CENÁRIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR:

INVENTÁRIO E ANÁLISE DE SITUAÇÃO DA

REGULAÇÃO, COBERTURA ASSISTENCIAL E

DINÂMICA DE ATORES COM MAIOR ATUAÇÃO

SUBSETORIAL NA REGIÃO SUL DO BRASIL

REDE DE CENTROS COLABORADORES EM SAÚDE SUPLEMENTAR

NÚCLEO SUL

AGOSTO, 2007

1

REDE CIENTÍFICA SUL: 14 Instituições de Ensino Superior

• 04 público-federais:

UFPR, UFSC, UCS e UFRGS

• 10 comunitárias:

UEM, Uniplac, UPF, Unijuí, Univates, Unisc, IPA, Urcamp, UFPel e UCpel

2

CONDUÇÃO GERAL E

ARTICULAÇÃO NUCLEAR:

UFRGS – EducaSaúde

Núcleo de Educação,

Avaliação e Produção

Pedagógica em Saúde

UCS – Nepesc

Núcleo de Educação e

Pesquisas em Saúde

Coletiva

Áreas Envolvidas:

• Educação em Saúde Coletiva

• Estudos sobre a Formação e Desenvolvimento de Profissionais de Saúde

• Pesquisa Avaliativa em Saúde

3

RELATÓRIO DE PESQUISA PROJETO:

• Estudos, pesquisa e interações regionais para a qualificação da saúde

suplementar – projetos de investigação e atuação.

SUB-PROJETO:

• Cenários da Saúde Suplementar na Região Sul do Brasil: inventário e análise

de situação da regulação, cobertura assistencial e dinâmica de atores com

maior atuação subsetorial.

Instituições envolvidas:

• Rede Sul de Centro de Colaboradores da ANS; • Núcleo de Educação e Pesquisas em Saúde Coletiva da Universidade de

Caxias do Sul (NEPESC – UCS); • Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); • Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Equipe Técnica:

• Coordenação Geral:

o Prof. Dr. Alcindo Antônio Ferla e Profa. Dra. Suzete Marchetto Claus (NEPESC/UCS).

• Pesquisadores envolvidos:

o NEPESC/UCS: Alcindo Antônio Ferla, Marta Vaccari Batista, Flávia

Raquel Rossi, Álvaro Benevenuto Jr., Elisete Mariane Newmann, Elzabete Bertele, Naiane Melissa Dartora Santos, Margarete De David, Suzete Marchetto Claus, Nilva Rech Stédile, Janice Dornelles de Castro.

o UFSC: Sandro Sedrez dos Reis. o UFPR: Lillian Daisy Gonçalves Wolff.

• Alunos de iniciação científica:

• Daniela Trevisan, Diogo Cordeiro, Lisiane Besutti, Joice Stopassoli, Andrei Garziera Valério, Roberto Anderson Dornelles, Vinícius Lemos Postali.

• Apoio Técnico:

• Aline Triches Dani, Ellen Regina Pedroso, Lisane Pfeifer.

4

I - INTRODUÇÃO

A abordagem do “público” e do “privado” na saúde não é uma particularidade

do Brasil e tampouco de emergência recente. Braga & Góes de Paula (1981)

apontam o surgimento do capitalismo e, mais especificamente, o avanço do

capitalismo e seus conflitos, como a emergência dessas abordagens nas reflexões

sobre a saúde, em particular a partir da ciência econômica e da política. No Brasil,

Bahia (2005) inventariou padrões tensos, com continuidades e rupturas, de

convivência entre ambos desde o surgimento dos Institutos de Aposentadorias e

Pensões e, mais fortemente, desde sua unificação em 1967, onde se verifica o início

de um marcado patrocínio da expansão da assistência privada com recursos

públicos. Os estudos nessa área normalmente têm recorte predominantemente

econômico, são embasados na caracterização das operadoras e do mercado em

que atuam (ANS, 2005).

Entretanto, esses recortes não esgotam o necessário aprofundamento teórico

e empírico da Saúde Suplementar para compreender essas tensões e as tendências

do sistema de saúde no país. Quer pelo fato de que os efeitos das políticas

econômicas e sociais produzem cisões na sociedade com bolsões de pobreza e

restrição de acesso a bens e serviços, inclusive na saúde; quer pelo fato de que o

sistema de saúde, em seus componentes “público” e “privado”, oferece distintos

modos de acesso aos serviços de saúde; ou ainda porque as demandas por saúde

vêm sendo configuradas como direitos pela população e por instituições

governamentais e da sociedade civil, o fato é que há uma pressão visível por uma

regulação com maior capacidade de ordenar a oferta de ações e serviços de saúde

a partir de certos valores e de certas diretrizes que garantam maior acesso e maior

qualidade na resposta dos mesmos, situação que freqüentemente opõem interesses

que facilmente se configuram na polaridade “público” e “privado”.

No contexto das produções contemporâneas sobre o tema e com base nas

ferramentas de análise que esses autores apresentam, pesquisa relativa ao

mercado da saúde suplementar no Sul do Brasil, busca analisar a configuração dos

cenários em que se produz o cuidado e a dinâmica de atores que atuam nesse

5

componente do sistema nacional de saúde, em particular o efeito dessas dinâmicas

na configuração da atenção à saúde da população. A pesquisa está sendo

desenvolvida por uma rede de instituições na Região Sul do Brasil, com marcado

protagonismo na Universidade Federal do Paraná (UFPR), Universidade Federal de

Santa Catarina (UFSC), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e

Universidade de Caxias do Sul (UCS).

Não se trata de analisar aspectos mercadológicos da saúde suplementar,

como a expressão da oferta de bens de consumo ou a expressão de interesses

econômicos nesse setor. Interessa identificar e compreender como os planos e

seguros privados de saúde induzem configurações no cuidado produzido no sistema

de saúde, entendido como um conjunto de práticas (ações) localizadas em serviços,

redes e territórios sociais. Também interessa analisar como a saúde suplementar

constrói agendas políticas na sociedade, em particular relativamente ao cuidado e,

portanto, constrói e/ou reifica sentidos para a saúde. Na verdade, a grande

interrogação que motivou a pesquisa é relativa à configuração de práticas de

integralidade no componente suplementar do sistema de saúde brasileiro.

Já vimos nos ocupando de identificar e analisar práticas de integralidade no

componente público de saúde, particularmente em serviços e sistemas locais e,

empiricamente, constatamos interpenetrações desses componentes quando o foco

do olhar é ajustado para a dimensão das práticas. Assim, buscamos partir da saúde

suplementar como “fio condutor” para análise de práticas de integralidade, sem

desconsiderar outras dimensões relativas ao mercado, à lógica das políticas e

tensões de ordem macro. Nossa expectativa é que a análise focada nas práticas

permita maior porosidade e complexidade à analítica disponível sobre o “público” e o

“privado” na saúde.

No âmbito dos projetos que compõem a atuação da Rede Sul de Centros

Colaboradores da ANS, coube à Universidade de Caxias do Sul (UCS), por meio de

pesquisadores do NEPESC, coordenar um dos sub-projetos de investigação na

Região Sul, além de participar das pesquisas de campo e das atividades de

produção de conhecimento dos demais eixos. Trata-se do sub-projeto “Cenário da

Saúde Suplementar na Região Sul do Brasil: inventário e análise de situação

da regulação, cobertura assistencial e dinâmica de atores com maior atuação

subsetorial”. Esse sub-projeto teve como escopo a realização de inventário e

6

análise de situação da regulação, da cobertura assistencial e da dinâmica dos atores

com maior atuação na Saúde Suplementar na região Sul do Brasil.

Nesses estudos foi utilizada uma metodologia quali-quantitativa com a

análise de dados secundários e a proposição inicial de entrevistar doze operadoras,

tendo sido realizadas 32 entrevistas, com dirigentes; prestadores hospitalares,

prestadores médicos (nas linhas de cuidado cardiologia, oncologia, gineco-

obstetrícia e pediatria) no Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná. A

investigação tomou por base os princípios de atenção integral à saúde, a

humanização do atendimento, o estabelecimento de vínculo entre usuários e

profissionais/serviços e a resolubilidade das práticas profissionais de saúde. Essas

abordagens utilizam-se das estratégias metodológicas desenhadas em dois estudos

anteriores, encomendados e financiados pela ANS e publicados pela Agência (ANS,

2005).

O subsetor suplementar alcança ¼ da população brasileira no tocante à

assistência à saúde. Idealmente, o subsetor suplementar, não deveria absorver

importantes parcelas de cobertura assistencial, uma vez que o SUS foi delineado

como de acesso universal. Entretanto, o direito de acesso não correspondeu à

efetiva cobertura e os planos e seguros privados de saúde vêm contribuindo de

maneira expressiva à garantia de acesso da população à atenção de saúde.

A atenção à saúde tem abrangência maior do que o conceito de assistência,

normalmente restrito a procedimentos de diagnóstico e terapêutica, alcançando a

atuação na redução do risco de doença e outros agravos, que devem ser

implementados por meio de processos de trabalho cuidadores.

O trabalho em saúde não produz bens a serem estocados e comercializados

e sim serviços que são consumidos no ato, no momento da assistência tanto na

esfera coletiva como na individual, o que torna incoerente determinar limites de

consumo ou obrigatoriedade de financiamento próprio para sua compra. Entretanto a

oferta de serviços depende de políticas públicas que vão ao encontro dos interesses

das organizações e instituições comprometidas com a sua mercantilização.

