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INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

FEMININA – ESTUDO DE CASO

Janaina Justino*

Fabiana Carvalho**

* Acadêmica do 9º período de Fisioterapia da Faculdade União das Américas – Uniamérica.

** Docente Supervisora do Estágio em Fisioterapia na área de Ginecologia - Obstetrícia e

Postural na Faculdade União das Américas – UNIAMÉRICA, em Foz do Iguaçu – PR.

RESUMO

Introdução: A incontinência urinária (IU) é a perda involuntária de urina que ocorre quando o estoque e o esvaziamento da urina na bexiga não funcionam de maneira coordenada é devido a um mau funcionamento dos nervos e músculos da bexiga ou uretra. Idade, paridade, tipos de parto, menopausa, cirurgias ginecológicas, fatores hereditários, uso de drogas são alguns dos fatores que podem causar a IU, que acarreta em prejuízos físicos, psicológicos e sociais e acomete mais a população feminina. O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da intervenção fisioterapêutica em uma paciente com incontinência urinária. Apresentação do Caso Clínico: Paciente L.M, sexo feminino, 64 anos. Com diagnóstico médico de Incontinência Urinária e diagnóstico fisioterapêutico de dor em região cervical, encurtamentos musculares e perda de força perineal e queixa principal de “Incontinência Urinária”. Resultados: Até a realização deste trabalho foram realizados 07 atendimentos de 50 minutos. Não foi realizada a reavaliação, porém a paciente relatou melhoras na IU. Houve também melhora da dor em cervical, flexibilidade e força muscular. Considerações Finais: Com este trabalho conclui-se que a intervenção fisioterapêutica na IU está de acordo com os bons resultados apresentados pela literatura, que consiste em melhora da IU e consequetemente melhora da qualidade de vida dos pacientes com incontinência urinária.

Palavras-Chave: Períneo, Incontinência Urinária, Fisioterapia.

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INTRODUÇÃO

Segundo a Sociedade Internacional de Continência, a incontinência urinária (IU) é a

perda involuntária de urina, que reflete em problema social ou higiênico (GOMES et al,

2008).

De acordo com Figueiredo et al (2008) a qualidade de vida é um fator importante na

área da saúde, sendo assim, observou-se em estudos que a IU impacta negativamente na

qualidade de vida, tanto em mulheres quanto em homens, sendo essa disfunção responsável

por prejuízos físicos, psicológicos e sociais, que pode vir acometer de 20% a 50% da

população feminina ao longo de suas vidas.

Segundo Silva et al (2012) a incontinência urinária ocorre quando os nervos e

músculos da bexiga ou da uretra estão com alguma alteração, que faz com que o enchimento e

esvaziamento da bexiga não funcionem corretamente. Nas mulheres pode ocorrer IU devido à

uma perda de suporte da bexiga e uretra.

Higa e Lopes (2005) observaram que os principais fatores de risco para IU é idade,

obesidade, paridade, tipos de parto, uso de anestesia no parto, peso do RN, menopausa,

cirurgias ginecológicas, constipação intestinal, doenças crônicas, fatores hereditários, uso de

drogas, consumo de cafeína, tabagismo e exercícios físicos.

Outros fatores de risco é quando houve a presença da IU durante a gestação ou após o

parto. Segundo Figueiredo et al (2008 ) isto ocorre porque a gestação acarreta sobrecarga no

nervo pudendo, podendo progredir depois do parto e com o avançar da idade.

Para Rodrigues (2008) “o tabagismo contribui para IU devido seus danos causados

pela sustentação frente à tosse crônica, pelas contrações induzidas pela nicotina no músculo

detrusor e pelas alterações na síntese e qualidade do colágeno”.

A bexiga urinária é formada por tecido muscular liso chamado detrusor, quando se

encontra relaxada tem por função armazenar urina, e quando se contraí funciona como uma

bomba expulsando a urina. A bexiga possui receptores que captam a tensão de estiramento do

detrusor, quando este alcança sua complacência, a informação é enviada ao SNC, para que

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possa ocorrer o esvaziamento do detrusor, ocorre involuntariamente sua contração mantida e

relaxamento involuntário da parte interna da uretra associado ao relaxamento voluntário do

assoalho pélvico para ocorrer então à micção (PARENTES & HENRIQUES, 2007).

Segundo Géo et al (2007) o assoalho pélvico é formado por músculos e fáscias que se

fixam aos ossos da pelve, sendo a sustentação e proteção desses órgãos sua função,

desequilíbrios do assoalho pélvico altera o funcionamento de órgãos como a bexiga.

