Dra. Rosemeire de Brito SantosDra. Rosemeire de Brito SantosAnestesiologista: área atuação DORAnestesiologista: área atuação DOREspecialista em Psicoterapia Analítica e PsicossomáticaEspecialista em Psicoterapia Analítica e Psicossomática

Hospital Geral Roberto Santos – Projeto “Cuidando de quem Cuida” – USOHospital Geral Roberto Santos – Projeto “Cuidando de quem Cuida” – USOCentro de Tratamento da Dor: PROMÉDICACentro de Tratamento da Dor: PROMÉDICArosebrito@globo.comrosebrito@globo.com

DOR NO DOR NO IDOSOIDOSO

““Não estou doente, estou Não estou doente, estou partida mas me sinto feliz por partida mas me sinto feliz por continuar viva enquanto puder continuar viva enquanto puder pintar”pintar” Frida KhaloFrida Khalo

DORDOR Associação Internacional para o Estudo da Dor Associação Internacional para o Estudo da Dor

(IASP):(IASP):

“ “Experiência sensitiva e emocional desagradável Experiência sensitiva e emocional desagradável decorrente ou descrita em termos de lesões decorrente ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais”teciduais reais ou potenciais”

DOR NO IDOSODOR NO IDOSO

Dor: experiência sensorial complexa, subjetiva e Dor: experiência sensorial complexa, subjetiva e individualindividual

Aspecto clínico peculiar no idosoAspecto clínico peculiar no idoso

Alta prevalênciaAlta prevalência

Impacto sócio-econômicoImpacto sócio-econômico

Crenças de que faz parte do envelhecerCrenças de que faz parte do envelhecer

Manejo das drogasManejo das drogas

Limitações na capacidade de comunicaçãoLimitações na capacidade de comunicação

PolifarmáciaPolifarmácia

Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

Não é identificada nem adequadamente tratada

ASPECTOS CLÍNICOSASPECTOS CLÍNICOS DO IDOSO DO IDOSO

Alterações cognitivas e emocionaisAlterações cognitivas e emocionais

Absorção: Absorção: ↓ - ↓ - menor acidez + alterações esvaziamento menor acidez + alterações esvaziamento gástricogástrico

Distribuição: hipoalbuminemia, maior teor lipídicoDistribuição: hipoalbuminemia, maior teor lipídico

Metabolização: citocromo P450 Metabolização: citocromo P450 → → acúmulo de drogas acúmulo de drogas

Excreção: função renal diminuídaExcreção: função renal diminuída

ComorbidadesComorbidades

Incapacidade físicaIncapacidade física

Diminuição da Qualidade de vidaDiminuição da Qualidade de vida

Disturbios do sonoDisturbios do sono

Perda do apetitePerda do apetite

DepressãoDepressão

Fadiga Fadiga

Dor persistente

Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

O vazio O vazio

Incapacidade física: dificuldade de locomoção Incapacidade física: dificuldade de locomoção → → DependentesDependentes

Dor é subestimada:MEDODor é subestimada:MEDO

Capacidade de tomar decisõesCapacidade de tomar decisões

ASPECTOS PSICOLOGICOS

PRINCIPAIS PRINCIPAIS CAUSASCAUSAS

Artropatias: * DegenerativasArtropatias: * Degenerativas

Síndrome Dolorosa MiofascialSíndrome Dolorosa Miofascial

Dor LombarDor Lombar

Neuropatias Periféricas: Diabetes e Herpes-zósterNeuropatias Periféricas: Diabetes e Herpes-zóster

NeoplasiasNeoplasias

IsquêmicasIsquêmicas

Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

AVALIAÇÃO E AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Anamnese cuidadosaAnamnese cuidadosa

Avaliação do estado funcional e emocionalAvaliação do estado funcional e emocional

Exame Físico: Neurológico e AP LocomotorExame Físico: Neurológico e AP Locomotor

Exames Complementares: Imagem e LaboratorialExames Complementares: Imagem e Laboratorial

DOR SDM e Musc-Esq; Teixeira MJ et al, 2008

TRATAMENTOTRATAMENTO Sucesso: Diagnóstico corretoSucesso: Diagnóstico correto

Conscientização do paciente: informar sobre a patologiaConscientização do paciente: informar sobre a patologia

