EFEITOS DA DUPLA TAREFA COGNITIVA NO CONTROLE...
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ELIANA MARIA VARISE EFEITOS DA DUPLA TAREFA COGNITIVA NO CONTROLE POSTURAL DE INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2012
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ELIANA MARIA VARISE
EFEITOS DA DUPLA TAREFA COGNITIVA NO CONTROLE POSTURAL DE
INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2012
ii
ELIANA MARIA VARISE
EFEITOS DA DUPLA TAREFA COGNITIVA NO CONTROLE POSTURAL DE
INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Projeto de Pesquisa apresentado ao
Programa de Mestrado em Fisioterapia
da Universidade Cidade de São Paulo,
como requisito para obtenção do título
de Mestre, sob orientação da Profa. Dra.
Sandra Regina Alouche e co-orientação
da Profa. Dra. Sandra M. S. F. Freitas.
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2012
iii
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
V312e
Varise, Eliana Maria. Efeitos da dupla tarefa cognitiva no controle postural de indivíduos pós-acidente vascular encefálico. / Eliana Maria Varise. --- São Paulo, 2012. 67 p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profª. Dra. Sandra Regina Alouche. 1. Cérebro. 2. Equilíbrio postural. 3. Acidente vascular cerebral. 4. Cognição. I. Alouche, Sandra Regina, orient. II. Título.
CDD 615.82
iv
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Sandra Regina Alouche _____________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Luis Mochizuki _____________________________________
Universidade de São Paulo
Profa. Dra. Mônica Rodrigues Perracini ____________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
v
DEDICATÓRIA
Àquele cuja trajetória de vida foi alterada em consequência de um evento
neurológico.
Aos profissionais da reabilitação que emprestam suas habilidades, agregam
conhecimentos e transformam pessoas com a subjetividade arrasada, em cidadãos
fortalecidos.
vi
AGRADECIMENTOS
“Perdoemos as pedras da vida pelo ouro de experiência e de luz que nos oferecem.”
Dr. Bezerra de Menezes
À minha família, meu alicerce.
Meus pais, Élzio e Eliedes: o apoio incondicional.
Minhas irmãs, Érica e Élcia: as melhores e grandes amigas.
Du, Ana Paula e Lucas: pelo carinho.
Queridas Sandra R. Alouche e Sandra M.S.F. de Freitas: competência e
simplicidade podem caminhar lado a lado. Orientadoras, amigas, conselheiras... não há
como expressar a gratidão que cultivo por vocês. Que privilégio presenciar as
discussões e decisões profissionais. Quantas e quantas vezes agradeci em silêncio essa
oportunidade, um presente “caprichosamente” preparado por Deus, para demonstrar
pouco a pouco que.... tudo se encontrava no seu devido lugar.
Sandra Regina Alouche, minha orientadora. Obrigada pelo acolhimento na
dissertação do mestrado e por entender com tanta sensibilidade o significado do
“Projeto Atitude Plena”. Acima de tudo, obrigada por abraçar a causa e contribuir com o
direcionamento para novos caminhos acadêmicos. Que honra compartilhar sua parceria,
seus conhecimentos e dom da oratória.
Sandra M. S. F. de Freitas, imagino que sejam poucas as alunas com chance de
ser (co-orientada ou orientada?) por um “gênio”. Uma professora dotada de
generosidade e que faz questão (devido à sua natureza) de transmitir os ensinamentos
com carinho, pautados em ética e exemplo. Obrigada à Clara e à Camila por
compartilharem sua mãe comigo durante essa jornada.
vii
Professora Mônica Perracini, uma das principais motivações por eu ter buscado
a Unicid. Impressiona a excelente reputação que o meio acadêmico e clínico cultiva por
seu trabalho e pela sua postura profissional. Obrigada pelos ensinamentos.
Ao Professor Leonardo Costa, pela consideração e modo respeitoso com o qual
nos recebeu, pela seriedade e assistência dedicada durante o processo.
À Bianca Pinto Cunha por me ajudar no uso da plataforma de força e direcionar
muitos procedimentos durante o estudo. Especialmente, agradeço por compartilhar o
trabalho durante as coletas de dados em conjunto com Iara Araújo, a quem também
faço questão de expressar os meus agradecimentos.
Débora B. Carvalho, pela parceria e companheirismo em cada dia dessa
vivência no mestrado, momentos que nos tornaram profissionais e pessoas, certamente,
mais preparadas.
À Flávia Alencar, sempre disposta a estender a mão. Obrigada pela paciência
com a qual me ajudou a encarar alguns assuntos (pra mim) de maior complexidade
(informática e estatística).
À Renata M. Banjai e Flávia P. P. Silva, obrigada por dedicarem o tempo
restrito à busca de materiais determinantes para minha dissertação.
Aos prezados coordenadores da Graduação do Curso de Fisioterapia da
Uninove: Ana Lúcia Colabone, Marcelo Frigero, Fernanda Varkala Lanuez e
Tabajara Gonzalez, pela compreensão, apoio e por tornarem o trabalho no interior
dessa instituição, digno e gratificante.
viii
RESUMO
Introdução: As tarefas cotidianas realizadas isoladamente ou em associação a outras
atividades dependem do controle postural. Lesões nos hemisférios cerebrais alteram esse tal
controle. Esse estudo analisou os efeitos da dupla tarefa (DT) e da lateralidade da lesão
hemisférica sobre o controle postural pós-acidente vascular encefálico (AVE). Método: Doze
indivíduos (seis com AVE à direita e seis à esquerda) do grupo experimental (GAVE) e 10
sadios do grupo controle (GC) tiveram a oscilação postural analisada durante postura ereta sobre
uma plataforma de força, isoladamente (TS) ou associada à memorização visual (DT) de figuras
apresentadas num monitor. Análises de variância foram utilizadas inicialmente para
comparações das variáveis entre dois grupos (GC e GAVE) e tarefas (TS e DT) e,
posteriormente, considerando-se o hemisfério lesionado, direito (GAVED) ou esquerdo
(GAVEE). Resultados: Todas as variáveis foram maiores para o GAVE comparado ao GC
[AMdO AP (0,33±0,02 cm) e (0,24±0,25 cm); ML (0,22±0,02 cm) e (0,10±0,02 cm); VMd ML
(0,46±0,04 cm/s) e (0,28±0,04 cm/s); área de elipse (0,90±0,13 cm2) (0,31±0,14 cm
2)]. A
AMdO AP reduziu durante a DT (0,27±0,02 cm) em relação a TS (0,31±0,02 cm) para ambos
os grupos. A AMdO na direção ML e a área da elipse foram maiores para o GAVED (0,27±0,03
cm e 1,21±0,20 cm2, respectivamente) do que no GAVEE (0,16±0,03 cm e 0,58±0,20 cm
2).
Houve interação entre os fatores grupo e tarefa, GAVED oscilou mais (0,31±0,03 cm) do
GAVEE (0,15±0,03 cm). A área da elipse do GAVED foi maior (1,21±0,20 cm2) do que o
GAVEE (0,58±0,20 cm2). Conclusão: O GAVE apresentou maior oscilação do CP que o GC,
principalmente no GAVED. A oscilação reduziu para ambos os grupos durante a DT, exceto na
variável AMdO direção ML que aumentou no GAVED. O uso da memorização visual como DT
pode ser uma estratégia terapêutica apropriada para que esses indivíduos possam lidar com suas
instabilidades posturais.
Palavras-chave: Cérebro, equilíbrio postural, acidente vascular cerebral, cognição.
ix
ABSTRACT
Introduction: The daily life activities performed alone or in association with other
activities are dependent on the postural control. Lesions in the cerebral hemispheres affect such
control. This study investigated the effects of dual-task (DT) and the side of the brain lesion on
the postural control after a cerebrovascular accident (CVA). Method: Twelve individuals (six
after a right CVA and six after a left CVA) of the experimental group (CVAG) and 10 healthy
individuals of the control group (CG) were analyzed. The center of pressure (CP) sway during
quiet standing was measured, alone (simple task, ST) or associated with a DT using a force
plate. The DT consisted in the visual memorization of the figures presented on a screen. The
mean sway amplitude (SMA), mean velocity (MV) anterior-posterior (AP) and medial-lateral
(ML) and the area of the ellipse were analyzed. The first analysis of variance with main factor
group (CG e CVAG) and task (TS and DT) were realized and, posteriorly, a second analysis,
considering the side of the hemisphere lesion (right, RCVAG or left, LCVAG). Results: The
CVAG presented increased CP sway in relation to the CG, in the variables: SMA AP (0.33±0.02
cm) and (0.24±0.25 cm); SMA ML (0.22±0.02 cm) and (0.10±0.02 cm); MV ML (0.46±0.04
cm/s) and (0.28±0.04 cm/s); ellipse area (0.90±0.13 cm2) (0.31±0.14 cm
2). The SMA AP
reduced during the DT (0.27±0.02 cm) in relation to TS (0.31±0.02 cm) for both groups. The
SMA ML was greater for the RCVAG (0.27±0.03 cm) than for the LCVAG (0.16±0.03 cm).
