D111 Optimização das Terapêuticas de Suporte - Pele
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8/7/2019 D111 Optimizao das Teraputicas de Suporte - Pele
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RADIOTERAPIA
OPTIMIZAO DAS TERAPUTICAS DE SUPORTEPELE
Dora Gomes
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INTRODUO
A RT uma importante ferramenta no controlotumoral dos doentes portadores de neoplasiamaligna
Apesar de todos os avanos tcnicos, o doentescontinuam a apresentar reaco cutnea aotratamento de RT
importante avaliar a pele dos doentes antes,durante e aps o tratamento de RT
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ANATOMIA DA PELE
Pele:
maior rgo do corpo humano
est em renovao contnua
funciona como 1 barreira entre o meio interno e o meio exterior
Conhecer:
fisiologia normal
preservar a sua integridade
diagnosticar e tratar qualquer comprometimento da sua funo
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ANATOMIA DA PELE
Pele Epiderme
tem 0.04 mm de espessura constituda por: clulas queratinizantes mortas e a seco mais
inferior de clulas vivas
Derme tem 2 mm de espessura suporta e nutre a epiderme constituda por: glndulas sebceas, folculos pilosos,
colagneo e elastina
Hipoderme constituda por: tecido adiposo, capilares, vnulas e pequenos
vasos linfticos
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RADIAES
A radiao ionizante causa dano em todas as clulas (ss e malignas)
Tecidos com grande turnover celular (pele, a medula ssea e mucosas) soprecocemente afectados.
Tecidos de renovao mais lenta, o efeito da radiao pode ser mais tardio
A intensidade das manifestaes clnicas proporcional importncia dosfenmenos letais celulares, nomeadamente da camada basal da epiderme
A reparao destes fenmenos normalmente rpida e quase completa
Principal Objectivo: garantir que o tratamento decorre sem interrupes e queocorre restituio, tanto quanto possvel ad integrum aps a concluso dotratamento
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RADIAES
Reaco Aguda (desde o incio at 3 M ps-RT): Surge entre os dias 10-14 desde o incio da RT
Estimulao dos melancitos da epiderme, dando colorao pele eprotegendo-a da radiao UV
Mais severos at concluso do tratamento
Reaco Sub-Aguda (at 6 M ps-RT):
Reaco Tardia (a partir dos 6 M at vrios anos): Fibrose progressiva
Retraco cutnea
Esclerose
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FACTORES DE RISCO - REACO CUTNEA
Factores Relacionados com o Tratamento:
Modalidade teraputica Dose total de radiao
Fraccionamento Energia usada Localizao da regio de tratamento Volume de tecido tratado Uso de blus Associao com QT (ex: antraciclinas, metrotexato,
cetuximab)
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FACTORES DE RISCO - REACO CUTNEA
Factores Relacionados com o Doente:
Idade Co-Morbilidades (DM, Imunossupresso, IRC) Doenas do colagneo ou da microvasculatura Estado Nutricional IMC Cirurgia Prvia Tabagismo Exposio prvia a Radiao UV Predisposio Gentica Valor de Hemoglobina
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REACO AGUDA: ERITEMA
Na rea irradiada - pele seca, ruborizada, calor,sensvel e com sensao de repuxamento
Pode ocorrer durante a 1 semana mas maisfrequente a partir da 2-3 semana de tratamento
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REACO AGUDA: DESCAMAO SECA
Quando a re-populao celular cutnea noconsegue assegurar as clulas que vo sendoeliminadas
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REACO AGUDA: DESCAMAO HMIDA
Quando a proliferao das novas clulas inadequada e ocorre ruptura da camada basal daepiderme (perda da permeabilidade) comexposio da derme (processo inflamatrio) eexsudao
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REACO AGUDA: NECROSE
Muito rara, necessita de abordagem cirrgica
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CUIDADOS CUTNEOS GERAIS
Banho dirio com gua tpida e sabo neutro no perfumado ; Remover gentilmente acamada de hidratante aplicada
No esfregar, coar ou arranhar a regio em tratamento; Secar suavemente, sem macerar
No usar desodorizante ou after-shave ; Evitar o uso de lmina se a rea de tratamento a
axila ou o rosto
Usar roupa macia, de fibra natural; Evitar roupa apertada, cintos, cintas ou sutis
No usar flanelas ou escovas na rea de tratamento
Nunca aplicar nenhum tipo de adesivo na rea irradiada
Usar ecr solar total no ano seguinte ao tratamento
