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Eficácia de uma intervenção baseada no consumo alimentar, no estado nutricional e na deficiência em micronutrientes

em crianças com menos de cinco anos, em Angola Ânia Soares, Cláudia Fançony e Miguel Brito

Apresentação de Resultados Preliminares 02 de Junho de 2017

CineTeatro Caxito

Figura 1: Malnutrição crónica em menores de 5 anos de idade

Source: Childhood stunting: a global perspective. Mercedes de Onis and Francesco Branca. 2016 World Health Organization

INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO

Situação Mundial Malnutrição crónica - Angola

Figura 2: Malnutrição aguda em menores de 5 anos de idade

Source: UNICEF/WHO/World Bank Joint Child Malnutrition Estimates, September 2016 edition.


Situação Mundial Malnutrição aguda - Angola


Bengo Mortalidade < 5 anos


Figura 3: Causas de malnutrição (conceptual framework)

Fonte: Unicef, 1990

Justificação Principais estratégias

Principais Estratégias Diminuir malnutrição 1) Suplementação 2) Fortificação de alimentos 3) Intervenções educacionais em nutrição

Controlo das parasitoses 1)Terapia medicamentosa (quimioprofilaxia em massa ou diagnostico em massa e tratamento) 2) Intervenções educacionais WASH ou malária 3) Melhoria do abastecimento de água e das instalações sanitárias 4) Combinação das estratégias anteriores

Objectivo Estudo

Geral •  Determinar a eficácia de intervenções

educacionais comunitárias em nutrição, WASH e, prevenção da malária na redução de malnutrição e carências por micronutrientes em crianças menores de 5 anos

Específicos •  Avaliar qual das intervenções, Nutrição ou WASH/malária

tem mais impacto na redução da malnutrição; •  Avaliar qual das intervenções, Nutrição ou WASH/malária

tem mais impacto na redução carências por micronutrientes (ferro; ácido fólico; vitamina A; vitamina B12; vitamina E e zinco);

•  Avaliar as intervenções, Nutrição u WASH/malária, face ao tratamento sem intervenção (controlo)


•  Ensaio Clínico Randomizado Controlado (RCT), 3 braços: Nutrição; WASH/malária; Controlo •  2 anos de intervenção educacional comunitária: Março 2015 a Setembro 2017 •  2 Fases cíclicas:

- Avaliações transversais semestrais (Baseline, Follow Up: 6, 12,18 e 24 meses) com Test and treat - Intervenção educacional comunitária - pacote de 11 comportamentos para Nutrição e WASH/malária:

•  12 visitas Porta-a-Porta | PaP: Rondas de 3 visitas domiciliares consecutivas, 2 comportamentos por ronda •  4 Grupos Comunitários | GC: 1 a cada 6 meses, interactivo

Nutrição

WASH/Malária

Controlo

Baseline 0 meses

Randomização

Follow Up 6 meses

Nutrição

WASH/Malária

Controlo

Follow Up 12 meses

Nutrição

WASH/Malária

Controlo

Follow Up 18 meses

Nutrição

WASH/Malária

Controlo

Follow Up 24 meses


ü Atlas Fotográfico de Alimentos

Desenho e duração

•  M. Dande, comunas Caxito, Mabubas e Úcua •  Bairros com postos de saúde funcional (7/14) •  Crianças < 3 anos residentes •  Mobilização da população: Census

Figura 5: Mapa parcial de um dos bairros em estudo


Área de estudo

Figura 4: Àrea de estudo


População

Figura 6: Desenvolvimento corporal e cerebral

Crianças < 5 anos de idade

Figura 7: Desenvolvimento cerebral e sistemas orgânicos

INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Indicadores

Impacto Primários

Secundários

1) Prevalência de malnutrição crónica em crianças < 5 anos (altura/idade, < -2 z-score);

2) Prevalência de carências por micronutrientes em crianças < 5 anos (ferro; ácido fólico; vitamina A; vitamina B12; vitamina E e zinco);

1) Prevalência de malnutrição aguda e baixo peso em crianças < 5 anos (peso/altura e peso/idade, < -2 z-score);

2) Aporte energético e de macronutrientes de crianças < 5 anos; 3) Prevalência de infecções parasiotlógicas (malária,

schitosomíase, helmintas).

