INSTITUTO TERZIUS

SEGUNDO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSO EM MEDICINA

INTENSIVA PEDIÁTRICA E NEONATAL

ARMANDO PIQUERA HERNÁNDEZ

FRATURA E EMBOLIZAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL:

RELATO DE CASO

CAMPINAS – SÃO PAULO

ABRIL 2012

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ARMANDO PIQUERA HERNÁNDEZ

FRATURA E EMBOLIZAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL:

RELATO DE CASO

Trabalho de Conclusão do Curso de Pós-

graduação Lato Senso em Medicina

Intensiva Pediátrica e Neonatal de Instituto

Terzius de Campinas.

Orientador: Prof.ª Stella Maris Seixas Martins

CAMPINAS – SÃO PAULO

ABRIL 2012

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DEDICATORIA

À minha esposa, volante e motor impulsor,

Aos meus filhos, água que permite que continue andando.

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“Meu reino por uma linha intravenosa”

Orlowski, 1984

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AGRADECIMENTOS

À deus por permitir que possa realizar.

À minha esposa Kattyuzca, pelo impulso, pelo apoio, pela compreensão, pela sua

inestimável dedicação.

Aos meus filhos, porque a sua existência, me permite continuar.

Aos colegas Joyce e Hennedy, que me empurraram.

À Stella por ter colocado o tempero crucial.

Aos professores Roberto Fioretto, Werther e Renato Terzi, por saber transmitir o

mundo que sabem.

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RESUMO

O acesso venoso central é uma necessidade para crianças e recém-nascidos

criticamente doentes que internam em uma unidade de terapia intensiva, e embora

seja considerado um procedimento relativamente seguro, pode ocasionar

complicações que podem chegar a ser fatais. O primeiro relato de que se tem notícia

na literatura médica sobre a cateterização intravascular data de 1733. Desde então,

sua utilização aumentou de forma extraordinária, e hoje é um procedimento comum,

mas, com índice de morbidade e mortalidade, que não deve ser desconsiderado, e

que portanto, deve ser indicado e realizado adequadamente. Dentre as

complicações mecânicas, embora infrequentes, a incidência da embolização de

cateteres intravenosos, na literatura mundial, é de 1% e possui uma taxa de

mortalidade que pode variar de 24 a 60%. O nosso principal objetivo é descrever o

caso de uma criança que sobreviveu a um evento de fratura e embolização de

cateter venoso central na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital da Criança

“Santo Antônio”, na cidade de Boa Vista, estado de Roraima, e como foi manejado,

assim como realizar uma revisão da literatura especializada quanto aos principais

fatores de risco das complicações mecânicas, especialmente as referentes à fratura

e embolização do cateter intravascular e seu manejo. O sucesso da cateterização

venosa só é possível graças à observação e cumprimento de normas

preestabelecidas quanto ao manuseio dos cateteres venosos centrais. A retirada de

corpos estranhos intravenosos por via percutânea é considerada tratamento padrão

ouro, por se tratar de procedimento minimamente invasivo, relativamente simples,

seguro e com baixas taxas de complicações.

Descritores: Cateter venoso central. Complicações. Fratura de cateter intravascular.

Embolia. Remoção de corpo estranho intravascular.

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ABSTRACT

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Radiografia de tórax anterior-posterior.............................................33

Figura 2 - Radiografia de tórax de perfil...........................................................34

Figura 3 - Foto do material utilizado para retirada do fragmento.....................35

Figura 4 - Foto do fragmento de cateter retirado..............................................36

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LISTA DE ABREVIATURAS

CVC – Cateter Venoso Central

HCSA – Hospital da Criança Santo Antônio

NP – Nutrição Parenteral

PICC – Cateter Central de Inserção Periférica

PVC – Pressão Venosa Central

UCI – Unidade de Cuidados Intermediários

UTIP – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica

VJI – Veia Jugular Interna

VSC – Veia Subclávia

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 11

HISTÓRICO ............................................................................................................................................. 12

OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 15

RELATO DE CASO ................................................................................................................................... 16

DISCUSSÃO ............................................................................................................................................ 18

CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................................ 25

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................................................. 26

