Guia B-C3-A1sico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Pr-C3-A1ticas

5/16/2018 Guia B-C3-A1sico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Pr-C3-A1ticas - slidepdf.com

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Benz ecry - Tabelo para Avaliação de Co nsuma Alimentar em Medid as

CoseirasS'edição

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Chcm n - Cardá pios - Guia Prát co por o sua Elaboração

Don O ie t o, Nu tr i çõoeCâncer

Don Nutrição Qral Enterol e Parenterol na Prótica C1inico 3' ed. (1

vais.)

De An ge li s - Al er gi as Al ime nt ar es

De Angelis Impartindo de Alimentos Vegetais no Prateção da

Saúde

De Angelis - Fome Oculto - Bases Fisiológicos para Reduzir seu

R is co A tr av és d a A li me nt aç ão S au dó ve l

De Angelis Riscas e Prevenção da Obesidade

D ia s R eg o - A le it am en to M at er no

Diniz O Leite Humano: A S uo Importância na Alimentação do Recém-

Nas<ida

Egut i Manual de Pracedimentas de Nutrição e Die tética

Evangelisto Alimentas - Um Estuda Abrangente

Evunyel isto - D ic ionári o Técni co de Nut ri ção

Evnngelisto - Tecnologio de Alimentos l ed.

r e/ OI bo um - Nu tr iç ão d o Re cé m- Na sc id a

rrsliOlg Obesi dade na InFãncia e na Ada lescéncia

l isbe rg e Medei ros - Ado lescênci a . . Quantas Dúvidos!

risherg, Wehba e (ozzolino - Um Dois, Feijão com Arroz

A Alimentação na Brasil d e Norte o Sul

Irllllco Tallelo de Composição Quimica dos Alimentas 9' ed.

IIOl lca e (h aloub - Dietas, Receitas e Va lores Colóri cos

Pr op ri ed nd es Ge ra is d os Al ime nt os 3 ~ e d.

111 ""11 Gaill pa ra Al imentas In dustrializadas - Light e D ie r

GUlLldu Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica - Cirurgia

rlII O llosrdodo

GU!lH!O O Que Você Deve Sa ber sobre Dietas, Vitaminas , Sais

Mrll lHui\ o Orlomolecular

1ll1lllrlU, Prro\ Alvos o MonnarirlO - Terapia Nutricionol

1 '1 l1 1l 1r 1l ""Y 1 1 l Ul ld {J !u f Mi cr ob io lo gi o d os Al ime nt os

Ga me z - I nt er aç ão Al ime nt os Me di ca me nt os

InCor - Os [hels da C or a ção

InCor - Ma nual de Dietoterapi o e Ava liação Nut ricional do Serviço de

Nu tr iç ão e Di et ét ic a d a I nCo r ( USP)

lancho Ir - Nutrição e Metabolismo Aplicodas ó Atividade Matora

Lopes dos Santos - Guio Prótica de Dietas Enterois

Maculevicius - Manual de Organiza~ão do Loctório

Mandelbaum Garcia - Atendimento Sistematizado de Nutricão

Marinha - Coma Amamentar o Seu Bebê '

Marinho - Desvend ando as Mistérios da Amomentoção

Medirest - Manual dos Dietas Hospit alares

Me dr an ha - Ep id emi al ag ia

Menezes e Bertolo - Guia Culinário com Alimentos Funcionais: 101

ReceitosPrevenlivoseTerapêuticas

Merina - O Livra de Doce s-Receitas p aro Diabéticos e Dietas de Baixa

Caloria

Milech e Oliveira - Diabetes Me/litas - Clinico, Diagnóstico e

Tratamento Multidisciplinor

Mo ur a - Di ci on ár io d e C ul in ór ia e Te rmo s Af in s - In gl ês -P or tu gu ês !

Português-Inglês

Nivalda Pinha - Manual de Natriçãa Oncológ;co - Bases Clínicos

Nassif Forage e leidam - Nutrição - Cosas Clínicos e Questães de

Múl ti pl a E scol ha

OHT (One-Hundred Tradin g) - Contagem de Corbaidratas - mais Fócil que

Contaralé3

Olgané - Nutrição Humana - Auto-Avaliaçã o e Revisão

Oliveira Poli - Manual de Medido Articular

OMS (Organização Mu ndial de Saúde) - Manual de Necessidades

N ut ri ci onoi s H um anas

Paian e Alve s - Integraçãa Hor manal do Metabolis mo Energético

Pons e Telles - Terapia Nutríeianal do Paeiente Crítica - Um Visão

Pediótrico

Pratósia da luz - Nem Só de Ciéncia se Faz a Curo l ed.

Reggialli - Planejamento de Cardópias e Receitas poro Unrdades de

A li me nt a~ ão e N ut ri çã o

Reggiolli e Benedicto - Manual de Dietas para o Restaurante

Industrial

Ricco, Dei Ciampo e Nogueira - Aleitamento Materno -

P as sa ge ns e T ra ns fe rê nc ia M ãe -F il ha

Riedel - Cantrale Son itória da s Alimentas

Solzono, Radovan, Peno e Raw - Genômico

Série Ciência 1eeoologio, Engenharia de Alimentos e

Nutrição

VaU Baruffaldi e Oliveira - Fundamentas de Tecnolagio de

Alimentos .

Settineri - Nulrj~ão e Ativ idade Físico

Silveira - Nutrição-Coletf inea de Perguntas e Respost as para Concurs os

SPSP (Soe Ped. SP) - Carraza e Falcão - Manual Bósica de

A po io N ut ri cí on ol e m P ed ia tr ia

SPSP (Soe Ped. SP) - Série Atualizaçães Pediótri as

VaI 1 Pa lma - Ga st ra en tOl al ag ia e Nu tr iç ão

VaI 4 Casta e Morbo - O Recém-Nos<ida de Muita Baixo Peso e a

Ambiente

Va I 6 Ca ll io ri - En da cr in al ag ia

VaI 7 Cordosa - Temos da Momento em Nutrição Ped iótrico

Szega - Videa Atlas 01 Obes ity Surger y

Teixeiro - Ad ministro~ão Aplicado às Unidad es de Alimen tação e Nu trição

Telles e Tannuri - Suporte Nutriciono! em Pediatria

Tirapegui - Nutrição - Fundamentas e Aspectos Atuais

Vi le la - I nt ra da çã a a o Di ag nó st ic o Nu tr ic ia na l

Vincent-Internet - Guio paro Profissionais da Saúde 20. ed

Guia Básico de Terapia Nutricional

MANUAL DE BOAS PRÁTICAS

Um Trabalho da Equipe Multiprofissional de

Terapia Nutricional do Instituto Central do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP

COORDENADORES CIENTÍFICOS

DAN L. WAfTZBERG

MARfA CAROLINA GONÇALVES Df AS

CONSELHO CIENTÍFICO

DENfSE EVAZfAN

MARfA EMÍLIA L. F CRUZ

SOLANGE REGfNA G. Fusco

ANA CRfSTlNA OLIVEfRA DE SOUZA

MfRiAN TERESAMATSUFUGf

ANDRÉ DONG WON LEE

MARCfA LÚCfA DE MARiO MARiN

NfDfA DENfSE PUCCf

.\Atheneu

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte



São Paulo-DITORA ATHENEU

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Belo Horizonte - Rua Domingos Vieira, 319 - Con}. 1./04

Autores

ANDRÉ DONG WON LEE

Médico Assistente do Departamento de Cirurgia do

Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP

Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP

Bibliografia

PLANEJAMENTO GRAFICO/CAPA: Equipe Atheneu

I . Dieta na doença 2. Dietoterapia 3. Nut ri ção L Waitzberg ,

Dan L. lI. Dias, Mar ia Carolina Gonçalves. TIl. Título.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Bras il ei ra do Livro, SP, Bras il )

DENISE EVAZIAN

Nutricionista Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de

Nutrição e Dieté tica do Institu to Central do Hospi tal das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP


DAN L. WAITZBERG

Médico Associado da Disciplina de Cirurgia do Departamento deGastroenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP

Coordenador Clínico da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP

ANA CRISTINA OLIVEIRA DESOUZA

Enfermeira Chefe da Unidade de Clínica Cirúrgica do AparelhoDigestivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP


CDD-615.854

NLM-WB 400

Índice para catálogo sistemático

05-4034

Waitzberg, D.L., Dias, M.C.G.

Guia bás ico de terapia nut ri cional - Manua l de boas prát icas/ coordenadores Dan L. Waitzberg, Mar ia Carolina Gonça lves

Dias. - São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

1. Dietoterapia 615.854

2. Terapia nut ri cional 615.854

WAITZBERG, D.L., DIAS, M.c.G.Guia Básico de Terapia Nut ricional - Manual de Boas Prá ticas

© Direitos reservados à ED/TORA ATHENEU - São Pau/o, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto,Belo Hori zonte, 2005

MÁRCIA LÚCIA DEMÁRIo MARIN

Farmacêut ica Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de

Farmácia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP




MARIA CAROLINA GONÇALVES DIAS

Nutricionista Diretora Técnica do Serviço de Atendimento Ambulatorial da

Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clinicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.

Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissional

de Terapia Nutricional, EMTN HC-FMUSP

MARIA EMÍLIA L. F. CRUZ

Enfermeira Chefe da Unidade de Clínica Cirúrgica do AparelhoDigestivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.

Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia

Nu triciona I, EMTN HC-FMUSP

MIRIAN TERESA MATSUFUGI

Farmacêutica da Divisão de Farmácia do Instituto Central

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.


Nutricional, EMTN HC-FMUSP

NIDIA DENISE PUCCl

Nutricionista Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de

Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.



SOLANGE REGINA G. Fusco

Enfermeira Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de

Enfermagem do Instituto Central do Hospital das Clinicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.



Dedicatória

Aos profissionais da saúde

empenhados nodesenvolvimento da

terapia nutricional no Brasil.



Prefácio

A obra-prima, os produtos de massa e os

padrões de qualidade em suporte nutricionalJoel Faintuch

Quem visita as históricas cidades mercantis do norte da Europa, eprinci

palmente a Grande Praça de Bruxelas, se surpreende com a beleza e impo

nência das casas das Corporações de Oficioso Uma simbiose medieval entre

sindicato trabalhista e conselho projiss ional de classe. Estas entidades

traçavam normas e regulamentos para padeiros, açougueiros, pintores ou

alfaiates, ao mesmo tempo defendendo seus salários e direitos.

Data desta época a obra-prima. Todo candidato à corporação, além de

atender aos estatutos pertinentes, deveria apresentar um trabalho pessoal

de grande impacto e apuro técnico, que demonstrasse cabalmente sua

competência.

Avançando o calendário para o século XXI nos deparamos com o mundo

dominado pelas mercadorias industrializadas e manufaturadas aos mi

lhares, se não aos milhões. Seus beneficios são inegáveis, e aliás seria

inconcebível uma vida moderna sem produtos de consumo amplamente

disponíveis como roupas, calçados, alimentos enlatados e congelados,

geladeiras, automóveis e incontável parafernália adicional.

Onde se insere a atuação do projissional da nutrição clínica, responsável

pela assistência nutricional oral, enteral e parenteral? Ele viveria na erado trabalho individual, voltado para o paciente, e priorizando empatia e

calor humano, ou contrariamente só haveria espaço para desempenhos

globalizados e codificados, eficientes, porém impessoais? Em outras pala

vras, cozinha de autor ou refeições industriais?

Todos aprendemos na universidade que pacientes não são parajitsos nem

ovos de galinha, e a relação profiss ional-paciente é algo sagrado e digno

da maior seriedade e respeito. Escutamos igualmente que uma vez devida

mente graduados e qualificados, só respondemos perante o paciente, o

código de ética e a nossa consciência. Embora muitas circunstâncias pos

sam conspirar contra a massificação ou uniformização das condutas e das

terapêuticas, sejam elas nutricionais ou de outra natureza, dados apon-



' 1/ l fl ll .'a existência de protocolos reduz a taxa de complicações, a pres' /(iio inadequada e a iatrogenia em saúde,

IIC'II/ . folhear este manual básico se dará conta do grande esforço realiza

I {le/a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital das/íllicas em normatizar e organizar, sob o formato de boas práticas os'o('edimentos relativos às terapias nutricionais enteral e parenteral com'{I{'cia/atenção às exigências da ANVISA e do Ministério da Saúde,

'lhe, no entanto, a reflexão de que uma normatização rígida poderia implirI' risco teórico de complicações e até de atr itos éticos, caso adotada às'gas ou por alguém desprovido do lastro cientif ico indispensável. No enli/O,as vantagens do presente trabalho, em muito, superam as potenciais'.I' vantagens, principalmente ao se abrir caminho de maneira organizadaIra rastreamento e avaliação nutricional de rotina, melhor controle de

I'II//ados, diagnóstico precoce das complicações e monitorização da quafade, E qualidade é uma das palavras-chave do momento, de mãos dadas/1/ confiabilidade, custo, reprodutibilidade, segurança e eficiência.

(el/1assim o garante são as instituições internacionais de padronização,jo paradigma é a International Organization for Standardization (ISO),

/idade não-governamental com sede em Genebra, na Suíça, e cujas filo(ias eferramentas de atuação já contaminam entidades médicas, cientí(/.1', governamentais e associativas de todo o mundo.

lhe esclarecer que a ISO surgiu pela mão de empresários e voltada para'omércio e indústria internacionais, sem qualquer conotação médica ou/ricional, e assim permanece. Não obstante, estes continuem seus alvos

'L'Ípuos, isto talvez não se mantenha por muito tempo, posto que o ímpepela metodização de passos e operações parece ter-se convertido em'dadeiro tsunami. A título de curiosidade, esta mesma ISO já congrega, total de 149 países e 50.000 experts, e emitiu nada menos que 15.000I/ocolos e padrões1

nhém a União Européia, entidade política supranacional que já abrangeIse todos países daEuropa do Oeste e doLeste e cogita de expansão para:rande bacia do Mediterrâneo e até mais além, durante anos publicouC'/ivastécnicas essencialmente moldadas para as especificações de proos do comércio, indústria, bancos e alguns outros serviços2 As áreas-fica e nutricional já não passam incólumes, e não somente o acesso a

'ipamentos como ocasionalmente a atuação de profissionais da saúde já(l.'çama ser pautados por legislações impessoais e de adoção obrigatória.

' li /do iniciamos a nutrição parenteral no Hospital das Clínicas de Sãotio, em 1971, nenhuma padronização era possíveP. Explicam-se os mo1,1' IIOSitens que se seguem:

• Livros existentes na área: Zero

• Estágios e cursos de aprimoramento oferecidos nopaís e no exterior: Zero

• Nomogramas e propostas terapêuticas racionais: Um (De Dudrick e colaboradores).

Centros com um mínimo de experiência em todo o mundo: Caberiam comfolga nos dedos das duas mãos (uns três na América do Norte, outro tantona Europa, e um no Japão).

Artigos publicados em revistas indexadas com pleno sucesso do tratamento:

Talvezpreenchessem os dedos de uma mão.

Total de pacientes no mundo efetivamente beneficiados pela nutrição parenteral: Sobraria espaço se todos entrassem num grande elevador comercial.

Afortunadamente, enormes distâncias foram percorridas nas últimas décadas, e uma abordagem sólida e bem formulada para a terapia nutricionalnas suas principais modalidades já pode ser elaborada. Ainda que o usode um manual pressuponha adestramento prévio, vivência prática, atualização constante e raciocínio crítico tal como assinalado, a presente obra

é contribuição muito importante para toda a equipe de saúde, para o saltoqualitativo na terapia nutricional que a sociedade requer e a práticaclínica almeja.

Referências

I. Disponível em <www.iso.org>

2. Disponível em <www.eurunion.org>

3. Faintuch J et al. Alimentação Parenteral Prolongada, São Paulo, Editora Manole, 1976



Introdução

Terapia nutricional refere-se ao uso de nutrição para condições especificas, sendo a nutrição enteral ministrada por acesso ao trato gastrintesti

nal, e parenteral injitndida por veia central ouperiférica.

A ojerta de terapia nutricional é uma prática especializada multiprojissio

naI, utilizada para a maioria dos tipos de pacientes hospitalizados.

No Brasil, desde 1998, estabeleceu-se o modelo de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional - EMTN, como o mais adequado para a provisão de terapia nutricional.

É parte das atribuições da EMTN reconhecer e tratar a desnutrição, redu

zir as complicações metabólicas e mecânicas da terapia nutricional ente

ral eparenteral, reduzir a morbidade e mortalidade, assim como o períodode estadia hospitalar.

Estas atitudes, em conjunto, podem reduzir custos e tornar-se eficientessob o ângulo de custo - beneficio.

A terapia nutricional faz parte da tradição de atendimento clínico doHospi tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univers idade de São

Paulo, HC-FMUSP, há longo tempo.

Com a Portaria 272-MS de 08/04/98 (Regulamento Técnico para a Tera

pia de Nutrição Parenteral) e a Resolução RCD 63-MS de 06/07/00 (Re

gulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral) da Anvisa, surgiua necessidade de organizar e normatizar o atendimento nutricional no

complexo HC

Em 1998, jundou-se a Equipe Multiprojissional de Terapia Nutricional doInstituto Central do Hospital das Clínicas, ICHC - EMTN-ICHC com a

.finalidade de implementar as novas portarias no Complexo HC

O Guia Básico de Terapia Nut ric ional - Manual deBoas Prát icas é o resultado do

trabalho de médicos, nutricionistas, enfermeiros efarmacêuticos que procuraram padronizar o atendimento nutricional do paciente hospitalizado.

Em março de 2005, surgiram as portarias 131-MS de 08/03/05 (Definiçãode Unidades de Assistência de Alta Complexidade de Terapia Nutricional

e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutr icional e



SEÇÃO 2 - AVALIAÇÃO N UTRICIONAL

Sumário

SEÇÃO 1- MONITORAMENTO, TRIAGEM NUTRICIONAL E

BANCO DE DADOS

Procedimento 10 Atendimento de Nível Terciário em Paciente

em Terapia Nutricional, 25

Procedimento 11 Avaliação Nutricional Inicial de Pacientes

Candidatos à Terapia Nutricional, 27

Procedimento 12 Avaliação Nutricional Subjetiva emAdultos, 33

Procedimento 13 Medida da Altura do Paciente, 35

Controle de Diurese em Paciente em TerapiaNutricional,3

Controle de Glicemia Capilar em Paciente em

Terapia Nutricional, 5

Controle de Pulso em Paciente em Terapia

Nutricional, 7

Controle da Pressão Arterial em Paciente em


Controle de Temperatura em Paciente emTerapia Nutricional, 11

Controle de Freqüência Respiratória emPaciente em Terapia Nutricional, 13

Balanço Hídrico em Paciente em Terapia

Nutricional, 14

Triagem Nutricional, 16

Coleta de Informações para Compor Banco de

Dados de Usuários de Terapia Nutricional, 20

Procedimento 6

Procedimento 5

Procedimento 8

Procedimento 9

Procedimento 7

Procedimento 3

Procedimento 4

Procedimento 1

Procedimento 2

suas aptidões e qualidades), 135-MS de 08/03/05 (que altera a Tabela deServiço/Classificações dos Sistemas de Informações - SCNES, SIA e SIH/SUS) e 343-MS de 07/03/05 (Mecanismos para Organização e Implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexi

dade em Terapia Nutricional no Âmbito do Sistema Único de Saúde), queclassificaram a TN como procedimento de alta complexidade e estabeleceram a necessidade de triagem nutricional, protocolos de seguimentos decompl icações de TN ef icha de coleta de dados .

O presente guia está atualizado perante a nova legislação e compreende

quatro seções que abordam: monitoramento, triagem nutricional e bancode dados; avaliação nutricional; terapia nutricional parenteral e terapianutricional enteral.

O texto foi escrito seguindo o modelo de Manual de Boas Práticas, garantindo a qualidade e respeitando as condutas consagradas na prática clí

nica e amparadas pela medicina à luz das evidências.

Foram importantes as colaborações da Comissão de Infecção Hospitalardo ICHC, na orientação do diagnóstico e controle de infecção do cate ter;

da Divisão de Enfermagem do ICHC, que incorporou as seções do "Manual de Procedimentos de Enfermagem" e "Divisão de Nutrição e Dietéti

ca" ao incluir os procedimentos de Assistência Nutricional registrados eimplantados nas unidades de internação e ambulatór io do ICHe.