There was an interaction between the factors group and task, RCVAG oscillated more
(0.31±0.03 cm) than the LCVAG (0.15±0.03 cm). The ellipse area of the RCVAG was greater
(1.21±0.20 cm2) than that of the LCVAG (0.58±0.20 cm
2). Conclusion: The results showed that
the CVA presented greater CP sway than the CG, principally, the RCVAG. The sway reduced
for both groups during the DT, except for the SMA in the ML direction that increased for
RCVAG.
Keywords: Brain, postural equillibrium, stroke, cognition.
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Posição adotada pelo participante na postura ereta quieta sobre a plataforma
de força durante as tarefas experimentais.
Figura 2: Posição adotada pelo participante sentado durante as tarefas experimentais.
Figura 3: Sequências das dez imagens projetadas no monitor na dupla tarefa.
Figura 4: Estatocinesigrama de um indivíduo representativo de cada grupo estudado
sendo GC=grupo controle; GAVED=grupo AVE com lesão hemisférica esquerda;
GAVED=grupo AVE com lesão hemisférica direita; CP=controle postural; AP= ântero-
posterior; ML = médio-lateral (em centímetros).
Figura 5: Amplitude média de oscilação do centro de pressão (AMdO) dos grupos em
cada condição estudada, sendo GC=grupo controle; GAVEE=grupo AVE com lesão
hemisférica esquerda; GAVED=grupo AVE com lesão hemisférica direita; TS=tarefa
simples; DT=dupla tarefa; AP= ântero-posterior; ML=médio-lateral; cm=centímetros.
Figura 6: Velocidade média da oscilação do centro de pressão (VMd) dos grupos em
cada condição estudada, sendo GC=grupo controle; GAVEE=grupo AVE com lesão
hemisférica direita; GAVEE=grupo AVE lesão hemisférica esquerda; TS=tarefa
simples; DT=dupla tarefa; AP=ântero-posterior; ML=médio-lateral; cm/s=centímetros
por segundo.
Figura 7: Área da elipse do centro de pressão dos grupos em cada condição estudada,
sendo GC=grupo controle; GAVEE=grupo AVE com lesão hemisférica direita;
GAVEE=grupo AVE lesão hemisférica esquerda; TS=tarefa simples; DT=dupla tarefa;
AP=ântero-posterior; ML=médio-lateral; cm2=centímetros ao quadrado.
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados sócio-demográficos e clínicos dos grupos estudados.
Tabela 2. Valores da mediana do número de acertos nas duas tentativas de
memorização na postura ereta e sentado do escore total no teste de percepção para os
grupos estudados.
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
AMdO: Amplitude média de oscilação
ANOVA: Análise de variância
AP: Ântero-posterior
AVE: Acidente vascular encefálico
AV: Acuidade visual
cm: centímetros
cm/s: centímetros por segundo
cm2: centímetros quadrado
CG: Centro de gravidade
CM: Centro de massa
CP: Centro de pressão
DT: Dupla tarefa
F: força
GAVED: Grupo de adultos pós acidente vascular encefálico em hemisfério direito
GAVEE: Grupo de adultos pós acidente vascular encefálico em hemisfério esquerdo
GC: Grupo controle
Hz: Hertz
M: Momento
ML: Médio-lateral
n.a.: não se aplica
SNC: Sistema nervoso central
TS: Tarefa simples
VMd: Velocidade média
xiii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1: Aceite do Projeto no Comitê de Ética e Pesquisa
ANEXO 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO 3: Tabela de referência para avaliação de sensibilidade cutânea
ANEXO 4: Inventário de Edinburgh
ANEXO 5: Mini-Exame do Estado Mental
ANEXO 6: Teste de Percepção Visual Sem Movimento
xiv
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................................viii
ABSTRACT.................................................................................................................................ix
LISTA DE FIGURAS...................................................................................................................x
LISTA DE TABELAS.................................................................................................................xi
LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................................xii
LISTA DE ANEXOS.................................................................................................................xiii
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................15
2. OBJETIVOS..................................................................................................................17
2.1. Objetivo Geral........................................................................................................17
2.2. Objetivos Específicos e Hipóteses.........................................................................17
3. REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................................19
3.1. Controle postural e postura ereta quieta.............................................................19
3.2. Controle postural após lesões encéfalo-vasculares..............................................22
3.3. Dupla tarefa cognitiva e suas influências sobre o controlepostural..................25
4. MATERIAIS E MÉTODO...........................................................................................31
4.1. Tipo de estudo e aspectos éticos............................................................................31
4.2. Participantes...........................................................................................................31
4.3. Instrumentos de avaliação.....................................................................................32
4.4. Procedimentos Experimentais..............................................................................34
4.5. Processamento e Análise dos Dados.....................................................................37
4.6. Análise Estatística..................................................................................................38
5. RESULTADOS..............................................................................................................40
6. DISCUSSÃO..................................................................................................................47
7. CONCLUSÃO................................................................................................................52
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................53
ANEXOS...............................................................................................................................62
15
1. INTRODUÇÃO
Para assegurar o controle da postura ereta quieta no espaço, informações
sensoriais distintas são integradas no lobo parietal inferior do hemisfério cerebral direito
a fim de que estratégias neuromotoras adequadas sejam estabelecidas1,2
. Em grande
parte das atividades diárias, no entanto, o controle da postura ereta ocorre
concomitantemente à realização de outras tarefas cognitivas e motoras, o que pode gerar
concorrência entre elas. Jovens sadios aumentam a oscilação do centro de pressão (CP)
enquanto pronunciam uma contagem numérica regressiva, mas o mesmo não ocorre
quando essa mesma atividade é realizada em silêncio3. Por outro lado, indivíduos idosos
sadios respondem (apertando um botão) a um estímulo auditivo mais rapidamente
quando estão sentados do que na postura ereta4.
Indivíduos sadios apresentam oscilação do CP mesmo quando são instruídos a
permanecer o mais parado possível. Esta oscilação aumenta, tanto na direção ântero-
posterior quanto médio-lateral, na vigência de lesão em áreas sensório-motoras
cerebrais, como as decorrentes do acidente vascular encefálico (AVE). Fatores como a
redução da atenção, a percepção distorcida dos limites de estabilidade do corpo no
espaço e a lentificação das respostas neuromotoras são apontados como causadores
deste aumento da oscilação. A fim de atenuar esses efeitos perturbadores sobre o
controle postural, estratégias compensatórias são adotadas e os sistemas preservados,
como a visão, passam a ser utilizados além do habitual5,6
. Além disso, as lesões nos
hemisférios cerebrais direito e esquerdo geram alterações distintas no controle postural.
Nas lesões no hemisfério esquerdo, a relação espacial entre os segmentos corporais fica
alterada7 enquanto nas lesões do hemisfério direito, a percepção espacial de
verticalidade do corpo é, prioritariamente, alterada1.
16
Os efeitos da dupla tarefa (DT) cognitiva sobre o controle postural de indivíduos
com lesão em hemisfério cerebral direito ou esquerdo pós-AVE, são divergentes. A
oscilação do CP conforme a lateralidade da lesão hemisférica foi comparada a de
indivíduos sadios durante a tarefa de memorizar auditivamente, sete itens de uma lista
de mercado8. Houve redução da oscilação do CP para ambos os grupos durante a DT,
sugerindo que o direcionamento da atenção para um foco externo pode aumentar a
ativação dos processos automáticos envolvidos no controle postural. Não houve
diferença quanto à lateralidade da lesão hemisférica. Em outro estudo foi verificado um
aumento da oscilação do CP no grupo pós-AVE e maior assimetria corporal pós-lesão
hemisférica direita, nas condições de olhos fechados e durante a dupla tarefa (pronúncia
regressiva de um dígito a partir de 50, após sinal auditivo). A capacidade atencional foi
mencionada como uma das possíveis causas do aumento da oscilação9.
Sendo assim, a influência dos hemisférios cerebrais direito e esquerdo sobre o
controle postural durante a dupla tarefa cognitiva não está claro. Além disso, não se
sabe se o uso da informação visual durante a memorização de imagens na postura ereta
pode interferir nas estratégias compensatórias utilizadas pela visão durante o controle
postural em indivíduos com lesão hemisférica pós-AVE.
17
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Verificar os efeitos da adição de uma tarefa cognitiva secundária sobre o
controle postural de adultos pós-lesão em hemisfério cerebral direito ou esquerdo.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1. Comparar a oscilação postural de adultos com hemiparesia com a de
indivíduos sadios durante a manutenção da postura ereta quieta, com e sem a
associação da DT cognitiva secundária.
Hipótese: Na postura ereta quieta, enquanto realizam DT cognitiva secundária
simultânea, tanto os adultos com hemiparesia quanto os indivíduos sadios reduzem a
oscilação postural, porém os adultos com hemiparesia mantém a oscilação postural
maior que os indivíduos sadios.
2.2.2. Comparar a influência da lateralidade pós-lesão hemisférica no controle
da postura ereta quieta com e sem a associação da DT cognitiva secundária.
