FARMACOLOGIA DO TRATO GASTRINTESTINAL

1- Introdução:

O tubo digestivo vai desde a cavidade oral até o reto e envolve o esôfago, estômago,

intestino delgado e grosso. Fornecendo ao organismo um suprimento contínuo de água,

eletrólitos e nutrientes. Os vasos sanguíneos do sistema gastrintestinal fazem parte de um

sistema mais extenso que inclui o fluxo sanguíneo através do próprio intestino juntamente

com o fluxo sanguíneo pelo baço, pâncreas e fígado. (GUYTON & HALL, 2006).

As alterações no sistema gastrintestinal interferem sobre suas funções essenciais para a

manutenção da homeostasia. Por isso, é necessária a detecção precoce destas manifestações

que podem comprometer a cavidade oral, dentição, língua, estômago, intestinos e reto

(FIGUEIREDO, VIANA & MACHADO, 2008).

Sendo assim, a farmacologia do Trato Gastrintestinal (TGI) vai atuar basicamente no

estômago e no intestino delgado e grosso, onde se terá a farmacoterapia da doença do refluxo

gastroesofágico, acidez gástrica e úlceras pépticas. No presente trabalho serão abordadas

especialmente estas questões farmacológicas.

2- Desenvolvimento

Para desempenhar suas funções, é necessário que o TGI promova: o movimento do

alimento ao longo do tubo digestivo; a secreção de sucos digestivos e a digestão do alimento;

a absorção dos produtos digestivos, da água e dos vários eletrólitos; a circulação do sangue

pelos órgãos gastrintestinais para transportar as substâncias absorvidas; e o controle de todas

essas funções pelo sistema nervos e pelo sistema hormonal (GUYTON & HALL, 2006;

FIGUEIREDO, VIANA & MACHADO, 2008).

Os vasos sanguíneos do sistema gastrintestinal compreendem um extenso fluxo

sanguíneo através do intestino juntamente com o fluxo sanguíneo pelo baço, pâncreas e

fígado. A disposição dos vasos sanguíneos deste sistema é tal que todo sangue que flui pelo

intestino, baço e pâncreas chega imediatamente ao fígado através da veia porta. No fígado o

sangue flui por milhões de finos sinusóides hepáticos e deixa o órgão através das veias

hepáticas que deságuam na veia cava da circulação geral (GUYTON & HALL, 2006).

Os tipos de células encontradas no TGI são: células mucosas que produzem muco e

bicarbonato; células principais que produzem o pepsinogênio que vai ser substrato para as

pepsinas e as células parietais, relacionadas à produção do ácido clorídrico (HCl) e fator

intrínseco (SIQUEIRA; MENDES; BORGES, 2003).

A secreção gástrica se dá através de três peptídeos gastrintestinais: a acetilcolina, a

histamina e a gastrina. Lembrando que o trato gastrintestinal tem o seu próprio sistema

nervoso, denominado sistema nervoso entérico. Este sistema vai regular toda a sinapse no

trato gastrintestinal para que ocorra a digestão e o peristaltismo. O sistema nervoso vai

sinalizar, por exemplo, que já está na hora de comer, então enviará estímulos ao sistema

nervoso entérico, o qual deverá preparar o TGI para receber o alimento, o neurotransmissor

envolvido neste mecanismo é a acetilcolina. Esta, por sua vez, é liberada pelos neurônios e

estimula receptores muscarínicos específicos (M1, M3), que são os receptores em maior

quantidade no sistema nervoso entérico, nas células parietais e células com histamina

(SIQUEIRA; MENDES; BORGES, 2003).

A histamina também tem um importante papel na secreção gástrica, é um hormônio

que no trato gastrintestinal tem função parácrina quando liberada induz a produção do HCL.

A gastrina, por sua vez, é um hormônio específico do TGI, produzido no antro do estômago

pelas células G, que tem a função de estimular a secreção gástrica pelas células parietais,

sendo controladas por mediadores neuronais, hematogênicos e efeitos diretos sobre a mucosa

(aminoácidos e pequenos peptídeos). Sua secreção é inibida quando o pH cai para 2,5 ou

menos. A somatostatina é o hormônio produzido para inibir a gastrina, quando a mesma está

em excesso. Já as prostaglandinas inibem a secreção ácida, estimula a secreção de muco e

bicarbonato; diminui a aderência leucocitária ao endotélio; e aumentam ou mantém o fluxo

sanguíneo. As principais são PGE 2 e PGI 2 (PAYNE; GERBER, 2005).

As doenças ácido-pépticas são aquelas onde o ácido gástrico e a pepsina constituem

fatores patogênicos necessários. A pepsina é uma enzima digestiva que é produzida pelas

células da parede gástrica, secretada no suco gástrico, e tem como função desdobrar as

proteínas em péptidos mais simples. Esta enzima reage apenas em meio ácido, como no

estômago, que através das células parietais, estimuladas pela presença do hormônio gastrina,

produzem o ácido clorídrico (HCl). Na presença do mesmo, a forma inativa desta enzima, o

pepsinogênio, presente no suco gástrico, transforma-se em pepsina. A mucosa gástrica, por

sua vez, é protegida por muco e bicarbonato, estimulados pela geração local de

prostaglandinas (PGs) (VILELA, 2008).

O bicarbonato age como um agente protetor, pois atua tamponando os íons prótons

que se difundem do lúmen para a superfície epitelial. Esse bicarbonato deriva do sangue que

está irrigando a mucosa gástrica que possui água e gás carbônico. E através das trocas gasosas

no estômago, o ácido carbônico é captado para a formação do bicarbonato. Esse bicarbonato

que passa pela luz do vaso para a superfície do estômago tem ação protetora (CARAMORI,

2009).