Os autores sentir-se-ão gratos se esta obra puder colaborar para disseminação do atendimento nutr icional em pacientes hospitalizados e ajudarprofissionais de saúde, componentes de EMTN e Hospitais, a implementaras Boas Práticas em Terapia Nutricional.

Foi fundamental o interesse da Superintendência e da Diretoria Clínicado HC, que sempre apoiaram as iniciativas da EMTN-HC e da CATS (Comissão de Avaliação Tecnológica em Saúde) com a criação da Câmara de

Terapia Nutricional.

O presente trabalho não poderia ter s ido realizado não fora o contínuoapoio do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP e das Divisõesde Enfermagem, Farmácia e Nutrição e Dietética do ICHC-FMUSP

Consignamos nossos agradecimentos aos colegas que em distintos momentos participaram das atividades da EMTN-HC e colaboraram na redação inicial da presente obra.

Porfim, agradecemos ao Dr. Paulo Rzezinski, Diretor-Médico da EditoraAtheneu, pela simpatia e apreço com que acolheu a nossa solicitação parapublicar esta obra.

Dan L. Waitzberg



Procedimento 14 Medida do Peso do Paciente, 37

Procedimento 15 Estimativa da Altura Corpórea Através daMedida da Distância Pé-Joelho, 39

Procedimento 16 Cálculo do Índice de Massa Corpórea, 41

Procedimento 17 Medida da Circunferência do Braço e Medida

das Pregas Cutâneas, 43

Pnlcedjm~nto 18 Levantamento de Dados Laboratoriais, 50

J)rocedjm~l1to 19 Diagnóstico Nutricional, 54J)rocedÍm~l1to 20 Cálculo Estimado do Gasto Energético Basal,

Suas Variáveis e Necessidades Nutricionais, 56

Procedjm~l1to 21 Realização de Balanço Nitrogenado, 77

J)n)cedjm~nto 22 Bioimpedância Elétrica - Instrução de Uso, 80

SJ<:(ÃO 3 - TERAPIA N UTRICIONAL P ARENTERAL

Pnlcedjm~l1to 23 Indicação Clínica de Terapia de Nutrição

Parenteral, 85

J)r()cedim~nto 24 Complicações da Terapia NutricionalParenteral, 87

Procedim~l1to 25 Implantação de Cateter Venoso Central, 97

J)r()cedim~nto 26 Coleta de Dados de Infecção Hospitalar emCateter Venoso Central de Pacientes em


Procedim~nto 27 Reposicionamento e Troca de Cateter Venoso

Central Mantendo o Mesmo Sítio de PunçãoVenosa, 103

Procedim~nto 28 Diagnóstico e Tratamento da Infecção deCateter Venoso Central Local (Infecção do

Óstio ou Túnel) e Sistêmica (Bacteremia), 105

Procedim'ento 29 Solicitação da Nutrição Parenteral e da

Emulsão Lipídica, 111

Procedim'ento 30 Análise Farmacêutica das Prescrições de

Nutrição Parenteral, 113

Procedimento 31 Avaliações das Compatibilidades das Soluçõesde Vitaminas e Oligoelementos por ViaIntravenosa, 114

Procedimento 32 Avaliação da Compatibilidade das SoluçõesContendo Cálcio e Fosfato por ViaIntravenosa, 118

Procedimento 33 Dispensação de Nutrição Parenteral e deEmulsão Lipídica, 120

Procedimento 34 Comunicação das Soluções de NutriçãoParenteral Não Conformes ou das Atividades

Relacionadas à Terapia NutricionalParenteral, 122

Procedimento 35 Recebimento de Soluções de NutriçãoParenteral Não Conformes, 124

Procedimento 36 Armazenamento da NP e Emulsão Lipídica naEnfermaria, 126

Procedimento 37 Administração e Cuidados de Enfermagem em

Terapia de Nutrição Parenteral, 128Procedimento 38 Curativos de Cateteres Venosos e Sondas

Enterais com Pinças Estéreis, 131

Procedimento 39 Curativos de Cateteres Venosos e Sondas

Enterais com Luvas Estéreis, 134

Procedimento 40 Controle Laboratorial de Terapia de NutriçãoParenteral, 137

Procedimento 41 Coleta de Urina de 24 h para BalançoNitrogenado em Paciente em TerapiaNutricional,140

Procedimento 42 Manutenção Preventiva e Limpeza da Bombade Infusão, 142

Procedimento 43 Limpeza de Geladeira de Acondicionamentode Medicamentos, 143

,~II:('ÃO4 - TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

J"'llcedimento 44 Indicação e Prescrição da Via de Acesso Para

Terapia de Nutrição Enteral e Complemento

Nutricional, 147



Procedimento 45 Complicações da Terapia Nutricional Enteral, 150

Procedimento 46 Prescrição da Dieta Enteral e do Complemento

Nutricional, 154

Procedimento 47 Passagem e Troca da Sonda Nasoenteral, 157

Procedimento 48 Verificação do Resíduo Gástrico, 160

Procedimento 49 Solicitação e Recebimento da Nutrição

Enteral, 162

Procedimento 50 Administração e Cuidados de Enfermagemem Terapia de Nutrição Enteral, 164

Procedimento 51 Troca da Fixação da Sonda Nasoenteral, 167

Bibliografia, 169

Monitoramento,

Triagem Nutricional e

Banco de Dados



Procedimento 1

Controle de Diurese em Pacienteem Terapia Nutricional

TÍTULO: Controle de diurese em paciente em TerapiaNutricional (TN).

POR QUE: Verificar a diurese diária do paciente.

()UANDO: De acordo com a prescrição médica ou rotina própria

da Unidade.

AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.

MATERIAL: Papagaio, comadre, cuba rim, frasco graduado de diurese,luvas de procedimento, prontuár io do paciente.

I,()CAL: Unidade de internação e UTI.

t\SCRIÇÃO

111 M 01

I'f'I'/'l/(âo: Identifica adequadamente o frasco com nome e lei-III dll paciente, data e horário de início da coleta.

",'111" Crítico: Em UII, o horário do início da coleta de diurese111111.1<10 em impresso próprio.

11'/11 02

/Ii'III(IW: Orienta o paciente a:I \ d/,i"r completamente a bexiga no início do controle, des-1"' .Indo a primeira diurese;

3



• guardar toda a diurese no frasco ou avisar à enfermagemquando urinar;

• esvaziar a bexiga na hora de fechar o controle, colocando nofrasco a última dilirese.

Ponto Crítico:

1. Sepaciente dependente: auxilia o paciente na coleta, seguindoas etapas descritas neste item.

2. Se paciente incontinente, do sexo masculino, utiliza-se acessórios tipo uripen para controle.

3. Se paciente sondado, esvaziar completamente a bolsa, diretono frasco graduado.

Procedimento 2

Controle de Glicemia Capilar emPaciente em Terapia Nutricional

()UANDO: De acordo com a prescrição médica.

POR QUE: Verificar os níveis de glicose no sangue através doglucosímetro.

ITEM 03

Operação: Verifica o volume, calça as luvas e despreza toda adiurese, no horário estabelecido em cada unidade.

ITEM 04

Operação: Realiza a anotação no prontuário do paciente.

TíTULO:

AGENTE:

Controle de glicemia capilar em paciente em TerapiaNutricional (TN).

Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.

MATERIAL: Glucosímetro, tiras regentes, luvas de procedimento,duas bolas de algodão embebido em álcool a 70%,

prontuário do paciente.

I,()CAL: Unidade de internação, ambulatório e UTI.

4

IJI\SCRIçÃo

IIIIM 01

I '/If'm<;ão: Orienta o paciente quanto ao procedimento a ser1I ti II'/"ldo.

111 M 02

I 'f'I'/'II(âo: Lava as mãos.

IIM u3

'I"~11(tiO: Calça as luvas.5



ITEM 04

Operação: Faz a anti-sepsia da ponta do dedo do paciente, previamente escolhido para ser puncionado, com algodão embebido em álcool a 70%.

Ponto Crítico: Espera mais ou menos 15 segundos para queocorra a evaporação do álcool utilizado para a anti-sepsia.

ITEM 05

Operação: Punciona a ponta do dedo, fazendo pressão acimado local da punção, até que se obtenha a gota de sangue.

Procedimento 3

Controle de Pulso em Pacienteem Terapia Nutricional

MATERIAL: Relógio, monitor, prontuário do paciente.

ITEM 06

Operação: Molha a tira reagente nessa gota de sangue.

ITEM 07

Operação: Pressiona a área puncionada com outro algodão

embebido em álcool a 70%.

ITEM 08

Operação: Insere a tira reagente no glucosímetro e procede àleitura da dosagem de glicose de acordo com as orientações dofabricante do glucosímetro.

ITEM 09

Operação: Retira as luvas

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

I,OCAL:

/)I\SCRIÇAO

III'M 01

Controle de pulso em paciente em TerapiaNutricional (TN).

Controle vital do paciente.

Conforme rotina da unidade ou necessidade do

paciente.


Unidade de internação, ambulatório e UTI.

ITEM 10

Operação: Anota o horário e o resultado do procedimento noprontuário do paciente.

Ponto Crítico: Comunica ao médico se glicemia > 150 mg/dL ('< 80 mg/dL e medica conforme prescrição médica.

6

('II/'ração: Lava as mãos.

111M 02

"I'I'ração: Explica o procedimento ao paciente.

III M 03

"I'I'l'ação: Posiciona o paciente sentado ou deitado com os111i'lllllrosapoiados.

7



ITEM 04

Operação: Posiciona os dedos indicador e médio sobre a arté-ria escolhida: radial, carótida, femoral, pediosa, temporal oubraquial.

ITEM 05

Operação: Enumera as pulsações durante um minuto, usandoo relógio com ponteiro de segundos.

Ponto Crítico: Controla o pulso longe de exercícios muscularese emoções. Observa e anota se o pulso é rítmico ou arrítmico,se o volume é cheio, fino ou filiforme.

ITEM 06

Operação: Comunica ao médico se a pulsação medida sofreualteração de 20% acima ou abaixo do usual do paciente.

Procedimento 4

Controle da Pressão Arterial emPaciente em Terapia. Nutricional

TÍTULO: Controle da pressão arterial em paciente em TerapiaNutricional (TN).

POR QUE: Controle vital do paciente.

QUANDO: Conforme rotina da unidade ou necessidade do paciente.

MATERIAL: Esfigmomanômetro, estetoscópio, monitor, prontuáriodo paciente.

ITEM 07

Operação: Realiza anotação no prontuário.

Ponto Crítico: Em caso de monitoração contínua, não consideraitens 03 a 05.

AGENTE:

I,OCAL:



8

I)ESCRlÇÃOIII!M 01

('I,eração: Prepara o material.

IIJlM 02

('lll'ração: Explica o procedimento ao paciente.

III'M 03

"Iwração: Lava as mãos.

IlnM 04

t 'l'l'ração: Deixa o paciente confortavelmente deitado ou sen-lido com o braço comodamente apoiado e exposto.

9

ITEM 05



Operação: Coloca o manguito 4 cm acima da prega do cotovelo,ajustando-o ao braço sem apertar.

Ponto Crítico: Não deixa as borrachas se cruzarem devido aosruídos que produzem.

ITEM 06

Operação: Localizacom os dedos a artéria braquial na dobra do

cotovelo, coloca o estetoscópio no ouvido e segura o diafragmado estetoscópio sobre a artéria, evitando pressão muito forte.

ITEM 07

Operação: Fecha a válvula da pêra de ar e insufla rapidamenteaté valor aproximado a 200 mmHg.

ITEM 08

Operação: Abre a válvula vagarosamente.

Procedimento 5

Controle de Temperatura emPaciente em Terapia Nutricional

TíTULO: Controle de temperatura em paciente em TerapiaNutricional (TN).

POR QUE: Controle vital do paciente.

()UANDO: Três vezes ao dia ou sempre que necessário.


MATERIAL: Termômetro, bolas de algodão embebido com álcool a70%, prontuário do paciente.

ITEM 09

Operação: Observa no manômetro o ponto em que são ouvidosos primeiros batimentos (pressão sistólica). Observa o pontoem que o som foi ouvido por último ou sofreu mudança nítida(pressão diastólica).

I,OCAL: Unidade de internação, ambulatór io e UTI.

ITEM 10

Operação: Retira todo o ar do manguito e repete a operação, do

item 07 a 09, para confirmar a medida aferida.

ITEM 11

Operação: Remove o manguito do braço do paciente.

ITEM 12

Operação: Anota no prontuário.

Ponto Crítico: Em caso de monitoração contínua, não considera os itens de 04 a 11.

1 O

I)I~SCRIÇÃO

IIIIM 01

11f11'/'iIção: Lava as mãos.

IIIIM 02

I '//j'l'IIção: Explica o procedimento ao paciente.

111 M 03

I 'l'c'/'lIção: Limpa o termômetro com algodão e álcool.

1 1



ITEM 04 Procedimento 6Operação: Coloca o termômetro com o reservatório de mercúrio exatamente no côncavo da axila, de maneira que o bulbofique em contato direto com a pele do paciente.

Ponto Crítico:

• Pode ser verificada também na região bucal, inguinal, auricular ou retal, porém a região axilar é mais usada.

• Quando a temperatura for controlada pelo monitor não-invasivo, o sensor deverá ser submetido à mesma técnica delimpeza.

Controle de FreqüênciaRespiratória em Paciente

em Terapia Nutricional

ITEM 05

Operação: Pede ao paciente para comprimir o braço de encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto.

IIIULO: Controle de freqüência respiratória em paciente emTerapia Nutricional (TN).

1 3

I'()J{ QUE: Controle vital do paciente.


//!i' (:nfico: Comunica ao médico se a medida da freqüênciai oi,,, 11lIi,l sofreu alteração de 20% acima ou abaixo do usualIIIIII'IlIl'. Quando estiver em ventilação mecânica, anota a

li 1 1 1 11 1 .1 l'spontânea e a freqüência respiratória fornecida pelo1ll.ldol.

IdI .10: Realiza anotação no prontuário do paciente.

(. ENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.

1\ J'E1UAL: Relógio e prontuário do paciente.

(H IANDO: Três vezes ao dia ou sempre que necessário.

lOCAL:

CIUÇÁO

11 1\1 () I

"

1./(110: Observa o padrão respiratório do paciente sentado ou111111, contando os movimentos respiratórios por I minuto.

ITEM 06

Operação: Aguarda 3 minutos, retira o termômetro e lê ,1temperatura.

ITEM 07

Operação: Faz com que a coluna de mercúrio do termômcl 11)

desça abaixo de 35 0e.

1 2

ITEM 08

Operação: Limpa o termômetro com algodão e álcool.

ITEM 09

Operação: Realiza a anotação no prontuário do paciente.

I J'l\M 02



Procedimento 7

Balanço Hídrico em Pacienteem Terapia Nutricional

0l}('ração: Mensura e anota no prontuário do paciente os lí"llidos ingeridos e/ou infundidos e os eliminados, fechando a'-0111<1 a cada hora se em UII, ou cada 24 horas se fora da UTI.

/'111/(0 Crítico: Observa presença de edema. Pesar fraldas, toaIIlds, lençóis que contenham excretas.

TíTULO: Balanço hídrico em paciente em Terapia Nutricional(TN) .

1 4


QUANDO: De acordo com a prescrição médica e sempre queutilizar nutrição parenteral, em UTI a cada 2 horas.

15

Unidade de internação e UTI.

MATERIAL: Frasco graduado para coleta de urina, recipientescoletores para suco gástrico, enterais e fezes e


LOCAL:

•'()R QUE: Verificar a mensuração da quantidade de líquido,>

ingeridos, infundidos e eliminados pelo paciente.

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento a SI'I

realizado.

Ponto Crítico: Reorienta freqüentemente o paciente em rdl<,;50 ao controle da quantidade de líquidos ingeridos, controllde diurese e quando da micção espontânea. A ingestão voltII1

lária de líquidos excedente ao fornecido pela enfermagem dI'

verá ser anotada em impresso fornecido ao paciente.



1 6

Grove I Transp lan te de medu lascore 3 óssea, pacientes emcuidado intensivo

(APACHE > 10)

ESCORE TOTAL

Gravidade da Doença

(Aumento nas Necessidades)

Ausente Necessidodes nutricionais

Escore O normais

Leve Fratura do quadril, pacientes

Escore 1 crônicos, em particular com

compl icações agudas,

c ir rose, DPOC, hemodiálise

c rôni co , di abetes e câncer

Moderado I Cirurgio abdominalscore 2 de grande porte,

fraturas, pneumonia

grave, leucemiase linfomas

+

Perda de peso > 5%em três meses ou

ingestão alimentar de50% a 75% das necess idades

colóricas na última semana

Perda de peso> 5% emdois meses ou IMC entre

18,5 e 20,5 + queda do

estado geral, i nges tãoalimentar de 60% das

necessidades calóricas

na última semana

Perda de peso> 5% em

um mês ( > 15% em

três meses) ou IMC < 18,5 +queda do estado geral,

ingestão alimentar de0% a 25% das necessidades

calóricas na última semana

Simão

, resenta IMC < 20,S? uve perda de peso nos últimos três meses?ve redução na ingestão alimentar na última semana?ador de doença grave, mau estado geral ou em UTI?

Prejuízo de

Estado Nutricional

"""l1le I Estado nut ric iona l normal

11 11 1/ (' O

f Illlve1"11110

i1I1IHI doslu lllns

I"V"I '.1 'IH~ 1

1'0

1 7

•IV O resultado for sim, realize fase 2 da classificação de risco11111 ricional (NRS 2002 modificado) fase 2, Tabela 8.2.

i\p

I 110

110

H,"I"'CldoI li 1110 2

lIn: Se o resposta for "sim" para qualquer questão, continue e preencha Tabela 8.2.

tUIO: Sea respos ta for " não" pa ro todas as questões, reovol ie o pac iente semanalmen te .

"" I cll indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha Tabela 8.2 .

I ""1111 > 3: o paciente estó nutricionalmente no limite de risco e o cuidado,,"1/11 1/1I\al é i ni ci ado .

I ,. "1" 3 : reaval ia r o pacien te semanalmente. Se o pacien te tem ind icação paro c irurgi a

I ., 1II II II (Ic por te, considerar plano de cuidado nutricional para evi tar r iscos associados.

i I" 11I1l1{IJPclal.ESPENGuidelinesforNulrition Sreening2002. Clinico! Nutrifion,22 (4) :415-421,2003.

U.nidade de internação, DTI.

Enfermeiro.Na admissão do paciente na unidade de internação.

Triagem nutricional.

Triagem Nutricional

LOCAL:

AGENTE:QUANDO:

TÍTULO:

MATERIAL: Impresso próprio de triagem nutricional (Tabelas 8.1,8.2 e 8.3).

POR QUE: Para identificar pacientes hospitalizados com risconutricional.

Procedimento 8

ITEM 03

Operação: Realiza triagem nutricional.

• Se paciente com idade menor que 65, utiliza a classificaç50de risco nutricional (Nutritional Risk Screening - NRS 200.'

modificado) fase 1, Tabela 8.1.

ITEM 02

Operação: Realiza a avaliação de enfermagem conforme o SA I;,

(Sistematização da Assistência de Enfermagem).

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Recebe o paciente.

Risco nutricional: É definido pelo estado nutricional atual e



Triagem

1·,( ole de triagem: (subtotal , móximo de 14 pontos)

I'; pontos ou mais: normal; desnecessório continuar avaliação nutricional.i-'lIl1valiar em uma semana.

I I pontos ou menos: possibi lidade de desnutrição, continuar a avaliaçãoIll rl lIcional com o auxíl io do nutricionista.

o

o

o

• Passoupor algum estresse

psicológico ou doença aguda nosúltimos três meses?O = sim2 = não

• Problemas neuropsicológicosO = demência ou depressão grave1 = demência leve

2 = sem problemas psicológicos

• índice de massa corpórea

[IMC = peso (kg) / alturo (m2)J

0= IMC < 19

1 = 19s;IMC < 212 = 21 s ; IMC < 233 = IMC? 23

o

o

I 'erda de peso nos últ imos meses?

O = superio r a 3 kgI = não sabe informar

? entre 1 e 3 kg3 = sem perda de peso

Mobilidade?

O restritoao leito ou à cadeira derodas

deambula, mas não é capaz desair de casa') normal

• Nos ú lt imos t rês meses houve uma

diminuição da ingestão alimentardevido à perda de apetite, problemasdigestivos ou dificuldade paramastigar ou deglutir?