Envolvê-lo no tratamento: responsabilidade compartilhada Envolvê-lo no tratamento: responsabilidade compartilhada

Buscar melhoria na Qualidade de vidaBuscar melhoria na Qualidade de vida

Tipos: Medicamentos, fisioterapia, acumputura, Tipos: Medicamentos, fisioterapia, acumputura, psicoterapia, AFpsicoterapia, AF

Ênfase medicação de horário: DipironaÊnfase medicação de horário: Dipirona

Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Nortriptilina: mais bem toleradaNortriptilina: mais bem tolerada

Amitriptilina: efeitos anticolinérgicos limitam o usoAmitriptilina: efeitos anticolinérgicos limitam o uso

ANTICONVULSSIVANTESANTICONVULSSIVANTES

Gabapentina: mais bem toleradaGabapentina: mais bem tolerada

CarbamazepinaCarbamazepina

LamotriginaLamotrigina

OPIÓIDES: tolerância a efeitos colaterais desenvolve-se antes OPIÓIDES: tolerância a efeitos colaterais desenvolve-se antes

daquela daquela

à analgesiaà analgesia

Tramadol, Metadona, Fentanil, MorfinaTramadol, Metadona, Fentanil, Morfina

Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

TRICÍCLICOS Inibe recaptação pré-sinptica de NA e 5-HT

Antagoniza receptor NMDA

Bloqueia canal de Na+

Potencializa efeito dos opióides: ↑ligação / receptor

DOSE: 25 a 75 mg – inicial 10mg - ↑10mg/semana

NNT = 2 ou 3

Analgesia: início 3 a 5 dias Indicações: Dor Neuropática, Oncológica, SDM, Fibromialgia , Lombalgia, etc

DOR Princípios e Prática, Neto AO et al; 2009Fármacos Tratamento da Dor, Sakata RK et al; 2008Psicofarmacologia, Stahl SM; 2002

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES

Dose: 300 a 1.200mgDose: 300 a 1.200mg

Inicial: 100mg/d, ↑200mg/sem até 400mg/3X/dInicial: 100mg/d, ↑200mg/sem até 400mg/3X/d

CARBAMAZEPINA

GABAPENTINA Dose: 300 a 3.600 Inicial: 300mg/d, ↑300mg/3dias até alivio

LAMOTRIGINA Dose: 25 a 500mg/dia Inicial: 25mg/d, ↑25mg/2 sem até 100mg/2X/d, 200mg/2X/d Primeira escolha na Dor pós-AVC

Fármacos Tratamento da Dor, Sakata RK et al; 2008

ASSOCIAÇÃO ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOSA

São mais vulneráveis aos efeitos adversos das medicaçõesSão mais vulneráveis aos efeitos adversos das medicações Meia-vida de vários medicamentos está alteradaMeia-vida de vários medicamentos está alterada

Iniciar tratamento com a menor dose possívelIniciar tratamento com a menor dose possível Titulá-los lentamenteTitulá-los lentamente

Melhor controle da dor Melhor controle da dor Menos efeitos colateraisMenos efeitos colaterais

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

CODEÍNA

Transformada ( O-demetilação) em morfina pela CYP 2D6

Inibidores desta enzima: Paroxetina Fluoxetina Sertalina Venlafaxina Clomipramina Amitiptilina

Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

TRAMADOL Sofre O-demetilação pela CYP 2D6 → Metabólito ativo M1

M1 tem maior atividade ( 2X) sobre o receptor opióide

Inibe recaptação de Serotonina e Noradrenalina: mais que M1

Associação com antidepressivos:

↓ potência analgésica ↑ chance de Crise Serotoninérgica

Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

CARBAMAZEPINA Diminui a concentração: tricíclicos e paroxetina

Aumenta a função serotoninérgica central

Associação com ISRS, possibilidade de Síndrome Serotoninérgica

FUROSEMIDA

Tricíclicos, ISRS e Venlafaxina

Hiponatremia e/ ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético ( SIADH)

Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

BLOQUEIOS

Nervo periférico: Neuropatias Periféricas(Diabetes e Herpes)

Plexos nervosos: SDCR

Infusão Venosa de Lidocaína: Fibromialgia , Cefaléia

“ “Somos herdeiros de uma cultura que cinde Somos herdeiros de uma cultura que cinde o homem em duas metades: corpo e psique. o homem em duas metades: corpo e psique. Médicos e Psicólogos dividem as áreas do Médicos e Psicólogos dividem as áreas do conhecimento. Assim cada um fica com a sua conhecimento. Assim cada um fica com a sua metade, que acredita ser a totalidade. Esse metade, que acredita ser a totalidade. Esse reducionismo, lesa acima de tudo o reducionismo, lesa acima de tudo o paciente..........”paciente..........”

