Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Escola de Medicina e Cirurgia Departamento de Cirurgia...
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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Escola de Medicina e CirurgiaDepartamento de Cirurgia Geral e Especializada
Disciplina de Anestesiologia
Curso de graduação em Medicina – 9º período
BLOQUEIO PERIDURAL
Prof. HELTON SETTA
1º SEMESTRE DE 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
- Jamais devemos nos deixar enganar com a designação “Anestésico Local”, supondo que uma droga uma vez injetada permanecerá só naquele local.
- Nunca devemos acreditar que Anestesia Condutiva é mais segura
para qualquer caso e que pode ser executada por qualquer um.” Prof. Carlos Sá- Os procedimentos anestésicos regionais devem ser sempre
realizados em ambiente hospitalar. ☻NÃO ESQUECER!- Pessoal qualificado; equipamentos para monitorização;
equipamentos para ressuscitação; medicamentos; fonte de O2 e vácuo; iluminação adequada; visita pré anestésica (consulta); venóclise.
BLOQUEIO PERIDURAL X BLOQUEIO SUBARACNÓIDEOINTRODUÇÃO
BLOQUEIO PERIDURAL HISTÓRICO
• Corning em 1885 primeira raquianestesia, provavelmente uma peridural.
• Primeira epissacra por Sicard e Fernand Cathelin em 1901 – França.
• Fidel Pagés – acesso lombar – 1921 - Espanha.• Dogliotti em 1931 descreveu a técnica da perda da resistência –
Turim.• A. L. Scoresi em 1937 descreveu a técnica de duplo bloqueio.
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
7 vértebras cervicais 8 pares de nervos cervicais
12 “ torácicas 12 “ “ “ torácicos 5 “ lombares 5 “ “ “ lombares
5 “ sacrais 5 “ “ “ sacrais 4 “ coccígeas 1 “ “ “ coccígea_________ ______33 vértebras 31 pares de nervos
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
VERTEBRAS
CORPO VERTEBRALARCO VERTEBRALPROCESSOS TRANSVERSOSPROCESSO ESPINHOSOPROCESSOS ARTICULARES
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
REFERÊNCIAS ANATÔMICAS
C7: proeminente na base cervical posteriorT3: espinha da escápulaT7: borda inferior da escápulaL4: borda superior da crista ilíaca (TUFFIER)S2: espinha-ilíaca póstero-superior
INCLINAÇÃO DAS APÓFISES
T1 e T2: quase horizontaisT3 e T4: oblíquosT5 a T8: quase verticaisT9 a T10: oblíquosT11 a L5: quase horizontais
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
LIGAMENTOS:
Supraespinhoso
Interespinhoso
Amarelo
Longitudinal posterior
Longitudinal anterior
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
MENINGES
Medula espinhal Piamater
Espaço subaracnóideo Aracnóide
Duramater
Ligamento Amarelo
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL
MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
PLANOS DE ULTRAPASSAGEM
• Pele• Tecido celular subcutâneo• Ligamento supraespinhoso• Ligamento interespinhoso• Ligamento amarelo• Duramater• Aracnóide
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
ESPAÇOS RAQUIDIANOS
• PERIDURAL Entre o ligamento amarelo e a duramater (limitado superiormente
pela fusão da duramater ao forame occipital)
• SUBDURAL Espaço “virtual” entre a duramater e a aracnóide (acúmulo de liquor
neste espaço, favorece falsa identificação subaracnóide – falhas)
• SUBARACNÓIDE Entre a aracnóide e a piamater (abaixo de L2 contém a cauda
equina, o que permite a punção lombar sem risco para a medula)
BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
ESPAÇOS RAQUIDIANOS
Peridural Subaracnóide
Subdural
BLOQUEIO PERIDURAL MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
• Nascimento Se posiciona em L3
• Adulto 30% se posiciona em T12
60% “ “ “ L1
10% “ “ “ L2
Obs.: Flexão da coluna abre o espaço para a introdução da agulha. movimento cefálico da medula
BLOQUEIO PERIDURAL MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
Cauda equina- Abaixo de L2
BLOQUEIO PERIDURALLIMITES DO EPD-ANATOMIA
• Estende-se: forame magno até a membrana sacrococcigea( membrana de CATHELIN)
• À frente: ligamento longitudinal posterior
• Atrás: ligamento amarelo
• Internamente: duramater
• Contém no seu espaço: veias do plexo extradural, artérias espinhais, raízes nervosas espinhais, vasos linfáticos, tecido adiposo e conjuntivo
• Comunicações: espaços paravertebrais através dos buracos de conjugação
• Pressão negativa: ↑ com a flexão da coluna, ↓ de cima para baixo, varia com a respiração e torna-se positiva com a manobra de Valsalva
• É virtual
BLOQUEIO PERIDURALCONTEÚDO DO EPD
O espaço peridural com seu conteúdo gorduroso frouxo e as veias avalvulares.
