FATURAMENTO

Tânia Regina Fávero•Enfermeira•Licenciatura em Enfermagem pela UNICAMP/SP

•MBA em Gestão de Planos de Saúde

•Docente em cursos na ABRAMGE/SP•Docente em cursos na FEHOSP/SP• Docente convidada do Núcleo de Pós Graduação São Camilo•Coordenadora de equipes de enfermeiros auditores•Responsável pelo serviço de auditoria interna de enfermagem do Setor de Convênios do Instituto de Ortopedia e do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo• Consultora do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo•Consultora do Hospital do Coração de Mato Grosso do Sul•Diretora Técnica da CONSENSUM Consultoria e Auditoria em Saúde

• O hospital é uma das organizações mais complexas

operadas pelo homem, torna-se imperativo ter um

instrumento que permita tornar mais rapidamente

disponível os dados a respeito do seu funcionamento

de maneira a estruturar a gestão de maneira

sistemática

Malik, A.M, Vecina Neto, G. 2007

Os Planos Privados de Assistência à Saúde

surgiram no Brasil em meados da década de 50

do século passado, como política de Recursos

Humanos das grandes indústrias estrangeiras

que se instalaram na região do ABC Paulista.

•Até a estabilização da moeda brasileira não havia a

preocupação das entidades prestadoras e das

pagadoras com relação ao controle de gastos.

•Ganhos financeiros compensavam as deficiências do

sistema

•Após a derrubada da inflação houve a necessidade de

adequar a aplicação de recursos

•Lei 9656/98

•Reajustes na forma da lei

•Ampliação das coberturas

•Rol de procedimentos

•Novas tecnologias

•Estatuto da criança e do idoso

•Necessidade imperiosa de “controles”

•Eficiência/Eficácia

•Departamentos de auditoria

•Profissionalização da gestão

Nos últimos vinte anos - Aumento das despesas e doscustos dos sistemas de saúde, provocados peloenvelhecimento da população, níveis elevados dedoenças crônicas e de invalidez, disponibilidade denovos tratamentos, de tecnologia e crescenteesperança de vida

• Demografia: queda da mortalidade infantil, redução da fecundidade e envelhecimento da população. A população acima de 65 anos demanda até quatro vezes mais internações que a média da população.

• Perfil epidemiológico: redução da mortalidade por moléstias infecto-contagiosas e aumento da mortalidade pelas doenças crônicos degenerativas (DANT – doenças e agravos não transmissíveis)

• Reaparecimento de enfermidades, tais como: dengue, tuberculose, febre amarela

• “Novas” doenças infecto-contagiosas tais como: AIDS, hantaviroses, além de bactérias ultra-resistentes aos antibióticos (micobacterias, por exemplo)

• Recursos humanos: aparecimento e reconhecimento de novos profissionais na área da saúde tais como : psicólogos, biólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, biomédicos e técnicos de diversas áreas

• Tecnologia: busca contínua por novas drogas, equipamentos e soluções. Novidades geram sua própria demanda. Em saúde a existência da inovação não implica na substituição da tecnologia anterior

• Medicalização: confusão entre o consumo de atos ou produtos da área da saúde com saúde propriamente dita. Forte impacto sanitário sobre a sociedade e sobre o custo da assistência à saúde

• Custos: os preços do setor saúde crescem mais que os da economia em geral

• Papel do cidadão: constituição brasileira de 1988, código de defesa do consumidor, ministério público

• Legislação: agências reguladoras

• Equidade: não há mais espaço para filas cartesianas. Medidas diferenciadas para modificação de realidades. Respostas diferentes a distintas necessidades

QUALIDADE VEM DO EQUILIBRIO ENTREGESTÃO E ASSISTÊNCIA

Painel da Saúde Supletiva no Brasil

Planos de Saúde

Conceitos e Regulação

Plano e Seguro Saúde - Conceitos

Planos e seguros saúde seguem, mais ou menos,

os princípios do seguro

▪ Imprevisibilidade individual

▪ Previsibilidade coletiva

▪ Mutualismo e solidariedade (dividir igualmente

os riscos que se materializam desigualmente)

16

Plano e Seguro Saúde - Conceitos

17

▪ Sem limitação do risco

Muitos pagam pouco para os poucos afetados

terem patrimônio/saúde preservados

AgendaDesafios da Saúde Suplementar

18

19

Envelhecimento

20

Expectativa de vida no Brasil:

Em 1990 - 67 anos

Em 2009 - 73 anos

Em 2050 – 81 anos (o mesmo observado hoje naChina e no Japão)

O Envelhecimento Populacional é um Fenômeno Mundial

Mudança da Estrutura Etária Brasileira 1990/2010/2030

6% 4% 2% 0% 2% 4% 6%

0- 4

5- 9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

1990 = 6,8%2010 = 10,8%2030 = 18,7%

% Idosos na População Brasileira

21

Evolução da pirâmide etária brasileira

1990 = 6,8%2010 = 10,8%2030 = 18,7%

22

AgendaCustos em Saúde

23

Custos em Saúde

Inflação médica X Inflação real

24

Custos em Saúde

2.400

2.600

2.800

3.000

3.200

3.400

3.600

3.800

10 12 14 16 18 20 22 24 26

Gasto per capita e % de idosos na população

2009

2020

2030

2040

R$

%

Fonte: IESS e IBGE; Elaboração: IESS

25

AgendaDesafios e Ações Regulatórias da ANS

26

Desafios da Saúde Suplementar

SUSTENTABILIDADE

• Envelhecimento e longevidade da população

• Incorporação tecnológica

• Modelo de pagamento a prestadores que

privilegia consumo e utilização de materiais

em detrimento da remuneração do trabalho

médico

27

Desafios da Saúde Suplementar

SUSTENTABILIDADE

• Cultura de Tratamento de Doenças x

Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças

• Heterogeneidade concorrencial

• Ampliação do mercado (melhoria da renda,

novos consumidores com acesso a planos de

saúde)

28

Rol de Procedimentos em Saúde

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 262, DE 1 DE AGOSTO DE 2011.

