Escala Morse Avaliacao

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    Escala de Quedas de Morse

    Manual de utilizao

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    Ficha tcnica

    Ttulo: Escala de Quedas de Morse: Manual de utilizao

    Autores: Pedro Barbosa, Lus Carvalho e Sandra Cruz

    cone de capa: Freepik from www.flaticon.com

    Design & paginao: ESEP Gabinete de Divulgao, Imagem e

    Apoio Publicao

    Editor: Escola Superior de Enfermagem do Porto, 2015

    ISBN: 978-989-98443-8-4

    Obra licenciada:Licena Creative Commons: Atribuio No Comercial,

    Sem Derivaes 4.0 Internacional

    Trabalho realizado no mbito do Mestrado em Superviso Clnica em Enfermagem.

    Integrado no projeto de investigao: "Superviso Clnica para a Segurana e Qualida-

    de dos Cuidados (C-S2AFECARE-Q)".

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    ndice

    Introduo 4

    Tipos de queda 6

    Escala de Quedas de Morse 7

    Princpios de utilizao 8

    Antecedentes de queda / Histria de queda 9

    Diagnstico secundrio 10

    Apoio na deambulao 11

    Terapia endovenosa em perfuso 12

    Tipo de marcha 13

    Estado mental / Perceo mental 14

    Referncias bibliogrficas 15

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    Introduo

    A avaliao do risco de queda interveno essencial para a preveno

    de quedas (Chang et. al, 2004), sendo para isso importante a correta utili-

    zao da Escala de Quedas de Morse (EQM).

    O Enfermeiro visa diariamente a exce-lncia no seu exerccio profissional peloque a preveno de complicaes, no-meadamente a referente s quedas, um dos seus focos de ateno.

    Segundo a Classificao Internacionalpara a Prtica de Enfermagem (CIPE)verso 2.0 (ICN, 2011, p.42) Cair :realizar: descida de um corpo de umnvel superior para um nvel inferiordevido a desequilbrio, desmaio ouincapacidade para sustentar pesos epermanecer na vertical, que se traduzpelo evento ou episdio Queda. Por

    sua vez, de acordo com Saraiva (2008,p.29), a queda pode ainda ser com-preendida como um deslocamentono intencional do corpo para um nvelinferior posio inicial com incapaci-

    dade de correo em tempo til.Sendo as quedas uma preocupaoenquanto indicador da qualidade emsade uma vez que so a segundacausa de morte por acidente a nvelmundial (OMS, 2012), os enfermeirostm um papel fundamental na forma-o e criao de ambientes segurose normas que visem a sua preveno.

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    Decorrendo do imperativo de se de-senvolverem estratgias para diminuiro nmero de quedas promovendo aqualidade de cuidados de enfermagem

    prestados aos clientes, surge a ne-cessidade de se identificarem correta-mente os clientes com risco de queda,pois tal como afirma Morse (2009), oaspeto mais importante da prevenodas quedas antecipar o seu aconte-cimento. Assim a avaliao do risco dequeda interveno essencial para asua preveno (Chang et. al, 2004),sendo para isso importante a corre-ta utilizao da Escala de Quedas deMorse (EQM).

    Este manual no substitui a necessi-dade de formao para a utilizaoda EQM, no entanto pode ser utiliza-

    do como uma ferramenta de apoio mesma. Contudo, pretende-se que

    este seja um instrumento que auxilie aprtica diria dos Enfermeiros, com ointuito de se minimizar a subjetividadede interpretao da EQM e de se con-

    seguir uma uniformizao da aplicaoda mesma.

    Este manual encontra-se dividido emduas partes. Inicialmente so apresen-tados os diferentes tipos de quedasassim como os princpios bsicos deaplicao da escala. Numa segunda

    fase so explanados todos os elemen-tos constituintes da escala assim comoas possibilidades de resposta para quea avaliao seja efetuada com o maiornvel de objetividade.

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    Tipos de quedas

    Segundo Morse (2009), as quedas tm diferentes causas e por isso devem

    ser classificadas como:

    Quedas acidentais:

    Ocorrem por fatores externos pessoa,acontecendo a clientes sem risco dequeda, no se podendo prever ou an-tecipar. Este tipo de quedas no podem

    ser previstas pela escala e as estrat-gias para a sua preveno passam porminimizar os riscos ambientais (Morse,2009).

    Quedas fisiolgicas no

    antecipveis:

    Ocorrem em indivduos sem fatores derisco para a queda. No sendo, por-tanto, possveis de prever, at que aprimeira ocorra de facto. Estas podemocorrer devido a fatores fisiolgicoscomo convulses, perda de fora, oufraturas patolgicas (que ocorrem pelaprimeira vez). Correspondem a cerca

    de 8% do total das quedas (Morse,2009).

    Quedas fisiolgicas

    antecipveis:

    Ocorrem em indivduos com alteraesfisiolgicas e que apresentam risco dequeda. Este tipo de quedas constituemquase 80% do total de quedas e soas potencialmente prevenveis com autilizao da EQM (Morse, 2009).

