D111 Optimização das Terapêuticas de Suporte - Pele

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  • 8/7/2019 D111 Optimizao das Teraputicas de Suporte - Pele

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    RADIOTERAPIA

    OPTIMIZAO DAS TERAPUTICAS DE SUPORTEPELE

    Dora Gomes

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    INTRODUO

    A RT uma importante ferramenta no controlotumoral dos doentes portadores de neoplasiamaligna

    Apesar de todos os avanos tcnicos, o doentescontinuam a apresentar reaco cutnea aotratamento de RT

    importante avaliar a pele dos doentes antes,durante e aps o tratamento de RT

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    ANATOMIA DA PELE

    Pele:

    maior rgo do corpo humano

    est em renovao contnua

    funciona como 1 barreira entre o meio interno e o meio exterior

    Conhecer:

    fisiologia normal

    preservar a sua integridade

    diagnosticar e tratar qualquer comprometimento da sua funo

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    ANATOMIA DA PELE

    Pele Epiderme

    tem 0.04 mm de espessura constituda por: clulas queratinizantes mortas e a seco mais

    inferior de clulas vivas

    Derme tem 2 mm de espessura suporta e nutre a epiderme constituda por: glndulas sebceas, folculos pilosos,

    colagneo e elastina

    Hipoderme constituda por: tecido adiposo, capilares, vnulas e pequenos

    vasos linfticos

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    RADIAES

    A radiao ionizante causa dano em todas as clulas (ss e malignas)

    Tecidos com grande turnover celular (pele, a medula ssea e mucosas) soprecocemente afectados.

    Tecidos de renovao mais lenta, o efeito da radiao pode ser mais tardio

    A intensidade das manifestaes clnicas proporcional importncia dosfenmenos letais celulares, nomeadamente da camada basal da epiderme

    A reparao destes fenmenos normalmente rpida e quase completa

    Principal Objectivo: garantir que o tratamento decorre sem interrupes e queocorre restituio, tanto quanto possvel ad integrum aps a concluso dotratamento

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    RADIAES

    Reaco Aguda (desde o incio at 3 M ps-RT): Surge entre os dias 10-14 desde o incio da RT

    Estimulao dos melancitos da epiderme, dando colorao pele eprotegendo-a da radiao UV

    Mais severos at concluso do tratamento

    Reaco Sub-Aguda (at 6 M ps-RT):

    Reaco Tardia (a partir dos 6 M at vrios anos): Fibrose progressiva

    Retraco cutnea

    Esclerose

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    FACTORES DE RISCO - REACO CUTNEA

    Factores Relacionados com o Tratamento:

    Modalidade teraputica Dose total de radiao

    Fraccionamento Energia usada Localizao da regio de tratamento Volume de tecido tratado Uso de blus Associao com QT (ex: antraciclinas, metrotexato,

    cetuximab)

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    FACTORES DE RISCO - REACO CUTNEA

    Factores Relacionados com o Doente:

    Idade Co-Morbilidades (DM, Imunossupresso, IRC) Doenas do colagneo ou da microvasculatura Estado Nutricional IMC Cirurgia Prvia Tabagismo Exposio prvia a Radiao UV Predisposio Gentica Valor de Hemoglobina

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    REACO AGUDA: ERITEMA

    Na rea irradiada - pele seca, ruborizada, calor,sensvel e com sensao de repuxamento

    Pode ocorrer durante a 1 semana mas maisfrequente a partir da 2-3 semana de tratamento

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    REACO AGUDA: DESCAMAO SECA

    Quando a re-populao celular cutnea noconsegue assegurar as clulas que vo sendoeliminadas

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    REACO AGUDA: DESCAMAO HMIDA

    Quando a proliferao das novas clulas inadequada e ocorre ruptura da camada basal daepiderme (perda da permeabilidade) comexposio da derme (processo inflamatrio) eexsudao

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    REACO AGUDA: NECROSE

    Muito rara, necessita de abordagem cirrgica

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    CUIDADOS CUTNEOS GERAIS

    Banho dirio com gua tpida e sabo neutro no perfumado ; Remover gentilmente acamada de hidratante aplicada

    No esfregar, coar ou arranhar a regio em tratamento; Secar suavemente, sem macerar

    No usar desodorizante ou after-shave ; Evitar o uso de lmina se a rea de tratamento a

    axila ou o rosto

    Usar roupa macia, de fibra natural; Evitar roupa apertada, cintos, cintas ou sutis