Entrou em vigor no dia 1º de janeiro de 2012.

29

Rol de Procedimentos em Saúde

Válido para as apólices regulamentadas e/ou adaptadas

30

E O SERVIÇO DE FATURAMENTO...

COMO VAI?

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO DRA. GOLDETE PRISZKULNIK

VAMOS AGORA DESCASCAR...

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO DRA. GOLDETE PRISZKULNIK

...O ABACAXI NOSSO DE CADA DIA!

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO DRA. GOLDETE PRISZKULNIK

Faturamento é a soma dos valores das faturasemitidas em determinado período de tempo comercial.É o resultado financeiro da venda de produtos ou serviços de uma empresa.

O QUE É FATURAR ?

Transformar serviços prestados em valores financeiros.

O faturamento de um hospital transforma

PAPÉIS em DINHEIRO.

DIFICULDADES EM VÁRIAS ESFERAS

Faturamento em Saúde

SITUAÇÕES COMUNS NO FATURAMENTO

❑ Falta de treinamento

❑ Inexistência de padronização de conduta

❑ Grande volume de retrabalho

❑ Desmotivação da equipe

SITUAÇÕES COMUNS NO FATURAMENTO

❑ Programas deficitários

❑ Escassez de equipamentos em boas condições

❑ Layout inadequado ao fluxo de informações

❑ Espaço físico inadequado

❑ Informações insatisfatórias nos prontuários

❑ Entrega das contas fora da competência

MUITAS TABELAS E MUITAS COBRANÇAS!!!!

Grande parte da solução está em

SISTEMATIZAR

SISTEMATIZAR É

Estabelecer um método de trabalho.

POR QUE É IMPORTANTE SISTEMATIZAR?

1 – A falta de padrão formal leva a erros, atrasos, alta variabilidade nos resultados, desgastes e desperdícios;

2 – Através da padronização estabelecem-se critérios uniformes de busca de informações para a confecção de contas;

3 – A sistematização permite avaliar sob o mesmo padrão o desempenho técnico dos profissionais;

4 – O método estabelece um padrão de cobrança;

5 – Os resultados são mais confiáveis quando se estabelece um método de trabalho;

6 – A sistematização das atividades permite otimizar o tempo disponível;

7 - A sistematização permite compreender como a experiência desenvolveu-se, qual a razão de seu sucesso ou de seu fracasso com conclusões focadas levando ao aprimoramento da qualidade do trabalho;

8 – A utilização de sistemática gera um trabalho participativo com divisão de tarefas e cronograma de atividades coordenadas;

9 – A constância no padrão de cobrança auxilia nas negociações com os auditores das operadoras;

10 - É possível fazer análises periódicas dos procedimentos de faturamento e alterá-los parcial ou integralmente, de acordo com a necessidade do momento

O ato de sistematizar requer um método específico que estabelece conceitos, critérios, procedimentos e etapas do

processo.

PORTANTO É NECESSÁRIO:

1 – Definir os conceitos de trabalho que serão aplicados;

2 – Estabelecer os critérios para faturamento (prioridade, prazos, forma de distribuição,etc.);

PORTANTO É NECESSÁRIO:

3 – Descrever o passo-a-passo do processo de faturamento;

4 – Avaliar periodicamente os processos de trabalho.

PORTANTO É NECESSÁRIO:

5 – Criar instrumentos (planilhas) para levantar os dados dos prontuários;

6 – Organizar e disponibilizar as fontes de consulta ( tabelas, cronogramas de entrega, prazos de vencimento).

FATURAMENTO: INSTRUMENTOS

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO DRA. GOLDETE PRISZKULNIK

INSTRUMENTOS

❑Prontuário Clínico

❑Prontuário Contábil

❑Contrato e Anexos

❑Tabelas de Honorários Médicos

❑Outras Tabelas

❑Legislação

❑Protocolos baseados em evidências

❑Conhecimento Técnico

❑Instrumento de coleta de dados (planilhas)

PRONTUÁRIO

• Apresentação

• Qualidade dos Registros

REGISTROS DEVEM SER

❑ Legíveis

❑ Assinados e carimbados ou

❑ Assinados e com o nome legível do profissional e sua respectiva inscrição no Conselho.

NÃO HÁ LEI QUE OBRIGUE O USO DO CARIMBO PELOS MÉDICOS .

O USO DO CARIMBO É OBRIGATÓRIO PARA ENFERMEIROS E DEMAIS MEMBROS DA EQUIPE NO ESTADO DE SÃO PAULO.

O QUE NÃO PODE SER FEITO NO PRONTUÁRIO

1. Escrever à lápis

2. Usar corretivo ("branquinho“)

3. Deixar folhas em branco

4. Fazer anotações que não se referem ao paciente

NÃO ESQUECER

O PRONTUÁRIOé do PACIENTE

Prontuário Contábil

❑ Solicitações de procedimentos e SADT

❑ Relatórios médicos

❑ Notas de débitos de materiais e medicamentos, serviços e taxas

❑ Cotações

❑ Autorizações de diárias, procedimentos, SADT, materiais e medicamentos

CONTRATO E ANEXOS

• Atualizações

• Observânciadas regrasestabelecidas

• Suporte do Credenciamento

CONTRATO

•Deriva do latim“contractu”

•É um acordo entre duas ou mais pessoas.

