico. Deambulando melhor com discretaDeambulando melhor com discreta claudicação declaudicação de MIE.MIE.Está há 24 horas afebril( último pico 19/09 às 20 hs, 38 C). Mãe Está há 24 horas afebril( último pico 19/09 às 20 hs, 38 C). Mãe relata que a criança relata que a criança chora e fica irritada ao urinar.chora e fica irritada ao urinar.EvacuaçõesEvacuações preservadas. Melhorou o preservadas. Melhorou o apetite e o sono.apetite e o sono.Ao exame Ao exame

• BEG, ativo, brincando, eupneico, afebril, hidratado.BEG, ativo, brincando, eupneico, afebril, hidratado.• AR: MVF, sem RA bilateralmente.AR: MVF, sem RA bilateralmente.• ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros.ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros.• Abdome: flácido, indolor à palpação, fígado a 3cm do RCD, borda lisa, ponta de baço Abdome: flácido, indolor à palpação, fígado a 3cm do RCD, borda lisa, ponta de baço

palpável. Traube livre.palpável. Traube livre.• Extremidades: perfundidas, sem sinais de artrite. Extremidades: perfundidas, sem sinais de artrite. Artralgia à movimentação de MIEArtralgia à movimentação de MIE..

– C.D:C.D: – aguardar e observar a evolução do quadroaguardar e observar a evolução do quadro– Substituído Unasyn para cefalexinaSubstituído Unasyn para cefalexina

Evolução 22/09/07Evolução 22/09/07• 77oo DIH DIH• Adenite retroauricularAdenite retroauricular• Artralgia reacionalArtralgia reacional• D1 cefalexina( D6T)D1 cefalexina( D6T)

Criança persiste com queixa de Criança persiste com queixa de dor em MIE e punho Edor em MIE e punho E. Nega febre,vômitos ou . Nega febre,vômitos ou diarréia. Mãe relata diarréia. Mãe relata urina concentrada e disúriaurina concentrada e disúria. Eliminações preservadas. . Eliminações preservadas. Nega sintomas respiratórios.Nega sintomas respiratórios.

Ao exame:Ao exame:BEG, corado, eupneico, choroso( irritado), afebril, hidratado.BEG, corado, eupneico, choroso( irritado), afebril, hidratado.Pele; sem alteraçõesPele; sem alteraçõesAR: MVF, sem RA, bilateralmente. Sem esforço respiratórioAR: MVF, sem RA, bilateralmente. Sem esforço respiratórioACV:BNF, RCR em 2T, sem soprosACV:BNF, RCR em 2T, sem soprosAbdome: flácido, indolor à palpação, fígado a 2 cm do RCD. Baço impalpável.Abdome: flácido, indolor à palpação, fígado a 2 cm do RCD. Baço impalpável.Extremidades: sem flogose em articulaçõesExtremidades: sem flogose em articulações

C.D: MantidaC.D: Mantida

Evolução 23/09/07Evolução 23/09/07• 88oo DIH DIH• Adenite retroauricular DAdenite retroauricular D• Artrite reacionalArtrite reacional• D2 cefalexina( D7T)D2 cefalexina( D7T)

• Criança apática e irritada. Continua com Criança apática e irritada. Continua com dor em MIEdor em MIE. Mãe relata um . Mãe relata um pico febrilpico febril (( 37,8 C)37,8 C) ontem, sem relato da ontem, sem relato da enfermagem. Aceitando parcialmente a dieta. Diurese e evacuações presentes. Deambulando com dificuldade.enfermagem. Aceitando parcialmente a dieta. Diurese e evacuações presentes. Deambulando com dificuldade.

• Ao exame:Ao exame:• REG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico, afebril, hidratadoREG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico, afebril, hidratado• AR: MVF, sem RA, bilateralmenteAR: MVF, sem RA, bilateralmente• ACV: BNF, RCR em 2T, sem soprosACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros• Abdome: semi-globoso, depressível, indolor à palpação, sem VMG. RHA+Abdome: semi-globoso, depressível, indolor à palpação, sem VMG. RHA+• Extremidades: bem perfundidas, sem edema. Extremidades: bem perfundidas, sem edema. Articulações sem sinais flogísticos.Sem dor à movimentação Articulações sem sinais flogísticos.Sem dor à movimentação

passiva.passiva.• Ausência de sinais flogísticos em adenite retroauricular DAusência de sinais flogísticos em adenite retroauricular D

• C.D: MantidaC.D: Mantida– Solicito EAS + uroculturaSolicito EAS + urocultura

EAS 23/09/07EAS 23/09/07• Densidade: 1010Densidade: 1010• pH: 5,0pH: 5,0• C.E.D: rarasC.E.D: raras• Leu: 0-2 p/cLeu: 0-2 p/c• Muco: +++Muco: +++