Hipótese: Na postura ereta quieta, adultos com hemiparesia pós-lesão em
hemisfério direito apresentam oscilação postural reduzida em relação aos adultos pós-
lesão em hemisfério esquerdo.
2.3.3. Comparar o desempenho na tarefa cognitiva de indivíduos sadios e de
indivíduos com hemiparesia na postura sentada e na postura ereta.
18
Hipótese: Na postura sentada, o desempenho da atividade cognitiva dos
indivíduos sadios e dos indivíduos com hemiparesia é melhor, quando comparado com
o desempenho na postura ereta.
19
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Controle postural e postura ereta quieta
A maior parte das atividades diárias implica na realização de tarefas simultâneas,
pré-requisitos para uma funcionalidade bem sucedida e, amplamente dependente da
orientação vertical do corpo parado ou em deslocamento, associadamente às tarefas que
implicam o uso do raciocínio, da memória e da atenção10,11
.
A habilidade de manter o equilíbrio dentro de padrões de segurança significa
contar com a capacidade de ação antecipatória e preparatória dos sistemas sensório-
motores frente às demandas posturais, com base em experiências prévias e adaptações
às tarefas específicas influenciadas pelo ambiente12
. Estratégias posturais são utilizadas
para preservar o centro de gravidade (CG) dentro dos limites impostos pela base de
suporte, na tentativa de manter o corpo o mais parado possível, mesmo que oscilando
constantemente13
.
O controle postural envolve componentes sensório-motor e músculo-esquelético
que participam de dois objetivos comportamentais: a orientação e o equilíbrio postural.
Para manter o equilíbrio postural é necessário contar com a orientação dos segmentos
do corpo frente às influências do ambiente e das exigências posturais. Ao assegurar que
o corpo permaneça na posição desejada mantemos o equilíbrio estático e, para movê-lo
de uma maneira controlada, o equilíbrio dinâmico14
. Tais controles dependem da
capacidade do sistema nervoso central (SNC) em detectar as instabilidades provenientes
da produção das forças internas (somáticas e viscerais) e das influências externas do
ambiente (gravidade, os ruídos, as superfícies desniveladas e presença de transeuntes)
15. Ao receber essas informações e integrá-las, o sistema neuromuscular é responsável
20
pela manutenção da postura e a elaboração de ajustes adequados entre os segmentos
corporais, associando a manutenção da postura com a funcionalidade5,16,17
. Desta forma,
o corpo humano reage ativamente para se manter o mais parado possível 12,13
.
O controle postural pode ser analisado de modo fidedigno, com uso de uma
plataforma de força que capta através dos sensores, as forças e os momentos aplicados
sobre elas para permitir a análise de variáveis como a amplitude, o deslocamento e
velocidade do centro de pressão (CP) e área da elipse, calculados 2 no plano ântero-
posterior (AP) e médio-lateral (ML)18
.
Na postura ereta quieta, com os pés afastados, pequenas oscilações posturais
ocorrem principalmente no plano sagital (ântero-posterior) e são controladas pela
ativação da estratégia do tornozelo. À medida que essa estratégia não suporta a demanda
para assegurar a manutenção do equilíbrio, o quadril é acionado para gerar movimentos
amplos do tronco no plano sagital12,19,20
. As reações de equilíbrio desempenhadas pelas
estratégias de tornozelo e quadril contam com a rigidez passiva da estrutura
músculotendínea, cujo papel na estabilização da postura ereta consiste em neutralizar a
atuação do momento da força da gravidade que impulsiona o corpo para frente13,21
.
Quando as estratégias de equilíbrio são insuficientes para manter a base de suporte
inalterada, entram em ação as estratégias de proteção e do passo2,12,17,19
.
O controle postural depende da integração de vários tipos de informações
sensoriais15,19
. O sistema visual informa sobre a verticalidade na postura ereta quieta e
auxilia na orientação e posição dos segmentos do corpo entre si e do corpo todo em
relação ao ambiente5,6
. Além disso, tem a finalidade de evitar obstáculos durante a
deambulação14
. O sistema vestibular detecta as acelerações lineares e angulares da
cabeça fornecendo informações sobre os movimentos dos olhos, posição da cabeça e a
direção da gravidade22
. O sistema somatossensorial, com seus múltiplos sensores,
21
detecta a posição dos segmentos corporais e a velocidade dos movimentos destes
segmentos e seu contato com objetos externos (incluindo o solo)2. Estudos demonstram
que os sistemas sensoriais proprioceptivos são os primeiros a captarem as perturbações
decorrentes de oscilações com velocidades baixas e controladas pela estratégia de
tornozelo, seguida das modalidades visual e vestibular2,22,23
. A contribuição relativa dos
sistemas foi testada em indivíduos sadios, pela manipulação da entrada de cada
modalidade sensorial, enquanto a oscilação postural era mensurada. O sistema nervoso
central utiliza as informações aferentes para manter a postura ereta em percentuais
aproximados de, 70% do sistema somatossensorial, 20% do sistema vestibular e 10% do
sistema visual24
. Entre os idosos esses valores são redistribuídos em 56,3%; 22,4% e
21,3%25
.
Na maioria das vezes, as diferentes modalidades sensoriais se complementam
para manter o controle postural2. Quando há conflito entre as informações, o centro de
integração sensorial situado, principalmente, nos lobos parietal e insular direito
organizam o trânsito das informações eferentes e aferentes26
. Diante dos conflitos
sensoriais, mecanismos de reponderação do sistema nervoso elegem qual canal sensorial
deve predominar e, quais as respostas que serão mais apropriadas para cada
momento14,20
. Indivíduos sadios priorizam, naturalmente, o uso das referências
sensoriais que consideram adequadas e capazes de transmitir informações confiáveis
para o controle postural2,12,18,21
. No entanto, o SNC pode decidir equivocadamente e ser
induzido ao erro2 por entrar em conflito no momento de priorizar ou rejeitar as
informações sensoriais14,20,24,27,28
.
No controle postural, quando há perturbação na integração das informações
sensoriais aumenta-se o risco de quedas, especialmente, diante das falhas das aferências
visuais6,18,28
. As perturbações cognitivas e comportamentais, tais como a expectativa, a
22
atenção, a verbalização e a evocação da memória, aumentam as exigências para
assegurar a postura ereta10,29,30
. A degradação na entrada dos sistemas sensoriais com o
decorrer dos anos influencia o processamento central das informações sensoriais,
principalmente entre os adultos mais velhos18,28,31
.
3.2. Controle postural após lesões encélafo-vasculares
O controle da postura ereta quieta é alterado por lesão hemisférica pós-Acidente
Vascular Encefálico (AVE). Essas lesões podem ser utilizadas como modelo para o
estudo do papel dos hemisférios cerebrais sobre o controle postural. Nesses casos,
associar as alterações neuromotoras, somatossensoriais e cognitivas, desafia as
habilidades do controle postural reativo e antecipatório, contribuindo com as assimetrias
corporais9 e podem resultar em quedas
11,14,30,32.
Em todo mundo, aproximadamente 15 milhões de indivíduos por ano são
acometidos por doenças encéfalo-vascular e, o déficit neurológico mais frequentemente
é a hemiparesia33-35
. O AVE é o surgimento agudo de uma disfunção no cérebro causada
por anormalidade da circulação em áreas focais do território carotídeo (isquemia ou
hemorragia ou ambas) que pode acarretar em sinais e sintomas neurológicos por um
período de pelo menos 24 horas, e proporcionalmente à magnitude da área atingida36,37
.
O AVE representa grande ônus em termos socioeconômicos e o seu principal
fator de risco é a hipertensão arterial sistêmica. Os infartos que comprometem a
irrigação das áreas hemisféricas nutridas pela artéria cerebral média, estão associados a
maior dependência da visão para controlar a oscilação do corpo no espaço38
. Manor e
colaboradores 20106 procuraram relacionar a dependência da visão com o controle
postural em pacientes pós-AVE isquêmico, com o volume cerebral regional detectados
23
em ressonância magnética no território da artéria cerebral média do hemisfério direito e
do esquerdo. A postura ereta foi analisadas em duas condições, com olhos abertos pós-
lesão hemisférica direita houve um aumento da velocidade de oscilação, quanto menor o
volume occipital e, com olhos fechados, o mesmo foi observado quanto menor volume
cerebelar. Essas associações não foram observadas em indivíduos pós-lesão hemisférica
esquerda e nos indivíduos sadios do grupo controle.
Outros estudos mostraram que indivíduos com hemiparesia pós-AVE por
comprometimento da artéria cerebral média direita, apresentam alterações quanto à
percepção subjetiva de verticalidade do corpo em relação à gravidade e à
propriocepção5,38
; tendem a desencadear disfunções na integração sensorial, e causar
dependência excessiva da visão durante as tarefas que exijam do corpo controle postural
estático ou dinâmico39
. de Haart e colaboradores 200417
verificaram que o grau de
dependência visual dos pacientes pode refletir na redução do controle postural no plano
frontal, devido à maior integração somatossensorial proprioceptiva e exteroceptiva.