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INTRODUÇÃO

Em UTIP são assistidas crianças que recebem cuidados para suporte

ventilatório, hemodinâmico e metabólico. Para suprir essas necessidades, um dos

procedimentos essenciais é a inserção de um cateter intravascular e sua

manutenção [1]. Em quase todas as afecções clínicas e cirúrgicas da criança, o

acesso vascular venoso, algumas vezes combinado com o acesso arterial, é

procedimento indispensável nas diferentes fases do tratamento, e monitoramento

de parâmetros fisiológicos e exames complementários [2]. De modo que a

cateterização venosa é prática fundamental na criança grave internada em UTIP.

Erroneamente, na maioria dos centros médicos, as dissecções venosas ou a

colocação de cateteres por punção percutânea são atos cirúrgicos considerados de

pequeno porte e, por isso, delegados a facultativos menos experientes. No entanto,

a prática clínica demonstra que esses procedimentos exigem necessariamente o

perfeito conhecimento anatômico dos vasos e estruturas relacionadas da região,

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habilidade técnica, indicação criteriosa e principalmente a noção das complicações

que deles podem advir se não forem corretamente executados [3]. A taxa de

complicações, de modo geral, segundo a literatura revisada, varia de 0,7 a 30% [4-

7], sendo que apenas um pequeno número põe em risco a vida do paciente; no

entanto, pode aumentar o período e o custo da internação hospitalar [8]. As

complicações mecânicas do acesso venoso central são frequentes, 2 a 15% e por

vezes pode comprometer a vida do paciente. Dentre as causas mecânicas,

encontram-se os eventos relacionados à inserção, tais como pneumotórax,

hemorragia, hematoma, punção arterial, de nervos e outras estruturas vizinhas como

a traqueia, sendo estas as mais frequentes. Embolia gasosa, arritmia cardíaca,

hidrotórax, lesões por fio guia, dobramentos e ou emaranhamento do fio guia,

tamponamento cardíaco, deslocamento e mal posicionamento do cateter,

extravasamento, obstruções, trombose da veia ou do cateter, erosões e fratura do

cateter com embolização do fragmento distal, são complicações que podem

aparecer, embora não tão frequentemente.

A embolização do cateter ou de um fragmento deste é uma complicação rara

e acomete cerca de 1% dos pacientes [9-13]. Apesar da baixa incidência, a

embolização pode desencadear complicações graves e potencialmente fatais.

Existem fatores que determinam o risco de um ou o outro, o que pode ser

modificados ou enfrentados de maneiras diferentes para minimiza-los [14,15].

HISTÓRICO

O acesso às veias profundas para cateterização, bem como as técnicas para

a manutenção dos cateteres por longo prazo, representou um dos grandes avanços

da cirurgia pediátrica nos últimos 30 anos [2].

Existem dados incongruentes sobre as primeiras descrições do cateterismo

venoso profundo, embora nas fontes revisadas tenhamos encontrado que o primeiro

relato de que se tem notícia na literatura médica sobre a cateterização intravascular

data de 1733, quando o reverendo Stephen Hales realizou a medida direta das

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pressões arterial e venosa em animais, utilizando cânulas de latão, antes, durante e

após a indução de choque hemorrágico [16]. Em seres humanos, atribui-se a Faivre

[17], em 1856, a primeira mensuração direta da pressão arterial, canulando a artéria

de um membro amputado. Credita-se a Bleichroder [18], em 1905, as primeiras

descrições de cateterizações venosa central e arterial em seres humanos, com

finalidades de estudos fisiológicos e manuseio terapêutico, mas que foram

publicadas apenas em 1912. Forssmann [19], em 1929, dá um grande passo na

área do acesso invasivo ao sistema cardiovascular, após realizar, em si próprio, com

o auxílio de um assistente, a cateterização da circulação direita, após exposição

cirúrgica de veia do braço. Cournand & Ranges [20], descrevem, em 1941, uma

metodologia para cateterização do átrio direito por punção percutânea de veias do

braço. O vaso era puncionado com uma agulha de grosso calibre, por dentro da qual

o cateter plástico era introduzido até a circulação central. Meyers [21], em 1945,

populariza a cateterização venosa prolongada, utilizando cateteres plásticos de

polietileno.