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    Escala de Quedas de Morse

    Informaes da e para a aplicao da escala.

    Janice Morse, autora da Escala deQuedas de Morse, iniciou a constru-o da escala num projeto piloto em1985, tendo passado por vrias fasesda construo desta at 1989, quan-do publica o artigo Development of aScale to Identify the Fall-Prone Patient(Morse et. al, 1989). Em 1997 publicao livro Preventing Patient Falls o qualsofre uma reviso com a segunda edi-o em 2009.

    A escala encontra-se a ser aplicada anvel internacional. Em Portugal utili-

    zada em vrios centros hospitalares ea Direo-Geral da Sade indica a ne-cessidade de se avaliar o risco de que-da como uma interveno adequada epersonalizada para a preveno (DGS,2011). A mesma encontra-se ainda emfase de validao para a populaoportuguesa.

    constituda por seis itens com duasou trs possibilidades de resposta paracada um. A cada uma das respostascorresponde uma pontuao.

    De acordo com a avaliao efetuada a

    soma das pontuaes obtidas em cadaum dos seis itens resulta num scoreque indica o risco de queda. Essa pon-tuao varia de 0 a 125 pontos.

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    Princpios de utilizao

    Princpios bsicos para a avaliao do risco de queda atravs da Escala

    de Quedas de Morse.

    1: A escala deve ser vista como umtodo e preenchida na sua totalidade;

    2:A escala deve de ser aplicada a to-dos os clientes com mais de 18 anos;

    3: O resultado obtido indicativo do

    risco de queda, quanto maior o scoremaior o risco;

    4: Considera-se alto risco de quedaquando o resultado obtido, atravs daaplicao da escala, igual ou supe-rior a 45 pontos.

    Fator de excluso na utilizaoda Escala de Quedas de Morse:

    Clientes com impossibilidade funcio-nal de cair, ou seja, que no possuamatividade motora. A queda um tipode auto cuidado, logo pressupe ao.Assim, a um cliente tetraplgico, em

    coma, sedado ou sem atividade moto-ra no se aplica a EQM.

    Nota:

    A nvel institucional a avaliao dorisco de queda atravs da EQM deveser efetuada no momento da admis-so assim como quando existe altera-

    o da condio clinica do cliente ouquando existe uma queda. A autorarecomenda que a periodicidade paraaplicao da escala seja uma vez porturno.

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    Instrues

    No:

    O cliente no teve nenhum episdio dequeda no ltimo ano.

    Sim:

    O cliente caiu durante o presente inter-namento hospitalar ou tem uma histriade queda(s) fisiolgica(s) antecipveise no antecipveis no ltimo ano (Ti-netti, 2003; Morse, 2009). Exemplos

    incluem quedas resultantes de con-vulses ou de uma marcha debilitadaanteriormente admisso, que resultasempre da condio fsica e mental docliente.

    Notas

    Se um cliente cai pela primeira vez(dentro dos critrios referidos anterior-mente nas instrues) durante o pre-sente internamento, ento a sua pon-tuao passa imediatamente de 0 para25 pontos neste tpico.

    Observaes

    Nos antecedentes de queda no considerada a queda acidental, umavez que no provocada por um fator

    fisiolgico. Por exemplo uma pessoaempurrada por outra com o intuito delhe provocar a queda, um jogador defutebol que rasteirado ou algum quecai no autocarro porque ia de p e ocondutor travou com intensidade ins-tantaneamente, no se considera comoantecedente.

    Antecedentes de queda/ Histria de queda

    No: 0 pontosSim: 25 pontos

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    Instrues

    No:

    Se no existir um diagnstico secund-rio que possa contribuir para a queda.

    Sim:

    Se existir mais do que um diagnsticomdico ou de Enfermagem identificadono processo clnico que possa contri-buir para a queda.

    Notas

    No existe nenhum tpico com me-dicao pois a escala j a contabilizaimplicitamente neste tpico, podendoapenas a multimedicao ser uma es-tratgia de perceo de diagnsticossecundrios.

    Observaes

    Doenas ou condies de sade docliente tais como: hipotenso, dficesnutricionais, insnia, incontinncia ou

    urgncia urinria, tonturas, vertigens,alteraes neurolgicas, desequilbrioou alteraes posturais, doenas crni-cas como diabetes, hipertenso e ou-tras que, mesmo medicadas e/ou con-troladas, possam, a qualquer momento,sofrer alteraes que interfiram na pro-babilidade de queda, so consideradas

    como Diagnsticos Secundrios.Outros diagnsticos resolvidos, taiscomo apendicectomia ou fratura dealgum membro que j no apresen-tem interferncia na condio fsica docliente, no so considerados comodiagnsticos secundrios.

    Diagnstico secundrio

    No: 0 pontos

    Sim: 15 pontos

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