Estes dados verificaram que houve uma maior utilização do membro inferior parético
nos indivíduos estudados. Como as informações processadas podem não ser tão
confiáveis devido aos danos decorrentes de um evento neurológico, outras áreas
encefálicas tentam suprir as demandas para proporcionar maior confiança para o
controle postural durante a divisão atencional com atividades cognitivas.
Algumas características descritas em indivíduos pós-AVE estão relacionadas
com a lateralidade da lesão7. A afasia é relacionada pós-lesão hemisférica esquerda,
enquanto que os déficits cognitivos, a negligência e o controle postural são associados
pós-lesão hemisférica direita1,40-42
, devido a presença de lesões na área de integração
sensorial situadas no lobo parietal do hemisfério cerebral direito e do lobo da ínsula
24
26,40,43. Esses achados corroboram
7 sobre a maior amplitude nos movimentos do tronco
ser verificada por avaliação cinemática pós-lesão hemisférica direita.
Ioffe e colaboradores44
verificaram que as influências hemisféricas no controle
postural de indivíduos pós-AVE, sugerem que as estruturas motoras do hemisfério
direito estejam mais envolvidas no controle preciso da trajetória do CP. Esses autores
estudaram indivíduos pós-lesão hemisférica na postura ereta, enquanto moviam o CP
para comandar um cursor expresso numa tela para cumprir objetivos pré-estabelecidos.
Os resultados corroboraram aos achados de Kinsella e Ford43
mostrando um maior
déficit no controle postural nos indivíduos pós-lesão hemisférica direita por isquemia no
território da artéria cerebral média.
Nichols45
detectou uma relação direta entre o aumento da oscilação postural na
direção AP e ML e a redução da transferência do peso do corpo para o lado parético
pós-lesão hemisférica independentemente da lateralidade. O autor verificou redução da
habilidade do controle postural durante a marcha. Peurala e colaboradores46
descreveram um menor potencial ambulatorial aos indivíduos pós-lesão hemisférica
direita. Os autores verificaram um aumento da velocidade de deslocamento nas direções
AP e ML, principalmente nos indivíduos pós-lesão hemisférica direita com negligência
espacial unilateral, em relação aos indivíduos pós-lesão hemisférica esquerda.
3.3. Dupla tarefa cognitiva e suas influências sobre o controle postural
O ser humano realiza múltiplas atividades simultaneamente no seu dia-a-dia e,
diante das alterações decorrentes do processo de envelhecimento18,30
ou após disfunção
do sistema nervoso, executar tarefas básicas como pensar ou falar enquanto o corpo é
mantido na postura ereta, pode ser desafiador8,9
.
25
A tarefa de controle postural requer recursos atencionais mesmo quando é
classificada como automática47
. Esses recursos são indispensáveis, capazes de interagir
e competir com demandas de outra tarefa. A atenção envolve a capacidade de
processamento das informações26,48,49
. Quando duas tarefas são desempenhadas
simultaneamente, o grau de exigência para realizá-las pode exceder a capacidade total
de atenção do indivíduo e, então, o desempenho de uma, de outra ou de ambas pode
diminuir50
.
Para realizar uma atividade o indivíduo deve permanecer atento e com o foco
atencional concentrado26,48,49
, como ocorre, por exemplo, durante o rastreamento visual
na postura ereta quieta ou durante o deslocamento enquanto um projeto mentalmente é
elaborado. O processamento neural automático identifica a ‘tarefa simples’ que dispensa
menor demanda atencional. Quando se trata de uma tarefa complexa, o controle motor
ocorre por processos conscientes e pautados pela divisão da demanda atencional com a
postura10,11,47
. As tarefas podem incluir manejo, transporte e manipulação de objetos
(tarefa motora)51
ou depender de elaboração mental (tarefa cognitiva) como a atenção, a
evocação da memória cinestésica, auditiva ou visual com ou sem articulação da palavra
falada. As tarefas cognitivas se relacionam com atividades de rastreamento visual ou
auditivo, cálculos aritméticos, nomes de pessoas e lugares, animais e objetos30,47,52
.
Nas tarefas duplas, uma delas (tarefa principal) passa a ser o foco de interesse na
análise do desempenho, ao mesmo tempo em que outra atividade (tarefa secundária)
compete com a primeira e quase sempre a perturba50
. Ao ser desempenhada, uma tarefa
dupla possibilita que a capacidade individual de processamento de duas informações ao
mesmo tempo, seja avaliada. Caso não ocorra prejuízo no desempenho de alguma delas,
demonstra-se que os requisitos atencionais da primeira, independem da segunda. No
entanto, se o nível de desempenho obtido em uma das tarefas diminui em comparação
26
com esta mesma tarefa realizada isoladamente, significa que os requisitos atencionais
excedem a capacidade do indivíduo em realizá-las simultaneamente, interferindo no
desempenho9,47,48
. A atividade das áreas associativas do córtex intra e inter-hemisférios
funcionam diferente durante tarefas secundárias de natureza motora, quando
comparados com os mecanismos envolvidos nas tarefas cognitivas33,53
. Tarefas
relacionadas à linguagem (fala) parecem aumentar as interferências no equilíbrio
dinâmico dos indivíduos idosos e com instabilidade postural, em comparação com as
tarefas visuo espaciais ou relacionadas à memória10,11
.
As tarefas desafiadoras e relacionadas com o controle postural podem interferir
na oscilação postural e no desempenho da atividade secundária, quando realizadas
simultaneamente a uma tarefa secundária cognitiva que demanda atenção. Kerr e
colaboradores54
demonstraram que a memória visuo espacial interferiu sobre o controle
postural e, de acordo com os autores, isso ocorreu pelo fato do controle da postura
contar com a participação efetiva da visão para a noção espacial. Na tarefa com
associação da articulação da palavra falada, estudos verificaram uma queda de
rendimento entre os idosos, mas não entre adultos jovens, demonstrando que nem todas
as tarefas de natureza cognitiva afetam o controle postural55
.
Há controvérsias entre os estudos sobre o impacto que uma tarefa cognitiva
causa no controle postural. Alguns autores referem que a oscilação do CP permanece
inalterada54
durante a DT cognitiva, enquanto outros afirmam que a oscilação do corpo
aumenta55
, pois a alocação da atenção para uma tarefa secundária durante a postura
ereta pode reduzir os recursos atencionais dedicados a estabilidade do corpo9,10
.
Entretanto, autores4 verificaram que durante a DT cognitiva ocorre uma redução na
oscilação do CP ao se delegar mais aparato aos processos sensório-motores. Nessa
condição, há um aumento da estabilidade do corpo enquanto as tarefas competem entre
27
si, em comparação com situações onde o foco atencional permanece direcionado
unicamente à postura ereta quieta. O comportamento do indivíduo relacionado com a
redução ou o aumento do deslocamento corporal devido ao acréscimo da tarefa
cognitiva secundária parece ser determinado pela natureza da tarefa, seu grau de
complexidade e pelas características da população avaliada9.
Swan e colaboradores11
estudaram a influência do grau de dificuldade das tarefas
relacionadas ao controle postural, das tarefas cognitivas ou da combinação entre elas, na
oscilação do CP em adultos sadios jovens e não jovens. Indivíduos idosos apresentaram
uma redução da oscilação durante as atividades de controle postural mais complexas,
como sentar e levantar, enquanto contavam regressivamente ou usavam a visão ou
audição para memorizar11
. Neste estudo foi demonstrado que a capacidade cognitiva
declinou com a idade. Sendo assim, é provável que as tarefas de memória tenham
imposto uma carga cognitiva adicional em adultos não jovens do que para adultos
jovens, fazendo supor que a dificuldade da tarefa cognitiva, e não da tarefa postural,
parece ser a responsável pelos resultados obtidos. Em outro estudo56
demonstrou-se que
o aumento do número de dígitos associado à tarefa primária de controle postural pode
reduzir a oscilação postural proporcionalmente ao aumento da complexidade da tarefa
cognitiva.
Uma questão importante que permanece é por que há redução da oscilação
postural quando as pessoas executam uma tarefa cognitiva? Swan e colaboradores57
verificaram que a tarefa cognitiva secundária perturbadora do controle postural, pode
dificultar os ajustar necessários para a manutenção da postura e diminuir ou não o
desempenho cognitivo. Entretanto, quando a habilidade motora se tornar automática, a
atenção volta a ser direcionada para os desafios da segunda tarefa realizada
28
simultaneamente58,59
. O grau de dificuldade das tarefas cognitivas precisa ter seus
efeitos esclarecidos entre os sexos, idades e pessoas com déficit de controle postural9,29
.
Yardley e colaboradores3 utilizaram tarefas secundárias de contagem regressiva
em voz alta (atenção e articulação), e silenciosa (sem demandas de articulação),
repetição de números (articulação sozinho) e nenhuma tarefa concorrente. Os autores
concluíram que o aumento da instabilidade produzida pela aritmética mental pode ter
ocorrido pelo efeito da articulação da palavra mediada pelo ato respiratório envolvido
no discurso, perturbador direto do controle postural.