A denominação distúrbios ácido-pépticos engloba uma variedade de quadros clínicos

relativamente específicos nos quais se considera que a lesão causada pelo suco gástrico

desempenha um papel importante. Esses distúrbios incluem a doença do refluxo

gastroesfágico, úlceras “pépticas” benignas do estômago e do duodeno, úlceras secundárias ao

uso de antiinflamatórios não esteróides (AINES), Estresse, Álcool, Helicobacter pylori, e

úlceras causadas pela rara síndrome de Zollinger-Ellison. A exposição do tecido acometido ao

ácido parece ser essencial para o desenvolvimento dos sintomas clínicos na maioria dos casos

dessas doenças. O controle da acidez é, portanto, fundamental no tratamento desses

distúrbios, embora esta abordagem possa não tratar o processo fisiológico fundamental

(GOODMAM; GILMAN, 2003).

As alterações no sistema gastrointestinal podem repercutir diretamente sobre o

fornecimento dos substratos energéticos essenciais para a manutenção da homeostasia.

(FIGUEIREDO, VIANA & MACHADO, 2008). Portanto, a farmacologia do Trato

Gastrintestinal (TGI) vai atuar basicamente no estômago e no intestino delgado e grosso nas

doenças do refluxo gastroesofágico, acidez gástrica e úlceras pépticas. O objetivo do

tratamento e prevenção desses distúrbios relacionados com a presença de ácido consistem em

diminuir o nível de acidez gástrica ou em aumentar a proteção da mucosa.

- DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE):

Fisiologicamente, o indivíduo tem um dispositivo chamado de esfíncter que promove

o fechamento do início do estômago, a cárdia. Quando ocorre um déficit nessa musculatura,

que pode ocorrer por fator genético ou por distúrbio alimentar, o alimento ou o ácido presente

no estômago passam para o esôfago. Como o esôfago é neutro, ou seja, tem pH

completamente diferente do estômago que é ácido, tem-se uma sensação de azia (GUYTON

& HALL, 2006).

Então a DRGE é uma doença crônica decorrente da exposição do esôfago ao conteúdo

gástrico. As queixas típicas são diárias ou mensais e tem como sintomas digestivos principais:

a pirose retroesternal (azia), eructações (“arroto” - mecanismo fisiológico para tentar conter o

processo), sialorréia (fluxo salivar aumentado) e regurgitação (retorno alimentar). E como

sintomas extra-digestivos tem-se a tosse crônica, broncoespasmo, soluços e rouquidão

(WOLFF & WOLFF, 2010).

Se não houver uma forma de controlar a cárdia, esse refluxo pode corroer o esôfago,

podendo chegar a causar um câncer, visto que ocorre uma alteração de toda a estrutura

anatômica e fisiológica por haver um acúmulo de substância distinta de sua fisiologia. Em

casos mais avançados, os pacientes deixam de se alimentar por via oral, tendo que ser por via

parenteral pelo fato do esôfago estar comprometido (WOLFF & WOLFF, 2010).

- GASTRITE:

A Gastrite é a inflamação da mucosa do estômago. Esta inflamação pode ser aguda ou

crônica. No caso da aguda os fatores alimentar, medicamentoso e emocional podem estar

relacionados. Neste último o estresse é o principal desencadeante e vai atuar também sobre o

sistema nervoso entérico, havendo uma alteração das sinapses do mesmo. Diante disso,

ocorrerá um aumento da secreção gástrica, diminuição da motilidade gastrintestinal e aumento

rápido do conteúdo gástrico, enfim, todo o sistema nervoso entérico estará alterado assim

como todos os processos fisiológicos do TGI (WOLFF, SEGAL & WOLFF, 2008).

Em relação à gastrite crônica existe muita confusão no que se refere aos sintomas e à

relação com os agentes causadores, sabe-se que a bactéria Helicobacter pylori pode

determiná-la. No caso da gastrite crônica atrófica ocorre uma diminuição das células da

mucosa do estômago promovendo uma considerável redução na produção do ácido gástrico,

que é importante para a "esterilização" do que ingerimos e para a digestão dos alimentos.

Além disso, por vezes, a bile que o fígado descarrega na porção inicial do intestino delgado,

reflui para o estômago, causando inflamação crônica. Estes fatores, atuando isoladamente ou

em conjunto, podem determinar gastrite crônica (WOLFF, SEGAL & WOLFF, 2008).

- DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA:

É um caso mais grave da gastrite e pode ser dividida em: úlcera péptica e úlcera

gástrica aguda. São definidas histologicamente como aberturas na mucosa do trato alimentar

que se estendem através da musculatura da mucosa em direção a submucosa ou mais

profundamente. As três principais causas são a infecção crônica pelo Helicobacter pylori,

AINEs (principalmente em idosos) e estado de hipersecreção ácida como na síndrome de

Zollinger Ellison ou na forma duodenal da doença de Crohn (MISODOR, 2009).

Visto estas doenças do TGI, os fármacos para o tratamento são: antagonistas de

receptores H2, inibidores da bomba de próton, antiácidos, protetores da mucosa (SILVA,

2006).

- ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2

Os representantes dessa classe são: cimetidina (800 mg/dia), ranitidina (300 mg/dia),

famotidina (40 mg/dia) e nizatidina (300 mg/dia). Suas estruturas químicas diferentes não

alteram a eficácia clínica dos fármacos na mesma intensidade a que determinam interações

com outros fármacos e alteram o perfil dos efeitos colaterais. O mecanismo de ação destes

fármacos envolve a inibição da secreção de ácido gástrico ao competir reversivelmente com a

histamina pela sua ligação com o receptor H2 na membrana basolateral das células parietais,

desse modo, impedem a secreção de HCL (SILVA, 2006).