Em 1952, Aubaniac [22] descreve a punção percutânea da VSC, utilizando

agulha longa e de grosso calibre, para a ressuscitação volêmica rápida em feridos

de guerra. A agulha permanecia dentro do vaso, não sendo, em geral, introduzidos

cateteres plásticos por dentro da mesma. Entre 1953 e 1954 os ensaios em animais

de , Lategola & Rahn [23] e Fleger [24] , renomados fisiologistas, descrevem e

desenvolvem técnicas invasivas para estudar a circulação pulmonar e mensurar o

débito cardíaco. Em 1968, Wilmore & Dudrick [25] popularizam o uso da punção

venosa central percutânea da VSC, inicialmente indicada para o uso de nutrição

parenteral prolongada, tornando-se, posteriormente, a metodologia de escolha para

infusões de líquidos e medicações, além da monitorização da PVC, em doentes

graves. Finalmente, no início da década de 1970, com base nas publicações

seminais de Lategola & Rahn e de Fleger [23,24], associada aos grandes avanços

ocorridos na indústria eletroeletrônica e na de plásticos finos, houve a possibilidade

de desenvolvimento, construção e introdução para uso clínico do cateter balão,

fluxo-dirigido, por Swan et al. [25] e Forrester et al. [26], o que passou a permitir

estudos hemodinâmicos completos de pacientes graves, à beira do leito, nas

modernas unidades de terapia intensiva.

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Desde então, sua utilização aumentou de forma extraordinária, e hoje é um

procedimento comum, mas que apresenta riscos inerentes, com índice de

morbidade e mortalidade, que não pode ser desprezado, e que por tanto, deve ter

sua utilização indicada adequadamente [1].

O uso dos CVC no processo terapêutico do paciente hospitalizado possibilita

a administração contínua de fluidos intravenosos, medicamentos, NP prolongada,

hemoderivados e quimioterapia, monitorização hemodinâmica invasiva da pressão

sanguínea arterial, pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, medição de

débito cardíaco e, ainda, pode fazer parte do processo de hemodiálise [27,28]. Os

CVC também são dispositivos importantes para obtenção de acesso vascular em

crianças que precisam de cuidados intensivos, especialmente quando o paciente

não apresenta condições de punção periférica [28-30].

Atualmente, a cateterização venosa é prática fundamental na criança grave

internada em UTIP. Apesar de procedimento rotineiro, ele não é isento de riscos,

durante sua introdução, retirada, manuseio e também durante a sua manutenção,

podendo ocorrer complicações tanto mecânicas como infecciosas. O sucesso da

cateterização venosa só é possível graças à observação de normas

preestabelecidas quanto ao manuseio dos cateteres venosos centrais [15].

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OBJETIVO GERAL

Descrever o caso de uma criança que sobreviveu a um evento de fratura e

embolização de cateter venoso central na Unidade de Cuidados Intensivos e

Intermediários do Hospital da Criança “Santo Antônio”, na cidade de Boa Vista,

estado de Roraima, e como foi manejado. Buscar revisão em literatura

especializada usando os descritores: cateter venoso central, complicações, fratura

de cateter intravascular, embolia, remoção de corpo estranho intravascular, sobre os

principais fatores de risco das complicações mecânicas, especialmente as referentes

à fratura e embolização do cateter intravascular e seu manejo.

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RELATO DE CASO

MSS, masculino , branco, com 10 meses de idade, natural e procedente de

Boa Vista, Roraima, foi internado no Hospital da Criança Santo Antônio (HCSA) por

apresentar quadro de febre, tosse, gemência e mal estado geral há três dias. Havia

antecedentes de tosse e coriza de dez dias de evolução, usando Amoxicilina via oral

há sete dias. Com o reaparecimento da febre e piora do quadro geral, foi

encaminhado pelo pediatra do ambulatório ao hospital, com a suspeita de

pneumonia.