O plexo venoso é mais exuberante nas regiões póstero laterais.
As veias se encontram com enchimento normal.
BLOQUEIO PERIDURALSISTEMA CARDIOVASCULAR - FISIOLOGIA
• Efeitos cardiovasculares - Extensão de bloqueio simpático.• SinaisBloqueio baixo ↓ FC, ↓RV (facilita o trabalho do coração)Bloqueio alto ↓ FC → interrupção do fluxo simpático dos nervos cardioaceleradores
↓ RV → ↓rendimento cardíaco ↓ PA acompanhada de ↓ FC → ↓ Vol. Min. Cardíaco e ↓ Perfusão coronariana → IAM / PC
↑ PA e ↑ FC — ação dos vasoconstrictores da solução anestésica
BLOQUEIO PERIDURALSISTEMA RESPIRATÓRIO - FISIOLOGIA
• Não deprime a ventilação
- Mesmo atingindo os nervos intercostais – o comprometimento motor é parcial e o diafragma compensa possível deficiência intercostal.
- Comportamento respiratório depende – impulsos oriundos dos pulmões, do diafragma e da caixa torácica.
- Medida de volume pulmonar – capacidade vital (CV) e capacidade Residual Funcional (CRF) –
preservadas.
- Medida de gases ↑ PaO2 após analgesia peridural.
BLOQUEIO PERIDURALSISTEMA ENDÓCRINO - FISIOLOGIA
Bloqueio sensorial↓ catecolaminas↓ glicemia↓ insulina = cortisol
↓ resposta endócrina metabólica ao estresse.
BLOQUEIO PERIDURALTEMPERATURA - FISIOLOGIA
• Suspensão temporária dos mecanismos de regulação do calor — ↑ tremores e ↑ calafrios. - Tremores e calafrios imediatos — solução anestésica fria no EPD – age nos
sensores térmicos ali existentes ou esfriando o sangue venoso do plexo vertebral – estimularia sensores térmicos centrais.
- Tremores e calafrios tardios — perda de calor corporal por vasodilatação periférica.
Como combatê-los? Aquecimento da solução anestésica – aquecimento do paciente – aquecimento
das soluções hídricas – derivados da fenotiazinia.
BLOQUEIO PERIDURALMECANISMO DE AÇÃO
• Modo exato de ação permanece controvertido.
• Destino da solução anestésica — EPD - troncos nervosos paravertebrais - gânglios das raízes dorsais - raízes espinhais - medula espinhal - migração pelos buracos vertebrais - absorção pelos capilares sanguíneos e linfáticos.
BLOQUEIO PERIDURALMECANISMO DE AÇÃO
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL
NÍVEL DO BLOQUEIO
• Sensibilidade ao anestésico local - Fibras autonômicas - Fibras responsáveis à dor e tato - Fibras motoras
Obs.: Bloqueio simpático 2 a 6 dermártomos acima do bloqueio da dor e do tato. 2 a 3 dermátomos acima das fibras motoras.
BLOQUEIO PERIDURALTÉCNICAS
Material: Bandeja estéril
• Cuba para solução degermante• Cuba para solução anestésica• Seringas de 5, 10 e 20 ml – (descartáveis)• Agulhas para infiltração e para aspiração das soluções• Agulha de peridural – (descartável)• Anestésicos que podem ser colocados na bandeja
BLOQUEIO PERIDURALTÉCNICA
Material: agulha
• Grande calibre• Delicada curvatura na
extremidade• Bordo superior rombo• Marcas de profundidade
gravadas em sua superfície• Calibre interno passa a
maioria dos cateteres
BLOQUEIO PERIDURALTÉCNICA
Preparo do paciente: Posicionamento adequado.