Evitar nadar em piscinas com tratamento de gua com cloro
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MAMA
Os efeitos agudos resolvem-se normalmente no 1 ms ps-RT
Alguns sintomas podem persistir desde a 1 semana de tratamento at mesesaps concluso do mesmo
Podem incluir: eritema e hiperpigmentao, prurido ou rash
Descamao hmida mais frequente no sulco infra-mamrio, axila, reg.supra-clavicular
Doentes obesas, mamas pendulares, submetidas a cirurgia e /ou QT prviatm maior risco de reaco RT
Alterao da consistncia cutnea (edema, fibrose) prolongam-se muito paraalm das alteraes da colorao, especialmente na doentes submetidas aboost
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MAMA DESCAMAO SECA
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MAMA DESCAMAO SECA E HMIDA
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MAMA DESCAMAO SECA E HMIDA
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MAMA DESCAMAO SECA E HMIDA
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MAMA DESCAMAO HMIDA
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MAMA D. HMIDA EM RESOLUO
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MAMA D. HMIDA C/INFECO
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MAMA D. HMIDA C/ INFECO
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REGIO PLVICA E GENITO-URINRIA
RT plvica inclui habitualmente genitais e/ou recto
reas risco mais aumentado de reaces agudas: perneum, virilhas esulcos inter-nadegueiro e vulvar
Reaco qumica da urina e das fezes com a pele favorece a perdada integridade cutnea
Associao com incontinncia resultando em eritema e dor local
Considerar algaliao quando necessria
No encorajar o uso de penso ou fralda, prolongam o tempo decontacto com a pele
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REGIO PLVICA E GU D. SECA
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REGIO PLVICA E GU D. HMIDA
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REGIO PLVICA E GU D. HMIDA
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REGIO PLVICA E GU D. HMIDA E NECROSE
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REGIO DE CABEA E PESCOO
RT holocraneana: lavagem delicada do couro cabeludo com shamp neutro noteve qualquer relao com a reaco cutnea da RT nessa rea de tratamento
Reaces cutneas graves na regio tratada secundrias ao uso de RT + cetuximab
concomitante (ex: rash alrgico, erupes foliculares, pstulas, ppulas, acne)
Fibrose: processo que ocorre pela acumulao de colagneo ao nvel matrix extra-celular cutnea
O TGF-B essencial na regulao deste processo e depende do Smad3 (um
mediador/transcritor celular)
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REGIO DE C & P ALOPCIA
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REGIO DE C & P D. SECA
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REGIO DE C & P D. SECA
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REGIO DE C & P D. SECA E D. HMIDA
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REGIO DE C & P D. SECA E D. HMIDA
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REGIO DE C & P D. HMIDA
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ASPECTOS PRINCIPAIS NA MODERAODAS REACES AGUDAS RT
Na tentativa de diminuir as reaces RT, quemuitas vezes so fontes de angstia, desconforto emau estar para o doente, tm vindo a desenvolver-se vrios estudos sobre os mecanismos de:
1) Profilaxia
2) Tratamento
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PROFILAXIA
Antes do tratamento: Educar para:
Dismistificar ideias comuns na populao geral
(ex: medidas de higiene)
Avisar aquando dos primeiros sinais de reaco cutnea
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PROFILAXIA
Aps o tratamento: Educar para:
Manter os mesmos cuidados durante as semanas seguintes conclusodo tratamento
aps 1-2 semanas a concluso do tratamento que a reaco aguda
atinge o seu pico
Hidratao futura da regio irradiada
Manter vigilncia da pele, alertando para:
risco de recidiva local mesmo aps RT leses de radiodermite crnicas queratoses 2s tumores na rea irradiada
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ALOE VERA
Gel obtido a partir da planta com o mesmo nome, proposto em situaes detoxicidade G1
Potencial benefcio: cicatrizao por reduo da vasoconstrio e estimulao da agregao plaquetria
por um complexo mecanismo de captao de radicais livres
