MODELO DE GASTRECTOMIA VERTICAL EM RATOS...
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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE DISSERTAÇÃO DE MESTRADO MODELO DE GASTRECTOMIA VERTICAL EM RATOS WISTAR JOÃO DE BONA CASTELAN FILHO CRICIÚMA – SANTA CATARINA 2007
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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
MODELO DE GASTRECTOMIA VERTICAL EM RATOS WISTAR
JOÃO DE BONA CASTELAN FILHO
CRICIÚMA – SANTA CATARINA 2007
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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
MODELO DE GASTRECTOMIA VERTICAL EM RATOS WISTAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Prof. Dra. Jane Bettiol
Co-orientador: Prof. Dr. Armando José d’Acampora
CRICIÚMA – SANTA CATARINA 2007
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DEDICATÓRIA
Á minha esposa Maria de Glória e aos filhos João Vicente e José Augusto,
sempre queridos, incentivadores amorosos e companheiros de todos os momentos,
meu amor, e agradecimento pelo apoio e compreensão nos momentos de ausência,
em todos estes anos de profissão e principalmente durante este mestrado
Sem vocês não seria possível.
À meus pais (in memorian), certo de que fariam a leitura deste trabalho
com o mesmo amor com que leram as teses de mestrado
e doutorado dos demais filhos e netos
. Aos meus irmãos e irmãs, e especialmente ao mano e padrinho Walter
(in memorian), Mestre e Doutor pioneiro em Santa Catarina.
Ao Grupo de Pesquisa em Obesidade, os antes acadêmicos e hoje colegas, João
Vicente Edom Castelan, Jonathan Caon de Souza e Vinicius Bressiani, e à
acadêmica Simoni Batisti Giroldi, desejando-lhes uma bela carreira médica.
Á todos os mestres e colegas que deram sua contribuição em todas as etapas de
minha formação, básica, de graduação e de pós-graduação.
.
III
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AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Professora Dra. Jane Bettiol, incentivadora, compreensiva das
dificuldades e deficiências do orientado, por ter acreditado no projeto e ter sido
companheira até o final desta etapa.
Ao co-orientador, Professor Dr. Armando José d´Acampora, por ter aberto
para mim as portas da cirurgia experimental, com objetividade e sabedoria nas
orientações.
Ao Professor Vilson Cardoso, veterinário experiente e colaborador da técnica
operatória, sem o qual não teria sido viabilizado o experimento; emprestou seu
tempo, materiais, auxílio, e sua clínica.
Aos Professores Sergio Alice e Patrick Canela, pelos anatomopatológicos,
e ao Professor. Dr. Álvaro Back pelas análises estatísticas
Aos funcionários do Biotério e dos Laboratórios de Técnica Operatória da Unesc
e da Unisul, e aos acadêmicos colaboradores Caroline Brito Bassani, Gustavo de
Oliveira Silva, Bruna Larissa Zanella, Samira Valvassori e Gustavo Feier.
Aos colegas do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital São José, Lúcio
Stopazzolli, Alexandre Silvestre, Giancarlo Búrigo e Nehad Nimer, pela amizade e
pela cobertura no sobreaviso de cirurgia e no Serviço de Endoscopia.
Aos professores e funcionários de PPGCS-UNESC.
À Deus , nosso porto mais seguro.
IV
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ÍNDICE
PARTE I.....................................................................................................................06
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS....................................................................06
RESUMO....................................................................................................................07
ABSTRACT................................................................................................................08
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................09
1.1 A Obesidade e a Cirurgia Bariátrica.....................................................................10
1.1.1 A Evolução da Cirurgia Bariátrica......................................................................15
1.1.2 Bypass Jejuno-Ileal (BPJI)................................................................................16
1.1.3 Bypass Gástrico................................................................................................17
1.1.4 Gastroplastia Vertical........................................................................................19
1.1.5 Derivação Biliopancreática (DBP) com Gastrectomia Subtotal.........................20
1.1.6 Derivação Bilio-pancreática (DBP) com GV, ou Duodenal-Switch (DS)...........21
1.1.7 Banda Gástrica Ajustável (BGA).......................................................................22
2 REGULAÇÃO NEUROHORMONAL DA FOME.....................................................23
3 GASTRECTOMIA VERTICAL (GV) .......................................................................26
4 OBJETIVOS............................................................................................................28
5.1 Objetivo Geral.......................................................................................................28
5.2 Objetivos Específicos...........................................................................................28
5.3 Aprovação do Comitê de Ética da Unesc.............................................................28
PARTE II....................................................................................................................29
1 ARTIGO...................................................................................................................29
9 DISCUSSÃO...........................................................................................................35
10 CONCLUSÕES.....................................................................................................42
11 PERSPECTIVAS...................................................................................................43
12 REFERÊNCIAS.....................................................................................................44
LISTA DE FIGURAS..................................................................................................50
V
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PARTE I
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVE - Acidente Vascular Encefálico
BGA - Banda Gástrica Ajustável
BPGYR - Bypass Gástrico em Y de Roux
DBP - Derivação Biliopancreática.
DS - Duodenal-switch
GC - Grupo Controle
GH - Hormônio do Crescimento
GHr - Ghrelina
GV - Gastrectomia Vertical
GVA - Gastroplastia Vertical com Anel
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
IAM - Infarto Agudo do Miocárdio
IM - Intramuscular
IMC - Índice de Massa Corporal
NIH - National Institute of Health
OMS - Organização Mundial da Saúde
UNESC - Universidade do Extremo Sul Catarinense
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RESUMO
A obesidade é um grave problema de saúde em nível mundial, com preocupante aumento de sua incidência neste século. Os tratamentos conservadores têm poucos resultados favoráveis, e nas últimas décadas a opção cirúrgica tem sido capaz de proporcionar emagrecimento duradouro e resolução ou melhora das comorbidezes. Várias técnicas operatórias são utilizadas, continuando a procura pela operação ideal, com poucos efeitos indesejáveis a longo prazo, e considerável perda do excesso de peso. É aceito que as cirurgias feitas para tratamento da obesidade induzem à perda de peso pela diminuição da capacidade gástrica e do apetite. Estudos relacionados a esses mecanismos necessitam da experimentação animal, que sempre pode contribuir com o melhor entendimento dos efeitos das operações ditas bariátricas, e com o estabelecimento de novas técnicas. Nesse estudo é proposto um modelo de gastrectomia vertical (GV) em ratos Wistar. Foram submetidos à operação doze ratos (n=12), adultos jovens, machos. Oito animais (n=8) foram submetidos a gastrectomia vertical, com sutura manual e invaginante. Em quatro (n=4) praticou-se a laparotomia e manipulação digital do estomago, sendo esse o grupo controle (GC). Utilizou-se material estéril, antibioticoterapia profilática e suplementação nutricional. Acompanhou-se o peso dos animais no dia da cirurgia e a cada sete dias, por sete semanas. No grupo GV houve uma perda média de peso de 49,57g (43 a 60 g) até a quarta semana. No grupo GC a perda média foi de 15 g (10 a 25), mas atingiram o peso inicial ou superior, já na primeira semana. Após sete semanas, houve ganho de peso em ambos os grupos, entretanto no grupo GV esse ganho foi significativamente inferior ao GC. Os resultados comprovam que a metodologia aplicada tornou viável um modelo de gastrectomia vertical, concluindo que esta forma de redução da capacidade gástrica influiu positivamente na perda de peso. O estudo em modelo animal de obesidade pode ser útil num ensaio para avaliação dos níveis plasmáticos de ghrelina e de outros mediadores, antes e após gastrectomia vertical. Poderá ser útil também para futuros estudos dos mecanismos de regulação do apetite.
Palavras-chave: Obesidade. Cirurgia Bariátrica. Gastrectomia. Ratos Wistar
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ABSTRACT
Obesity is a severe health problem worldwide that has increased dramatically in the current century. Conservative treatments present few favorable results and, in the last decades, the surgical option has proven capable of providing long-lasting weight loss and resolution or improvement of co-morbidities. Several surgical techniques have been used in the search for the ideal surgery, with few long-term undesirable effects and optimal weight loss. It is understood that surgery in the treatment of obesity induces weight loss by decreasing gastric capacity. Trials aimed to investigate such mechanisms require animal experimentation, which can contribute to the better understanding of the effects of bariatric surgery and to the establishment of new techniques. In this trial is proposed a sleeve gastrectomy model in Wistar rats. Twelve young adults male rats (n=12) were operated. Eight animals (n=8) underwent sleeve gastrectomy (SG) with manual invaginating suture. The control group (CG) consisted of four rats (n=4), which underwent laparotomy and digital manipulation of the stomach. Sterile materials were used, as well as prophylactic antibiotic therapy and nutritional supplementation. The rats´ weights were recorded on the first day and every week for seven weeks. In the SG group there was an average weight loss of 49.57g (43 a 60 g) up to the fourth week. In the CG the average weight loss was 15g (10 to 25), but they regained their original weight or gained higher weight in the first week already. After seven weeks, there was weight gain in both groups, however in the SG group such gain was significantly lower than in the control group. Results prove that the methodology applied has become a viable sleeve gastrectomy model and that this form of gastric capacity reduction has a positive influence on weight loss. An experimental obesity trial using an animal model can be useful to assess ghrelin plasma levels and those of other mediators, prior to and after sleeve gastrectomy. It can also be useful for future trials on appetite regulation mechanisms.
Key words: Obesity. Bariatric Surgery. Gastrectomy. Wistar Rats
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1 INTRODUÇÃO
O excesso de peso causa vários problemas de saúde para o ser humano,
sendo atualmente um grave problema de saúde em nível mundial, diminuindo a
qualidade e o tempo de vida das pessoas, com grandes custos para os sistemas de
saúde. (ALVAREZ-CORDERO, 1998). O tratamento cirúrgico tem se mostrado o
único capaz de proporcionar adequada e duradoura perda de peso, em pacientes
com obesidade grave, com impacto positivo na saúde dos pacientes (NIH – National
Institute of Health, 1998; MC DONALD, 2003), e várias técnicas tem sido utilizadas,
porem não isentas de conseqüências anatômicas e fisiológicas, sendo a técnica com
menos efeitos indesejáveis ainda um objetivo dos cirurgiões bariátricos. (MC
DONALD, 2003).
A ghrelina (GHr), peptídeo liberador do GH (hormônio do crescimento) tem
importante efeito orexígeno e adipogênico e encontra-se em nível plasmático
elevado em obesos, mas também nos que realizaram cirurgia bariátrica que
manteve o intacto o fundo gástrico, o que influi na manutenção do apetite. (ADAMI,
et al, 2003).
As gastroplastias com by-pass excluem praticamente todo o estomago, e
impedem o acesso endoscópico habitual às vias biliares, por retirar o duodeno do
transito dos alimentos, além de alterações nutricionais. A cirurgia de gastrectomia
vertical pode ser uma opção na terapêutica da obesidade mórbida, como primeiro
tempo de procedimentos disabsortivos em pacientes graves, ou como tratamento
definitivo em casos selecionados, pois interfere reduzindo nos níveis de ghrelina, de
modo duradouro, ao retirar o fundo gástrico.
10
Há poucos dados na literatura consultada demonstrando modelos
experimentais de tratamento cirúrgico da obesidade, especialmente em animais não
modificados geneticamente.
1.1 A Obesidade e a Cirurgia Bariátrica
A obesidade sempre existiu, tornando-se nesse século uma verdadeira
pandemia, problema de saúde publica de praticamente todos os países, e em julho
de 2004 foi oficialmente reconhecida pela OMS como uma doença, capaz de causar
um custo extra, anual, de 117 bilhões de dólares com os cuidados de saúde, e ser
causa de 300.000 mortes anuais. (NIH, 1998).
A obesidade é doença multifatorial, relacionada com o alto peso ao
nascer, nível de alimentação ao seio, obesidade infantil, hábitos sedentários de vida,
padrão alimentar, número de parentes obesos, e fatores genéticos, entre outros.
Alguns estudos de hereditariedade consideram que até 70% da variabilidade do
peso corporal em seres humanos pode ser causada por fatores genéticos.
(ALLISON et al, 1996). Porém considera-se praticamente impossível que somente
fatores genéticos estejam influindo no rápido e progressivo aumento da obesidade,
atribuindo-se importante papel ao fácil acesso aos alimentos, gordurosos e
saborosos, além da redução da atividade física (YANOVSKI et al., 2000; DAS,
2001).
