GERENCIAMENTO

DE FERIDAS INFECTADAS

“NOVOS HORIZONTES”

Enfª Elaine Alboledo Monteiro

Especialista em Dermatologia e Queimaduras

Gerente Clínica – BSN Medical Brasil

PROBLEMÁTICA

Cicatrização de feridas é um significativo problema para os

sistemas de cuidados de saúde no mundo todo.

No mundo aproximadamente 1-1,5% da população terá um

problema da ferida em qualquer momento da vida.

A infecção é uma das mais freqüentes complicações de feridas

que não cicatrizam, colocando em risco a progressão da

cicatrização.

Resultado - Tempos de tratamento mais longos e aumento do

custo.

• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3

PROBLEMÁTICA

3

Uso inadequado de antimicrobianos está criando um ambiente para

de resistência bacteriana aos produtos disponíveis.

CONEQUÊNCIA - prejudicar significativamente os doentes – AÇÕES

POLÍTICAS.

Iniciativas – Exemplo: Conferência "O combate à Resistência

antimicrobiana-Tempo de Ação Conjunta “ março 2012 – participação

da EWMA.

• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3

PROBLEMÁTICA

1. Ferida Infectada – Alto custo para as organizações de saúde e afeta

negativamente a qualidade de vida do paciente (WUWHS , 2008).

2. Infecção em ferida operatória pode dobrar o custo da internação

3. Gestão da ferida infectada – Desafio para profissionais de saúde –

Inúmeros produtos e antibióticos disponíveis.

4. Resistencia antimicrobiana – uso indiscriminado de

antimicrobianos (EWMA 2013)

5. Essencial a identificação correta da infecção na ferida pelos

profissionais de saúde – Indicação correta do tratamento – Escolha

tratamento tópico ou sistêmico

6. Desafio – Tratamento da Ferida Infectada eficaz.

Considerações Importantes

• Avaliação do paciente e lesão:

– Todas as feridas são consideradas contaminadas – flora natural da

pele

– Identificar o nível do processo infeccioso

– Utilização de documentação eficaz – registrar minuciosamente todo

os processo de cicatrização

– Antes de definir a conduta – analise holística da ferida e perilesão,

como tipo de tecido, odor, dor, etc –

– Avaliação minuciosa do paciente – estado clinico e comorbidades

– Complexidade do Processo de Cicatrização da ferida -

MULTIFACETADO – fatores intrínsecos e extrínsecos.

5

Best Practice Statement - The use of topical antimicrobial agents in wound management – Wounds UK

TIME – WOUND BED PREPARATION

6

TIME

T – Tecido – Não viável ou deficiente

I – Infecção/Inflamação

M – Desequilíbrio da umidade (MOISTURE)

E – Borda da Ferida não melhorando ou

indeterminada ou prejudicada (EDGE)

BIOFILMES• 60% das feridas crônicas (James et al, 2008).

• Matriz polimérica extracelular – Invisível a olho nu

• Quando rompido – rápida recuperação

• Poli microbianos (Dowdet al, 2008).

• Formam rapidamente (2 a 4 horas)

• Atingem a maturidade rapidamente (2 a 4 dias)

• Nem todas as feridas de difícil cicatrização possuem

biofilme

• Impermeável aos antibióticos

7

Gerenciamento de Biofilmes

• Melhor método – Desbridamento ou limpeza física rigorosa

(Wolcott et al, 2009) – Escolher o melhor método (EWMA

2013)

• Limpeza efetiva – Solução salina -Antissépticos tópicos

são desnecessários

• Após o desbridamento efetivo utilizar antimicrobianos

tópicos – Maior eficácia

• A utilização de agentes antimicrobianos tópicos, na

presença de biofilme deve ocorrer apenas após a quebra

ou desbridamento do biofilme.