    No usar flanelas ou escovas na rea de tratamento

    Nunca aplicar nenhum tipo de adesivo na rea irradiada

    Usar ecr solar total no ano seguinte ao tratamento

    Evitar nadar em piscinas com tratamento de gua com cloro

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    MAMA

    Os efeitos agudos resolvem-se normalmente no 1 ms ps-RT

    Alguns sintomas podem persistir desde a 1 semana de tratamento at mesesaps concluso do mesmo

    Podem incluir: eritema e hiperpigmentao, prurido ou rash

    Descamao hmida mais frequente no sulco infra-mamrio, axila, reg.supra-clavicular

    Doentes obesas, mamas pendulares, submetidas a cirurgia e /ou QT prviatm maior risco de reaco RT

    Alterao da consistncia cutnea (edema, fibrose) prolongam-se muito paraalm das alteraes da colorao, especialmente na doentes submetidas aboost

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    MAMA DESCAMAO SECA

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    MAMA DESCAMAO SECA E HMIDA

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    MAMA DESCAMAO SECA E HMIDA

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    MAMA DESCAMAO SECA E HMIDA

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    MAMA DESCAMAO HMIDA

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    MAMA D. HMIDA EM RESOLUO

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    MAMA D. HMIDA C/INFECO

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    MAMA D. HMIDA C/ INFECO

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    REGIO PLVICA E GENITO-URINRIA

    RT plvica inclui habitualmente genitais e/ou recto

    reas risco mais aumentado de reaces agudas: perneum, virilhas esulcos inter-nadegueiro e vulvar

    Reaco qumica da urina e das fezes com a pele favorece a perdada integridade cutnea

    Associao com incontinncia resultando em eritema e dor local

    Considerar algaliao quando necessria

    No encorajar o uso de penso ou fralda, prolongam o tempo decontacto com a pele

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    REGIO PLVICA E GU D. SECA

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    REGIO PLVICA E GU D. HMIDA

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    REGIO PLVICA E GU D. HMIDA

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    REGIO PLVICA E GU D. HMIDA E NECROSE

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    REGIO DE CABEA E PESCOO

    RT holocraneana: lavagem delicada do couro cabeludo com shamp neutro noteve qualquer relao com a reaco cutnea da RT nessa rea de tratamento

    Reaces cutneas graves na regio tratada secundrias ao uso de RT + cetuximab

    concomitante (ex: rash alrgico, erupes foliculares, pstulas, ppulas, acne)

    Fibrose: processo que ocorre pela acumulao de colagneo ao nvel matrix extra-celular cutnea

    O TGF-B essencial na regulao deste processo e depende do Smad3 (um

    mediador/transcritor celular)

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    REGIO DE C & P ALOPCIA

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    REGIO DE C & P D. SECA

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    REGIO DE C & P D. SECA

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    REGIO DE C & P D. SECA E D. HMIDA

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    REGIO DE C & P D. SECA E D. HMIDA

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    REGIO DE C & P D. HMIDA

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    ASPECTOS PRINCIPAIS NA MODERAODAS REACES AGUDAS RT

    Na tentativa de diminuir as reaces RT, quemuitas vezes so fontes de angstia, desconforto emau estar para o doente, tm vindo a desenvolver-se vrios estudos sobre os mecanismos de:

    1) Profilaxia

    2) Tratamento

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    PROFILAXIA

    Antes do tratamento: Educar para:

    Dismistificar ideias comuns na populao geral

    (ex: medidas de higiene)

    Avisar aquando dos primeiros sinais de reaco cutnea

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    PROFILAXIA

    Aps o tratamento: Educar para:

    Manter os mesmos cuidados durante as semanas seguintes conclusodo tratamento

    aps 1-2 semanas a concluso do tratamento que a reaco aguda

    atinge o seu pico

    Hidratao futura da regio irradiada

    Manter vigilncia da pele, alertando para:

    risco de recidiva local mesmo aps RT leses de radiodermite crnicas queratoses 2s tumores na rea irradiada

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    ALOE VERA

    Gel obtido a partir da planta com o mesmo nome, proposto em situaes detoxicidade G1

    Potencial benefcio: cicatrizao por reduo da vasoconstrio e estimulao da agregao plaquetria

    por um complexo mecanismo de captao de radicais livres

    melhoria da oxigenao tecidular acelerando a formao de colagneo e activao dosmacrfagos