7

II - NOTAS METODOLÓGICAS

A pesquisa tem caráter quali-quantitativo e é composta por estudos na

Região Sul do Brasil. Com diferentes abordagens metodológicas, ela procura

responder ao objetivo geral do projeto, ou seja:

ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações , dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis (MINAYO, 1994 p.21-22).

a) Os dados foram coletados por d iferentes técnicas:

• Análise de dados secundários: utilizados os dados dos sistemas de

informação em saúde, em particular as bases de dados da saúde

suplementar disponibilizados pela ANS. Dados epidemiológicos,

demográficos, sócio-econômicos, de morbi-mortalidade, de capacidade

instalada, de produção e de cobertura assistencial dos serviços vinculados ao

sistema público e de recursos físicos e financeiros, obtidos junto às bases

gerenciadas pelo Datasus e demais órgãos do Ministério da Saúde. Os

dados relativos à saúde suplementar, de capacidade instalada, cobertura

assistencial, oferta de produtos e serviços, operadoras e prestadores de

serviço foram obtidos junto às bases de dados públicos da Agência Nacional

de Saúde Suplementar.

• Entrevistas: para a coleta de dados com informantes-chave na região

selecionada para o presente estudo foram aplicados questionários e roteiros

semi-estruturados. Esses informantes foram selecionados a partir das

principais operadoras que atuam nas regiões, dos principais operadores e dos

atores com maior destaque.

• Entrevistas com dirigentes de Operadoras selecionadas para o estudo na

região Sul.

• Sujeitos: 07 dirigentes

Entrevistas com representantes dos prestadores hospitalares: 07

8

Entrevistas com prestadores médicos das quatro linhas de cuidado:

cardiologia, oncologia, gineco-obstetrícia e pediatria: 18 sujeitos.

• Análise documental: analisados documentos e materiais da mídia impressa,

televisiva e falada que permitem identificar os principais atores e instituições,

assim como os temas que compõem suas agendas para o tema da saúde

suplementar.

b) Análise de dados:

Realizada a partir das informações contidas nas bases tratadas, com ênfase

na Integralidade e Humanização da atenção, vínculo e resolubilidade das ações,

destacando-se os enunciados predominantes nos eixos:

• Eixo 1: inventário e análise dos mecanismos e fluxos de regulação utilizados

pelas operadoras de Planos e Seguros Privados de Saúde para inventariar os

principais mecanismos regulatórios;

• Eixo 2: inventário e análise da oferta assistencial na Saúde Suplementar na

Região Sul;

• Eixo 3: inventário e análise da atuação de atores e a sua dinâmica de

intervenção no cenário da Saúde Suplementar.

c) Aspectos Éticos:

A pesquisa observará as normas sobre ética em pesquisa contidas nas normas

em vigor, em particular a Resolução nº. 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. O

projeto de pesquisa foi submetido à revisão de aspectos éticos pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da Universidade de Caxias do Sul (UCS) e aprovada por meio do

Parecer CEP/UCS nº 02/2007, de 21 de março de 2007. As instituições envolvidas

serão formalmente consultadas acerca da autorização para a coleta de dados

primários. As entrevistas serão precedidas da apresentação e autorização formal,

mediante Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por parte dos sujeitos

participantes.

9

III - RESULTADOS DA PESQUISA

A abordagem analítica da pesquisa procurou identificar e compreender os

mecanismos de regulação da oferta de cuidados utilizados pelas operadoras de

planos e seguros privados de saúde, quer na sua configuração como políticas

desenhadas e geridas pelas próprias empresas, quer na percepção que os

prestadores de serviço têm dessas políticas. A segunda abordagem analítica busca

identificar e compreender mecanismos de microrregulação, no que se refere aos

prestadores hospitalares e médicos nas linhas de cuidado gineco-obstetrícia,

pediatria, oncologia e cardiologia que configuram práticas e relações entre os

diferentes atores que atuam no cenário da saúde sup lementar. Por fim, buscou-se

caracterizar a dinâmica dos principais atores com base na atuação na mídia.

Os resultados desses estudos, com uma contextualização geral das

operadoras, possibilitarão desenhar um panorama do mercado atual, descrevendo e

analisando estratégias de microrregulação, um conceito criado pela pesquisa da

ANS, junto aos prestadores médicos e hospitalares (ANS, 2005). Estas estratégias

se caracterizam pelo direcionamento da clientela, disciplinamento das práticas e

pelo controle do consumo. A pesquisa trabalhou também com a oferta de ações

capazes de descrever linhas de cuidado, entendidas como a articulação ou a

facilitação do acesso ao conjunto de serviços ambulatoriais ou hospitalares, bem

como aos cuidados de especialistas médicos ou de outros profissionais de saúde

(psicólogo, fisioterapeuta, enfermeiro ou outros) e às tecnologias de diagnóstico e

tratamento capazes de contribuir para a integralidade do cuidado que necessitem as

pessoas (CECCIM & FERLA, 2006).

Embora considerando a polissemia do termo, para efeitos dessa análise

considera-se a integralidade como um atributo de práticas técnicas e políticas

voltadas à materialização da saúde como direito e como serviço, tal qual enunciada

no ideário do Sistema Único de Saúde. Nesse contexto, é constituída por três planos

de análise: como eixo prioritário na reorganização dos serviços, como conhecimento

e prática dos trabalhadores, como política governamental permeada pela

participação da população (PINHEIRO, FERLA & SILVA JR., 2004). No âmbito

dessa pesquisa, a integralidade tem aproximações pela análise de dados

10

secundários indicativos das políticas governamentais, pelas políticas de organização

dos serviços desencadeadas pelas operadoras de planos e seguros privados de

saúde e pela opinião de prestadores de serviço. Além disso, a análise da atuação

dos principais atores na mídia também permite a identificação das principais

questões que compõem a agenda dos mesmos e, portanto, uma aproximação

transversal com as três dimensões da integralidade.

Saúde suplementar na região sul

Algumas características do mercado da Saúde Suplementar auxiliam na

compreensão da participação desse componente do sistema de saúde brasileiro. A

Saúde Suplementar é um mercado fortemente concentrado, pois 2.070 Operadoras

ativas somam cerca de 36.953.198 beneficiários em todo território brasileiro, de

acordo com os dados relativos a dezembro de 2006 disponíveis no site da ANS.

Desse universo, um pequeno grupo de 61 operadoras soma mais de 20 milhões de

beneficiários.

A clientela concentra-se nos centros urbanos, principalmente na Região

Sudeste (onde se situam 59% das operadoras), com maior proporção de mulheres e

de famílias de maior renda. A cobertura de planos de saúde para famílias com renda

superior a 20 salários mínimos atinge 76% (ANS, 2005). No mercado do setor

privado, o perfil dos consumidores está condicionado as suas formas de inserção no

mercado de trabalho, que passa pela adesão voluntária, caráter compulsório de

participação, prática de co-pagamento, sendo a grande maioria de planos

empresariais. O acesso é de quem pode pagar conferindo seletividade à demanda

assistida diante do sistema universal.

A presença de planos de saúde na região sul, embora menor que a média

nacional, também é expressiva, correspondendo à aproximadamente 18,35%

cobertura no Paraná, 20,84% em Santa Catarina e 16,78% no Rio Grande do Sul.

11

Tabela 1: Cobertura por planos e seguros privados das operadoras estudadas – PR, SC e RS.

Estado Total de Beneficiários 1 População2

% cobertura

Paraná 1.906.985 10.387.408 18,35 Rio Grande do Sul 1.840.692 10.963.216 16,78

Santa Catarina 1.241.908 5.958.295 20,84 Total Região Sul 4.928.194 27.308.919 18,0

Fonte: 1Tabnet/ANS, dezembro 2006. 2Fonte: IBGE - Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo MS/SE/Datasus, 2006.

O Rio Grande do Sul tem a menor cobertura da Região Sul, porém a

macrorregião da Serra Gaúcha destoa deste cenário, pois existe uma concentração

de nove operadoras com sede nos municípios que compõem esta região, cobrindo

aproximadamente 33% da população residente, segundo dados do DATASUS,

sendo que um dos municípios que mais contribui para este elevado percentual de

cobertura por planos privados é Caxias do Sul. Dentre as características que

explicam a situação da cidade de Caxias do Sul no cenário da Saúde Suplementar,

podemos apontar a contribuição que o segmento produtivo metal-mecânico

apresenta no sentido de fortalecer e dar maior consistência aos indicadores sócio-

econômicos locais, cenário que impacta na adesão aos planos de saúde. Esta

característica é marcante em toda a Região Sul, uma vez que a maioria dos

contratos é coletiva, como é mostrado na tabela a seguir:

Tabela 2: Tipo de contratação das operadoras estudadas – PR, SC e RS.

UF Individual ou familiar

% Coletiva % Não informado % TOTAL

Paraná 482.463 25,30 1.283.379 67,30 141.143 7,40 1.906.985 Rio Grande do

Sul 242.761 13,69 1.382.975 77,99 147.534 8,32 1.773.270

Santa Catarina

154.928 12,47 1.023.660 82,43 63.320 5,10 1.241.908

880.152 17,88 3.690.014 74,97 351.997 7,15 4.922.163

Fonte: Tabnet/ANS, dezembro de 2006.

Vemos que 74,97% dos planos contratados são coletivos, caracterizando a

forte influencia do segmento empresarial no mercado da Saúde Suplementar.

Segundo o Caderno de Informações da Saúde Suplementar da ANS, de

12

março de 2007, existem 159 operadoras com sede no Rio Grande do Sul, 131 no

Paraná e 69 em Santa Catarina, porém estão atuando nestes Estados, 646 no

Paraná, 496 em Santa Catarina e 545 operadoras no Rio Grande do Sul.

Já em relação aos tipos de operadoras que fazem parte do sistema de

saúde suplementar na região em estudo, vê-se o seguinte:

Tabela 3: modalidades das operadoras com sede na Região Sul.

UF Medicina de grupo

Administradora Autogestão Filantropia Cooperativa médica

Paraná 39 2 11 3 21 Rio Grande do Sul

48 3 31 7 31

Santa Catarina

11 0 11 3 6

Fonte: SIB/ANS/MS, junho de 2006.

