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Frmacos que atuam no sistema digestrio - ContinuaoProfa. Aline PimentelFarmacologia GeralColegiado de Cincias Farmacuticas (CFARM)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SO FRANCISCO

AGENTES PROTETORES DA MUCOSA

SUCRALFATO

Sal de sacarose complexado com hidrxido de alumnio sulfatado

Em gua ou solues cidas, forma uma pasta viscosa e de consistncia firme que se liga seletivamente a lceras ou eroses por um perodo de at 6 h

Barreira fsica que restringe qualquer leso custica adicional e que estimula a secreo de prostaglandinas e de bicarbonato pela mucosa

SufalcratoUSOS CLNICOS

Dose: 1 g 4x/dia 1 h antes das refeies

Preveno do sangramento relacionado com estresse

Quando os tratamentos inibidores da secreo de cido (anticidos, antagonistas dos receptores H2 ou inibidores da bomba de prtons) possam aumentar o risco de pneumonia hospitalar.

EFEITOS ADVERSOS

Priso de ventre em 2% dos pacientes devido ao sal de alumnio

ANLOGOS DA PROSTAGLANDINAS: Misoprostol

VO, rpida absoro e metabolismo, meia-vida srica de menos de 30 min, administrado de 3 a 4 vezes/dia Excre renal: no altera dose em pacientes com insuficincia renal

Mecanismo de ao:

Estimula a secreo de muco e de bicarbonato, bem como aumenta o fluxo sanguneo da mucosa

Liga-se a um receptor de prostaglandina nas clulas parietais, reduzindo a produo de camp estimulada pela histamina, inibindo moderadamente a secreo de cido

Outras aes: estimulao da secreo intestinal de lquido e eletrlitos, motilidade intestinal e contraes uterinas

USOS CLNICOSDiminui a incidncia de lceras induzidas por AINE para menos de 3% e a incidncia de complicaes da lcera em 50%

EFEITOS ADVERSOS E INTERAES MEDICAMENTOSAS

Diarria e dor abdominal em clica em 10 a 20% dos pacientes

Gestantes no devem utilizar

ANLOGOS DA PG: Misoprostol

COMPOSTOS DE BISMUTO COLOIDAL

MODO DE AO

Recobre as lceras e eroses, criando uma camada protetora contra o cido e a pepsina

Estimula a secreo de prostaglandinas, muco e bicarbonato

Diminui a freqncia das evacuaes e as evacuaes lquidas na diarria infecciosa aguda devido inibio da secreo intestinal de prostaglandinas e cloreto pelo salicilato

EFEITOS ADVERSOS

Enegrecimento das fezes e escurecimento incuo da lngua

Evitados em pacientes com insuficincia renal. O uso prolongado de alguns compostos de bismuto raramente pode provocar toxicidade, resultando em encefalopatia (ataxia, cefalia, confuso e convulses)

COMPOSTOS DE BISMUTO COLOIDAL

USOS CLNICOS

Tratamento inespecfico da dispepsia e diarria aguda

Preveno da diarria do viajante (30 m ou dois comprimidos, 4x/ diaFrmacos que estimulam a motilidade gastrintestinalAgentes colinomimticos

Metoclopramida e domperidonaMacroldeosAtivadores dos canais de cloretoFRMACOS QUE ESTIMULAM A MOTILIDADE GIMECANISMO DE AO: Estimulam seletivamente a funo motora do intestino (agentes procinticos)

USO CLNICO

Tto DRGE Os agentes que aumentam a presso do esfncter esofgico inferior

Tto de gastroparesia ou no retardo do esvaziamento gstrico pscirrgico frmacos que melhoram o esvaziamento gstrico

Tto do leo ps-op ou a pseudo-obstruo intestinal crnica frmacos que estimulam o intestino delgado

Tto de constipao intestinal agentes que intensificam o trnsito colnico

FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO ENTRICO

CLULAS GANGLIONARES E FIBRAS NERVOSAS, localizadas principalmente na submucosa (plexo submucoso) e camadas musculares circular e longitudinal (plexo mioentrico)

INTERNEURNIOS MIOENTRICOS Controle do reflexo peristltico, promovendo a liberao de mediadores excitatrios proximalmente e de mediadores inibitrios distalmente.