Ramos, D ; A Psique do Corpo 2006

O PROCESSO DO ADOECER

A doença é um estado do ser humano que indica quebra A doença é um estado do ser humano que indica quebra harmoniaharmonia

O sintoma interrompe o fluxo da nossa vida e nos obriga a O sintoma interrompe o fluxo da nossa vida e nos obriga a prestar-lhe atençãoprestar-lhe atenção

Recusarmo-nos a ouvir ou a entendê-los, não fará com que Recusarmo-nos a ouvir ou a entendê-los, não fará com que desapareçamdesapareçam

Vamos ousar ouví-los e estabelecer um contato com elesVamos ousar ouví-los e estabelecer um contato com eles

A doença como caminho, Dethlefsen T 2006

“ “ Cada homem tem um potencial Cada homem tem um potencial criativo que se ele conseguir colocar em criativo que se ele conseguir colocar em uso para seu benefício, irá desenvolver um uso para seu benefício, irá desenvolver um estilo único de ser e agir no mundo, estilo único de ser e agir no mundo, buscando o bem estar de si mesmo e da buscando o bem estar de si mesmo e da comunidade”.comunidade”.

JungJung

A imagem central da alquimia é a idéia da opus.A imagem central da alquimia é a idéia da opus.

Considerava-se a opus alquímica como um processo iniciado Considerava-se a opus alquímica como um processo iniciado pela natureza, mas que exigia a arte e o esforço conscientes pela natureza, mas que exigia a arte e o esforço conscientes de um ser humano para ser completada.de um ser humano para ser completada.

Corpo : Vaso alquímico que contém a Prima Matéria a ser Corpo : Vaso alquímico que contém a Prima Matéria a ser transformada em Pedra Filosofal.transformada em Pedra Filosofal.

Anatomia da Psique, Edinger EF 1985

Alquimia

SINTOMSINTOMAA

Syn (junto) + piptõ (queda)Syn (junto) + piptõ (queda)

Símbolo – união de duas metades; emoçãoSímbolo – união de duas metades; emoção Alerta da alma para carência essencialAlerta da alma para carência essencial

O equilíbrio das forças anímicas interiores, está O equilíbrio das forças anímicas interiores, está comprometidocomprometido

Forma de expressão da totalidadeForma de expressão da totalidade

Processo de aprendizagem e conscientizaçãoProcesso de aprendizagem e conscientização

A Psique do Corpo; Ramos D, 2006

Doença como Caminho; Dethlefsen T et al, 2006

POLARIDADE Opostos complementares,

evidencia uma unidade por trás de si

Unilateralidade: Exclusão/ Ameaça

Reconhecimento → integração

Lenda de Parsifal: Santo Graal/ Lança

Proc Individuação: busca de Parsifal

A Doença como Cami; Dethlefsen T et al, 2006

A Prostituta Sagrada; Corbertt NQ, 2005

Toda forma elementar do ser contém dentro de si sua polaridade, isto Toda forma elementar do ser contém dentro de si sua polaridade, isto é, seu oposto.O desafio que a vida nos apresenta é buscar o é, seu oposto.O desafio que a vida nos apresenta é buscar o equilíbrio.equilíbrio.

Estas polaridades podem ser vividas de forma criativa, ou patológica Estas polaridades podem ser vividas de forma criativa, ou patológica no processo de adoecimento.no processo de adoecimento.