O = diminuição grave da ingestãoI = diminuição moderoda da ingestão

? = sem diminuição da ingestão O--.---- ..

Protótipos de Gravidade de Doenças

• Escore = 1: Paciente com doença crônica, admitido no hos-pital devido às complicações. O paciente está fraco, mas saida cama regularmente. As necessidades de proteínas sãomaiores, mas podem ser supridas por alimentação ou suple-mentação oral na maioria dos casos.

• Escore = 2: Paciente acamado devido à doença, após cirur-gia abdominal de grande porte. As necessidades de proteí-nas são consideravelmente maiores, mas podem ser com-pensadas através de alimentação artificial (NE ou NP),necessária em muitos casos.

• Escore = 3: Paciente em cuidado intensivo com ventilação

assistida. Maior necessidade de proteínas pode ser parcial-mente compensada por alimentação artificial. O catabolis-mo protéico e a perda de nitrogênio podem ser significante-mente atenuados.

• Se a idade do paciente for maior ou igual a 65 anos, nãoutiliza a classificação de risco nutricional (NRS 2002 modi-

ficado) fases 1 e 2, Tabelas 8.1 e 8.2, aplica a miniavaliaçãonutricional MAN (Tabela 8.3).

pelo risco de prejuízo do estado atual devido às exigências doaumento causado pelo estresse metabólico da condição clínica.

Plano de cuidado nutricional: É indicado para pacientesdesnutridos graves ou doentes graves ou desnutridos modera-dos + doentes moderados, todos com escore 3.

ITEM 04

Operação: Se o resultado indicar risco nutricional, convoca anutricionista para fazer a avaliação nutricional.

Ponto Crítico: Se o resultado da triagem nutricional não indi-car risco nutricional, reavalia o paciente semanalmente pormeio das Tabelas 8.1, 8.2 e 8.3 de triagem nutricional.

1 819

Procedimento 9



I . Dados Pes soai s do Pac ient e

Número AIH Número cartão SUS

1 1. D ad os C lín ica s - Tr ia gem

111 Indicaçães/condiçães ossoc iodos

(os sino lo r doenç os oss oc iados c os o t enhom relaç ão c om o ind ic aç ão do s upor te nut ri ci onol )

Coleta de Informações paraCompor Banco de Dados de

Usuários de Terapia Nutricional

Peso inicial kg

[sloturo ----r,)II lb umi no i ni ci al _ g/ dl

I 'e rc entual Perdo Pes o _%

Estado Nutricionollnicial

Desnutrido leve DDesnutrido leve-moderado DDesnutrido grave D

Tipo de Teropia

Enteral DPorenteral DEnteral/Porenterol D

MATERIAL: Impresso próprio.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

Coleta de informações para compor banco de dadosde usuários de Terapia Nutricional (TN).

Obter informação e controle de qualidade da práticade TN e instrumentar o reembolso perante o SUS.

Na implementação e na alta da Terapia Nutric ional.

Médico, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico.

11, operatório Dístulos digestivos

1I,,"lrmetobolismo

Derapia intensivo

11""plosio

DeonotolD111I""~0 digestivo

DutrosD1Illll',plante

D

IV I s timotiva inicial dos necessidodes nutricionais: kcal/dio

I)OIcentual máximo da estimativa atingido: __ %

V I armo de aquisição e/ou preporo do solução nutritivo:

S ", vi ço odqui re s uas f ormuloçães f ec hados D~lorv iço adquire suas formulações abertas O~lorviço manipula suas formulações/dietas D

LOCAL: Unidade de internação. VI li, oss o paro o s upor te nut ri ci onol (nu tr iç ão ent erol ):

1111 li I Banco de dados dos usuários de terapia nutricionaf

I' I ""Ilição

1111"(om melhora do est odo nut ri ci onol DI )hlt() relocionodo à c ompl ic oç ão de t erop io nut ri ci onol D1l1i" (om nutrição domic il iário D Óbito

{ li 11, os so poro o s upor te nut ri ci onal (nu tr iç ão porentero l) :

(idolcr periférico O cateter epucutôneo O, , rl ot er c entro I de c ur to permonênc io D cateter centrol semi/ totolmente implontável D

VII I ( ompli cações relac ionodas ao s upor te nut ri ci onol

" 11 11 [ ] (assinolor)

21

jejunostomia c irúrgica ODutra

cateter nasoenterol Dgastrostomia cirúrgica D

Mecânicas relacionadas 00 acesso enteral/parenterol OI nf ec cios as relac ionadas ao acess o c entral DI nf ec cios as relac ionados ao acess o percu tôneo ent eral O

( ulcler nasogástrico OIlil!,lroslomia endoscópica O

fl..plloção

M ••t"b6Iicos

(Ill',lrointestinais ODD

li"" [ ] (ossinalar)

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Preenche impresso próprio de banco de dados dosusuários deTN (Fig. 9.1).

20

ITEM 03

Operação: Guarda o impresso no arquivo da EMTNe envia UIlI.lcópia e relatório do resumo das atividades para o setor de lUbrança (finanças) do hospital dos pacientes SUS.

ITEM 02

Operação: Finaliza o preenchimento dos dados do impresso ,1<)

término da TN ou quando o paciente recebe alta ou evolui .lóbito.



Avaliação Nutricional



Procedimento 10

Atendimento de NívelTerciário a Paciente em

Terapia Nutricional

TITULO: Atendimento de pacientes em Terapia Nutricional(TN) classificados em nível de assistência terciário.

I'OR QUE: Prestar atendimento nutricional especializado.

()lJANDO: No atendimento sistematizado de nutrição.

(;!(NTE: Nutricionista.

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, impresso deanamnese alimentar terciária.

LOCAL: Unidade de internação e ambulatório.

IlSCRIÇÃO

III M 01

!!/'I/'tf(âo: Consulta o prontuário e verifica a prescrição médica

d!1 dl!'l,l; realiza anamnese alimentar breve, entrevista o pa-, i, 1I1!' ou familiares e identifica a situação e os fatores de risco

dl'lIl CS.

,! I'M 02

1,,1"(110: Classifica o atendimento ao paciente em nível ter-I 11111 li 11<1

ndo o paciente apresenta risco nutricional.25

ITEM 03 Procedimento 11



Operação: Aplica anamnese alimentar completa e coleta os dados para apurar o indicador dietético: quantidade dos alimentos ingeridos, freqüência (semanal, quinzenal ou mensal) ehorários das refeições; realiza perguntas complementares. Identifica quantidades e qualidade da alimentação também aos finais de semana. Utiliza impresso específico (anamnese terciária) para registro.

Ponto Crítico: Utiliza o verso do impresso de evolução dietoterápica para registrar a anamnese quando o paciente não seguedieta de consistência sólida.

Avaliação Nutricional Inicialde Pacientes Candidatos à

Terapia Nutricional

(}UANDO: Houver solicitação ou prescrição médica e/ouindicação da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional (EMTN).

TíTULO: Avaliação nutricional inicial de pacientes candidatosà Terapia Nutricional (TN).

POR QUE: Para avaliar, identificar o estado e as necessidadesnutricionais de pacientes.

ITEM 04

Operação: Coleta os dados para apurar o indicador antropométrico: peso (kg), altura (cm) e IMC (índice de massa corpóreaem kg/m2); verifica a necessidade, ou não, de coletar dadosreferentes às pregas cutâneas e à somatória das mesmas (tríceps, bíceps, abdominal, supra-ilíaca, subescapular), períme

tro braquial e respectivos cálculos de área muscular do braço.Esses dados coletados sempre são associados à anamnese alimentar terciária.

AGENTE: Nutricionista.

Ponto Crítico: Para gestantes, crianças ou adolescentes, mantém a utilização das curvas específicas. M 1\TERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário do

paciente.

fHiSCRIÇÃO

i'l/M 01

f '/Il'I"iIç'ão: Verifica prescrição médica e informações constantes./11 prontuário do paciente. Realiza entrevista inicial completa! dll.llllneSe alimentar breve quando o paciente tem condição./1 I('sponder ao questionamento.

ITEM 05

Operação: Formula diagnóstico de nutrição.

ITEM 06

Operação: Determina a prescrição e a conduta dietética e/ou osretornos ambulatoriais.

Ponto Crítico: Orienta os pacientes e/ou familiares fornecendoimpressos próprios, conforme conduta adotada.

I,OCAL: Unidade de internação e ambulatório.

26

11 M ()2

'f'I'l'lI("ão: Orienta o paciente, quando consciente, sobre a imporI 111I1.1 du terapia nutricional para a recuperação e o tratamento, a

11111 t il ' propiciar adesão e promover a participação do paciente.

27



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ITEM 06

Operação: Calcula o aporte calórico e de nutrientes da formulação de nutrição parenteral, conforme prescrição médica cmemento terapêutico da farmácia. Compara as necessidadesnutricionais do paciente com o aporte fornecido pela alimentação via oral, enteral e parenteral. Realiza adequação da tera

pia nutricional conforme doenças apresentadas e planejamento individual para o paciente .

ITEM 05

Operação: Quando houver indicação, estabelece em conjunto com

o médico o plano de terapia nutricional e realiza prescrição dietética da alimentação via oral, enteral, associada ou não à terapia nutricional parenteral, e calcula o aporte nutricional de acordo com asnecessidades calórica, protéica e de nutrientes do paciente.

ITEM 08

Operação: Acompanha diariamente a evolução dietoterápica ('

do estado nutricional, de acordo com o Procedimento 19.

ITEM 07

Operação: Discute os dados obtidos da avaliação nutricional C0l11

a EMTN e registra os mesmos no impresso de evolução dietoterápica.

ITEM 04

Operação: Realiza diagnóstico do estado nutricional conformedados obtidos nos itens 01, 03 e no Procedimento 19 (Diagnóstico Nutricional).

ITEM 03

Operação: Coleta dados antropométricos, calcula índice demassa corpórea, calcula gasto energético de repouso e necessidades calórica, protéica e de outros nutrientes. Realiza avaliação nutricional subjetiva global para complementar avaliação, quando necessário. Coleta exames laboratoriais noprontuário de acordo com situação nutricional individual. Verifica sinais indicativos de desnutrição conforme Tabela 11.1.

Caso haja condição de receber alimentação via oral, explica o objetivo da manutenção da terapia nutricional associada .

28 29



wo

Locol

Normol Achado Clínicoeficiência Suspeitadautras Causasniformes, Listras transversais, rugosasroteína

Coi loníquia (unhas em forma de

Ferroonsiderado normal se somente encontrado nas unhas dos pésCor uniforme, l isa, deescamação ou seborréiaitamina A, zinco, ácidosxcessode vitamina Aasolabial graxos essenciais, riboflavina,

piridoxina

Vitamina Cistúrbios de coagulação, febre severo, picado de insetos

Púrpura (hematomas e sangramento

Vitamina C, vitamina Karfarina, injúria, trombocitopeniaexcesso de vitamina E

Vitamina A, vitamina C

Pigmentação (escurecimento) e

Niacina

tos 00 sol

Aparência de celofane

Proteínanvelhecimento

-

Nor:"':ol



Avaliação nutricional subjetiva em adultos °

Indicador de avaliação do estado e do risco nutricionaise da conduta dietética.

Na avaliação nutricional.

Nutricionista.

Unidade de internação e ambulatório.

Avaliação NutricionalSubjetiva em Adultos

(;JlNTE:

11rULO:

"cm QUE:

')')

Procedimento 12

MATERIAL: Impresso de avaliação nutricional subjetiva, impressode evolução dietoterápica.

()(IANDO:

loeAL:

I:SCRIÇÃO

111 M 01

!!f'I'/'tt("ão: Explica ao paciente o procedimento a ser realizado.

111 M 02

'f'I'I'lI("clo: Anota os dados de identificação do paciente: clínica,1.1111, Ilome, RG, data.

111 M 03

'W"II("llO: Preenche o impresso de avaliação nutricional subje11\01 de acordo com os dados fornecidos pelo paciente, para

ci

,:"::;tOoo::>V)

c:.QÕc:

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"'o"'::>oU

ÕEoZ

32

todos os itens constantes do impresso, e pontua conforme re



sultado obtido.

Ponto Crítico: Em caso de paciente não-responsivo, aplica oquestionário de avaliação nutricional subjetiva ao acompanhante mais próximo do paciente.

ITEM 04

Operação: Faz a somatória de todas os resultados obtidos e classifica estado e risco nutricionais do paciente de acordo com acategoria de avaliação nutricional subjetiva.

Medida daAltura do Paciente

ITEM 05

Operação: Anota o resultado no impresso oficial de evoluçãodietoterápica.

IITU LO: Medida da altura do paciente.

Ponto Crítico: Repete o procedimento semanalmente na unidade de internação e no retorno à consulta nutricional em pacientes ambulatoriais.

POR QUE: Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.

c H/ANDO: Na avaliação nutricional inicial.

MATERIAL: Balança de peso corpóreo com régua de medida dealtura, estadiômetro, impresso de evoluçãodietoterápica.

I i I 1\1 02

il" ///(f/O: Solicita que o paciente suba na plataforma da balanI 1 11 \l oI S retas para o medidor de altura, pernas e calcanhares

IIlldll", braços ao longo do corpo e olhando para frente.

tjIJSCIUÇÁO

i il'M 01

"'1'1//((/0: Solicita ao paciente que retire sapatos, meias e agali !tIl', de inverno.

Nutricionista e/ou oficial administrativo.


(;I!NTE:

LOCAL:

34

ITEM 06

Operação: Nos casos de classificação nas categorias 2 e 3 (moderadamente e gravemente desnutrido), realiza avaliação nutricional objetiva e, para avaliação e conduta nutricional,comunica ao médico responsável.

Ponto Crítico: Em crianças até 36 meses (ou que tenha até 1 m Procedimento 14



de altura), a medida deve ser tomada deitada; a partir daí, em pé.

ITEM 03

Operação: Posiciona o medidor de altura sobre o topo da cabe

ça do paciente.

Ponto Crítico: Crianças até 36 meses devem ser medidas com o

estadiômetro, deitadas e com a cabeça encostada na parte su

perior do aparelho, os joelhos esticados e a parte inferior doestadiômetro encostada nos calcanhares. Para uma medição

correta, são necessárias duas pessoas para realizá-Ia.

Medida doPeso do Paciente

ITEM 04

Operação: Verifica a altura em metros e anota no impresso de

evolução dietoterápica.

Ponto Crítico: Em pacientes acamados, realiza estimativa d<l

altura corpórea através da medida da distância pé-joelho, con

forme Procedimento 15.

""ULO:

PO/( QUE:

IIIIANDO:

Medida do peso do paciente.

Indicador antropométrico para classif icar o estadonutricional.

Na admissão e diariamente nas unidades de internação;na avaliação nutricional; na primeira consulta eretornos no ambulatório.

C.I!NTE:Enfermeira, nutricionista e/ou oficial administrativo,auxiliar de enfermagem.

l'iIUAL: Balança de peso corpóreo, impresso de evolução

dietoterápica e de controles da enfermagem.

I,: Unidade de internação e ambulatório.

37

I(H,:ÃO

.lI

j llsta a balança, zerando-a.

I {t(/m: Em pacientes acamados, usa cama e/ou maca

I 1101 IIllpossibilidade destes, utiliza a fórmula de estiI dI IH'SO eOl'póreo segundo Chumlea.

36




Operação: Solicita ao paciente que retire sapatos e meias, agasalho de inverno e objetos pesados (p. ex., chaveiro).

Ponto Crítico: Pesa o paciente sempre na mesma hora e nasmesmas condições.

ITEM 03

Operação: Solicita que o paciente suba na plataforma da balança, junte os pés e endireite o corpo, pernas e calcanhares unidos e braços ao longo do corpo.

ITEM 04

Operação: Move os pesos da haste graduada em quilogramas(kg) e em gramas (g) até que haja um equilíbrio da haste, quando então pode ser realizada a medida do peso.

Ponto Crítico: Quando se trata de balança eletrônica, repete ositens O1 a 03 deste procedimento, porém somente verifica ()valor do peso obtido no visor da mesma.

ITEM 05

Operação: Verifica e anota o peso, em kg, nos impressos (li

evolução dietoterápica e de controles de enfermagem.

Estimativa da Altura CorpóreaAtravés da Medida

da Distância Pé.Joelho

III'ULO: Estimativa da altura corpórea através da medida dadistância pé-joelho.

I'()I{ QUE: Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.

lJI/ANDO: Não for possível determinar a altura pelo métodoconvencional, em pacientes sem amputação demembros inferiores.

C:I!NTE: Nutricionista.

1\\A'I'IlRIAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário dopaciente, estadiômetro.

IClC:AL: Unidade de intemação e ambulatório.

38

"I\~C1UÇÃO11 1 \1 () I

i", I ,'(tIO: Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, fleil" 1.1 II joelho em um ângulo de 900.

39




Operação: Ajusta a parte móvel do estadiômetro sobre o joelhoe realiza a medida do valor obtido na escala numérica lateral

(em)

ITEM 04

Operação: Verifica a idade e o sexo do paciente e a medidaobtida em centímetros e aplica na fórmula, conforme a tabela de estimativa da altura pela medida da distância pé-joelho(Tabela 15.1).

Cálculo do Índice deMassa Corpórea

Homens (em) = 64,19 - (0,04 x idade em onos) + (2,02 x medida da distância

pé-joelho (em))

Mulheres (em) = 84,88 - (0,24 x idade em anos) + (1,83 x medida da d is tânein

pé-joelho (em))

Rei.: Chumlea e cais., 1988.

ITEM 05

Operação: O valor obtido é a estimativa da altura do paciCl11<que deve ser registrada no impresso de evolução dietoterápi(.1

111'lJLO:

I 'OI( QUE:

lU/ANDO:

ImUAL:

IIICAL:

Cálculo do índice de massa corpórea (IMe).

Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.

Na avaliação nutricional.

Nutricionista.

Impresso de evolução dietoterápica, balança de pesocorpóreo com haste graduada para tomada da alturaou balança eletrônica para peso corpóreo, estadiômetro.

Unidade de internação ou ambulatório.

CIUÇÃO

li ~I li I

"/'/(110: Realiza tomada de peso (p) e altura (h) do paciente,11/111111(' Procedimento 14.

'/(//0: Calcula o índice de massa corpórea (IMC) de acordoIfl I I qll.1~·ão 1:

40

1.;"""1,, I"" 13'ay,1976.

IMC = peso atual (kg)

altura2 (m)(1)

41

ITEM 03

Operação: Registra o resultado obtido no impresso de evolução

Procedimento 17



dietoterápica.

ITEM 04

Operação: Compara o resultado obtido com os da Tabela 16.1, e

realiza cla'ssificação nutricional conforme índice de massa cor

pórea (IMC).

Ponto Crítico: Na presença de edema, ascite e gestação não realiza o método.

Medida da Circunferência

do Braço e Medida

das Pregas Cutâneas

Tabela 16 .1

Classi ficação. Nut ri ci onal ' de Acordo com oíndice de Massa Corpórea (IMe)

111111,0: Medida da circunferência do braço e medida daspregas cutâneas.

43

.hNTI.J: Nutricionista.


Verifica a identificação do paciente no prontuário

II\IUAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário do

paciente, adipômetro e fita métrica não-extensível,caneta esferográfica .

c ~I(I<";ÃO

111

1/\ N00: Na avaliação nutricional de pacientes.

"'\110' !I,Ha demarcação do ponto médio do braço, desco

, 1IlIIIII1ro superior não-dominante do paciente; flexiona o

11l;J\ I,:

1!IIH <)UE: Para realizar avaliação e classificação nutricional de

pacientes e avaliar resultado de conduta dietét ica.

42

Fonte: World Health Organization Obesity: Preventing and managing the global epidemic: G(),",

June , 1997 (OMS).