MOTILINA Estmulo direto dos neurnios excitatrios e clulas musculares.

DOPAMINA neurotransmissor inibitrio no TGI, diminuindo a intensidade das contraes esofgicas e gstricas

O sistema nervoso entrico pode regular independentemente a motilidade e secreo gastrintestinais.

METOCLOPRAMIDA E DOMPERIDONA

A metoclopramida e a domperidona so antagonistas dos receptores dopamnicos D2.

Mecanismo procintico primrio de ao

Bloqueio da estimulao colinrgica do msculo liso

Aumentam a amplitude do peristaltismo do esfagoelevam a presso do esfncter esofgico inferior aceleram o esvaziamento gstrico(Sem efeito sobre a motilidade do intestino delgado ou do clon)

Estes frmacos bloqueiam os receptores dopamnicos D2 na zona de gatilho quimiorreceptora do bulbo (rea postrema), resultando em poderosa ao antinuseas e antiemticaUsos clnicos

A. DRGETto da DRGE sintomticaOs agentes procinticos so utilizados principalmente em associao com agentes antisecretores para os pacientes com regurgitao ou pirose refratria

B. Comprometimento do Esvaziamento Gstricovagotomia e antrectomia e gastroparesia diabtica. metoclopramida introduo das sondas de alimentao nasoentricas do estmago para o duodeno

C. Dispepsia no-ulcerosa Melhora sintomtica em pequeno nmero de pacientes

D. Preveno dos vmitos

E. Estimulao da Lactao ps-partoEfeitos adversos

10 a 20% dos pacientes inquietao, sonolncia, insnia, ansiedade e agitao

Efeitos extrapiramidais agudas (distonia, acatisia e manifestaes parkinsonianas)

Em 25% dos pacientes aos quais se administram doses altas e em 5% dos pacientes submetidos a tratamento prolongado: discinesia tardia

Nveis elevados de prolactina (produzidos pela metoclopramida e domperidona) podem causar galactorria, ginecomastia, impotncia e distrbios menstruais

A domperidona extremamente bem tolerada

Raros efeitos neuropsiquitricos e extrapiramidaisLaxantesLaxantes formadores de massaLaxantes surfactantes fecaisLaxantes osmticosLaxantes estimulantes

LAXANTES FORMADORES DE MASSAColides hidroflicos no-digerveis que absorvem gua, formando um gel emoliente e volumoso, o qual provoca distenso do clon e promove o peristaltismo

Produtos vegetais naturais (pslio e metilcelulose) e fibras sintticas (policarbofila)

Distenso e flatulncia

AGENTES SURFACTANTES FECAIS (AMOLECEDORES)

Docusato (oral ou enema) ou supositrios de glicerina

leo mineral lubrifica o material fecal retardando a absoro de gua das fezes

Preveno e tratamento da impactao fecal em crianas e adultos debilitados

A aspirao pode resultar em grave pneumonite por lipdio

O uso a longo prazo pode comprometer a absoro das vit lipossolveis K, E, D, A

LAXANTES OSMTICOS

Compostos solveis, porm no-absorvveis aumento obrigatrio da gua fecal

xido de magnsio

No deve ser administrado por perodos prolongados a pacientes com insuficincia renal devido ao risco de hipermagnesemia

O sorbitol e a lactulose so acares no-absorvveis que podem ser utilizados na preveno ou tratamento da priso de ventre crnicaIntensa flatulncia e clicasEm altas doses, produzem evacuao imediata (purgao) dentro de 1 a 3 h

Os purgativos mais comumente utilizados so o citrato de magnsio e fosfato de sdio

EC: depleo do volume intravascular e flutuaes eletrolticas. Cuidado com pacientes debilitados, idosos, IR ou cardiopatia

LAXANTES OSMTICOSPolietilenoglicol balanceado

Solues de lavagem contendo para limpeza colnica completa antes de procedimentos endoscpicos gastrintestinais

A soluo preparada de modo que no haja desvios significativos de lquido ou eletrlitos intravasculares seguras para todos os pacientes

A soluo deve ser ingerida rapidamente (4 no decorrer de 2 a 4 h) para promover a limpeza do intestino

Para o tratamento ou preveno da priso de ventre crnica, doses menores de p de PEG podem ser misturadas com gua ou suco (17 g) e ingeridas diariamente

Diferente do sorbitol ou lactulose, o PEG no produz clicas ou flatulncia significativas.