No Paraná as operadoras da modalidade medicina de grupo são em maior

número (39), seguidos das cooperativas médicas (21) e autogestões, com 11

unidades. Já as administradoras de planos de saúde e as filantropias aparecem em

número bem reduzido, 2 e 3 respectivamente. Já no Rio Grande do Sul existem 48

empresas de medicina de grupo, e o mesmo número (31) de cooperativas e

autogestões, sendo que em seguida, com 7 operadoras, estão instituições

filantrópicas e somente 3 administradoras de planos e seguros saúde. Em Santa

Catarina ocorre uma mudança de perfil, já que as cooperativas médicas existem em

menor número em relação às medicinas de grupo e autogestões.

Os beneficiários estão distribuídos da seguinte forma entre as várias

modalidades:

Tabela 4: Beneficiários por modalidade na Região Sul Paraná Rio Grande do

Sul Santa Catarina Total

n % n % n % Autogestão 242516 12,9 318159 17,6 180070 14,4 740745 Cooperativa Médica 971283 51,7 584494 32,4 840452 67,2 2396229 Filantropia 66483 3,5 220181 12,2 17531 1,4 304195 Medicina de Grupo 509886 27,1 577870 32,0 124125 9,9 1211881 Seguradora Especializada em Saúde

85723 4,5 102647 5,6 86774 6,9 275144

Total 1875891 100 1803351 100 1248952 100 4928194 Fonte: Tabnet/ANS, dezembro 2006

13

No Paraná e em Santa Catarina as cooperativas médicas lideram o mercado

de assistência privada à saúde, com 51,7% da cobertura e 67,2%, respectivamente.

O mesmo não acontece no Rio Grande do Sul, onde há equilíbrio relativo (32%)

entre estas e as medicinas de grupo, que no Paraná estão em segundo lugar com

27,1% e em Santa Catarina em terceiro, com 9,9% da cobertura.

Em Santa Catarina, a segunda modalidade em maior cobertura são as

autogestões com 14,4%, que no Rio Grande do Sul ficam com 17,6%. Outro

segmento significativo no mercado gaúcho são as filantropias, que respondem por

12,2% dos segurados, e que nos outros Estados tem uma participação menos

expressiva.

A amostra da pesquisa, para a etapa inicial, foi desenhada de forma

intencional, buscando contemplar operadoras de diferentes modalidades, com

cobertura expressiva, com disponibilidade para a participação na pesquisa e com

facilidade de acesso físico aos pesquisadores. A proposta inicial incluía analisar um

recorte de empresas com cobertura populacional maior do que 60% do total de

beneficiários da Saúde Suplementar

Foi realizada a determinação da amostra de pesquisa com base no cadastro

da Agência Nacional da Saúde, por modalidade e cobertura populacional (SIB-

ANS/MS, Agosto 2006).

Tabela 5: Número de Operadoras selecionadas para o estudo região Sul

Autogestão

Filantropia Cooperativa Médica Total

4 4 4 12 Fonte: Dados primários da pesquisa.

Tabela 6: Número de Operadoras Entrevistadas para o estudo Região Sul

UF

Autogestão Cooperativa médica Medicina de grupo

RS 1 1 SC 1 1 PR 1 1 Total 3 3 1 Fonte: dados primários da pesquisa.

14

Na etapa da seleção da amostra, é preciso destacar a dificuldade de

participação de algumas operadoras, que rejeitaram expressamente a participação

ou manifestaram por sucessivas vezes a necessidade de complementação de

informações para a tomada de decisão, sem que esta tenha sido tomada. As

evidências levam a supor a presença de uma cultura em que há grande dificuldade

de oferecer o cotidiano à análise externa. É preciso ressaltar que, na etapa de

apresentação, o fato de não se tratar de uma avaliação da atuação da operadora e

sim a análise do cenário da saúde suplementar e do efeito das políticas das

operadoras foi reiteradamente ressaltado aos interlocutores.

Num primeiro momento apresenta-se a situação das operadoras de acordo

com a natureza dos serviços:

Tabela 7: Serviços Assistenciais do segmento hospitalar das operadoras estudadas – PR, SC e RS Serviços Assistenciais Hospitalares

Sim (%) Não (%)

Rede própria 25,00 36,36 Rede credenciada 75,00 18,18 Livre escolha 0,00 45,45 Total 100,00 100,00 Fonte: Dados primários da pesquisa Tabela 8: Serviços Assistenciais do segmento ambulatorial das operadoras estudadas – PR, SC e RS

Serviços Assistenciais Ambulatoriais

Sim (%) Não (% )

Rede própria 45,45 0,00 Rede credenciada 36,36 25,00 Livre escolha 18,18 75,00 Total 100,00 100,00

Fonte: Dados primários da pesquisa

Das operadoras estudadas, 66,66% são classificadas como cooperativas

médicas e 33,34 % como autogestão. Destas, 25% possuem rede própria de

serviços hospitalares. Porém, mesmo com hospitais próprios, nem sempre é

possível garantir, nestes estabelecimentos, a totalidade da assistência necessária

aos beneficiários, tendo em vista que os estabelecimentos hospitalares não

contemplam, em alguns casos, a gama de especialidades necessárias para a

15

cobertura de atenção da população, sendo necessário com estabelecimentos

credenciados. Nestes casos, a tomada de decisão quanto ao tipo de serviços que

devem/podem existir nos estabelecimentos hospitalares próprios está calcada em

viabilidade econômica e interesses de grupos médicos.

A Regulação da Atenção na Saúde Suplementar da Região Sul:

No âmbito dessa pesquisa, a regulação no contexto da Saúde Suplementar

encontra-se inserida no sentido mais amplo do que regulação de mercado.

Conforme Magalhães Jr. (citado em SANTOS, MERHY, 2006, p. 26).

estando relacionado a uma função desempenhada pelos sistemas de saúde em geral, mesmo nos majoritariamente públicos, não sendo apenas uma função de regulação mais clássica das relações de mercado na saúde, como uma das maneiras de correção das chamadas imperfeições de mercado. Pela diversidade dos sistemas de saúde e abrangência da função de Estado na saúde, o termo assume claramente uma característica polissêmica

A análise dos dados, como já citado, considera duas dimensões da regulação:

a macrorregulação e a microrregulação. Ou seja, o conceito utilizado reconhece que

o processo regulatório pode se dar tanto do ponto de vista do acesso cotidiano das pessoas (a microrregulação), quanto no aspecto das definições das políticas mais gerais das instituições, o que podemos chamar de macrorregulação. Esta última consiste nos mecanismos mais estratégicos de gestão: o estabelecimento de planos estratégicos; de projetos prioritários; de relação com o controle social; as definições orçamentárias maiores; a relação com as outras políticas sociais que interferem com produção ou não de saúde nas populações; a política de recursos humanos e o estabelecimento de regras para as relações com o setor privado na saúde, que é sempre um ator importante. (SANTOS, MERHY, 2006, p. 29).

No que se refere à aos aspectos administrativos da regulação, as auto-

gestões da Região Sul possuem entidades associativas interestaduais que facilitam

negociações em bloco para obtenção de melhores preços para todas as empresas

filiadas, embora alguns itens como medicamentos e materiais de alto custo, que

possuem uma rotina especial de autorização, são negociados e pagos de forma

individual. Nesse desenho organizacional houve por parte de uma operadora

estudada a comparação com a organização do Sistema Único de Saúde, no que se

refere a descentralização e hierarquização. No SUS a descentralização vem com o

pressuposto de fortalecer o protagonismo da gestão local, com a participação do

16

controle social, ao contrário do acima exposto, que caracteriza a centralização da

gestão.

Salienta-se ainda como regulação, o mecanismo de autorização prévia com

associação de auditorias e a perícias médicas conforme a situação.

Tabela 9: Mecanismos de Regulação do Acesso Utilizados pelas Operadoras do estudo – PR, SC e RS, Segundo a Freqüência.

Regulação da utilização dos serviços

Sim (%) Não(%)

Autorização prévia 26,67 6,67 Porta de entrada 20,00 13,33 Direcionamento 13,33 20,00 Hierarquização 6,67 26,67 Co-participação 20,00 13,33 Fator moderador 13,33 20,00 Total 100,00 100,00 Fonte: Dados primários da pesquisa

Das operadoras estudadas, 26,67% utilizam autorização prévia, 20% porta

de entrada, e 20% co-participação como mecanismo de regulação. O fator

moderador aparece em 13,33% nos dados obtidos das operadoras, no entanto, nas

falas dos prestadores médicos, surge como um mecanismo regulatório de exclusão

e ou recusa, do plano de saúde em virtude da existência de alguma patologia grave,

quando afirmam que existe cobertura de acordo com o tipo de plano.

Tabela 10: Mecanismo de regulação da utilização da urgência e emergência das operadoras do estudo – PR, SC e RS

Regulação da Utilização da urgência e emergência %

Sim 40 Não 60 Total 100,00 Fonte: Dados da pesquisa

Quando há a afirmativa de regulação nos casos de urgência e emergência, o

dado reflete a necessidade de uma regulação contratual, respeitando o tempo

necessário ao atendimento e não a negativa de atenção ao beneficiário. No entanto

no que se refere ao atendimento eletivo, 100% das operadoras exigem autorização

prévia.

17

Tabela 11: Mecanismos de regulação de procedimentos eletivos das operadoras do estudo – PR, SC e RS Critério específico para cirurgias eletivas

%

Sim 100 Não 0 Total 100,00 Fonte: Dados da pesquisa.

Por parte das operadoras, os indicadores utilizados em sua grande maioria,

são os de custo e informações gerenciais. 80% referem o uso dos registros

epidemiológicos a partir das exigências da ANS, sendo que estes últimos ainda são

incipientes na tomada de decisão. Prevalecendo os indicadores de resultado do

desempenho e produtividade.

No entanto, 60% das operadoras não faz acompanhamento de grupos de

patologias como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais,

sugerindo o pouco uso de indicadores epidemiológicos para tomadas de decisão,

relacionadas ao gerenciamento do cuidado, corroborado pelos dados dos

prestadores médicos que relatam não fazer uso do acompanhamento de grupos de

risco.