Intermédios Proporção de: 1)  Amamentação exclusiva (<6 meses); 2)  Amamentação continuada (12-15 meses); 3)  Alimentação complementar (6-8 meses); 4)  Diversidade dietética miníma (6-23 meses); 5)  Alimentos ricos ou fortificados em ferro (6-23

meses); 6)  Frequência mínima de refeições (6-23 meses); 7)  Agregados familiares (AF’s) que tratam a

água correctamente;

9)  Episódios diarreicos (6-36 meses); 10)  AF’s com mecanismos de lavagem das mãos; 11)  Cuidadores que realizam lavagem das mãos com sabão

nos 4 momentos chave; 12)  AF’s com latrinas domésticas limpas (se existentes); 13)  Cuidadores que eliminam as fezes apropriadamente; 14)  AF’s cuja área envolvente à casa está limpa; 15)  AF’s com água disponível para consumo; 16)  Crianças que utilizam calçado; 17)  Crianças que dormiram debaixo de mosquiteiro.

INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Indicadores

Processo primários Avaliações transversais Número de: 1)  Participantes notificados; 2)  Recusas; 3)  Participantes com entrevista realizada com êxito; 4)  Entrega de amostras de fezes e urina; 5)  Participantes infectados, tratados; 6)  Participantes infectados, tratados na 1ª oportunidade; 7)  Participantes encaminhados com MAS;

Intervenção educacional comunitária Número de: 8)  Participantes notificados (PaP); 9)  Recusas (PaP); 10)  Visitas realizadas com êxito, por ronda (PaP); 11)  Cuidadores notificados (GC); 12)  Cuidadores presentes (GC); 13)  Técnicos de campo com aprovação nas formações;

Amostras de sangue, fezes e urina Ferramentas:

Parasitologia ü  Malária – Teste rápido e gota espessa/esfregaço ü  Schistosomíase – Filtração da urina ü  Parasitoses intestinais/helmintas – Katokatz e Parasitrap

Bioquímica ü  Determinação da hemoglobina ü  Doseamento de Ferritina, Zinco, proteina-C-reactiva

(turbidimetria, colorimetria e Vitamina A, Vitamina B12, Folato (HPLC)

Figura 12 - Aparelho de doseamento de micronutrientes


Processamento

Figura 13 - Antropometria

Dados sociodemográficos, antropométricos, parasitológicos, serológicos e, dietéticos Excel 14.4.3 Spss 21.0

Dados Antropométicos WHO Anthro 3.2.2

Análise estatística

ISRCTN | Biomed Central Comité de Ética do Ministério da Saúde da República de Angola


Ética

Fase Avaliação Transversal – AV Intervenção Educacional Comunitária - IED

Actividades Período Nº participantes avaliados (T. Execução)

AV Baseline

Recrutamento; caracterização inicial de indicadores; tratamento e randomização;

Março a Maio 2015

949

IEC 1ª,2ª,3ª Ronda PAP

Aconselhamento domiciliar + Grupo comunitário

Junho a Outubro 2015

N=749 1ª ronda: 664 (88,7%) 2ª ronda: 636 (84,9%) 3ª ronda: 585 (78,1%)

AV 1º Follow up - 6 meses

Monitorização de indicadores e tratamento

Novembro a Dezembro 2015

545 (57,4%)



Janeiro a Junho 2016

4ª ronda: 591 (78,9%) 5ª ronda: 630 (84,1%) 6ª ronda: 607 (81%)



Julho a Agosto 2016

646 (68%)



Setembro a Janeiro 2016

7ª ronda: 565 (75,4%) 8ª ronda: 598 (79,8%) 9ª ronda: 596 (79,6%)



Janeiro a Março 2017

620 (65,3%)



Abril a Junho 2017

A decorrer



Julho a Agosto 2017

Agendada

INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Resultados Preliminares – Avaliação de processo

Baseline (Março a Maio de 2015) N=949 crianças

INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Resultados Caracterização da amostra

Feminino 49% Masculino

51%

Género

16,8 18,7

36,0

28,4

0,1 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Menor de 6 meses

6 - 12 meses 12 - 24 meses 24 - 36 meses >36 meses

Faixa etária (%)

35,5%

Indicador (Av. Processo) Baseline FU12M

Período Mar-Mai/2015 (cacimbo)

Jul-Agos/2016 (cacimbo)