Vinculojurídico é o acordo de vontades, capazde:

•Criar

•Modificarou

•Extinguirdireitos

RN 71

Resolução Normativa da ANS

17 DE MARÇO DE 2004.

Estabelece os requisitos dos instrumentos jurídicos a serem firmados entre as operadoras de planos privados de assistência à saúde ou seguradoras

especializadas em saúde e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em

consultórios

CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS

• Registroda Operadora na ANS ;

• Registroda entidade hospitalarno CadastroNacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);

• Definiçãodetalhadado objeto;

• Perfil assistenciale especialidadecontratada, serviçoscontratados, inclusive o Apoio ao Diagnósticoe Terapia;

• Procedimentopara o qual a entidadehospitalaré indicada, quando a prestaçãodo serviçonão for integral;

• Regime de atendimento oferecido pela entidade: hospitalar,ambulatorial, médico- -hospitalar e urgência 24horas;

• Padrão de acomodação;

• Definição de prazos e procedimentos parafaturamento e pagamento do serviço prestado;

• Rotina para auditoria técnica e administrative;

• Rotina para habilitação do beneficiário junto à entidade hospitalar;

• Prazo de início e de duração do acordado;

• Regras para prorrogação ou renovação;

• Prazomínimo para a notificaçãoda data pretendida para a rescisãodo instrumento jurídico ou do encerramentoda prestaçãode serviço;

• Identificaçãopor parteda entidadehospitalardos pacientesem tratamentocontinuado, pré-natal, pré-operativoou que necessitamde atençãoespecial; Informaçãoda produçãoassistencial - A rede hospitalar deve disponibilizaràsoperadoras contratantes os dados assistenciais dos atendimentosprestados aos beneficiários;

• Definiçãodos valoresdos serviçoscontratadose insumos(anexo de contrato).

TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS

Anexo contratual: detalhes do serviço contratado

• Tabela de conceitos

• Tabela contratada para Honorários Médicos

• Coeficiente de remuneração (CH)

• Hemoterapia

• Taxa de comercialização

• Tabelas de materiais e medicamentos

• Outras tabelas

•

TABELAS DE CONCEITOS

Estabelecem os critérios para a utilização da tabela de diárias e taxas nas cobranças.Incluem além da definição do objeto, os serviços a eleagregados e o cabimento de sua aplicação.

Essa tabela deverá ser aceita pelo comprador de serviços para sua utilização

DESCRIÇÃO DAS ACOMODAÇÕES. Apartamento luxo: aposento com banheiro privativo, acomodação para acompanhante, telefone, televisão, etc.. Apartamento Simples: composto de quarto com acomodação para acompanhante e banheiro privativo.. Apartamento Standart: composto de quarto com acomodação para acompanhante, banheiro privativo, com telefone.. Suíte: aposento com banheiro privativo, ante-sala, acomodação para acompanhante, telefone, televisão, etc.

www.abramge.com.br

DIÁRIA HOSPITALAR – CONCEITO

É a permanência de um paciente por um período indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar.A definição de hora início/fim do período é de competência da instituição hospitalar.GRUPO 80.01.000-8 DIÁRIAS

80.01.100-4 = APARTAMENTOS80.01.101-2 Apartamento luxo80.01.102-0 Apartamento simples80.01.103-9 Apartamento standart80.01.104-7 Apartamento suite80.01.105-5 Apartamento c/alojamento conjunto

COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS1 - DIÁRIAS NORMAIS DE ENFERMARIA, QUARTO, APARTAMENTO, SUITE,

BERÇÁRIO NORMAL DE RNHOSPITAL DIA (até 12 h.)

1 - Leito próprio (cama. berço)2 - Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante quando em apartamento.3 - Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental4 - Dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais (enterais, por sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomiaou ileostomia)

5 - Cuidados de enfermagem5.1 - Administração de medicamentos por todas as vias;5.2 - Preparo, instalação e manutenção de venoclise e aparelhos;5.3 - Controle de sinais vitais;5.4 - Controle de diurese;5.5 - Curativos;5.6 - Sondagens;5.7 - Aspirações, inalações;

5.8 - Mudança de decúbito;5.9 - Locomoção interna do paciente;5.10 - Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, lavagem gástrica, tricotomia, etc.)5.11 - Cuidados e higiene pessoal do paciente5.12 - Preparo de corpo em caso de óbito;5.13 - Orientação nutricional no momento da alta;5.14 - Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultra-som, etc.)6 - Taxa Administrativa

TABELAS DE HONORÁRIOS MÉDICOS

TABELA AMB (Tabela da Associação Médica Brasileira)

1ª edição em 1967

Versão mais utilizada = 1990

Outras versões 1992, 1996, 1999.

Registra e classifica todos os possíveis procedimentos

médicos disponíveis, e é utilizada como base de

contratualização entre prestadores e planos privados

de saúde.

TABELA CIEFAS

Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde

Atualmente UNIDAS

Tabela de procedimentos médicos emitida pelo CIEFASutilizada como base de contratualização entreprestadores e seus associados.

Variação da Tabela AMB/92

TABELAS PRÓPRIAS

• Via de regra são variações da Tabela AMB,

incorporando procedimentos não contemplados

nas diversas versões.