    Heggie et al, Merchant et al - no verificaram benefcio na preveno em termosde intensidade - eritema, secura, descamao - nem de reduo da frequnciadas reaces cutneas RT vs um creme hidratante simples

    Olsen et al - verificou-se um retardamento de 2 semanas no aparecimento dareaco aguda sugerindo algum benefcio no seu uso profiltico

    Limitaes dos estudos: n reduzido de doentes e heterogeneidade das populaesavaliadas

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    TROLAMIDA/BIAFINE

    Investigada como agente teraputico nas queimaduras trmicas: demonstrou reduona vasodilatao e no edema dos tecidos, favorecendo a proliferao celular; Estesdados sugeriram que talvez pudesse acelerar a reparao dos tecidos submetidos a RT

    Boisnic et al Verificou clinicamente reduo significativa das alteraes capilares eincremento da proliferao celular

    Fisher et al Estudo fase III: comparando trolamida vs placebo no verificou diferenasignificativa no aparecimento de reaco cutnea, da sua intensidade ou durao

    No h ainda ensaios fase III que provem a eficcia deste composto nas radiodermites

    No estando demonstrado benefcio evidente, no podemos excluir do balano risco/benefcio as possveis reaces alrgicas ao produto

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    CALNDULA

    Habitualmente prescrito como agente teraputico nas queimaduras trmicasgrau 1

    Descrito como tendo propriedades de captao de radicais livres deoxignio

    Pommier et al - comparou num ensaio fase III Calndula vs Biafine quedemonstrou uma reduo nas reaces RT

    Apesar dos resultados encorajadores, no so conhecidos as regras

    higinicas em que o estudo decorreu

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    DERMOCORTICIDES

    A resposta inflamatria tem um papel importante no processo biolgico doeritema radio-induzido

    Shukla et al - sugeriram aplicao de um spray base de beclometasonana reduo da descamao axilar com limitao do efeito de blus pela

    sua forma galnica

    Vrios outros estudos com aplicao tpica de corticide mas muitas vezesno distinguem entre a eficcia da aplicao preventiva ou curativa (emnecessidade de reparao do epitlio)

    Corticide tpico (fluocortolona ou betametasona): prescrito em casos deeritema moderado ou descamao seca, com algum alvio da irritao,prurido e sensao de repuxamento

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    EOSINA AQUOSA 1-2%

    Falta de estudos a demonstrar a sua utilizao

    Largamente utilizada em leses superficiais cutneas, na fases dedescamao hmida de regies como a axila ou o sulco infra-mamrio

    Propriedade: controlar o excesso de humidade que retarda acicatrizao

    Riscos: secura cutnea excessiva

    mascarar a presena de infeco fotossensibilizao (se aplicada antes da concluso do tratamento de RT)

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    CIDO HIALURNICO

    Um dos constituintes da matrix extra-celular; implicado no processo decicatrizao por estimulao da produo de fibrina e dos fibroblastos

    Ligouri et al - comparou a sua aplicao vs placebo em doentes deORL, tumores plvicos e mama; concluso: as reaces mais intensas no

    2 grupo

    Instituto Currie: estudo fase III em fase de avaliao de resultados comparando a sua aplicao vs placebo em doentes portadoras de Camama com toxicidades grau 1 e 2

    X-clair : creme hidroflico base de cido hialurnico que tem vindoa mostrar benefcio em doentes com eritema e descamao seca

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    CREME DE SUCRALFATO

    Well et al - comparou a aplicao de um creme de sucralfato vsplacebo

    A toxicidade RT foi avaliada clinicamente, por espectrofotometria epelo doente (QOL)

    No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas

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    HIDROGEL

    O hidrogel constituido em 90% por gua

    Recomendado no tratamento da reaco cutnea grau 2 RT,verificando-se melhoria da irritao local, do edema e da descamao

    Macmillan et al - comparou o hidrogel vs pensos secos no tratamento dadescamao hmida exsudativa do aparelho gastro-intestinal e mama

    Esto em curso vrios estudos a decorrer com o Hydrasorb , um deles

    fase III (no Institut Currie)

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    MEPITEL

    um penso de silicone que causa um trauma local mnimo mesmo emsituaes muito exsudativas que comeam a resolver

    Utiliza-se na fase de descamao hmida

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    PLACAS DE PRATA

    Podem ter interesse preventivo nos doentes em tratamento da regiocervical e perineal, acelerando a cicatrizao em leses radio-induzidas