Nº dias em campo 32 28

AF's convidados 1106 684

AFs presentes 798 581

Paticipantes convidadas 1163 715 *

Participantes presentes 949 646

Crianças encaminhadas 39 16

Amostras fezes 641 484

Amostras urinas 574 560

Incentivo (Kit Nutrição + Kit WASH) 949 646

Formação de TC 23 8

INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Resultados Av. Transv.: Baseline vs FU12M

*9,6% (n=92) - Indísponibilidade/ausência

Resultados Fluxograma perda amostra

Baseline 949 Participantes

1ª, 2ª e 3ª Ronda PaP +

1º Grupo Comunitário

1º Follow Up – 6 meses 937 Participantes

3ª, 4ª e 5ª Ronda PaP +

4 Grupos Focais

2º Follow Up – 12 meses 926 Participantes

Saídas 105 Participantes

(13 Óbitos)

Saídas 73 Participantes

(11 Óbitos)

Saídas: 19% (n=179) Principais motivos: - Migração/Deslocação (10%); - Não Localizados (5%) - Óbitos (3%) - Recusa (1%)


Resultados IEC - PaP

437

2622

1965

171

2136

53

312

1872

1464

113

1577

49

749

4494

3429

284

3713

102

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Nº Participantes

Nº visitas PaP esperadas

Nº Visitas PaP COM ensino

Nº Visitas PaP SEM ensino

Total Visitas PaP

Saídas

1ª a 6ª Ronda PaP Nº de visitas vs Braço

Nutrição

WASH/malária

Total

13,6% Participantes 612 visitas


Resultados IEC – GC

8 Grupos Comunitários

3 horários diferentes (9h, 12h e 15h)

3 tipos de notificação (2 dias antes, 1 dia antes, próprio

dia: 7h e 10h)

137 cuidadores convidados

2 Presenças atempadas (<1%)

4 Grupos Focais -  Coordenadores -  Representantes -  Líderes Comunitários


Resultados Baseline vs FU12M


Baseline - Schistosomíase

FU12M - Schistosomíase

Baseline - MAS (MUAC)

FU12M - MAS (MUAC)

Baseline - Parasitas

Intestinais

FU12M - Parasitas

Intestinais

Baseline - Malária (P. falciparum)

FU12M - Malária (P. falciparum)

Controlo 15 29 11 5 26 45 14 27

Nutrição 3 10 15 9 40 89 26 7

WASH/malária 17 51 13 2 49 91 11 14

Total (n) 35 90 39 16 115 225 51 48

Total (%) 6,1 16,1 4,1 2,5 17,9 46,5 5,4 7,4

15 29

11 5

26

45

14 27

3 10 15 9

40

89

26

7 17

51

13 2

49

91

11 14

35

90

39

16

115

225

51 48

6,1 16,1

4,1 2,5 17,9

46,5

5,4 7,4

0

50

100

150

200

250

N

Avaliação de processo Indicadores vs Braço de estudo

• Formação de facilitadores

Boa performance dos

TC • Sensibilização aos cuidadores

- Receptividade e participação

- Apreensão das mensagens

•  Intenção de mudança de

comportamentos

Adopção das práticas

• Continuação de práticas: • Nutricionais

• Amamentação • Alimentação

complementar • > Consumo

grupos de alimentos

• > Quantidade • > Nº refeições

• WASH/malária • Higiene • Saneamento • Tratamento de

água • Uso

mosquiteiro

Não existência de

contaminantes

• Redução malnutrição

• Redução de infecções

• Redução de deficiências em micronutrientes

Resultados

Discussão Modelo conceptual - Intervenção


Figura 10: Percentagem de mortes em crianças < 5 anos que podem ser evitadas (cobertura de 99% das intervenções preventivas)

Discussão Impacto esperado sobre a Baseline


Local Fonte Prevalência

Malnutrição crónica (A/I)

Malnutrição Aguda Severa (P/A) Baixo Peso (P/I)

Angola, Bengo

Baseline (2015)

31,9% 9,6% 23,2%

Angola, Bengo

Cisa, 2010 (1* Sousa-Figueiredo,

2012) 32 % 10 % 23 %

Angola MS, 2007

(2* Relatório Inquérito sobre Nutrição em Angola

- INN, 2007)

29,2 % 8,2 % 15,6%

WHO, 2006 (3* Cut off’s/Problema de

Saúde Pública)