• Muito utilizadas por seguros, autogetões e

administradoras

TABELA AMB

• Tem como objetivo estabelecer valores

referenciais para os procedimentos médicos,

viabilizando a criação de um padrão de cobrança.

• Utiliza o CH (coeficiente de honorário) para

remuneração

• Está organizada Segundo as pespecialidades

médicas

ORGANIZAÇÃO DA TABELA AMB

51.O5.001-3 (Adenoidectomia)

ESPECIALIDADE

ÓRGÃO

PROCEDIMENTO

51

05

001-3

Tabela CBHPM

Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

• Trabalho realizado por AMB, CFM e FIPE com o objetivo de criar um referencial extinguindo adiversidade de tabelas usadas no mercado, corrigindo distorções, e criando novos procedimentos.

• Está dividida em quatro capítulos: procedimentos gerais, clínicos, cirúrgicos e invasivos, diagnósticos e terapêuticos.

• Atos médicos organizados de acordo com sua complexidade e remunerados proporcionalmente ao trabalho físico, mental e ao tempo gasto.

ORGANIZAÇÃO DA TABELA CBHPM

3.02.05.04 -2

302

05

GRUPO MACRO REGIÕES

ANATOMICAS

SUB GRUPO MICRO

REGIÕES ANATOMICAS

04

CAPÍTULO

NOMENCLATURA DOS

PROCEDIMENTOS

DÍGITO VERIFICADOR

2

BRASÍNDICE

Publicação periódica (quinzenal) de atualização para a farmácia comercial e hospitalar.

• Preço fábrica / Preço consumidor

Diferença de aproximadamente 42,86%

SIMPRO

Pesquisa e divulgação de preços de materiais e

medicamentos com o propósito de referência de

valores.

LEGISLAÇÃO

• Documentos básicos

• Códigos de deontologia (atribuições)

• Estatutos

• Código do consumidor

• Anvisa

PROTOCOLOS

• Fundamentação

• Aplicabilidade

CONTAS HOSPITALARES

COMPOSIÇÃO

❑Diárias

❑Taxas

❑Material

❑Medicamentos

❑Honorários Médicos

❑SADT

❑Hemoterapia

❑Gasoterapia

❑Serviços

CONTA VALOR MAT MED TAXA HM EXAME GASO FISIO HEMO DIARIA

1 8.198,05 5.785,17 503,04 98,00 1.582,24 44,30 34,50 30,80 120,00

2 6.339,57 469,18 3.692,78 0,00 431,52 109,26 920,25 192,50 44.08 480,00

3 7.497,35 1.865,37 1.194,78 148,00 1.804,96 268,04 241,50 277,20 565,50 1.132,00

4 6.235,63 255,74 5.860,99 118,90

5 6.240,79 290,96 5.830,93 118,90

6 7.131,40 2.017,67 1.650,25 251,00 1.789,02 262,66 49,50 61,60 37,70 1.012,00

7 8.595,83 1.555,98 1.589,23 970,92 492,10 297,10 130,90 417,60 3.142,00

8 20.154,63 4.278,80 4.832,25 37,50 1.092,48 1.663,30 238,70 2.331,60 5.680,00

9 14.092,55 2.595,15 2.473,14 301,00 2.066,26 749,80 276,00 1.328,20 4.303,00

10 18.211,29 4.896,95 4.755,90 133,00 827,96 1.467,78 1.027,50 431,20 4.671,00

11 13.341,12 4.637,33 2.719,50 92,00 510,98 475,76 806,25 246,40 408,90 3.444,00

12 23.301,02 5.390,77 9.784,01 189,00 2.343,20 1.332,84 862,50 46,20 1.609,50 1.743,00

13 11.098,29 157,50 10.892,07 48,72

14 9.635,62 1.175,72 5.486,16 100,00 879,28 207,16 338,80 768,50 680,00

15 6.699,68 73,78 6.577,18 48,72

16 23.048,08 1.605,53 15.071,07 270,00 1.958,66 1.369,52 405,00 708,40 379,90 1.280,00

17 11.423,73 1.511,98 5.377,07 77,00 539,40 417,08 258,00 123,20 3.120,00

18 8.048,39 1.100,10 1.949,16 52,50 395,56 274,42 386,35 91,00 890,30 2.909,00

19 7.189,91 1.161,42 4.345,46 321,00 503,44 19,94 82,65 196,00 560,00

20 15.067,76 2.182,90 6.065,51 59,00 1.778,28 167,62 2.243,45 651,00 1.920,00

21 3.568,02 248,53 2.252,87 18,00 395,96 4,06 109,00 140,00 400,00

22 8.065,36 5.753,99 552,65 98,00 1.450,00 59,02 24,00 7,70 120,00

23 6.675,32 83,19 6.592,13

24 7.179,33 135,45 6.597,86 48,72 397,30

25 6.715,41 74,79 6.591,90 48,72

26 11.809,12 1.170,04 7.084,44 22,00 987,16 239,18 523,10 177,10 606,10 1.000,00

27 21.000,02 3.022,22 4.415,63 182,00 1.298,62 1.377,90 1.143,05 246,40 2.256,20 7.058,00

28 9.735,07 2.331,35 1.734,00 1.474,36 567,76 429,00 417,60 2.781,00

29 9.524,40 6.109,66 700,40 103,00 2.252,14 44,30 21,00 53,90 240,00

30 12.728,15 10.108,77 628,74 98,00 1.582,24 26,90 45,00 38,50 200,00

31 17.719,94 4.390,75 5.853,41 2.650,00 393,20 410,48 1.559,20 331,10 208,80 4.573,00

346.270,83 76.436,74 143.654,51 5.300,00 28.648,04 11.480,36 13.407,20 4.758,60 12.623,70 52.568,00

POR ITEM 22% 41% 2% 8% 3% 4% 1% 4% 15%

IMPORTÂNCIA DE CONHECER A COMPOSIÇÃO DAS CONTAS

• Objetividadena análise

• Facilidadede identificaçãode ofensores

• Efetividadeno subsídio ao credenciamento

(orientaçãopara negociação)

OFENSORES

Para a definição dos ofensores há a necessidadede estabelecer critérios prévios de análise.