Deu entrada pela emergência do HCSA e ao exame físico apresentava-se

com mal estado geral, hipoativo e febril, gemente e com taquidispneia. O

hemograma acusou: hemácias 5,2 milhões/mm³, hematócrito 30,1 %, hemoglobina

9,4 g/dl, leucócitos 5980 /mm³, bastonetes 0%, segmentados 63,8 %, eosinófilos 0,7

%, monócitos 0,6 % e linfócitos 10,8 %; a radiografia de tórax anterior-posterior

mostrou: infiltrado difuso peri hilar e na base pulmonar direita. O diagnóstico de

pneumonia se impôs sendo transferido para a UCI e iniciado tratamento com

penicilina cristalina, associado a oxigenioterapia, beta 2 agonistas inalados,

fisioterapia e medidas de suporte geral. Após 4 dias de evolução, o paciente

permanecia com febre taquispneia e tosse, com piora radiológica agora com

condensação no lobo superior direito, sendo optado por troca do esquema

antibiótico para Ceftriaxona. No 17º dia de internação houve novo agravamento do

quadro respiratório e recrudescência da febre, sendo necessária transferência para

UTI para suporte ventilatório. Devido a precariedade de acesso venoso periférico, foi

indicado o acesso de uma via endovenosa segura e duradoura para o tratamento,

agora com Vancomicina e Imipenem. O procedimento foi realizado por médico

pediatra intensivista, especialista na área, com mais de dez anos de experiência e

mais de 50 procedimentos similares. O paciente foi previamente sedado, utilizando

Midazolam, logo após as medidas de assepsia e antissepsia, se iniciou o

procedimento. Foi escolhida a veia jugular interna direita. A técnica de punção

vascular percutânea foi realizada utilizando um Intracath®, “dispositivo tipo plástico

por dentro da agulha” , cateter de poliuretano. Foi o escolhido no momento, por falta

do catéter de inserção através de fio guia (Seldinger). Após duas tentativas sem

sucesso, pela via anterior de acesso da veia jugular interna direita, tentou-se pela

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veia jugular interna esquerda, também pela via anterior, conseguindo-se acessar o

vaso. No momento da passagem do cateter, ainda com a agulha inserida na pele

houve um movimento brusco do paciente que resultou em retirada involuntária do

cateter sendo este seccionado, deixando um fragmento de aproximadamente 10 cm,

dentro do vaso.

O paciente após acordar, mantinha-se em vigília, ativo, hemodinamicamente

estável e sem piora do padrão ventilatório. Foi realizada radiografia de tórax

anteroposterior e de perfil que mostrou um fragmento de cateter de 10 cm, ao nível

da cava inferior e átrio direito (Fig. 1 e 2) Imediatamente o paciente foi transferido

para o serviço de radiologia intervencionista em caráter emergencial.

O procedimento foi realizado por um médico especialista em cardiologia

intervencionista junto a dois médicos especialistas em radiologia e o autor deste

trabalho que prestou assistência na sedação e monitorização. O paciente foi sedado

com Cetamina e ventilava espontaneamente com um suporte de oxigênio por cateter

nasal. Foi utilizado um cateter diagnóstico 5F pré-moldado e um fio-guia longo para

chegarmos adjacente ao corpo estranho intravenoso, para então, utilizando o guia,

colocamos o laço na posição desejada. O cateter de resgate foi introduzido pela

veia femoral direita e foi guiado através de fluoroscopia. Uma vez capturado o

fragmento, por serem estes flexíveis e dobráveis, foi retirado pela bainha introdutora

8F. Durante o procedimento o paciente apresentou extrassístoles ventriculares

isoladas, quando o cateter de resgate se localizava dentro do átrio, não havendo

repercussão hemodinâmica e, portanto, não sendo necessária nenhuma conduta

específica. A recuperação do paciente foi rápida. Continuou internado até terminar o

tratamento médico da pneumonia, com evolução favorável e foi dado de alta

hospitalar 14 dias depois do procedimento (Anexo III e IV).

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DISCUSSÃO

A cateterização venosa é prática fundamental na criança grave internada em

UTIP. Apesar de procedimento rotineiro, ele não é isento de riscos, durante sua

realização e também durante a sua manutenção, podendo ocorrer complicações

mecânicas ou infecciosas. O sucesso da cateterização venosa só é possível graças

à observação e cumprimento de normas preestabelecidas quanto ao manuseio dos

cateteres venosos centrais [2,18].

O acesso intravascular pode ser feito por punção percutânea ou por dissecção

cirúrgica do vaso a ser cateterizado. Neste trabalho, serão abordados apenas os

referentes à técnica de cateterização intravascular percutânea, por ser esta a que

mais interessa aos médicos intensivistas.

Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo

apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou

inferior, independentemente do local da inserção periférica [9].

Diversos são os cateteres conhecidos e utilizados na prática da abordagem de uma

veia profunda. Estes cateteres podem ser produzidos com diferentes tipos de

materiais (cloreto de polivinilo, poliuretano, silicone, entre outros). Ainda não há

consenso sobre o melhor material. Normalmente os cateteres de poliuretano são

utilizados para acessos de curta permanência, enquanto os de silicone são utilizado

para os de longa permanência. Estes últimos superam aos de poliuretano por

possuir algumas características como: maior termoestabilidade, baixa

trombogenicidade, alta biocompatibilidade e menor aderência bacteriana [1]. Há

vários exemplos no mercado que vão desde cateteres como: os intra-cath, duplo-

lúmen e PICC (cateter central de inserção periférica), perm-cath e Hickman

(semiimplantáveis) e Port-a-cath (totalmente implantável). Em muitos hospitais

brasileiros, devido ao menor custo, ainda são utilizados os cateteres dentro de

agulha, que são mais rígidos, possuem agulha mais calibrosa e não são inseridos

através da técnica de Seldinger, o que pode predispor a maior número de

complicações [31].

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As complicações mais frequentes decorrentes do acesso venoso profundo por

punção percutânea é classificada pela maioria dos autores em dois grandes grupos:

Mecânicas ou não infecciosas e Infecciosas [2]. As principais complicações

atribuídas aos cateteres são a trombose venosa ou do cateter e a infecção [10-

12,32-41].

Nesta revisão, a propósito de nosso relato, serão particularmente abordadas,

dentre as mecânicas, as relacionadas às fraturas dos cateteres.

De acordo com o momento de aparição das complicações, elas podem ser

classificadas em precoces e tardias. Apesar de não haver consenso conceitual, as

complicações precoces são aquelas que ocorrem em 48 horas ou sete dias da

implantação do acesso venoso central [39], ou até sua primeira utilização [40-42]. De

forma geral, compreendem situações relacionadas à instalação do dispositivo.

Fratura e embolização do cateter intravenoso têm sido discutidas na literatura

desde os anos 1950 [35]. A maioria dos casos antes de meados dos anos 70,

envolvendo as linhas inseridas perifericamente onde o evento ocorria durante a

inserção por corte iatrogênica produzida pela agulha de punção [36]. Fratura de

cateteres de acesso venoso, embora raras, podem levar a sepse, arritmia cardíaca,

efusão pericárdica, lesão miocárdica, endocardite, perfuração do coração e grandes

vasos e embolia pulmonar [37,38].

A embolização do cateter intravascular (corpo estranho) , seja por fratura ou

migração, é uma condição muito rara, alguns tem estimado uma prevalência entre

0,2 – 1% [16-20]. Apesar dessa pequena incidência, o grande número de acessos

venosos centrais são responsáveis pela enorme maioria de corpos estranhos

intravenosos , os quais se não tratados adequadamente podem ocasionar

complicações sérias, com altas taxas de mortalidade [17-20]. Segundo a literatura ,

corpos estranhos intravasculares não retirados podem ocasionar complicações

sérias ou fatais em até 71% dos pacientes [17], com mortalidade variando entre 24%

e 60% [32].

A ruptura do cateter esta relacionada à varios fatores predisponentes entre

os quais tem se descrito as proprias características ou defeitos do cateter e o modo

ou técnica de inserção ou de remoção, podendo ocasionar a secção do cateter pela

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agulha de inserção [28,43]. Qualquer tipo de cateter pode se fraturar,

independentemente do material de confecção, embora ocorra mais comumente em

cateteres venosos centrais inseridos pela via periferica (PICC) [44-46]. Cateteres de

silicone por exemplo, são propensos a fracturar no local de entrada, onde o calibre

do cateter é mais estreito [47].

As fraturas precoces de cateter ocorrem principalmente na inserção de

cateteres pelo interior da agulha sendo a manipulação e a retrocessão do cateter

causas de secção e posterior embolização. A utilização da técnica de Seldinger [48]

(inserção do cateter por fio-guia metálico) reduziu significativamente a incidência de

fraturas precoces [36].

Saghir e colaboradores descreve que os fatores de risco relacionados às

fraturas precoces são: anatômicos (fluxo sangüíneo local, tamanho e integridade da

veia); físico-químicos (tipo de substância, concentração, quantia infiltrada e duração

de exposição tissular) e mecânicos (seleção de cateter, técnica utilizada e

quantidade de punções necessárias para obtenção do acesso venoso) [49].

Em relação aos cateteres totalmente implantáveis, embora ainda mais

incomum, a embolização pode ocorrer pela desconexão entre o tambor e o cateter

de silicone por adaptação inadequada durante sua implantação ou uso de seringas

pequenas. A alta pressão de infusão é considerada causa provável de ruptura em

pacientes com história prévia de bloqueio do cateter, este evento tem se descrito em

PICC ou cateteres de silicone. É possível que em tentativas para desobstrução da

linha quando ele está bloqueado, o cuidador pode exercer pressões acima das

recomendas pelo fabricante. Isto pode ser causado pela aplicação de força vigorosa

em seringas pequenas de 5 mL ou menos [50,51]. Motta-Leal-Filho et al observou

predomínio de fraturas e embolizações de cateteres totalmente implantáveis tipo

Port-a-cath, justificado pelo longo período de permanência desses dispositivos que

ficam mais sujeitos a desgastes. Dos dez Port-a-cath resgatados, oito sofreram

fraturas [34].

Com relação a fraturas tardias a má posição da ponta do cateter tem sido

descrita em alguns trabalhos, como fator que pode debilitar o cateter sendo afetado

pelo movimento da válvula tricúspide e do ventrículo direito [52]. Acredita-se

também, que a fratura de um cateter está relacionada ao tempo de sua

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permanência, estresse mecânico (como a síndrome Pinch-Off) e interações com a

capa de fibrina ou trombos [53].

O cateter pode se fraturar no nivel da axila devido ao stress repetido no

mesmo ponto, causada por flexão e extensão da axila, em cateteres implantados de

longa permanencia [54]. Tem sido reportada fratura de cateter no ponto de entrada

da veia subclávia, provocado pelas compressões repetidas do cateter entre a

clavícula, a primeira costela e o ligamento costo-clavicular [55]. Em 1984, Aitken

apontou que o “beliscar” do cateter entre a costela e a clavícula, ao longo do tempo

pode levar a fratura e embolização do segmento distal para o coração e grandes

vasos , denominado como Síndrome “Pinch Off”[56]. Esta síndrome é mais comum

em cateteres semi-implantáveis ou totalmente implantáveis, de longa permanência,

para pacientes submetidos a tratamentos prolongados como quimioterapia. A

patogênese consiste na implantação do dispositivo medialmente à linha

hemiclavicular, ocasionando passagem do cateter pelo ângulo costoclavicular ainda

externo ao lúmen venoso. A mobilização do membro superior ou a posição supina

diminuem com posterior compressão do cateter. O estresse mecânico gerado, se

freqüente, culmina com a fratura e possível embolização do dispositivo pela

circulação venosa [57]. Os sinais e sintomas associados são dificuldade na infusão

de fluidos na posição de repouso tendo o paciente que abduzir seu membro superior

(ampliando o ângulo costoclavicular e eliminando a compressão do cateter) para

utilização adequada do acesso [57,58]. O diagnóstico se dá pela análise radiografia

simples de tórax com a visualização do sinal pinch-off (estreitamento da luz do

cateter na topografia do ângulo costoclavicular) [56]. A síndrome ”pinch-off” pode ser

reconhecido na radiografia de tórax, observando estreitamento luminal, do cateter

que passa entre a clavícula e a primeira costela [57].

