Estômago1. Vascularização:

6 pedículos irrigam o estômago, e se somente 1 estiver ativo não há problema devido à rica rede

anastomótica transmural.

Arcada Marginal da Pequena Curvatura = anastomose g. esq + g. dir --- a gástrica

esquerda vem do tronco celíaco e se anastomosa com a gástrica direita que parte da hepática

comum (tronco celíaco).

Arc. Marginal da Grande Curvatura = anastomose da gastroepip. Esq. com a dir. A

gastroepiplóica direita vem da gastroduodenal (hepática comum) e se anastomosa com a

gastroepiplóica esquerda (lienal – do celíaco) formando a arcada da grande curvatura. O fundo

gástrico é irrigado pelas artérias gástricas curtas (ramo lienal).

2. Inervação:

Vago esquerdo – torna-se anterior (ao esôfago) no hiato. Ao nível do »ângulo de Hiss se divide em ramo

hepático e gástrico proximal (Latarjet), mandando ramos para céls parietais (secreção) e ângulo de Hiss

(motricidade).

Vago direito – torna-se posterior (ao esôfago) no hiato. Se divide em ramos gástricos e celíaco (inerva

todo o intestino exceto o reto).

3. Úlceras:

Condição básica para a existência de úlcera: presença de ácido.

Secreção Espontânea: ocorre na ausência de qualquer estímulo gástrico externo como aroma, visão ou

ingestão de alimentos. Relacionada com a secreção de gastrina e acetilcolina em peqs qtides.

Secr. Prancial ou Digestiva ou Estimulada: dividida nas fases:

a) Cefálica: 5 sentidos – vago – estimula céls parietais (HCl) e principais (pepsina), estimula a

mucosa antral a secretar gastrina.

b) Gástrica: contato dos alimentos com a mucosa gástrica libera acetilcolina por estímulo vagal.

Distensão gástrica libera gastrina.

c) Intestinal: alimentos no intestino delgado estimula a secreção gástrica.

Úlcera gástrica: exacerbação da fase cefálica mediada pelo vago, excesso de subst. secretagogas

(pimenta, refri). Tratam: clínico. Qdo não responde, gastrectomia parcial. Na úlcera gástrica não se

recomenda vagotomia pois geralmente a causa é a diminuição da barreira mucosa de defesa e não a

acidez.

Úlcera duodenal: excesso de HCl. Tratam clínico de longa duração - só opera se complicar. Tratam:

aumentar o pH do estômago - retirada do fundo gástrico (céls parietais produzem secreção ácida) ou

retirada do antro (onde tem ação a gastrina) ou vagotomia (diminui secreção ácida nas fases cefálica e

gástrica).

Indicações de cirurgia de úlcera: perfuração, hermorragia, estenose e intratibilidade clínica.

Tipos: Conceito: Indicações:

Gastrostomia

comunicação direta do

estômago com o

exterior.

Descompressão gástrica (principalm pós-oper),

alimentação (em pctes em coma prolongado

ou TCE) e esofagoplastia pré-torác.

Gastrectomia

a) Subtotal

b) Total

Ressecção de parte ou

de todo o estômago.

Câncer gástrico.

a) Úlcera gástrica e duodenal, câncer no

antro, Tu benignos, gastrite biliar ou

hipertrófica grave.

b) neoplasias malignas de corpo ou fundo

gástrico. Síndrome de Zollinger-Ellison,

Gastrite Hemorrágica Difusa.

Gastro-

duodenostomia

(manobra de

Jaboulay).

Comunicação entre

estômago e a 2ª porção

do duodeno.

Operações de drenagem gástrica associada a

vagotomia; tratamento de úlcera duodenal;

atresia ou imperfuração da 1ª porção do

duodeno.

Gastro-

jejunostomia.

Comunic. entre

estômago e jejuno.

Drenagem gástrica + vagotomia.

Ultrapassagem pilórica - devido estenose

pilórica (por úlcera, câncer irressecável).

Gastro-

duodenectomia

Parcial

Retirada de parte do

estômago e duodeno.

Úlcera péptica duodenal (qdo estenose,

perfuração e hemorragia) e gástrica (quando

não cura com tratamento clínico). Neoplasmas

Gástricos (Adenomas ou malignos).

Vagotomias

a) trocular

b) seletiva

c) proximal

Secção dos nervos

vagos, ou de seus

ramos, para diminuir a

produção ácida.

Hipercloridria. Para úlcera duodenal, nas

gastroduodenectomias com reconstrução em

“Y” de Roux.

a) Piloro – plastia

b) Piloro-miotomia

a) Incisão longit na

trans gastroduod e

sutura transversal.

b) incisão da camada

muscular do piloro

preservando a mucosa.

a) para alargar o piloro, usada na drenagem

gástrica após vagotomia (total ou seletiva) e

em estenose pilórica (contra-ind. nas

estenoses cerradas).

b) estenose hipertrófica congênita do piloro e

estonose pilórica da doença de Chagas. Qdo

não houver nenhum processo fibrótico.

GASTROSTOMIA:

1. Usar sonda de Foley nº 22 na drenagem.

GASTRECTOMIA:

1. Reconstituição após gast. Parcial:

- Bilroth 1: Gastro-duodeno-anastomose.

- Bilroth 2: Gastro-jejuno-anastomose.

- “Y” DE ROUX: SECCIONA-SE O JEJUNO E UNE O COTO DISTAL AO

ESTÔMAGO. O COTO PROXIMAL ANASTOMOSA.SE À ALÇA EFERENTE

DO JEJUNO, DEIXANDO O DUODENO LIVRE. EVITA GASTRITE DE

REFLUXO ALCALINA E SÍNDROME DA ALÇA EFERENTE LONGA. (SERVE

PRA SUBSTITUIR ESÔFAGO, ESTÔMAGO, URETER E BEXIGA).

- KRONTEIN: GASTRO-JEJUNO-ANASTOMOSE.

- BRAUM: GASTRO-JEJUNO-ANASTOMOSE COM JEJUNO-JEJUNO-

ANASTOMOSE.

2. Rec. Após gastrectomia total:

- Y de Roux.

- Anastomose em alça de Houffman – jejuno+esôfago deixando duodeno livre e fazendo

Braum.

- Hunt ou Lima Bastos: secciona-se o jejuno e liga-se a coto distal no esôfago e coto

proximal no jejuno.

- Longmire-Bell: corta-se segmento do jejuno e interpõem-se entre o duodeno e esôfago.

VAGOTOMIA:

1. O princípio fisiológico da vagotomia é a interrupção do nervo vago impedindo a estimulação

neurogênica da secreção ácida (fase cefálica: 90%, fase gástrica: 60%) que é direta, sobre as

células parietais ou indireta, sobre as céls G.

2. Se cortar o ramo celíaco (do vago posterior), corta a inervação de todo o intestino exceto o reto,

ocasionando diarréia devido estase jejunal e insuficiência pancreática.

3. Se cortar o ramo hepático (do vago anterior), ocorre estase biliar, podendo formar litíase.

4. V. Troncular : isolamento do tronco vagal; ligadura dupla com fio inabsorv.; seccionar acima da

cárdia; dissecar cranialmente a partir deste ponto + 8cm = secção dos ramos que se dirigem a

peq. Curvatura.

5. V. Seletiva : procura-se conservar o ramo hepático (vago anterior) e o celíaco (vago posterior).

Pode ser a nível do hiato esofágico ou intra-hiatal.

6. V. Gástrica Proximal ou Superseletiva: pouca os ramos para piloro e antro. Só se secciona os

ramos para o corpo e fundo. Não necessita piloroplastia. Não causa acloridria, pois o HCl ainda é

produzido em virtude da distensão gástrica e de certas substâncias secretagogas, que estimulam

a gastrina.

7. Após vagotomia troncular ou seletiva, é obrigatória a DRENAGEM GÁSTRICA, pois a

função da bomba de esvaziamento desempenhada pelo antro foi anulada pela

vagotomia. Além disso, evita estase antral, que causaria aumento da produção de

gastrina e recidiva ulcerosa.