Sentado
Decúbito lateral
BLOQUEIO PERIDURAL TÉCNICA
• Vias de abordagem: Espaços L2 – L3 ; L3 – L4; L4 – L5
- Botão anestésico: dérmico e intraespinhoso
- Mediana / paramediana (risco de punção venosa peridural)
BLOQUEIO DE PERIDURALTÉCNICA
• Vias de abordagem: - Via de Taylor - Via Lombosacra - L5 – S1
- Maior espaço interlaminar da coluna vertebral - Paramediana: 1cm medial e inferior à espinha ilíaca póstero-inferior
BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DO EPD
Distância entre a pele e o EPD na região médiolombar. Distribuição da frequência baseada em dados de 3200 observações de Gutierrez (1939).
BLOQUEIO PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DO EPD
Prova da Perda de Resistência – Dogliotti
DL - agulha atravessou o ligamento amarelo com perda de resistência
Agulha no ligamento interespinhoso
BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DO EPD
Sinal da gota pendente — Gutierrez (pressão negativa)
Gota Pendente Gota Aspirada
BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DE EPD
Ausência de deformação da bolha no anestésico — Figueiredo
— Uma seringa com 20ml de anestésico e aproximadamente 2ml do ar. Ao se transpor o ligamento amarelo e iniciarmos a injeção no EPD esta bolha de ar não se deformará.
BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DE EPD
Método de Moore Agulha no espaço peridural. Injeta-se 1ml de solução anestésica com 4ml de ar.
Aspira-se o volume injetado. Se o bisel está corretamente posicionado, praticamente não volta líquido para seringa. No máximo o retorno de até a metade do volume injetado (0,5 ml).
BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DO EPD
• Passagem livre do cateter.
Fig. A – passagem livre do cateterFig.B – agulha parcialmente no espaço peridural
BLOQUEIO PERIDURALSOLUÇÃO ANESTÉSICA
• Propriedades físico químicas dos AL no EPD
Agentes: Solubilidade lipídica:
Ligação proteica:
Concentração:
BupivacaínaSem e com VC
+ + + +
+ + + +
0,25 - 0,75%
LidocaínaSem e com VC
+ + + +
1 – 2%
Ropivacaína + + + + + + + +
0,25 – 1%
BLOQUEIO PERIDURALSOLUÇÃO ANESTÉSICA
BLOQUEIO PERIDURALSOLUÇÃO ANESTÉSICA
• Vasoconstrictor - produz vasoconstricção que retarda a absorção do anestésico - previne o desencadeamento de reações tóxicas - prolonga a duração do bloqueio - ↑ FC, ↑ do rendimento cardíaco (20%) e abrandamento da RVS ↓ PA
• Dose - cerca de 2ml para cada segmento desejado - idosos / grávidas — 50% / 30% para cada segmento - não ultrapassar a dose limite p/ cada anestésico. (de acordo com o peso, a idade e as condições físicas do paciente) - dose teste — para prevenir injeções inadvertidas na veia ou no espaço subaracnóideo
• Volume - Assegura uma ampla disseminação segmentar de analgésico.
• Concentração - Determina a qualidade e a duração do bloqueio.
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL
Ação anestésica local -> bloqueio de condução.
• Essencialmente a nível das raízes espinhais
• Fibras nervosas bloqueadas1. Amielínicas C: dor, temperatura e nocicepção2. Mielínicas B: pré-ganglionares e autonômicas3. Mielínicas A: ADelta dor, temperatura AGama tônus muscular e reflexos Amotor, tato e pressão AAlfa propriocepção e motricidade
BLOQUEIO PERIDURALAVALIAÇÃO DO BLOQUEIO
grau III – 100% - incapaz movimentar os joelhos ou pés
grau II – 66% - incapaz flexionar os joelhos (pés movimentam).grau I – 33% - flexão dos joelhos e pésgrau zero – movimentos livres dos M M II
• Intensidade do bloqueio motor
BLOQUEIO PERIDURALDISTRIBUIÇÃO SEGMENTAR – FATORES QUE INFLUENCIAM
• Posição do paciente
• Idade
• Arteriosclerose
• Concentração e volume injetado
• Local da punção (cervical, torácica, lombar e caudal)
• Velocidade de injeção
• Altura
• Obstáculos ao retorno venoso (gravidez, tumor abdominal, tosse manobra de Valsalva).