Tabela 12: Acompanhamento de grupos de patologias pelas operadoras do estudo – PR, SC e RS, como medida de regulação de oferta

Grupos de patologias como medida de regulação

%

Sim 40 Não 60 Fonte: Dados da pesquisa

Em 60 % das operadoras os protocolos estão presentes. Os mesmos são

utilizados para garantir a qualidade estabelecida para os serviços, para previsão de

custos e ainda para controle de preços extorsivos.

18

Tabela 13: Existência de protocolos instituídos pelas operadoras do estudo – PR, SC e RS.

Existência de protocolo clínico

%

Sim 60 Não 40 Total 100 Fonte: Dados da pesquisa

Tabela 14: Uso de protocolos pelas operadoras do estudo – PR, SC e RS como mecanismo de regulação.

Utilização de protocolos clínicos

Sim (%) Não (% )

Orientação da conduta médica 36,36 11,11 Definição da autorização de procedimentos 27,27 22,22 Definição da autorização do número de procedimentos

9,09 44,44

Definição do referenciamento do beneficiário 27,27 22,22 Total 100,00 100,00

Fonte: Dados da pesquisa

As operadoras utilizam protocolos para orientação a conduta médica em

36,36% dos casos, 28% utilizam para estabelecer o tipo de procedimento, 28% para

definição de fluxo e referenciamento e 10% para definição do número de

procedimentos. Esta regulação, junto aos prestadores médicos, é controlada através

das informações periódicas relativas aos exames e procedimentos realizados e aos

pagamentos feitos. Na fala dos prestadores médicos, aparecem dois mecanismos de

limitação ao acesso dos beneficiários. O primeiro relacionado à operadora, que em

alguns casos limita o número de procedimentos e o segundo proveniente do próprio

médico, que auto-limita os procedimentos em função do menor pagamento pela

operadora, conforme relato.

Em algumas realidades, existem protocolos que auxiliam a definir pacotes no

credenciamento dos prestadores, além do que existem ainda os protocolos

assistências e clínicos que são utilizados na atenção aos beneficiários. Salienta-se

que em determinadas realidades, os profissionais médicos participam da elaboração

de protocolos vigentes nas operadoras em duas instâncias: protocolos clínicos

enquanto especialistas e administrativos enquanto auditores.

19

A auditoria é um conjunto de técnicas destinadas a avaliar processos e resultados e a aplicação de recursos, mediante a confrontação entre uma situação encontrada com determinados critérios técnicos, operacionais ou legais. A finalidade da auditoria é comprovar a legalidade e legitimidade dos atos e fatos e avaliar os resultados alcançados quanto aos aspectos de eficiência, eficácia e efetividade de gerência ou gestão (SANTOS, MERHY, 2006, p. 30).

A maior parte dos prestadores médicos refere que a operadora não utiliza

protocolos, entretanto os mesmos afirmam que os utilizam por iniciativa própria e

estes são definidos com base nas boas práticas da epidemiologia cínica, referindo-

se a orientação da conduta médica e definição do tipo de procedimentos solicitados.

Este fato demonstra o distanciamento entre o discurso da operadora e dos

prestadores.

[...] para fazer frente à lei 9.656/98, as operadoras e prestadores têm desenvolvido mecanismos microrregulatórios para sobreviver ao mercado e à regulação da ANS. Alguns desses mecanismos são conhecidos, como a instituição de protocolos, de mecanismos de referência e fluxos que dificultam a solicitação de alguns procedimentos, o co-pagamento, fatores moderadores, dentre outros. A existência desses mecanismos de microrregulação resulta na fragmentação do cuidado, que se torna centrado na lógica da demanda e da oferta do que foi contratado, e não na lógica da produção da saúde, do cuidado” (MALTA et al., p. 436, 2004).

No contexto desse distanciamento, é importante salientar uma constatação já

registrada em pesquisas anteriores, que remete a identificar um traço importante no

imaginário de algumas profissões da saúde, em particular a medicina (MERHY,

2002; FERLA, 2007). Para os profissionais, constitui fator de status profissional a

idéia da autonomia de atuação, havendo uma resistência importante aos

mecanismos de regulação das práticas implementados tanto pelo poder público

como pelas empresas em que atuam. No caso específico da corrente denominada

“Medicina embasada em evidências”, embora trate-se de um eficiente mecanismo de

regulação da prática profissional modulado pela razão médica moderna, ela é

percebida como adensamento da “ciência médica” e, portanto, normalmente

considerada como mecanismo de qualificação necessário e legítimo para fortalecer

a autonomia profissional, considerada como característica corporativa e não

individual (FERLA, 2007).

20

Outro evento que pode ser considerado no fator regulação junto aos médicos,

é o fato de que, em alguns casos, o beneficiário torna-se tensionador do próprio

sistema na aquisição de seus direitos, sendo que a operadora, por sua vez, também

tenciona através dos beneficiários conforme citação transcrita: “Agir diretamente

contra o profissional é uma coisa delicada. Então a gente procura orientar o

beneficiário sobre quais são as regras de utilização dos serviços” (ENTREVISTADO

23).

Tabela 15: Vínculo do Prestador Médico com as Operadoras do estudo – PR, SC e RS

Vínculo

%

Sim 5,6 Não 94.4 Fonte: Dados da pesquisa Tabela 16: Marcação das consultas pelo plano no consultório médico dos prestadores do estudo - PR, SC e RS.

Demanda espontânea

%

Sim 88,9 Não 11,1 Fonte: Dados primários da pesquisa

Todas as operadoras indicaram a existência de divergência com os

prestadores em relação aos procedimentos realizados tendo por motivos: volume de

procedimentos ultrapassagem de limites estabelecidos, procedimentos fora do

protocolo ou da cobertura do plano, reforçado pela fala dos profissionais médicos

que assumem as divergências (64%) assim como a sua forma de resolução: “as

divergências são resolvidas na maior parte das vezes por auditoria e glosa direta,” o

que implica na não liberação de procedimentos.

Ainda na regulação, outro aspecto importante a ser considerado é a questão

do co-pagamento em procedimentos de alta complexidade. A questão do alto custo

que permeia este tipo de procedimento está sendo repassado, em alguns casos (27,

27%), para o beneficiário, o que restringe, muitas vezes, o acesso do mesmo a

21

diagnósticos mais precisos e a continuidade adequada de sua assistência, e, ao

mesmo tempo, fere os princípios da integralidade e da universalidade contemplados

pelo Sistema Único de Saúde. O acesso é de quem pode pagar conferindo

seletividade à demanda. Nestes casos o beneficiário é sujeitado e não sujeito à

medida que compra serviços, os quais compõem determinados pacotes de cobertura

e não de acordo com suas necessidades. O indivíduo é inserido em um cardápio de

ofertas pré-estabelecidadas, configurado na lógica das operadoras e reforçado pela

“voz dos profissionais de saúde e mudez do usuário” (MERHY, 1997), calcada em

diretrizes administrativas e de otimização de custos, resultando em:

transferência do processo de decisão sobre as ações de saúde a serem realizadas nos serviços do campo da corporações médicas para o dos administradores, como uma estratégia vital para atacar a relação custo/ benefício do sistema. (MERHY 2002, p.69-70)

A regulação vem ligada à área de mercado e assessoria jurídica, não tendo

a linha de cuidado como sua orientadora. Dessa forma perpetua-se a segmentação

assistencial e a não integralidade. A segmentação é o enquadramento dos planos

decorrente da combinação de cobertura dos mesmos. Exemplificando, “utilizam-se

de normas técnicas, cobertura contratuais, sendo que se busca adequar o

procedimento ao custo. Negociação dos produtos a preços melhores de mercado”.

Outro fator a ser considerado é que, embora exista o movimento de transição

das tomadas de decisão profissional centradas para a instância administrativa na

regulação dos serviços, as respostas indicam ainda uma autonomia do prestador

médico, um distanciamento e um tensionamento no que se refere à realização de

exames/ procedimentos, fragmentando o processo, considerando 27,27% de

liberação conforme solicitação médica e 36,36% de autorização prévia:

Tabela 17: Regulação da utilização de exames de alta complexidade pelas Operadoras do estudo - PR, SC e RS:

Realização de ressonância nuclear magnética

Sim (%) Não (%)

Liberação conforme solicitação médica 27,27 14,29 Autorização prévia 36,36 7,14 Co-pagamento 27,27 14,29 Protocolo 9,09 28,57 Auditoria médica 0,00 35,71 Total 100,00 100,00

22

Fonte: Dados primários da pesquisa.

Os dados apresentados e discutidos até o momento enfatizam uma lógica

pouco centrada no cuidado e sim na assistência focada, ainda, no modelo biomédico

e de regulação de mercado. A integralidade do cuidado fica comprometida a partir

do trabalho centrado na lógica da produtividade e o pagamento por procedimento.

Para a microrregulação dos procedimentos de alto custo existem pré-

autorizações e/ou autorizações realizadas através de Centrais de Atendimento,

Central 0800, ou realizadas por equipes de auditoria médica e perícias

administrativas. Podem ser também encontradas, a perícia física para alguns tipos

de procedimentos e liberação de guias.

Nas realidades estudadas existem discrepâncias nas concepções da

integralidade e seus resultados. As concepções vão desde a integralidade vista

como um cardápio de benefícios ou exigência da ANS, conforme demonstrado pelas

falas: “Não há como atingir total integralidade [....].os benefícios ofertados são em

grande quantidade, mas ainda não atingem a totalidade” ou “o maior portfólio de

serviços / produtos que contempla todo o leque de necessidades” ou ainda

:“atendemos tudo que está qualificado para atendermos perante a ANS.”

Convém esclarecer que o grupo entrevistado demonstra a percepção da

necessidade de uma mudança conceitual e estrutural para atendimento das

demandas oriundas da ANS, apesar de ter sido percebido, em determinadas

situações, um discurso coletivo, sem uma maior crítica de novas possibilidades de

organização ou oferta de serviços contemplando necessidades especificas dos

beneficiários, e ou participação dos mesmos no seu cuidado.