O diafragma pélvico faz parte do assoalho pélvico, este é formado pelos músculos

levantadores do ânus, coccígeo e pelas fáscias. O levantador do ânus é um músculo amplo e

delgado que compreende três músculos: pubococcígeo, puborretal e ileococcígeo, que

medialmente fecha a vagina, a uretra e o reto. Por ser uma musculatura profunda gera suporte

aos órgãos pélvicos e contribuí para o processo de micção e defecação. O diafragma pélvico

também é responsável por transmitir pressões para a bexiga e para a uretra, fazendo com que a

pressão vesical permaneça menor que a uretral favorecendo a continência (BARACHO et al,

2007).

Matheus et al (2006) afirma que “ os desequilíbrios pélvicos podem levar a um déficit

muscular da musculatura perineal e colaborar, negativamente, para a continência, já que o

mecanismo esfincteriano estará prejudicado”.

A IU é classificada de acordo com seus sintomas: Incontinência urinária de esforço

(IUE) é quando ocorre perda de urina durante algum esforço, por exemplo, durante exercícios,

ao espirrar ou ao tossir. A urge-incontinência é quando a perda de urina ocorre acompanhada

ou imediatamente precedida pela vontade urgente de urinar e a incontinência urinária mista,

quando existe a perda de urina associada à urgência e aos esforços (GOMES et al, 2008).

Para Bernardes (2000) o tratamento para IU pode ser conservador ou cirúrgico. O

tratamento cirúrgico não é tão efetivo em todos os casos, porque pode ocorrer recidiva dos

sintomas em poucos anos.

“O tratamento fisioterapêutico foi em 2005, indicado pela Sociedade internacional de

Continência como a opção de primeira linha para IU, devido ao baixo custo, baixo risco e

eficácia comprovada” (NEUMANN et al 2005, apud SOBREIRA, 2010).

Baseando-se na ultima citação o presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos da

intervenção fisioterapêutica em uma paciente com incontinência urinária.

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APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente L.M sexo feminino, nascido em 18/10/1947, 64 anos de idade, viúva, do lar,

residente nessa cidade. Com diagnóstico médico de Incontinência Urinária e diagnóstico

fisioterapêutico de dor em região cervical, encurtamentos musculares e perda de força perineal

e queixa principal de “Incontinência Urinária”.

A avaliação foi realizada em 15/02/2012 na Clínica Escola de Fisioterapia da

Faculdade União das Américas – Uniamérica.

ANAMNESE

HMA: Paciente relata que faz “muitos anos que tem sofrido de incontinência urinária” não

soube dizer o tempo exato, teve duas gestações por parto normal e que durante a última teve

IU, mas que havia parado após o parto, mas, pouco tempo depois “começou e não parou

mais”. Não soube relatar datas, mas diz que já faz anos que realizou uma cirurgia do períneo

para resolver o problema da IU, mas, não obteve resultados satisfatórios. A paciente comenta

que anos atrás a “coisa era feia”, perdia muita urina e que era em “qualquer situação”, que

chegou épocas de não sair de casa devido a esse incômodo, durante o dia e para dormir usava

“absorvente grandes”.

Está realizando fisioterapia “aproximadamente 2 anos”, onde obteve grandes melhoras

no controle e na perda da urina, psicológicas e corporal e que se tornou mais ativa, pois, agora

participa de bailes da terceira idade e ginásticas na comunidade onde mora, além de estar

sempre ajudando a filha a cuidar dos netos.

No momento diz ter perdas de urina quando “Eu pulo com meu neto no colo, corro,

subo alguns degraus, quando danço e durante a ginástica”, mas que é “pouca urina”, durante o

dia em casa e a noite para dormir “depende os dias” não usa absorvente, se não usa os

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carefree, mas, para sair de casa se sente insegura, por isso usa o absorvente normal. Durante a

noite acorda para ir ao banheiro sem perdas, não toma muita água como precaução de evitar a

IU relata a paciente. Segundo a paciente em casa quando sente vontade de ir ao banheiro ela

também consegue ir sem que ocorra perda de urina, mas quando puxa um móvel pesado ou faz

alguma força ela tem a perda de urina e mesmo assim relata estar se sentindo de “bem com

vida”, que esta bem melhor que anos atrás “graças as meninas” da fisioterapia.

Avaliação da perda:

Número de absorvente (protetor) que a paciente troca por dia e que tipo de protetor?

- Segundo a paciente “depende, se fico em casa às vezes nem uso, se não uso os fininhos, para

sair de casa uso os normais”. Não soube relatar um numero exato.

Hábitos Urinários, qual é a freqüência da noite e do dia?