(Classificação

Nutricional Resultado do IMC16 kg/m26 a 16,99 kg/m27 a 18,49 kg/m28,5 a 24,99 kg/m25,0 a 29,99 kg/m2. ,30,0 a 34,99 kg/m2

35 a 39,99 kg/m240 kg/m2

C:Tabei~Ú .1,;,' ::~(;~Valores de Medidas Antropom,étricas e:'Respectivas ." ',;.<'

antebraço sobre o braço num ângulo de 90°, com a palma d.1mão voltada para cima. Mede com a fita métrica a distânt 101



Porce~ta.9.~g~,~e;~~ãg'~~~~~E~g",~~~,~ .~::,~~.\.~ii~;<~~~entre o acrômio e o olécrano (ombro e cotovelo). Verificd I1

valor obtido em centímetros, marcando o ponto médio a palllldo olécrano com uma caneta esferográfica. Padrão

90% do

Padrão

80% do

Padrão

70% do

Padrão

60% do

Padrão

f II I' CMB % = medida atual x 100medida-padrão

Prega cutânea do tríceps (mm) - PCT

Cri térios de Avaliação

12,51,30,0,8,516,5

14,93,21,6,9

Circunferência do músculo do braço (em) - CMB1I f1 l1 \

25,32,80,27,65,2II"!III',

23,20,98,66,23,9

Circunferência do braço (em) - CBoJllIill 11

29,36,33,40,57,6011,,11 lI1

28,55,72,89,97,1

Área muscular do braço (cm2) - AMB1("1111)11:'

28,15,32,59,76,911"10"

22,20,07,85,53,3

'1,1111111, 1966,

Ponto Crítico: Realiza a medida por três vezes, calcula a médl.1

dos valores obtidos, considera esta última como val9r (mlll) I

registra no impresso de evolução dietoterápica. A prega CIII.Inea do bíceps é realizada segundo os mesmos procedimento',porém nessa região.

Operação: No ponto médio do braço não-dominante, COIlI 'I

mesmo estendido ao lado do corpo, faz a medida da preg<1VIItânea do tríceps, separando e apreendendo entre os dedm "tecido adiposo do músculo, e mede com o adipômetro. O v,IIIIIobtido é verificado no visor do aparelho.

ITEM 04

Ponto Crítico: Não utiliza o método na vigência de edema VIIImembros superiores.

ITEM 03Operação: Solicita ao paciente para estender o braço, ao 1011)'.11do corpo, coloca a fita métrica ao redor do braço, no p011111médio demarcado, e verifica o valor obtido em centímel n ".

determinando a circunferência do braço. Registra esse V<1I,1no impresso de evolução dietoterápica.

Ponto Crítico: No impedimento de manuseio do braço não-d, I

minante, utiliza o braço dominante.

ITEM 05 Classificação da Desnutrição Adequação (%)

Operação: Compara os dados obtidos com os valores-padlollldas Tabelas 17.1 e 17.2 e avalia a adequação da medida.

Leve

Moderada

Grave

80 090

60 a 80

< 60

44

-------------~)1••hllll, 1966,

45

ITEM 06

Operação: Mede a prega cutânea subescapular com o braço



------------------------.----

CMB= CB-(0,314 x PCT)

(em) (em) (mm)

"·\11 Circunferência muscular do braço.

não-dominante fletido e colocado sobre o dorso onde se loca

liza a escápula; dois dedos abaixo, em sentido diagonal, apreendeo tecido adiposo entre os dedos, coloca o adipômeuo e verifica ovalor obtido no visor.

Ponto Crítico: Com o braço estendido ao lado do corpo, me(ktrês vezes e calcula a média. Registra o valor obtido no impresso de evolução dietoterápica.

ITEM 07

Operação: Para a medida da prega cutânea abdominal, 10cali/.1o umbigo do paciente e 2 em laterais, no sentido longitudin.ll,segura o tecido adiposo entre os dedos e realiza a medida Clllllo adipômetro por três vezes, calculando a média. Registra "valor obtido no impresso de evolução dietoterápica.

ITEM 08

Operação: Para realizar a medida da prega cutânea supra-ill.Jca, localiza a espinha ilíaca e, dois dedos abaixo, realiza a mel IIda por três vezes e calcula a média. Registra o valor obtido I 11'

impresso de evolução dietoterápica.

Ponto Crítico: Caso o paciente possua ostomia ou cicatriz l Irúrgica abdominal, medir do outro lado.

ITEM 09

Operação: Para medir a circunferência muscular e a área !lI II"cular do braço (CME e AME) utiliza os valores obtidos de l 11

cunferência do braço e prega cutânea do tríceps nas fórmll I. I',

da Tabela 17.3. Compara os dados obtidos com os valores 1',1

drão de adequação da Tabela 17.2, 17.4 e 17.5.

ITEM 10

Operação: Soma os valores obtidos das medidas das quatro 1"'gas cutâneas e compara com os valores da Tabela 17.6 P.JI,Iverificar adequação.

46

AMB = [CB(mm) - (n PCT )F

(mm2) 4n

Mil Área muscular do braço (n = 3,14).

I l,i'o'"H ho e Jellife, 1973; Heymsfield e cais. , 1982.

I !/ ' ( II IIOS) PCT (mm)B (em)MB (em)i\t1B(mm2)

10

15,92,7.27810

16,23,034510

16,73,7.4849

17,14,15799

17,54,77208

17,95,18159

18,76,0.0278

19,06,2.08910

20,07,0.28810

21,08,0.57511

22,38,3.67011

23,29,5.02210

24,71,1.5539

25,322,39638

26,423,7.4818

27,824,99518

28,525,8.2869

29,726,4.55210

30,87,391312

31,97,9.21412

32,68,6.49012

32,28,1.29711

31,77,8.144

j130,76,8.716

!II' I" '. I'/81. A partir de dados eoletados durante o Health and r\lutrition ExaminationI~ 1')/1 (I 1974, para brancos e pereentil 50.'. ,. , I" , '"r1"oa do tríceps; CB= Circunferência do braça; CMB = Circunferência muscularil

Área muscular do braço.

47

Tabela 17.6

Gordura Corporal (kg) e Pregas Cutâneas (mm): Percentual do Peso.



Idade (anos) PCT (mm)B (em)MB (em)MB (mm")05,62,4.221 106,02,6.269 116,73,2.396 106,93,6.475 107,54,2.598 107,64,5683 118,35,1.815 129,56,0.034 131,16,7.227 121,07,0.296 132,48,1.612 143,79,1.904 154,39,8.130 165,30,1.220 175,40,2.248 185,80,2.248 196,40,5.336 185,80,2.243 186,50,7.406 217,71,2.573 239,01,8.783 259,92,0.858 250,32,5045 249,92,5.019

on Examinatio!r

Survey, de 1971 a 1974, para b rancos e percent il 50.CT = Prega cutânea do t rí ceps ; CB = Cir cunferência do b raço ; CMB = Circunferênciauscular do b raço ; AMB = Área muscu la r do b raço .

48

I orporal Equivalente à Gordura Ca,l,culadaaPartir da, SO,ma deQ~~tro.Pregas Cutâneas: Bíceps, Tríceps; S~~~,~capular e Supra-llíaca

Homens

I

Mulheres

'tlrl"~lIa I/ . "'' 'f iOS

Idade em Anosdade em Anos

" ""'OS J 7 a ) 9 30 a 39 40 a 49 + SO16 a 29 30 a 39 40 a 49 + SO

11,

4,8 10,5'O

8,12,22,22,64,17,09,81,4"

10,54,25,05,66,89,42,24,0III

12,96,27,78,69,51,84,56,6l',

14,77,79,60,81,53,76,48,5III

16,49,21,42,93,45,58,20,3I',

17,70,43,04,75,06,99,61,9'ill

19,01,54,66,56,58,21,03,4,','I

20,12,55,97,97,89,42,14,6',ll

21,23,S7,19,29,10,63,25,7'. 22,24,38,20,40,21,64,16,7/(1

23,15,19,31,61,22,55,07,7/,,

24,05,90,32,72,23,45,98,71111

24,86,61,23,83,14,36,79,6lI',

25,57,22,14,84,05,17,50,4tíO

26,27,83,05,84,85,88,31,2'I',

26,98,43,76,65,66,59,01,9Ino

27,69,04,47,46,47,29,72,6111',

28,29,65,18,27,17,90,43,3110

28,80,15,89,07,88,61,03,9li',

29,40,66,49,78,49,11,54,5I~l()

30,01,17,00,49,09,62,05,1I'H

30,51,57,61,19,60,12,55,7.1,lll

31,01,98,21,80,20,63,06,21.\'.

31,52,38,72,40,81,13,56,7110

32,02,79,23,01,31,64,07,21,1',

32,53,19,73,61,82,14,57,7\',0

32,03,50,24,12,32,65,08,2I','.

33,33,90,74,62,83,15,48,7I t,ll

33,74,31,25,13,33,65,89,2It,'.

34,14,61,65,63,74,06,29,6l/O

34,54,82,06,14,14,46,60,0I "

34,9 -4,847,00,41110

35,3-5,2

47,40,8111'.

35,6 45,67,81,21'/0

35,9 -5,948,21,6I'i',

- 46,248,52,0'I}()

46,58,82,4'I)~,

--9,152,7tlll

-- 49,453,0

M," lr ltwdo de Durnin, JVGA e Womersl ey , J . Body fat assessed f rom total body densi ty

1 ·1 "l lI tl o/ ion f rem skinfol d thi ckness : Measu rements an 481 men and women aged f rem"

' y,'ms. Br J Nutr 32:77, 1974.

49

Procedimento 18 '1"1/(0 Crítico: Esses valores não servem como medida isolada

li' Idcrência, dependendo também da avaliação clínica do



Levantamento deDados Laboratoriais

TÍTULO: Levantamento de dados laboratoriais.

POR QUE: Realizar avaliação do estado nutr icional eacompanhar variações metabólicas que reflitammodificações do estado nutricional e de conduta deterapia nutricional.

QUANDO: Há necessidade de avaliação nutricional,acompanhamento metabólico e protocolo de pesquisd

AGENTE: Nutricionista, médico.

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, quadro deresultados em faixa de normalidade para dosagenslaboratoriais, terminal de computadores e prontuáriodo paciente.

l.OCAL: Unidade de internação e ambulatório.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verifica resultado de dosagens laboratoriais, no pn li I

tuário do paciente ou no terminal de computadores da unid"t1.de internação, que se inter-relacionem com a terapia nutrillllnal empregada ou que reflitam alterações metabólicas indi\ 1

duais e do estado nutricional.

50

{l'1I"lltl'e do método empregado na análise do material.

",li d dvaliar as alterações de algumas dosagens laboratoriais111 ()ll1paração com estado nutricional, vide Tabela 18.1.

Alteração Nutricionolepleçãoepleçãoepleção

IH/II,"

LeveModeradarave___ o

d ." 11, 0'. f ot oi s (mm3)1,2 a 2,0,8 01,20,8

1111111111111é r ic a (g/dL)

2,8 a 3,5,1 02,72,1

Ilnll!> 1111, ,111110Adulto (g/dL) H

214,02 013,912

1(, IIIIOS)

M12,0 100 11,910

11"1111111',; = Mulheres.

I ' Ii ", I 1116 rios s ão gera is, podend o-se enc ontrar alter ados em funçã o d e d iferente s

" " 11101", ., it uações c lí ni ca s ou desequi lí br io s me tabó li cos; por tanto, não devem serI./' ",oIl1',150Iadamente.

111."11"",,. 1977.

i '" 02

" , "(110: Anota os resultados no impresso de evolução dieto, 1\ di .I.

IH1'/('110: Compara a adequação dos resultados, conforme va.1\' rderência de exames bioquímicos do laboratório cen

d (1.lhela 18.2) ou do padrão de normalidade referente aoi!1I111'l1lpregado.

1101

/,'<1/0: Discute os resultados com a equipe e avalia a necessi\I .I" .t1lcrar a conduta e a prescrição de terapia nutricional.

51

Tabela 18.2 (Cont .)

Valores de Referência de Exames Bioquímicas -Tabela 18.2

Valores de Referência de Exames Bioquímicas -



•. 11, ,10 II <lolralda Faculdade de Medicina da Universidadede SãoPaulo(FMUSP).

53

laboratório Central ICHC FMUSP

Até 130 mg/dL

Até 40 mg/dLrico

H: 3,4 a 7 mg/dLM: 2,4 a 5,7 mg/dL

)

Adulto:8,5 a 10 a 5 mg/dL2,13 a 2,63 mmol !Lr ianças: 8,8 a 10,8 mg/dL,2 a 2,7 mmol!L

o

2,3 a 4,6 mg/dL

0,7 a 1,5 mmol/L6sio

1,23 a 1,98 mEq/L0 ,62 a 0 ,99 mmol!L50 a 150 mg/dL9 a 27 !Amol/L

. Idade de ligação do ferro

250 a 380 mg/dL45 a 68 !Amol/L

'ção

20 040%

0,2 a 0,4 (SI)olobina glicosilada

5,5 a 8,5%

10S totais

6 a 8 g/dL

lIna

3,5 a 5 g/dL

111110

2,5 a 3 g/dL

50 a 150 !Ag/dL10

15 a 200 mg/ml

,úrio 24 h

0,3 g/L

,"rina

H 215 a 365 mg/dLF: 250 a 380 mg/dLr ianças: 203 a 360 mg/dL

) urinária

100 a 300 mg/24 h

le tolerância à glicose

Jejum:' ~ 105 mg/dLdas dois valores ~)

60' ~ 190 mg/dL120' ~ 165 mg/dL80' ~ 145 mg/dL

10tolerância à glicase oral

,

50 9 ou GPl H ~ 130 mg/dL,I' pós-est imulo de 1 hora)

laboratór io Central ICHC FMUSP:>

· Glicose (plasma) 70 a 110 mg/dL

3,906,1 mmoI!L(SI)

Uréia 10 a 45 mg/dL

1,66 a 7,47 mmol!L

Creatinina 0,6 a 1,4 mg/dL

53 a 124 mmol!L

Sódio 135 0145 mEq/L

135 a 145 mmol!L (SI)

Potássio 3,5 a 5 mEq/L

3,5 a 5 mmol!L (SI)

Eritrócitos H: 4,4 a 5,9 milhães/mm3

M: 4 a 5 ,4

Hemoglobina H: 13 018 g/dL

M 12 a 16 g/dL

Hematócrito H:40a52%

M: 35 a 47%

VCM H: 80 a 100 !A3

M: 80 a100!A3

Leucócitos 5 a 10 mil!mm3infócitos 0,5 a 3,4 mil !mm3ilirrubina total 0,2 a 1 mg/dL

3,4 a 17,1 !Amol /L (SI)

Bilirrubina direta Até 0,4 mg/dL

Até 6,8 !Amol/L (SI)

Bilirrubina indireta 0,1 a 0,6 mg/dL

1,7 a 10,3 !Amol!L (SI)

Aspartano aminotransferase (soro) (TGO) H: 10 a 34 U/L170 a 578 nKat /L: 10 030 U/L70 a 510 nKat/L

Alanina aminotransferase (sora) (TGP) H: 100 44 U/L

170 a 748 nKat /L: 10 036 U/L70 a 612 nKat/L

Ga mag lutami Itransferase H: 11 050 U/L

187 a 850 nKat /L: 7 a 32 U/L19 a 544 nKatL

Colesterol Até 200 mg/dLriglicérides Ate 200 mg/dLDL H: > 45 mg/dL

M: > 35 mg/dL

52

Procedimento 19 111 M 03

'W/'II('ão: Registra em impresso de evolução dietoterápica a



Itlplllt'SC de diagnóstico nutricional (HDN) elaborada.

Diagnóstico Nutricional"M 04

'''''/'tI('ão: A partir da HDN, estabelece a conduta dietética a serli IIILlda.

II M 05'''''I'tI(ão: Avalia e registra no impresso de evolução dietoterá-pi! I (', na próxima avaliação, verifica se a HDN é confirmada111 lidO.

AGENTE: Nutricionista.

54

QUANDO: No atendimento sistemat izado de nutr ição.

55

I il'M ()6

0"'/'1/('00: Mantém ou elabora nova conduta, de acordo com a11'i1I.Il'tlO.

Unidade de internação e ambulatório.OCAL:

POR QUE: Para identificar e justificar a necessidade de terapianutricional.

TÍTULO: Diagnóstico nutricional

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica , impresso deanamnese alimentar terciária.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Avalia e registra a anamnese alimentar terciária IIII

impresso de evolução dietoterápica quanto aos aspectos qUill1titativos e qualitativos e aos hábitos alimentares.

ITEM 02

Operação: Verifica se o resultado da avaliação da anamnese ll'lciária justifica ou não o estado nutricional através dos ind ilol

dores antropométricos e laboratoriais.

Ponto Crítico: A anamnese alimentar é realizada conforme ,I

situação clínica do paciente.

Procedimento 20"'''(0 Crítico:

:, necessidades calóricas nutricionais são mais bem defini



Cálculo Estimado do GastoEnergético Basal, Suas Variáveis e

Necessidades N utricionais

.I"., por calorimetria indireta.

j I (;IiT é um indicativo das necessidades calóricas.

I ) ( ;IiT poderá superestimar as necessidades nutricionais dos

I'''lkntes de acordo com a doença de base.

Fórmula

56

QUANDO: No momento da realização da prescrição dietética.

57

Cálculos do Gasto Energético Total (GET)

66 + [13,7 x peso (kg)] + [ 5 x a lt ura (em)) - [6 ,8 x idade (anos)]

655 + [9,6 x peso (kg)J + [1,8 x al tura (em)] - [4,7 x idade (anos))

MB X fator estresse x fator atividade x fator térmico )

mável

1,2

J,25

1'.H1ll 19/9.

1,3

, 1111110

1111111, Benedict, 1919.

1111111110

i I


Nutricionista.

LOCAL:

AGENTE:

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, tabelas defórmulas para cálculos de necessidades nutricional\

(Tabelas 20.1 a 20.9).

TITULO: Cálculo estimado do gasto energético basal, suasvariáveis e necessidades nutricionais.

POR QUE: Auxiliar a determinar as necessidades nutricionahdos pacientes e a conduta dietoterápica.

ITEM 02

Operação: Com os dados obtidos, calcula a taxa metabólica b"' ..1

(TMB) e o gasto energético total (GET), conforme fórmutl d.1

Tabela 20.1, com acréscimo de fator estresse, fator atividade l' 1.1

tor térmico, se houver febre, constantes nas Tabelas 20.2 a 2U I

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Coleta dados do paciente referentes a diagnós li' "clínico, presença de fator térmico (febre), de atividade l' d,estresse, sexo, idade, peso e altura.

l/EM 04

, 'I/('ração: Realiza a adequação da prescrição dietética e das----- -



40

30

25

1 a 1,2 g/kg/dia.

IHIIIU':

II Criança

J"vem ativa

Iclasas

Idasos

I Nece,ssidadesde Agua em

Idade ! mLlkg/dia

16 a 33 an0:-=J- -

55 a 75 anos

75 anos

.------

ACima de 5 kg e até 18 anas 1 1

I" 10 kg de peso I 100

1<,/0 kg de pesa ! 50 I'""na de 20 kg I ~-.-J,I. "" ' ,l1lls.Modem Nutrition Health Disease. Ed. Lea & Febiger, 7'h,Filadélfia,1998.

I '\'/111105 Baseado no

1,1",,1para Altura e Idade

, I '111 Vw ioçõa de 20%

I t,i/lldo é baseado no peso corpóreo ideal, conforme Taiil H

1"' ,, ,0 cal . NP/N

1/", '''I,idadesI','l/(\/{ n

, I oI ll lSIC deve ser feito conforme balanço nitrogenado,

01, I lI l' i, l,

funções hepática e renal do paciente.

Nível de Estresse I

Sem estresse .. le~eo MOdemdt E"'e~' SMm I

-----t------ ---I~+50~100-:-1- .~~~

Vi, 1 '1 <15% i 15%a20% _~ I, d (q /kg/dia) i ~- I -~;- ~

"'"11111 Overview of Nutrition Support for the Criticolly IIIand Iniured Patient, ASPEN,I )q"wn AM. Substract Requirements for the Patients, ASPEN 1998 .

59

I

fli 11/lIII'IKia renal crônica e hemodiálise

"í i ti" Il-'Ilcia renal aguda = 0,6 g/kg/dia,

llllldutas nutricionais, conforme os cálculos das necessidades

11111 ricionais. Utiliza a tabela de orientação de recomendaçãoIILlria de ingestão protéica, conforme necessidades nutricio1101 Is, constante nas Tabelas 20.6 a 20.8.

