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Montijo > Coruche | 25 Janeiro 2015Nome Completo *
Prime iro no me So bre no me
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Ende re ço
Linha 2 do Ende re ço
Cidade Es tado / Pro vínc ia
Có digo po s tal / CEP
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Número de Telefone -
Có digo de Áre a Núme ro de Te le fo ne
E-mail *ex: [email protected]
Nº BI / CC *
Viatura Marca * Matricula *
TIPO DE VIATURA * 4X4 / SUV [ 35 € ] ATV / BUGGY [ 25 € ]
Clique para editar -
Mê s -
Dia Ano
2ºAcompanhante Nome [ 25 € ]
Prime iro no me So bre no me
B.I. / C.C.
1ºAcompanhante Nome [ 25 € ]
Prime iro no me So bre no me
B.I. / C.C.
3ºAcompanhante Nome [ 25 € ]
Prime iro no me So bre no me
B.I. / C.C.
4ºAcompanhante Nome [ 25 € ]
Prime iro no me So bre no me
B.I. / C.C.
VALOR TOTAL (IVA Incluido) *
1
(Crianças dos 6 aos 12 anos - 50%)
A inscrição só será considerada válida após a confirmação ate dia22 de Janeiro via telefone ou email.
Pagamento será efetuado no secretariado!
Contactos:
918753864 - [email protected]
917576782 - [email protected]
Declaração:Ao enviar e assinar este formulário declaro que tomei conhecimento dascaracterísticas do evento , que a minha inscrição é livre, pelo que assumo a totalresponsabilidade por mim e pelos que comigo viajam. Declaro ainda que todos osdados são correctos e que assumo a responsabilidade de cumprir as normas pelasquais se rege o evento conforme o Guia de Participante que me foi entregue, asnormas do código da estrada e as indicações da comissão organizadora.
Assinatura:................................................................................................................................................
(será assinado no secretariado)
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