Todavia, já aparecem concepções mais próximas do que entendemos por

integralidade e linhas de cuidado, ao considerarmos o conteúdo relatado de uma das

operadoras (da modalidade auto-gestão) entrevistadas ao salientar: um trabalho

multiprofissional nos âmbitos de promoção, prevenção, cura e reabilitação, onde a

população é separada por faixa etária, por sexo e por situações de risco. Na gestão

da assistência existe acompanhamento longitudinal para pacientes portadores de

risco de doença ou por já terem doenças para prevenir complicações. Em algumas

realidades, já existe uma busca da integralidade, através de ações concretas e

coletivas para a modificação dos paradigmas do modelo de assistência vigente,

como fica expresso na citação:

23

os serviços próprios avançaram muito e a gente já atingiu muito da integralidade na atenção visto que a gente trabalha com a estratégia da saúde da família, que não observa só a doença, observa o indivíduo, mas muito mais que isto, o contexto familiar, contexto de trabalho, e trabalha com promoção, trabalha com prevenção, além de trabalhar com a cura e reabilitação. Então nossos serviços estão muito além neste objetivo.

Apesar de existirem paradoxos, no que se refere aos serviços da rede

credenciada, é considerada, em alguns casos, a necessidade da população e seu

perfil epidemiológico na organização e ampliação da rede de assistência, como pode

ser exemplificado: “podemos dizer que são referenciados aqueles parceiros mais

próximos da nossa estratégia de assistência que entendem que assistência integral

é a melhor forma de cuidar da população”. Entretanto, foi possível através deste

estudo, contemplar a visão dos prestadores médicos no que se refere à

integralidade, limitando-se a práticas baseadas em protocolos, lógicas individuais ou

que reproduzem o sistema.

Existem paradoxos quanto à preocupação das operadoras em qualificar e

otimizar os seus prestadores, podendo este fato estar associado às demandas

provenientes da ANS no que se refere a regulação da qualidade. Algumas

operadoras, para credenciar novos serviços realizam avaliações técnicas e para a

continuidade da garantia da qualidade dos prestadores executam visitas e

avaliações periódicas nos serviços. Em contrapartida, outras não se preocupam com

este contato direto, valendo-se apenas das certificações e/ ou pareceres

provenientes da ANVISA e da própria ANS.

A interface com o Sistema Único de Saúde é vista como possível e

necessária, especialmente nos níveis de atenção secundário e terciário. Em alguns

casos, o SUS aparece no cenário apenas quando o beneficiário não é contemplado

com a cobertura do plano ou quando necessita de co-participação e não realiza o

desembolso. As especialidades com maior índice de encaminhamentos ao SUS são

a psiquiatria e procedimentos em cardiologia. Uma das operadoras do estudo

indicou vários serviços e parceria com o SUS no que se refere principalmente à

vigilância em saúde, traduzindo um movimento direcionado à complementaridade

preconizada na legislação. Em outros momentos a interface aparece em função do

SUS possuir hospitais bem equipados, “ceder” parte de sua estrutura para o

24

atendimento dos beneficiários da operadora e contribuir com a formação dos

profissionais que atuam nos serviços.

Na percepção da operadora, os beneficiários pouco acessam

espontaneamente ao Sistema Único de Saúde. No entanto, quando o tipo de plano

do beneficiário não tem cobertura para determinados procedimentos, nos níveis

secundário e terciário, nos casos da alta complexidade como a quimioterapia e

transplantes, tais procedimentos são realizados em hospitais públicos. Em alguns

casos, isso pode acontecer em parceria com o plano de assistência, ou quando não,

a operadora faz o repasse deste recurso, ou será cobrada mais tarde pelo SUS por

este pagamento.

Santos (2005), afirma que:

Oitenta a 90% dos consumidores dos planos de saúde que é uma parcela grande, 20% da população brasileira, consomem SUS. Encaminhados ou não, espontaneamente ou não, vão buscando SUS em todos os procedimentos que podem aumentar custos em seus planos privados.

Os prestadores médicos quando questionados sobre as novas regras

estabelecidas pela ANS com relação aos planos relatam pouco conhecimento e

afirmam que a nova lei não trouxe alterações no seu relacionamento com a

operadora. Fato que dificulta a efetivação das mudanças propostas pela ANS.

Tabela 18: Conhecimento dos prestadores médicos sobre as novas regras de regulamentação dos planos com a Lei 9.656/98.

Conhece as novas regras da ANS

%

Sim 25 Não 75 Fonte: Dados primários da pesquisa

No que se refere às operadoras a fala transcrita confirma que as novas

regras são conhecidas e provocaram mudanças:

“Muitas.....! Comercialização, legalização, estrutura, cobertura, área de produtos passou a existir, prevenção (criada a medicina preventiva), mudanças de processo e conceitual, programas de cuidado versus programa de qualificação, estrutural, incorporação de indicadores de atenção à saúde da ANS. O tempo se divide em antes da lei e depois da lei....

25

Dentre as mudanças ocorridas a partir da regulação da ANS houve a

incorporação de práticas de promoção e prevenção à saúde em 40% das respostas

obtidas, o que pode sugerir um movimento da assistência em direção à

integralidade.

Tabela 19: incorporação de práticas de promoção e prevenção pelas operadoras do estudo - PR, SC e RS. Práticas de promoção e prevenção à

saúde %

Sim 40 Não 60 Total 100 Fonte: Dados primários da pesquisa.

Tabela 20: Grupos priorizados pelas operadoras do estudo - PR, SC e RS, para práticas de promoção e prevenção.

Grupos de promoção e prevenção à saúde

Sim (%) Não (%)

Oncologia 3,85 28,57 Idosos 15,38 7,14 Hipertensão arterial 19,23 0,00 Adolescentes 7,69 21,43 Pré-natal 15,38 7,14 Puericultura 11,54 14,29 Diabetes 11,54 14,29 Outros 15,38 7,14 Total 100,00 100,00 Fonte: Dados primários da pesquisa.

As práticas de saúde contemporâneas estão passando por uma importante

transformação em sua história.

[...] o Programa de Qualificação no setor da saúde suplementar, lançado pela ANS em 2005, pretende, segundo a Agência, investir na produção em saúde e incentivar a melhoria e a ampliação da atenção à saúde prestada pelos planos, que passariam a se ocupar da promoção e da prevenção, além da recuperação. (SCHEFFER e BAHIA, 2005, p. 139).

Em contraste com seu expressivo desenvolvimento científico e tecnológico,

estas práticas vêm encontrando sérias limitações para responder efetivamente às

complexas necessidades de saúde de indivíduos e populações. Recentemente

propostas de integralidade no cuidado tem se difundido como estratégia de

26

organização das práticas de atenção à saúde. Concentram-se ainda nas principais

causas de morbidade e ou maior número de atendimentos pela operadora.

O modo de operar a assistência passa a se tornar centrado na produção de atos desconexos, não articulados. Assim, as operadoras trabalham, não com a produção da saúde, mas com a idéia de “evento/sinistralidade”. A saúde torna-se para o mercado um produto e não um bem. Mesmo quando se investe em atividades de promoção e prevenção, esse componente entra mais como produto de marketing do que como diretriz assistencial, visando de fato ao cuidado à saúde (MALTA et al., 2004, p.437).

A regulamentação da ANS provocou uma reestruturação importante nas

operadoras, impulsionando a agregação de profissionais para trabalhar na gestão.

No caso da operadora da modalidade cooperativa médica há o entendimento da

hierarquização inserida de um sistema nacional – operador local, estadual e

nacional. O operador local é responsável pela resolução de problemas concretos,

diretos com o usuário e prestadores, o estadual responsável na otimização de

recursos financeiros, humanos e intelectuais, e em nível nacional no âmbito da

regulação.

[...] quando se avalia a hipótese de que as operadoras/prestadores na saúde suplementar podem ser gestores do cuidado e que isso pode ser regulado pelo estado, verifica-se que esta idéia não se sustenta a partir da atual configuração do mercado de saúde brasileiro e da prática regulatória vigente na saúde suplementar, que atua predominantemente no espaço da macro-regulação” (MALTA et al., 2004).

Está ocorrendo uma migração de planos individuais para planos empresariais,

“Ao fazer essa discussão público-privado facilmente resvala-se para posições maniqueístas, tanto ao se fazer um diagnóstico da burocratização, como da ineficiência do setor estatal, muitas vezes confundido com o setor público” (CAMPOS, 2005, p.89).

Os dados até então analisados constroem o cenário que traduzem certa

dicotomia entre o preconizado nas políticas públicas e o cotidiano das práticas de

saúde suplementar que é percebida no conteúdo das falas advindas dos sujeitos do

estudo, que demonstram o desafio posto diante do contexto:

O enfrentamento mais estrutural, mais a médio prazo, com uma série de decisões corajosas a serem tomadas, está posto como um dos impasses contemporâneos do SUS: o mau equacionamento do sistema público-privado, particularmente do tema estatal-privado, e discussão do caráter público e do caráter particular das várias políticas . Como é possível equacionar e lidar com isso é o desafio” (CAMPOS, 2005, p. 94).

27

Embora, as mudanças venham se processando com alto protagonismo, por

parte das operadoras, no sentido de resposta à dinâmica do mercado e a mudança

no imaginário e nas práticas de saúde, e da ANS, ao estabelecer um diálogo

importante com as operadoras e beneficiários.

O baixo protagonismo do beneficiário é evidente, remetendo a distância

que precisa ser percorrida para potencialização de práticas cuidadoras reguladas

sob a ótica da produção em saúde enquanto autonomia e qualidade de vida dos

sujeitos.

Comunicação em saúde: mídias, discursos e evidências da dinâmica de

atores no cenário da saúde suplementar

A interface contemporânea entre a comunicação e a Saúde Coletiva tem uma

característica importante, que a torna um marcador analítico relevante para a

compreensão do cenário da saúde: dimensões estruturantes dessa área são cada

vez mais “atravessadas por recursos e objetivos comunicacionais” (CASTIEL &

VASCONCELLOS-SILVA, 2006). Certamente, tanto a relevância que o risco de

doenças, mesmo aquelas inexistentes em determinados territórios, tomam para a

população como a rapidez com que determinados produtos passam a constituir-se

em necessidades de consumo podem ilustrar diferentes aspectos dessa

característica. A comunicação e suas tecnologias vêm contribuindo para certa

globalização da percepção do risco e, em menor escala, para a mundialização das

condições de produção da saúde.