GASTROENTEROANASTOMOSE

Há 2 tipos:

A) GASTRODUODENOSTOMIA – Jaboulay

B) GASTROJEJUNOSTOMIA

A) É feita anastomose da 2ª porção do duodeno com o estômago, pq a 1ª é retroperitoneal. A1)

Manobra de Kocher: mobilização da 2ª porção do duodeno. A2) Ressecção do grande omento,

desinserindo-o da grande curvatura e do antro gástrico. A3) Ponto de Aproximação entre a 2ª

p. duodeno e a grande curvatura do antro para facilitar a anastomose. A4) sutura sero-muscular

posterior com fio absorv. A5) Sutura Total com categute. A6) Sutura sero-muscular anterior

com fio inabsorv.

B) Tipos de gastrojejunoanastomose:

B1. Pré-cólica:

- Lahey – na grande curvatura;

- Woefler – na parede anterior;

Passagem da alça pela frente do cólon transverso, fazendo com que a alça fique +

longa, podendo causar síndrome da alça aferente. Usado para câncer por ser +

longe e evitar metástase.

B2. Trans-mesocólica:

- Von Haecker: verticalizada na parede posterio – passagem da alça por dentro

do mesocólon, tornando a alça aferente curta.

PILOROPLASTIA:

1. Drenagem gástrica – evita a estase alimentar causada pela elevação dos níveis séricos de

gastrina (o q causa recidiva das úlceras). Técnicas: piloroplastia, anastomose do antro com a

2ª porção do duodeno, gastrojejunostomia.

2. Conduta na estenose congênita do piloro: piloromiotomia – corta a camada muscular do

piloro, mas não a mucosa.

Complicações:

Gastrostomia

?

Gastrectomia

a) Subtotal

b) Total

Degastrectomia: outra gastrectomia após uma gastrectomia, devido à recidiva ulcerosa,

tumoral, por CA ou úlcera na linha anastomótica.

a) Precoce: hemorragia, deiscência do coto duodenal, obstrução e retenção gástrica. Tardia:

síndrome de Dumping, gastrite biliar, úlcera péptica pós-oper., carências nutricionais, abscesso

subfrênico, recidiva ulcerosa, síndrome da alça aferente longa, necrose isquêmica do coto

gástrico, estenose pilórica

b) dificuldade em ganhar peso; falta de fator intrínsico (anemia), esofagite alcalina de refluxo.

Gastro-duodenostomia (manobra de Jaboulay) e Gastro-jejunostomia

Mau funcionamento da boca anastomótica;

obstáculo mecânico (torção, aderências ou bridas, hérnias internas),

deiscência de anastomose (qdo há peritonite ou fístula),

úlcera péptica pós-operatória,

gastrite biliar,

síndrome de Dumping (esvaziamento sem ritmo),

curto-circuito – retorno do conteúdo alimentar ao estômago.

Gastro-duodenectomia Parcial

?

Vagotomias

Precoces: lesão de vasos diafragmáticos inferiores, lesão de veia hepática esquerda. Tardias:

deficiência de esvaziamento gástrico – maior chance de câncer gástrico pela falta de HCl.

Troncular, Seletiva

e Prox

Troncular Proximal

Intra-

operatória

lesão esplênica,

perfur do esôfago.

Abertura inadvertida da pleura. perfuração gástrica,

lesão do nervo Latarjet.

Pós-

operatória

disfagia, estase

gástrica.

diarréia (pós-estase, transitória),

colelitíase (atonia da vesícula biliar

pós desnervação do vago ant)

necrose da pequena

curvatura (raro), recidiva

ulcerosa.

Piloroplastia

Grandes deformações de bulbo duodenal com estenose do piloro. Aderências às vias biliares

com edema intenso da parede duodenal. Perfurações bloqueadas das úlceras duodenais.

1. Por que a gastroentereroanastomose e a gastrectomia parcial são cirurgias

ulcerogênicas ?

Porque a derivação do suco alcalino pancreática afasta o fator da regulação extragástrica da

acidez. Com o advento da vagotomia não é mais necessário a neutralização extragástrica pois

a hipoacidez é resultado da interrupção vagal completa.

2. O que é síndrome da alça aferente ?

Ocorre quando a alça aferente fica muito longa, permitindo a estase do suco pancreático e

biliar no seu trajeto, facilitando a contaminação bacteriana. Diminui os efeitos neutralizantes

das secreções duodenais e possibilidade de refluxo alcalino.