LAXANTES ESTIMULANTES

Estimulao direta do sistema nervoso entrico e secreo colnica de eletrlitos e lquido

Uso a longo prazo pode resultar em dependncia e destruio do plexo mioentrico com a conseqente atonia e dilatao do clon

DERIVADOS DA ANTRAQUINONA

Alo, sene e cscara-sagrada Produzem evacuao em 6 a 12 h (VO) e dentro de 2 h (VR)

Seu uso crnico leva a uma pigmentao castanha caracterstica do clon, conhecida como melanose do clon

leo de rcinoPotente laxante estimulante, estimula a motilidade intestinal

AGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT4 DE SEROTONINAO tegaserode um agonista parcial 5-HT4 da serotonina

Promove o esvaziamento gstrico bem como acelera o trnsito dos intestinos delgado e grosso, porm no exerce nenhum efeito sobre a motilidade esofgica

Ativa a secreo de cloreto dependente de cAMP do clon, resultando em aumento da liquefao das fezes

Deve ser administrado antes das refeies (o alimento reduz a biodisponibilidade em 50%)

Cerca de 66% so excretados de modo inalterado nas fezes, e 33%, na forma de metablito na urina

CI: Insuficincia heptica ou renal

Usos clnicos - Tegaserode

A. Priso de Ventre Crnica

O efeito sobre a atividade intestinal habitualmente observado dentro de 48 h. Deve ser reservado aos pacientes com priso de ventre crnica que no responderam ou so intolerantes s outras formas de tratamento de menor custo

B. Outros Usos Dispepsia no-ulcerosa, gastroparesia e priso de ventre crnica, sndrome do intestino irritvel

EFEITOS ADVERSOS

Em 9% dos pacientes, ocorre diarria nos primeiros dias de tratamento, com resoluo na maioria dos pacientes e cefalia

No h interaes medicamentosas

Agentes antidiarreicosAgonistas opiidesCompostos de bismuto coloidalCaulim e pectinaResina de ligao dos sais biliaresOcreotidaAGENTES ANTIDIARRICOS

Diarria aguda leve a moderada

No devem ser administrados a pacientes com diarria sanguinolenta, febre alta ou toxicidade sistmica

Seu uso deve ser suspenso em pacientes cuja diarria esteja se agravando a despeito do tratamento

Controle da diarria crnica da sndrome do intestino irritvel ou da doena inflamatria intestinal

Agente s antidiarreicosAGONISTAS OPIIDES

Efeitos constipantes significativos

Aumentam a atividade de segmentao fsica do clon atravs da inibio dos nervos colinrgicos prsinpticos nos plexos submucoso e mioentricoAumento do tempo de trnsito colnico e da absoro de gua fecalDiminuem os movimentos colnicos de massa e o reflexo gastroclico.

Loperamida agonista opiide de venda livre que no atravessa a barreira hematenceflica e no exibe nenhuma propriedade analgsica ou potencial de adico

Difenoxilato Exerce efeitos sobre o SNC, podendo o seu uso prolongado resultar em dependncia de opiides. As preparaes comerciais geralmente contm pequenas quantidades de atropina (2,5 mg de difenoxilato com 0,025 mg de atropina)CAULIM E PECTINA

Caulim um silicato de alumnio e magnsio hidratado (atapulgita) de ocorrncia natural

Pectina carboidrato no-digervel derivado da ma

teis na diarria aguda

RESINAS DE LIGAO DOS SAIS BILIARES

Colestiramina ou Colestipol podem diminuir a diarria causada pelo excesso de cidos biliares fecais (m absoro a nvel de leo terminal)

EC: distenso, flatulncia, priso de ventre e impactao fecal

Em pacientes com diminuio das reservas de cidos biliares circulantes, a remoo adicional de cidos biliares pode resultar em exacerbao da m absoro de gordura