,1

3

,.1

Situação

Obes idade mórbida

Marasmo

Cirurg ia de pequeno porte, estados ot ,"" , ,

.hh:'.II'~l.

i Sepses, trauma invas ivo

~ueimados < 30% ASC, anabolismo

25 a 27

22 a 25

20 a 22

27 a 30

30 a 35

Necessidade (kcal/kg/dia)

Queimadura (50 a 70%~..---.--------------

Ref. . Kinney, 1966, 1970, 1976; Wi lmore, 1977; Long, 1979; Elwin, 1980.

FatarFatorstresseituações Estress,

complicado1,0ueimadura (70 a 90%),01,1ejum ou inaniçõo 0,85 a 1-- 1,2irurgia eletiva 1,11,3ôncer 1,1 a 1,4MO 1,2 a

---1,6ransp. flgado 1,2 o

itaçõo1,5nsuf. renal aguda 1,3,0 á 1,5nsuf. hepática 1,3 a 1.7

I

Pequena cirurgia 1,2_._-~

ITEM 03

Operação: O cálculo das necessidades calóricas também pod.

ser realizado conforme estimativa simplifica da, constanlc 11.1

Tabela 20.5, quando o nutricionista necessitar de informd~.'I"mais imediata.

Ref.: Ogawa AM. Substract Requeriments for the Patients, ASPEN 1998.

ASC = área de superflcie corpórea.

58

Tabela 20.8Necessidades Mínimas Diárias de Eletrólitos de Acordo clltura dos indivíduos abaixo de 19 anos foi retirada te Han



com a Idade para Indivíduos Saudáveis

Idade Iódio (mg) Cloreto (mg)otássio (mg)20800020000002550.00030000AOO40000.60050050.00050050.000

Rei.: Recomended Dietary Allowances, 1989.

Obs.: Não recomendado para pacientes nelrapotas, cardiopatas e hepatopotas.

ITEM 05

Operação: Utiliza a tabela de doses dietéticas recomendadcl"

(RDA) para complementação de vitaminas e minerais, con!'ol

me Tabelas 20.9 e 20.10 e/ou tabelas de DRI (Tabelas 20.11 cI

20.19).

Ponto Crítico: As doses recomendadas nas Tabelas 20.9 e 20.1 linão são aplicáveis como indicação em casos de deficiência S t III

carências ocasionadas por doenças graves, pois nesses caso\ •

necessária complementação.

ITEM 06

Operação: Registra os dados obtidos no impresso de evolt Il,'11

dietoterápica.

• As quantidades, expressas como ingestões médias diári.l\ ,111

longo do tempo, devem suprir as variações individuai\ til

maioria das pessoas normais que vivem nos Estados VllItI.,

sob condições de estresse ambiental normal. As dietas dt'\.

riam basear-se em uma variedade de alimentos que Pllll ti

ciem outros nutrientes para os quais as necessidades 111111101

nas foram menos definidas.

• O peso e a altura dos adultos de referência são médicl', tlll

população americana para as faixas de idade estabelecid.1 I rll

como foi determinado por Hannes 11. A média do pCSt) I 110

60

flCSe cols. (1979). O uso desses números de referência :não

significa que essa proporção de peso e altura seja a de aI.

I RE (retinol equivalente) = 1 f.L de retinol ou 6 mg deIlctacaroteno.

(:omo colecalciferol: 10 f.Lg de colecalciferol = 400 DI devilamina D.

I ao-TE (tocoferol equivalente) = 1 mg de tocofero].

I NE (niacina equivalente) = 1mg de niacina ou 60 mg deIriplofano.

'"'"



V>

JI.2 o

o2V>

Õ .22 Idade~l..Vitaminas Lipossolúveis Vitaminas Hiposso/úveisineraisE12 Niacina 86 Folato 812aMg Fe Zne Kg Cal! cmlgRElg mg oo-TE /lgg mg mg mgNE mglglggmgg mg mg /lg /l99a)(e)e) (I),0 00,5080375,50,3 0,45,35,3000000C 98714750,005,4,56,65,50000000 15 1 033 10206000,050,7 0,89,00,7000000 10 70 2C0012 24000,005,9,12,15,0000020 10 10 90 2C8032 28000,005,0,23,400,4000070 10 10 120 3C1 01455157 4511000 10,0

050,3,57,750,0.200 1.200 270 125 150 4C65176 59 (000 10,0

1050,5,8000,0.200 1.200 400 125 150 5C277 58 1.000 10,0000,5,7900,0.200 1200 350 10 15 150 7C976 63.000,0000,5,7900,000.200 350 10 15 150 7C7173 63.000,0000,2,4500,0000050 10 15 150 7C1 a 145757 45.000 10,0050,3,57,750,0.200 1.200 270 125 150 4C5063 44000,050,1,35,580,0.200 1.200 300 152 150 5C864 46000,000,1,35,680,0.200 1.200 280 152 150 55363 5000,050,1,35,680,0000080 152 150 55160 5000,050,0,23,680,0000080 102 150 55 »----60000,0050,5,67,200,2.200 1.200 320 30 15 175 65__ ' __ 1-,-,r..r, 1 r .. A ,~cc ,~~-~~,

1.200 1.200 355 159 200 75

:= ::e.- :-:::: :: :: ~eS5S ~2 2~'=' l'l 0 ,,~ ao . 6 17 20 21 260 2.61200 1.200340 15 1620075

!-\C/oo

o.j:>.



JSO'Q~"600

Life Stage

Vit.Ait. Cit. oit. Eit. KhiaminaiboflaviniacinVit.86o/ateVit.8'2antotheniciotinho/ine9pg/d)Omg/d)pg/d)b'mg/d)dpg/d)mg/d)mg/d)mg/d)'mg/d)pg/d)fpg/d)cid mg/d)pg/d)mg/d)

O to 6 mo

400*0****.2*0.3**.1 *5*.4*.7**25* 500*0***.5*.3*.4**.3*0*.5*.8**50*

1 to 3 y

3005*60*.5.5.550.92**00* 4005*75*.6.6.60023*2*50*

9 to 13 y

6005to10*.9.9200.8*0*75* 9005*155*.2.36.300.45*5*50* 9000*1520*.2.36.300.45*0*50* 9000*1520*.2.36.300.45*0*50* 90000*1520*.2.36.700.4h5*0*50* 90005*520*.2.36.700.4h5*0*50*

9 to 13 y

6005*110*.9.9200.8*0*75* 7005*155*4.200'.45*5*00* 7005*150*.1.14.300'.45*0*25* 7005 150*.1.14.300'.45*0*25* 70050*150*.1.14.500.4h5*0*25* 70055*150*.1.14.500.4h5*0*25*l-- - -

6*

30*50*

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2.3.5.75r;_:;",,~005,,~? ~~~2 y 1.000

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v "O(JcJ!O ~~óf-:>0j,-:>0J

~ q:(mg/d)jJg/d)jJg/d)mg/d)jJg/d)mg/d)mg/d)mg/d)mg/d)mg/d)jJg/d)mg/d)g/d)g/d)g/d)

O to 6 mo

210*.2*00*.01*10*.27*0*.003*2*00*5**.4*.12*.18*270*.5*20*.5*30*15*.6**75*0*.7*.37*.57*

1 to 3 y

500*1*40.7*00.2*7600**.5* 800*5*40*0030.5*2000.8*.2*.9*

9 to 13 y

1,300*5*00*2040.9*4.2500.5*.5*.3*1,300*5*90*50110.2*3.25051.7*.5*.3*1,000*5*00*5000.3*50051.7*.5*.3* 1,000*5*00*5020.3*50051.7*.5*.3* 1,200*0*00*5020.3*50051.7*.3** 1,200*0*00*5020.3*50051.7*.2*.8*

9 to 13 y

1,300*1*00*2040.6*42500.5*.5* 24*90*50560.6*3.2505.7*.5*c;nA1n8'5005.7*.5*

. ~*

-

0-co letary Re erence nta es

s: o er , 0 ~;<:)<v- """0

0(::O"

,0<o~o

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o ,,0Q.0~b

.,;:.

.:s..~':i"":i""~;;fo:i""<z0:s..~' 0o(J

'X'

(~g/d)(mg/d)'·d (mg/d)dmg/d)~g/d)d I (g/d)

NO' \NONOOOOO

I ~g IOIOI

NOI NO

NO5O NOOOOO NOOOO

\ 600 \200NOO0000

\ ~g IOIOII NO

90050000 NOO5000 NOOO 1,300,200000OOO0000OOOO 2,800,800000OOO0000OOOO 2,0000,000OOO500,000OOO.5O30000000000OOO500,000OOO.5O



demies

~ú

~ \

\ (~::d) (m:~d)Inlanl \ \

\ ~g\I25 \Children \ ~g \\

400 \0 \Femalesto 13 y

-<-

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) ~.::,O> o ...c ~gg ~2,..c S Cou Li:: a...) :S'E) Uo to 6 mo

NOOOOO.7O0OONOOOO5NO

NO I NO I

4I NO I NO

NOOOOO.9O0OONOOOO0NOO NO INO NO

1 to 3y

NO.5O,000.3000500.2O0NOO

NO I 7.5 I 2.3

NO.5O,00020001000.3O50NOOO 12.9 2.9Femalesto 13y

NO1.5O,000000050,100.6O80NOOO3.2.4 NO7.5O,000000550,7001NO00NOOO4.3.6 NO0.5O0,0000.1005501,0001NO00NOO.80.3.6 NO0.5O0,0000.1005501,0001NO00NOO.80.3.6 I

I900145

17.5O i 8,0000 350,70015NO 400ONO I NO I 34

23 11.6

' ~-~',--- -:: :;::~"':)015501.00015NO 400OO' NO 40.3 16

'-J~



Weight for BMI'eight for BMIRR, Mend !keal/dav)

ERR, Womend (keal/day)f 78.5 kg/m2f 24.99 kg/m2MlofMlofBMlofMlofALbkg [lbJ)kg {IbJ)8.5 kg/m24.99 kg/m28.5 kg/m24.99 k/m2edentory1.6 (92)6.2 (124),848,0801,625,762 2,009,2671,803,956 2,215,506,025,198 2,554,8982,291,489edentary0.4 (111)8 (150),068,3491,816,982 2,254,5662,016,202 2,490,8422,267,477 2,880,2962,567,807edentory9.9(132)1 (178),301,6352,015,211 2,513,8842,239,459 2,782,2002,519,769 3,225,7202,855,141

o For eaehyeorbelow 30, add 7 kealldayfor womenand 10 keol/day lor men. For eaehyearabave 30, subtraet 7 keal/day lar wamenand 1°keal/day lar men.b PAL= physiealaetivityleveI., BMI = bady mass index.d DerivedIrem thelollowing regressionequations bosedon doubly labeled water data:Adult man: EER= 662 - 9.53 x age (y)+ PAx (15.91 x wt [kg] + 539.6 x ht [m])Adultwoman: EER= 354 - 6.91 x age (y) + PAx (9.36 x wt [kg] + 726 x ht [m])

Where PArelersto coeflieient for PAL,

"_:-:~...~:~_e~:_~.....J ..;"e - bosol e'"'e'"gv exo8r"lditure-.: -_~ ~3-=:=--:

-<=:-

" (Y) 00 0 0 0 0 0 0"..0..0..0..0

t--....l{)~-q-~~

a:i o-: 0-:0-: o-:lI)N(pj6w) :lUlZ

" " L ;~ " ' ,~ .~, ,, ,,~, -, ,- -"ll;;"~"~;;:-Y-'": ':-

Tabela 20.17 (~ont.),?§~'1J,

Oietary Reference Intakes (ORls): Recommended~~;Intakes for Individuais, Macronutrients ,J~;

Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. National Academi ••;'\;i1;:{~"í"



75

o:J ..- ..- ..- (V) (V)

o .....:.....:.....:.....:

0 0 CXl CX l CXl CX l CXlN ( Y) (Y) (Y) (Y) (Y)

000000000000

lI)lI)0000lI)I)Y ) (Y) 00000.0.lI)I)I)I)

00 o -. o -. o -. o -. o -.000000

r---. 0.0.0.0.0.000000

o:J .. - . .- . .- " <: " <:

o""':""':""':""':""':

CXl~- _

o""':""':""':""':""':

000000O .••.Y)lI)I)I)N ( Y) (Y) (Y) (Y) (Y)

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As low as poss ible while eonsuming a nutrilioltlt ll,

odequote diet

As low as possible while eonsuming a nutritioll' II

odequote diet

Limit to no more than 25% 01 total energy

Reeommendolion

As low as pos sible while eonsumin g a nutriliolt.'[1

odequote diet

Solurated lot ty ocids

Added sugars

Oietory eholesterol

T rons lat ty oeids

Moeronulrienl

Life Tolol Tololinoleie-Linolenieoter"orbohydroteiberoicidAeidL/d)g/d)g/d)g/d)g/d)(g/d)

14 to 18 y

3,0*758*O3*1A*,0*758*O3*1,4*,0*758*O3*1A*

14 to 18 y

3,8*109*O3*1,3*,8*109*O3*1,3*,8*1029*O3*1,3*

74

Souree: Oietary Relerenee Intakes lor Energy, Carbohydrale, Fiber , Fat , Fat ty Aeids, Chol, ,, ,, .,

Prote in, and Amino Aeids (2002).

Note: This toble presents Recarmnended Oietory Allowonees (ROAs) in bold type and Adl ·'1I t•

I ntokes (AIs) i n o rd inary t ype lol lowed byon oster isk ( *) , ROAsond Ms moy both he used It

goo ls l or i nd iv iduo l i ntoke, ROAsore set to mee t the needs 01almast 011(97 ta 98 perc, ·, d

i nd iv idua is i na g roup , For hea lt hy i nl an ts l ed human mil k. t he A I i s the mean intake, T I, ,· J I

o ther l il e s tage and gender g roups i sbe li eved ta cave r the needs 01011 indi vi duai s i n the 'I" ' ''1'but l aek 01da ta o r uneer ta in ty i n the data p revent being able ta speci ly w it h eon li denee l i, ,·

pereentoge 01individuais eovered by this intoke,

o Total woter inc ludes 011water eontained in lood, beverages, ond drink ing water ,

b Based on 0 ,8 g/kg body weigh t l or t he rel erenee body weighL

I>rocedimento 21(PlBw) :JUIZ



Unidade de internação.

:IUÇÃO111

Realização deBalanço Nitrogenado

77

lU QUE: Para verificação da ingestão e da excreção donitrogênio.

II!IUAL: Exames laboratoriais, balança, composição químicade nutrição oral, enteral e/ou parentera!, Prontuário do

paciente, impresso de evolução dietoterápica.

'(11'0: Verifica, com a equipe, a necessidade de realizaçãodol/II,'O nitrogenado, que deve ser realizado por três dias

I 1111 vos, e solicita a coleta de urina e dosagem de uréia

Ii il l i\' 24 horas às equipes médicas e de enfermagem.

·t1\NTE: Nutricionista, médico.

I"li/O: Verifica prontuário do paciente e prescrição médica.

1111/1.0: Realização de balanço nitrogenado (BN).

1II , ' \ NDO: Por solicitação médica; na realização de pesquisas eprotocolos; para acompanhamento da terapia

nutricional.

II li J\ 1.:

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(p/Bw) UIJOIN

(pj6r1) Jaddo:)

(p/6w) UlwolYl

76

\ 1 11 I iplica o valor da uréia urinária pela diurese e esse resulta

d'l por 0,47 (fator de conversão em nitrogênio); adiciona ao

1111.11 4 g de nitrogênio (média eliminada através da transpira

111 l' rezes), obtendo-se o teor de nitrogênio excretado (NE)

ITEM 03

Operação: Calcula as necessidades nutricionais do paciente, a ofell.!

da dieta a ser ingerida ou infundida com relação ao teor de caloi I



/\' '' /" Crítico: Considerar a faixa de 4 a 6 para um balanço positivo.

I" 111 paciente, conforme a equação 2.

lil M 07

'1'''''11(';;0: Subtrai o nitrogênio excretado do ingerido e con

IIII () resultado do balanço nitrogenado, que pode ser positivo,

111.111 .Indo que o paciente está em estado de anabolismo; ou

11,,',11 ivo, mostrando um estado de catabolismo, conforme a'Pldl.dO 3.

Nitrogênio Excretado (NE)

I; [uréia urinária de 24 h (g) x volume uriná rio24 h (L)] x 0,47 + (g)

(2)

(3)

Balanço Nitrogenado (BN)

Nitrogênio Ingerido (g) _ Nitrogênio Excretado (g)

(NI) (NE)

IIN

ITEM 04

Operação:

• No caso de dieta oral metabólica, avalia diariamente a Jl ( I

tação alimentar do paciente e pesa o resto-ingestão dc lod,I'.

as refeições (cada alimento separadamente). Compara c<111

o padrão de dieta calculado anteriormente com relaçdll .1

quantidade de proteínas ingeridas, utilizando tabela dc COIII

posição centesimal de alimentos para alimentos crus.

• No caso de nutrição entera!, avalia diariamente a real q li.!I1

tidade da dieta enteral administrada, verificando no pl < 111

tuário do paciente as anotações da equipe de enfermJ~:! 111

quanto ao volume ingerido pelo paciente.

• No caso denutrição parenteral, avalia diariamente junto à C( I'111"de enfermagem o volume de nutrição parenteral infundid! I

as e macronutrientes (carboidratos, proteínas, lipídios, sódio (

potássio) e solicita a dieta à Seção de Dietética Experimental.

Ponto Crítico: A solicitação à Seção de Dietética Experin1CJ1I.i1

só é feita em caso de utilização de dieta via oral ou enteral.

ITEM 05

Operação: Calcula o teor de proteína (em gramas) da dietJ ( 1 1 • r i

e/ou enteral) ou nutrição parenteral e transforma essa qll.!1111

dade em nitrogênio (divide-se por 6,25), obtendo-se assi 111 "

quantidade de nitrogênio ingeri da (NI) em gramas, COnrllllll'

a equação 1.

Nitrogênio Ingerido (NI)

NI = proteína total da dieta (g) I (1)6,25

ITEM 06

Operação: Verifica o valor da diurese diária (em litros) e dil II r (1/1

urinária, nos resultados laboratoriais ou com equipe l1H'd 11,1

78

I '''''1111,1988.

'''' ux

'I" 111(110: Registra o resultado no impresso de evolução dieto

I11'11,1

l' informa à equipe médica.

79

Procedimento 22ITEM 03

Operação: Posicionamento do paciente:

• retira calçados, meias, relógio, pulseiras ou afins no braço



Bioimpedância ElétricaInstrução de Uso

não-dominante .

• deita em decúbito dorsal.

• afasta as pernas, abre as mãos, que devem ser apoiadas namaca.

ITEM 04

Operação: Retira da cartela quatro eletrodos aderentes e fixa napele, nos locais indicados na Fig. 22.1.

Ponto Crítico: Passa álcool com gaze nos locais indicados paraI('tirar o excesso de gordura da pele.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL:

. LOCAL:

Bioimpedância elétrica - Instrução de uso.

Para avaliação da composição corpórea e fluídos.

Há necessidade de complementar a avaliaçãonutricional convencional em casos específicos e deprotocolos de pesquisa.

Oficial administrativo da nutrição e dietética e/ounutricionista.

Aparelho monitor de composição corporalbiodynamics, modelo 310, e aparelho de marca CompCorp, modelo BIA 101Q portáti l (RJL System),eletrodos (clipe vermelho e clipe preto), adesivos,algodão, álcool, impresso de evolução dietoterápica,programa para avaliação de resultados.


Lleteclin~el••trodeedge i s 1 )l accd noao imagina r~ ' l in ebise<:ting lhemedial mellealust boneon bigtoesl<k ofankle I

Sign.1 elertrodei,placed 011 theb ase o f l h e s ec on d t oe

RJL

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verifica idade, efetua medidas de estatura e de pesoconforme Procedimentos 13 (Medida da Altura do Paciente) e12 (Medida do Peso do Paciente).

ITEM 02

Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento e usodo aparelho.

80

IIIJ_ 22.1 - Locais indicados pora colar os eletrodos aderentes. Fonte: Manual de instruções

/'1 oparelho de bioimpedôncia RJLSystems modelo BIA-lO) Q. Publicado em )995.

1IIlM 05

Ol1cração: Coloca os eletrodos aderentes: dois no pé do lado1I,lo-dominante, sendo o eletrodo distal (clipe preto) na regiãoI til rcspondente à articulação metatarso-falangiana do quartod, -do, e o eletrodo proxirnal (clipe vermelho) um pouco acimad,1 linha da articulação do tornozelo, entre os maléolos medialI l.ltcral; dois na mão do lado não-dominante, sendo o eletro-

81

do distal na base do dedo médio e o eletrodo proximal um pouco acima da articulação do punho. Conecta o cabo sensor no

monitor e suas extremidades nos quatro eletrodos.

Ponto Crítico: Quando utiliza o aparelho RJL-lO 1Q fixa os ele



trodos aderentes nos membros superior e inferior direitos.

ITEM 06

Operação: Aperta a tecla ON para ligar o aparelho e espera al

guns segundos para a realização do teste.

Ponto Crítico: Para o aparelho Biodynamics modelo 310, segue

os itens 06 a 08 descritos neste procedimento. Para o aparelho

RJL System modelo ElA 310Q registra os resultados de resis

tência e reactância que aparecem no visor do aparelho.

ITEM 07

Operação: A tomada de medida da bioimpedância elétrica se

gue as recomendações de utilização de cada aparelho, de acor

do com o manual e as instruções do fabricante.

ITEM 08

Operação: Aperta a tecla PRlNT para imprimir o resultado.

Tecla OHMS para reactância e anota no impresso.

ITEM 09

Operação: Desliga o aparelho na tecla ON/OFF, localizada na

parte posterior do aparelho.

Ponto Crítico: A bateria do aparelho deve ser recarregada colocando o plug na tomada elétrica da rede 110 volts, quando ne

cessário. Para o aparelho RJL System modelo BlA 310Q trocaa bateria conforme necessidade.

ITEM 10

Operação: Analisa os dados obtidos, inserindo-os no programa

no microcomputador conforme software específico, que acom

panha cada modelo de aparelho.

Terapia Nutricional Parenteral

Procedimento 23



Indicação Clínica de Terapiade Nutrição Parenteral

f1'!'lJLO: Indicação clínica de terapia de nutrição parenteral

"C)I( QUE: Aplicar terapia de nutrição parenteral e evitar suaindicação inadequada.

C1l/I\NDO: Sempre que houver indicação clínica. Após avaliaçãonutricional e metabólica.

c ;I(NTE: Médico e nutricionista.

' I'ERIAL: Prontuário do paciente.

I 1)( :I\L: Unidade de internação e ambulatório.

CIUÇÁO

11\1 01

/"11/(110: Avalia o paciente e os dados registrados no prontuário.

I ~I 02

I, I"(1/0: Avalia a integridade e a funcionalidade do aparelholi, ' .tlll'io.

tiS

"I/~'(/O: Avalia a integridade e a funcionalidade do sistema'111.11 venoso.

85

ITEM 04Operação: Avalia a condição hemodinâmica.

I)rocedimento 24

ITEM 05



Operação: Considera as indicações de terapia de nutriç50 1101

renteral relacionadas na Tabela 23.1.

Complicações da TerapiaNutricional Parenteral

86

Ref.:Waitzberg, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prótica clínica. 3°ed. São!'""I, ,Atheneu, 2001.

Ident ificar e prevenir as principais complicações daterapia nutricional parenteral.

Na ocorrência de complicações na terapia nutricional

parenteral.Médico.

Complicações da terapia nutricional parenteral (TNP).

IIlIUAL: Impresso de evolução dietoterápica de pacientes,prescrição médica, prontuário do paciente, impressodo banco de dados dos usuár ios de TNP padronizadopelo SUS.

R7

'1:1\ I,: Unidades de internação e ambulatório.

II\NDO:

In.NTE:

,uçÁü10'

1'1111,0:

1'. '/1 ()UE:

Ii/li/O: Verifica registros do prontuário médico do paIill, " observa intercorrências referentes à terapia nutriI1 i1l 'oIJ'cnteral, como resultados de exames laboratoriais,

I tI 11111 ras informações relevantes para identificação dasrlll~ dssociadas às complicações da terapia nutricional

1111'1.11.

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ndl(_l I I

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bndicação Comentários Cete a dez dias antes de intervençãocirúrgica de grande porte em pacientesesnutridos com incapacidade deeceber terapia de nutrição enteral

Indicado quando o t ratamento doão indicadoem Itinal, terminais, quandois de houver melhora deu de sofrimento

Quando houver sinais de obstruçãova intestinal ou intolerância à terapia deutrição enteral

e

Na ausência de indicação de terapiade nutrição enteral-- Síndrome Em falência intestinal e insuficiênciaempre que pos~e oferta nutricional por via enteralanter simultan,a nutrição enteraintenção de manrofismo intestin(Fístula gastrointestinal de alto débitoe a f ís tula está rpacientes sem previsão de retornorânsito gastrointe trânsito intestinal pós-operatório,eve-seenfatizar (espectiva mente i parenteral total prndicado em pacientes desnutridosom a finali dade de manter aingestão calóricarauma Ind icado com a f inal idade deeve ser adminiornecer suprimento calórico-protéicossim que as coemadinãmicasstabilizadasndicado na impossibilidade deeceber alimentação oral ou se esta

for insuf iciente para a demandaalórica necessária

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ITEM 02

Operação: Associa informações observadas a prováveis GlIlsas de intercorrências da TNP, conforme Tabelas 24.1, 21\ '



89

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Operação: Preenche o impresso próprio, denominado 1:111/11

de dados dos usuários de TN (terapia nutricional) padrolll 01,/,

pelo MS, para finalidade de reembolso da TNP à Uniddl\!' diSaúde.

88

ITEM 04

Operação: Acompanha diariamente a evolução clínica, n 11111

cional e de cuidados ao paciente, verifica o monitoramento d,exames laboratoriais, de RX, eletrocardiograma e evolU<;<H)1"paciente, para verificar se as complicações foram extinta~ Nt I

caso de presença de complicações em paciente domicili<ll \ 1I1TNP,orienta o cuidador para entrar em contato com o nH"d111ou procurar serviço médico mais próximo.

ITEM 05

ITEM 03

Operação: Identifica a(s) causa( s) da( s) complicação (ões), tOIlI.,

providências em relação aos cuidados e alterações de condlltas, se for o caso, reforçando os mesmos a toda equipe (\11'

presta atendimento ao paciente.

e 24.3.

-.o

o

Complicação



Hipernatremia Administração inadequada de águaConsumo excessivo de sódio

• Perda excessivade água• Hiperventilação• Febre

Queimaduras

• Sede

Diminuição do turgor dapeleIrritabilidade moderada

• Em alguns casos,

aumento do sódio sérico,do nitrogênio uréicosanguíneo e hematócrito

Baixo consumo de

sódio

Reposição de fluidos

• Evitar consumo

excessivo de sódioMonitorar fluidos esódio urinário

Hiponotremia

Hiperglicemia

Administração excessiva de fluidos• Insuficiência adrenal

• Insuficiência cardíaca congestiva• Firrase

• Falência hepática com ascite• SIADH (sindrome de secreção

inadequada do hormônio antidiurético)

Rápida infusão de soluções muitoconcentradas de glicose

• Sepse

• Pancreatite• Deficiência de cromo

• Estresse pós-operatório• Usos de esteróides

• Idode ovançada

• Múltiplas vias de administração de

glicose

Confusão mental

• HipotensãoIrritabilidade

• Calafr ios

• Letargia

Glicose sérico >200 mg/dLAcidose metabólica

• Poliúria

• Polidipsia

• Fraqueza

Restrição do consumode liquidosAumento doconsumo de sódio

Uso de insulina• Diminuição daconcentração de

glicose na NP

• Evitar

hiperidrataçãoFornecer 60 a

100 mEq/dia de Na+Monitorar sódiourinário

• Iniciar NP I

vagarosamente e Iaumentar velocidadede infusão

progressivamenteUsar substratosmistos

Complicação Possível CausaintomasratamentoPrevenção • Suspensão da NP obruptamenteSudoreseAdministração delicosesolução de NP infundir SG 10%ara evitarSepseHiperlipidemia patológica 6 horas do inícioAumento do tempoNão administrarUso de medicamentos que alterame infusãoais do que 2,5 9mulsão lipídicaInfusão simultânea dee /ip/kg/dia oulicose e emu/sãoais de 60% dolipidica total de caloriasSíndrame da lise tumoralConfusãoAdministração deEncoraiar atividadesoluções salinase musculaçãosotônicasAvaliar consumo deSuplementação deitamina Dosfato inorgânicoTratamento da causaAritmias cardíacas

-o"-l



Complicação

Hipocolcemia

Hipomagnesemia

Possível Causo

• Baixo consumo de vitamina D

• Poncreotite aguda e alcoolismo

• Síndrome de realimentação• Alcoolismo

• Uso de diuréticos

• Aumento de perdas (diarréia, vômitos)

• Uso de drogas como ciclosporina• Cetoacidose diabética

Sintomas

• Parestesia

• Tetania

• Irritabilidade

• Ar ritmia ventricular

• Confusão mental

• Diarréia

• Fraqueza• Arritmia cardíaca

• Tetania

• Convulsão

Tratamento

• Suplementação oral

de cálcio

• Hipocalcemia

• Suplementação de

magnésio

Prevenção

• Monitorar níveis

séricos


séricos

Hipermagnesemia • Administração excessiva de magnésio• Insuficiência renal

• Parada respiratória

• Hipotensão

• Contração ventricular

prematura

• Letarg ia• Parada cardíaca

• Coma

• Disfunção hepática

• Eliminação das fontes I.

exógenas de magnésio

• Administração de soro

fisiológico para

aumentar excreção de

Mg++• Hemodiálise em casos

graves

Monitorar níveis

séricos


séricosiperfosfatemia • Administração excessiva de fosfato

• Disfunção renal

' . Acidose

• Catabolismo tecidual

• Uso de agentes citotóxicos paratratamento de côncer

• Paralisia flácida I • Eliminar fonte exógena

• Confusão mental de fósforo inorgônico

I. Hipertensão • Carreadores de fósforo

• Arritmias cardíacas • Antiácidos à base de

• Calcificação óssea com alumínio

níveis elevados prolongados • Hemodiálise ou diálisel Jerltoneal

Complicação Possível CausaintomasratamentorevençãoDesidratação • Nitrogênio uréicoAumento da quantidadeMonitorar níveis sanguíneo elevadoe líquidoséricos • Aumento das caloriasRealizar balanço não-protéicasitrogenadoAdministração excessiva de carboidratosExcesso de carboidrato:Diminuição doEvitar retenção de C02,ornecimento dedministraçãoa rboid rato/ proteí naxcessiva de carboidrato/roteína• Ingestão inadequada de gorduraDermati te, alopecia,Administração deFornecer 2% a 4 %ipídeose calorias como neurológicas ecido l inoléico, 0<% a 10% de calorieomo gordura,specialmente emacientes gravementnão recebemalimentos há três

-o

.j>..



o

Complicação Possível Causa Sintomas I Tratamento Prevenção

Pneumotórax • Cateter colocado por profissional • Taquicardia • Raio X de tórax • Passagem do

inexperiente • Dispnéia • Observação cateter por

• Tosse persistente • Drenagem de tórax profissional

• Sudorese excessiva experiente

Embolia gasosa • Ocorre quando o conjunto equipo! • Cianose • Colocação do paciente • Manipulação do

cateter fio é aberto e ar é inspirado • Taquipnéia i imediatamente em conjunto equipo-

• Hipotensão i decúbito lateral cateter por

• Sopro cardíaco I esquerdo e abaixar a profissionais, cabeceira da cama - experientes

câmara hiperbárica

Embolização do I' Puxar o cateter de volta através da • Arritmia cardíaca • Remoção da ponta do • Evitar a remoção d<ateter agulha usada para sua inserção cateter cirurgicamente cateter através da

I agulha de inserção

Trambose venosa • Trauma mecânico na veia • Dor e inchaço em • Terapia anticoagulante • Uso de cateter de

• Hipotensão membros superiores ou com estreptoquinase silicone

• Hipercoagulopatia pescoço ou uroquinase • Adição de

• Sepse • Remoção do cateter heparina na

solução de NP

• Terapia com baixadose de varfarina

Oclusão do cateter • Hipotensão • Necessidade de i • Terapia anticoagulante • Uso de cateter de

• Formação de fibrina ao redor do cateter aumento da pressão I com estreptoquinase e grande diãmetra

• Solução precipitada para manter uma taxa I uroquinase apropriado• ~~~~a_~~~~nutenção da de infusão contínua

Complicação Possível Causaintomasratamento• Anomalias vasculares venosasFlebiteRemoção do cateter• Passagem doPassagem do cateter por profissionalIntercorrênciacateter de forma cardiorrespiratória gravepropriada porrofissional• Administração periférica de soluçãoRuborTroca do local daMinimizar a Edemaunção perifér icasmolaridade das• Dor no local da punçãoInício de NP centraloluçôeseriféricas comso de lipídeos• Passagem do cateter cam técnicaFebre de origemRemoção do cateter eDesenvolvernapropriada não-determinadanserção de novorotocolos • Calafr iosateter em outro sítioigorosos de • Hiperemia cuidados deEndurecimento, dor,inserção e

manutenção deateter

Ploc':ediimento 25,"i

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Implantação deC:ateter Venoso Central

97

'I'ÍTlIlll,:: Implantação de cateter venoso central (CVC).

POBW IE: Para administrar a soluçãode nutrição parenteral eemulsão lipídica por viacentral.

QUA~IIUO: Durante o período de terapia nutricional, conformeindicação e prescrição médica.

MA11UIAL: Prontuário do paciente, kil de cateterismo venoso

central ou cateter venosocentral biocompatível, gorro,II1áscara, avental cirúrgico,protetor de pé, duas luvas

cirúrgicas estéreis, camposestéreis, duas agulhasestéreis (30/7,30/8), frascode lidocaína a 2% sem

vasoconstritor, dois pacotesde gaze estéril, fita adesiva,

frasco de soro glicosado a5%em 500 mL, equipo demacrogotas ou microgotas, fio cirúrgico

monofilamentar inabsorvívelmontado 3-0, 4-0, fio-guiaestéril com pig ta iZ para catetercentral e jelco nº 18,

seringa de 5 e 10 mL, lâminade bisturi (nº 11), pinçade Kelly reta estéril, anti·séptico degermante ealcoólico à base de clorexidina ou PVPI.

I\GEllle: Médico.

I,OCJI C entro cirúrgico ou ambulatório de pequenascirurgias .

I)ESOI~:ÃOIIIIM ~l

O/,eraíil Con:_sulta prontuário médicoe examina o paciente110 qmll _ Escolhe o local de menor risco para inserção do

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96

cateter. Prefere veia jugular interna direita (VJID), esquerd,l

(VJIE) e veia subclávia direita (VSCD) ou esquerda (VSCE), neSSdordem.

Ponto Crítico: Não passa cateter com tempo de protrombind

IlIiM 08

Operação: Cobre o paciente com campos estéreis grandes, dei

\.1I1do uma abertura para visualização do local onde o cateter

'ot'rá implantado. Recebe material da enfermagem com técnica

.I~séptica. Estima o comprimento do cateter a ser introduzido,



< 40 s (INR > 2,5) ou plaquetas < 20.000/mm3. Evita utilizar d

veia subclávia em pacientes caquéticos, com doença pulmon{ll

obstrutiva crônica (DPOC) ou com alto risco de pneumotórax.

ITEM 02

Operação: Avalia o tipo de cateter biocompatível a ser utilizado.

Ponto Crítico: Não utiliza cateter de Pvc.

ITEM 03

Operação: Coloca gorro, máscara e protetor de pé.

ITEM 04

Operação: Acomoda o paciente na mesa cirúrgica na posiç51)

mais adequada [prefira decúbito dorsal, com coxim entre ,l~

escápulas e posição de Trendelenburg (proclive invertido, COIII

os membros inferiores acima do nível da cabeça)].

ITEM 05

Operação: Lava a pele da região a ser puncionada no pacientl'

com solução anti-séptica degermante por 3 minutos e seca COIII

compressa estéril. Lava as mãos conforme procedimento parol

lavagens de mãos.

ITEM 06

Operação: Veste avental estéril e luvas cirúrgicas estéreis.

ITEM 07

Operação: Prepara a pele da região a ser puncionada com an! i

séptico alcoólico do mesmo princípio ativo que o degermantl'.

98

.lI) dispor o cateter acompanhando o trajeto da veia a ser pun

I lonada até a veia cava superior na sua topografia correspon

dl'llLe a 5 cm abaixo da proeminência óssea do esterno.

IrEM 09

0l,eração: Aplica anestesia cutânea (agulha 30/7) no local es

Illlhido para punção venosa com injeção de lidocaína a 2% sem

.Idrcnalina em quantidade adequada e suficiente (aproxima

d.llnente 2 mL). Realiza punção venosa com a mesma agulha

( 10/7) e seringa, e determina o trajeto da punção.

, 'ti11(o Crítico: Atenção para queixa de dor torácica ou tosse

(',inais de punção da pleura) ou hemorragia com sangue verIlleIho vivo (sinal de punção arterial).

II'IlM 10

('peração: Realiza nova punção percutânea venosa com jelco

li" 18 ou agulha apropriada (kit). Introduz fio-guia apropriado

polrapunção. Retira o jelco, mantendo o fio-guia, e passa dila

1.llfor venoso pelo fio-guia. Inicia pelo dilatador de menor cali

III'v e progride até aquele mais adequado para o calibre do Cvc.

/'Ol1to Crítico: Interrompe o procedimento de introdução doIlo-guia quando há resistência à sua passagem.

/'01'1.ncisão cutânea radial ao do fio guia com bisturi lâmina 11!loirafacilitar a passagem do dilatador.

IJ'liM 11

0l,eração: Retira o dilatador, mantendo o fio-guia em posição111 ravenosa, e introduz a porção estimada adequada de CVClIl'io fio-guia e o coloca em posição central.

/'Ol1toCrítico: Confirma a permeabilidade do CVC realizando

Il'ste de injeção e aspiração com seringa de 10 mL com soro

1\licosado a 5%.

99

ITEM 12Operação: Conecta o equipo de soro preenchido com SG a 5%e efetua teste do fluxo e refluxo sangüíneos colocando o reci-

piente de soro abaixo do nível da cabeça do paciente.

Procedimento 26



Ponto Crítico: Na ausência de fluxo e/ou refluxo de sangue re-

pete a operação do ponto crítico de item 11. Se persistem dúvi-das, retira o cateter.

ITEM 13

Operação: Fixa o cateter venoso central na pele com ponto de

sutura simples de fio cirúrgico inabsorvível monofilamentJrmontado.

Ponto Crítico: Atenção para o risco de perfurar o CVCcom agulh,l

do fio montado. Evite aperto exagerado do nó do fio de fixação do

CVC na pele (pode causar dor, necrose) e no próprio CVC (ris-co de estrangulamento).

Coleta de Dados de InfecçãoHospitalar em Cateter Venoso

Central de Pacientes em

Terapia Nutricional

TiTULO: Coleta de dados de infecção hospitalar em catetervenoso central de pacientes em Terapia Nutricional(TN).

POR QUE: Identificar a infecção em cateter venoso central.

QUANDO: Na suspeita e/ou infecção do cateter venoso central.

ITEM 14

Operação: Efetua o curativo no CVC conforme procedimentode curativos de cateteres venosos e sondas enterais.

AGENTE: Médico e enfermeiro.

ITEM 15

Operação: Descreve no impresso de descrição de cirurgia o

procedimento completo de passagem do Cvc. Solicita, em im

presso apropriado, RX simples de tórax para controle da 10

calização do cateter e providencia encaminhamento pelo aLixiliar de enfermagem.

Ponto Crítico: Não instale solução de NP sem confirmação ddposição venosa central adequada do Cvc. Caso o cateter não

esteja na posição adequada, veja Procedimento 27 (Reposicionamento e Troca de Cateter Venoso Central Mantendo o Sítio

de Punção Venosa).

ITEM 16

Operação: A introdução de CVC em paciente sem capacidade

de locomoção ao centro cirúrgico ou ao ambulatório de pcquenas cirurgias pode ser feita à beira de leito se adotadas to

das as operações anteriormente descritas (itens 01 a 15), com

o auxílio do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem.

100

MATERIAL: Impresso próprio.

LOCAL: Unidade de internação.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Preenche impresso próprio quando paciente apre-"l'Ilta sinais e/ou sintomas de infecção relacionados ao cateterl'110S0 central.

Ponto Crítico: Preenche nova ficha a cada episódio de infecção.

ITEM 02

Operação: Arquiva a ficha (Fig. 26.1) preenchida no arquivo11,) EMTN.