São usados terapeuticamente na cicatrização de úlceras gástricas e duodenais, para

DRGE (distúrbios gastroesofágico não-complicada) e prevenção de úlceras de estresse. Numa

posologia VO em 2x ao dia ou 1x a noite. São menos potentes que os inibidores da bomba de

prótons e inibem preferencialmente a secreção de ácido na membrana basolateral das células

parietais e secreção ácida noturna (CARVALHEIRA, 2009).

Os efeitos mais proeminentes dos antagonistas de receptor ocorrem na secreção ácida

basal: menos intensa, mas inda significativa é a supressão da produção ácida que se encontra

estimulada (alimentação, gastrina, hipoglicemia ou estimulação vagal). Esses agentes,

portanto, são particularmente eficazes na supressão da secreção ácida noturna, a qual reflete

principalmente a atividade da célula parietal basal (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Esse fato tem relevância clínica no sentido de que o determinante mais importante da

cura da úlcera duodenal é o nível de acidez noturna. Portanto, as úlceras duodenais podem ser

curadas com a dosagem única diária de antagonistas do receptor H2 administrada entre o

jantar e antes do deitar-se. Além disso, alguns pacientes com esofagite de refluxo que estão

sendo tratados com inibidores da bomba de próton podem continuar a produzir ácido no

período noturno (o chamado aumento de ácido noturno) e podem se beneficiar do acréscimo

de um antagonista do receptor H2 à noite (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Seus efeitos indesejáveis são hipocloridria (diminuição dos íons cloreto), pois a

histamina não vai se ligar ao seu receptor para estimular a produção de ácido clorídrico; ação

anti-androgênica, atribuída a cimetidina e causa ginecomastia no homem; confusão mental;

miopatia (CARVALHEIRA, 2009).

A cimetidina, um dos fármacos mais utilizados, possui como desvantagens a

ginecomastia, confusão mental por ser menos seletiva aos receptores H2 das células gástricas.

Além disso, a Cimetidina inibe a atividade do citocromo P450, atrasando desta forma a

biotransformação de vários fármacos que são substratos das oxidases hepáticas. Ou seja, a

administração concomitante de cimetidina prolongará à meia-vida de uma série de fármacos,

incluindo a varfarina, fenitoína, teofilina, fenobarbital, benzodiazepínicos, propranolol,

nifedipina, digitoxina, quinidina, mexiletina e os antidepressivos tricíclicos como a

imipramina. Além disso, reduz a eliminação renal de antagonistas de canais de cálcio,

procainamida e a absorção de cetoconazol. Tais interações podem exigir a redução da dose ou

a mudança do esquema (SILVA, 2006).

A desvantagem da ranitidina, por sua vez, esta relacionada ao cuidado na

administração em pacientes com insuficiência renal em idosos, porque a excreção pelos rins

na forma ativa é acentuada. Por isso, num paciente com insuficiência renal é preferível o uso

da Cimetidina. Os fármacos Ranitidina, Famotidina e Nizatidina apresentam a mesma eficácia

e mesmos efeitos adversos (SILVA, 2006).

Os antagonistas do receptor H2 são absorvidos rapidamente após a administração oral,

com concentrações séricas máximas atingidas dentro de 1-3 horas. Diferentemente dos

inibidores da bomba de próton, apenas um pequeno percentual de antagonistas dos receptores

H2 é ligado às proteínas. Pequenas quantidades (menos de 10% a cerca de 35%) desses

fármacos sofrem metabolismo hepático. Os produtos metabolizados e os não metabolizados

são excretados pelos rins por meio de filtração e secreção tubular renal. Os 4 antagonistas do

receptor H2 estão disponíveis em formas de dosagens para administração oral; também estão

disponíveis as preparações IV e IM. Os níveis terapêuticos são alcançados rapidamente após a

administração da dosagem IV e são mantidos durante várias horas (GOODMAM; GILMAN,

2003).

- INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP)

São pró-fármacos considerados os supressores mais potentes da secreção de ácido

gástrico. Nas doses habituais esses fármacos diminuem a produção diária de ácido em 80% a

95%. Estes se acumulam nos canalículos secretores ácidos e tem como mecanismo de ação a

inibição irreversível da bomba de prótons.

Isso se dá do seguinte modo, no estômago as células parietais possuem receptores para

K+, Cl- e Na+ além da bomba de prótons. A bomba realiza transporte ativo, fazendo com que o

íon H+ seja posto para fora da célula e reaja com o íon Cl‾ para formar o ácido clorídrico. Por

conseguinte, o inibidor da bomba de prótons se ligará a mesma impedindo que o íon H + não

saia da célula, não havendo assim a formação de ácido clorídrico (SILVA, 2006).

A diminuição da produção de ácido é muito elevada, porém, não chega a 100%, pois

ainda haverá na célula uma pequena quantidade de íons hidrogênio para a formação do ácido

clorídrico. Isso significa que essa inibição não causará tantos problemas a nível celular.

Os inibidores de bomba de prótons são revestidos, porque eles atuam no interior da

célula, mais para isso o fármaco deve passar pelo estômago, o qual apresenta uma acidez

muito elevada. Desse modo, se o fármaco não fosse revestido iria ser degradado no próprio

estômago não realizando sua ação. Por conseguinte, quando o fármaco chega ao interior da

célula perde esse revestimento e libera a substância ativa para se ligar na bomba.