melhoria da oxigenao tecidular acelerando a formao de colagneo e activao dosmacrfagos
Heggie et al, Merchant et al - no verificaram benefcio na preveno em termosde intensidade - eritema, secura, descamao - nem de reduo da frequnciadas reaces cutneas RT vs um creme hidratante simples
Olsen et al - verificou-se um retardamento de 2 semanas no aparecimento dareaco aguda sugerindo algum benefcio no seu uso profiltico
Limitaes dos estudos: n reduzido de doentes e heterogeneidade das populaesavaliadas
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TROLAMIDA/BIAFINE
Investigada como agente teraputico nas queimaduras trmicas: demonstrou reduona vasodilatao e no edema dos tecidos, favorecendo a proliferao celular; Estesdados sugeriram que talvez pudesse acelerar a reparao dos tecidos submetidos a RT
Boisnic et al Verificou clinicamente reduo significativa das alteraes capilares eincremento da proliferao celular
Fisher et al Estudo fase III: comparando trolamida vs placebo no verificou diferenasignificativa no aparecimento de reaco cutnea, da sua intensidade ou durao
No h ainda ensaios fase III que provem a eficcia deste composto nas radiodermites
No estando demonstrado benefcio evidente, no podemos excluir do balano risco/benefcio as possveis reaces alrgicas ao produto
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CALNDULA
Habitualmente prescrito como agente teraputico nas queimaduras trmicasgrau 1
Descrito como tendo propriedades de captao de radicais livres deoxignio
Pommier et al - comparou num ensaio fase III Calndula vs Biafine quedemonstrou uma reduo nas reaces RT
Apesar dos resultados encorajadores, no so conhecidos as regras
higinicas em que o estudo decorreu
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DERMOCORTICIDES
A resposta inflamatria tem um papel importante no processo biolgico doeritema radio-induzido
Shukla et al - sugeriram aplicao de um spray base de beclometasonana reduo da descamao axilar com limitao do efeito de blus pela
sua forma galnica
Vrios outros estudos com aplicao tpica de corticide mas muitas vezesno distinguem entre a eficcia da aplicao preventiva ou curativa (emnecessidade de reparao do epitlio)
Corticide tpico (fluocortolona ou betametasona): prescrito em casos deeritema moderado ou descamao seca, com algum alvio da irritao,prurido e sensao de repuxamento
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EOSINA AQUOSA 1-2%
Falta de estudos a demonstrar a sua utilizao
Largamente utilizada em leses superficiais cutneas, na fases dedescamao hmida de regies como a axila ou o sulco infra-mamrio
Propriedade: controlar o excesso de humidade que retarda acicatrizao
Riscos: secura cutnea excessiva
mascarar a presena de infeco fotossensibilizao (se aplicada antes da concluso do tratamento de RT)
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CIDO HIALURNICO
Um dos constituintes da matrix extra-celular; implicado no processo decicatrizao por estimulao da produo de fibrina e dos fibroblastos
Ligouri et al - comparou a sua aplicao vs placebo em doentes deORL, tumores plvicos e mama; concluso: as reaces mais intensas no
2 grupo
Instituto Currie: estudo fase III em fase de avaliao de resultados comparando a sua aplicao vs placebo em doentes portadoras de Camama com toxicidades grau 1 e 2
X-clair : creme hidroflico base de cido hialurnico que tem vindoa mostrar benefcio em doentes com eritema e descamao seca
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CREME DE SUCRALFATO
Well et al - comparou a aplicao de um creme de sucralfato vsplacebo
A toxicidade RT foi avaliada clinicamente, por espectrofotometria epelo doente (QOL)
No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas
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HIDROGEL
O hidrogel constituido em 90% por gua
Recomendado no tratamento da reaco cutnea grau 2 RT,verificando-se melhoria da irritao local, do edema e da descamao
Macmillan et al - comparou o hidrogel vs pensos secos no tratamento dadescamao hmida exsudativa do aparelho gastro-intestinal e mama
Esto em curso vrios estudos a decorrer com o Hydrasorb , um deles
fase III (no Institut Currie)
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MEPITEL
um penso de silicone que causa um trauma local mnimo mesmo emsituaes muito exsudativas que comeam a resolver
Utiliza-se na fase de descamao hmida
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PLACAS DE PRATA