Esse fenômeno, em particular nos aspectos relativos à construção de

sentidos da saúde, é objeto de análise de uma área temática emergente na Saúde

Coletiva: a comunicação e saúde (PITTA, 1995). Nesta área, um recorte analítico

bastante fértil é aquele que analisa o papel das diferentes mídias na “conformação

do imaginário a respeito da saúde e da doença nos códigos modernos”, mas

também a interface desse efeito “frente às infinitas construções significativas da

cultura e do imaginário, de forma muito particular, as concepções de corpo, vida,

morte e possibilidade de vida após a morte” (MINAYO, 1995).

28

No âmbito desta analítica, em particular na saúde, é importante considerar

uma característica fundamental, que torna a comunicação frequentemente

coincidente às suas tecnologias: o rápido avanço tecnológico e a disseminação do

acesso a diferentes recursos tecnológicos que lhe imprimem uma “velocidade on

line” e a tornam um verdadeiro marcador da modernidade. Para Castiel &

Vasconcellos-Silva (2006, p. 15), esse fato contribui para a constatação de uma

disfuncionalidade relevante na análise do impacto da comunicação na cultura, já que

o consumo de informações perde o limite da capacidade de adequado

processamento pelos indivíduos: “O excesso de informação tópica participa de um

quadro de desinformação estrutural”, fazendo com que seja perdido, no processo

comunicacional, o trajeto da informação entre o sujeito e o objeto, como efeito da

contração de espaço e tempo produzido pelas tecnologias de informação e

comunicação, “levando o tempo a restringir-se a um eterno presente amnésico”.

O “mundo hipercomunicativo” assim constituído apresenta ambivalências, que

precisam ser analisadas para compreender os cenários em que se processa a

produção de saúde, uma vez que

Percebe-se nesta situação a imbricação de três sistemas: o predomínio da razão instrumental e suas produções tecnocientíficas; o poder enfeixado pela junção de instituições e tecnologias; a crença na supremacia dos mitos, símbolos e ritos promovidos pela tecnociência. Como possível resultante, temos uma colonização da sociedade pela aliança entre autoridades geradoras de conhecimentos especializados, profissionais encarregados de produzi-los como objetos técnicos ou empacotá-los com invólucros tecnológicos, o conjunto do sistema industrial e as redes de comunicação, distribuição e consumo. (CASTIEL & VASCONCELLOS-SILVA, 2006, p. 22).

Como se pode verificar, a análise da comunicação e de suas tecnologias é

bastante representativa da dinâmica social que se estabelece na saúde e na

sociedade de forma mais geral. Essa área vem tendo crescente relevância no Brasil,

principalmente desde a criação do Grupo de Trabalho Comunicação e Saúde da

Associação Brasileira de Saúde Coletiva e a publicação de obra seminal na área, a

coletânea “Saúde & Comunicação: visibilidades e silêncios”, organizada por Áurea

Pitta (1995). Mais recentemente, essa área, renovada por inúmeras experiências

inovadoras e ampliada com novas interfaces teórico-metodológicas de configuração

29

interdisciplinar, vem sendo apontada como território singular de conhecimentos e

práticas (FERLA, 2006).

De toda forma, o campo da comunicação e saúde tem contribuído de forma

relevante para a análise do cenário da saúde, compreendido como uma “arena” de

expressão de interesses, poderes e saberes que configuram modelagens

tecnoassistenciais (MERHY, 2002). No âmbito da pesquisa sobre os cenários da

saúde suplementar na Região Sul do Brasil, as análises com abordagens teórico-

metodológicas da comunicação e saúde incluem a identificação de atores que

intervém nesse cenário, a análise das estratégias comunicacionais adotadas e a

identificação e análise do conteúdo e dos enunciados dos discursos veiculados em

diferentes mídias. Um primeiro recorte busca as mídias comerciais de maior

circulação como campo empírico para identificar agendas e atores.

Para perceber os detalhes dessa agenda, é necessário entender que os

indivíduos usuários do sistema intervêm, simultaneamente, nas várias camadas

sociais, estando ora na posição de “sujeitados” às ofertas dos planos de saúde e

seguros privados, ora como “sujeitos”, agentes catalisadores das ações de

mudanças e qualificação da prestação de serviços, seja no âmbito público ou

privado.

É o humano assumindo a centralidade dos processos socioeconômicos e

políticos, embrenhado na luta contra o otimismo tecnológico, carregado de

pessimismo político, que busca legitimar a presença mediadora do mercado na

atitude reguladora das ofertas e das oportunidades, conforme analisa Martin-Barbero

(2001). Conforme o autor, no momento, é mais que necessário manter “a estratégica

tensão, epistemológica e política, entre as mediações históricas que dotam os meios

de sentido e alcance social e o papel de mediadores que possam estar

desempenhando” (MARTÍN-BARBERO, 2001, p. 12).

Inicialmente, é preciso problematizar um pouco mais a relação entre a

comunicação e a sociedade.

30

Comunicação, saúde e sociedade: interfaces e evidências para a análise

de cenários

A sociedade, especialmente no final do século XX, tem mostrado rápido

desenvolvimento de alguns setores e retração de outros, um processo coerente com

o capitalismo contemporâneo. Observa-se, num enquadramento, intensa atividade

econômica, reconhecida legalmente e capaz de atender a demandas da

sobrevivência humana e de integração a uma comunidade global, sem fronteiras

físicas. Noutro, vê-se um crescente exército de reserva de mão-de-obra, agindo na

informalidade e cada vez mais distante da possibilidade de suprir as necessidades

básicas da vida em sociedade, cujos limites são definidos por parâmetros bem

explícitos, como acessos aos bens e serviços públicos, área territorial, língua,

características raciais, entre outros.

Esse movimento coloca em conflito duas ações cruciais ao indivíduo

contemporâneo, pois o atendimento das necessidades individuais que sustentam a

vida fica de um lado, enquanto a carência de reconhecimento, de localização, de

posse de um território e pertencimento a uma comunidade fica no outro. Ele enfatiza

um grande abismo entre aqueles que dispõem de recursos técnicos e econômicos

de acesso às tecnologias e os desprovidos desses protocolos. No caso da saúde

essa tensão é fundamental, na medida em que tanto recursos materiais quanto

recursos simbólicos têm distribuição fortemente desigual entre indivíduos com

reconhecidos recortes de situação sócio-econômica, de escolaridade, entre outros,

mas especialmente em relação às ocupações na área. Essa particularidade está

dada no âmbito do modelo biomédico vigente, uma vez que a racionalidade e a

escala de poder hegemônicas constituem legitimidade para conceituar e operar

práticas assistenciais e práticas discursivas sobre a saúde, sobre o corpo e sobre a

doença e seus riscos.

O embate dessas duas condicionantes da vida social ocorre num cenário que

se refere à integração ao mundo planetário oferecido pelas telecomunicações,

especialmente através das instituições midiáticas. Antes de elas permitirem “estar”

em várias partes do globo sem sequer sair de casa, essa integração apresenta

31

implicações diretas com propósitos econômicos, políticos e sociais (SCHILLER,

1976). A análise das políticas de circulação de informações e produtos culturais e

das estratégias de distribuição de insumos comunicacionais e tecnologias é bastante

ilustrativa da configuração contemporânea do próprio modo de produção capitalista,

caracterizada pela manutenção de intensos fluxos financeiros, a desregulamentação

dos controles político-econômicos, a ideação do mercado como mecanismo de

regulação entre os diferentes interesses, o fortalecimento da produção e da oferta de

produtos e a organização de complexas redes de circulação informacional para

constituir a cultura necessária à reprodução desse modelo (SINCLAIR, 2000;

BOLAÑO, 2000; PAIM, 2003).

O atual estágio da sociedade planetária tem relação direta com a rede de

telecomunicações e com as indústrias culturais, que hoje se articulam em 50

grandes conglomerados, dos quais três, entre os cinco maiores, estão sediados nos

Estados Unidos (BENEVENUTO JR, 2003). Esse movimento é notado com muita

evidência nas fusões das firmas operadoras das telecomunicações com outras que

desenvolvem atividades correlatas, como a produção e distribuição de conteúdos

para as diversas mídias audiovisuais, de discos, de programas para computadores,

de edição e comercialização de livros e de insumos, entre outras. Tais movimentos

operam visivelmente com base num modelo de concentração na disseminação de

insumos comunicacionais.

A concentração das empresas de mídia num pequeno grupo de proprietários

e a conseqüente centralidade do gerenciamento dos fluxos comunicacionais,

apontada por Brittos (2001) como um movimento no sentido de intimidar ações

alternativas de comunicação entre os atores sociais, encontra eco nas reflexões de

Martín-Barbeiro (2001) sobre o lugar central da mídia no mundo contemporâneo,

interferindo nas definições da cultura e da política.

Ao propor um esquema analítico desse momento (de mediações), Martín-

Barbero indica que as matrizes culturais (MC) e os formatos industriais (FI), de longa

duração, ou tradição histórica, são dependentes das lógicas de produção (LP) e

competências de recepção ou consumo (CR), caracterizadas pelas flutuações da

atualidade arquitetadas pelos propósitos econômicos. Ao tecer a rede entre as

partes, para compor a condição social contemporânea, o pensador indica as

relações entre MC e LP mediadas pela institucionalidade; de MC e CR, através de

32

várias formas de socialidade; de CR e FI mediadas pela ritualidade e de FI e LP

atravessada pela tecnicidade.