Os fármacos dessa classe são: Omeprazol (20mg/dia), Pantoprazol (40mg/dia),

Lansoprazol (30mg/dia), Rabeprazol (20mg/dia). Sua farmacocinética envolve a

administração via oral, realizada cerca de 30 minutos antes das refeições (usualmente antes do

café da manhã), pois o estômago ainda tem que ter algum conteúdo para que o fármaco possa

passar por ele, chegar até os canalículos secretores para atuar a secreção ácida permanece

suprimida por 24 a 48 horas. Caso já tenha sido feita a refeição deve-se administrar uma hora

após a mesma, porque ainda haverá um pouco de conteúdo no estômago. A doença hepática

reduz a depuração do omeprazol e lansoprazol, devido ao fato de serem pró-fármacos e

necessitarem do metabolismo hepático para serem ativados, então se o paciente tiver alguma

doença hepática não conseguirá metabolizá-lo (SILVA, 2006).

Os inibidores da bomba de próton são instáveis em pH baixo. As formas de dosagem

oral (liberação lenta) são fornecidas como grânulos com cobertura entérica encapsuladas em

uma camada externa de gelatina (omeprazol e lansoprazol) ou como comprimidos com

revestimento entérico (pantoprazol e rabeprazol). Os grânulos se dissolvem apenas em pH

alcalino e, portanto, evita-se a degradação dos fármacos pelo ácido no esôfago e no estômago.

Os inibidores da bomba de próton são rapidamente absorvidos, altamente ligados às proteínas

e amplamente metabolizados no fígado pelo citocromo P450. Seus metabólitos sulfatados são

excretados na urina ou nas fezes. Suas meias-vidas plasmáticas variam em torno de 1-2h, mas

a duração de sua ação é muito mais longa (GOODMAM; GILMAN, 2003).

A necessidade de revestimento entérico significa um desafio ao uso rotineiro dos

inibidores orais da bomba de próton nos pacientes com em estado crítico ou naqueles com

incapacidades de deglutir adequadamente. Dá-se preferência aos antagonistas intravenosos do

receptor H2 nos pacientes com contra-indicações à ingestão oral, mas espera-se que esse

quadro se altera com o advento das preparações IV dos inibidores das bombas de próton

(GOODMAM; GILMAN, 2003).

Os inibidores da bomba de prótons (Omeprazol e Lansoprazol) são mais utilizados

porque possuem uma inibição mais eficaz e rápida, por ter um tempo de meia-vida mais curto

do que os antagonistas de receptor de H2. Esses fármacos atuam num processo ativo de

formação do ácido clorídrico, enquanto os antagonistas H2 ainda precisam “esperar” a

produção de ácido clorídrico e que a histamina ligue-se ao seu receptor, inibindo assim, a

produção de secreção ácida. Por conta disso, comparativamente, os antagonistas de receptor

H2 tem um tempo de meia-vida mais longo quando equiparado aos inibidores da bomba de

prótons (Figura 1) (PAYNE; GERBER, 2005).

Figura 1

As interações farmacológicas e os efeitos adversos dos inibidores da bomba de próton

envolvem, respectivamente, a inibição da atividade de algumas enzimas citocromo P450

hepáticas e, portanto, podem reduzir a depuração de benzodiazepínicos, varfarina, fenitoína e

muitos outros fármacos. Há relatos de toxicidade quando o dissulfiram é co-administrado com

um inibidor de bomba de próton. Os inibidores da bomba de próton, geralmente, causam

poucos efeitos adversos, dentre eles destacam-se: náuseas, dores abdominais, prisão de ventre,

flatulência e diarréia. Também há relatos de miopatia subaguda, artralgias, cefaléias e

exantemas cutâneos (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Os inibidores da bomba de próton não estão associados a maior risco teratogênico

quando utilizados durante o primeiro trimestre de gestação, entretanto, ainda se justifica o

cuidado no uso desses agentes (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Num paciente com distúrbio gastroesofágico, geralmente é feito uma associação entre

Omeprazol com Ranitidina. Então em um determinado tempo ele utiliza mais Ranitidina do

que o Omeprazol e vice-versa. Pois, o Omeprazol vai cessar a quantidade de produção de

ácido clorídrico por quase 100% e se não houver ácido clorídrico em quantidade suficiente

não vai haver a digestão dos alimentos. Então, quando se faz a o uso prolongado, sempre

deverá se adequar aos sinais e sintomas do paciente, tais como: problema com a motilidade

intestinal e com a própria digestão dos alimentos.

Por fim, os fármacos desta classe são utilizados terapeuticamente na cicatrização de

úlceras gástricas e duodenais; doença do refluxo gastro-esofágico; e úlceras por AINES, pois

estes últimos inibem as prostaglandinas isoprotetoras da mucosa gástrica, podendo levar a

casos ulcerosos. Em crianças o Omeprazol é seguro e efetivo no tratamento da esofagite

erosiva, uma vez que outros fármacos não são eficazes, devido ao fato de que a criança ainda

se encontra em pleno desenvolvimento de seus processos fisiológicos (SILVA, 2005).

- SUPRESSORES ÁCIDOS OU ANTIÁCIDOS

A utilidade dos antiácidos é influenciada pela taxa de dissolução da dosagem e da

forma, pela sua reatividade com ácido, pelos efeitos fisiológicos do cátion, pela solubilidade

em água e pela presença ou ausência de alimento no estômago. O NaHCO3 bastante

hidrossolúvel é rapidamente depurado do estômago e apresenta uma carga de álcali e sódio. O

CaCO3 pode neutralizar o HCl de maneira rápida e eficaz (dependendo do tamanho da

partícula e da estrutura do cristal); entretanto, pode causar distensão abdominal e eructação

com refluxo ácido. As combinações de hidróxidos Mg2+ e Al3+ fornecem uma capacidade

neutralizante relativamente rápida e mantida (GOODMAM; GILMAN, 2003).