Podem ter interesse preventivo nos doentes em tratamento da regiocervical e perineal, acelerando a cicatrizao em leses radio-induzidas
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IMPORTANTE
Reaco cutnea grau 2-3: manter to assptica quanto possvel a rea descamadae tentar obter secura das leses
Quando se suspeita de infeco: no aplicar de nenhum tipo de penso; podemascarar ou dificultar a avaliao clnica da evoluo da mesma
Infeco puramente local: aplicao de antibiotico tpico (ex: c. fucidico ousulfamida)
Dor: um componente importante; muitas vezes necessria prescrio de analgesiapara maior conforto do doente
Prescrio de anti-inflamatrios: criteriosa (idealmente limitada a 7 dias); apesarde diminurem a resposta inflamatria, atrasam o processo de cicatrizao
Radiodermite Grau 4: necessria a remoo cirrgica dos tecidos necrosados
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REACES TARDIAS RT
Apresentao clnica de diferentes tipos e intensidade:
Alteraes da pigmentao
Telangiectasias
Perda de pilosidade permanente Fibrose
Atrofia
Linfedema
Ulcerao
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REACO TARDIA HIPOPIGMENTAO
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REACO TARDIA - TELANGIECTASIAS
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REACO TARDIA PERDA PERMANENTEDE PILOSIDADE
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REACO TARDIA LINFEDEMA CRNICO
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REACO TARDIA -RADIATION RECALL
Resposta sistmica abrupta QT, que ocorre com odesenvolvimento de eritema/descamao em locaispreviamente irradiados meses ou anos aps conclusoda RT Antraciclinas
Ectoposdeo
Gemcitabina
Tamoxifeno
Intensidade: desde um simples eritema at ao rashdoloroso, associado a prurido ou erupes vesiculares
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REACO TARDIA -RADIATION RECALL
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TRATAMENTO DE REACES TARDIAS RT
Pentoxifilina - Trental - dotada de um efeito anti-fibrtico, tomada durante 6 meses melhora as situaes defibrose importante (ex: condicionam perda de mobilidade)
Interfero g (sc) - na fibrose e telangiectasias
Oxignio Hiperbrico na ulcerao de difcil cicatrizao
Massagem profunda no linfedema
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RADIOPROTECTORES
Papel muito discutvel no que diz respeito preveno dasreaces cutneas
Os estudos retrospectivos que existem relativamente
amifostina necessitam de confirmao em ensaiosprospectivos randomizados
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CONCLUSES
Os dados da literaturas so muito dspares, alguns poucorigorosos
No h distino com rigor da situao profiltica e dacurativa, dificultando a avaliao de resultados
Existem muito poucos estudos prospectivos randomizados
necessrio mais rigor na harmonizao e descrio clnica
de todos os procedimentos na tentativa de se reduzir avariabilidade inter e intra-observador
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CONCLUSES
Lavagem delicada da pele com ou sem sabonete previne as reaces agudas
No h evidncia suficiente que suporte ou refute o uso especfico de agentes tpicos ouorais durante a reaco aguda
Um creme hidratante sem cheiro, sem lanolina pode ajudar na preveno das reacesagudas e minimiza a irritao e prurido local
No foi demonstrada maior eficcia do Aloe vera sobre o Biafine
A Calndula parece ter demonstrado em estudo fase III superioridade relativamente aoBiafine
Os dermocorticoides a 1% so globalmente encorajadores no alvio sintomtico durantea fase eritematosa, ajudando na reduo do edema e irritao local
Parecem promissores os estudos em curso para a aplicao de cido hialurnico e dospensos de sais de prata na reduo dos efeitos da RT
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CONCLUSES
O prioritrio educar os doentes para a higiene, o manuseamentodas reaces agudas e fornecimento de estratgias para a suaminimizao profilaxia ( Oncol Nurs Forum Set/10)
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FUTURO
Pensa-se que as alteraes induzidas pela RT nos tecidos normais sejammodeladas pelo gentipo do indivduo (Nature Reviews CancerFev/09)
O perfil da expresso de alguns genes bem como a sua inibio,
funcionam como reguladores e mediadores da fibrose induzida pela RT
Podero as reaces tardias ao nvel da pele permitir inferir acerca depossveis danos em rgo internos previamente saudveis?
S. Darby et al, RP Symonds et al.