Via de regra o conceito mais utilizado é o departicipação percentual do ítem na conta, numaanálise histórica.

QUAL A IMPORTÂNCIA DE CONHECER OS OFENSORES?

Entender o que é significativo na conta.

ITEM QTD VALOR SINIS

CONSULTA 329 8.988,30 10,54%

H. MEDICO 94 2.636,44 3,09%

SADT 757 17.946,94 21,05%

DIARIA 0,00%

TAXA 103 5.554,04 6,51%

GASOTERAPIA 8 100,80 0,12%

MATERIAL 1.135,55 1,33%

MEDICAMENTO 48.901,74 57,35%

TOTAL 1.291 85.263,81

Média por unidade de custo 24,82%

Pronto Socorro

SADT P/CONSULTA

TAXAS P/ CONSULTA

ITEM QTD VALOR SINIS

CONSULTA 632 18.443,70 58,40%

H. MEDICO 35 720,70 2,28%

SADT 243 4.327,27 13,70%

DIARIA 0,00%

TAXA 298 4.842,55 15,33%

GASOTERAPIA 46 525,60 1,66%

MATERIAL - 1.662,27 5,26%

MEDICAMENTO - 1.061,15 3,36%

TOTAL 1.254 31.583,24

Média por unidade de custo 9,19%

0,31

2,30

Atendimento Ambulatorial

ITEM QTD VALOR SINIS

CONSULTA 0,00%

H. MEDICO 53 10.843,86 10,79%

SADT 92 2.393,56 2,38%

DIARIA 44 15.642,00 15,56%

TAXA 44 13.704,00 13,63%

GASOTERAPIA 127 1.981,20 1,97%

MATERIAL - 48.743,17 48,49%

MEDICAMENTO - 7.209,06 7,17%

TOTAL 360 100.516,85

Média por unidade de custo 29,26%

Internação Cirúrgica

ITEM QTD VALOR SINIS

CONSULTA 0,00%

H. MEDICO 255 10.136,94 8,61%

SADT 199 4.631,12 3,93%

DIARIA 94 31.662,00 26,88%

TAXA 1.034 7.502,40 6,37%

GASOTERAPIA 1.625 24.338,40 20,66%

MATERIAL - 5.669,39 4,81%

MEDICAMENTO - 33.862,46 28,75%

TOTAL 3.207 117.802,71

Média por unidade de custo 34,29%

Internação Clínica

E O QUE É NECESSARIO PARA GARANTIR QUE O PROCESSO DE FATURAMENTO OCORRA NO TEMPO

CERTO E SEM INTERCORRÊCIAS?

1 – Identificar corretamente o procedimento que será realizado;2 – Verificar a necessidade de uso de materiais especiais;3 – Acompanhar o processo para identificar possíveis alterações ocorridas;4 – Documentar adequadamente as solicitações prévias e necessidades de alterações;4 – Ter uma estrutura de recepção e autorizações com foco na prevenção de efeitos adversos;

▪Padronização dos insumos nas diferentes

cobranças com “kits” apropriados

▪Sincronia com o almoxarifado

▪Sincronia com a área técnica

(padronização feita pela enfermagem)

▪Sincronia com a CCIH

Qual o papel da instituição hospitalar nesse processo?

FATURANDO MATERIAIS

QUESTÕES PRÁTICAS

1. EXISTE UMA INFINIDADE DE MATERIAIS

UTILIZADOS NO ATENDIMENTO AOS

CLIENTES NOS AMBIENTES HOSPITALARES

E AMBULATORIAIS

2. CADA MATERIAL TEM UM USO ESPECÍFICO E

QUE NÃO É DO CONHECIMENTO HABITUAL

DO FATURISTA

3 – OS REGISTROS EM PRONTUÁRIO

DIFICULTAM O ENTENDIMENTO DAQUILO

QUE FOI UTILIZADO.

4 – O ACESSO AOS PROFISSIONAIS QUE

DOMINAM O USO DOS MATERIAIS NEM

SEMPRE É FÁCIL

5 – O FATURISTA (POR VÁRIOS MOTIVOS)

ACABA LANÇANDO APENAS O QUE

CONSTA EM NOTA DE DÉBITO E O QUE

ESTÁ EXPLÍCITO OU O QUE FOI DEBITADO

PELO ALMOXARIFADO.

6 – POR CONTA DISSO A QUALIDADE DA

COBRANÇA FICA COMPROMETIDA, GERANDO

PREJUÍZOS E GLOSAS

COMO RESOLVER ESSAS

QUESTÕES E CONSEGUIR FATURAR

CORRETAMENTE ESSES

MATERIAIS?