Alguns autores60,61
avaliaram o impacto de tarefas secundárias cognitiva com
três diferentes graus de exigências relacionados com respostas verbais a estímulos
visuais e auditivos, sobre o controle postural. Os resultados mostraram redução
significativa da oscilação do CP enquanto as tarefas cognitivas eram realizadas
simultaneamente e, esse efeito foi mantido pelo menos 10 segundos após o desempenho
de qualquer uma das tarefas cognitivas secundárias propostas, independentemente da
demanda da tarefa.
Woollacott e Shumway-Cook29
estudaram idosos em atividades cognitivas
secundárias sobre completar frases com articulação da palavra, julgamento e orientação
pelo processamento visuo espacial, as quais foram usadas para concorrer com tarefas
posturais de graus de complexidades distintos. Mesmo na tarefa postural mais difícil,
como permanecer em pé sobre uma espuma, o número ou a precisão das respostas não
foi afetado, mas houve um aumento da oscilação do CP.
A capacidade atencional de indivíduos após um AVE é menor do que nos
indivíduos sadios, pois a demanda de atenção aumenta conforme o grau da dificuldade
para manter a postura durante a tarefa9,48
. Hyndman e colaboradores62
verificaram uma
diminuição da oscilação do CP em indivíduos pós-AVE nos sentidos AP e ML, quando
29
uma dupla tarefa cognitiva (pronunciar uma lista de compras) foi adicionada associada à
postura ereta quieta. Neste estudo, a oscilação postural foi medida por meio de uma
plataforma de força na posição preferida, com os pés juntos e com os olhos fechados,
aos 6 e 12 meses após a alta hospitalar. Durante as comparações com e sem dupla tarefa
associada, houve redução da oscilação na direção AP e ML durante a DT. Além disso,
houve uma tendência da oscilação reduzir na avaliação de 12 meses em comparação
com a avaliação de 6 meses e, neste caso, significativa apenas para a direção ML. No
estudo do controle postural relacionado a outros autores Bensoussam e colaboradores9
indivíduos com hemiparesia aumentaram a oscilação do CP e os indivíduos pós-lesão
hemisférica direita apresentaram maior assimetria corporal nas condições: olhos
fechados e durante a DT (pronúncia regressiva de um dígito a partir de 50, após sinal
auditivo). Nesse estudo, a capacidade atencional foi mencionada como uma das
possíveis causas do aumento da oscilação do CP do grupo AVE durante a DT,
entretanto, não é possível assegurar se o aumento da oscilação foi gerado pela
articulação da palavra que pode gerar perturbação para a postura ereta. Ainda neste
estudo, 19 dos 23 participantes do grupo AVE apresentavam dois episódios
neurológicos e os autores não especificaram o número de tentativas por condição e, se
foram aleatorizadas.
Apesar da semelhança anatômica entre os hemisférios cerebrais, suas
características funcionais são distintas e conforme a lateralidade hemisférica o controle
postural pode ser perturbado de modo específico. Nas lesões no hemisfério esquerdo, a
noção espacial durante as atividades dos membros superiores ficam prejudicadas7. Já
nas lesões do hemisfério direito, a percepção espacial de verticalidade do corpo é aquela
que, prioritariamente, apresenta alterações1,63
. Entende-se que realizar uma tarefa
atencional (não automatizada) possibilita avaliar o grau de sua interferência exercida
30
sobre uma outra tarefa, como por exemplo, manter-se em pé. Esse achado ressalta a
necessidade do entendimento do papel dos hemisférios cerebrais no controle postural
durante a execução de uma tarefa secundária.
As funções do hemisfério cerebral direito e esquerdo relacionadas com o
controle postural durante a DT cognitiva precisa ser esclarecido, assim como, se o fato
de desviar a atenção para memorizar objetos visualmente, pode interferir na manutenção
da postura ereta quieta pós-AVE.
31
4. MATERIAIS E MÉTODO
4.1. Tipo de Estudo e Aspectos Éticos
Trata-se de um estudo do tipo experimental e transversal, aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo, sob protocolo número
13508426 (Anexo 1).
4.2. Participantes
Os participantes, convidados pessoalmente ou por contato telefônico para
participar do estudo no Laboratório de Análise do Movimento (LAM-I) da Universidade
Cidade de São Paulo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, no qual
constavam todos os procedimentos aos quais seriam submetidos (Anexo 2).
A amostra do grupo experimental (GAVE) foi composta por 12 indivíduos com
idades de 40 até 70 anos, com episódio único de lesão encéfalo-vascular isquêmica
comprovada por exame de tomografia computadorizada e/ou ressonância nuclear
magnética, em território vascular hemisférico direito ou esquerdo da artéria cerebral
média ou artéria cerebral anterior e que tenha resultado em hemiparesia. Todos tinham
habilidade de permanecer na postura ereta sem apoio e descalços por pelo menos um
minuto. Foram incluídos no grupo controle (GC), 10 indivíduos sadios pareados em
relação ao sexo e faixa etária com o grupo experimental. Os grupos controle e
experimental foram recrutados da mesma comunidade.
Foram excluídos do estudo participantes clinicamente instáveis, com histórico de
vertigem antes e depois do AVE, episódio vascular em tronco encefálico ou cerebelo,
32
com sintomas de claustrofobia e distúrbio vestibular, presença de alterações que
impeçam a compreensão das tarefas ou identificação dos objetos, estado de confusão
mental, com diminuição da sensibilidade plantar, acuidade visual insuficiente para
identificar a imagem dos objetos projetadas a um metro de distância.
Dados sócio-demográficos e clínicos foram coletados para caracterização dos
grupos de estudo, sejam eles: data de nascimento; data do quadro ictal e tempo de lesão;
história da moléstia atual incluindo qualquer programa de reabilitação realizado até a
data da avaliação; queixas e doenças referidas; medicamentos; identificação e avaliação
da dor.
4.3. Instrumentos de avaliação
Instrumentos de avaliação foram utilizados como forma de caracterizar os
participantes do estudo. Além disso, alguns dos instrumentos foram utilizados para
avaliação dos critérios de exclusão do estudo. Nestes casos, o critério utilizado será
especificado após sua descrição.
Entre os instrumentos aplicados para avaliar a sensibilidade cutânea dos
participantes, foi utilizado o Estesiômetro Semmes-Weinstein®64
(Anexo 3) composto
por sete monofilamentos de diferentes espessuras e pesos. diferentes espessuras e pesos.
A capacidade de sentir os mais leves, 0,05g (verde) e 0,2g (azul), é considerada normal
para o pé; e esta capacidade diminui progressivamente para os monofilamentos de 2g
(violeta), 4g (Vermelho escuro), 10g (laranja), 300g (vermelho magenta) e pressão
profunda (preto) para nenhuma resposta. Esse instrumento foi utilizado para avaliar a
integridade sensorial dos membros inferiores (face plantar dos pés) da seguinte forma: o
participante com os olhos fechados, sentado, era instruído a referir qual região do pé era
33
tocada pelo monofilamento. O filamento deveria envergar durante a aplicação da força
axial exercida pelo examinador e o teste ser demonstrado em área do corpo com
sensibilidade normal para assegurar a confiança do examinador e do indivíduo antes do
teste ser iniciado. O teste iniciava com a aplicação do monofilamento mais leve (verde),
sendo repetida até três vezes em intervalos de tempo variados. A orientação da resposta
durante a sensação de toque foi “sim” e também, o participante deveria apontar o local
testado. Caso nenhuma resposta fosse manifestada, o teste deveria prosseguir com a
aplicação do próximo monofilamento mais pesado, sucessivamente. Os indivíduos que
obtiveram resposta positiva apenas para os filamentos de espessura maior que o da cor
laranja (maior que 10g), indicando sensibilidade somente para pressão profunda, foram
excluídos do estudo.
O Teste de Snellen65
foi utilizado para avaliar a acuidade visual. Uma tabela
com imagens da letra E em tamanhos e orientações diferentes foi apresentada a uma
distância de 3 metros do participante. O avaliador apontou 3 letras em cada linha do
teste a partir da linha de número 0,5, evoluindo para linhas com letras de tamanho
menor (ou maior), diante de duas respostas corretas (ou erradas) em cada uma das linhas
apresentadas. O teste foi realizado com o participante sentado para ser avaliado o olho
esquerdo e direito, individualmente. Os indivíduos que utilizavam óculos permaneciam
com ele durante todos os testes. O avaliador anotou o valor da linha onde o indivíduo
acertou as três indicações para ser incluído no estudo.
O Teste de Dominância Motora pelo inventário de Edinburgh66
foi utilizado em
sua versão modificada (Anexo 4). Trata-se de um questionário constituído de 10 itens
que determina a mão utilizada durante determinadas tarefas como: comer, usar uma
tesoura, usar a faca, dentre outros. O pesquisador lê os itens ao participante, que terá
como opções de resposta: mão direita, mão esquerda ou ambas. Todos os participantes
34
do estudo mostraram dominância motora manual direita de pelo menos 80%. Os
participantes com valores menores foram excluídos do estudo.