OcreotidaDiminui a diarria secretora e os sintomas sistmicos por meio da inibio da secreo hormonal, podendo retardar a evoluo de tumores endcrinos

Doses mais altas Tto da diarria causada por vagotomia, sndrome do esvaziamento rpido, diarria causada pela sndrome do intestino curto ou pela AIDS

Doses mais baixas Estimula a motilidade do intestino delgado em pacientes com proliferao bacteriana excessiva do intestino delgado ou pseudo-obstruo intestinal secundria esclerodermia

Outros ttos: fstula pancretica, tumores hipofisrios, controle do sangramento gastrintestinalOcreotida: Efeitos adversosCausaEfeitoComprometimento da secreo pancretica Esteatorria

As alteraes na motilidade gastrintestinalNuseas, dor abdominal, flatulncia e diarriaAlterao do equilbrio entre a insulina, o glucagon e o hormnio do crescimento Hiperglicemia ou hipoglicemia leve Inibio da contratilidade da vescula biliar e das alteraes na absoro de gordura Formao de lama biliar ou clculos biliares e colecistite aguda (raro)Tto prolongado

Hipotireoidismo e bradicardiaFrmacos ulitilizados na Sndrome do Intestino IrritvelANTIESPASMDICOS (ANTICOLINRGICOS)

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT3 DE SEROTONINA

AGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT4 DE SEROTONINA

FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA SNDROME DO INTESTINO IRRITVELCONCEITO: distrbio recidivante crnico idioptico caracterizado por desconforto abdominal em associao a alteraes dos hbitos intestinais (diarria, priso de ventre ou ambas)

Farmacos alvio da dor e o desconforto abdominais, melhora da funo intestinal

Ttos: Diarria predominante agentes antidiarricos (loperamida)

Priso de ventre predominante suplementos de fibras e laxantes osmticos (leite de magnsia) pode amolecer as fezes, aumentar frequncia e reduzir o esforo da defecao

Antidepressivos tricclicos em baixas doses dor abdominal crnica Suas propriedades anticolinrgicas reduzem a freqncia de defecao e a liquefao das fezesANTIESPASMDICOS (ANTICOLINRGICOS)diciclomina e hiosciamina Frmacos que inibem os receptores colinrgicos muscarnicos no plexo entrico e msculo liso.

A eficcia desses frmacos no alvio dos sintomas abdominais nunca foi demonstrada de modo convincente

Em baixas doses, exercem efeitos autnomos mnimos

Doses altas efeitos anticolinrgicos adicionais significativos, como boca seca, distrbios visuais, reteno urinria e priso de ventre (uso raro)ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT3 DE SEROTONINAA inibio dos receptores 5-HT3 gastrintestinais aferentes pode inibir a sensao aferente visceral desagradvel, incluindo nuseas, distenso e dor

O bloqueio dos receptores 5-HT3 nas terminaes dos neurnios colinrgicos entricos inibe a motilidade colnica, par ticular mente no clon esquerdo, aumentando o tempo total de trnsito colnico

Alossetrona tratamento dos pacientes com a sndrome do intestino irritvel grave que apresentam diarriaAlossetronaUso clnico: Mulheres com SII grave com diarria predominante que no respondem terapia convencional e que foram orientadas sobre os riscos e benefcios relativos

AGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT4 DE SEROTONINATEGASERODE

Tratamento a curto prazo (at 12 semanas) de mulheres com a sndrome do intestino irritvel que apresentam priso de ventre predominante.

Agentes antiemticosAntagonistas dos receptores 5-ht3 de serotoninaCorticosteroidesAntagonistas dos receptores de neurocininaFenotiazidas e butirofenonasBenzamidas substitudasAntihistamnicos H1 e anticolinrgicosBenzodiazepnicosCanabinoides

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT3 DE SEROTONINA

Bloqueio dos receptores 5-HT3 centrais no centro dos vmitos e na zona de gatilho quimiorreceptora, bem como o bloqueio dos receptores 5-HT3 perifricos nos nervos aferentes vagais intestinais e espinhais

A ao antiemtica desses agentes limita-se aos vmitos atribuveis estimulao vagal (p. ex., ps-operatrios) e quimioterapia; outros estmulos emticos, como a cinetose, so pouco controlados