- Segundo a paciente aproximadamente : 4x ao dia , 1 a noite.

A perda é em jato, gotas ou completa?

- Segundo a paciente depende a situação, tanto de esforço físico que é realizado, ex: pegar o

neto no colo ocorre perda de urina em jato, “mas é pouco”.

Qual tipo de perda? Contínua, intermitente ou estresse?

- Depende o dia e se ela não esta nervosa, se não faz esforço físico, por exemplo, pegar algo

pesado, não ocorre perda de urina.

Gotas após micção = A paciente relata “que nem sempre” tem gotas após a micção.

Urgência: Duração e tempo de aviso: Afirma que consegue segurar para chegar até um

banheiro sem ter a perda de urina. Diz que consegue segurar “ por uns 5 min no máximo”.

Qual é a quantidade de ingestão de líquido diária e tipo de bebida?

- “4 copos pequenos”, cerca de 800ml diária.

Quanto à sensação e incômodo na parte social? (perguntar se deixa de fazer algo) Escala

visual analógica: 0 a 10. = 6, relata que atualmente não deixa de fazer alguma atividade

social ou doméstica devido à melhora que a fisioterapia lhe proporcionou, mas a IU a

incomoda.

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Quanto à sensação de umidade: Escala visual analógica: 0 a 10 = 5

História de atividade sexual:

A paciente está viúva a 2 anos, por isso, relatou não ter relações sexuais.

HMP: fez cirurgia para hemorróida e períneo (não soube relatar as datas, mas diz que faz

anos), artrose.

- Estava fazendo uso de hormônios, mas parou porque segundo ela o medicamento causava

aumento da IU, não soube relatar o nome do medicamento.

História obstétrica: Teve 2 gravidez, partos normais, durante a ultima teve IU.

HF: Tem duas irmãs, e uma delas tem IU, “mas é leve” relata a paciente.

HS: Pratica ginástica 2x por semana, tabagista, nega etilismo.

Medicamentos: relatou não estar fazendo uso de medicamentos no momento.

Exames Complementares: não apresentou exames complementares.

EXAME FÍSICO:

PA: 120- 80 mmHg

Inspeção Estática: Avaliação Postural

Vista anterior:

Cabeça: rotação D.

Face: assimétrica.

Ombros: elevado E

Clavículas: elevada E

Pectus: normal.

Triângulo de Tales: > E

Mãos: cefálica E

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EIAS: normal

Joelhos: valgo

Pés: normal

Vista lateral:

Cabeça: anteriorizada

Ombros: protusos

MMSS: 1/3 anterior.

Pelve: anteroversão

Lombar: acentuada

Torácica: acentuada

Cervical: normal

Coxim C7-T1: presente

Joelhos: normal

Centro de gravidade: antepulsão

Vista posterior:

Cabeça: rotação E

Ombros: elevado E

Escápulas: elevada E, abduzidas

Pregas poplíteas: simétricas

Calcâneo: varo

Inspeção dinâmica:

Sinergismo lombo pélvico: diminuído na retroversão.

Diástase Abdominal: (observar supra e infra-abdominal): Ausente.

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Flexibilidade: Testes

Piriforme: < E Quadrado lombar: < E Ísquiostibiais: E - D

Íliopsoas: < E Adutores: < D

Força Muscular:

Abdominal: 5 Extensores de quadril: 5 Flexores de quadril: 5

Flexores de joelho: 5 Extensores de joelho: 5 Adutores de quadril: 5

Abdutores de quadril: 5

OBSERVAÇÃO:

- A paciente relata sentir dor na região da nuca = 4

- ADM da coluna cervical: dentro dos limites da normalidade.

- Teste de distração: negativo

- Teste de Compressão de Jackson: negativo

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Objetivos E Condutas:

Curto prazo:

- MELHORAR A DOR EM REGIÃO DE CERVICAL:

Realizar alongamentos passivos e ativos dos músculos da região cervical: Escalenos, trapézio,

elevador da escápula e MMSS.

- MELHORAR O ALONGAMENTO DE ESTRUTURAS ENCURTADAS:

Realizar alongamentos ativos-assistidos de Piriforme, Quadrado lombar, Ísquiostibiais,

Íliopsoas, Adutores através de exercícios com e sem uso de bola, theraband.

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- MELHORAR A FORÇA DA MUSCULATURA PÉLVICA: Realizar exercícios para a

contração do períneo associados a respiração e aos demais grupos musculares: ex: abdominais,

adutores. Com uso de bolas e theraband.

Médio prazo:

- MANTER A FORÇA E ADM DA CERVICAL: Exercícios isotônicos de cervical e

alongamentos.