SOLUÇÃO

PADRONIZAÇÃO

• UTILIZAÇÃO DE TABELAS

• UTILIZAÇÃO DE PADRÕES

• UTILIZAÇÃO DE “KITS” DE COBRANÇA

GRUPOS DE MATERIAIS

• MATERIAIS DE CONSUMO

Insumos de uso rotineiro e que, via de regra têm curta vida útil.

• ORTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS

• Materiais com funções especiais que têm um custo significativo agregado.

MATERIAIS DE CONSUMO

Gerais – utilizados em procedimentos variados (seringas, agulhas, luvas, etc.)

1. Específicos - relacionados a procedimentos pontuais realizados com o cliente (sonda uretral, sonda nasogástrica, suspensório escrotal, etc.)

MATERIAIS DE CONSUMO

MATERIAIS DE CONSUMO

MATERIAIS DE CONSUMO

MATERIAIS DE CONSUMO

MATERIAIS DE CONSUMO

MATERIAIS DE CONSUMO

MATERIAIS DE CONSUMO

O P M E

OPME é a sigla normalmente utilizada

para os insumos de Órtese, Prótese,

Materiais e Medicamentos Especiais e

Síntese.

O P M E

Órteses

São dispositivos de ação temporária que

melhoram a função ou possibilitam

alcançar um objetivo funcional de um

órgão ou segmentos do corpo.

O P M E - ÓRTESES

O P M E

Próteses

São dispositivos destinados a substituir

estruturas anatômicas e realizar suas

funções.

O P M E - PRÓTESES

O P M E

Sínteses

São dispositivos (placas e parafusos,

hastes, fios, ganchos, fitas, dispositivos

carreadores de enxertos etc.) implantados

através de procedimento cirúrgico e que

têm a finalidade de unir partes.

O P M E - SÍNTESE

O P M E

Materiais Especiais

Materiais que auxiliam no procedimento

diagnóstico ou terapêutico, implantáveis

ou não, de uso individual.

O P M E

O P M E

Medicamentos Especiais

Medicamentos de alto custo que precisam

ser administrados ao paciente e que

usualmente requerem autorização prévia.

O P M E

Por que o faturista precisa ter atenção com OPME?

❖Material foi efetivamente utilizado?

❖Houve autorização prévia do convênio?

❖Foi solicitada autorização prévia?

❖Conhecimento do contrato com a operadora(algumas solicitam envio da

etiqueta para comprovação de utilização e nota fiscal)

❖Material está descrito na folha de débito e na descrição cirúrgica?

❖Medicação utilizada está prescrita?

❖Há relatório médico justificando medicação de alto custo?

❖Insumos relacionados com a medicação estão cobrados?

❖A taxa de comercialização foi calculada?

❖Nota fiscal está anexa?

POR QUE PRECISO ME PREOCUPAR COM TUDO ISSO?

“ESSA É A PERGUNTA QUE NÃO

QUER CALAR”

PREVENÇÃO DA GLOSA

Qual o impacto negativo da glosa no trabalho dos faturistas

nas diferentes instituições?

As glosas são responsáveis por um trabalho dobrado em virtude

de ser necessário avaliar um mesmo processo duas ou mais

vezes.

1 – Encarar glosa como “anomalia” do processo que

precisa ser debelada.

2 - Buscar conhecimento específico para evitá-la.

3 - Enfretamento direto do problema tendo como objetivo

glosa zero.

PARA ISSO É IMPRESCINDÍVEL CAMINHAR NO

SENTIDO DO “ERRO ZERO”

COMO “EXPURGAR” A GLOSA

➢Como evitar essa situação recorrente?

➢Que mecanismos e ferramentas usar para

solucionar a questão das glosas?

➢Por onde se inicia esse trabalho nas

instituições de saúde?

•Encarar sempre as glosas como anomalias

pouco prosaicas que precisam ser

debeladas urgentemente.

•Buscar conhecimento específico para

evitá-las a qualquer custos

•O passo decisivo e emblemático é o do

enfretamento direto do problema

atendo-se ao conceito de glosa zero.

•Certificar que a fatura emitida não tem

um erro sequer (papel do faturista)

•O segredo não está em recuperar glosas, mas sim, EVITA-LAS.

•O outro ponto importante é a qualificação da mão-de-obra das

recepções de clínicas e hospitais.

•92% das glosas ocorrem na recepção e só 8% no setor de

faturamento.

O Fator Humano e a Glosa

Em Auditoria

Atuação no “varejo” ou caso a caso

CONFLITO e DESGASTE

Atuação no “atacado” ou nos processos

NEGOCIAÇÃO e GESTÃO

• O ideal seria glosa zero e

faturamento sem erros, mas

como o ideal não existe, o

que podemos fazer para

minimizar os efeitos do

faturamento “com defeito”?

• Muito profissionalismo, gestão e

principalmente capacitando todos

os atores desse cenário

• Educação continuada sempre!!!!