FORMA CRIATIVA: - dar significado ao vivido, encontrar um sentidoFORMA CRIATIVA: - dar significado ao vivido, encontrar um sentido

- transformações na personalidade e no sentido- transformações na personalidade e no sentido

do viverdo viver

Forma Patológica: a doença é vista como uma invasão; Forma Patológica: a doença é vista como uma invasão; unilateralidade unilateralidade

Monteiro DMR et al 2008

SAÚDE X DOENÇA

Pensa antes de agirPensa antes de agir

Divisão da carne das vítimas Divisão da carne das vítimas de sacrifício entre os deuses e de sacrifício entre os deuses e os homens os homens

Zeus retirou o fogo dos Zeus retirou o fogo dos homenshomens

Robou o fogo divino, e ofertou Robou o fogo divino, e ofertou a humanidadea humanidade

Acorrentado na rocha: vivência Acorrentado na rocha: vivência sacrificial do corpo. “Métron”sacrificial do corpo. “Métron”

Sacrifício: vivência da Sacrifício: vivência da imperfeiçãoimperfeição

Quíron: Ego Ferido Quíron: Ego Ferido →→ Curador Curador

Prometeu

Onipotência de PrometeuOnipotência de Prometeu

Impelido pelo instinto, ou seja pela marcha automática das compulsões.Impelido pelo instinto, ou seja pela marcha automática das compulsões.

Instintos: fome, sexualidade, ação, REFLEXÃO e CRIATIVIDADEInstintos: fome, sexualidade, ação, REFLEXÃO e CRIATIVIDADE

Reflexão Reflexão → → sair das fixações da libidosair das fixações da libido

ÓcioÓcio

Renuncia completamente à liberdade psicológica e espiritual interior em Renuncia completamente à liberdade psicológica e espiritual interior em benefício do trabalho rotineiro e dos padrões massificados das convenções benefício do trabalho rotineiro e dos padrões massificados das convenções sociais.sociais.

A Mitopoese da Psique; Boechat W, 2008O Homem a Procura de Si Mesmo; May R, 2005

Abordagem Abordagem PsicossomáticaPsicossomática

Desenvolvimento da Consciência: Dicotomia Mente X Corpo

Símbolo: designação de algo que por trás do sentido objetivo e visível, oculta um sentido invisível e mais profundo.

Somatização: limite imposto pela natureza diante de um excesso de energia canalizado unilateralmente.

Doença: várias causas, finalidade única → Transformação

Sincronicidade: dois ou mais fatores ocerrendo ao mesmo tempo, sem relação de causa-efeito, mas com significado

Dor S Mental, Figueiró JA et al 2006

Ramos, D ; A Psique do Corpo 2006

Jacobi, Joland 1995

Mesmo que no corpo não haja lugar para melhora,Mesmo que no corpo não haja lugar para melhora,

Na mente sempre haverá espaço para transformação.Na mente sempre haverá espaço para transformação.

Ninguém transforma ninguém porém, não se cresce Ninguém transforma ninguém porém, não se cresce sozinho.sozinho.

A Psique e o Soma são inseparáveis e interdependentes.A Psique e o Soma são inseparáveis e interdependentes.

A Psique é invisível até que uma imagem carregada de A Psique é invisível até que uma imagem carregada de tonalidade afetiva, a conceda existência.tonalidade afetiva, a conceda existência.

A QUESTÃO DA CURAA QUESTÃO DA CURA

A cura acontece pela transmutação da doença e nunca pela A cura acontece pela transmutação da doença e nunca pela vitória sobre o sintoma vitória sobre o sintoma

Tratar o corpo e cuidar da alma. Pois, segundo Sócrates, “ não pode ir bem a parte quando vai mal o todo”.

O sucesso do tratamento: cuidados voltados primariamente para a doença de base; e o desenvolvimento de esforços interdisciplinares para oferecer cuidados de saúde abrangentes, integrais e integrados.

É impossível para nós encontrarmos uma cura meramente racional para as doenças psicossomáticas, pois a experiência é o catalisador que pode agitar os padrões já existentes e provocar uma transformação - experiência do transcendental.

““ A própria doença é o caminho pelo qualA própria doença é o caminho pelo qual

o ser humano pode seguir rumo à cura, a qualo ser humano pode seguir rumo à cura, a qual

não é possível sem a expansão da consciência.não é possível sem a expansão da consciência. ““

A Doença como Caminho; Dethlefsen T et al, 2006

DOR NO IDOSO

OBRIGADA!OBRIGADA!

rosebrito@globo.com