DIAGNÓSTICO DA DOR TORÁCICA

CRITÉRIOS BASEADOS EM EVIDÊNCIA

Características dos Testes Diagnósticos

• Sensibilidade : Proporção de resultados ( anormais) em pacientes com a doença - A alta sensibilidade é desejada para rastreamento ( descartar a doença )

• Especificidade : proporção de resultados negativos ( normais ) em pacientes sem a doença - alta especificidade mais útil para confirmar a doença

• “Poucos testes são perfeitos”

Características de um Teste na Presença ou Ausência da Doença

Resultado Doença presente Doença ausente

Positivo Verdadeiro positivo Falso positivo

Negativo Falso negativo Verdadeiro negativo

Sensib = VP / VP + FN Esp = VN / FP + FN

FN = FN / VP + FN FP = FP / FP + VN

Processo Diagnóstico

o que sabemos antes o que sabemos depois

Probabilidade pré-teste + LR = Probabilidade pós-teste

valor incremental de cada teste

LR = likelihood ratio ( razão de probabilidades )

Positiva : S / 1- E ou VP / FP Negativa : 1- S / E ou FN / VN

Características de um teste diagnóstico

LR = razão de probabilidades - valores

LR Interpretação > 10 = evidência forte para confirmar a doença 5 a 10 = evidência moderada ( muito provável ) 2 a 5 = evidência fraca ( provável ) 0.5 a 2 = não muda a probabilidade 0.2 a 5 = evidência fraca para excluir

0.1 a 0.2 = evidência moderada para excluir

< 0.1 = evidência forte para excluir a doença

Probabilidade da dor torácica ser causada por DAC de acordo com os resultados da ergometria em 2 estimativas de probabilidade

Ergometria DAC presente DAC ausente

n = 900 n = 100

n = 100 n = 900

POSITIVA VP n =774 FP n = 23 PPT = 97%

n = 86 n = 207 PPT = 29%

NEGATIVO FP n =126 VN n =77 PPT = 62% . n = 14 n = 693 PPT = 2 %

E = 86% E = 77%

Probabilidade para dor torácica por DCA de acordo com ergometria quando a P.pré-teste é intermediária

Ergometria DAC presente DAC ausente n = 500 n = 500

POSITIVA VP n = 430 FP n = 115 PPT = 79%

NEGATIVO FP n = 70 VN n = 385 PPT = 15%

E = 86% E = 77%

Elevação da CPK-MB (massa) em 3h confirma IAM e normal em 20h exclui

LR + ( 95% IC ) = infinito LR - ( 95%IC ) = 0 (0,0 a 0,02)

Dor torácica precordial + CPK MB = I A M (Prob.Pré-Teste = 18% ) elevada em 3h ( Prob.Pós-teste = 100% ) normal em 20h ( Prob.Pós-teste = 0 % )

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CAUSAS COMUNS• infarto do miocárdio• angina• tromboembolismo pulmonar• pneumonia• dor músculo esquelética• pericarditeCAUSAS RARAS• dissecção aórtica• espasmo esofágico

Dor torácica na sala de emergênciaLee, TH. Arch Intern Med 1985; 145:65-9

Causa (prevalência = probabilidade pré-teste) % ____________________________________ __________________________

IAM 12% a 20%Angina instável 24%Angina estável 9.0 %TEP 5,8%Outras causas pulmonares 5,8%Dor da parede do tórax 5,4%Pericardite 5,0%Psicogênica 2,9%Outras de causa cardíaca 1,1%Outras doenças 1,1%Desconhecida 11 %

Infarto do miocárdio e Angina são causas comuns de dor torácica em adultos

A probabilidade de doença das artérias coronárias pode ser predita com base nos aspectos clínicos do paciente: idade, sexo e características da dor torácica.

• A dor torácica é retroesternal ?• Os sintomas são precipitados por esforço ?• A dor é aliviada em menos de 10 min. com repouso ou uso de

nitroglicerina ?

Estimando a probabilidade pré-testeDiamond GA, Forrester JS. N Engl J Med 1979; 300:1350-8

ID Assintomático Dor não anginosa Angina atípica Angina típica H M H M H M H M________________________________________________________________

30 -39 1.9 0.3 5.2 0.8 21.8 4.2 69.7 25.8

40 - 49 5.5 1.0 14.1 2.8 46.1 13.3 87.3 55.2

50 - 59 9.7 3.2 21.5 8.4 58.9 32.4 92.0 79.5

60 - 69 12.3 7.5 28.1 18.6 67.1 54.4 94.3 90.6

Características Clínicas da Dor (prob. pós-teste)Ball CC; Phillips RL. Acute Medicine - Evidence-Based on Call

Fator IAM Diss. Aorta Pneumonia TEP Outras • Local e irrad 40% 64% - - • duração longa 100% 1.5% • pleurítica 0% 0% 8 a 65% 29% 25% • posicional 0.1% 0% + + +• náuseas e vôm. 32% - - - +• sudorese 40% > 60%• história de angina 62% - -• Hipertensão 5.3% - -• Hipotensão 44% - - -• Tosse, febre 10%• Demência - - 15% - + • B 3 31% • respiração assimétrica, macicez, estertores 8 a 16% 10%