KITS DE COBRANÇA

• ENTUBAÇÃO:

1. EQUIPAMENTO: RESPIRADOR

2. CÂNULA ENDOTRAQUEAL

3. FILTRO DO RESPIRADOR

4. OXIGÊNIO

5. AR COMPRIMIDO (Ventiladores a volume)

KITS DE COBRANÇA

• RN NO PARTO (NORMAL OU CESÁREA):

1. 02 PULSEIRAS

2. CLAMP

3. SONDA DE ASPIRAÇÃO

4. ARGIROL

KITS DE COBRANÇA

• PAI (PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA):

1. JELCO OU CATÉTER ARTERIAL (SE HOUVER DESCRIÇÃO)

2. TRANSDUTOR DESCARTÁVEL DE PRESSÃO

3. CONTROLE DE PAI

KITS DE COBRANÇA

• PVC (PRESSÃO VENOSA CENTRAL):

1. EQUIPO DE PVC

2. SORO FISIOLÓGICO – 250 ML OU 500 ML

3. TRANSDUTOR DESCARTÁVEL DE PRESSÃO

4. MEDIDA DE PVC

KITS DE COBRANÇA

• CURATIVOS:

1. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL

2. ANTISSÉPTICO (SE PRESCRITO)

3. GAZE

4. SORO FISIOLÓGICO

5. TAXA

KITS DE COBRANÇA• PASSAGEM DE CATÉTER VENOSO

CENTRAL:

1. LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL

2. GAZE

3. PVPI/CLOREXIDINE

4. SERINGA/AGULHA

5. XYLOCAÍNA 2% SEM VC – FR. 20 ML

6. FIO (NYLON 3-0)

7. KIT CATÉTER

KITS DE COBRANÇA

• CATETERISMO GÁSTRICO (OU SONDAGEM):

1. SONDA GÁSTRICA

2. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL

3. GAZE

4. XYLOCAÍNA GEL

5. SERVIÇO DE ENFERMAGEM -SONDAGEM GÁSTRICA (Taxa)

KITS DE COBRANÇA

• CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO

1. SONDA URETRAL

2. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL

3. PVPI

4. GAZE

5. XYLOCAÍNA GEL

6. SERVIÇO DE ENFERMAGEM – CATETERISMO OU SONDAGEM VESICAL (Taxa)

KITS DE COBRANÇA

• CATETERISMO VESICAL DE DEMORA

1. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL2. GAZE3. PVPI4. SONDA FOLEY 2 OU 3 VIAS5. COLETOR URINA SISTEMA FECHADO6. XYLOCAÍNA GEL7. 01 AMPOLA DE SORO FISIOLÓGICO8. SERINGA DE 20 ML9. MICROPORE10. SERVIÇO DE ENFERMAGEM – CATETERISMO OU

SONDAGEM VESICAL

KITS DE COBRANÇA

• ASPIRAÇÃO:

1. SERVIÇO DE ENFERMAGEM ou FISIOTERAPEUTA– ASPIRAÇÃO

2. SONDA DE ASPIRAÇÃO

3. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL

4. 01 AMPOLA DE SORO FISIOLÓGICO

5. SERINGA

FERRAMENTA DE TRABALHO DO FATURISTA

MODELOS DE PAGAMENTO

FEE FOR SERVICE (CONTA ABERTA)

O pagamento é feito por procedimento realizado: o número de atendimentos realizados determina os recursos do hospital.

Estimula o aumento dos atendimentosIncentiva eficiência se o custo excede o recebido, mas não quando ocorre o inverso

O pagamento é realizado segundo a ocupação do leito.

Estimula o aumento de permanênciaCustos não relacionado ao cuidado

DIÁRIA

O pagamento é realizado conforme os casos atendidos

Estimula as internaçõesRecursos podem ter pouca relação com os custos

PAGAMENTO POR CASO

O pagamento é realizado por atendimento per capita.

Complexo e arriscado para o provedorDificuldade em calcular o valor per capita

CAPITATION

O pagamento é fixo para serviços pré-estabececidos e num dado período de tempo.

Dificuldade para montar o orçamento

ORÇAMENTO GLOBAL (ESTIMATIVA)

Remuneração com valor fechado por procedimento e baseados nos valores médios de atendimentos relacionados .

Não considera as distorções

Não é aplicável a todos os procedimentos

PACOTES

Procedimento Gerenciado Cirúrgico é o conjunto de ações assistenciais e administrativas necessárias e suficientes para a realização integral de procedimentos cirúrgicos. É uma evolução do pacote.

Traz os conhecimentos adquiridos e normatizados para o campo operacional

Procedimentos Gerenciados

PACOTES

FOCO - precificação do serviço baseado em valor médio de contas

PROCEDIMENTOS GERENCIADOS

FOCO - entendimento dos protocolos assistenciais bem como dos recursos físicos, humanos e materiais necessários a sua execução .

Diferença entre Procedimento Gerenciado e Pacote

Princípios de Construção

Fundamental

Criar e sistematizar um modelo de análise

Criar instrumento de coleta consistente

Selecionar procedimentos por especialidade

Considerar frequência de realização dos procedimentos

Definição dos procedimentos objeto

Levantamento retrospectivo de atendimentos

Confecção de contas a partir dos atendimentos

Lançamento das informações em instrumento de coleta

Método

Análise por grupo de dados

Estruturação de “Padrão”

Definição de composição e exclusões

Formatação de nova conta de acordo com os padrões

Definição de proposta

Método

Faturamento na modalidade Procedimentos Gerenciados economiza tempo e padroniza condutas

Necessidade IMPERIOSA de monitoramento constante para correção dos desvios e aperfeiçoamento das cobranças

O envolvimento da área técnica é fundamental para o sucesso operacional

Importante

O QUE É REALMENTE IMPORTANTE?

COMPETÊNCIACOMPROMETIMENTO

ÉTICA

"QUEM NÃO SABE O QUE BUSCA NÃOSABE O QUE FAZER COM O QUE

ENCONTRA".

WILLIAM OSLER

Treinamento: O Impacto Financeiro Do Cuidado De Enfermagem Nas Contas Hospitalares Da Santa Casa Guaratinguetá.