Quanto maior o grau de obesidade, maior a freqüência e gravidade das
comorbidezes (algumas já se manifestando com o sobrepeso) sendo as mais
freqüentes a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus tipo II (DM II),
11
dislipidemia, e doenças cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio e
acidente vascular encefálico. São também frequentes a litíase de vesícula biliar,
esteatose hepática, refluxo gastroesofágico, artropatias, maior incidência de alguns
tipos de câncer (mama, esôfago, vesícula biliar, colon, próstata, rim, endométrio),
infertilidade, diminuição da libido, além do sofrimento psíquico e da inadequação
social, gerando importante perda de auto-estima. Mulheres obesas frequentemente
sofrem de incontinência urinaria de estresse, necessitam de mais cesarianas, tem
maior risco de doença hipertensiva na gravidez, e maior incidência de infertilidade
(NIH, 1998; MALHEIROS e FREITAS, 2002, DEITEL 2005; THOMPSON, WOLF,
200). Citam também o aumento da pressão intra-abdominal causando hérnias,
pseudotumor cerebral e doença hemorroidária, além de casos de morte súbita,
dificuldades respiratórias, edema periférico. A obesidade grave traz conseqüências
danosas para praticamente todos os sistemas do organismo.
Costuma-se classificar os graus de excesso de peso em sobrepeso e
obesidade. O primeiro ocorre quando o Índice de Massa Corporal (IMC) é de 25 a
29,9 kg/m2, e a segunda quando o IMC é maior ou igual a 30 kg/m2. A obesidade é
ainda classificada em grau I (IMC entre 30 a 34,9 kg/m2), grau II (IMC entre 35 a
39,9 kg/m2) e grau III ou obesidade mórbida (IMC igual a 40 kg/m2 ou mais) (NIH –
EUA – 1998).
O IMC é calculado dividindo-se o peso em kilograma pela altura em metro
ao quadrado (m²). Quanto maior o grau de obesidade maior o risco de doença,
relação demonstrada na tabela abaixo:
12
Tabela 1: Relação entre o IMC e o risco de doenças (comorbidezes)
Classificação da
Obesidade
IMC (KG/M²) Risco de
Doença
Baixo Peso - < 18,5 Aumentado
Peso Normal - 18,5 a 24,9 Normal
Sobrepeso - 25 a 29,9 Aumentado
Obesidade Grau I I 30 a 34,9 Aumentado
Obesidade Grau II II 35 a 39.9 Alto
Obesidade Mórbida III �40 Muito alto
.Fonte: NIH, (1998).
A população mundial com sobrepeso e obesidade, antes estimada em 1,1
bilhões de pessoas, agora deve estar em 1,7 bilhão, segundo a Força Tarefa
Internacional contra a Obesidade, um programa envolvendo a Associação
Internacional para o Estudo da Obesidade e a Organização Mundial da Saúde
(OMS), indicando que muitos governos têm ignorado os grandes riscos da
obesidade.
Em abril de 2003 a OMS, ao identificar os vinte principais riscos atuais de
doença, deficiências e morte, responsabilizou os dez primeiros riscos por 40% das
mortes, enquanto os dez seguintes são responsáveis por menos de 10%. A
obesidade é o décimo principal risco, enquanto a hipertensão, hipercolesterolemia e
sedentarismo, respectivamente terceiro, sétimo e décimo quarto na lista, são
freqüentemente relacionados com a obesidade. (DEITEL, 2003).
Quanto ao risco cardiovascular, observa-se aumento de mortalidade por
doença coronariana de uma a duas vezes para IMC < 35 kg/m², e de até sete vezes
para IMC>35 kg/m².
13
O National Institute of Health (NIH) considera que todo adulto, a partir dos
18 anos, com sobrepeso ou obesidade, é considerado de risco para o
desenvolvimento de hipertensão, hipercolesterolemia, doença arterial coronariana,
DM II, e outras doenças, e que o tratamento da obesidade deve ter como foco a
perda de peso prolongada. Portanto a obesidade é considerada um fator de risco
independente e modificável, para as doenças coronarianas. (HUBERT et al,1983).
O DM II, uma doença do adulto, aumenta em freqüência nas crianças, e a
obesidade é atualmente a queixa mais freqüente nos consultórios pediátricos norte-
americanos. (SNIDJER et al, 2003).
Há aumento significativo no risco de desenvolvimento de DM II
relacionado ao IMC elevado, mesmo que abaixo de 40 kg/m². (LIST e LEVITSKY,
2002; SNIJDER et al, 2003). Além disso, o grau e a duração da obesidade são todos
considerados substanciais fatores de risco independentes para DM II
(WANNAMETHEE e SHAPER, 1999).
No Brasil a prevalência da obesidade vem aumentando, especialmente na
última década, registrando-se crescimento de 0,36%/ano para mulheres e 0,20%/
ano para homens. Esta taxa é menor que a das mulheres russas e alemãs, e menor
que a das mulheres e homens norte-americanos e ingleses. Em alguns países
desenvolvidos como Japão e Holanda essas taxas mostram-se estáveis
(MALHEIROS e FREITAS, 2002).
Em Março de 1991 o National Institute of Healht promoveu a II NIH
Consensus Development Conference on Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity
reunindo várias especialidades, para discutir propostas de tratamento conservador e
cirúrgico da obesidade grave, critérios de seleção de pacientes, eficácia e riscos dos
14
tratamentos, e a necessidade de pesquisas futuras e avaliação epidemiológica
dessas terapias.
A epidemia da obesidade, nos EUA, trouxe uma segunda epidemia, a da
cirurgia bariátrica, estimando-se que aproximadamente 16.000 cirurgias foram
realizadas em 1990, contra 103.000 em 2003, o que foi acompanhado pelo grande
crescimento no número de obesos, devido à falha dos tratamentos baseados em
dieta, exercícios e medicamentos; ao mesmo tempo em que os procedimentos
laparoscópicos foram introduzidos. (STEINBROOK, 2004). Em 2003 foi calculado em
200.000 cirurgias bariátricas anuais, no mundo. (MAC DONALD, 2003).
As principais entidades envolvidas com o tratamento da obesidade
defendem em seus consensos que a cirurgia deve ser indicada para pacientes com
IMC igual ou superior a 40kg/m², ou entre 35 e 40kg/m², quando existirem
comorbidezes de difícil controle. (KUCZMARSKI et al, 1994). O tratamento clínico
para obesidade costuma alcançar entre 5 a 10% de redução do peso corporal, com
mais de 90% dos pacientes recuperando o peso em até cinco anos e até o momento
não surgiram medicamentos realmente efetivos no controle da obesidade
(SAGES/ASBS, 2004; SATER et al, 1991; WADDEN et al, 1989).
O tratamento cirúrgico tem se mostrado o único método efetivo no controle
da obesidade grave não sendo isento de riscos, e comportando grandes alterações
da anatomia e fisiologia do aparelho digestivo, ou o uso de próteses. (SAGES/ASBS
2004). São procedimentos complexos e sujeitos às complicações, operatórias, ou
posteriores. As alterações no pós-operatório estão relacionadas aos hábitos de vida
e aquelas devidas às das alterações do tubo digestivo: pequeno volume de alimento
a ser ingerido, vômitos, deslocamento ou erosão de próteses (anéis e bandas),
15
hipovitaminoses e suas conseqüências, anemias, desmineralização óssea,
possibilidade de fetos mal formados, entre outras. (MASON e REQUIST, 1992).
As indicações e contra-indicações de cirurgia bariátrica estão bem
definidas pelo NIH e pela International Society of Surgery of Obesity. O IMC não é
único critério. Há pacientes com obesidade grau II e com comorbidezes de
gravidade suficiente para indicar a cirurgia.
1.1.1 A Evolução da Cirurgia Bariátrica
O tratamento cirúrgico melhora a saúde dos pacientes com obesidade
grave, e prolonga sua vida, quando comparado com o tratamento não cirúrgico.
(BLUE CROSS AND BLUE SHILD, 2003).
Quanto mais efetiva a cirurgia em controlar o peso ao longo dos anos,
maior o risco de complicações, apesar de tratáveis, e ainda não são conhecidas
todas as alterações provocadas pelas mais diferentes técnicas utilizadas
(BUCHWALD e BUCHWALD J., 2002; JEOR et al, 2004). Há publicações mostrando
os melhores resultados do tratamento cirúrgico da obesidade grave, quando
comparado com o tratamento clínico, (CARMICHAEL AR, 1999;75; 7-12; NIH –
1998, Publication N° 98-4083, September 1998), mas ainda é necessário melhor
conhecimento dos mecanismos básicos, fisiológicos, campo da pesquisa
experimental.
As técnicas atualmente aplicadas podem ser exclusivamente restritivas à
ingesta alimentar (banda gástrica, gastrectomia vertical), disabsortivas (derivações
16
biliopancreáticas), ou mistas (by-pass gástrico em Y de Roux e suas variantes). As
últimas são as mais utilizadas em todo o mundo (MILER e HELL, 2003).
1.1.2 Bypass Jejuno-Ileal (BPJI)
Seu uso iniciou empiricamente em 1954. e nos anos 60 e inicio dos anos
70 foram desenvolvidos tipos de (BPJI), com diferentes comprimentos de alça e
formas de anastomose entre alças, permitindo a sobrevivência, apesar da síndrome
do intestino curto criada. Desequilíbrio hidroeletrolítico frequentemente necessitava
de reposição de potássio, magnésio ou cálcio, com necessidade de seguimento e
tratamentos frequentes. A maioria das complicações foi relacionada ao
supercrescimento bacteriano na alça exclusa, causando migração dos produtos da
quebra de proteínas e bactérias para o sistema portal, podendo causar insuficiência
hepática (7/100 pacientes), doença no rim e nas articulações, além do odor
extremamente fétido dos gases e fezes eliminados. A precipitação de oxalato de
cálcio e formação de cálculos renais e vesicais podia levar à insuficiência renal. A
técnica foi praticamente abandonada em todo o mundo, devido a essas
complicações. (BUCHWALD, 200).
17
Figura 1: Bypass de Kremen Figura 2: Bypass de Payne e de Wind
Fonte: BUCHWALD e BUCHWALD J. (2002). Fonte: BUCHWALD e BUCHWALD J. (2002).
1.1.3 Bypass Gástrico
Introduzido em 1966, procurava restringir a ingesta, sem as complicações
do by-pass intestinal. As complicações foram relacionadas com a regulação,
secreção e esvaziamento do acido clorídrico, além das resultantes da exclusão do
trânsito duodenal, interferindo com a absorção do cálcio e do ferro. Permitia a
entrada das secreções pancreática e biliar no estômago, levando a gastrite alcalina.
Isso acabou levando a reconstrução em Y de Roux, que eliminou também a tensão
no mesentério da alça levada ao estomago. Úlceras da boca anastomótica fazem
pensar na presença de uma fístula gastro-gástrica, que facilita a retomada do peso.
(BUCHWALD, 2003).
18
Uma pequena bolsa gástrica com capacidade em torno de 20-30 cc, com
o restante do estômago excluído do trânsito alimentar, e o trânsito reconstruído com
anastomose gastrojejunal em Y de Roux, com um anel (“pseudo piloro”) – Cirurgia
de Capella, podendo ser associada uma gastrostomia (Cirurgia de Fobi), obtiveram
aceitação praticamente mundial. (Fig. abaixo).
Figura 3a: Bypass gástrico de Capella secção gástrica vertical com
gastrojejunostomia em Y e anel de silastic proximal no pouch gástrico. Fonte: BUCHWALD, (2002).
Figura 3b: Bypass gástrico de Fobi: gastroplastia vertical com anel de
silastic proximal no pouch gástrico, e gastrostomia com anel radiopaco marcador. Fonte: Modificado de FOBI et al, (2005).
Uma úlcera sangrante, ou outra lesão no estômago excluído, somente
poderá ser visualizada por endoscopia através de um acesso cirúrgico, ou com
enteroscópio, pouco disponível. Entre as complicações possíveis estão a obstrução
intestinal, déficit de absorção protéica e hipoalbuminemia, hipocalcemia, anemia
a
Marcador da gastrostomia
Anel
Pouch
Gastrojeju- nostomia transposto
Duodeno transposto
Gastros- tomia
b
19
ferropriva, deficiência de cálcio, déficit de vitaminas lipossolúveis, osteopenia e
fibrose cística.
1.1.4 Gastroplastia Vertical
Edward Mason, de Iowa, temendo as complicações da gastrectomia a
Bilroth II, em 1971 substituiu o bypass gástrico pela gastroplastia horizontal, que foi
ineficiente na perda de peso, pelo alargamento da boca de saída. Em 1981
introduziu a gastroplastia vertical, baseado em que a musculatura da pequena
curvatura é mais resistente à dilatação, o que tornou possível a redução gástrica
pura. O procedimento foi muito utilizado até por volta de 1986, porem sem atingir a
perda de peso desejada. A diminuição da boca de saída levou a obstrução do
pouch, ruptura da linha de grampos, estenoses, migração do anel e alto índice de
reoperações. Então Mason passou a usar um anel de silastic, prevenindo o
alargamento. Os maus resultados de perda de peso em relação ao bypass, tornaram
a aumentar o interesse pelo uso e aperfeiçoamento do bypass em Y de Roux.
20
Figura 4: Gastroplastia vertical com anel (Mason)
Fonte: BUCHWALD e BUCHWALD J. (2002).
1.1.5 Derivação Biliopancreática (DBP) com Gastrectomia Subtotal
A operação idealizada por Nicola Scopinaro é baseada em redução da
capacidade gástrica e eliminação do controle pilórico do esvaziamento gástrico, e na
má absorção proporcionada pelo bypass da maior parte do intestino delgado. A alça
comum de intestino delgado fica com apenas 50 a 70 cm de extensão. A remoção
do estomago distal reduz o risco de úlcera estomal. É necessário controle da
ingestão de proteínas e cálcio, prevenindo doença óssea. A ingesta de gorduras
piora o odor dos gases e fezes, necessitando uso de desodorantes intestinais.
21
Figura 5a: Cirurgia de Scopinaro Figura 5b: Duodenal Switch (Hess)
Fonte: BUCHWALD e BUCHWALD J. (2002). Fonte: ALMOGY et al. (2004)
1.1.6 Derivação Bilio-pancreática (DBP) com GV, ou Duodenal-Switch (DS)
Difere da técnica de Scopinaro por ser a gastrectomia realizada no sentido
vertical, retirando o fundo, permanecendo pequena parte do antro, e formando um
remanescente gástrico em forma de meia lua, com capacidade aproximada de 100
ml. O bypass jejuno-ileal é feito da mesma forma que na técnica anterior. O piloro é
preservado.
22
1.1.7 Banda Gástrica Ajustável (BGA)
Além de reversível, mantém a integridade anatômica do tubo digestivo,
porém tendo como resultado final uma menor perda de peso. (MILLER e HELL,
2003).
Apesar da menor complexidade técnica, não é isenta de complicações
(LEONETTI F et al, 2003), como esofagite, e as relacionadas à presença de uma
prótese, que pode mudar de posição, ou erosar para dentro do estomago, podendo
necessitar reoperação em até 15% dos casos. Assim como na gastroplastia, os
efeitos de emagrecimento dependem somente da restrição da ingesta. Não há
disabsorção ou alteração do mecanismo neurohormonal do controle do peso.
Figura 6: Banda gástrica ajustável
Fonte: SORBELLO et al, (2006).
23
2 REGULAÇÃO NEUROHORMONAL DA FOME
O fenômeno da recuperação do peso após emagrecimento é fruto de um
potente sistema homeostático de regulação do peso corporal que visa compensar a
perda aumentando a fome e diminuindo o gasto energético, sendo os mediadores
moleculares desta resposta potenciais desafios no tratamento da obesidade.
(LEIBEL et al, 1995; SCHWARTZ et al, 2000). Hoje é creditado papel importante na
regulação da fome e da ingesta a vários mediadores.
A ghrelina (GHr) é o único hormônio orexígeno conhecido, e adipogênico,
que parece ter importante papel na resposta adaptativa a perda de peso. É um
peptídeo, estimulante do apetite, por mecanismos dependentes do hormônio do
crescimento (GH), produzido principalmente nas glândulas oxínticas do fundo
gástrico, onde há dez a vinte vezes mais GHr por grama de tecido do que no
duodeno, que é o terceiro sítio mais rico neste secretagogo. As modificações
decorrentes das cirurgias de redução do estomago sugerem que pelo menos dois
terços de toda a GHr é produzida no estomago. (FARAJ et al, 2003).
Concentrações menores são encontradas também no jejuno e íleo,
diminuindo quanto mais distante do estômago. Os estudos experimentais e clínicos
comprovam que a GHr está elevada no período de jejum, antes da refeição, diminui
com a alimentação, e volta a elevar-se logo após. (HEUNG-MAN et al, 2002; FLIER,
MARATOS-FLIER, 2002; CUMMINGS e SHANNOM, 2003; REGAN et al, 2003).
Observações em humanos e animais sugerem que a GHr regula tanto a iniciação de
uma refeição individual como o controle do peso corporal a longo prazo. Nas
situações que cursam com perda de peso corporal os níveis de GHr mostram-se
elevados. Fig. 8 (CUMMINGS, 2003).
24
Pacientes submetidos a BPGYR tem seus níveis de GHr circulante
normalizados, por longo tempo, podendo voltar a aumentar, mesmo que tendo a
perda de peso esperada com o procedimento, pois a manutenção da integridade do
fundo gástrico, apesar de excluído do trânsito alimentar, mantém a maior parte das
células produtoras de GHr, fazendo retornar ou aumentar os níveis circulantes desse
hormônio. (Figura 9). Processo semelhante ocorre na técnica da banda gástrica, o
que poderia explicar em parte a menor média de perda de peso, quando comparado
com o BPGYR e com as técnicas mais disabsortivas, como Scopinaro e Duodenal-
Switch (CUMMINGS e SHANNOM, 2003, FARAJ et al, 2003; FRUHBECK et al,
2004; ADAMI et al, 2003).
Sabe-se que a obesidade se comporta como um estado inflamatório
subclínico, permanente, e que o emagrecimento melhora os parâmetros que
comprovam esta condição, que predispõe ao aparecimento de comorbidezes como
DM e a HAS. (KOPP et al, 2003). Essas melhoram ou desaparecem, com a
diminuição da massa gordurosa corporal fazendo cair os níveis de GHr e leptina,
que participam da regulação da ingesta alimentar, e de mediadores inflamatórios.
(KOPP et al, 2003; WEIGLE et al, 2003).
25
Figura 7. Níveis plasmáticos médios de GHr sérica de 13 humanos, antes e após perda de peso, através de dieta. Perda media final de peso de 17,4% (1,5%). Níveis de GHr obtidos no inicio e ao final de 6 meses. Desjejum (B), almoço (L) e jantar (D) fornecidos nos tempos indicados. Fonte: CUMMINGS et al, (2003).
Figura 8: Níveis médios de Ghr de 24 horas, de pacientes submetidos ao bypass gástrico e controles não operados. Grupos estudados incluem aqueles submetidos a bypass gástrico proximal(n=5), controles de peso normal (n=10), e obesos indicados para bypass gástrico, segundo o IMC, idade, sexo (n=5). Desjejum (B) almoço (L), e jantar (D) fornecidos nos tempos indicados. Fonte: Cummings et al, (2003).
26
3 GASTRECTOMIA VERTICAL (GV)
A redução da capacidade gástrica leva a perda de peso, relacionada
diretamente ao volume de alimentos ingeridos, e a saciedade precoce. As
gastrectomias parciais realizadas para tratamento do câncer, ou da doença ulcerosa
péptica, geram emagrecimento.
Noshiro et al, (2003), ao estudar as gastrectomias vídeo-assistidas para
câncer gástrico precoce, notaram que em pacientes obesos a reconstrução do
transito era difícil, e com maior morbi-mortalidade, além de estudarem o
emagrecimento. Shimizu et al, (2003), atribuíram o emagrecimento não somente ao
câncer, mas foi o grupo de Yasuda et al, (2004), o primeiro a fazer a conexão entre o
IMC elevado e a gastrectomia. (FREZZA, 2007).
A literatura recente tem mostrado a utilização da GV como primeiro tempo
cirúrgico em super-obesos (IMC >50 kg/m²) e super-super obesos (IMC > 60 kg/m²),
objetivando significativa perda de peso com um procedimento de menor porte. Assim
tem seu risco cirúrgico bastante diminuído, e o segundo tempo do tratamento pode
ser realizado com melhores condições técnicas e melhor estado clínico do paciente.
(REGAN et al, 2003; ALMOGY et al, 2004).
A GV foi difundida em 1990 por Marceau et al., proposta como parte de
uma derivação biliopancreática sem gastrectomia distal, preservando o piloro e
diminuindo o potencial ulcerogênico. O procedimento deve ter uma vantagem
fisiológica sobre outros procedimentos restritivos como a BGA e a GVA, que mantém
o fundo gástrico, a maior zona produtora de ghrelina (MARCEAU et al, 1998;
LANGER et al, 2005). O conceito de GV apareceu desde que o DS laparoscópico
tornou-se uma realidade, ao ser introduzido por Gagner em 1999 (GAGNER et al,
27
2000) autor que também introduziu a GV como primeiro estágio do DS ou do
BPGYR. Baltasar et al (2005), considera a GV uma técnica com várias indicações.
Lee et al, (2007), utilizaram a GV em 216 pacientes e comparando
resultados concluíram que a técnica é capaz de proporcionar significativa perda de
peso, quando comparada com o BPGYR e o DS, com morbidade semelhante a Lap-
Band®, uma das banda gástricas ajustáveis disponíveis. Acrescentam que mais
estudos são necessários para determinar os resultados a longo prazo e identificar o
papel da GV como opção de cirurgia bariátrica.
Como estudos experimentais podem trazer importante contribuição no
entendimento dos mecanismos que levam aos resultados obtidos com as cirurgias
bariátricas, optamos por estudar em animal a gastrectomia vertical, modelo ainda
não estabelecido em literatura. Foi proposto um modelo de GV, em ratos Wistar,
com materiais e custos compatíveis com o meio da realização do trabalho. Foram
operados nove animais, testados alguns materiais, e somente depois de alcançada a
sobrevivência de um animal, sem complicações como deiscência de sutura gástrica,
realizamos o estudo experimental.
28
4 OBJETIVOS
5.1 Objetivo Geral
Estabelecer os efeitos da gastrectomia vertical em modelo experimental de
obesidade.
5.2 Objetivos Específicos
� Estabelecer o modelo experimental de gastrectomia vertical em ratos
Wistar.
� Determinar os efeitos da gastrectomia vertical sobre o peso do animal,
durante um período de observação.
5.3 Aprovação do Comitê de Ética da Unesc
� O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Unesc, Protocolo N°
361/2006, aprovado em 10 de maio de 2006.
A análise estatística do comportamento do peso dos animais foi realizada
pelos testes t de student e regressão logística, tendo como significativo os valores
de p<0,05.
29
PARTE II
1 ARTIGO
Sleeve Gastrectomy Model in Wistar Rats
João de Bona Castelan Filho, MD; Jane Bettiol, MD, PhD; Armando
D’Acampora, MD, PhD; João Vicente Edom Castelan; Jonathan Caon de
Souza; Vinicius Bressiani; Simone Batisti Giroldi
Departamento de Medicina e Laboratório de Imunologia da Universidade do Extremo
Sul Catarinense (Unesc), Criciúma, SC, Brazil
Status: Publicado
30
31
32
33
34
35
9 DISCUSSÃO
A literatura mais recente tem mostrado as vantagens da GV como primeiro
tempo do DS ou mesmo com intenção de tratamento definitivo.
A GV foi utilizada como primeiro tempo do DS em 126 super-obesos,
metade deles com risco anestésico ASA III e IV, alcançando perda média do
excesso de peso de 46,5%, em um ano (COTTAM et al, 2006). LEE, CM et al
(2007) indicaram a GV em 216 pacientes, incluindo cinco com IMC> 80 kg/m², seis
ente 70 e 80 kg/m², e 25 entre 60 e 70 Kg/m². Compararam os resultados após dois
anos com os do DS e do BPGYR e concluíram que a GV é relativamente simples de
ser realizada e alcança importante perda de peso até a realização do segundo
tempo do DS, e que pacientes com IMC> 50 kg/m² rapidamente chegam a menos de
35 kg/m².
Himpens et al, (2006), compararam a BGA e a GV, concluindo que a perda
de peso e a perda da sensação de fome após um ano e três anos foram melhores
com a GV, enquanto a DRGE foi mais freqüente após um ano com a GV e após três
anos com a BGA (HIMPENS et al, 2006). Milone et al, (2005), mostraram melhores
resultados com a GV, comparativamente ao uso do balão intragástrico por seis
meses, em super-obesos, antes da realização da DBP.
Publicações recentes têm considerado que a GV é a operação ideal em
IMC>55 kg/m², como primeiro tempo, naqueles com graves problemas clínicos e
uma excelente alternativa em pacientes com IMC inferior a 40 kg/ m², ou em jovens
(BALTASAR et al, 2005; ROA et al, 2006).
Um estudo prospectivo comparou os níveis plasmáticos de GHr e a perda
de peso após GV e BGA, em 20 pacientes, concluindo que havia redução dos níveis
36
de GHr, que manteve-se após seis meses, enquanto um dia após a BGA não havia
modificação, e estava aumentado após 6 meses. A perda média de peso foi maior
com a GV, concluindo que isto se deve a retirada do fundo gástrico. (LANGER et al,
2005).
Melissas et al, (2007), mostraram que o esvaziamento gástrico após GV,
estudado por cintigrafia, é significativamente mais rápido.
Algumas complicações tardias foram relatadas, como síndrome de
Wernicke, gerada pelos erros alimentares e vômitos de repetição, com a oferta da
vitamina B1 corrigindo o quadro, ou reganho de peso, com aumento da bolsa
gástrica, solucionado com nova GV com DS. (MAKAREWICZ et al, 2007;
BALTASAR et al, 2006).
Há pacientes que temem as complicações de outras cirurgias, como as
relacionadas às próteses (BGA, ou o anel das gastroplastias), a possibilidade de
obstrução intestinal, úlceras, anemia, osteoporose, déficit de proteínas, e outras
complicações do BPGYR e das cirurgias disabsortivas, e que podem ser
beneficiados pela GV. Esta técnica pode ser boa opção para pacientes portadores
de doenças inflamatórias intestinais, estenoses intestinais, aqueles com asma
severa necessitando corticoterapia, candidatos a transplante, os portadores de
anemia que necessitam usar AINE, ou medicação crítica. Pacientes com alto risco
para câncer gástrico também seriam bons candidatos à gastrectomia vertical, pois o
acesso ao estomago excluído pelo bypass gástrico seria possível somente por
laparotomia, ou videoassistido, ou então usando um enteroscópio de duplo balão,
técnica disponível em poucos centros. A BGA deixaria um corpo estranho a ser
removido.
37
Pacientes obesos tem risco cirúrgico-anestésico aumentado, na proporção
de seu IMC, principalmente os super e os super-super obesos, homens e
submetidos à DS (FAZYLOV et al, 2005) seja por comprometimento hepático, ou
outras co-morbidades como insuficiência cardíaca, doença bronco pulmonar
obstrutiva crônica, doenças renais, vasculopatias periféricas. (BLUE CROSS AND
BLUE SHILD ASSOCIATION, 2003; ADAMI et al, 2003).
Podem surgir problemas técnicos, quando um lobo esquerdo do fígado por
demais volumoso dificulta ou impede a correta visualização do fundo gástrico a ser
incluído na GV, assim como a colocação de BGA ou a septação do estômago, no
BPGYR. (NGUYEN et al, 2005), obrigando a um procedimento em dois tempos.
Na GV a perda de peso acontece pela diminuição do volume de alimentos
consumido, sem má absorção, e a bolsa gástrica fica menor do que no DS, do
contrário poderia haver reganho de peso. O esvaziamento gástrico é adequado e
vários tipos de alimentos podem ser consumidos, apesar de em pequenos volumes.
Tem ainda a vantagem de não usar anéis, telas, ou possibilidade de fístula gastro-
gástrica. Na obesidade grau I os resultados parecem ser promissores, com
vantagens sobre a BGA, apesar do ainda curto segmento. Baltasar considera a GV
uma boa operação em caso de inadequada perda de peso, erosão, má qualidade de
vida, ou necessidade de retirada da banda. (BALTASAR et al, 2005).
Ainda não há um consenso quanto ao tamanho do estomago
remanescente, talvez porque ainda não está bem estabelecido se a GV será uma
boa opção de tratamento definitivo. Baltasar considera que a bolsa gástrica deve
ficar com capacidade de 50 a 60 ml, e não com 150-200, como proposto por Gagner,
o que está esquematizado na figura abaixo.
38
Figura 9a: Gastrectomia vertical. Primeiro tempo de um DS. Estomago remanescente com capacidade de 150-200 ml. Fonte: FOBI et al, (2004). Figura 9b: Estomago remanescente com capacidade de 50-60 ml. Ressecção chega próxima ao piloro e ao cárdia, locais de maior dilatação, quando esta ocorre. Fonte: Baltasar et al, (2006).
A revisão da literatura mostra grande número de trabalhos estudando as
modalidades de tratamento clínico ou cirúrgico da obesidade grave, porém poucos
trabalhos experimentais em modelos animais foram encontrados. Na literatura
consultada encontramos três trabalhos com cirurgia bariátrica experimental em ratos.
Xu Y. et al. 2002, publicaram um modelo de bypass gástrico em Y de
Roux, utilizando ratos geneticamente obesos. Mostraram a viabilidade do modelo e
estudando os efeitos da operação na perda de peso, porém o modelo é de alto custo
para nosso meio, por usar ratos Zucker e criar o reservatório gástrico com sutura
mecânica.
Monteiro et al, (2006), publicaram modelo de bandagem gástrica em ratos
Wistar, descrevendo a colocação de um anel de silicone logo abaixo do rúmen, na
a b
39
porção glandular do estômago, criando cavidades superior e inferior, com restrição
parcial do volume ingerido. Portanto a cavidade superior fica de grande capacidade,
se comparada com a cavidade inferior e com a BGA realizada em humanos, quando
a prótese é posicionada logo abaixo da cárdia, deixando uma pequena cavidade
superior.
Fusco et al, (2006), avaliaram os efeitos da invaginação da grande
curvatura no peso de ratos, realizando uma sutura continua desde a transição corpo-
antro até próximo da cárdia, e estudando o comportamento do peso.
Através deste estudo foi possível estabelecer um modelo animal de
gastrectomia vertical, o qual pode ser aplicado em experimentos de cirurgia
bariátrica.
Foi um experimento de baixo custo por não utilizar animais modificados
geneticamente, nem sutura mecânica. Haja vista a avaliação bem sucedida por sete
semanas, considerou-se que o modelo pode ser utilizado para estudos de
acompanhamento por prazo relativamente longo.
A ressecção de 60 a 70% do estomago, retirando quase todo o fundo,
imitou a gastrectomia vertical realizada em humanos. Em roedores, assim como no
homem, a retirada do fundo gástrico, onde é produzida a maior parte da ghrelina do
corpo, é um fator importante para a manutenção da redução do apetite.
Nesse estudo não era objetivo avaliar os efeitos da cirurgia e sim sua
viabilidade, no entanto pode-se observar que o grupo de animais gastrectomizados
teve perda de peso um pouco mais prolongada que o grupo controle.
Em tentativas anteriores a este estudo piloto, apenas um de nove animais
nos quais foi realizada a GV, não evoluiu para óbito. Para todos, exceto o
sobrevivente, foi permitida a dieta com água e ração, ad libitum, assim que
40
recuperada a via oral, e não foram tomados cuidados especiais de assepsia e
antissepsia, nem antibioticoterapia profilática. Foram utilizados materiais limpos,
porém não estéreis. O jejum pré-operatório de doze horas foi observado para o
animal sobrevivente, que no pós-operatório foi alimentado somente com soro
glicofisiológico, por três dias. O animal mostrou-se prostrado no primeiro e segundo
dia, recuperando-se e permanecendo vivo por sete meses. Nos oito animais
falecidos foi observada deiscência de sutura do estômago em três deles, e sinais de
sepsis em outros três animais. Dois não apresentaram estes sinais, sendo os óbitos
atribuídos à desidratação e desnutrição. Devidos a esses achados, considerou-se a
adoção de todos os cuidados expostos na metodologia, incluindo antibioticoprofilaxia
e suporte nutricional.
O jejum de doze horas propiciou que o estomago estivesse livre de
resíduo sólido, e praticamente vazio em todos os animais, exceto o de número cinco,
o que exigiu ordenha de alguns resíduos para o intestino. Isso foi considerado uma
vantagem, pois em etapa anterior, acontecia a saída dos resíduos no momento da
gastrorrafia, contaminando o campo operatório e dificultando a sutura, já que era
difícil a ordenha completa.
A técnica de sutura, em plano único invaginante foi importante para o
sucesso, pois nas tentativas anteriores, quando usada sutura não invaginante
aconteceram deiscências. Além disso, a dieta líquida exclusiva por três dias pode ter
contribuído para garantir a integridade da sutura nesse estudo.
O único animal falecido (do grupo GV) foi submetido à necropsia,
procedendo-se a retirada total do estomago remanescente, assim como dos órgãos
alterados, sendo diagnosticada pancreatite aguda ao exame histopatológico, e que
foi supostamente devido à manipulação e compressão do pâncreas e seu ducto.
41
Figura10: Histopatologia da pancreatite aguda. Animal falecido do grupo GV. a) ácinos pancreáticos normais, b) edema, necrose e alterações
inflamatórias, c) ducto pancreático com material necrótico.
Foi observado que ao longo das sete semanas de pós-operatório houve
ganho de peso nos dois grupos estudados. É possível que esse ganho de peso
tenha sido influenciado pelo uso de complemento alimentar (Glucopan pet®) em
ambos os grupos; seria necessário estudo adicional para confirmar essa hipótese. O
ganho de peso dos animais gastrectomizados foi significativamente menor do que
nos controles, atribuindo-se à saciedade mais precoce, resultante da diminuição da
capacidade gástrica. Além disso, a retirada do fundo, principal fonte de GHr, pode
ter sido relevante na redução do apetite e menor ganho de peso. Pesquisas futuras
usando o modelo para investigação dos efeitos da GV, evitando o uso do
complemento alimentar, poderão responder melhor essa questão.
a
c b
42
10 CONCLUSÕES
Foi possível estabelecer um modelo de gastrectomia vertical, que poderá
ser utilizado, isoladamente, ou associado a outros procedimentos, para estudos
experimentais que busquem um melhor entendimento de como atuam as cirurgias
bariátricas.
Este modelo foi viável devido aos cuidados adotados no pré e pós-
operatórios, como utilização de antibioticoterapia e material esterilizado, com baixo
custo.
O ganho de peso dos animais gastrectomizados foi significativamente
inferior ao dos que submetidos a laparotomia, sob a mesma dieta.
43
11 PERSPECTIVAS
O modelo possibilita novas investigações, como a comparação entre
grupos de ratos obesos e não obesos submetidos a diferentes dietas.
Além disso, podem ser realizados estudos das alterações metabólicas e
neuroendócrinas.
É possível que este modelo permita estudos de acompanhamento a longo
prazo, podendo dar respostas ao atual questionamento acerca dos resultados da GV
a longo prazo, relacionados ao aumento da capacidade gástrica ou de adaptação
alimentar.
44
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50
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Bypass de Kremen.....................................................................................17
Figura 2: Bypass de Payne e de Wind......................................................................17
Figura 3a: Bypass gástrico de capella secção gástrica vertical com
gastrojejunostomia em y e anel de silastic proximal no pouch
gástrico....................................................................................................18
Figura 3b: Bypass gástrico de fobi: gastroplastia vertical com anel de silastic
proximal no pouch gástrico, e gastrostomia com anel radiopaco
marcador.................................................................................................18
Figura 4: Gastroplastia vertical com anel (Mason)....................................................20
Figura 5a: Cirurgia de scopinaro...............................................................................21
Figura 5b: Duodenal switch (Hess)...........................................................................21
Figura 6: Banda gástrica ajustável (Kuzmak)............................................................22
Figura 7. Níveis plasmáticos médios de ghr sérica de 13 humanos, antes e após
perda de peso, através de dieta. Perda media final de peso de 17,4%
(1,5%). Níveis de ghr obtidos no inicio e ao final de 6 meses. Desjejum (b),
almoço (l) e jantar (d) fornecidos nos tempos indicados............................25
Figura 8: Níveis médios de ghr de 24 horas, de pacientes submetidos ao bypass
gástrico e controles não operados. Grupos estudados incluem aqueles
submetidos a bypass gástrico proximal (n=5), controles de peso normal
(n=10), e obesos indicados para bypass gástrico, segundo o IMC, idade,
sexo (n=5). Desjejum (b) almoço (l), e jantar (d) fornecidos nos tempos
indicados................................................................................................... 25
51
Figura 9a: Gastrectomia vertical. Primeiro tempo de um Duodenal - Switch.
Estomago remanescente com capacidade de 150-200 ml.....................38
Figura 9b: Estomago remanescente com capacidade de 50-60 ml. Ressecção
chega próxima ao piloro e ao cárdia, locais de maior dilatação, quando
esta ocorre...............................................................................................38
Figura 10: Histopatologia da pancreatite aguda. Animal falecido do grupo GV. a)
ácinos pancreáticos normais, b) edema, necrose e alterações
inflamatórias, c) ducto pancreático com material necrótico.....................41
