((FFiicchhaa ddee iinnssttrruuççõõeess ee rreeccoommeennddaaççõõeess ddoo PPaaii ee//oouu RReessppoonnssáávveell))

1.0 – IDENTIFICAÇÃO � Nome: __________________________________________________________________________________ � Data de nascimento: ___________________________ Ano: ____________ Turma: _______________ � Período: ( )Manhã ( )Tarde � Endereço: _______________________________________________________________________________

Bairro: ______________________________________ Telefone(s): ________________________________

2.0 - FILIAÇÃO � Mãe: _________________________________________________Profissão: ________________________ � Telefone(s) de contato: __________________________________________________________________ � Empresa: ______________________________________________________________________________ � e-mail: _________________________________________________________________________________ � Pai: __________________________________________________Profissão: ________________________ � Telefone(s) de contato: __________________________________________________________________ � Empresa: _______________________________________________________________________________ � e-mail: _________________________________________________________________________________ - Em caso de emergência, não sendo localizados os pais ou responsáveis pelo(a) aluno(a),

quem deverá ser avisado ? Nome: ________________________________________________ Parentesco: ______________________ Telefone(s): ______________________________________________________________________________

- Tem algum Plano de Saúde? ( ) Sim ( ) Não Qual ? __________________________________________________________________________________

3.0 - DADOS DE SAÚDE � Peso: ____________________ Altura:____________________ Tipo sangüíneo:____________________ � Possui algum destes problemas de saúde ?

( )diabetes ( )convulsão ( )bronquite ( ) renite ( ) enxaqueca ( ) sinusite ( )coração ( )hipertensão Se outros, especificar: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________ � Faz uso de medicações? ( ) Sim ( ) Não Quais ? __________________________________________________________________________________ � Já teve: ( )catapora ( )sarampo ( )caxumba ( ) rubéola ( ) outros Quais ? _________________________________________________________________________________

� É alérgico a algum tipo de medicamento tópico, oral ou injetável ? ( ) Sim ( ) Não Em caso afirmativo, quais ? ______________________________________ _________________________________________________________________________________________

� Está ingerindo medicação específica ? ( ) Sim ( ) Não Qual ? __________________________________________________________________________________

((ffaavvoorr ddeevvoollvveerr jjuunnttaammeennttee ccoomm ooss ddooccuummeennttooss ddee mmaattrrííccuullaa))

Educação Infantil e Ensino Fundamental

Rua Antônio Alves, 12-66 -Centro- CEP 17015-330

Bauru /SP - (14) 3366-3000 - www.redesagrado.com/sao-jose

� Vacinação: ( ) completa para a idade ( ) incompleta para a idade Especifique: _____________________________________________________________________________

� Faz uso de homeopatia ou alopatia ? _____________________________________________________ � É epilético? ( ) Sim ( ) Não Em caso afirmativo, está em tratamento ? ( ) Sim ( ) Não � É hemofílico? ( ) Sim ( ) Não � É deficiente visual ? ( ) Sim ( ) Não � É deficiente físico ? ( ) Sim ( ) Não � É diabético ? ( ) Sim ( ) Não Em caso afirmativo, é dependente de insulina ? ( ) Sim ( ) Não � É asmático ? ( ) Sim ( ) Não � Está fazendo algum tipo de tratamento médico ? ( ) Sim ( ) Não Em caso afirmativo, qual ? _______________________________________________________________ � O(a) aluno(a) possui alguma necessidade especial ? ( ) Sim ( ) Não Qual ? __________________________________________________________________________________ 4.0 - O(A) aluno(a) apresenta algum problema que o impossibilite de praticar

atividades físicas? Em caso afirmativo, o aluno deverá trazer um atestado médico.

( ) Sim Especificar: ___________________________________________________________ ( ) Não _______________________________________________________________________

5.0 – Em caso de febre alta, não sendo localizados os pais e/ou responsáveis pelo aluno, qual ANTITÉRMICO ou ANALGÉSICO, deverá ser ministrado ?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Observação: Favor anexar receituário médico para viabilizar a administração. A escola medicará, conforme a assinatura e a autorização do responsável.

6.0 – OUTRAS INFORMAÇÕES E/OU OBSERVAÇÕES:

OBSERVAÇÕES: - Quaisquer alterações ocorridas nos dados contidos nesta ficha, deverão ser

imediatamente comunicadas à Enfermaria. - As informações contidas nesta ficha, são de inteira responsabilidade dos pais e/ou

responsáveis que as prestaram.

Bauru, _______ de __________________ de 20______.

______________________________________

R.G. ________________________ Assinatura e R.G. do Responsável