- MELHORAR A FORÇA DA MUSCULATURA PÉLVICA: Realizar exercícios para a

contração do períneo associados à respiração e aos demais grupos musculares: ex: abdominais,

adutores. Com uso de bolas e theraband.

- MELHORAR A MOBILIDADE PÉLVICA: Alongamentos dos músculos da região da

pelve, dissociação do quadril, movimentos ativos de antero e retroversão pélvica sempre

orientando para a contração do períneo sobre a bola ou em decúbitos.

Longo prazo:

- MELHORAR A CONSCIÊNCIA CORPORAL: Realizar exercícios globais adaptados do

pilates no limite da paciente associados à respiração adequada estimulando a contração do

períneo e abdominais.

- MANTER E AUMENTAR A FORÇA E FLEXIBILIDADE GLOBAL: Realizar

exercícios com bola ou não que necessitem de força e flexibilidade, orientar quanto a

contração do períneo dentro dos limites da paciente.

- DIMINUIR A PERDA DE URINA DURANTE AS AVD´s: Realizar constantemente o

fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, instruir quanto a realização de exercícios

domiciliares com pilates adaptado para a paciente.

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RESULTADOS

Até a realização deste trabalho a paciente foi submetida a 07 atendimentos

fisioterapêutico de aproximadamente 50 minutos sem reavaliação, porém, a paciente relatou

melhora da IU.

Segundo a paciente houve um aumento de força e flexibilidade muscular, o que

segundo ela foi primordial para a diminuição da sua perda de urinária aos esforços.

É importante lembrar que a paciente está realizando o tratamento fisioterapêutico para

IU há aproximadamente 2 anos.

DISCUSSÃO

A IU gera comprometimento físico e psicossocial. Os incontinentes apresentam

alterações psicológicas que diminuem a qualidade de vida relacionada a saúde bem maior que

as pessoas continentes. A influência que IU vai gerar na qualidade de vida, varia de acordo

com o tipo de incontinência e com a aceitação do problema (ABREU et al, 2007). A paciente

do presente estudo atualmente não se sente deprimida em relação à IU, pois segundo ela já são

anos convivendo com a IU.

Para Polden (2002) apud Rodrigues (2008) o tratamento da IU para ser eficaz é

necessário que ocorra uma abordagem da paciente como um todo, levando em consideração os

aspectos físicos, sociais e emocionais e possuir um amplo conhecimento de anatomia e

fisiologia feminina.

Como nos últimos anos os cuidados com a saúde tem aumentando, a Organização

Mundial da Saúde (OMS) recomenda que seja avaliada a qualidade de vida das pessoas para

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assim poder levar em consideração decisões de tratamento, autorização para novos fármacos e

políticas de pesquisa. Baseando-se nisso Rett et al (2007) realizaram um estudo para avaliar a

QV de 26 mulheres com IUE antes e após o tratamento fisioterapêutico e obtiveram melhora

em vários aspectos avaliados. O que condiz com o relato da paciente no presente estudo onde

não foi necessário mensura a QV da mesma, pois a fisioterapia lhe proporcionou melhoras da

IU, sociais e psicológicas, mesmo apresentando ainda perdas urinárias, relata melhora na

qualidade de vida.

A mulher que convive com a IU passa a realizar mecanismos de modificação

comportamental para poder se adaptar as inconveniências da IU como: uso bastante de

perfumes, roupas escuras, diminuição da ingestão de líquidos, suspensão por conta própria de

medicamentos que estimulem a eliminação urinária, uso frequente de absorventes, procura

imediata por banheiros em locais públicos e diminuição do convívio social (BORBA et al,

2008). Algumas dessas modificações comportamentais foram observadas no presente estudo,

onde através de relatos a paciente afirmou ter diminuído a ingestão de líquidos, parou de fazer

uso de hormônios por conta própria, pois, segundo ela estariam aumentando a IU e faz uso

diariamente de absorventes e sempre está bem perfumada.

Segundo Baracho et al (2007) “o assoalho pélvico tem como objetivo sustentar os

órgãos internos, principalmente o útero, a bexiga e o reto. Proporciona ação esfincteriana para

a uretra, vagina e o reto, além de permitir a passagem do feto por ocasião do parto”.

Para Souza (2002) apud Rodrigues (2008) o parto vaginal provoca alterações

estruturais que podem causar traumas em nervos, músculos e fáscias. A gestação também gera

aumento da pressão intra-abdominal o que altera as pressões na bexiga e uretra o que favorece

para o surgimento da incontinência urinária. Esse fato pode ser considerado como uma das

causas da IU durante a última gestação da paciente do presente estudo.