33

QUADRO 1 - Esquema analítico das relações mediadas

LÓGICAS DE PRODUÇÃO

institucionalidade tecnicidade

MATRIZES CULTURAIS

COMUNICAÇÃO CULTURA POLÌTICA

FORMATOS

INDUSTRIAIS

Socialidade ritualidade

COMPETÊNCIAS

DE RECEPÇÃO

Fonte: Martín-Barbero, 2001, p. 16.

A proposta esquemática apresentada remete a duas possíveis interpretações

do atual modelo comunicacional, especialmente em relação à produção audiovisual,

que busca na exclusividade uma das marcas de distinção entre as diferentes

empresas que concorrem para um mercado.

Uma sugere a repetição e a redundância jornalística, uma vez que os

conteúdos internacionais dos informativos televisivos provêm essencialmente de

quatro agências noticiosas, provocando uma cobertura internacional viciada e

controlada a partir de interesses editoriais dos proprietários dessas empresas.

A segunda interpretação é oferecida por Harvey (2003), no que toca à

aferição de rendimentos. Para ele, a centralidade da captação e distribuição dessas

informações provoca a perda das qualidades únicas (tão importantes para a

valorização dos bens culturais), aliada às questões específicas da televisão

(relativas ao estabelecimento de uma cultura embasada em referentes de qualidade

de produção) e à capacidade de sedução do consumidor para o mercado de bens é

o ponto de partida para aumentar o capital, que vai na contramão das operações do

mercado midiático1.

Essas duas interpretações cobram refletir sobre as contradições que a 1 Nesse sentido, a aferição de um rendimento (LAZARATTO, NEGRI, 2001) e a exigência da definição de um valor monetário para essas informações destacam a contradição de que, quanto mais fácil sua comercialização, menos únicas elas serão, interferindo diretamente no próprio rendimento, pois, para o mercado da mídia, a exclusividade é uma qualidade definidora de valor.

34

sociedade atual vive diante da globalização e da concentração do controle de fluxos

comunicacionais, tendo em vista o crescente processo de exclusão social através e

pela tecnologização das relações sociais. Esse fenômeno mobiliza a atenção de

pesquisadores para analisar os elementos que sustentam as experiências

alternativas de comunicação social que visam à reintegração dos cidadãos no

espectro social, pois, “quanto mais feroz a competição, mais veloz a tendência ao

oligopólio, para não dizer monopólio. [...] A tendência foi reconhecida há muito

tempo como problemática da dinâmica capitalista, daí as leis antitruste nos Estados

Unidos e o trabalho das comissões de monopólios e fusões na Europa. (HARVEY,

2003: 145).

Além da análise relativa ao mercado de produção e distribuição de

informações e insumos culturais nas sociedades, que identifica um processo

centralizado da mídia principalmente no que se refere aos conteúdos difundidos

pelas redes globais, também tem sido desenvolvido um plano analítico que busca

rastros de interferências na tradição e na cultura. São exemplos dessa abordagem a

utilização do estilo e das posturas RAP (oriundos das minorias negras norte-

americanas) nos produtos midiáticos; sua integração em ações que promovam a

dissipação do consumo de drogas (lícitas e ilícitas) e o desmantelamento da rede do

tráfico; ou a multiplicação das sanduicherias Mc Donalds, mostram detalhes que

realçam as ações estratégicas dos meios, que podem parecer contraditórias. Ao

contrário, estão inseridas numa lógica funcional, pois eles existem para manter a

política expansiva do capital e não sobrevivem sem a circulação de sua própria

mercadoria.

Para cumprir tal objetivo, as indústrias da mídia dão cobertura a

manifestações de guetos excluídos com o objetivo de conquistar maior audiência e,

assim, garantir a possibilidade de oferta de outras mercadorias. Como

conseqüência, essas indústrias mantém alto grau de controle sobre a cultura. A

busca da linguagem popular para compor a grade de programação e agregar valor

simbólico comum aos produtos, com produção eficiente e competente de suas

estruturas internas, é um dos elementos que explicitam essa tendência.

O modo de apropriação de linguagens e de estilos não comuns ao meio e a

forma de cooptação de fontes em favor dos interesses lucrativos das emissoras

criam a oportunidade de refletir que, se a relação de propriedade da mídia de

35

abrangência nacional resume-se a uma lista de poucas famílias (assumidamente

dominantes e, assim, com capacidade de investimento), existe a pretensão

empresarial deste pequeno grupo em se atualizar (em termos de conteúdos),

mantendo importantes ligações com a tradição econômica e política nacional para

garantir a sua sobrevivência.

Os dados da distribuição do mercado de comunicação no Brasil oferecem

alguns elementos para interpretar a proposição internacional do conceito de “livre

fluxo” das informações e comunicação nas relações de poder e de regulamentação

desse mercado proeminente: existe uma grande vantagem comercial e de circulação

para quem está consolidado na competição. Há espaços, restritos, para outras

formas de expressão, através das pequenas janelas abertas pelas emissoras

regionais (que funcionam no âmbito dos estados federativos e não escapam do

controle econômico e político familiar) e locais (aquelas com abrangência

intermunicipal) ou as redes estatais de televisão. Os números expostos não

consideram estes aspectos, mas apresentam uma radiografia da propriedade

privada da mídia brasileira.

Isso colabora para a motivação de um debate a respeito das alternativas

comunicacionais em contraponto com o que a sociedade brasileira do século XXI

encontrou de comunicação televisiva instituída e consolidada ao experimentar o jogo

das articulações do capitalismo contemporâneo. Ao movimento social, resta

questionar-se sobre a capacidade de se contrapor a essa idéia e para as questões

da saúde coletiva e as alternativas de atenção e de tratamento, muito mais.

Ao observar a apropriação dos movimentos sociais que as organizações de

mídia promovem para sustentar os pilares da circulação de mercadorias e a

prestação de serviços através dos produtos culturais, percebe-se, nos meios de

comunicação, a presença de mensagens de saúde suplementar, com muita

freqüência nos espaços destinados à publicidade.

O fenômeno permite interpretar essa situação como o envolvimento quase

que completo dessas firmas com os propósitos das leis capitalistas da sociedade

capitalista. A aparição de anúncios de planos de saúde suplementar nas principais

publicações jornalísticas de circulação nacional e regional revela os bastidores das

negociações que ocorrem entre indivíduos e prestadores de serviços, consolidando

36

a figura da atenção à saúde como mercadoria que se encontra nas prateleiras das

casas comerciais.

Essa leitura provoca os pesquisadores a refletir sobre os processos

decorrentes das questões constituintes desse tipo de prestação de serviços e as

correlações com o âmbito dos direitos sociais e da cidadania no que toca à atenção

à saúde, em particular no componente da Saúde Suplementar.

Os cenários da Saúde Suplementar na Região Sul do Brasil segundo

evidências da mídia

Como se pode verificar na construção teórica realizada até este momento, a

presença da Saúde Suplementar na mídia é tomada como um lugar relevante de

negociação entre os atores, tendo em vista sua alta capacidade de difusão de

informações, característica particular dos meios2. A partir desse pressuposto,

entende-se que as processualidades das negociações regulamentadoras e

qualificadoras da prestação dos serviços complementares concernentes a esse

componente do sistema nacional de saúde, dependentes de aspectos intrínsecos ao

capital cultural, político e econômico dos atores, perpassam pelos meios de

comunicação, integrando os conteúdos editoriais de informativos jornalísticos, pois a

comunicação e a cultura constituem hoje um campo primordial de batalha política: o estratégico cenário que exige que a política recupere sua dimensão simbólica - sua capacidade de representar o vínculo dos cidadãos [...] o que o mercado não pode fazer por mais eficaz que seja seu simulacro [...] O mercado não pode engendrar inovação social pois esta pressupõe diferenças e solidariedades não funcionais, resistências e dissidências, quando aquele trabalha unicamente com rentabilidade. (MARTÍN-BARBERO, 2001, p. 15)

Com esse objetivo delineado, foi possível rascunhar alguns parâmetros para o

locus da pesquisa, além dos próprios limites estabelecidos no projeto, isto é, a

Região Sul do Brasil e o ano de 2006. O primeiro passo foi o inventário dos veículos

de mídia de maior abrangência e circulação existentes na região. A partir da

multiplicidade dos meios (rádio, televisão, internet, e impressos) ofertada nesse

2 Quando se refere à capacidade particular dos meios, significa reconhecer que os meios de comunicação assumem seu papel de distribuidores de informação, tecnicamente processadas, e toda a gama de interferências que provocam na sociedade, seja ela motivada pelos interesses econômicos dos proprietários, pelos objetivos políticos e até mesmo sociais dos próprios.

37

território, definiu-se o impresso, que circulou no período de janeiro a outubro de

2006, como esse lugar para observar a presença midiática do tema.

A opção está baseada na durabilidade e disponibilidade de acesso aos

registros, uma vez que as inserções no rádio e televisão, por exemplo, são voláteis –

especialmente as feitas ao vivo - e nem sempre os operadores desses meios

preservam os arquivos das edições de seus jornais, além de dependerem das

centrais de produção de jornalismo, localizadas fora dos limites propostos.

Seguindo os referenciais acima descritos, as publicações foram separadas

em três grupos, para possibilitar a elaboração de um quadro comparativo entre as

mídias impressas, a saber: jornais de circulação nacional, jornais de circulação

regional e revistas de informação jornalística de circulação nacional.

O primeiro grupo foi constituído pelos jornais conhecidos como nacionais, cuja

produção ocorre fora dos limites da Região Sul. Foram escolhidos a Folha de São

Paulo e O Estado de São Paulo, ambos diários, com sede na capital paulista e de

cunho generalista, isto é, oferecem informações dos diversos setores sociais, sem

ter a preocupação em especializar-se em algum deles. São publicações divididas em

editorias, procurando montar um mosaico do “estado da arte” naquele dia,

distribuindo em torno de 1,4 milhão de exemplares pelo país, a cada edição (os

números são submetidos ao Instituto de Verificação de Circulação – IVC).