Evolução 24/09/07Evolução 24/09/07• 9 DIH9 DIH• Adenite retroauricularAdenite retroauricular• Artrite reacionalArtrite reacional• D3 cefalexina(D8T)D3 cefalexina(D8T)

Mãe refere Mãe refere epsódio febrilepsódio febril ontem à noite (37,8) Eliminações fisiológicas ontem à noite (37,8) Eliminações fisiológicas presentes. Apetite preservado Paciente queixando de presentes. Apetite preservado Paciente queixando de dores pelo corpo dores pelo corpo principalmente em articulações de punhosprincipalmente em articulações de punhos. Persiste com dificuldade da marcha.. Persiste com dificuldade da marcha.

Ao exameAo exameBEG, corado, acianótico, anictérico, hidratado, afebrilBEG, corado, acianótico, anictérico, hidratado, afebrilAR: MVF, sem RA, bilateralmenteAR: MVF, sem RA, bilateralmenteACV: RCR em 2T, sem soprosACV: RCR em 2T, sem soprosAbdome: sem alteraçõesAbdome: sem alteraçõesExtremidades: articulações sem alteraçõesExtremidades: articulações sem alteraçõesRegião retroauricular: ausência de sinais flogísticosRegião retroauricular: ausência de sinais flogísticos

C.D: Solicitado PCR, VHS e HC e C.D: Solicitado PCR, VHS e HC e αα-1 glicoproteína-1 glicoproteína

Hemograma 24/09/07Hemograma 24/09/07• Leu: 9.4Leu: 9.4• Seg: 67Seg: 67• Bas: 01Bas: 01• Linf: 29Linf: 29• Mono: 03Mono: 03• Eos: 00Eos: 00• Hm: 3.5Hm: 3.5• Hg: 8.2Hg: 8.2• Ht: 25.2Ht: 25.2• VHS: 62VHS: 62• Plaq: 105Plaq: 105

Exames 24/09/07Exames 24/09/07• PCR: 6.1 mg/dLPCR: 6.1 mg/dL

• αα-1 glicoproteína ácida: 350 mg/dL-1 glicoproteína ácida: 350 mg/dL

Evolução 25/09/07Evolução 25/09/07• 1010oo DIH DIH• adenite retroauricular D + artrite reativaadenite retroauricular D + artrite reativa• D4 cefalexina (D9T)D4 cefalexina (D9T)

Mãe refere que a criança Mãe refere que a criança não apresenta febre há 36hnão apresenta febre há 36h. . Eliminações fisiológicas presentes. Sono preservado. Eliminações fisiológicas presentes. Sono preservado. Persiste Persiste com dor bilateralmente. Melhorou a marchacom dor bilateralmente. Melhorou a marcha. Apetite . Apetite preservado.preservado.

Ao exame:Ao exame:BEG, eupneico, corado, acianótico, anictérico, afebril, hidratado.BEG, eupneico, corado, acianótico, anictérico, afebril, hidratado.AR: MVF, sem RA bilateralmenteAR: MVF, sem RA bilateralmenteACV: BNF, RCR em 2T, sem soprosACV: BNF, RCR em 2T, sem soprosAbdome: fígado a 2 cm do RCD. Sem outras alteraçõesAbdome: fígado a 2 cm do RCD. Sem outras alteraçõesExtremidades: bem perfundidas, sem edema.Extremidades: bem perfundidas, sem edema.

C.D: Prescrição mantida, aguardando PCRC.D: Prescrição mantida, aguardando PCR

Evolução 26/09/07Evolução 26/09/07• 11 DIH11 DIH• Adenite retroauricular D + artralgia reacionalAdenite retroauricular D + artralgia reacional• D5 cefalexina (D10T)D5 cefalexina (D10T)

• Mãe nega episódios de febre, náuseas ou vômitos. Eliminações Mãe nega episódios de febre, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes. Sono preservado. Apetite preservado. fisiológicas presentes. Sono preservado. Apetite preservado. Dor em Dor em articulação de tornozelo bilateralmente.articulação de tornozelo bilateralmente.

