Classificação dos antimicrobianos 2015

CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOSENF ANDERSON MESQUITA

2015

HISTÓRICO

Introdução de novas classes de antimicrobianos com concomitante

aumento do uso inapropriado.

Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo são prescritos,

dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada.

66% antibióticos são vendidos sem receita.

QUAL A SITUAÇÃO?QUAL A SITUAÇÃO?

• Diminuição da eficácia dos tratamentos• Aumento do tempo de internação• Aumento da Mortalidade

• Aumento da resistência • Aumento dos custos diretos e indiretos

Falta de conscientização dos Profissionais

de Saúde

Mal uso pela comunidade

Falta de Políticas ou seu

cumprimento

Falta dados exatos e completos

Prescrição Inapropriada

Pressão da Indústria

Falta de controle na qualidade de medicamentos

USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS

Efeitos:

Problema Central:

Causas:

ANTIMICROBIANOS

Substâncias naturais ou sintéticas que agem sobre

microorganismos inibindo o seu crescimento ou

causando a sua destruição.

Antibióticos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosídeos Tetraciclinas Macrolídeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptídeos

ClindamicinaMetronidazolCloranfenicolCarbapenêmicosMonobactamicosInibidores de BetalactamaseLinezolidaStreptograminasPolimixina ...

Antimicobactericidas

Antivirais

Antiretrovirais

Antifúngicos

ANTIMICROBIANOS

Como instituir política de uso racional de Antimicrobianos?

Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica

Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica

Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines)

Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação

Restrição do uso de ATM

Monitorar e promover feedback das taxas de resistência

antimicrobiana

TERAPIA ANTIMICROBIANAFATORES QUE PREDISPÕEM AO USO INADEQUADO DE

ANTIMICROBIANOS• Desconhecimento da terapêutica antimicrobiana por parte da classe médica

Existência de mais de 20 classes de ATB

E mais de 300 agentes antimicrobianos

• Desejo do médico de oferecer o “melhor” tratamento com drogas de última geração

• Crença de que altas doses e tratamento mais prolongado são mais efetivos

• Uso de múltiplos antimicrobianos para cobrir germes improváveis

• Uso inapropriado de identificação microbiológica

• Deficiência na interpretação de exames e no manuseio do paciente infectado

TERAPIA ANTIMICROBIANA

ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO

• PRINCÍPIOS GERAIS:

Diagnóstico do estado infeccioso

Fatores de risco do hospedeiro

Diagnóstico etiológico

Seleção do(s) antimicrobiano(s)

Posologia: dose, via e duração

Associação de drogas

TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO

• ANAMNESE1. Infecção Comunitária x Hospitalar2. Uso prévio ou concorrente de medicamentos3. Procedimentos invasivos recentes ou cirurgia nos últimos 30 dias (sem

prótese) ou 1 ano (com prótese)4. Viagem5. Condições clínicas subjacentes. Exemplos: Próteses: valvar cardíaca, osteoarticular, ocular, SNC Esplecnetomia anatômica ou funcional Má-formações cardíacas, trato urinário, vias biliares Imunossupressão primária ou adquirida

Estratégias

• Reduzir consumo– Melhor diagnóstico– Menor tempo de uso

Culturas

Confiáveis Intermediária Não confiáveis

Material SanguePunção de coleção fechadaIntra-operatório

Ferida, após antissepsiaUrinaMaterial respiratório, quantitativo

SwabsDrenoPonta de dreno

Indicação Infecções graves ou quando possível

Quando for impossível cultura confiável

Não coletar

Parâmetros técnicos

• Espectro• Potência• Gravidade• Toxicidade• Resistência

Prática

Uso em infecções comunitárias

Uso em infecções hospitalares

Uso em infecções hospitalares complexas

- Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva

Prática




- Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva

Estão perdendo a utilidade

Estão migrando para a comunidade

Estão migrando para a hospitalar

Prática




- Espectro amplo - Antibióticos de reserva - Sem alternativas

Qual o ponto de corte?