O Valor Econômico também entrou nesse grupo, servindo como um

contraponto às publicações nacionais. É um jornal especializado na área econômica,

dirigido a um público com perfil diferenciado dos demais leitores e que têm

características de serem grandes consumidores dos planos suplementares de saúde

e previdência. É uma publicação distribuída nacionalmente e tem sua circulação

submetida ao mesmo organismo de verificação.

O grupo de revistas foi montado com as publicações: Veja, Época e Isto É,

seguindo as mesmas orientações estabelecidas para a escolha dos jornais dessa

categoria.

A composição do grupo de jornais regionais considerou-se as seguintes

premissas: publicações produzidas nos Estados componentes da Região em análise

e cuja sede da empresa responsável fosse localizada na capital. Observou-se

também a submissão da circulação ao instituto verificador e, mesmo que essas

38

premissas fossem respeitadas, a distribuição do jornal tinha que ser de âmbito

estadual.

Sendo assim, escolheu-se para completar o corpus da pesquisa Correio do

Povo, Zero Hora e Jornal do Comércio, no Rio Grande do Sul; Diário Catarinense e

O Estado, em Santa Catarina e Gazeta do Povo, Tribuna do Paraná e Diário

Popular, no Paraná.3.

Numa primeira abordagem, optou-se por desenhar um plano analítico em três

dimensões: relativa ao protagonismo dos diferentes atores, relativa às estratégias de

veiculação e relativa aos conteúdos e enunciados veiculados.

Em relação à primeira dimensão de análise, foram identificadas quatro

naturezas distintas de atores: as próprias operadoras, os dirigentes de órgãos

governamentais, os profissionais de saúde e os usuários. Em termos de relevância,

as operadoras de planos e seguros privados de saúde representam o ator com

maior protagonismo na mídia analisada: seja pela inserção de materiais publicitários

(a pedidos, publicações legais, inserção da marca das operadoras etc.) ou mesmo

pelo destaque como fonte de notícias sobre saúde. Um segundo lugar no destaque

em termos de relevância na cobertura pela mídia, ainda necessitando de maior

aprofundamento, é ocupado pelos órgãos governamentais – com franco predomínio

da Agência Nacional de Saúde Suplementar – e pelos profissionais de saúde – com

expressiva hegemonia dos profissionais médicos. A última colocação, em termos de

expressão na mídia, é ocupada pelos usuários.

No que diz respeito à segunda dimensão da análise, relativa às estratégias de

veiculação, foram três as formas mais expressivas: anúncios publicitários,

publicações legais e notícias. As duas formas mais expressivas, anúncios

publicitários e publicações legais, foram utilizadas com maior freqüência pelas

próprias operadoras e pela ANS. É preciso atentar, entretanto, que parte expressiva

das notícias veiculadas tem nas operadoras a fonte única, caracterizando essa

estratégia como um híbrido entre o anúncio publicitário e a notícia, propriamente

dita. Nesses casos, os trechos destacados assemelham-se mais aos releeses

preparados pelas assessorias de imprensa das operadoras do que a notícias

3 É importante destacar que alguns desses diários (a exemplo de Zero Hora, Gazeta do Povo e Diário Catarinense) incluem a distribuição em todo o país, mas para desenvolver a análise regional, essa condição foi desconsiderada.

39

construídas com base em técnicas jornalísticas.

No que diz respeito ao conteúdo das matérias veiculadas, que se caracteriza

como a terceira dimensão de análise, os conteúdos publicitários, constituindo e/ou

fortalecendo a marca (principalmente das operadoras e da agência governamental),

foram mais expressivos. Conteúdos informativos e debates tiveram alguma

freqüência. A análise mais expressiva dos conteúdos veiculados está associada a

lógicas que parecem buscar visibilidade, como se verá a seguir.

As pistas oferecidas pelos dados coletados no período da pesquisa (janeiro a

outubro de 2006) para esse exercício denotam a caracterização desse processo

como a forte disputa de mercado pela oferta de serviços para um direito

constitucional dado ao setor, tendo em vista a alta freqüência da publicidade em

páginas de editorias bem distintas – e com forte ênfase nas de esportes.4. Na

verdade, muitas dessas inserções ocorrem de forma subliminar, na medida em que

o patrocínio de times de futebol e a conseqüente inserção da marca da operadora no

uniforme dos jogadores e pessoal técnico garante presença freqüente na mídia.

Mas, para além da estratégia de divulgação, há uma evidente construção de

imaginário nessa associação entre o esporte e a marca das operadoras. Madel Luz

(2005) analisa a associação entre a saúde, em particular no recorte definido pela

racionalidade médica hegemônica, e as práticas corporais. No que se refere à

análise mais particular da comunicação, deve-se registrar também o perfil amplo dos

leitores dos cadernos de esporte, em particular no ano que passou, e a natureza

insidiosa do processo comunicacional que se estabelece. As marcas também são

freqüentemente veiculadas nos editoriais de negócios, na forma de anúncios

publicitários. A indução do consumo de procedimentos e as estratégias de

constituição das carteiras de negócios (o mercado de planos e seguros privados de

saúde é atendido prioritariamente por carteiras institucionais) são categorias

analisadoras necessárias para aprofundar a compreensão dessas evidências.

Mas o caráter comercial e a disputa de mercado podem ser supostos também

a partir de outra evidência: a freqüência de inserções nos veículos da Região Sul do

país, que representa parcela significativa do PIB brasileiro. A estatís tica da 4 O ano de 2006 foi o da disputa da Copa do Mundo, quando o Brasil tinha grandes chances de conquistar o sexto título da competição, fato inédito na história do esporte. Todo o país,a começar pela oferta de bens de consumo, estava com o espírito preparado para comemorar a façanha, quase que se esquecendo da possibilidade do resultado adverso – o que aconteceu.

40

publicidade da Saúde Suplementar, apenas nas páginas dos jornais gaúchos foi de

479 anúncios dos diversos operadores no Estado, em 334 dias observados.

Representa 1,43 anúncio por dia, nos quatro jornais da capital.

Tabela 21: Número de anúncios publicados nos jornais de Porto Alegre

Jornal

Publicações Publicação/dia

Correio do Povo 51 0,15 O Sul 215 0,64 Jornal do Comércio 157 0,47 Zero Hora 56 0,16 Total 479 1,43 Fonte: Dados primários da pesquisa.

Outra pista que esse dado fornece é a dependência que as organizações de

mídia gaúcha têm para o financiamento de suas publicações (fato que também é

verificado nas emissoras de rádio e televisão, com maior ênfase na primeira, onde

uma das operadoras da Saúde Suplementar é o responsável pelo patrocínio do

jornalismo hora-a-hora, há mais de quatro anos).

Essa análise é possível a partir da comparação com a aparição dessa

publicidade nos jornais de circulação nacional, que no período em questão

apresentou o total de 17 publicações, equivalendo a 0,05 anúncios dia no conjunto

dos impressos.

Tabela 22: Número de anúncios publicados nos jornais de São Paulo

Jornal

Publicações Publicação/dia

Folha de São Paulo 12 0,03 O Estado de São Paulo 2 0,005 Valor Econômico 3 0,008 Total 17 0,05 Fonte: dados primários da pesquisa

A compreensão mais detalhada do conteúdo e dos enunciados da Saúde

Suplementar veiculados pela mídia analisada também deve incluir:

41

• A natureza das tecnologias ofertadas: além do consumo de

procedimentos assistenciais curativos e reabilitadores e de equipamentos,

também há oferta de ações de natureza preventiva. Tecnologias duras e

leve-duras são predominantes, embora se identifique a emergência de

ofertas embasadas nas tecnologias leves (MERHY, 2002). No que tange

às tecnologias leves, essa oferta está praticamente reduzida a atributos

pessoais desejáveis dos profissionais que atendem, embora ;

• A organização dos processos de trabalho para o cuidado: duas

vertentes distintas estão associadas a esse recorte: a especialização

como atributo do trabalho ofertado e a organização de equipes para o

cuidado;

• A tensão entre o custo dos procedimentos e o gasto na saúde

suplementar: embora bastante freqüente nas notícias que apontam

dificuldades financeiras de empresas de autogestão, alguns anúncios

publicitários também expressam essa tensão quando, por exemplo,

descrevem facilidades de acesso a arranjos assistenciais inovadores e/ou

a ações de promoção de saúde, prevenção de doenças ou novas

abordagens assistenciais (ex. saúde da família);

• Políticas de regulação da ANS: as políticas de macrorregulação

governamental são apresentadas não somente pela ANS, como pelas

próprias operadoras, como parâmetro para a disputa de mercado (ex.:

avaliação, adequação às diretrizes etc.).

As anotações iniciais desta primeira fase da pesquisa mostram que há muitas

evidências no que se refere aos conteúdos das mensagens publicadas,

especialmente em relação ao imaginário que os meios de comunicação constroem

nas comunidades de usuários e profissionais da Saúde Suplementar. O registro

fotográfico dessas ocorrências ajuda demasiadamente o desenvolvimento de outras

formas de interpretação, muito mais consistentes do que apenas um levantamento

matemático-estatístico da presença de mensagens na mídia.

As evidências, tanto textuais como as ilustrativas, verificadas nos dados

coletados instigam a curiosidade em aprofundar a metodologia de trabalho, seguindo

em direção aos procedimentos qualitativos para identificar a raiz dos valores

simbólicos apresentados pelas peças. Como exemplo disso vale citar a ocorrência

42

de publicações legais (editais e avisos). São textos considerados como anúncios

pela própria organização midiática, pois são incluídos no corpo do jornal por

determinação legal ou de regulamento, mas apresentam conteúdos que podem

interferir na construção do imaginário de usuários e profissionais a eles ligados.

A ampliação das análises feitas até agora permitirão melhor compreensão

desse cenário.

Por fim reiteramos que a abordagem da produção de conhecimento em

saúde suplementar não foi aqui esgotada e sim tem o papel de colaborar com as

discussões até aqui realizadas e contribuir com o processo desta construção,

salientando a importância do efeito multiplicador e de parcerias nas redes científicas.

43

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