• Ao exame:Ao exame:• BEG, corado, acianótico, anictérico, eupneico, afebril, hidratado, afebrilBEG, corado, acianótico, anictérico, eupneico, afebril, hidratado, afebril• AR: MVF, sem RA bilateralmenteAR: MVF, sem RA bilateralmente• ACV: BNF, RCR em 2T, sem soprosACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros• Abdome: fígado a 1 cm do RCD. Sem outras alterações.Abdome: fígado a 1 cm do RCD. Sem outras alterações.• Extremidades: sem alteraçõesExtremidades: sem alterações

• C.D: Alta médico-hospitalarC.D: Alta médico-hospitalar• Retorno 10/09/07 para reavaliaçãoRetorno 10/09/07 para reavaliação

ResumoResumo• Paciente de 1 ano e 11 mesesPaciente de 1 ano e 11 meses• Adenite retroauricular D + artrite Adenite retroauricular D + artrite

reativareativa• AINE ( nimesulida) + ATB ( amp-AINE ( nimesulida) + ATB ( amp-

sulba + cefalexina)sulba + cefalexina)• Resolução gradual da adeniteResolução gradual da adenite• Melhora relativa da artralgiaMelhora relativa da artralgia

AdenitesAdenites• Adenomegalia: gânglio que encontra-se

aumentado

• Adenite: caso particular de adenomegalia, geralmente de causa infecciosa,associada a inflamação local, com dor, eritema, às vezes flutuação e em alguns casos, drenagem de material purulento. Pode haver sinais e sintomas sistêmicos, com mal estar, febre, sudorese e prostração.

Causas InfecciosasCausas Infecciosas• Adenites inespecíficas (maioria dos casos): S.aureus,

S.epidermides, S.pyogenes• Infecções por vírus da família herpes: CMV, EBV, Varicela, Herpes

simples• Tuberculose ganglionar• Micobactérias atípicas• HIV• Outros vírus: rubéola, adenovírus, coxsackie• Toxoplasmose• Doença da Arranhadura do gato: Bartonella henselae• Micoses profundas: - esporotricose

– paracoccidioidomicose– Criptococose– aspergilose

• D.Kawasaki• Reação ganglionar a infecções na área de drenagem linfática

Causas MalignasCausas Malignas•Linfomas•Leucemias•Tumores da tireóide•Neuroblastoma• Outros tumores• Metástases

Outras causasOutras causas•Histiocitose X• Doenças do colágeno• Doenças de depósito• Distúrbios do sistema imune: doença do

soro, imunodeficiências, diátese alérgica• Sarcoidose

Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos Diferenciais• Adenites inespecíficasAdenites inespecíficas• Reação ganglionar a infecções na área da cadeia Reação ganglionar a infecções na área da cadeia

linfáticalinfática• CaxumbaCaxumba• MononucleoseMononucleose• CitomegaliaCitomegalia• Tuberculose Tuberculose • HIVHIV• Doença da arranhadura do gatoDoença da arranhadura do gato• ToxoplasmoseToxoplasmose

AnamneseAnamnese• Perda de pesoPerda de peso

• Epidemiologia para TB, toxoplasmose Epidemiologia para TB, toxoplasmose e doença da arranhadura do gatoe doença da arranhadura do gato

Exame FísicoExame Físico• Palpar todas as cadeias linfáticas Palpar todas as cadeias linfáticas

subcutâneassubcutâneas

• Hepato-esplenomegalia e massas Hepato-esplenomegalia e massas abdominaisabdominais

• Estado nutricionalEstado nutricional

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais• HemogramaHemograma• VHSVHS• Sorologias para toxo, CMV, EBVSorologias para toxo, CMV, EBV• PPDPPD• RX tóraxRX tórax

Sinais de Alerta para Sinais de Alerta para malignidademalignidade

•Palidez cutâneomucosa ou anemia•Febre persistente• Emagrecimento• Hepatoesplenomegalia• Gânglios: aderidos a planos profundos ou

à pele coalescentes; endurecidos, supraclaviculares

• VHS aumentada• Envolvimento mediastinal no RX de tórax

Indicações para biópsiaIndicações para biópsia• Adenomegalia supraclavicularAdenomegalia supraclavicular• Crescimento rápido sem diagnóstico Crescimento rápido sem diagnóstico

confirmadoconfirmado• Endurecidos ou aderidos a planos Endurecidos ou aderidos a planos

profundosprofundos• Volume significativo e persistenteVolume significativo e persistente

TratamentoTratamento• AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

– Cefazolina 100mg/kg/dia 4x/dia ( até 4g)Cefazolina 100mg/kg/dia 4x/dia ( até 4g)– Cefalotina 200mg/Kg/dia 4x/dia (até 6g)Cefalotina 200mg/Kg/dia 4x/dia (até 6g)*Inicialmente ATB EV até 48h afebril, depois VO *Inicialmente ATB EV até 48h afebril, depois VO

cefalexina 50-100 mg/Kg/dia 4x/dia( até 4g) cefalexina 50-100 mg/Kg/dia 4x/dia( até 4g) por 10-21 diaspor 10-21 dias