O Mini-Exame do Estado Mental67
avaliou os domínios: orientação temporal e
espacial, atenção, memória, cálculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho. O
exame gera uma pontuação máxima de 30 (Anexo 5). Os resultados foram classificados
conforme pontuações por escolaridade: para analfabetos ≤ 20 pontos; de 1 até 4 anos de
escolaridade, 25 pontos; de 8 a 5 anos de escolaridade, 26,5 pontos; de 9 a 11 anos de
escolaridade, 28 pontos e para indivíduos com mais de 11 anos de escolaridade, 30
pontos. Foram incluídos no estudo indivíduos que apresentaram escore maior do que o
indicado para sua escolaridade.
O Teste de Percepção Visual Sem Movimento68
é um teste composto por 36
ítens organizados em seis habilidades diferentes de percepção visual (orientação
espacial/relacionamentos, discriminação visual, percepção figura-fundo, fechamento
visual, memória visual, e constância forma) para indivíduos de 0 a 95 anos, com e sem
comprometimento neurológico (Anexo 6). Os ítens foram apresentados em desenhos
preto e branco, formato de múltipla escolha e não requeriram habilidade motora para ser
respondido. Esse teste não separa os domínios em subescalas para análises individuais,
apesar de auxiliar na identificação de inabilidades específicas. Para cada acerto foi
atribuído um ponto.
4.4. Procedimentos experimentais
A oscilação postural foi mensurada durante a manutenção da postura ereta quieta
sobre uma plataforma de força (Modelo OR6-7, AMTI com dimensões de 46,4 x 50,8 x
8,25 cm) para registro dos três componentes da força (Fx, Fy e Fz, onde x, y e z são as
35
direções ântero-posterior, médio-lateral e vertical, respectivamente) e os três
componentes do momento de força (Mx, My e Mz). Para a captação dos registros na
plataforma a frequência utilizada foi de 100 Hz com uso do programa LabView 2009.
Os indivíduos testados permaneceram na postura ereta quieta (Figura 1),
descalços e posicionados confortavelmente em duas condições experimentais:
isoladamente (TS) e em conjunto com uma tarefa secundária cognitiva (DT). O
desempenho da tarefa cognitiva isoladamente também foi avaliado com o indivíduo
sentado em uma cadeira. A ordem de realização de cada uma das três atividades
propostas foi aleatorizada entre os participantes.
Na primeira tentativa sobre a plataforma de força, os pés eram contornados com
giz para assegurar que a base de suporte permaneceria inalterada em todas as tentativas.
As distâncias entre os dois hálux, as bordas laterais dos pés e os calcâneos também
foram mensuradas. Para cada condição testada (TS e DT) os participantes realizaram
duas tentativas de 35 segundos. Antes do início das coletas, cada participante recebia
instruções para manter-se em silêncio, com os olhos abertos e o corpo o mais parado
possível. Quando sentados (Figura 2), os participantes permaneceram com o tronco
apoiado, ângulo articular dos quadris, joelhos e tornozelos mantidos a 90° e os pés
apoiados no solo, para realizarem a tarefa cognitiva. Em todas as condições os
participantes eram posicionados a um metro de distância de um monitor de 15
polegadas com fundo branco. Na TS, os participantes foram instruídos a fixar o olhar no
alvo (círculo preto de 3 cm) localizado no centro da tela situada na altura dos olhos.
36
Figura 1. Posição adotada pelo participante na postura ereta quieta sobre a plataforma
de força durante as tarefas experimentais.
Figura 2. Posição adotada pelo participante sentado durante as tarefas experimentais.
Na DT, duas sequências de dez imagens (Figura 3) foram projetadas no monitor.
A escolha das imagens utilizadas na DT foi baseada em diferentes temas comuns do
cotidiano, sejam eles: alimentação, lazer e animais. No início de cada tentativa uma tela
37
de fundo branco foi apresentada para simbolizar o início da sequência das dez figuras
programadas, automaticamente, para mudar a cada três segundos. Os participantes
foram orientados a manter atenção na atividade e memorizar as imagens até que a
sequência fosse encerrada com a aparição de uma tela com fundo branco. Ao término da
tentativa o participante deveria citar as imagens memorizadas independentemente da
ordem, e o avaliador anotava os acertos na ficha de coleta, assim como as
particularidades destacadas sobre o desempenho. Durante essa fase de citação das
imagens memorizadas, nenhuma aquisição de dados da plataforma de força foi
realizada.
Figura 3. Sequências das dez imagens projetadas no monitor na DT.
Um tempo para descanso foi permitido sempre que necessário, embora tenham
sido adotados intervalos de 1 minuto entre as tentativas e 5 minutos entre condições. Por
questão de segurança, um segundo avaliador permanecia próximo e atrás do participante
durante a coleta de dados.
4.5. Processamento e análise dos dados
Os dados da plataforma de força foram utilizados para calcular a posição do
centro de pressão (CP) foram CP= [My + (-h × Fx)] / Fz, onde a letra h significa a altura
da base de apoio acima da plataforma de força. As séries temporais do CP foram
38
filtradas utilizando um filtro passa-baixa Butterworth, de 2ª ordem, de 10 Hz. Os
primeiros e últimos 2,5 segundos das tentativas foram descartados da análise para
eliminar os efeitos da expectativa do início e ansiedade do final do período de coleta.
Foram calculadas as variáveis dependentes relacionadas à oscilação postural e,
definidas por uma análise global das séries temporais do CP: área da oscilação total
utilizando registros do CP das duas direções (ântero-posterior, AP e médio-lateral, ML)
e amplitude média de oscilação (AMdO) e velocidade média (VMd) do CP para cada
direção separadamente. AMdO foi calculada pelo desvio padrão da série temporal do
CP; VMd calculada como a somatória das diferenças entre cada par de quadros da série
temporal do CP, dividida pelo tempo total da tentativa (no presente estudo, 30
segundos, já que os primeiros e últimos 2,5 segundos foram descartados da análise). A
área de oscilação total foi calculada por meio do método estatístico de análise dos
componentes principais para determinação da área de uma elipse englobando 85% dos
dados do CP. A média entre as duas tentativas para cada variável foi calculada e
utilizada para análise estatística.
4.6. Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa estatístico
SPSS 13.0. Inicialmente foram realizados testes de normalidade em todos os dados
analisados, a qual foi confirmada. Para verificar se o efeito da DT sobre a oscilação
postural foi realizada uma análise de variância para cada variável (ANOVA 2 x 2),
tendo como fatores grupo (GAVE e GC) e tarefa (TS e DT). Uma segunda ANOVA (2
x 2) foi realizada para comparar os grupos pós-lesão em hemisfério direito e esquerdo.
Para tanto foram considerados como fatores principais grupo (GAVED e GAVEE) e
39
tarefa (TS e DT). Testes post-hoc com ajustes de Bonferroni foram realizados quando
apropriado. O valor de significância foi mantido em 0,05.
40
5. RESULTADOS
As características sócio-demográficas e clínicas dos grupos estudados, GAVE e
GC, são apresentadas na Tabela 1. Não houve diferença entre grupos na idade, massa,
estatura e tempo de lesão.
Tabela 1. Dados sócio-demográficos e clínicos dos grupos estudados.
Não houve diferença no número de acertos na tarefa cognitiva com o
participante na postura ereta ou sentado. Também não houve diferença significante entre
os grupos para a tarefa de percepção visual (Tabela 2).
41
Tabela 2. Valores da mediana do número de acertos nas duas tentativas de
memorização com o participante na postura ereta e sentado do escore total no teste de
percepção para os grupos estudados.
A representação do estatocinesigrama para um indivíduo representativo de cada
grupo estudado pode ser vista na figura 4.
42
Figura 4. Estatocinesigrama de um indivíduo representativo de cada grupo estudado
sendo GC=grupo controle; GAVED=grupo AVE com lesão hemisférica esquerda;
GAVED=grupo AVE com lesão hemisférica direita; CP=controle postural; AP= ântero-
posterior; ML = médio-lateral (em centímetros).
43
Em relação à análise da amplitude média de oscilação para a direção AP, foi
observada uma diferença estatisticamente significante (F1,20=7,8; p=0,01) entre os
grupos estudados. O grupo GC (0,24±0,25 cm) oscilou menos do que o grupo com
GAVE (0,33±0,02 cm). Foi observada uma diferença significativa entre as tarefas
(F1,20=4,18; p=0,05). Houve maior oscilação durante a TS (0,31±0,02 cm) quando
comparada à DT (0,27±0,02 cm). Não houve interação significativa entre os fatores
grupo e tarefa (F1,20 = 0,35; p=0,56). Na comparação entre GAVED e GAVEE para
amplitude média na direção AP, não foram observadas diferenças entre os grupos
(F1,10=3,09; p=0,11), entre tarefas (F1,10=3,29; p=0,10) ou interação entre os fatores
(F1,10=0,43; p=0,53). O GAVED apresentou uma amplitude de 0,38 (±0,03) cm
enquanto o GAVEE de 0,30 (±0,03) cm (Figura 5).
Na análise da AMdO para a direção ML (Figura 5), foi observada uma diferença
estatisticamente significante (F1,20=14,73; p=0,001) entre os grupos. O GC (0,10±0,02
cm) apresentou uma amplitude de oscilação menor do que o GAVE (0,22±0,02 cm).