Facilitadores: Educação Continuada e Gerência de Faturamento

Responsáveis : Pamela Luiza Marque da Silva e Elissandra Bonachela

O treinamento que planejamos nasceu de uma oportunidade de melhoria observada a partir de glosas recorrentes na nossa unidade de terapia intensiva, mesmo depois de treinamentos realizados pela nossa equipe de Educação Continuada sobre importância dos Registros de Enfermagem. Observamos que pela essência da enfermagem ser assistencial necessitava de uma "vivência" financeira. Tivemos o apoio pleno da Diretoria Assistencial. Aplicamos "in loco" para facilitar o acesso.

A dinâmica consistiu em distribuir um valor em "dinheiro" e solicitar que os técnicos comprassem os itens da prescrição.

O raciocínio era se eles tinham dinheiro suficiente para prestar o devido atendimento. Ao final solicitavamosque o valor fosse "pago" jogando o dinheiro no lixo...e o assunto glosas vinha a tona.

Treinamento: O Impacto Financeiro Do Cuidado De Enfermagem Nas Contas Hospitalares Da Santa Casa Guaratinguetá.

http://www.scielo.br/pdf/ramb/v57n1/v57n1a09.pdf

SOBRE A OBRIGATORIEDADE DO USO DE CARIMBOPELO MÉDICO

SOBRE A OBRIGATORIEDADE DO USO DE CARIMBOPELO ENFERMEIRO

http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2018/05/Despacho-ASSLEGIS-

n%C2%BA-015-2018-Uso-de-Carimbo-pelos-profissionais-de-Enfermagem.pdf

SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

RESOLUÇÃO CFM nº 1.605/2000(Publicada no D.O.U. 29 SET 2000, Seção I, pg. 30)(Retificação publicada no D.O.U. 31 JAN 2002, Seção I, pg. 103)

RESOLUÇÃO CFM nº 1997/2012 (Publicada no D.O.U. de 16 de agosto de 2012, Seção I, p. 149) Altera a redação do artigo 77 do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 1.931, de 17 de setembro de 2009.

SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

Auditoria em prontuário deve ser feita ‘in loco’Consulta pública feita ao Conselho Regional de Medicina de São

Paulo (Cremesp) sob nº 41.879/04, tratando de envio de prontuários para auditoria em operadoras de planos de saúde.

Parecer“Os pareceres aprovados nos autos do processo consulta CFM 1.242/89 (50/89) e processo consulta CFM 4.842/93 (02/94) foram compilados no processo consulta CFM 5.150/95 (26/96),feita ao Conselho Federal de Medicina e respondida pelo então conselheiro Nei Moreira da Silva. Esses pareceres têm sido os balizadores da questão do envio de prontuários médicos por parte de hospitaispara serem auditados em operadoras de planos de saúde.

SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

Curioso é notar que boa parte dos hospitais tende a entender prontuário médico apenas como aqueles referentes à internação hospitalar. Desde 1995 os hospitais não mais enviam os prontuários médicos de internações ou cópia deles às operadoras, disponibilizando-os, entretanto, aos médicos e enfermeiros auditores para que executem suas auditorias em local apropriado dentro do próprio hospital.Reduz-se dessa maneira o manuseio do prontuário por pessoas não comprometidas com o sigilo profissional dentro das operadoras (técnicos, conferentes, digitadores, etc.).Outro fato que deve ser lembrado é que profissionais também não comprometidos com o sigilo hospitalar, manuseiam os prontuários dentro dos hospitais, sem que sequer exista um termo de confidencialidade formal assinado por esses profissionais.

SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

“Pressupõe-se” o compromisso com o sigilo; porém, formalmente esse compromisso não é documentado e entendemos que deveria sê-lo através da assinatura de um termo de confidencialidade, quando do ingresso de um faturista, técnico ou digitador em um hospital para trabalhar.Mas quem disse que o prontuário médico é apenas o prontuário de internação hospitalar?A pergunta faz sentido porque quase todos os hospitais do Estado de São Paulo e de outros Estados enviam para as operadoras os prontuários de atendimento em pronto-socorro, ambulatório, bem como resultados de exames subsidiários. Isto é absolutamente incorreto, porque o sigilo médico é quebrado nessa situação, uma vez que é exposto o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento, da mesma forma que quando é enviado o prontuário da internação hospitalar

SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

Portanto, o correto e eticamente recomendável é que laboratórios, prontos-socorros, prontos-atendimentos, clínicas e ambulatórios também disponibilizem a médicos e enfermeiros auditores seus prontuáriospara auditoria in loco e não os enviem às operadoras como é usualmente feito.Uma ficha médica de pronto-socorro, um resultado de exame laboratorial, de imagem ou de anátomo-patologia, podem quebrar, de maneira mais contundente, o sigilo médico que envolve todo prontuário deinternação hospitalar.

SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

Vale sempre lembrar que o prontuário médico engloba consultas eletivas e de urgência, resultados de quaisquer exames e não apenas as internações hospitalares.”

Aprovado na 3.111ª Reunião Plenária do Cremesp, realizada em 16/04/2004

O impossível geralmente é o que ainda não experimentamos!

“A melhor maneira que a gente tem de fazerpossível amanhã alguma coisa que não épossível de ser feita hoje é fazer aquilo quehoje pode ser feito. Mas se eu não fizerhoje aquilo que pode ser feito e tentar fazerhoje o que hoje não pode ser feito,dificilmente eu faço amanhã o que hojetambém não puder fazer.”

Paulo Freire

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UFA!!!ACABOU!!!

BOM DESCANSO!!!

OBRIGADA!

consensumconsultoria@gmail.com

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO