ORIGINALES

Fístulas traqueoesofágicas benignas adquiridas

V. Calvo Medina, G. Galán Gil, G. Sales Badía, A. Morcillo Aixelá, A. García Zarza,V. Tarrazona Hervás y F. París Romeu

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

La fístula traqueoesofágica benigna adquirida (FTE) esuna patología poco frecuente aunque muy grave por la eleva-da morbimortalidad que ocasiona. Suele presentarse comocomplicación de la ventilación asistida. Revisamos 18 casosde FTE tratados en nuestro servicio en los últimos 16 años.

Analizamos un conjunto de variables demográficas (edad,sexo, etc.), clínicas (etiología, tiempo de intubación, tiempo ysíntomas de sospecha clínica, métodos diagnósticos utiliza-dos, etc.), terapéuticas (dependencia de la ventilación mecá-nica, situación local de los tejidos, resección traqueal, inter-posición tisular, evolución postoperatoria, etc.), realizandoposteriormente el análisis descriptivo de las mismas.

De los 18 casos, 15 fueron susceptibles de cirugía, con unalto porcentaje (80%) de éxito desde el punto de vista respi-ratorio, deglutorio y fonatorio. La cirugía consistió en cierresimple de la fístula en 4 casos, de los que el 50% precisaronreintervención por estenosis traqueal, mientras que en los 11casos restantes se practicó resección y anastomosis traqueal;de éstos, sólo uno requirió nueva cirugía por reestenosis. Re-cogemos 2 casos de mortalidad perioperatoria así como unarecidiva de la FTE, en relación con el mantenimiento de laventilación asistida. La traqueoscopia constituyó el métodomás eficaz de diagnóstico, apoyada y complementada por latomografía computarizada (TAC) traqueal.

La valoración preoperatoria de la estenosis traqueal, laindependencia de la ventilación mecánica, la preparaciónpreoperatoria y los cuidados postoperatorios, son factoresdecisivos en el éxito de este tipo de cirugía. Cuando existaestenosis traqueal asociada deberá practicarse la resección-anastomosis traqueal de la zona afectada.

Palabras clave: Fístula traqueoesofágica. Intubación. Estenosistraqueal.

Arch Bronconeumol 1997; 33: 577-581

Benign acquired tracheoesophageal fístulas

Benign acquired tracheoesophageal fístula (TEF) is a rarethough serious occurrence associated with a high degree ofmorbidity and mortality. We review 18 cases of TEF treatedover 16 years in our hospital.

The variables analyzed descriptively were demographic(age, sex and others), clinical (etiology, time of intubation,time and symptoms leading to clinical suspicion, diagnostictechniques, and others), and therapeutic (dependence onmechanical ventilation, location of tissues, tracheal resec-tion, tissue interposition, postoperative course of disease,and others).

Fifteen of the 18 patients required surgery. The rate ofsuccess (80%) was high in terms of respiration, swailowingand phonation. Surgery involved simple closure of the TEF,with half the patients requiring a second operation to co-rrect tracheal stenosis. Resection and anastomosis were per-formed in the remaining 11 cases, with oly one requiring asecond operation for recurrence of stenosis. Two cases of pe-rioperative mortality and one TEF recurrence related to as-sisted ventilation were recorded. Tracheoscopy was the mosteffective diagnostic technique, complemented by computeri-zed tomography of the trachea.

Presurgical evaluation of tracheal stenosis, the absence ofmechanical ventilation, preoperative preparation and posto-perative care are the factors that determine success in thistype of surgery. When tracheal stenosis is associated withTEF, resection and anastomosis shouid be performed in theaffected zone.

Key words: Tracheoesophageal fístula. Intubation. 'Tracheal ste-nosis.

Introducción

La fístula traqueoesofágica benigna adquirida (FTE)es una lesión poco habitual, aunque no por ello menos

Correspondencia: Dr. V. Calvo Medina.Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Fe.Av. Cainpanar, 21. 46009 Valencia.

Recibido: 17-3-97; aceptado para su publicación: 17-6-97.

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grave, consistente en una comunicación entre la tráqueay el esófago a partir de un proceso no tumoral. Casisiempre es yatrógena y aparece en pacientes sometidosa ventilación mecánica con tubo endotraqueal, comen-zando a cobrar importancia como complicación de lamoderna asistencia ventilatoria artificial''3.

La compresión sobre las paredes de la tráquea y delesófago entre el balón del tubo endotraqueal y la sondanasogástrica (SNG) de alimentación provoca un com-

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promiso isquémico que, junto a la inflamación y al esta-do local séptico traqueal favorecido por la situación deintubación, conduce al deterioro de la pars membranosatraqueal y de la pared esofágica, produciéndose la ne-crosis de ambas y finalmente la fístula'. La presión delbalón se transmite circunferencialmente, por lo que confrecuencia aparece estenosis traqueal asociada, general-mente distal a la FTE4.

La FTE en el adulto conlleva una situación de altoriesgo, presentando problemas vitales derivados de lainundación del árbol respiratorio por contenidos deltubo digestivo4 7. Si bien los mecanismos patogénicos yel diagnóstico están relativamente bien establecidos porlos diferentes autores1'69, no existe tanta unanimidad encuanto al tratamiento quirúrgico y, aunque se puede ini-ciar el tratamiento mientras el paciente aún está conec-tado al respirador, la mayoría de los autores aconsejanel destete previo1'5-89.

Con la presente revisión pretendemos describir la ex-periencia de nuestro servicio durante los últimos 16 añosen el tratamiento de pacientes con FTE.

Material y métodos

Hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo sobrelas historias clínicas de los pacientes diagnosticados de FTEadquirida de causa no tumoral, que han sido tratados por elServicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario La Fede Valencia durante el período comprendido desde enero de1980 a diciembre de 1996.

La distribución por sexos fue de 10 mujeres y 8 varones,con edades comprendidas entre 12 y 74 años (media 42 años).De los 18 pacientes, 16 tenían antecedentes de ventilaciónmecánica previa a la aparición de la FTE, siendo ésta la causadirecta desencadenante. Sólo en 2 casos la etiología de la FTEfue diferente, ambos por ingesta de cáusticos.

TABLA IIndicaciones clínicas que motivaron la intubación

en los pacientes de nuestra serie. Se incluyen los 2 casosde ingesta de cáusticos (n = 18)

Causa

Traumatismo - TCE 5 27,77Patología respiratoria 4 22,22Patología cardíaca 3 16,66Patología neurológica 3 16,66Ingesta de cáusticos 2 11,11Tétanos 1 5,55

Paciente Porcentaje

TCE: traumatismo craneoencetalico.

TABLA IISíntomas de sospecha de fístula traqueoesofágica,

en los pacientes de nuestra serie (n = 18)

Síntoma

Intubados (n = 7)Distensión abdominal 2 28,57Fuga del respirador 2 28,57Neumonías repetidas 2 28,57Alimentos en esputo 1 14,29

Extubados (n = 11)Crisis de sofocación 10 90,90Neumonías repetidas 1 9,10

Paciente Porcentaje

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Las indicaciones clínicas que motivaron la intubación seagrupan en la tabla I. El tiempo medio de intubación fue de28 días (rango 13-46 días), requiriendo traqueotomía 14 pa-cientes (77,77%) que precisaron ventilación prolongada. Entodos los pacientes intubados se confirmó la coexistencia deuna sonda nasogástrica de alimentación.

La sospecha clínica de FTE se planteó en 7 pacientes(38,88%) estando aún intubados. Los síntomas que aparecie-ron en este grupo de pacientes se encuentran reflejados, pororden de frecuencia, en la tabla II, pudiendo aparecer variosde éstos en un mismo paciente. En los 11 casos en que la sos-pecha se produjo sin estar intubados, los síntomas más fre-cuentes también aparecen por orden de frecuencia en la tabla II.

El diagnóstico de FTE se estableció en un plazo entre 1 y73 días (media 41 días) tras la aparición de clínica compati-ble. Hubo un caso en el que el paciente había sufrido un trau-matismo craneoencefálico (TCE), cuyo diagnóstico se demo-ró 772 días pues presentaba disfagia como único síntoma,siendo ésta atribuida a incoordinación motora secundaria a unproblema neurológico.

El diagnóstico se obtuvo unicialmente por traqueoscopia en12 pacientes (66,66%), visualizando directamente el defecto,aunque posteriormente utilizamos la traqueoscopia para el se-guimiento en el 100% de los casos. Desde 1985, utilizamos latomografía computarizada (TAC, modelo General Electric®9.800) para la localización precisa y valoración previa a la ci-rugía en el 100% de los pacientes, aunque no como mediodiagnóstico inicial. La realizamos con el paciente extubado (sies portador de cánula de traqueostomía, ésta debe ser retiradadurante la exploración), practicando cortes finos de 2 mm deespesor (120 kv - 140 mA - 2 s). En aquellos casos en losque el defecto no fue visible endoscópicamente desde la luztraqueal, se empleó la esofagoscopia en 2 pacientes (11,11%)y el esofagograma en 3 pacientes (16,66%).

Las fístulas presentaron localización subglótica en 2 casos(11,11%), cervical en 8 casos (38,88%), cervicotorácica en6 casos (33,33%) y torácica en 4 casos (22,22%), además deun caso con extensas lesiones por cáusticos en la práctica to-talidad del árbol respiratorio. La extensión del defecto oscilóentre 0,3 mm y 6 cm (media 2,24 cm) y se confirmó la exis-tencia de estenosis traqueal asociada a la fístula en 9 casos(50%).

De los 18 pacientes de nuestra serie, 15 fueron susceptiblesde cirugía. El abordaje fue por cervicotomía en 9 casos (50%;7 transversales y 2 laterocervicales). En 5 casos (27,77%) fuenecesaria, además, una esternotomía parcial, en uno (5,55%)una toracotomía derecha asociada, y en otro (5,55%) huboque emplear una cervicosternotomía parcial con toracotomíaderecha (Grillo').

En todos los casos, la sutura esofágica se realizó en 2 pla-nos longitudinalmente. En el plano mucoso se emplearonpuntos sueltos de material reabsorbible: PDS® o Vicryl® (Et-hicon®). En el plano muscular se emplearon puntos sueltos dematerial irreabsorbible (lino). En todos los casos se mantuvola sonda nasogástrica en el período postoperatorio, entre 5 y7 días.

En la tráquea, la sutura se realizó en un solo plano con pun-tos sueltos de material reabsorbible: PDS® (Ethicon®) o Dexon(B. Braun-Dexon S.A.). Siempre que fue posible, buscamos ladivergencia de las líneas de sutura esofágica y traqueal me-diante la rotación del esófago sobre su eje para minimizar laposibilidad de recidiva. En los 9 casos en que se objetivó este-nosis traqueal asociada, se practicó la resección de la zona tra-queal afectada incluyendo la zona estenótica y el traqueostomaen caso de permanecer abierto en el momento de la cirugía.Posteriormente se practicó la anastomosis terminoterminal si-guiendo la técnica tradicional de la cirugía traqueal (fig. 1). Enlos casos con FTE simple sin estenosis traqueal, se realizó

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Fig. 1. Esquema de los pasos bási-cos de la cirugía de la fístula tra-queoesofágica (FTE) cuando existeestenosis traqueal asociada. A; li-beración de tráquea y esófago has-ta la zona del traqueostoma. B:sección de la tráquea por debajode la zona estenótica. Sutura deldefecto esofágico. C: resección tra-queal incluyendo el traqueostomay la zona de estenosis. Refuerzocon músculo sobre la sutura esofá-gica (esternocleidomastoideo). D:anastomosis terminoterminal delos extremos traqueales en el tejidosano. ECM: esternocleidomastoi-deo.

una sutura directa mucosa-mucosa sobre tejido no patológicocerrando el orificio traqueal.

En uno de los pacientes en el que existía una cloaca esofa-gotraqueal con amplio defecto material, tuvimos que realizaruna corrección excepcional, mediante una esofagectomía conreconstrucción de la tráquea con más de la mitad de la paredesofágica y requiriendo posteriormente una prótesis de Walls-tent para mantener la consistencia de la vía aérea. En un se-gundo tiempo, a dicho paciente se le practicó la sustituciónesofágica con coloplastia para reestablecer la continuidad deltubo digestivo.

En todos los casos realizamos la interposición de materialde refuerzo entre las suturas traqueal y esofágica, empleandogeneralmente músculo, utilizando esternocleidomastoideo en9 casos (50%), omohioideo en 2 casos (11,11%), timo o grasatímica en 3 casos (16,66%), e intercostal en un caso (5,55%).De los 15 pacientes, 13 pudieron ser extubados al final de laintervención y en todos se inmovilizó la cabeza en flexiónpara evitar la tensión en la sutura.

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Resultados

De los 3 casos que no fueron quirúrgicos, dos de ellosfueron por ingesta de cáusticos lo que originó en uno deellos una fístula mínima puntiforme, la única que cerróespontáneamente, y en el otro extensas lesiones que pro-vocaron la muerte del paciente. El tercero fue una pa-ciente intubada por un intento suicida y en este caso lacirugía tuvo que ser descartada por su situación psiquiá-trica inestable.

Entre los 15 pacientes que fueron operados, hemos re-gistrado 2 casos de mortalidad perioperatoria (13,33%).Uno de ellos, que no pudo ser extubado, por dehiscenciacompleta de la sutura traqueal, falleciendo dentro de laprimera semana del período postoperatorio; en el otrocaso, la muerte sobrevino 4 semanas tras la intervención,por un motivo ajeno a la cirugía traqueal (accidente ce-

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Fig. 2. Imagen de fibrobroncoscopia donde se aprecia la doble luz, tra-queal y esofágica, con amplia comunicación entre ambas. Obsérvese lasonda nasogástrica en la luz del esófago.

rebrovascular hemorrágico en una paciente anticoagula-da con cardiopatía valvular). Hemos tenido un caso(6,66%) de recidiva de la FTE en un paciente con graveafectación neurológica secundaria a cirugía de un tumorde fosa posterior, que precisó después de la cirugía de laFTE ventilación asistida de forma permanente. En elresto de los pacientes intervenidos (80%), la evoluciónposquirúrgica ha sido en general muy favorable, tantodesde el punto de vista respiratorio, como fonatorio ydeglutorio.

En 4 pacientes se realizó el cierre simple de la fístula,evolucionando 2 casos hacia una estenosis traqueal porlo que precisaron una segunda intervención quirúrgicapracticándose entonces una resección traqueal con anas-tomosis terminoterminal con buena evolución final.

En los 11 pacientes restantes se realizó resección tra-queal con anastomosis terminoterminal. De éstos sólotuvimos un caso de reestenosis a nivel subglótico, queprecisó posteriormente una cricoidectomía parcial conevolución ulterior favorable.

Discusión

A la vista de los resultados de nuestra serie, coincidi-mos con la bibliografía'35'8 en que la intubación endo-traqueal prolongada con manguitos con presión excesi-va continúa siendo la causa más frecuente de apariciónde la FTE benigna adquirida.

La traqueoscopia vía nasal, oral o por el traqueosto-ma tras la retirada de la cánula es, en nuestra experien-cia, imprescindible y debe ser realizada precozmente'-5,pues confirma la existencia de la fístula además de va-lorar la localización, extensión y presencia de lesionestraqueobronquiales asociadas, así como permite la tomade aspirado para bacteriología (fig. 2).

La TAC, una vez extubado el paciente, es tambiénfundamental pues determina con exactitud la localiza-ción y extensión del defecto, revelando si existen con-dritis o granulomas, lo que precisaría una preparaciónlocal específica (antibióticos, antiinflamatorios, etc.)(fig. 3).

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Fig. 3. Imagen de TAC en la que se aprecia la comunicación evidente en-tre la tráquea y el esófago. La valoración de los tejidos peritraqueales,imposible desde la luz traqueal, puede ser realizada con gran precisión apartir de esta exploración, desde nuestro punto de vista imprescindibleprevia a la cirugía.

En los casos en que el defecto no pueda ser objetiva-do endoscópicamente desde la luz traqueal debe reali-zarse una esofagoscopia. Es un método concluyentepero no permite la valoración traqueobronquial por loque debe siempre asociarse a la traqueoscopia. Por últi-mo, el esofagograma se reservará para defectos de pe-queño tamaño en los que resulte imposible obtener laconfirmación por ninguno de los otros métodos descri-tos. De hecho, podría considerarse una contraindicaciónrelativa si se sospecha una FTE. Si bien permite la iden-tificación del trayecto fistuloso, no es un buen métodopor el riesgo de inundación traqueobronquial, debiéndo-se utilizar contrastes yodados'.

La dependencia de la ventilación mecánica, de entra-da, contraindica la cirugía'•5'8'1012 por el alto riesgo qui-rúrgico y porque conduce al fracaso terapéutico al nohaber solucionado el origen del problema. Debemosconseguir la automonía respiratoria previa al acto qui-rúrgico. En nuestra serie, esto fue posible en 13 de los15 pacientes. En la serie de Couraud5, cinco falleci-mientos tenían como causa inmediata la necesidad deasistencia ventilatoria postoperatoria. En nuestra propiaserie, uno de los fallecidos con dehiscencia de sutura yuna recidiva de la FTE se produjeron en los 2 pacientesque precisaron asistencia ventilatoria postoperatoria.

Para la preparación del paciente debemos tratar decolocar el manguito de intubación por debajo de la FTEsiempre que sea posible y utilizar medidas antirreflujopara minimizar el riesgo de aspiración y contaminaciónde la vía aérea. Couraud5 aconseja la exclusión tempo-ral del esófago, a nivel cervical realizando una esofa-gostomía lateral y manteniendo la continuidad del esó-fago con una sonda para la aspiración de la saliva; anivel de cardias, realizando una oclusión total o subtotaldel mismo mediante una sutura mecánica con agrafespreferentemente reabsorbibles. Esta exclusión es fácil-mente reversible sin necesidad de una segunda laparoto-mía, mediante un esofagoscopio flexible apoyado pordilataciones mecánicas con balón.

Es factible la cirugía de la FTE manteniendo el tra-queostoma abierto (7 casos en nuestra serie), aprove-

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V. CALVO MEDINA ET AL- FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS BENIGNAS ADQUIRIDAS

chando el mismo acto quirúrgico para cerrarlo incluyen-do en la resección el segmento traqueal implicado.

El estado nutricional del paciente es otro factor a te-ner en cuenta, siendo preciso favorecer la situación ana-bólica previa a la cirugía. Como en nuestra serie la in-tervención debió demorarse hasta conseguir unapreparación óptima del paciente, la alimentación se rea-lizó por sonda nasogástrica en 10 casos, con alimenta-ción parenteral en 2 casos, y en otros 3 casos a través degastroyeyunostomía. La yeyunostomía es un excelentemétodo de alimentación, imprescindible siempre que serecurra a la exclusión esofágica temporal.

Una vez programada la cirugía es importante el esta-do local de la tráquea y esófago. A nivel traqueal es fun-damental minimizar la lesión de la pared y para ello hayque reducir la inflamación y tratar la infección. Esto seconsigue mediante la utilización de aerosolterapia, aspi-raciones y toilette traqueal adecuada, humidificacióncontinua y antibióticos por vía general o local. Se trataen general de las mismas medidas aplicables a toda ci-rugía traqueal, es decir, hay que conseguir la "madura-ción" de las lesiones.

Otro de los problemas a discutir es el de la reseccióntraqueal en los pacientes sin afectación inicial aparentede la vía aérea. Un 50% de los mismos evolucionó a es-tenosis obligando a una reintervención para tratarla.Este segundo acto quirúrgico se podría haber evitado sise hubiera resecado el segmento traqueal afecto en laprimera intervención, por lo que es precisa una valora-ción exhaustiva de la afectación traqueal.

A nivel esofágico es imprescindible evitar el reflujoempleando sonda nasogástrica, antiácidos, medidasposturales y fundamentalmente la exclusión bipolar delesófago. La sutura esofágica debe ser realizada con unatécnica cuidadosa para prevenir la estenosis. La sondadebe mantenerse en el período postoperatorio inmediatodurante una semana, como vía de alimentación enteral,para evitar las tracciones sobre las suturas con los movi-mientos deglutorios.

Conclusiones

La FTE continúa siendo hoy día una entidad de ex-trema gravedad. Las medidas a aplicar deben ir enfoca-das a la prevención, extremando los cuidados en el pa-ciente intubado, utilizando balones de baja presión conla presión mínima que no provoque fugas, aspirando con

suavidad, evitando lesionar la mucosa y sin succión enel momento de introducir la sonda, y extremando laasepsia para no contaminar la vía aérea.

Una vez establecida la FTE, la cirugía deberá demo-rarse hasta conseguir la autonomía respiratoria y la ma-duración completa de la lesión traqueal. Todo intentoprecipitado de tratamiento quirúrgico conducirá al fra-caso. La valoración de la vía aérea previa a la cirugíadebe ser exhaustiva y ante la existencia de lesión este-nótica asociada debemos indicar la práctica de una re-sección traqueal con anastomosis terminoterminal. Unavez realizada la cirugía, los cuidados perioperatoriosdeberán ser idénticos a los de toda cirugía traqueal.

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