Não foi observada diferença entre as tarefas (F1,20=2,08; p=0,17). A oscilação na TS foi
de 0,15±0,01 cm e na DT de 0,17±0,02 cm. Não houve interação significativa entre os
fatores grupo e tarefa (F1,20 = 0,45; p=0,51). Quando comparados os GAVED e GAVEE
foram observadas diferenças significativas (F1,10=6,70; p=0,03) entre os grupos mas não
entre as tarefas (F1,10=4,12; p=0,70). Houve ainda interação entre os fatores grupo e
tarefa (F1,10=14,08; p=0,004). O GAVED apresentou maior oscilação postural
(0,31±0,03 cm) do que o GAVEE (0,15±0,03 cm) na DT, mas na TS a oscilação foi
similar entre os dois grupos (GAVED=0,23±0,03 cm; GAVEE=0,17±0,03 cm).
44
Figura 5: Amplitude média de oscilação do centro de pressão (AMdO) dos grupos em
cada condição estudada, sendo GC=grupo controle; GAVEE=grupo AVE com lesão
hemisférica esquerda; GAVED=grupo AVE com lesão hemisférica direita; TS=tarefa
simples; DT=dupla tarefa; AP= ântero-posterior; ML=médio-lateral; cm=centímetros.
Em relação à análise da VMd do CP para a direção AP não foi observada uma
diferença (F1,20=2,10; p=0,16) entre os grupos GC (0,70±0,09 cm/s) e GAVE
(0,89±0,09 cm/s). A velocidade foi similar (F1,20=0,65; p=0,43) para a TS (0,81±0,07
cm/s) e para a DT (0,77±0,07 cm/s). Não foi observada interação significativa entre os
fatores grupo e tarefa (F1,20=0,88; p=0,36). Não foram observadas diferenças entre
GAVED e GAVEE (F1,10=0,07; p=0,79), entre as tarefas (F1,10=0,00; p=0,93) ou
interação entre os fatores (F1,10=1,98; p=0,19). O GAVED apresentou uma velocidade
de 0,91 (±0,15) cm/s e o GAVEE de 0,85 (±0,14) cm/s (Figura 6).
A VMd do CP para a direção ML foi observada uma diferença (F1,20=10,10;
p=0,005) entre os grupos. O grupo GC (0,28±0,04 cm/s) apresentou uma VMd menor
do que o GAVE (0,46±0,04 cm/s). Não houve diferença entre as tarefas (F1,20=0,38;
45
p=0,55) ou interação significativa entre os fatores grupo e tarefa para esta variável
(F1,20=0,06; p=0,80). Na comparação entre GAVED (0,50±0,7 cm/s) e GAVEE
(0,43±0,28 cm/s) não foram observadas diferenças entre os grupos (F1,10=0,62; p=0,45),
entre as tarefas (F1,10=0,05; p=0,82) ou interação entre os fatores (F1,10=2,45; p=0,15)
(Figura 6).
Figura 6. Velocidade média da oscilação do centro de pressão (VMd) dos grupos em
cada condição estudada, sendo GC=grupo controle; GAVEE=grupo AVE com lesão
hemisférica direita; GAVEE=grupo AVE lesão hemisférica esquerda; TS=tarefa
simples; DT=dupla tarefa; AP=ântero-posterior; ML=médio-lateral; cm/s=centímetros
por segundo.
Na análise da área da elipse (Figura 7), foi observada uma diferença
estatisticamente significante (F1,20=10,16; p=0,005) entre os grupos. O grupo GC
(0,31±0,14 cm2) apresentou uma área da elipse menor quando comparada com o GAVE
(0,90±0,13 cm2). Não foi observada diferença (F1,20=0,11; p=0,75) na área da elipse
46
entre as tarefas (TS=0,61±0,11 cm2; DT=0,60±0,09 cm
2). Não houve interação
significativa entre os fatores grupo e tarefa (F1,20= 0,24; p=0,63). Foi observada
diferença (F1,10=4,95; p=0,05) entre GAVED e GAVEE para a área da elipse, mas não
entre as tarefas (F1,10=0,27; p=0,62) ou interação significativa entre os fatores
(F1,10=1,65; p=0,23). O GAVED apresentou a área da elipse de 1,21 (±0,20) cm2 e o
GAVEE de 0,58 (± 0,20) cm2.
Figura 7: Área da elipse do centro de pressão dos grupos em cada condição estudada,
sendo GC=grupo controle; GAVEE=grupo AVE com lesão hemisférica direita;
GAVEE=grupo AVE lesão hemisférica esquerda; TS=tarefa simples; DT=dupla tarefa;
AP=ântero-posterior; ML=médio-lateral; cm2=centímetros ao quadrado.
47
6. DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostram que a adição da tarefa secundária cognitiva
gera diferentes efeitos no controle da postura ereta, em função da direção que o corpo
oscila e da lateralidade da lesão encefálica analisadas. Na condição de DT, houve uma
redução da oscilação do CP na direção AP tanto para os indivíduos sadios como para
aqueles após lesão encefálica. No entanto, a lateralidade da lesão hemisférica
influenciou de forma diferenciada os grupos estudados no controle postural na direção
ML durante a DT. Apenas para esta condição, a lesão em hemisfério direito gerou um
aumento da amplitude média de oscilação do CP na direção ML em comparação com a
lesão em hemisfério esquerdo. No entanto, para todos os grupos e condições, o
desempenho na tarefa cognitiva foi similar quando os participantes do estudo a
realizaram sentados e na postura ereta quieta.
Os indivíduos pós-lesão hemisférica encefálica à direita ou esquerda
apresentaram maior AMdO do CP nas direções AP e ML, VMd na direção ML e área de
elipse nas duas condições testadas, na TS e DT, quando comparados com indivíduos
sadios. Tais resultados têm sido descritos em indivíduos pós-lesão hemisférica e
atribuídos à redução da atenção9, à percepção distorcida dos limites de estabilidade do
corpo no espaço1 e às disfunções das respostas neuromotoras
46.
Os resultados do presente estudo mostram que a ocorrência de uma lesão em
hemisfério direito aumenta a AMdO na direção ML e a área de elipse, em relação a
lesão em hemisfério esquerdo. O mesmo foi encontrado nos estudos de Peronneou e
colaboradores1
e Peurala e colaboradores 46
. Esses resultados podem ser atribuídos à
falha do processamento das informações sensoriais situado, principalmente, nos lobos
parietal e insular direito26
. Estas áreas são responsáveis pelo trânsito das informações
48
que norteiam as respostas neuromotoras para que a postura se mantenha ereta e o mais
parada possível1,41,63
. A maior assimetria corporal pós-lesão hemisférica direita9 pode
ser outra justificativa para o aumento da oscilação no GAVED. Entretanto, não
podemos sustentar esta afirmação visto que no presente estudo somente uma plataforma
de força foi utilizada.
Peurala e colaboradores46
verificaram maior VMd de oscilação do CP nos
indivíduos com hemiparesia nas direções AP e ML. Os autores justificaram esse achado
pela degradação na captação e processamento dos canais sensoriais pós-lesão
hemisférica, que podem fazer com que o SNC estabeleça parâmetros duvidosos sobre os
reais limites de estabilidade da base de suporte e, desse modo, causar incertezas sobre a
noção do corpo no espaço40,69
.
Neste estudo, houve redução da amplitude de oscilação na direção AP durante a
DT em relação à TS em todos os grupos. Esses efeitos, que parecem ser determinados
pela natureza e complexidade das atividades desempenhadas54,57,58
, foram encontrados
entre os jovens54,60
; em idosos sadios4,11,57
e, pós-lesão encefálica8,62
.
Hyndman e colaboradores8 sugeriram que a redução da oscilação do CP durante
a DT cognitiva de memorização auditiva de uma lista com sete itens de mercado em um
grupo de 36 indivíduos pós-AVE, estava relacionada com a competição entre as tarefas.
Outros autores descreveram que o desvio da atenção dos próprios movimentos (foco
interno) para a tarefa cognitiva (foco externo) melhoraria a ativação dos mecanismos
automáticos posturais que acarreta no aumento da rigidez muscular e,
consequentemente, na redução da oscilação do CP70-73
.
Nos resultados do presente estudo o GAVED apresentou aumento da AMdO
durante a DT na direção ML, enquanto que o GAVEE reduziu a oscilação do CP nessa
mesma condição. Ressalta-se que quando o nível de desempenho de uma das tarefas
49
envolvidas na DT diminui em comparação com esta mesma tarefa realizada
isoladamente, implica que os requisitos atencionais excederam a capacidade do
indivíduo em realizá-las simultaneamente, comprometendo o desempenho desta
tarefa53,61,74
. Estudos mostram que a capacidade atencional de indivíduos com
hemiparesia é menor do que nos indivíduos sadios9,48
e, que a demanda de atenção
aumenta conforme o grau de dificuldade para controlar a postura ereta quieta63
. Como
no presente estudo o desempenho cognitivo foi mantido nas duas condições
experimentais (nas posturas ereta quieta e sentada), é possível sugerir que o foco
atencional permaneceu na tarefa secundária durante a memorização.