• Estes passos fundamentais resumem a gestão de

biofilmes na prática (Dowsett, 2013)

8

SITUAÇÃO

9

Grande variedade de produtos antimicrobianos

disponíveis

Necessidade - aprofundar em conhecimentos para estar

preparado para escolher o produto certo para o paciente

certo

• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3

SELEÇÃO DO TRATAMENTO TÓPICO - OBJETIVOS

Prevenir a progressão de colonização crítica para estados

de infecção mais invasivos,

Retorno à progressão normal de cicatrização

Tratar a colonização crítica ou infecção local sem recorrer

a antibióticos sistêmicos

Conseguir uma resolução mais rápida de infecção local

Melhorar o estado geral do paciente por corretamente

diagnosticar a causa e controlar odor, extravasamento de

exsudato e dor.

10

(White, 2013).

COMO DEVEM SER OS CURATIVOS

ANTIMICROBIANOS?

• Fácil utilização

• Disponibilidade fácil

• Atividade de largo espectro

• Citotoxicidade – sempre avaliar eficácia antimicrobiana x efeitos

citotóxicos

• Custo efetividade menor que os antibióticos

• Menor risco de desenvolvimento de resistência

• Objetivo – tratar a infecção – não cicatrização (interromper o uso)

• Alternativa – Combate e controle da carga microbiana sem afetar

a flora natural - DACC

11

• Lipsky e Hoey (2009) e Vowden et al (2011).

CLASSIFICAÇÃO CURATIVOS

ANTIMICROBIANOS• Ativos - Intervenções antimicrobianos que inibem o crescimento e divisão das células

microbianas associadas com o tecido da ferida exercendo um controle ativo – AÇÃO NO

LEITO DA FERIDA – MORTE CELULAR, DEBRIS E ENDOTOXINAS.

– Exemplos: Prata, Iodo, mel, phmb

• Passivo - Controle passivo de carga biológica ocorre quando células microbianas e

ligam-se aos curativos e são removidosa partir do ambiente da ferida nas trocas de

curativos. Não possuem inibidores ativos, mas uma superfície de interação

hidrofóbica com a bactéria irreversível.

– Exemplos: DACC

12• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3

ANTIBIÓTICO RESISTÊNCIA

BACTERIANA

ISOLADA

ATIVIDADE

ANTIBIOFILME

CITOTOXICIDAD

E LOCAL

EFEITOS TÓXICOS

SISTÊMICOS

ALERGENICIDADE

Prata E. coli

Enterobacter

cloacae

P. aeruginosa

A. baumannii

Human

keratinocytes

Monolayers,

explants

and murine model

Human diabetic

fibroblasts

Murine fibroblasts

Argyria and argyrosis +++

Mel NA NA Alteração Glicemia NA

Iodo NA P. aeruginosa, S.

aureus

S. epidermidis

Human fibroblasts

Murine fibroblasts

Renal and thyroid

dysfunction

Allergic reactions

++

Chorhexidine Proteus

mirabilis

Pseudomonas

sp.

S. aureus

E. coli, S. aureus

P. aeruginosa

P. aeruginosa, S.

aureus

Murine

fibroblasts144

Murine

fibroblasts130

Risk of anaphylactic

reaction to

chlorhexidine allergy

PHMB E. coli, S. aureus

P. aeruginosa

Murine

fibroblasts144

Murine

fibroblasts130

Hypersensitivity rare,

but possible

+

DACC Não existe - Ação

Passiva

Várias Não Não Não

13

CARACTERÍSTICAS DOS ANTIMICROBIANOS ENCONTRADOS EM CURATIVOS

• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3

ANTISSÉPTICOS PARA PREVENÇÃO DE

INFECÇÃO???

14

• Diabéticos

• Pouca evidência de que coberturas com antimicrobianos ativos prevnem

infecção

• Pouca evidencia de melhora na cicatrização – não há apoio para a escolha

de antimicrobiano ativo para auxiliar no processo de cicatrização.

• JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3

• Estudo realizado com 5 curativos com prata x os mesmos curativos sem a prata.