101

FiFicha illlelodeDados de Infecção Hospitalar

emlei em Catel;~nosaentral para Terapia Nutricional

Procedimento 27

[ EtiquetaData:



Inclusão: ( ) In: :) , ( ) Interno),c,pita lar

( ) D,: ) ( ) Domic~

( ) ! )ntibiótico EV () Ambulatorial( ) Obito (somente preencher se acesso

vascular)

Acesso Vascula',~ Il. ::;, , " ,( ) l i "t -_'.~cular Ce1j(!Temporarlo uma via () Temporario duas vias

emporarlo trol , ) C .. I ' I di'( ) Cateter t t I 'Drio tres vii ateter seml-lmp antave e onga permanencia

o a ,t<.\\_otalmen\.,:ólávelde longa duração ( ) PICC

Reposicionamento e Troca de CateterVenoso Central Mantendo o Mesmo

Sítio de Punção Venosa

Bacteremia ASS!i)\a Associal~llesso Vascular Central: , ,(.1 Hemocultura:hl\ultura colhl\,~ioperiférica ( ) Posll iva

Sinais: ( ( ) Do () Rubor ( ) Edema

Microrganismo: :nr"smo:

Infecção no LoCl,1:"0 Local d~l!oVascularCentral:

( ) Hemocultura:Jt L \Jltura colhi,l,coteter (Sinais: ( ( ) DI () Rubor (

Microrganismo: :)y:~smo:

) Positiva) Edema

( ) Negat iva

( ) Pus

( ) Negat iva

( ) Pus

TÍTULO:

POR QUE:

Reposicionamento e troca de cateter venoso central

(CVC) mantendo o mesmo sítio de punção venosa.

Necessidade de manutenção de acesso venosocentral.

Pneumonia: .' :', ~, _, '1'10:

( ) Diagnostico il, t' lóst ico c1ínl:I) Radiológico

Infecção do Trai, \10 Trato ur; , , . , _Fez urocultura: :rd'l ' (), I 'Não Sintomas Urlnarlos: ( ) Sim ( ) Naoura, ' ,

Microrganismo: :)y\'ismo:

QUANDO:

AGENTE:

Mau posicionamento ou mau funcionamento do

cateter venoso central por implantação ou

manipulação inadvertida.

Médico.

Fig. 26.1 - Ficha ditJ-,i h d " d d 'L - h 'I I 1 1 1 I,,'"ic a e (e"ie,a os e InTecçao OSpl aa r em caee r venoso cen rapara lerapla nulnclo:11l'1ulricional

MATERIAL: Prontuário do paciente, kit de cateterismo venosocentral ou cateter venoso central biocompatível,

gorro, máscara, avental cirúrgico, protetor de pé, duasluvas cirúrgicas estéreis, campos estéreis, duas agulhas

estéreis (30/7 e 30/8), frasco de lidocaína a 2% sem

vasoconstritor, dois pacotes de gaze estéril , fitaadesiva, frasco de soro glicosado a 5%em 500 mL,

equipo de macrogotas ou microgotas, fio cirúrgicomonofilamentar inabsorvível montado 3-0, 4-0,

degermante à base de clorexidina e/ou PVPI em

solução alcoólica, fio guia estéril com pig taiZ paracateter central e jelco nº 18, seringas de 5 e 10 mL,

lâmina de bis turi (nº 11), pinça de Kelly reta estér il,

anti-séptico degermante e alcoólico à base declorexidina ou PVPI.

LOCAL: Centro cirúrgico ou ambulatório de pequenas

cirurgias.

( ) Out ras

( ) Calaf rios

( )ICC) AVC

) Temperatura

Outra Infecção·QIÇ:c _ Q I=--~.'ecçao. LJ=====.cC=~'====~Complicação mllo - - I~do Acesso Vascular Central:

( ) Obstrução ~,(;IÇ.0.0 nao ( :o'nento () Outras Citar:=========_---,---,~çao '2'===:::::;Complicação Olc:l1 - Card,~llr:( ) H· t - " çao "IL

IpOensao tcj. _ ( ,II(QCitar: .1sao 1

~( ) Ostomia I '.lia 11'.011

( ) Drenos 15 11:01:

( ) Sondas h 11,011

I ( ) Reação PirO~1i) PirOgên~: (

102

103

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Na troca de CVC com fio-guia, mantendo o sítio dI'

punção, segue os passos do procedimento de implantação doCVC dos itens 02 ao 08.

Procedimento 28



Ponto Crítico: Não efetua troca periódica do CVC como rotifl.l

O cateter cujo sítio de inserção esteja infectado deve ser remI Ivida sem troca (vide Tratamento de Infecções Relacionadas .ICVC da CCIR do ICRC - ver Tabelas 28.1, 28.2 e 28.3). C<lSt)necessário, punciona outro local para acesso venoso.

ITEM 02

Operação: Secciona o CVC a 4 cm do seu orifício de entrada 11.1

pele, abandona a parte seccionada proximal do CVC junto ao ('com o equipo de soro sob campo estéril (evita contaminação)Introduz cuidadosamente o fio-guia pela extremidade disLiIdo CVC até o ponto previamente medido e determinado. SeC(1ona o ponto cirúrgico de fixação do CVC na pele. Retira a C\

tremidade distal do cateter, mantendo o fio-guia em posic,;.ItIintravascular. Envia ponta do CVC retirado para cultura.

Ponto Crítico: Muito cuidado para não seccionar o CVC rente .1

pele na secção do fio de fixação e evitar o deslizamento da e\tremidade distal seccionada do CVC para dentro da veia.

Interrompe o procedimento de introdução do fio-guia se h011

ver resistência à sua passagem.

ITEM 06

Operação: Troca as luvas e coloca novos campos cirúrgicos estéreis sem contaminar o fio-guia.

ITEM 07

Operação: Introduz novo CVC segundo normas de implantaç5( I

de cateter central (Procedimento 25, do item 11 até o 15).

104

Diagnóstico e Tratamento daJ nfecção de Cateter Venoso CentralI"ocal (Infecção do Óstio ou Túnel)

e Sistêmica (Bacteremia)

I nULO: Diagnóstico e Tratamento da infecção de catetervenoso central (CVC) local (infecção do óstio outúnel) e sistêmica (bacteremia).

I'OR QUE: Para diagnóstico e tratamento padronizado.

I1\JANDO: Ocorrer a infecção do cateter.

I\GENTE: Médico.

MATERIAL: Prontuário médico, hemocultura pareada comantibiograma, cultura do cateter com antibiograma,material de assepsia e anti-sepsia, ambientecirúrgico, nutrição parentera!, doppler venoso dejugular e subdávia, ecodoppler cardíaco.

I,OCAL: Unidades de internação ou ambulatório.

I)J\SCRIÇÃOIIHM 01

"/lI'ração: Consulta o prontuário, realiza o exame físico no 10

o ,11 de inserção do cateter, verifica as condições do cateter e o11'1111)0 de uso.

IIHM 02

"I'/!ração: Na infecção do óstio de CVC nos cateteres de curtaI"'Imanência (cateter de uma, duas ou três vias).

105

• Diagnóstico: presença de secreção purulenta no óstio do CV<:,hiperemia com edema local, celulite.

• Procedimento: retirada do cateter, cultura da ponta do cale

ter e coleta de sangue de veia periférica para 2 pares de hemocultura.

hemoculturas negativas e cultura de secreção peri-cate

ter positiva, completa sete dias de antibioticoterapia sistêmica com base no antibiograma.

hemoculturas positivas, segue o tratamento de bacteremias

(Fig.28.3).



Ponto Crítico: Caso o paciente necessite de acesso venoso CCII

traI, instala novo CVC em outro sítio cutâneo.

• Interpretação dos resultados:

ponta do cateter positiva e hemocultura negativa em p.l

ciente sem sinais sistêmicos de infecção: não trata COIII

antibióticos, apenas observa a evolução clínica.

Ponto Crítico: Somente em pacientes com doença valvar ou nell

tropênica, com colonização de CVC por S. aureus ou Candida sp ,

monitoriza os sinais de infecção e repete hemoculturas, se OCOI

rer suspeita de infecção.

• Ponta do cateter positiva e hemo cultura negativa em paci('ll

tes com sinais sistêmicos de infecção e sem outro foco dI

infecção: completa sete dias de tratamento com antimicn I

biano sistêmico baseado no antibiograma.• Ponta do cateter positiva e hemocultura positiva: segue II

tratamento de bacteremias (Fig. 28.2).

Ponto Crítico: Somente considera positiva a cultura de POIII,I

de cateter semiquantitativa com crescimento de um único 1111

crorganismo e acima de 15 unidades formadoras de colôni.l"

(ufc).

ITEM 03

Operação: Na infecção da CVC de longa permanência:

• Diagnóstico: presença de secreção purulenta no óstio do CV(ou celulite:

• Procedimento: manutenção do CVC, coleta de 2 pares de 1]('

mocultura de sangue periférico e cultura de secreção pl'llcateter. Inicia o tratamento empírico com vancomicina, 10)',11

que possível.

• Interpretação dos resultados:

106

/'/11/(0 Crítico: Não se recomenda de rotina, colher hemocultu

1,1\ pelo próprio CVC, principalmente se houver secreção puI1 i1l'nta ou celulite junto ao óstio.

IlItM 04

(1/lI'ração: Infecção do túnel subcutâneo ou do leito do Port-o-cath.

Diagnóstico: presença de eritema, edema e dor com exten

SolO por mais de 2 cm no trajeto do túnel subcutâneo a partirdo óstio de entrada do CVC ou sobre o leito do Port-o-cath.

I)rocedimento: retira o CVC ou Port-o-cath; se houver coleçãod r cnáveI, colhe material para cultura e antibiograma, como

I.lmbém colhe 2 pares de hemocultura de sangue periférico.

111 icia o tratamento empírico com vancomicina, logo que pos'ível.

lI!terpretação dos resultados:

hemoculturas negativas: completa 7 dias de tratamentocom antimicrobiano sistêmico com base no resultado doantibiograma;

hemoculturas positivas: realiza o tratamento para bacteremia (Fig. 28.3).

IIHM 05

0lll'ração: Paciente com CVC de curta permanência (Intracath) eo plsódio febril agudo (Fig. 28.1).

IIItM 06

('IWração: Paciente com CVC de curta permanência relacionado111111 bacteremia (Fig. 28.2).

IIIIM 07

('/lI'ração: Paciente com bacteremia relacionada a CVC tune

11 .Ido semi-implantável (Hickman) ou totalmente implantá-1,1 (Port-o-cath) (Fig. 28.3).

107

tivo de tratar o CVCe evitar sua remoção. A solução de antibiótico deve conter o agente antimicrobiano na concentraçãode: 1-5mgJmL vancomicina, 1-2 mg/mL gentamicina e ami

cacina e 1-2 mg/mL ciprofloxacina adicionado à heparinana concentração 500 U, diluída em solução salina com volu

me suficiente apenas para preencher o lúmen do cateter (ge

Paciente com CVC de

curta permanência e episódio febril agudo



ralmente de 5a 6 mL). A solução de antibiótico deve ser ins

tilada no cateter que é mantida sob "selo" por período de 12horas, durante duas semanas. Remove do CVCo mesmo volume instilado antes de instalar a próxima dose.

Paciente com bacteremia relacionada

a CVC de curta permanência

Trombose

séptica,

endocardite,

osteomielite,

ete.

Hemocultura

(+) e cul tu ra

pon ta CVC

2 15 ufc

Hemocultura (-)

e cultura ponta

CVC (-)

2 15 ufc

Doença grave

(hipotensão, hipoperfusão,

falência de órgãos)

• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)• Se foco da febre não ident ificado :

remover CVC e inserir par outra

punção ou trocá-Io sobre f io-guia

• Cultivar ponta do CVC

Hemocultura (-)

e cultura pontaCVC (-)

Doença pouco ou não grave

(sem hipotensão ou

falência de órgãos)

• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)• Se foco da febre não ident if icado:

remover CVC e inserir por outra

punção ou trocá-Io sobre f io-guia

• Cul tivar ponta do CVC

Hemocultura (-)e CVCnão cultivado

Sefebre mantida

e sem outro

foco:

remover e

cultivar CVC

Investigaroutros

focos

Em pacientes com doença

valvar ou neutropenia e

colon ização do CVC porS.Aureus ou Candida sp.

---> monitorizar para sinais

de infecção e repet ir

hemoculturas, se necessário

Seguir otratamento de

bacteremia

relacionada

a CVC

de curta

permanência

Remover CVC

e tratar com

antimicrobiano

sistêmico quatro

a seis semanas;

seisa oito semanas

para osteomielite

Remover CVC e t ratar com

antimicrobiano sistêmico até

paciente afebril por sete dias

• Se o eco transesofágico(+),prolongar antimicrobiano

sistêmico por quatro a seissemanas

/"19· 28.2 ~ Conduta em paciente com bacteremia relacionada a CVC de curtaI'ormanência.

figo 28.1 ~ Conduta em paciente com CVC de curta permanência (intracath) e

epis6dio Febril agudo.

ITEM 08

Operação: Tratamento do cateter de longa permanência por"selo"de antibioticoterapia, apesar de ser um tema controverSO na atualidade, temos as seguintes orientações:

• Diagnóstico: confirmação de infecção do cateter de longllpermanência (Hickman e Port-o-cath).

• Procedimento: tratamento com "selo" de antibioticoterapillpode ser associado com o tratamento sistêmico com o objc-

• Excluir contaminação• Remover CVC e tratar

com antimicrobiano

sis têmico por c inco asete dias

Se CVC mantido,tratar com

antimicrobiano

sistêmico + "selo"de ATM =ant imicrobiano no

CVC por dez a 14 dias

Remover CVC

e t ra ta r com

antimicrobiano

sistêmico até

paciente afebril

por setedias

Remover CVC

e t ra tar com

a ntifúngicos até

paciente afebril

por setedias

108 109

Procedimento 29



Solicitação da nutr ição parenteral (NP) e da emulsãoipídica.

Atender à prescrição médica.

Diar iamente, durante o período de terapianutricional parenteral (TNP).

Enfermeiro, auxiliar de enfermagem e escriturário.

Unidade de internação e farmácia.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL: Impresso da prescrição médica via carbonada.LOCAL:

Solicitação da Nutrição Parenterale da Emulsão Lipídica

DESCRIçÃOITEM 01

Operação: Verifica se a prescrição médica atende às recomenações da EMTN.

""

jl:

lil,

<I

""

I".

""""

,"

1I1

I

7:Õutoe:-

1!,b"["c)f

Eo V>0)0fJ) .~0--= O

I ~ ~11 O

--OO. 'o!Cl

~ I1 j--...cQ

,---v,

O--OOuQEoU

.,.

ITEM 02

Operação: Requisita a solução de NP ou emulsão lipídica atra

Vt'S do encaminhamento das cópias carbonadas da prescriçãoIIlédica para a farmácia descentralizada, responsável por abasil' l'cr a unidade de internação.

II'/\M 03

Operação: Ao receber o reCIpiente de NP e emulsão lipídi1.1, confere a data de validade, tipo de Np, integridade da

1 10 1 1 1

embalagem, presença de partículas, precipitações e altera

ções de cor.

Ponto Crítico: Verifica alguma anormalidade; se houver, nãorecebe o frasco da solução.

Procedimento 30



ITEM 04

Operação: Após o recebimento assina e coloca a identificação

profissional no item "recebedor" da via carbonada que ficoll

na farmácia.

Análise Farmacêutica dasPrescrições de

Nutrição Parenteral

ITEM 05

Operação: Leva os recipientes de NP e emulsão lipídica para ti

enfermaria e armazena em geladeira.TÍTULO: Análise farmacêutica das prescrições de Nutrição

Parenteral (NP).

POR QUE: Garantir que a prescrição médica de NP seja atendidade acordo com as necessidades do paciente.

QUANDO: Sempre que houver início ou alteração de tratamento.

AGENTE: Farmacêutico.

MATERIAL: Prescrição médica, guia farmacoterapêutico HC2002-2003 da Divisão de Farmácia.

LOCAL: Farmácias descentralizadas e logística de assistênciafarmacêutica (LAF).

112

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Analisa a prescrição médica de Np,quanto a sua ade

quação, concetração e compatibilidade físico-química de seuscomponentes, dosagem e vias de administração.

Ponto Crítico: Se a prescrição médica não for compatível emIrrmos físico-químicos, composição e via de administração, oI'.lrmacêutico deverá entrar em contato com o médico respon·"ívelpelo paciente para as providências necessárias.

IrEM 02

Operação: Encaminha a prescrição para ser atendida.

113


Operação: Confronta as quantidades prescritas com os valores

máximos recomendados pela portaria nº 40 de 13/01/98 ANVISA, conforme Tabela 31.1.



Avaliações das Compatibilidadesdas Soluções de Vitaminas e

Oligoelementos por Via lntravenosa

Ponto Crítico: Se houver discordância, discute com o médico a

prescrição.

Tabela 31.1Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais

114

ITEM 02

1 1 ' "

corporalaté o limitede 200 mg

VI

V

V

Componente Dose Diária para Adultosose Diária para Pediatria

Vi tamina A

10.000 UI • Lactentes: 500 UI/kg pesoObs. O total de UI de vitamina A

corporal a té o l im ite de

mencionado pode ser proveniente

5.000 UI

de ret inol equivalente e• Pediátrico: 500 UI/kg até o

beta-coroteno em formulações

limite de 10.000 UI

em que estiverem separadosBeta-

25 mg • Lactentes: 500 UI/kg pesocaroteno

Obs . Quando set ra tor decorporal a té o l im ite deúnica fonte de v itamina A

5.000 UIno medicamento

• Pediótrico: 500 UI/kg até olimite de 10.000 UI

800 UI

• Lactentes: 40 UI/kg pesoVi tamina D

corporal até o limitede 400 UI

• Pediótrico: 40 UI/kg até oimite de 800 UI1.200 UI

• Lactentes: 20 UI/kg pesoVitamina E

corpora l a té o l imi te de200 UIPediótrico: 20 UI/kg pesoorpora l a té o l imi te de00 UI

1.000 mg

• Lactentes: 25 mg/kg peso' tl lnina C

corpo até o limite de 300 mg• Pediátrico: 25 mg/kg até oimite de 1000 mg

200 mg

• Lactentes: 10 mg/kg peso

'Ihlmina B6:

corpo até o limite de 100 mg1'lIldoxina

• Pediótrico: 10 mg/kg peso

corpora l a té o l imi te de00 mg

"lhllll1l1a B2:

200 mg

I t:t1l1lllovina

J

Farmácias descentralizadas e logística de assistênci.l

farmacêutica (LAF).LOCAL:

POR QUE: Atender à prescrição médica e fornecer as dosesdiárias recomendadas.

QUANDO: Diariamente ou em tempos predeterminados.

Operação: Analisa as vitaminas e oligoelementos prescrito'

MATERIAL: Portaria nº 40 de 13.01.98: regulamento que estabeleCI'normas para níveis de dosagens diárias de vitaminas c

minerais em medicamentos - ANVISA, 1998; receita

médica; impresso de prescrição médica, via carbonad.l


DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Recebe a cópia da prescrição médica, devidanH'1111

preenchida.

TÍTULO: Avaliações das compatibil idades das soluções devitaminas e oligoelementos por via intravenosa.

Dose Diária para Pediatr ia

65 mgFerro

Obs.: Produtos

Tabela 31.1 (Cont.)