A presença de alimento isoladamente eleva o pH gástrico a cerca de 5 por

aproximadamente 1h e prolonga os efeitos neutralizantes dos antiácidos durante cerca de 2

horas. A alcalinização do conteúdo gástrico faz aumentar a motilidade gástrica por meio da

ação da gastrina. O Al3+ pode relaxar o músculo liso do estômago, provocando retardo no

esvaziamento gástrico e prisão de ventre, efeitos que são apostos àqueles do Mg2+. Assim

sendo, o Al(OH)3 e o Mg(OH)2 tomados concomitantemente têm um efeito relativamente

pequeno no esvaziamento gástrico ou na função intestinal (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Os antiácidos desaparecem do estômago vazio em cerca de 30 min e variam quanto ao

grau em que são absorvidos. Os antiácidos que contêm alumínio, cálcio ou magnésio são

menos completamente absorvidos do que aqueles que contêm NaHCO3 (GOODMAM;

GILMAN, 2003).

A classificação destes envolve os fármacos absorvíveis: Carbonato de cálcio e

Bicarbonato de sódio e não-absorvíveis: Hidróxido de alumínio e Hidróxido de magnésio.

- CARBONATO DE CÁLCIO: não pode ser utilizado em pacientes com úlcera péptica, pois

estes só inibem uma única via, sabendo que são duas vias sinalizadoras que estão associadas à

produção e secreção gástrica: a via do AMPc e a via da liberação do Ca 2+ no citosol da célula

do estômago. Se o paciente que tem úlcera péptica decorrente, principalmente, da ação do

Ca2+ que é liberado no citosol e se administra o Carbonato de cálcio, vai ter mais cálcio que

irá complicar ainda mais a úlcera péptica.

O uso em altas doses deve ser monitorado devido ao rebote ácido, uma vez que a maioria

deles apresenta ação rápida, e quando são excretados voltam a ser mais intensa ainda a ação da

acidez no estômago.

Antiácidos Início da ação Duração

Bicarbonato de Sódio Rápido Curta

Carbonato de Cálcio Rápido Prolongada

Hidróxido de Alumínio e Lento Prolongada

Hidróxido de Magnésio Rápido Curta

Carbonato de Magnésio Intermediário Curta

Trissilicato de Magnésio Lento Prolongada

- PROTETORES DA MUCOSA

Como exemplo temos os análogos de PGs, como o Misoprostol, tendo ação similar a

PGE2 e PGI2, reduzido da lesão induzida por AINEs, já que não terá as prostaglandinas para

isoproteger o estômago, o fármaco irá agir de forma semelhante, protegendo a mucosa

gástrica. Também pode ser utilizado para cólicas abdominais e contrações uterinas. Usos

terapêuticos: nas lesão por AINEs e no Brasil especificamente tem uso hospitalar pra induzir

o aborto, uma vez que atuam aumentando as contrações uterinas.

O Sucralfato é outro fármaco que protege a mucosa e por ser um colóide, age como

uma barreira mecânica ao ligar-se às proteínas da úlcera. Seu efeito indesejável consiste em

constipação, porque o seu acúmulo pode fazer com que a motilidade gástrica seja reduzida.

Uma característica é que o Sucralfato precisa do meio ácido para ser eficaz, então este não

deve ser utilizado em associação com antiácidos, pois terá seu efeito anulado ou diminuído.

Nesse caso, indica-se a associação com a Ranitidina que vai inibir moderadamente a produção

de HCl e promover a formação da barreira protetora. Mas não poderá ser administrado

juntamente com Omeprazol, pois este inibe em 100% a produção de HCl. A posologia

envolve a administração de 1g, por via oral 30 minutos antes das refeições e antes de dormir.

Subsalicilato de bismuto é um agente adsorvente, retirando as toxinas e fluidos

existentes no TGI, diminuindo, desse modo, a secreção de fluido secretada pela mucosa

intestinal e torna as fezes mais sólidas. Possui atividade anti-inflamatória e atividade

antimicrobiana. Também auxilia na proteção por retirar todos os fluidos e toxinas que fazem

com que corroam mais ainda o estômago.

ÊMESE

Náusea e o vômito são sintomas comuns e podem estar associados a quase todas as

doenças ou situações de estresse. O ato de vomitar deriva da contração dos músculos

abdominais, relaxamento do esfíncter gastroesofágico e peristalse ao inverso. Suas causas

comuns são: distúrbios gastrintestinais, cardiovasculares, infecciosos, neurológicos ou

metabólicos; farmacoterapia; álcool; dor; estímulos nocivos centrais e periféricos;

radioterapia; cinetose (labirintite) e estados pós-operatórios.

Os fármacos antieméticos podem ser classificados em: Anti-histamínicos;

Antagonistas do receptor 5-HT3; Parassimpatolíticos; Antagonistas do receptor de

dopamina; outros.

- ANTI-HISTAMÍNICOS

O aumento da histamina em conseqüência de um déficit em sua regulação pelo

organismo sinalizará para o bulbo esse excesso, gerando a náusea e o vômito. Temos como

exemplo dessa classe: Prometazina; Dimenidrato; Hidroxizina; Meclizina.

O Dimenidrinato (Dramin) é um depressor do SNC, agindo como anti-histamínico e

anti-colinérgico (de forma indireta). A histamina e a acetilcolina vão sinalizar o bulbo para

que seus centros sejam ativados. Os efeitos indesejados são: hipotensão, boca seca, anorexia,

por conta do efeito anti-colinérgico; além de efeito paradoxal no SNC em crianças. Quanto às

precauções deve-se ter cuidado na administração a pacientes com bronquite (por conta dos

receptores histaminérgicos na árvore brônquica), enfisema e glaucoma.