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    IMPORTANTE

    Reaco cutnea grau 2-3: manter to assptica quanto possvel a rea descamadae tentar obter secura das leses

    Quando se suspeita de infeco: no aplicar de nenhum tipo de penso; podemascarar ou dificultar a avaliao clnica da evoluo da mesma

    Infeco puramente local: aplicao de antibiotico tpico (ex: c. fucidico ousulfamida)

    Dor: um componente importante; muitas vezes necessria prescrio de analgesiapara maior conforto do doente

    Prescrio de anti-inflamatrios: criteriosa (idealmente limitada a 7 dias); apesarde diminurem a resposta inflamatria, atrasam o processo de cicatrizao

    Radiodermite Grau 4: necessria a remoo cirrgica dos tecidos necrosados

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    REACES TARDIAS RT

    Apresentao clnica de diferentes tipos e intensidade:

    Alteraes da pigmentao

    Telangiectasias

    Perda de pilosidade permanente Fibrose

    Atrofia

    Linfedema

    Ulcerao

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    REACO TARDIA HIPOPIGMENTAO

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    REACO TARDIA - TELANGIECTASIAS

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    REACO TARDIA PERDA PERMANENTEDE PILOSIDADE

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    REACO TARDIA LINFEDEMA CRNICO

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    REACO TARDIA -RADIATION RECALL

    Resposta sistmica abrupta QT, que ocorre com odesenvolvimento de eritema/descamao em locaispreviamente irradiados meses ou anos aps conclusoda RT Antraciclinas

    Ectoposdeo

    Gemcitabina

    Tamoxifeno

    Intensidade: desde um simples eritema at ao rashdoloroso, associado a prurido ou erupes vesiculares

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    REACO TARDIA -RADIATION RECALL

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    TRATAMENTO DE REACES TARDIAS RT

    Pentoxifilina - Trental - dotada de um efeito anti-fibrtico, tomada durante 6 meses melhora as situaes defibrose importante (ex: condicionam perda de mobilidade)

    Interfero g (sc) - na fibrose e telangiectasias

    Oxignio Hiperbrico na ulcerao de difcil cicatrizao

    Massagem profunda no linfedema

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    RADIOPROTECTORES

    Papel muito discutvel no que diz respeito preveno dasreaces cutneas

    Os estudos retrospectivos que existem relativamente

    amifostina necessitam de confirmao em ensaiosprospectivos randomizados

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    CONCLUSES

    Os dados da literaturas so muito dspares, alguns poucorigorosos

    No h distino com rigor da situao profiltica e dacurativa, dificultando a avaliao de resultados

    Existem muito poucos estudos prospectivos randomizados

    necessrio mais rigor na harmonizao e descrio clnica

    de todos os procedimentos na tentativa de se reduzir avariabilidade inter e intra-observador

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    CONCLUSES

    Lavagem delicada da pele com ou sem sabonete previne as reaces agudas

    No h evidncia suficiente que suporte ou refute o uso especfico de agentes tpicos ouorais durante a reaco aguda

    Um creme hidratante sem cheiro, sem lanolina pode ajudar na preveno das reacesagudas e minimiza a irritao e prurido local

    No foi demonstrada maior eficcia do Aloe vera sobre o Biafine

    A Calndula parece ter demonstrado em estudo fase III superioridade relativamente aoBiafine

    Os dermocorticoides a 1% so globalmente encorajadores no alvio sintomtico durantea fase eritematosa, ajudando na reduo do edema e irritao local

    Parecem promissores os estudos em curso para a aplicao de cido hialurnico e dospensos de sais de prata na reduo dos efeitos da RT

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    CONCLUSES

    O prioritrio educar os doentes para a higiene, o manuseamentodas reaces agudas e fornecimento de estratgias para a suaminimizao profilaxia ( Oncol Nurs Forum Set/10)

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    FUTURO

    Pensa-se que as alteraes induzidas pela RT nos tecidos normais sejammodeladas pelo gentipo do indivduo (Nature Reviews CancerFev/09)

    O perfil da expresso de alguns genes bem como a sua inibio,

    funcionam como reguladores e mediadores da fibrose induzida pela RT

    Podero as reaces tardias ao nvel da pele permitir inferir acerca depossveis danos em rgo internos previamente saudveis?

    S. Darby et al, RP Symonds et al.