INVESTIGAÇÃO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Teste Sens Espec LR + LR -

ECG Q nova e elevação ST 68% 94% 11 0.3 qualquer alteração 99% 23% 1.3 0.04

Enzimas (24h) CPK seriada 99% 98% 50 0.01 Troponina I (>9h) 95% 98% 47 0.03Enzimas (> 24h) Troponina I 95% 98% 47 0.03 CPK MB 55% 97% 18 0.46 DHL 81% 94% 14 0.20

Valorização do ECG e enzimas no IAM

• CPK MB e Troponina I normais em > 6h excluem IAM ( LR- 0.04 ) , positivas precoces < 20h diagnosticam ( LR + 9 a 11 ) A

• Mioglobinemia elevada favorece o diagnóstico de IAM ( LR+ 34 ), mas normal não auxilia a exclusão C

• ECG e enzimas seriadas ( CPK, LDH ) em 24h fazem o diagnóstico de IAM em 98% dos casos A

• ECG com alteração aguda: elevação de ST em 2 derivações ( LR + 62 ); depressão de ST ( LR+ 3.2 ); onda Q em 2 derivacões ( LR+ 3.9 ); inversão de onda T ( LR+ 2.4 ) B

Avaliação para o paciente com baixo risco para IAM

• CPK MB seriada ( 0, 4, 8, 12h ) normal e dor recurrente em 12h tem baixa probabilidade de IAM ( LR- 0.006) A

ECG seriado e exame clínico ( 0, 6, 12h )ergometria indicada se os anteriores forem negativos ( LR+ 3.0)

• Hospitalizar se tiver : Dor recurrente mais intensa que angina prévia, PA sistólica < 110 mmHg; estertores basais bilaterais; alterações de ST e T novas indicativas de isquemia A

Outros testes para avaliar doença coronariana em paciente adulto com dor torácica

• Ergometria : depressão > = 2 mm ( LR+ 11 a 39 ) B

• Ecocardiografia de stress ( LR+ 3.3 ) A

• Cintilografia de perfusão miocárdica com com defeito reversível para dor torácica ( LR+ 2.5 ) A para suspeita de coronariopatia ( LR+ 12 ) B

• Coronariografia - exame definitivo . Menos de 2% dos pacientes com exame normal morrem nos próximos 7 anos A

Utilidade da radiografia de tórax na dor torácica aguda

• Presença de infiltrado lobar torna o diagnóstico de pneumonia mais provável C

• Derrame pleural agudo em pneumonia B

• desvio traqueal ou colapso pulmonar em pneumotórax B

• alargamento da aorta no mediastino sugere dissecção da aorta ( ( LR+ 7.3 ) , mas concordância entre radiologistas é fraca ( kappa = 0,27 ) B

Sinais Clínicos em Pneumonia Comunitária

• Tosse positiva ( LR+ 1.8 ) B negativa ( LR- 0,31 )• Febre positiva ( LR+ 2.10 ) negativa ( LR - 0,59 )• taquipnéia > 30/min ( LR+ 2.60 ) • respiração assimétrica ( LR + infin )• estertores ( LR+ 1.6 )• outros sinais clínicos não são particularmente úteis para o

diagnóstico

Escore Clínico para PneumoniaHeckerling PS Ann Intern Med 1990; 113: 664-70

Pacientes com infiltrado pulmonar na Radiografia de tórax:• ausência de asma (1); pulso > 100bpm (1); febre de 37,8 (1);

estertores crepitantes (1) ; m.vesicular diminuido (1) A

Risco de pneumonia escore

Alto 4 ou 5 Moderado 2 ou 3 Baixo 0 ou 1

Escore clínico para tromboembolismo pulmonar

• Modelo de predição ( Wells,PS el col. Ann Intern Med 2001; 135:98-107 ) estudo prospectivo em 930 pacientes no setor de emergência usando o modelo probabilístico clínico e D-dimeros:

( PPT : < 2= baixa ; 2 - 6 = moderada ; > 6= alta )

• sinais de TVP (diâmetro e palpação ) = 3 pontos

• FC > 100 bpm = 1.5 pontos

• imobilização (leito ou cirurgia < 4 sem.) = 1.5 pontos

• TVP ou TEP prévios = 1,5 pontos

• hemoptise = 1 ponto

• malignidade = 1 ponto

• TEP igual ou maior do que outro diagnóstico = 3 pontos

Modelo probabilístico de Wells para TEP

Resultados seguimento de 3 meses : Prob pré-teste TEP

____________________________________

baixa 1.3%

moderada 16.2 %

alta 37.5 %

VPN ( mod clínico + D-dímero) = 99.5% (IC 95% 99.1-100%) 1 caso em 759 pacientes

Outras investigações

Testagem de sintomas esofágicos:• testes de motilidade esofágica e refluxo gastro-esofágico, podem

auxiliar o esclarecimento do sintoma , mas mesmo quando alterados não podem excluir coronariopatia em pacientes com dor precordial ao esforço recurrente ( LR+ 1.6 ) C

• Paciente com coronáriografia normal e dor precordial pode ter causas variadas inclusive doenças psíquicas C