As orientações para o uso desse fármaco são: não usar em crianças com menos de 2

anos de idade, perguntar se o paciente possui problemas respiratórios, glaucoma ou

dificuldade de urinar e evitar dirigir ou operar máquinas. Quanto às interações: o uso

concomitante com álcool, opióides, hipnóticos e sedativos hipnóticos causa depressão aditiva

do SNC; o uso com antidepressivos, que possuem propriedade anti-colinérgicas, exacerba as

propriedades anti-colinérgicas do fármaco.

- ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

Os fármacos dessa classe são: Metoclopramida, Bromoprida e Domperidona.

A Metoclopramida é o fármaco mais utilizado. Tem como reações adversas: diarréia,

ansiedade, hipertensão transitória e efeitos extrapiramidais. A interação medicamentosa com

ciclosporina (antibiótico) aumenta os efeitos tóxicos desse fármaco e com digoxina

(antiarrítmico) causa a diminuição da absorção deste.

- PARASSIMPATOLÍTICO

Exemplo desta classe é a Escopolamina ou Buscopan (Hioscina), atuando no centro do

vômito, núcleo do trato solitário além da zona de gatilho dos quimioreceptores (ZGQR). Usos

terapêuticos: êmese pós-operatória e cinetose.

- OUTROS

Além dos fármacos supracitados, outras substâncias podem agir como anti-eméticos,

de forma indireta. São eles: dexametasona (glicocorticóide), o diazepan (benzodiazepínico),

dronabinol (canabinóide); vitamina B6 (piridoxina) e gengibre.

- NÁUSEA E VÔMITO INDUZIDOS POR QUIMIOTERÁPICOS

Devido ao modo de ação dos quimioterápicos (imunossupressores) náusea e vômitos

são muito freqüentes. Por conseguinte, se associa à terapêutica o uso de alguns anti-eméticos.

Cisplatina é um dos fármacos mais emetogênicos.

A náusea pode ser reduzida quando o paciente reduzir o consumo de alimento algumas

horas antes da quimioterapia e a administração intravenosa contínua parece ser mais eficaz na

indução da náusea e do vômito. Os antagonistas 5-HT3 (serotonina - ondansetrona) são os

mais eficazes na êmese por quimioterápicos.

- ANTAGONISTA DE RECEPTOR 5-HT3 (SEROTONINA)

Os fármacos dessa classe são: ondansentrona, granisentrona e dolasentrona. O

fármaco mais utilizado é a ondansentrona, por via intravenosa. Os efeitos indesejáveis são:

hipotensão, prurido, dor abdominal, cefaléia e constipação. Quanto às interações

medicamentosas: com cimetidina, que é um inibidor do citocromo P450, há aumento dos

efeitos tóxicos da ondansentrona e carbamazepina (antiepiléptico), por ser um indutor do

citocromo P450, diminui a eficácia da ondansentrona com isso, o paciente numa crise

epiléptica, por exemplo, além de ter a convulsão pode vomitar.

DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE INTESTINAL

A motilidade pode ser alterada, diminuída ou aumentada, podendo o indivíduo

apresentar constipação ou diarréia, respectivamente.

- DIARRÉIA

A diarréia pode ser definida como o aumento do volume, da fluidez ou da frequência

das evacuações, quando comparada ao padrão normal do paciente. Geralmente, mais do que

três evacuações durante um período de 24 a 48 horas é percebido como diarréia. Os tipos de

diarréia são:

Diarréia Aguda: duração até 14 dias;

Diarréia Persistente: diarréia que se prolonga por mais de 14 dias e que leva à

instabilidade hidroeletrolítica e ao comprometimento do estado geral, principalmente

em lactentes;

Diarréia Crônica: diarréia com duração superior a 30 dias ou a ocorrência de 3

episódios de diarréia no período de 60 dias.

A maioria dos episódios de Diarréia Aguda consiste em mecanismos defensivos pelos

quais o corpo tenta livrar-se de irritantes, toxinas e agentes Infecciosos. Geralmente é um

processo autolimitado e cessam em 24 a 48 horas sem consequências graves.

O tratamento farmacológico para diarréia pode ser específico ou inespecífico. O

tratamento específico visa combater a causa da diarréia, através da suspensão de fármacos

causadores de diarréia; tratamento de doenças metabólicas; cirurgias; antibióticos; e

antiinflamatórios (corticóides); e o inespecífico visa combater os sintomas da mesma, através

de fármacos que diminuem o peristaltismo e de fármacos que diminuem o volume de fezes..

Os fármacos para tratar diarréia são:

Opióides – elixir paregórico;

Anti-secretores – subsalicilato de bismuto;

Anticolinérgicos – diciclomina.

Além dos fármacos supracitados temos a Loperamida, que é o fármaco mais utilizado.

É 40 a 50% mais potente que a morfina como anti-diarréico e penetra muito pouco no sistema

nervoso central, apenas 1% dela vai pela circulação sistêmica, ou seja, possui efeito local. É

de venda livre, em doses muito altas vai apresentar efeitos adversos semelhantes ao da

morfina e a naloxona é um antídoto contra altas dosagens, portanto esse fármaco é usado para

inibir a morfina quanto para inibir a loperamida.

As reações adversas são: prurido, constipação, depressão respiratória, delírio, retenção

urinária e dependência. Interações medicamentosas: É um fármaco depressor do SNC, então o

uso de álcool, anti-histamínicos, sedativos e benzodiazepínicos ao mesmo tempo em que se

utiliza loperamida exacerbará a depressão do SNC.

- CONSTIPAÇÃO

Também conhecida como prisão de ventre, é caracterizada pela eliminação de fezes

endurecidas; sensação de esvaziamento retal incompleto, freqüência de evacuação menor que

três vezes por semana, dor e/ou esforço e manobra de retenção fecal. Devido a

automedicação, nos últimos anos se observou uma diminuição de pacientes em hospitais,

ambulatórios e consultórios médicos com queixas de diarréia e constipação.