Hinke desenvolveu uma escala de distorção radiográfica do cateter como se segue:

Grau 0, o cateter segue a curva naturalmente na sua passagem entre a clavícula e

a primeira costela sem estreitamento; Grau 1, o cateter mostra algum grau de

flexão ou desvio a partir de uma curva simples no seu trajeto, mas sem nenhum

estreitamento luminal; de Grau 2, mostra algum grau de estreitamento luminal do

cateter ao passar por baixo da clavícula (sinal de pinch-off verdadeiro); Grau 3, o

cateter está seccionado entre a primeira costela e clavícula com embolização da

porção do catheter [56].

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Outros fatores predisponentes para fratura do cateter estão ligados ao

preparo da equipe na manipulação das substâncias (em especial os

quimioterápicos) e a experiência no manuseio dos acessos venosos [49, 58,59-63].

Desta forma, a experiência e o preparo da equipe a cada procedimento relacionado

aos cateteres tem permitido a obtenção de melhores resultados [29, 61,64]. Na

década de 60 a frequência de fraturas e embolizações de cateteres venosos centrais

era tão significativa à ponto de os acessos intravenosos serem contraindicados [51].

O sítio de alojamento do cateter pós-embolização depende da veia utilizada

como acesso para implantação, do comprimento e flexibilidade do cateter, do fluxo

sanguíneo no vaso ou na câmara cardíaca e da posição do paciente no momento do

incidente [45]. O sítio mais frequente de uma das extremidades do cateter, segundo

Motta-Leal-Filho e colaboradores, na sua série foi o átrio direito (41,6%) e, em

segundo lugar, o ventrículo direito (33,3%) [34]. O átrio direito e o tronco da artéria

pulmonar são sítios frequentes de alojamento desses corpos estranhos, porém o

ventrículo direito é sede ocasional [10-13, 32, 65].

Ao analisar os fatores dependentes do operador, a equipe, o modo e as

condições para realizar o procedimento entendemos que toda punção intravascular

deve ser considerada como um ato cirúrgico de modo que deve ser realizado sob

rigorosas condições de assepsia e antissepsia, no centro cirúrgico ou na UTI, mas

não em enfermarias, a não ser em casos de extrema emergência como durante a

ressuscitação cardiopulmonar [2,9,66,67].

Deve-se sempre lembrar que o conhecimento das referências anatômicas,

das técnicas de acesso, e a obediência estreita aos protocolos descritos para

acesso intravascular profundo, aumentam as chances de sucesso e a segurança do

paciente [1,68-70]. A maioria dos estudos refere menores índices de complicações

quando o procedimento é realizado por profissionais mais qualificados e experientes

[1,71]. A maior chance de complicações relacionadas à inserção do cateter em

punções de veias profundas, realizadas por médicos menos experientes, sugere que

deve ser prudente selecionar as punções em situações de maior risco para

profissionais com maior experiência no procedimento. Num estudo realizado por

Araujo C.C. et al., demonstrou que houve um maior número de complicações nas

punções realizadas pelo residente do primeiro ano (58,8%), e um maior número de

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tentativas no mesmo paciente [31]. Falta de experiência, também foi identificada

por Sznadjder e Venkataraman , em estudos diferentes, como um fator associado

com maiores taxas de complicações [72,4].

O mal funcionamento dos cateteres ocorre em muitos pacientes. Pode ocorrer

logo no inicio de sua instalação ou secundariamente ao manuseio e cuidados

inadequados. Muitos efeitos adversos decorrentes de erros técnicos na rotina diária

poderiam ser evitados. O controle da inserção e dos cuidados dos dispositivos

intravasculares não são uniformes em todos os serviços, por vezes delegados a

profissionais pouco treinados e desconhecedores dos problemas advindos da má

prática como por exemplo: deslocamento, torções, obstruções, trombose, fraturas,

embolismos, transecções e perda do cateter, além da infecção [73,74].