<20 a 29% médio

30 a 39% alto 5 a 9% médio

10 a 14% alto > 15%

muito alto


Discussão Malnutrição

Tabela 3: Prevalência de malnutrição em crianças menores de 5 anos de idade

1* 2* 3*

55,4

51,1

30,6

40,5

32,4

40,4

13,2

4,6

3,6

2,7

32,4

0,6 2,

7

0,9

7,3 10

,8

0,0

15,0

5,0 6,

8

4,5

9,7

9,4

9,0

16,2

18,6

15,3

17,2

27,0

24,4

10,8

4,4 5,9 8,

4 10,8

6,4

12,2

14,2

18,8

15,9

18,9

17,9

PQP BE2 PRN SSP RDN RCN

%

Anemia P. falciparum S. haematobium G. lamblia Stunting (mod. Desnutrido) Wasting (mod. Desnutrido) Underweight (mod. Desnutrido)

•  Dificuldade em seguir (localizar) os participantes (12% Migrou; 4% Desconhecidos/Não identificados)); •  Bairros não homogéneos;

INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Discussão Limitações

Grupo Bairros Nº de técnicos de campo

Baseline (nº crianças)

Nutrição PQP e BE2 4 435

WASH/Malária PRN e SSP 3 314

Controlo RCN e RDN CBX (retirado) 0 195

5 Total 7 7 949

•  Nº limitado de clusters em cada braço;

•  Falhas nas amostras de fezes e urina;

•  Possibilidade de contaminação das amostras;

•  Não adesão total aos tratamentos;

•  Não confirmação da toma dos fármacos;

•  Alterações socio-económicas recentes;

•  Actividades não realizadas (GC, adesão <1%);

•  Rotação de membros da equipa;

•  Dose de entrega de sensibilização (TC);

•  Desmotivação dos participantes;

•  Constrangimentos na disponibilidade de material;

•  Disponibilidade dos dados;

INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Discussão Limitações

Método Processamento N

Filtração Amostra insuficiente 3 Sem amostra 371 Sem resultado 1

Katokatz Amostra insuficiente 81 Amostra líquida 66 Sem amostra 161

Parasitrap Amostra insuficiente 2 Sem amostra 159 Sem resultado 2

Conclusão Preliminar


•  Resultados preliminares são provisórios (brutos);

•  Indicadores intermédios – base de dados em processo de limpeza;

•  Aumento/descida de prevalências é por vezes relativo/esperado:

–  Prevalência de Schistosomíase/Helmintas– esperado aumento após os 12 meses de idade;

•  Estudo acompanhou o decorrer da crise económica, o que poderá influenciar os

objectivos iniciais;

•  85% (n=806) da amostra continua em estudo:

–  Apenas 1% (n=8) das saídas é por “Recusa”;

–  Saídas por óbito é 3% (n=25);

•  4 Formações a 21 TC;

•  2 Formações a 20 TS dos PS em estudo;

•  Equipa de TC e LabCisa formada;

•  IEC e AV serão concluídos no prazo previsto.

Agradecimentos Promotores | Financiadores | Parceiros

Instituições nacionais •  CISA (Centro de Investigação em Saúde de Angola): implementador •  Ministério da Saúde da república de Angola

-  Programa Nacional de Controlo da Malária (PNCM): testes de diagnóstico rápido de malária (TDR), redes mosquiteiras e medicamentos (Arteméter/Lumefantrina);

-  Programa Nacional de Controlo das Tropicais Negligenciadas (PNCDTN): forneceram os medicamentos para o tratamento de parasitoses intestinais e schistossomíase (Albendazol, Tinidazol e Praziquantel);

-  Programa Nacional de Nutrição | Unidade Especial de Nutrição (DPS): recepção de crianças com MAS

-  Direção Provincial de Saúde do Bengo (DPS): disponibilização dos Postos de Saúde (PS), comunicação;

-  Hospital Geral do Bengo (HGB): o laboratório de bioquímica (doseamento da ferritina, zinco e proteína-C-reativa);

-  Hospital Pediátrico David Bernardino (HPDB): laboratório de biologia molecular (análises moleculares);

•  BFA: Financiador do Atlas Fotográfico de Alimentos •  BP: Financiador da Intervenção Educacional Comunitária Instituições internacionais -  Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa: laboratório de bioquímica (doseamento de ácido fólico,

vitamina A e vitamina B12) -  Departamento de Genética Humana do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge: laboratório

(hemoglobinopatias) -  Fundação Calouste Gulbenkian: principal financiador do projecto


Obrigada pela Vossa atenção!

[email protected]

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