• Realizado biópsia de pés diabéticos – cultura de fibrobastos – contagem de células

• Cytotoxicity of silver dressings on

diabetic fibroblastsInternational Wound Journal ISSN 1742-4801

A B C D E F

CITOTOXICIDADE - FIBROBLASTOS

RESULTADO• Os resultados deste estudo mostraram que a prata teve efeitos significativamente tóxicos sobre

morfologia, proliferação e síntese de colageno nos fibroblastos diabéticos, independentemente do

tipo de prata.

• O número de células (fibroblastos) nos curativos com prata reduziram quando comparado aos

sem a prata – Isto indica que a viabilidade dos fibroblastos diabéticos reduz quando expostos a

Prata.

• O resultado do decréscimo do número de células (fibroblastos ) com os curativos com Prata foi

em média 60% em relação as apresentações sem a prata.

Curativos com prata alterou significativamente a morfologia celular, diminuindo a

proliferação celular e a síntese de colágeno dos fibroblastos diabéticos.

Portanto, curativos a base de prata devem ser utilizados com cautela no tratamento

de feridas diabéticas não infectadas.

CONCLUSÃO

Atenção para tempo e contraindicação de

Antimicrobianos tópicos (Wounds UK 2013)

17

TIPO DE AGENTE CONTRA-INDICAÇÕES

Iodine: Povidine ou Cadexomer Iodine

NÃO USAR MAIS QUE DUAS SEMANAS

AVALIAÇÃO DEVE SER SEMANAL

Uso prolongado (citoxicidade e absorção

sistemica)

• Sensibilidade ao iodo

• Crianças

Antes ou após radio por iodo

• Pacientes com insuficiencia renal

• Patologias tireoides

Mel (Honey) – uso com cautela - absorção Monitorar glicemia – diabéticos

Alergias ao veneno da abelha

Queimaduras de espessura total

Resseca a lesão

PHMB – uso com cautela – absorção

sistêmica?

Pacientes com sensibilidade ao PHMB

• Combinado com outros agentes limpadores

de feridas ou cremes

• Gestantes, mulheres amamentando e bebs

– Uso com precaução e supervisão continua

• Lavagem peritoneal ou articular.

18

TIPO DE AGENTE CONTRA-INDICAÇÕES

Prata: Metálica, Nanocristalina ou Iônica

NÃO USAR POR MAIS DE 4 SEMANAS –

AVALIAR COM 2 SEMANAS

• Uso por longo período

• Áreas grandes

• feridas agudas e cronicas em boa

evolução

• sensibilidade a prata

• Gestantes, mulheres amamentando e

crianças

• Durante ressonância magnética e

radioterapia

Sulfadiazina de Prata –

NÃO USAR MAIS QUE DUAS SEMANASNão usar mais que 2 semanas

• Bebes menores que 2 meses

• Alergia

* Usar com cautela em gestantes e

crianças

Dialkylcarbamoylchloride (DACC) Não utilizar em combinação com

outros oleos e cremes

Novos horizontes – Tratamento da Infecção

19

Cutimed® Siltec Sorbact®

Definição

Curativo antimicrobiano, à base de Cloreto de Dialquil

Carbamoil (DACC), ultra-absorvente, contém partículas de

poliacrilato de sódio que absorvem e retém o exsudato, com

bordas de silicone suave

MECANISMO DE AÇÃO

CUTIMED SILTEC SORBACT

1. Cutimed Siltec Sorbact – Aplicado diretamento no leito da ferida

21

2. Os microrganismos patogênicos são captados pelo Sorbact – Interação hidrofóbica

22

IRREVERSÍVEL

PRINCÍPIO – INTERAÇÃO HIDROFÓBICA

23

IRREVERSÍVEL

3. Eliminação do microrganismo com a troca de curativo

24

Fato:

Bactérias e fungos

patogênicos presentes na

ferida apresentam na

superfície celular certas

estruturas hidrofóbicas.

CSH – Cell-surface

hydrophobicity (superfície

celular hidrofobica)

- Hidrofobicidade dos micróbios

Por que os microrganismos

necessitam de estruturas

hidrofóbicas em sua membrana?

Para a comunicação entre as

outras células (intercâmbio de DNA)

Para capturar moléculas para a

nutrição

Para se ligar a superfícies para

repousar

Para a proteção contra a fagocitose

Para aderir ao tecido do

hospedeiro (ex. Fase inicial da

infecção)

Interações Hidrofóbicas são essenciais para a vida microbiana!

Por que? Hidrofobicidade dos micróbios

Quanto mais virulento, mais hidrofóbico

Alguns microrganismos comuns em infecções de feridas:

1. Staphylococcus aureus

2. Streptococci

3. Escherichia coli

4. Pseudomonas aeruginosa

5. Klebsiella

6. Citrobacter

7. Candida albicans

Staphylococcus

aureus

Streptococci

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella

Citrobacter

O que é DACC

1. DACC - Cloreto de Dialquil Carbamoil

2. Derivado de um ácido graxo hidrofóbico natural e

produzido sinteticamente

3. DACC estimula uma interação hidrofóbica natural pelo

qual organismos hidrofóbico são atraídos para a

redução das moléculas de água circundante e

irreversivelmente mantidos juntos.

4. Desde 1982 este princípio foi utilizado para tratar

feridas com o objetivo de reduzir a carga bacteriana.

Bactérias e fungos são ligados nas fibras de Cutimed® Sorbact®

Magnification x 2,000 Magnification x 15,000

Staphylococcus aureus (amarelo), Pseudomonas aeruginosa (rosa),

Enterococcus faecalis (azul), Klebsiella spec. (verde), Candida albicans (laranja)

são ligados no Sorbact dressing

Evidencia baseada em prova viva

1. Elas tornam-se inativadas = seu metabolismo fica mais lento,

elas “descansam”

2. Elas param de se multiplicar

a.Mostrado na publicação de Ljungh et al.*

3. A formação de toxinas bacterianas também retarda ou para

completamente.

a.Auxilia o processo de cicatrização de feridas

*Using the principle of hydrophobic interaction to bind and remove wound

bacteria. Ljungh, Yanagisawa, Wadström; Journal of Wound Care 15 (4), 2006

O que acontecem com as bactérias

que ficam ligadas ao DACC?

Para esfacelo

recomendamos

Sorbact

Características e Benefícios

Característica Benefício

Cutimed® Sorbact® atrai bactérias fungos e

tecido desvitalizadoLimpeza da ferida

Hands-on Case Report No. 7, von Hallern B.

Chronic venous insuff9iciency and venous leg ulcers

Ulcera venosa –

inicio do tratamento

Limpeza após 11

dias de tratamento

Características e Benefícios

*Landsdown ABG, William A, Journal of Wound Care, 2004, How safe

is silver in wound care?

Característica Benefício

Não possui agentes quimicos

Cutimed® Sorbact® não tem ação nas células ,

no leito da ferida como os demais antissépticos

e antimicrobianos, não mata a bactéria no leito

da ferida, não deixa tecido desvitalizado e não

é citotoxico

*K. F. Cutting, Jounal of Wound Care, 2011, DACC antimicrobial technology:a new paradigm in

bioburden management

Características e Benefícios

Característica Benefício

Não possui contraindicaçõesPode ser utilizado durante a gravidez e

em recem nascidos e crianças.

COMBINAÇÃO DE DUAS TECNOLOGIAS

Cutimed® Siltec – espuma de alta

absorção vetical e gestão do exsudato

Cutimed® Sorbact® – camada de contato

verde – DACC , que atrai bacterias e fungos

através de atração irrversível fisica

Cutimed® Sorbact®

wound bed

(1)

wound bed

Cutimed® Sorbact®(2)

wound bed

Cutimed® Sorbact®(3)

Curativo Completo

Cutimed®

Siltec

Cutimed®

Sorbact®

+ =

Cutimed®

Siltec Sorbact®

Gerenciamento da

exsudação

Controle da infecção

Prevenção

• Gerenciamento de

Exsudato

• Controle da Infecção

• Adesividade suave -

Silicone

COMPOSIÇÃO DO CURATIVO

1

2

3

4

5

Película de poliuretano Semi-permeável

Camada de poliuretano altamente absorvente

com partículas súper- absorventes

Malha Sorbact (atração física de bacterias)

Borda adesiva de silicone

Camada de contato transparente e não

aderente (silicone)

Troca: 3 a 7 días.

37October 2003 - products_stockings_comprinet_pro.ppt

CASOS

CLÍNICOS

• M.A.L.B, 87 anos, sexo feminino

• Histórico: Diagnóstico de Doença Venosa Cronica – CEAP 06, com úlcera ativa há 59

anos em MID e MIE.

• Conduta: Cutimed Siltec Sorbact com 1ª troca em 48 horas e demais em 72 horas

• Em 14/07 iniciamos apenas MIE, tentativa de estudo comparativo

• Em 21/07 alteramos a conduta com Cutimed Siltec Sorbac em MID devido a solicitação

da paciente

ÚLCERA VENOSA

14/07/2015

1ª troca – 48 horas

Comparativo MIE (Sorbact) X MID (Alginato com prata)

Gerenciamento da exsudação

Gerenciamento da Pele perilesão

MIE

MID

21/07/2015 – Início MID

Comparativo – 14 dias de tratamento (trocas

2x/semana)

14/07/2015

28/07/2015

Evolução – 2 semanas de tratamento

Início 14/07 1ª troca 48 horas

Após 2 semanas

Evolução e retração

nas margens da

lesão

25/08/2015 – MIE - 41 dias ~

14/07/201525/08/2015

44

25/08/2015 – MID - 34 dias ~

21/07/2015 25/08/2015

1. 17/09/15 28/09/15

2. 12/10/15

Enxerto – 7 dias após a realização –

Presença de Infecção – Início Sorbact

1ª semana

Tamanho: 4,0x3,0

CA MAMA – LESÃO RESULTANTE DE

BIÓPSIA, 72 ANOS – TROCA A CADA 3 DIAS

3ª semana

Tamanho: 3,5x2,5

Caso clínico – Cedido pela VenezuelaPaciente 70 anos – ulcera venosa de 8 anos

Tratamento: Cutimed Siltec Sorbact com troca a cada 7 dias

07/11/2013:

Herida con abundante exudado

fibrina y tejido de granulación.

Aplicación de Producto

Caso clínico

14/11/2013:

Herida con moderado exudado, y tejido

de granulación.

Aplicación de Producto

21/11/2013:

Herida con leve exudado y tejido de

granulación.

Caso clínico

Evolución: 21/11/2013Inicio: 07/11/2013

Caso clínico

Evidencias

1. Estudos de Casos

2. Publicações

3. Posters

Evidencias:

52

2012

2013

2014

Cutimed® Sorbact®

Você acha isto atrativo???

E ISSO É ATRATIVO?

ASSIM QUE OS MICROSGANISMOS ENXERGAM O SORBACT

E ISSO É ATRATIVO?

ASSIM QUE OS MICROSGANISMOS ENXERGAM O SORBACT

A Tecnologia Sorbact - Vídeo

Feridas Necróticas

Cutimed® Alginate

V. Declair Linóleo

Feridas Infectadas

Cutimed® Siltec Sorbact®

Feridas com tecido desvitalizado

Cutimed® Gel, Cutimed® Sorbact® gel

Feridas com tecido de granulação

Cutimed® Siltec, Cutimed® CavityEpitelização

Cutimed® Siltec

Pre

paro

do

leit

o d

a f

eri

da

Gerenciamento da Exsudação

Produtos – BSN Medical Tratamento

Avançado de Feridas

58

Enfª Elaine Alboledo Monteiro

Especialista em Dermatologia e Queimaduras

Gerente Clínica – BSN Medical Brasil

Elaine.monteiro@bsnmedical.com

(11) 98928-5981

OBRIGADA!!!!