• AINES ( nimesulida 1gt/Kg/dose 2x/dia por 2-3 AINES ( nimesulida 1gt/Kg/dose 2x/dia por 2-3 dias)dias)

• Compressa morna localCompressa morna local• Acompanhar quanto a possibilidade de Acompanhar quanto a possibilidade de

drenagemdrenagem

Artrite ReativaArtrite Reativa• Artrite reacional é uma inflamação articular não Artrite reacional é uma inflamação articular não

supurativa que ocorre após uma infecção ou supurativa que ocorre após uma infecção ou infestação localizada à distância da articulaçãoinfestação localizada à distância da articulação

• Parece estar relacionada à resposta imune a Parece estar relacionada à resposta imune a antígenos e é dependente tanto do agente antígenos e é dependente tanto do agente infeccioso como de fatores imunológicos do infeccioso como de fatores imunológicos do hospedeiro. hospedeiro.

• Certamente se relaciona a fatores Certamente se relaciona a fatores genéticos( HLA-B27) e a uma infecção genéticos( HLA-B27) e a uma infecção específicaespecífica

Principais Agentes Principais Agentes InfecciososInfecciosos

• Shigella, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia Yersinia (GI)(GI)

• Clamydia tracomatis Clamydia tracomatis (GU)(GU)

Manifestações Clínicas e Manifestações Clínicas e LaboratoriaisLaboratoriais• Enterite precedendo o quadro de Enterite precedendo o quadro de

artriteartrite• Uveíte e conjuntivite em alguns Uveíte e conjuntivite em alguns

casos ( síndrome de Reiter)casos ( síndrome de Reiter)• VHS elevadoVHS elevado• Febre e leucocitose costumam estar Febre e leucocitose costumam estar

ausentesausentes

Artrite pós-estreptocócicaArtrite pós-estreptocócica• Artrite após infecção por Artrite após infecção por

estreptococos do grupo A ou Gestreptococos do grupo A ou G• PauciarticularPauciarticular• Pequenas ou grandes articulaçõesPequenas ou grandes articulações• Duração de mesesDuração de meses• Sintomas leves e tendem a resolver-Sintomas leves e tendem a resolver-

se totalmentese totalmente

Artrite pós-infecciosaArtrite pós-infecciosa• Sucede infecções de origem viralSucede infecções de origem viral

• Duração mais curtaDuração mais curta

• Depósito de imunocomplexos Depósito de imunocomplexos contendo antígenos viraiscontendo antígenos virais

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas• Sucede doença menos evidenteSucede doença menos evidente• Infecções respiratórias ( pode preceder artrite Infecções respiratórias ( pode preceder artrite

1-2 meses)1-2 meses)• Sintomas transitórios de duração de 6 semanasSintomas transitórios de duração de 6 semanas• Padrões específicos de envolvimento articular:Padrões específicos de envolvimento articular:

– Rubéola e Hepatite B: pequenas articulaçõesRubéola e Hepatite B: pequenas articulações– Caxumba e varicela: grandes articulações Caxumba e varicela: grandes articulações

( sobretudo joelho)( sobretudo joelho)

Sinovite TransitóriaSinovite Transitória• Após infecção respiratóriaApós infecção respiratória• Meninos, 3-10 anosMeninos, 3-10 anos• Dor no quadril, coxa ou joelhoDor no quadril, coxa ou joelho• VHS e leucócitos normaisVHS e leucócitos normais• Etiologia provavelmente viralEtiologia provavelmente viral

Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos Diferenciais• Artrite SépticaArtrite Séptica• OsteomieliteOsteomielite• Artrite por Hepatite Infecciosa ou Auto-Artrite por Hepatite Infecciosa ou Auto-

ImuneImune• Doença de CrohnDoença de Crohn• Colite UlcerativaColite Ulcerativa• LeucemiaLeucemia• Infecção por ParvovírusInfecção por Parvovírus• ARJARJ• Lúpus Eritematoso SistêmicoLúpus Eritematoso Sistêmico

DiagnósticoDiagnóstico• ExclusãoExclusão• VHS, PCRVHS, PCR• RX RX • USGUSG• Aspiração da articulaçãoAspiração da articulação

PrognósticoPrognóstico• Artrite pós-infecciosa em geral Artrite pós-infecciosa em geral

resolve-se sem complicaçõesresolve-se sem complicações

• Artrite reativa pode evoluir para Artrite reativa pode evoluir para espondiloartropatia crônicaespondiloartropatia crônica

TratamentoTratamento• SintomáticosSintomáticos

Obrigada!Obrigada!