• Calcular probabilidade de resistência ao antibiótico, não por bactéria

• Levar em conta (se possível, calcular dados específicos)– Fatores de risco (Unidade, uso prévio de ATB)– Gravidade (erro inicial tem consequências)

Tempo curto

• A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis

• Guiar-se por parâmetros clínicos• Mais tempo serve apenas para o médico

– Custo– Adesão

Multirresistência na comunidade• Resistência a cipro no Brasil (CREC): >20%• E.coli produtora de CTX-M na comunidade

– Co-resistência frequente– Ciprofloxacina: até 66%– SMX-TMP, tetraciclina e gentamicina

• Valverde – Produtoras de CTX-M9 ou –M14 mais resistentes à ciprofloxacina e tetraciclina que as produtoras de TEM-4 ou SHV-12

• Os genes blaCTX-M estão associadas a integrons da classe 1• Cassetes responsáveis por resistência a betalactâmicos, sulfas,

aminoglicosídeos, cloranfenicol e com menor impacto, rifampicina.

ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO

Procedimentos Invasivos

Tubo endotraqueal

Acesso vascular central

Sondagem vesical


• ANAMNESE

• CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE ESTADOS FEBRIS

Reação medicamentosa

Doenças malignas

Doenças do colágeno

Outras: sarcoidose, flebotrombose, embolismo pulmonar, tireoidite, insuficiência adrenal, reações pirogênicas


• ANAMNESEFATORES DO HOSPEDEIRO

Estado imunológico

Idade

Anomalias genéticas ou metabólicas

Função renal

Função hepática

Sítio de infecção

TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO

Pulmões Abdômen: identificar cicatrizes, dolorimento à palpação, visceromegalias Osteomuscular: articulações, palpação dos corpos vertebrais,

dolorimento à palpação de grupos musculares Sistema nervoso central e periférico: consciência, rigidez de nuca, força e

sensibilidade Linfonodos

TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO PROPEDÊUTICA Leucograma

Velocidade de Hemossedimentação e Proteína C Reativa

Exames de imagem

Exames de líquidos corporais

Urina

Líquor

Líquidos anormais:

Identificação do(s) microorganismo(s)

Culturas

Sorologias

UrinaEspontânea: higienização, jato

médioPor sondagem vesical ou

punção suprapúbica

IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES

BIOLÓGICOS

Hemocultura

Momento ideal, no de amostras, volume

Líquor

Coleta, conservação

Lesões de pele quando indicar:

raspado, aspirado, swab rotatório ou

biópsia

IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES

BIOLÓGICOS

Broncoscópio

Traquéia

Brônquio principal esquerdo

SECREÇÕES DE VIAS AÉREAS INFERIORES

Escarro

Aspirado traqueal

Lavado broncoalveolar

Cultura quantitativa pelo método dilucional

teste de sensibilidade:

cultura

IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO

-LACTÂMICOS / INIBIDORES DE -LACTAMASECCllaassssiiffiiccaaççããoo ee SSiiggnniiffiiccaaddoo CCllíínniiccoo ddaass --llaaccttaammaasseess

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EE.. ccoollii,, PPsseeuuddoommoonnaass,, SSeerrrraattiiaa

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PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS

Prevenir infecção

Diagnóstico e tratamento efetivos

Uso sábio de antimicrobianos

Prevenir a transmissão

PASSOS PARA PREVENIR A RESISTÊNCIA

MICROBIANA: 9 Bloquear transmissão

9 Isolar o patógeno

8 Cessar ATB na cura

7 Não tratar colonização

6 Não tratar contaminação

5 Apoio de especialistas

4 Praticar o controle de antimicrobianos

3 Identificar o patógeno

2 Retirar os cateteres

1 Vacinacao

Prevenir a transmissão

Uso sábio de antibióticos

Diagnóstico e tratamento efetivosPrevenir infecção

Ações:Dar vacina contra influenza e pneumococo

antes da alta dos pacientes de alto risco Imunizar anualmente os profissionais de saúde

contra influenza

Prevenir infecção : Imunizar

Fato: A vaciImunização pré-alta de pacientes de risco contra influenza

e pneumoco E imunização dos profissionais de saúde contra influenza

pode prevenir infecções.

Fato: cateteres e outros procedimentos invasivos são a principal causa exógena de infecção hospitalar.

Ações:Usar cateteres apenas quando essenciaisUsar o cateter adequadoUsar protocolos para inserção e manutenção dos

cateteresRemover cateteres desnecessários

Prevenir infecçãoretirar os cateteres

Fato: o uso adequado de antimicrobianos salva vidas.

Ações:

Cultura e teste de sensibilidade

Iniciar terapia empírica contra os patógenos prováveis, de

acordo com dados locais

Alterar para a terapia definitiva logo que se identificar o

patógeno e sua susceptibilidade antimicrobiana


Identificar o patógeno

Fato: Infectologistas aprimoram o resultado do

tratamento de infecções graves.