Borges (2010) realizou estudo de coorte transversal, do tipo inquérito populacional, no

qual foram entrevistadas 332 mulheres, para avaliar a prevalência de IU e história obstétrica

dessas mulheres. Um terço das mulheres entrevistadas queixava-se de algum tipo de

incontinência urinária, o trabalho de parto o fator principal da IUE. O que corrobora com os

antecedentes obstétricos da paciente do presente estudo, ou seja, 2 partos normais.

O primeiro a desenvolver técnicas de reeducação perineal foi Arnold Kegel, que em

1948, propôs como tratamento para a disfunção do assoalho pélvico, uma série de exercícios

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da musculatura perineal em conjunto com a utilização de um aparelho chamado perineômetro

(BARACHO&MORENO, 2007).

Segundo Rett et al (2007) um dos principais objetivos da fisioterapia no tratamento da

IU é o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da força e da função

desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos em que ocorre

aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim as perdas urinárias. No presente estudo

durante todos os exercícios a paciente era orientada a contrair a musculatura pélvica, sendo o

ganho de força dessa musculatura um dos objetivos do tratamento no estudo citado. Ainda

para Oliveira et al (2007) o fortalecimento do assoalho pélvico é importante não só devido a

incontinência urinária, mas sim porque ele atua principalmente como uma rede que apóia os

órgãos da pelve como intestinos e útero e isso é necessário durante toda a vida.

No presente estudo o tratamento da paciente consistiu de exercícios adaptados do

método pilates com uso de bolas suiça e theraband, pois, o mesmo se mostra eficaz no

tratamento da IU, como foi observado em um estudo realizado por Silva et al (2012) o qual

visava avaliar a eficácia da técnica do método de pilates na IU em mulheres idosas. Foram

analisadas duas mulheres idosas de 74 e 77 anos com IUE, uma delas teve 10 filhos e a outra

teve 12 filhos, todos parto vaginal. Após a intervenção ambas apresentavam melhora da

incontinência urinária.

Segundo Souza et al (2006) distúrbios do equilíbrio são muito importantes, no sentido

em que podem ser a causa de quedas e acidentes de graves consequências. Ainda segundo

Souza et al (2006) apud Marchetti, Ferreira & Wieczorek (2005) relataram que

aproximadamente 50% das quedas em idosos são devidos a déficit de equilíbrio. Os exercícios

do presente estudo quando realizados com a paciente sobre a bola estimulam a reações de

proteção, indireitamento e equilíbrio o que é benéfico para a paciente que possui 64 anos e

mora sozinha.

Rodrigues et al (2005) realizaram um estudo para verificar a eficácia dos exercícios

perineais e da eletroestimulação perineal, associados à correção postural, como modalidades

fisioterapêuticas de intervenção em três pacientes do sexo feminino, com queixa de IU. As

três pacientes obtiveram melhoras como o aumento da força do períneo, flexibilidade

muscular e diminuição da IU. Os mesmos resultados foram observados no presente estudo, o

qual fez uso apenas das modalidades de treino funcional pélvico e correção postural, mas que

corrobora com os resultados encontrados por Kakihara et al (2007) em um estudo para avaliar

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o efeito do tratamento fisioterapêutico na recuperação da continência urinária de pacientes

submetidos a prostatectomia radical, 10 pacientes utilizando treinamento funcional do

assoalho pélvico e 10 pacientes treinamento mais eletroestimulação. Os resultados foi que não

houve melhora adicional no grupo que realizou a eletroestimulação associado ao treinamento

funcional. Entretanto, nos dois grupos, houve melhora significante da incontinência urinária, o

que cabe relembrar os bons resultados citados pela paciente do presente estudo que não fez

uso da modalidade terapêutica de eletroestimulação, mas os quais foram obtidos com o

treinamento funcional do assoalho pélvico, mas que futuramente essa modalidade possa ser

associada ao tratamento da paciente visando melhores resultados.

Baracho et al (2006) concluíram em um estudo que o impacto obtido pela fisioterapia

no tratamento da IU em mulheres idosas é positivo, pois , se trata de um procedimento não

invasivo, prático e de baixo custo e eficaz, mesmo em um curto espaço de tempo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com este trabalho conclui-se que a intervenção fisioterapêutica na IU está de acordo

com os bons resultados apresentado pela literatura, sendo eles melhora da IU, melhora dos

aspectos físicos e social o que resulta em melhora da qualidade de vida dos pacientes com

incontinência urinária. Apesar do pequeno número de intervenções e da minha pequena

experiência foi possível agregar conhecimentos de extrema importância para a minha prática

profissional.

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