Temos como fármacos utilizados para essa condição:

LAXANTES - medicamentos com efeitos de promoção da defecação leve e com

eliminação de fezes macias e formadas;

CARTÁTICOS - medicamentos com efeitos de promoção da defecação forte e com

eliminação de fezes líquidas.

Geralmente depende da dose utilizada, assim os termos laxante e catárticos são usados

como sinônimos. As orientações para distúrbios crônicos compreendem as seguintes: dieta -

ingestão de água (6-8 copos/dia); exercício respeitando as capacidades individuais e educação

Intestinal para promover uma regularidade.

Em circunstâncias normais, o bolo fecal, o amolecimento e a hidratação das fezes

dependem muito da quantidade de fibras da dieta. As fibras da dieta podem ser definidas

como a parte da alimentação que resiste à digestão enzimática, chegando, portanto ao cólon

em grande parte inalterada. As bactérias do cólon fermentam as fibras em graus variados,

dependendo da natureza química e da hidrossolubilidade dos diferentes subtipos de fibras

(GOODMAM; GILMAN, 2003).

As fibras são contra-indicadas para os pacientes com sintomas obstrutivos e aqueles

com megacólon e magarreto. A obstrução fecal deve ser tratada antes do início da

suplementação de fibras. A distensão e a dor abdominais são os efeitos colaterais mais

comuns do uso de fibras, mas em geral cedem com o tempo (GOODMAM; GILMAN, 2003).

LAXANTES: Acredita-se geralmente que a ação dos laxantes ocorra de um dos

seguintes modos: (1) retenção de líquido intraluminal, por mecanismos hidrofílicos ou

osmóticos; (2) diminuição da absorção total de líquidos, pelo transporte de líquidos e

eletrólitos no intestino delgado e grosso; ou (3) efeitos sobre a motilidade por inibir as

contrações segmentares (não-propulsoras) ou estimular as contrações propulsoras

(GOODMAM; GILMAN, 2003).

Os laxantes podem ser classificados em:

emolientes ou surfactantes;

lubrificantes;

osmóticos;

salinos;

estimulantes ou de contato.

- SURFACTANTES

Vão se misturar à água, lipídios e outros materiais fecais para poder formar o bolo

fecal com o intuito de favorecer a expulsão do mesmo. Além disso, alteram a permeabilidade

intestinal melhorando a secreção de água e eletrólitos. Temos como representantes: sais de

docusato (assoc. diocusato sódico + bisacodil = Humectol D®). Os efeitos adversos são:

pequenas cólicas, náuseas; o aumento da absorção intestinal aumenta os efeitos tóxicos de

outras drogas. Apresenta período de latência de 1 a 3 dias.

Os sais de docusato que são surfactantes aniônicos que reduzem a tensão superficial

das fezes de modo a permitir a mistura de substâncias aquosas e gordurosas, o que amolece as

fezes e facilita a defecação. No entanto, esses agentes também estimulam a secreção de

líquidos e eletrólitos (possivelmente aumentando o AMP cíclico da mucosa) e alteram a

permeabilidade da mucosa intestinal. O docusato de sódio (dioctil sulfossuccinato de sódio) e

o ducusato de potássio (dioctil sulfossuccionato de potássio) estão disponíveis em várias

apresentações (GOODMAM; GILMAN, 2003).

- LUBRIFICANTES

O representante dessa classe é o óleo mineral (Nujol®). Aumenta a retenção de água

revestindo as superfícies do bolo fecal e dos intestinos com um filme imiscível com água.

Tem como efeitos adversos: interfere com a absorção de vitaminas lipossolúveis; pode ocorrer

pneumonite lipóide quando aspirado. Tem seu início de ação entre 3-8 horas após

administração. Devido aos efeitos adversos seu uso deve ser desencorajado.

- OSMÓTICOS

Pertencem a essa classe: Lactulose (Lactulona®), Sorbitol e Manitol, sendo estes dois

últimos os mais utilizados. Vão ajudar a balancear o equilíbrio osmótico do TGI, aumentando

a peristalse. Não são absorvidos e são resistentes à digestão. Efeitos adversos: náuseas,

vômitos, flatulência e desconforto abdominal.

- SALINOS

São o sulfato de magnésio, hidróxido de magnésio, citrato de magnésio e fosfato de

sódio. Os laxantes contendo cátions de magnésio ou ânions de fosfato costumam ser

denominados laxantes salinos. Acredita-se que sua ação catártica seja resultado de uma

retenção hídrica mediada por osmose, que estimula então a peristalse. No entanto, outros

mecanismos podem contribuir para seus efeitos, inclusive a produção de mediadores

inflamatórios. Também foi sugerido que os laxantes contendo magnésio estimulam a

liberação de colecistocinina, que leva ao acúmulo intraluminal de líquidos e eletrólitos, assim

como ao aumento da motilidade intestinal (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Proporcionam acúmulo de grande volume de fluido no intestino, ocasionando aumento

do peristaltismo. Tais fármacos retém água no cólon e aumentam o amolecimento das fezes,

podendo ocasionar diarréia. Os efeitos adversos são: hiperfosfatemia; desidratação (tomar

bastante líquido); Mg2+ - pacientes com insuficiência renal leva a toxicidade.

Os sais de fosfato são mais bem absorvidos que os agentes com magnésio,

necessitando portanto de uma administração em doses maiores para promover catarse

(GOODMAM; GILMAN, 2003).