A percepção dos limites de estabilidade seguros para a projeção do corpo no
espaço depende, principalmente, das áreas do hemisfério parietal direito1 estabelecida
durante o desenvolvimento neuropsicomotor. A partir dos movimentos extensores e
flexores do corpo no plano sagital o controle postural na direção AP é primeiramente
desenvolvido75
. Esses movimentos são aperfeiçoados durante a inter-relação entre os
diversos graus de liberdade proporcionados pelas experiências individuais exploratórias
realizadas pelo corpo em várias direções, conforme as exigências do ambiente26,76-78
.
Hadders-Algra e colaboradores75
revelaram que nesse processo, a ativação sinérgica dos
músculos extensores dorsais ocorre antes e mais rapidamente do que a ativação
sinérgica entre os flexores ventrais. Nessa fase o SNC utilizaria o sinergismo extensor
"fixo" como uma solução temporária para sustentar a postura vertical. Com o aumento
da influência cortical sobre o controle postural, o sinergismo extensor seria modulado
gradualmente, de acordo com a aquisição de habilidades de ficar em pé e andar (dos 9
meses aos 3 anos). Massion76
verificou que a representação espacial desse controle se
desenvolve ao longo do eixo céfalo-caudal na relação estabelecida com o mundo ao
redor. Os módulos desse desenvolvimento espacial são constituídos por três níveis,
50
iniciados pelos movimentos da cabeça e, direcionados pelas aferências visuais,
vestibulares e proprioceptivas do pescoço (reflexos labirínticos). Em seguida, os
receptores localizados na área lombar (ao redor dos rins) enviam informações para o
tronco adquirir controle contra a gravidade (reflexos posturais da coluna lombar)79
; e,
finalmente no terceiro nível, as informações geradas nas solas e nos músculos dos pés e
dos membros inferiores aprimoram o desenvolvimento do controle da posição ereta80
.
Assim, a ocorrência de uma lesão hemisférica durante a idade adulta pode comprometer
esses limites do corpo no espaço estabelecidos e, alterar a oscilação do CP1,63
.
No presente estudo os GAVE e GC reduziram a amplitude de oscilação do CP
nas direções AP e ML durante a DT. Para estes grupos o desvio da atenção para a tarefa
secundária (foco externo) pode ter ativado os mecanismos posturais automáticos de
modo mais eficiente70,71
. Em contrapartida, o GAVED também reduziu a oscilação na
direção AP, mas aumentou na direção ML durante a DT. A necessidade de compartilhar
o recurso visual para manter a postura com a memorização visual das figuras parece ter
alterado o fluxo das informações sensoriais disponíveis para este grupo. Isto pode ter
sido suficiente para o GAVED controlar a oscilação postural na direção AP,
primeiramente desenvolvida, mas excedido sua capacidade para controlar a oscilação
postural na direção ML.
Haart e colaboradores17
verificaram um aumento da oscilação do CP na direção
ML em indivíduos pós-lesão hemisférica durante a DT aritmética. Apesar dos autores
não terem avaliado a simetria corporal, eles observaram que o grau de dependência
visual dos indivíduos refletiu na melhora do equilíbrio no plano frontal indicando uma
melhora da integração somatossensorial que, por sua vez, levaria a uma maior utilização
do membro inferior parético. Bensoussan e colaboradores9 observaram indivíduos com
hemiparesia e também constataram um aumento da oscilação durante o deslocamento
51
do CP, mas sem comparar o desempenho entre hemisférios. Ainda, os autores
verificaram uma maior assimetria corporal nos indivíduos pós-lesão hemisférica direita
nas condições: olhos fechados e durante a DT (pronúncia regressiva de um dígito a
partir de 50, após o sinal auditivo). Neste estudo, não é possível assegurar, no entanto,
se o aumento da oscilação foi gerado apenas pela articulação da palavra envolvida na
DT.
Os participantes do GC e GAVE do presente estudo apresentaram escores
semelhantes quando avaliados pelo Teste de Percepção Visual sem Movimento68
.
Ressalta-se, no entanto, que a amostra reduzida nos grupos de lesão em hemisfério
esquerdo e direito, uma limitação deste estudo, pode não ter permitido que possíveis
alterações perceptuais fossem evidenciadas por este teste.
Os resultados deste estudo demonstraram que a divisão da demanda atencional
durante a DT cognitiva de memorização visual, pode aumentar a AMdO na direção ML
pós-lesão hemisférica direita, pela maior dependência que esse canal sensorial gera para
essa população durante o controle postural. Essa perturbação pode ser responsável pela
redução do estado funcional desses indivíduos62
. É possível sugerir diante dos dados do
presente estudo, que as estratégias eficientes para o tratamento desta população, podem
estar relacionadas com propostas terapêuticas desafiadoras que os ajude a lidar com seus
limites de estabilidade para melhora da percepção espacial e da noção de verticalidade
do corpo no espaço.
52
CONCLUSÃO
As lesões hemisféricas cerebrais geram maior oscilação do CP durante a postura
ereta quieta assim como durante a DT cognitiva.
Tanto indivíduos sadios quanto aqueles com lesão hemisférica pós-AVE
reduzem a oscilação do CP durante a DT, exceto nas lesões do hemisfério direito, as
quais geram um aumento da amplitude média de oscilação do CP na direção ML e na
área da elipse na condição de DT. No entanto, indivíduos sadios e com hemiparesia pós-
AVE apresentam desempenho similar na tarefa cognitiva na postura ereta e quando
sentados.
Novos estudos precisam ser realizados para ampliar a compreensão sobre o
papel dos hemisférios durante o controle postural associado a tarefas não posturais.
53
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62
ANEXO 1: Aceite do Projeto no Comitê de Ética em Pesquisa
63
ANEXO 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
64
65
ANEXO 3: Tabela de referência para avaliação de sensibilidade cutânea
66
ANEXO 4: Inventário de Edinburgh
INVENTÁRIO DE EDINBURGH
Por favor, indique sua preferência manual nas seguintes atividades, assinalando + na coluna
apropriada. Quando sua preferência for tão forte de modo a você não ser capaz de usar a outra mão,
assinale ++. Se não existir preferência, assinale + nas duas colunas.
ESQUERDA DIREITA
1. Escrever
2. Desenhar
3. Jogar uma pedra
4. Usar uma tesoura
5. Escovar os dentes
6. Usar uma faca (sem o garfo)
7. Usar uma colher
8. Usar uma vassora (mão superior)
9. Acender um fósforo
10. Abrir a tampa de um vidro (mão que segura a tampa)
Com qual pé você prefere chutar?
Qual olho você usa quando está usando um só?
67
ANEXO 5: Mini-Exame do Estado Mental
68
ANEXO 6: Teste de Percepção Visual Sem Movimento
TESTE DE PERCEPÇÃO VISUAL SEM MOVIMENTO
(MOTOR FREE VISUAL PERCEPTION TEST FORM) NOME:_________________________________ IDADE:_______ GÊNERO: F / M DATA:_____/_____/______
DIAGNÓSTICO:_______________________________________________ DÉFICIT VISUAL: SIM / NÃO EXAMINADOR:______________________________________
(Respostas em menos do que 1 minuto Não mais do que 8 erros; não contar ao paciente se a resposta está correta ou errada)
Exemplo A B C D Tempo Tente este exemplo. Olhe a figura acima. Encontre-a nas figuras abaixo.
Após o avaliado responder: As próximas questões serão desta forma. 1 A B C D 2 A B C D 3 A B C D 4 A B C D Sem
Tempo Esta é uma nova seção. Olhe a figura acima. Onde ela está escondida nas figuras abaixo? Após o avaliado responder: As próximas questões serão desta forma.
5 A B C D 6 A B C D
7 A B C D 8 A B C D Exemplo A B C D Esta é uma nova seção. Tente este exemplo. Olhe a figura acima.
Encontre-a nas figuras abaixo. Ela pode ser menor, maior, mais escura, invertida.
9 A B C D 10 A B C D 11 A B C D 12 A B C D
13 A B C D Exemplo A B C D Esta é uma nova seção. Tente este exemplo. Olhe a figura (mostrar por 5
segundos e virar a página). Agora a encontre aqui (mostrar a próxima página). Após o avaliado responder: As próximas questões serão desta forma.
14 A B C D 15 A B C D 16 A B C D 17 A B C D 18 A B C D
19 A B C D 20 A B C D 21 A B C D Exemplo A B C D Esta é uma nova seção. Tente este exemplo. Se nós terminássemos as
figuras abaixo, qual delas seria exatamente igual a figura acima? Após o avaliado responder: As próximas questões serão desta forma.
22 A B C D 23 A B C D 24 A B C D
25 A B C D 26 A B C D 27 A B C D 28 A B C D 29 A B C D 30 A B C D 31 A B C D 32 A B C D
Exemplo A B C D Esta é uma nova seção. Tente este exemplo. Qual figura é diferente das outras ou qual não é a mesma? Após o avaliado responder: As próximas questões serão desta forma.
33 A B C D 34 A B C D 35 A B C D 36 A B C D Observação:
