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FALSO POSITIVO DE HIPERTROFIA DE ADENÓIDE NA RADIOGRAFIA DE NASOFARINGE INCIDÊNCIA DE CAVUM

MODIFICADO.

Marion Silva da Silva

mssrx2@hotmail.com

Área de inscrição- Tecnólogo em radiologia 22/06/2001.

RESUMO

A adenóide ou tonsila faríngea é uma coleção de tecido linfóide na parede posterior da nasofaringe, extensão superior do anel linfático de Waldeyer. O aumento deste tecido é denominado hiperplasia de adenóide (HAD), O que leva a obstrução das vias aéreas superiores com a diminuição da coluna aérea da orofaringe. A radiografia do cavum (RC) é um método simples, fácil e confortável para mensuração da HAD e avaliação da diminuição da coluna aérea da orofaringe, desde que o paciente colabore. É importante reafirmar a necessidade da execução correta da técnica radiológica e a não realização deste método se a criança não colaborar, para evitar falso positivo. A pesquisa se baseou em livros, artigos científicos e laudos radiológicos, adquiridos por exame com falso positivo. O estudo refere-se aos métodos de mensuração da HAD, sendo que a RC está classificada como a mais solicitada entre especialistas. Este exame, muitas vezes, é interpretado por método subjetivo de avaliação e o resultado está sujeito ao falso positivo, dependendo da forma que a técnica radiográfica é executada. A modificação da técnica radiológica da RC pode levar à dificuldade de análise, aumentando a probabilidade do falso positivo.

Palavras-chave: Adenóide; Nasofaringe; radiografia do cavum.

1 INTRODUÇÃO

A adenóide ou tonsila faríngea é uma coleção de tecido linfóide na parede posterior da nasofaringe, extensão superior do anel linfático de Waldeyer. (Figura 1).

O aumento deste tecido é denominado hiperplasia de adenóide - HAD. (Figura 2).

A HAD leva à obstrução das vias aéreas superiores com a diminuição da coluna aérea da orofaringe.

A ocorrência é dos dois aos doze anos de idade.A respiração bucal é um problema funcional que atinge um alto percentual,

chegando até 85% das crianças acometidas por algum grau de insuficiência nasal. A literatura preconiza uma grande variedade de métodos de diagnóstico para avaliação da função naso-respiratória.

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(Figura 1) (Figura 2)

O diagnóstico clínico necessita de subsídios para comparação na documentação patológica em tratamento medicamentoso ou cirúrgico, para isto utiliza exames complementares como radiografia do cavum (RC).

A RC é um método básico e confortável para mensuração da HAD e avalia a diminuição da coluna aérea da orofaringe, desde que o paciente colabore.

Na RC, a avaliação objetiva adquire eficiência quando parâmetros anatômicos estão sobrepostos demonstrando que não houve angulações indesejadas. (Figura 3).

(Figura 3)

Para que estas imagens sejam fidedignas, é necessário que a técnica radiológica seja executada corretamente, ou seja: o paciente deve ser posicionado

1- Adenóide ou tonsila faríngea

2- Palato mole

3- Nasofaringe

1- Hiperplasia de adenóide

1- Base do crânio

2- Conduto auditivo

3- Adenóide

4- Coluna aérea da nasofaringe

5- Palato mole

6- Maxilar

7- Mandíbula

8- Seio maxilar

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em perfil verdadeiro, evitando deslocamento lateral da cabeça, fixando paralelamente a Linha Mediossagital (LMS) com o Plano do Filme (PF), colocando a língua para fora, diminuindo ao máximo a possibilidade de deglutição (que pode comprometer visibilidade da luz do espaço aéreo nasofaringeano) e forçando a inspiração nasal.

Pode-se observar que a técnica é de difícil execução, pois exige entendimento e colaboração do paciente. Como foi mencionado anteriormente, a grande maioria dos pacientes são crianças em tenra idade, que portanto, dificilmente colaboram.

O que se percebe é que, em virtude das dificuldades encontradas, a técnica radiológica acaba sendo modificada, e o paciente é posicionado em decúbito ventral na posição de nadador.

Na radiografia de cavum realizada na posição de nadador não ocorre a sobreposição adequada das estruturas devido à angulação incorreta, O que leva a perda de informações importantes para o diagnóstico, podendo gerar falso positivo.

A execução de exames radiográficos é regulamentada pelo Ministério da Saúde através da portaria 453/98. Esta portaria determina que nenhuma prática deve ser autorizada sem que o benefício para o indivíduo exposto seja superior ao risco sofrido pela exposição à radiação.

Se a posição de nadador pode levar ao erro diagnóstico e conseqüentemente a maior exposição da criança à radiação pela repetição do exame para controle do quadro, é possível afirmar que a execução da R.C. em indivíduos incapazes de colaborar adequadamente está em desacordo com o princípio de justificação da portaria supracitada.

A interpretação radiológica pode ser realizada por métodos de mensuração ou técnica de análise subjetiva de parâmetros da normalidade.

MATERIAL E MÉTODO

O desenho esquemático da nasofaringe apresenta um aumento de adenóide gerando a diminuição do espaço da orofaríngea. (Figura 4).

(Figura 4)

SE – sincoartrose esfenooccipital, AD- adenóide, PD- palato duro, PM – palato mole, CAF – coluna aérea da faringe, AM- antro mandibular, LINHA TRACEJADA VERMELHA- base do crânio.

1 - espessura da adenóide, 2 - largura da via aérea do palato, 3 - medida da nasofaringe,

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A RC demonstra a adenóide com densidade aumentada de partes moles e com contorno convexo na nasofaringe. (Figura 5).

A coleção de tecido linfóide da parede posterior da nasofaringe produz a diminuição da luz (Figura 6), associada a várias outras patologias clinicamente diagnosticadas.

(Figura 5) (Figura 6)

As figuras 7 e 8 referem-se à posição de nadador, demonstrando a possibilidade de inclinação do Plano mediossagital.

Agregado a esta dificuldade técnica está a falta de inspiração nasal e o impedimento da deglutição realizado pela língua colocada entre os dentes incisivos.

(Figura 7) (Figura 8)

PMS- plano mediossagitalLIP – linha Inter pupilar

PMS- plano mediossagitalLIP – linha Inter pupilar

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As figuras 9 e 10 (vista de topo, demonstram a rotação do Plano mediossagital.

(Figura 9) (Figura 10)

A técnica de RC deve ser realizada sempre com o paciente tranqüilo, sentado para evitar movimentos; o ombro encostado no ¨bucky¨ mural, em perfil absoluto, evitando quaisquer angulações; a língua para fora entre os dentes, evitando a deglutição; realizar inspiração nasal forçada para formar imagem da coluna aérea da orofaringe.

Distância foco filme em 1 metro e 50 centímetros para diminuir a ampliação da imagem pela de distância do objeto filme que fica em torno de 15 cm. (Figura 10, 11 e 12).

Vista em Antero posterior

(Figura 11)

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Vista em perfil Vista em topo

(Figura 12) (Figura 13)

O caso abaixo demonstra claramente o falso positivo da HAD por técnica inadequada.

Exame realizado após consulta com pediatra, paciente refere respiração bucal e sono agitado.

Foi solicitado RC para avaliação de HAD.

(Figura 14. foto de radiografia) Primeiro laudo paciente V.P.L.

Esta imagem foi realizada em posição de nadador em aparelho analógico e revelação automática. Além de pouca penetração, demonstra duplicidade do ramo da mandíbula, indicando a angulação, diminuindo sensivelmente a luz da orofaringe. Não foi orientado a inspiração nasal nem para colocar a língua para fora entre os dentes.

Após o resultado, foi realizado tratamento medicamentoso por três meses.

CAVUM

O estudo radiológico demonstra.Hipertrofia adenóide grau 03 (redução em 70% na luz da rinofaringe)

Nome. V.P.L.Data. 25/10/2010

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(Figura 15. Foto de radiografia).

Segundo laudo paciente V.P.L. 3 messes e 20 dias do primeiro exame.Exame realizado após retorno para avaliação com pediatra. Paciente não

referia mais respiração bucal nem sono agitado.Foi solicitado RC para comparação de HAD. Esta imagem também foi realizada em posição de nadador, mas desta vez

com muita penetração, e levemente movimentado, aumentando a diminuição da luz da orofaringe em 20%.

Paciente não apresentava mais clínica compatível. Foi indicado realização de novo exame em outro centro radiológico.

(Figura 16. Foto de radiografia).

Terceiro laudo paciente V.P.L. 6 dias depois do segundo exame.

A RC foi realizada com técnica correta em aparelho digitalizado (CR), e visualizado pelo programa eFilm Workstation, penetração adequada, demonstrando as densidades de partes moles e a luz da orofaringe.

Com esta informação o paciente saiu da margem cirúrgica.

CAVUM.

O estudo radiológico demonstra.Hipertrofia adenóides grau 03, (redução em 90% na luz rinofaringe).

Nome. V.P.L.Data 14/02/2010

RX DE CAVUM (P)

Estruturas ósseas integras. Leve redução na coluna aérea do cavum, determinada por pequeno aumento no volume do tecido linfóide retrofaringeo.

Nome. V.P.L.Data. 21/02/2011

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RESULTADOS

O estudo refere-se à grande incidência de HAD cujo diagnostico necessita de exames complementares, sendo a R.C. classificada como o método mais solicitado entre os otorrinolaringologistas e pediatras.

A avaliação da RC muitas vezes é realizada com método subjetivo.Os resultados em pacientes não colaborativos estão sujeitos ao falso

positivo, dependendo da forma que a técnica radiográfica é executada.Se a técnica não pode ser executada corretamente, deve-se substituí-la por

outros exames com maior complexidade, ou exames onerosos como a ressonância nuclear magnética, endoscopia ou fibroscopia, para que seja obtido um diagnóstico correto, evitando tratamento medicamentoso ou cirúrgico desnecessários.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Na realização desse trabalho foram aplicadas as ferramentas de estudos de avaliação de falso positivo na interpretação de hiperplasia de adenóide (HAD) em radiografia do cavum (RC) no paciente não colaborativo.

Observou-se que o baixo custo e grande difusão da técnica de RC, a elegeu como primeiro método de investigação de HAD.

O uso desta técnica em crianças mais novas não colaborativas reproduz imagens incompatíveis com a realidade, elevando o custo do tratamento medicamentoso ou cirúrgico e aumentando a dose de radiação na tireóide.

A portaria 453/98 do ministério da saúde preconiza na área de proteção radiológica princípios básicos para execução de exames radiológicos.

O principio da Justificação estabelece que nenhuma prática deve ser autorizada, a menos que se produza suficiente benefício para o indivíduo exposto, de modo a compensar o detrimento que possa ser causado pela radiação.

A limitação técnica deve ser respeitada, reduzindo a tentativa e erro, tendo como objetivo sempre o melhor diagnóstico.

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