As apresentações contendo magnésio e fosfato são razoavelmente bem toleradas pela

maioria dos pacientes. No entanto, precisam ser utilizadas com cautela, ou evitadas, por

pacientes com insuficiência renal, cardiopatia ou anormalidades eletrolíticas preexistentes e

aqueles em tratamento com diurético (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Açucares e alcoóis não digeríveis (glicerina, lactulose, sorbitol e manitol). A glicerina

é um álcool triídrico absorvido por via oral, mas que atua como higroscópio e lubrificantes

quando administrado por via retal. A retenção de água estimula a peristalse e geralmente

resulta em movimento intestinal em menos de uma hora. A glicerina é apenas para uso retal,

sendo administrada em uma única dose diária como supositório de 2 ou 3g, ou 5-15ml em

uma solução de enema a 80%. Pode provocar desconforto retal, queimação ou hiperemia local

com sangramento mínimo. Alguns supositórios de glicerina contêm estearato de sódio, que

pode causar irritação local (GOODMAM; GILMAN, 2003).

- ESTIMULANTES

Os laxantes estimuladores exercem efeitos diretos nos enterócitos, neurônios entéricos

e músculos. É provável que induzam um baixo grau de inflamação limitada nos intestinos

delgado e grosso de modo a promover o acúmulo de água e eletrólitos e estimular a

motilidade intestinal. A ativação das vias de prostaglandinas/AMP cíclcico e óxido

nítrico/GMP cíclico e talvez a inibição da ATPase Na+, K+ são importantes mediadores desses

efeitos. Nesse grupo encontramos os derivados do difenilmetano, as antraquinonas e o ácido

ricinoléico (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Derivados do difenilmetano (bisacodil e fenolftaleína) possuem características

farmacológicas semelhantes. O bisacodil está disponível em apresentações com revestimento

entérico administradas 1x/dia, com uma dose habitual de 10-15 mg para adultos e 5-10 mg

para crianças de 6-12 anos. Como fármaco necessita de hidrólise no intestino para sua

ativação, os efeitos laxantes após uma dose oral geralmente não são produzidos antes de

transcorridas 6 horas. É, portanto, frequentemente administrado ao deitar para produzir seu

efeito na manhã seguinte. Os supositórios, no entanto, podem ter uma ação muito mais rápida,

em 30-60 minutos. Devido ao seu perfil de efeitos colaterais, seu uso não deve ultrapassar 10

dias consecutivos (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Laxantes de antraquinonas, são derivados de plantas como a aloé, cáscara e sena, cujo

uso foi consagrado pelo tempo. Os agentes ativos compartilham um núcleo antracênico

tricíclico com grupamentos hidroxila, metila ou carboxila, para formar monoantronas, como

ruibarbo e frângula. As monoantronas são irritantes para a mucosa oral; no entanto, o

processo de envelhecimento ou dessecação as converte em formas diméricas (diantronas) ou

glicosídeas mais inócuas, processo revertido pela ação das bactérias no cólon com a formação

das formas ativas (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Esses agentes podem induzir contrações migratórias colônicas gigantes, assim como a

secreção de água e eletrólitos. São pouco absorvidos no intestino delgado, mas como

requerem ativação no cólon o efeito laxante só é percebido 6 a 12 h após a ingestão. Os

compostos ativos são absorvidos em vários graus a partir do cólon e excretados na bile, na

saliva, no leite e na urina (GOODMAM; GILMAN, 2003).

Ácidos ricinoléico (óleo de rícino), um velho remédio caseiro, o óleo de rícino é

derivado da fava da mamona e contém 2 ingredientes nocivos bem conhecidos; uma proteína

extremamente tóxica, a ricina, e um óleo composto principalmente do triglicerídio de ácido

ricinoléico. O triglicerídeo é hidrolisado em glicerol no intestino delgado pela ação de lípases

e o agente ativo, o ácido ricinoléico, age primariamente no intestino delgado, onde estimula a

secreção de água e eletrólitos e aumenta a velocidade do trânsito intestinal. Apenas 4ml de

óleo de rícino, quando tomados em jejum, podem produzir efeito laxante em 1-3 horas. No

entanto, a dose habitual para um efeito catártico é de 15-60 ml em adultos. Devido a seu sabor

desagradável e seus potenciais efeitos tóxicos no epitélio intestinal e nos neurônios entéricos,

hoje o óleo de rícino raramente é recomendado (GOODMAM; GILMAN, 2003).

O uso abusivo de laxantes está intimamente ligado a distúrbios alimentares

neurológicos como a bulimia e anorexia. Deve-se ter em mente que os laxantes não devem ser

utilizados como emagrecedores e sim como mais um método de tratamento de um quadro

patológico de constipação.

REFERÊNCIAS:

CARAMORI, LDM. Introdução ao estudo da secreção gástrica. 2009. Disponível em: <http://docs.google.com>. Acesso: 24 Nov. 2010.

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GOODMAM, LS; GILMAM, AG. As bases farmacológicas da terapêutica. 10 ª Edição, Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2003.

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SILVA P. Farmacologia. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

SIQUEIRA, FR; MENDES, VB; BORGES, EL. Sistema Digestivo. PID – 2003. Disponível em: < http://www.icb.ufmg.br >. Acesso: 24 Nov. 2010.

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WOLFF CH; SEGAL F; WOLFF F. Gastrite. 2008. Disponível em: <//htpp:www.abcdasaúde.com.br> . Acesso: 23 Nov. 2010.

Componentes:

Bárbara Lima, Anamélia dos Anjos, Dijayna Lima, Bruna Rafaella, Andrea de Cássia,

Rafaella Siqueira, Stéphane Paes, Layane Tenório, Adson Lopes, José Paulo, Rayssa

Pires, Lidiane Carvalhal.

Universidade Federal de Alagoas- UFAL

6º PERÍODO DE ENFERMAGEM