Apoio de especialistas

Infectologista e o tratamento das infecções

• Vários estudos sugerem que o infectologista pode aprimorar os resultados do tratamento das infecções, otimizando o uso de antimicrobianos, reduzindo os custos e a permanência hospitalar– Pacientes graves– Pacientes que falham na resposta ao tratamento de primeira linha– Pacientes com esquema terapêutico complexo– Pacientes com maior risco de interação medicamentosa– Pacientes de risco para apresentar efeitos adversos relacionados aos

medicamentos• Outros profissionais também são essenciais, enfatizando-se a

necessidade de um trabalho em equipe

Uso sábio de antimicrobianos Utilizar dados locais

Fato: A prevalência de resistência pode variar com o local, população

de pacientes, unidade hospitalar e duração da hospitalização.

Ações:

Conhecer o perfil de sensibilidade

Conhecer características de seus pacientes

Uso sábio de antibióticostratar infecção, não colonização

Fato: Outra causa importante do uso inadequado de antibióticos é o

“tratamento” de colonização.

Ações: Tratar pneumonia, não o aspirado traqueal

Tratar a bacteremia, não o cateter ou o canhão

Tratar a infecção do trato urinário, não a sonda vesical

Fato: Não suspender o tratamento antimicrobiano desnecessário contribui para seu uso exagerado e com a resistência microbiana.

Ações:quando a infecção está curadaquando as culturas são negativas e infecção improvávelquando a infecção não é diagnosticada

Uso sábio de antimicrobianos Suspender o tratamento antimicrobiano

Previnir a transmissão Isolar o patógeno

Fato: A transmissão cruzada pode ser previnida.

Ações:

empregar as Precauções Padrão

conter os fluídos infectantes

(precauções e isolamento de contato, gotículas e aerossóis)

em dúvida, consultar a CCIH

Previnir a transmissão Não seja fonte de contaminação

Fato: Profissionais de saúde podem disseminar microrganismos

multiR para os pacientes

Ação:

fique em casa se estiver doente

não contamine os pacientes

faça higiene de suas mãos

seja um exemplo!

MECANISMOS DE AÇÃO

As cefalosporinas, além de estimularem a produção de

auto - lisinas bacterianas, inibem a síntese da parede

celular bacteriana ligando-se a enzimas bacterianas

específicas (proteínas ligadoras de penicilinas).

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA:

• Produção de enzimas que hidrolisam os antimicrobianos (beta - lactamases).

• Incapacidade do antibiótico em atingir o sítio de ligação na parede celular bacteriana (proteínas ligadoras de penicilinas).

• Modificação das proteínas ligadoras de penicilinas, com consequente diminuição de sua afinidade pelos antibióticos beta - lactâmicos.

CLASSIFICAÇÃO:

Cefalosporinas de 1ª geração:

• Cefalotina (IV, IM) (a)

• Cefazolina (IV,IM)• Cefapirina (IV) (a)

• Cefradine (IV,IM,VO)• Cefalexina (VO)• Cefadroxil (VO)

Nota (a): Evitar via intra - muscular devido a dor na

administração.

CLASSIFICAÇÃO:

Cefalosporinas de 2ª geração:• Cefuroxima (IV,IM)

• Cefamandole (IV,IM)

• Ceforanide (IV)

• Cefonicid (IV,IM)

• Cefoxitina (IV,IM)*

• Cefotetan (IV,IM)

• Cefmetazole (IV)

• Cefaclor (VO)

• Cefuroxima axetil (VO)

• Cefprozil (VO)

• Loracarbef (VO)

* Cefamicina (radical metoxílico no c7)

CLASSIFICAÇÃO:


• Cefotaxima (IV, IM)

• Ceftriaxona (IV, IM)

• Ceftazidima (IV, IM)

• Cefodizima (IV, IM)

• Ceftizoxima (IV, IM)

• Cefmenoxima (IV,IM)

• Cefoperazona (IV,IM)

• Moxalactam (IV, IM)

• Cefixima (VO)

• Cefpodoxima proxetil (VO)

• Ceftibuten (VO)

• Ceftamet pivoxil (VO)

• Cefdinir (VO)

CLASSIFICAÇÃO:


• Cefepima (IV, IM)

• Cefpiroma (IV,IM)

• Cefpiramida (IV)

Síndrome de Steven-Johnsons

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