Ondansetrona, Granissetrona, Dolassetrona e Palonossetrona

Uso clnicoNuseas e Vmitos Induzidos por Quimioterapia

Doses 30 min antes da administrao da quimioterapia: Ondansetrona, 24 a 32 mgGranissetrona, 1 mgDolassetrona, 100 mgPalonossetrona, 0,25 mg

Sua Eficcia maior quando utilizados na forma de terapia combinada com corticosteride (dexametasona) e antagonista do receptor NK1 (ver adiante)

Nuseas e Vmitos ps-operatrios e Ps-radioterapia

Efeitos adversosCefalia, tontura e priso de ventreProlongamento do intervalo QT, mais pronunciado com a dolassetrona

CORTICOSTERIDES

Propriedades antiemeticas desconhecidaDexametasona, em uma dose de 8 a 20 mg IV, antes da terapia, seguida de 8 mg/dia VO durante 2 a 4 dias.

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE NEUROCININA (NK1)Aprepitanto atravessa a barreira hematenceflica e ocupa os receptores de NK1 cerebrais

USOS CLNICOS: Preveno das nuseas e dos vmitos tardios e agudos em conseqncia de esquemas quimioterpicos altamente emetognicos

Aprepitanto + um antagonista dos receptores 5-ht3 + dexametasona impede a ocorrncia de vmitos agudos em 80 a 90% dos pacientes em comparao com menos de 30% tratados sem aprepitanto

Efeitos adversos e interaes medicamentosas: fadiga, tontura e diarriaFENOTIAZINAS E BUTIROFENONAS

FENOTIAZINASAntipsicticos que podem ser utilizados pelas suas potentes propriedades antiemticas e sedativas Prop antiemtica: inibio dos receptores dopamnicos e muscarnicosProp sedativa: atividade anti-histamnica. Proclorperazina, prometazina e tietilperazina

BUTIROFENONASBloqueio dopaminrgico central O principal agente utilizado o droperidolPodem ocorrer efeitos extrapiramidais e hipotenso

ANTI-HISTAMNICOS H1 E ANTICOLINRGICOS

Como agentes isolados possuem atividade antiemtica fracaEC: tontura, sedao, confuso, boca seca, reteno urinria

Difeninidramina e um de seus sais, o dimenidrinato, so antagonistas dos receptores h1 de histamina de primeira gerao, que possuem propriedades anticolinrgicas significativas

Meclizina : propriedades anticolinrgicas mnimas, produz menos sedao. utilizada na preveno da cinetose e no tratamento da vertigem causada por disfuno do labirinto

Hioscina (escopolamina), um prottipo dos antagonistas dos receptores muscarnicosUm dos melhores agentes para a preveno da cinetose Incidncia alta de efeitos anticolinrgicos quando administrada por vias oral ou parenteral

BENZODIAZEPNICOSUtilizados antes do incio da quimioterapia para reduzir os vmitos antecipados ou vmitos causados por ansiedade

CANABINIDESO dronabinol um 9-tetraidrocanabinol (THC)Estimulante do apetite e antiemtico Quase totalmente absorvido, sofre metabolismo heptico de primeira passagem significativo, os metablitos so excretados lentamente durante vrios dias a semanas nas fezes e na urinaEC: euforia, disforia, sedao, alucinaes, boca seca e aumento do apetitePossui alguns efeitos autnomos que podem resultar em taquicardia, congesto da conjuntiva e hipotenso ortosttica

TRATAMENTO COM CIDO BILIAR PARA OS CLCULOS BILIARESO ursodiol (cido ursodesoxiclico) um cido biliar de ocorrncia natural

O ursodiol diminui o contedo de colesterol da bile ao reduzir a secreo heptica de colesterol

USO CLNICO Dissoluo de pequenos clculos biliares de colesterol em pacientes com doena sintomtica da vescula biliar que recusam ser submetidos a colecistectomia ou que no so bons candidatos a cirurgia

Preveno de clculos biliares em pacientes obesos submetidos a tratamento para a rpida perda ponderal

EFEITOS ADVERSOS No h