BLOQUEIO PERIDURALINDICAÇÕES
• Anestesia para procedimentos cirúrgicos — cervicais, torácicas, abdominais, pélvicas, perineais e de membros inferiores.
• Combinada com anestesia geral.
• Analgesia pós operatória com ou sem apióides.
• Tratamento da dor aguda com corticóide/anestésico.
• Analgesia prolongada — tratamento dor crônica.
BLOQUEIO PERIDURALCONTRA-INDICAÇÕES
• Absolutas- Recusa do paciente- Septicemia- Infecção no local da punção → abscesso epidural- Coagulopatia — heparinização plena- Choque hipovolêmico.
• Relativas- Paciente não colaborativo- Doenças neurológicas pré existentes- Deformidades da coluna- Cirurgia da coluna- Hipovolemia — risco de hipotensão grave- Cardiopatia associada a baixo débito- Hipertensão craniana — herniação cerebral.
BLOQUEIO PERIDURALCOMPLICAÇÕES
• Devidas ao anestésico- Absorção maciça — intoxicação aguda dos anestésicos locais, secura da boca, sabor
metálico, cefaléia, vertigens, desorientação, náuseas, visão turva, zumbidos finos, loquacidade, dislalia, alucinações, sonolência,movimentos incoordenados, tremores, abalos musculares, convulsão → IRA e PCR.
- Macrodoses — dependem do excesso de dose no plasma, que ocorre de uma quantidade total de solução anestésica acima da dose limite.
- Injeção intravascular — punção da veia pela agulha ou introdução do cateter em sua luz.
- Injeção inadivertida — troca de solução no EPD - Thionembutal (sonolência) – Cl K (bloqueio motor intenso e espasmos musculares)
- Alérgicas — prurido, broncoespasmo, edema de Quinck e hipotensão.
BLOQUEIO PERIDURALCOMPLICAÇÕES II
• Devido à técnica:
- Raquianestesia total — 20ml de sol. anestésica no ESA, atingirá todos metâmeros, instalação imediata – apnéia, ↓PA, ↓ FC, IRA, PCR.
- Peridural total — superdosagem por menosprezo da posologia e a idade do paciente – excessiva disseminação segmentar simulando uma injeção subaracnóide inadivertida – pacientes idosos e arterioescleróticos – instalação mais prolongada.
- Lesão Medular (cervical, torácica) — dor intensa nos flancos e MM II, anestesia e paralisia no abdomen e MM II – sintomas passageiros /definitivos.
BLOQUEIO PERIDURALCOMPLICAÇÕES III
• Devido à técnica:
- Ruptura do cateter — por anomalia na coluna, introduzidos exageradamente e longo tempo no E PD.
- Hematoma — + pacientes em uso de anticoagulante, + comum nas punções paramedianas, repetição exagerada das punções peridurais, deslocamento do cateter no EPD – comprime a medula e produz paraplegia (dores lombares, paresias e paralisia MMII).
- Abscesso — contaminação de material ou local da punção.
BLOQUEIO PERIDURALBLOQUEIO SUBARACNOIDE
Técnica combinada Subaracnoide-Peridural (TCSP)
- Permite ação imediata, relaxamento adequado (subaracnóide)- Controle do tempo de duração (peridural)
BLOQUEIO PERIDURALCONTÍNUA
BLOQUEIO SUBARACNOIDE X BLOQUEIO PERIDURALmenor TEMPO E PUNÇÃO maior
menor DOR OPERATÓRIA maior
menor BLOQUEIO SIMPÁTICO INCOMPLETO
maior
menor BLOQUEIO MOTOR INCOMPLETO
maior
menor LOMBALGIA maior
menor LATÊNCIA maior
gotejamento LCR SINAL DE LOCALIZAÇÃO Perda resistênciaPressão negativa
Imediatas/graves ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS
Tardia / progressivas
intensa HIPERTONIA VAGAL moderada
rara PUNÇÃO INTRAVASCULAR frequente
pode REPETIÇÃO DO BLOQUEIO Não pode
regulável NÍVEL DE ANESTESIA impreciso
igual CEFALÉIA igual
igual SATISFAÇÃO igual
BLOQUEIO PERIDURALOBESIDADE MORBIDA
Obrigado!