O tipo, a qualidade, a velocidade e forma em que se manipulam a soluções,

particularidades de algumas drogas, fórmulas de nutrição parenteral,

hemocomponentes e hemoderivados, também podem ser fatores de riscos que

aumentem as complicações. Por exemplo, a precipitação de medicamentos ou de

fórmulas para nutrição parenteral assim como a infusão vigorosa de fluidos são

causas descritas de deslocamento, obstrução e até embolização da ponta do

cateter, sobretudo daqueles de longa permanência [59,60].

A maioria das fraturas é assintomática ou manifesta-se como dor torácica,

desconforto ou dor no ombro ipsilateral, audição de turbilhonamento durante a

infusão de substâncias, dor ou desconforto na administração in bolus

(principalmente se substâncias irritantes), ou sinais flogísticos supraclaviculares [57].

A principal complicação de uma fratura de cateter venoso central é sua embolização,

apresentando incidência de 0,1 a 0,2% [53], sendo que aproximadamente 30% dos

casos são primariamente assintomáticos

A avaliação radiológica da infusão de contraste pelo cateter define a presença

da fratura e grau de extravazamento. Assim como na síndrome pinch-off, a conduta

é a remoção do dispositivo, visando a prevenção de complicações [75]. O

diagnóstico ocorre pela verificação na radiografia simples de tórax de comprimento

incompatível do cateter na veia e o segmento de cateter alojado ectopicamente

[58].

P á g i n a | 24

Apesar de alguns pacientes permanecerem completamente assintomáticos, o

risco dessas complicações torna a remoção sempre desejada [13]. A retirada

percutânea de corpos estranhos intravenosos é um procedimento relativamente

simples quando comparada à opção cirúrgica, tendo sido segura e efetiva em

inúmeros pacientes, mesmo em crianças e pré-termos. O incidente durante o

procedimento de retirada percutânea mais comumente relatado é arritmia cardíaca,

que é sempre transitória e relacionada à manipulação intracardíaca. Esses

fragmentos geralmente podem ser retirados atraumaticamente com alta taxa de

sucesso, tendo o laço (“loop snare”) provado ser o dispositivo mais eficaz e o

preferido [10-13, 32, 50].

P á g i n a | 25

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A avaliação sobre os fatores de risco para as complicações mecânicas é

importante para o desenvolvimento de estratégias específicas na prevenção das

mesmas, como o desenho de programas de controle de complicações que realizem

a vigilância e programe diretrizes para a prevenção, assim como o preparo,

treinamento e atualização continuada da equipe multidisciplinar que assiste e

acompanha ao paciente gravemente enfermo, (pediatras, cirurgiões e equipe de

enfermagem) durante a instalação dos dispositivos de acesso venoso central e os

cuidados durante sua manutenção.

Pelo que propomos que a equipe técnica responsável pela colocação e

cuidados do CVC deverá ter um ótimo conhecimento integral da anatomia vascular e

das estruturas subjacentes, bem como dos pontos de referência descritos para o

acesso percutâneo ao vaso; considerar com bom senso as indicações e escolhas

precisas do tipo de cateter, do local de punção e das técnicas de inserção vascular,

sempre com base nas necessidades clínicas do paciente e na experiência do

executor da técnica; obedecer rigorosamente os passos técnicos descritos para a

realização das punções, assim como o conhecimento das potenciais complicações;

manter observação rigorosa dos preceitos cirúrgicos de anti-sepsia e assepsia na

sua execução; realizar controle radiológico da posição final do cateter nos casos de

acessos venosos centrais; efetuar o manuseio do cateter e de suas conexões dentro

de rigorosos princípios destinados à prevenção de complicações; observar e

atender as constantes para se detectar precocemente o aparecimento de sinais

sugestivos de mal funcionamento, infecção ou trombose; limitar o uso ao menor

tempo possível, com remoção imediata de todo cateter desnecessário ou com má

performance.

A alta taxa de sucesso, com pouquíssimas complicações, mesmo em

crianças, permite a afirmação que os corpos estranhos intravasculares devem ser

extraídos, sempre que possível, por técnicas percutâneas. Para isto, é fundamental

a disponibilidade dos materiais, bem como a familiarização do médico operador com

as diversas técnicas e materiais, permitindo-o combiná-las e modificá-las,

adaptando-as à situação. Contudo, algumas vezes, a criatividade é essencial.

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ANEXOS