Níveis' Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais

Componente Dose Diária para Adultosose Diária para Pediatr ia00 mgLactentes: 20 mg/kg peso corpoté o l imite de 200 mgPediátr ico: 20 mg/kg pesoorporal a té o l imite de 400mgsob a forma ácida )Vitamina B,:

200 mgLactentes: 10 mg/kg peso corpoté o limite de 100 mg• Pediá tri co: 10 mg /kg a té o l imitee 200 mg

1 .000 mcgLactentes: 50 mcg/kg peso corpo ra l a té o l imitede 500 mcg• Pediá tri co: 5 0 mcg /kg até oimite de 1.000 mcg

1 mgLactentes: 10 mcg/kg pesocorpo ra l a té o l imite de 100 mcgPed iá tr ico: 10 mcg /kg a té oimite de 300 mcg

25 mgLactentes: 1 mg/kg peso corporalaté o limite de 10 mgPed iá tr ico: 1 mg/kg a té o l imitee 25mg

1 .000 mgLactentes: 50mg/kg peso corporal até o lim ite de 500 mg• Pediá tri co: 5 0 mg /kg a té o l imilC'e 1.000 mg

2,5 mgLactentes: 0,125 mg/kg pesocorpo ra l a té o l imite de 1 ,25 mgPediátr ico: 0,125mg/kg até oimite de 2,5 mg

1 .500 mgLactentes: 150 mg/kg pesocorporal até o limite 1.200 mgPediátr ico: 80 mg/kg pesoorporal até o limite de 1.500 11" 1

1 .500 mgLactentes: 150 mg/kg pesocorpo ra l a té o l imite 1 .200 m~,Pediátr ico: 80 mg/kg pesoorporal até o limite de 1.500/1"1

700 mgLactentes: 10 mg/kg pesoco rpo ral a té o l imite 80 mgPediátr ico: 10 mg/kg pesoo rpo ral até o l imite de 200 /lI' I



Zinco30 mg

Cobre

9 mg

Manganês

10 mg

Molibdênio

350 mcg

',olênlO

150 mcg

• lac tentes: 2 mg/kg peso corpo ra laté o limite 15 mg

• Ped iá tr ico: 2 mg/kg peso corpo ra laté o l imite de 50 mg

• la cte ntes: 0,1 mg /kg de pesoco rpora l até o limite de 0 ,5 mg

• Pediá tri co: 0 ,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 2 mg

• Lactentes:e Pediátrico:0,5 mg/kg depesocorporal até o limitede 1O mg

• lacten te s: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 1 mg

• Pediátr ico:0,1 mg/kg de pesocorpo ra l a té o l imitede 2 mg

• la cte ntes: 0 ,1 mg /kg de pesocorporal até o limite de 1 mg

• Pediátr ico:0,1 mg/kg de pesocorpo ra l a té o l imitede 3 mg

• lacten te s: 15 mcg /kg de pesocorporal até o limite de 150 mcg

• Ped iátrico : 1 5 mcg/kg de pesocorpo ra l a té o l imitede 300 mcg

• la cte ntes: 5 mcg/kg de pesoco rpora l até o limite de 50 mcg• Ped iá tr ico: 5 mcg /kg de pesoco rpo ral a té o l imite de 100 mcg

• Lacten te s: 10 mcg /kg de pesocorporal até o limite de 100 mcg

• Ped iátrico : 10 mcg até o limi tede 500 mcg

• Lactentes: ]O mcg/kg de pesocorpo ra l a té o l imite de 100 mcg

• Ped iá tr ico: 10 mcg /kg de pesocorpo ra l a té o l imite de 300 mcg

600 mcg

1.000 mcg

4 mgObs. Este l imite é

mantido apenas pararespeitar a IDR adotada.No entanto, em funçãodo potencial tóxico,recomenda_se 2,9 mg

que contêm ferroelementar devemobrigatoriamenteestar contidos emacondicionamentoscom dispositivo desegurança para

evitar ingestãoindevida

Flúor

I'"mo

1 16

Procedimento 32 Ponto Crítico: Concentrações de 15 mEq de íons cálcio e 30 mEqde íon fosfato/litro de solução são as maiores que podem ser

utilizadas sem formação de precipitados; contudo, não há garantia de compatibilidade total.

ITEM 04



Avaliações das Compatibilidadesdas Soluções Contendo Cálcio e

Fosfato por Via Intravenosa

TÍTULO: Avaliações das compatibilidades das soluçõescontendo cálcio e fosfato por via intravenosa.

POR QUE: Atender à prescrição médica e evitar a precipitaçãodos sais de cálcio.

QUANDO: Diariamente ou em tempos predeterminados.

Operação: Analisa as concentrações (em mEq) das soluções decálcio e fosfato prescritas quanto à estabilidade.

Ponto Crítico

• Para garantir a estabilidade recomenda-se que a concentra

ção de cálcio não deva ultrapassar 9 mEq/L de solução.

• Se houver discordância, discute com o médico a prescrição.

ITEM 05

Operação: Encaminha os medicamentos para a unidade solicitante.


MATERIAL: Guia farmacêutico e impresso da prescrição médica(via carbonada).

LOCAL: Farmácias descentralizadas e de assistência

farmacêutica logística (AFL).

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Recebe a cópia da prescrição médica, devidamclll (

preenchida.

ITEM 02

Operação: Analisa as concentrações (em mEq) das soluções (li

cálcio e fosfato prescritas quanto às compatibilidades.

ITEM 03

Operação: Confronta as quantidades prescritas (em mEq) (11111

os valores máximos recomendados.

118

~

Procedimento 33número da prescrição, nome e CRM do médico prescritor e loteda solução de Np, a quantidade e o tipo de produto enviado.

ITEM 04



TÍTULO:

Dispensação de NutriçãoParenteral e de Emulsão Lipídica

Dispensação de nut rição parenteral e de emulsãolipídica.

POR QUE: Garantir a dispensação correta dos produtos.

QUANDO: Sempre que forem prescritos.

AGENTE: Farmacêutico, auxiliar técnico de serviço.

MATERIAL: Prescrição médica e pasta de impresso de registro decontrole e utilização de NP.

Operação: Separa a quantidade do produto de acordo com a

triagem. Confere o rótulo do produto com a prescrição médi-ca' verifica aspecto e data de validade da solução de NP.

Ponto Crítico: se a solução de NP apresenta alteração de colo-

ração ou qualquer outra alteração visível, faz a comunicaçãoe "não conforme".

ITEM 05

Operação: Entrega o produto à enfermaria.

LOCAL: Farmácias descentralizadas e logística de assistêncidfarmacêutica (LAF).

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Após análise da prescrição médica, procc(k liatendimento.

ITEM 02

Operação: Iria a quantidade do produto a ser dispensado 11111

forme prescrição médica.

ITEM 03

Operação: Faz o registro de controle com nome do p,j( I I I II

número de registro hospitalar, enfermaria, número do I. ill

120

Procedimento 34 duto, número do lote da solução de Np, natureza da reclamação e responsável pela reclamação.

ITEM 03

Operação: Recolhe a solução de NP com seu recipiente e equi



Comunicação das Soluções deNutrição Parenteral Não Conformesou das Atividades Relacionadas à

Terapia de Nutrição Parenteral

TÍTULO: Comunicação de desvio de qualidade das soluções denutrição parenteral (NP) ou das atividadesrelacionadas à terapia de nutrição parenteral (TNP).

POR QUE: Informar o desvio de qualidade das soluções de NPou das atividades relacionadas à TNP.

QUANDO: Se detectada uma não-conformidade.

AGENTE: Médico ou enfermeiro.

MATERIAL: Impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos.

po de transferência (se oportuno).

Ponto Crítico: Quando o produto não conforme for identificado antes da administração ao paciente, relata no impresso esuspende a aplicação das demais NP do mesmo lote, até rece

ber liberação por orientação específica da farmácia.


DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Identifica o desvio de qualidade de NP - usual: t II1

bidez, presença de partículas, desprendimento de gases, III11

dança de coloração, vazamento (para bolsas: no tubo de sold,le entre as vias ministradas), precipitação e separação de f(lsl",exatidão das informações do rótulo com a prescrição.

ITEM 02

Operação: Preenche impresso de ocorrência com produto 1.11

macêutico, que deve conter as seguintes informações; n01111 I

dados pessoais do paciente, unidade hospitalar, nome dI) 11111

122 123

Procedimento 35 ITEM 04Operação: Providencia a troca do produto.

ITEM 05

Operação: Encaminha a solução de Np, recipiente e equipe de



Recebimento de Soluçõesde Nutrição Parenteral

Não Conformes

transferência (se recebido) com cópia do impresso de ocor-

rência com produtos farmacêuticos para o controle de quali-dade da farmácia e cópia do impresso para EMTN.

ITEM 06Operação: Registra as investigações e suas conclusões,como as ações corretivas implantadas.

bem

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

Recebimento de soluções de nutrição parenteral(NP) não conformes.

Averiguar desvio de qualidade de NP.

Se houver ocorrência com produtos farmacêuticosde NP.

Farmacêutico.

ITEM 07

Operação: Presta esclarecimentos por escrito ao reclamante combase nas conclusões da investigação.

MATERIAL: Impresso de ocorrência com produtos farmacêuticose produtos de NP não conformes.

LOCAL: Farmácias descentralizadas.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Recebe o impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos junto com solução de NP, recipiente e equipo dI'

transferência (se oportuno).

ITEM 02

Operação: Analisa a ocorrência e estabelece as investigações 01

serem efetuadas e os responsáveis pelas mesmas.

ITEM 03

Operação: Quando o produto não conforme é identificado .111

tes da administração, suspende o uso de todos os frascos de N ,.

da unidade reclamante.

124

125

Procedimento 36

Armazenamento da

Recipientes que contêm solução de NP e emulsão lipídicaretirados, por qualquer razão, da geladeira e não adminis

trados ao paciente não podem ser devolvidos à farmácia.

São desprezados em local próprio, conforme a embalagem

(bolsa no lixo infectado, vidro em caixa de papelão).



Nutrição Parenteral eEmulsão Lipídica na Enfermaria

TÍTULO: Armazenamento da nutrição parenteral (NP) e

emulsão lipídica na enfermaria.

POR QUE: Garantir as caracter ísticas do produto de acordo com

as recomendações do fabricante.

QUANDO: Durante o período de TN.

AGENTE: Enfermeiro, auxiliar de enfermagem e escriturário.

MATERIAL: Geladeira e bolsa de NP.


DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Após o recebimento da NP e da emulsão lipídica, .11

mazená-Ias em geladeira própria para guarda de medicamcnto"

Ponto Crítico: A temperatura da geladeira deve estar CIlIII

2 °C e 8 0c. Em caso de interrupção do uso da NP ou Cl111d

são lipídica, os recipientes não utilizados e mantidos el1l }:l

ladeira devem ser devolvidos de imediato à farmácia dcs(('11

tralizada. Essa operação deve ser registrada pelo farmacêlllll II

no campo "ocorrências", na via carbonada, com o viSII) dti

enfermagem.

126


Operação: Confere data de validade e observa aspecto da solu-ção de NP e da emulsão lipídica.

ITEM 04



Administração e Cuidados deEnfermagem em Terapia de

Nutrição Parenteral

TÍTULO: Adminislração e cuidados de enfermagem em terapiade nutrição parenteral (TNP).

Operação: Confronta as informações contidas no rótulo da bolsade NP com aquelas da prescrição médica.

ITEM 05Operação: Adapta a extremidade proximal do equipo mais ade-quado ao recipiente da solução de NP ou emulsão lipídica,preenche toda a extensão do equipo com o conteúdo do reci-piente, retira o ar e pesquisa vazamentos.

128

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verificaa prescrição médica no prontuário do pacienll"

ITEM 02

Operação: Retira o recipiente da solução de NP da geladeira ti"unidade com antecedência (± 1 hora), respeitando o horáril'de administração.

129

ITEM 07

ITEM 09

Operação: Abre a pinça do cateter venoso, quando disponível,.Iciona a bomba de infusão e inicia a infusão endovenosa da

',olução de NP ou emulsâo lipídica.

Ponto Crítico: Nos casos de cateter venoso com pinça, esta de-verá estar fechada antes de seu manuseio.

ITEM 08

Operação: Acessa o cateter venoso e depois conecta a extremi-dade distal do equipo no cateter, assegurando os princípios de

.1ssepsia.

Operação: Programa a bomba de infusão endovenosa para in-fundir a solução de NP ou emulsão lipídica conforme a pres-crição médica.

ITEM 06

Operação: Adapta o equipo na bomba de infusão endovenosa.


Recipiente com solução de NP prescrita, equiposadequados para manutenção da NP,bomba de infusão,prontuário do paciente e impresso de ocorrência deproduto farmacêutico.

Garantir uma administração correta e segura para opaciente que requer NP.

Durante o período de terapia nutricional parenteral.

Enfermeiro ou auxiliar de enfermagem da unidadede Internação.

LOCAL:

AGENTE:

MATERIAL:

QUANDO:

POR QUE:

ITEM 10

Operação: Checa o horário na prescrição médica.

Pontos Críticos:

• Assegura que quaisquer outras drogas endovenosas e/ou so

Procedimento 38

Curativos de Cateteres



luções endovenosas prescritas não sejam administradas na

mesma via de acesso venoso para a NP. Caso o cateter seja de

via única, procede e assegura uma punção venosa periférica

para ministrar os outros medicamentos ou soluções que não

sejam a NP. Quando não é possível realizar a punção periférica, discute cada caso em particular com a equipe médica.

• Não acrescenta qualquer tipo de medicamento ou solução

no recipiente da solução de NP ou da emulsão lipídica.

• Na necessidade de adoção de condutas diferentes, comunicaà EMTN.

• Troca o equipo da bomba a cada NP.

• Em caso de identificar o desvio da qualidade da NP (turbi

dez, presença de partículas, desprendimento de gases, mu

dança de coloração, vazamentos, prazo de validade e inte

gridade do rótulo), não a administra e comunica aofarmacêutico, através do preenchimento do impresso de

ocorrência e encaminhamento do produto não conforme àfarmácia.

Venosos e Sondas Enteraiscom Pinças Estéreis

TÍTULO: Curativos de cateteres venosos e sondas enterais com

pinças estéreis.

POR QUE: Garantir um melhor cuidado ao sítio de introduçãodo cateter e/ou sondas enterais.

QUANDO: Diariamente e sempre que necessário.

AGENTE: Médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem.

MATERIAL: Um pacote de curativo (pinças: Kelly,Kocher,

anatômica e dente de rato), pacotes de gaze, fitas

adesivas, anti-séptico, éter ou benzina, soro fisiológico,

prontuário do paciente, coletar para lixo hospitalar.

LOCAL: Unidade de internação e UTI.

130

DESCRIÇÃOITEM

01Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento.

ITEM 02

Operação: Proporciona privacidade ao paciente.

ITEM 03

Operação: Lava as mãos.

131

ITEM 04

Operação: Prepara o material.

Ponto Crítico: Atenta para a data da esterilização dos materiais,

principalmente o pacote de curativo. Abre o material no momento do uso.

ITEM 11

Operação: Faz a limpeza da área menos contaminada da ferida

com as pinças anatõmica e Kelly, utilizando soro fisiológico etrocando as gazes sempre que necessário.

Ponto Crítico: A gaze utilizada deve movimentar-se em úni



ITEM 05

Operação: Posiciona o paciente adequadamente.

ITEM 06

Operação: Abre o pacote de curativo usando técnica asséptica.

Ponto Crítico: Dispõe o material de modo a evitar cruzamento

do campo estéril. Considera contaminado qualquer material

que toque em locais não esterilizados.

Item 07

Operação: Dobra a gaze com a pinça Kocher, com auxílio dd

pinça dente de rato e embebe-a com benzina ou éter.

ITEM 08

Operação: Segura a fita adesiva do curativo anterior com a pill

ça dente de rato. Descola a fita com auxílio da pinça Kocher.

ITEM 09

Operação: Remove o curativo e o despreza no lixo.

Ponto Crítico: Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedece ,I',

com soro fisiológico antes de sua retirada, desprezando-as dep.ll"

em local apropriado.

ITEM 10

Operação: Remove o resíduo da fita adesiva que permaneCl'1 ,11'

redor da ferida com a pinça Kocher, acompanhada com ):,1 I

embebida em éter ou benzina. Separa essas pinças utiliz.u!.I'.

132

co sentido e não em movimento de vai-vem. As pinças utili

zadas devem estar voltadas para baixo, para que as soluçõesnão escorram para o cabo das mesmas, evitando o risco decon taminação.

Observa aspecto e evolução da ferida para posteriores anotações,

Orienta o paciente para não tocar a ferida com as mãos.

ITEM 12

Operação: Faz a aplicação do anti-séptico com auxílio da pinçaelly.

ITEM 13

Operação: Protege a ferida com gaze, utilizando as pinças Kellye anatõmica, e fixa com fita adesiva.

ITEM 14

Operação: Imerge as pinças em solução adequada para higienização.

ITEM 15


ITEM 16

Operação: Anota no prontuário: hora, local, condições da feridat' soluções utilizadas.

111



Ponto Crítico: Atenta para:

• a data da esterilização dos materiais, principalmente o pacote



Curativos de Cateteres Venosos eSondas Enterais com Luvas Estéreis

de curativo;

• abertura do material no momento do uso;

• disposição do material de modo a evitar cruzamento do campo

estéril;

• considera contaminado qualquer material que toque emlocais não esterilizados.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL:

LOCAL:

Curativos de cateteres venosoS e sondas enterais comluvas estéreis.

Garantir um melhor cuidado ao sítio de inserção docateter e/ou sondas enterais.

Diariamente e sempre que necessário.

Médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem.

Pacote de gaze, fitas adesivas, anti-séptico, éter oubenzina, soro fisiológico, coletar para lixo hospitalar,



ITEM 05

Operação: Posiciona o paciente adequadamente.

ITEM 06

Operação: Abre o pacote de luvas e calça-as.

ITEM 07

Operação: Remove o curativo anterior de forma a não lesar

a pele do paciente; se necessário, utiliza gaze embebida em

éter ou benzina. Despreza no lixo, o curativo anterior e as

luvas.

DESCRIÇÃO

ITEM 01Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento.

ITEM 02

Operação: proporciona privacidade ao paciente.

ITEM 03


134

Ponto Crítico: Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedece-as

'om soro fisiológico antes da sua retirada. Nunca despreza

material sujo no lixo existente no quarto do paciente.

ITEM 08

Operação: Calça nova luva estéril apenas em uma das mãos.

ITEM 09

Operação: Dobra a gaze com a mão enluvada e a embebe com

\mo fisiológico, com auxílio da outra mão.

135

ITEM 10Operação: Faz a limpeza da área menos contaminada da ferida,trocando as gazes sempre que necessário.

Ponto Crítico: A gaze utilizada deve movimentar-se em únicosentido e não em movimento de vai-vem. Observa aspecto eevolução da ferida para posteriores anotações.

Procedimento 40

Controle Laboratorial de



ITEM 11

Operação: Faz a aplicação do anti-séptico.

Ponto Crítico: Orienta o paciente para não tocar a ferida comas mãos.

Terapia de Nutrição Parenteral

TÍTULO: Controle laboratorial de terapia de nutrição parenteral.ITEM 12

Operação: Protege a ferida com gaze.

ITEM 13

Operação: Retira a luva e despreza-a.

POR QUE: Prevenção de complicações metabólicas e observaçãoda evolução nutricional.

QUANDO: Sempre que for empregada terapia de nutriçãoparenteral (TNP).

AGENTE: Médico e enfermeiro.

MATERIAL: Material para coleta de sangue, periférico ou central,e de urina e tubos adequados.

ITEM 14

Operação: Fixa o curativo com fita adesiva.LOCAL: Unidade de internação e ambulatório.

ITEM 15


ITEM 016

Operação: Anota no prontuário: hora, local, condições da ferid(le soluções utilizadas.

136

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Avalia a presença de alterações metabólicas que necessitam de atenção intensiva da equipe de saúde.

ITEM 02

Operação: Solicita exames laboratoriais para pacientes estáveis(Tabela40.1) ou instáveis (Tabela40.2) em impresso padronizado.

Ponto Crítico:

• Se houver sinais de piora do quadro clínico ou sinais de infecção, os exames são solicitados em caráter de urgência,conforme orientação do médico.

137

• Se não houver possibilidade de coleta de sangue por veia

periférica, o médico realiza a coleta por via central.Tabelo 40.2

Exames Laborator iais poro Controle de TNP em Pacientes

em Fase Instável em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

txame Controle

Sódio, potássio e cloro

A cri tério médico

Cálcio iônico e fósforo

2 X por semana

Magnésio

2 X por semana

Glicose

A cri tério médico

Osmolaridade plasmática

Diário

Uréia e creatinina plasmáticas

2 x por semana

Proteína total e fraçães

2 x por semana

Bilirrubina total e froçães

Semanal

Provas de função hepát ico ALT,AST,

Semanal ou quando necessário

yGT, fosfatase alcalino, plasmáticas

Hemog Iobina/he matócrito

Diário

pH e gasimetria

Diário

Glicoceto uriná r io

4 O 6 x por dia

Densidade ou osmolar idade urinár io

2 o 4 X por dia

6/6 h

ITEM 03

Operação: Entrega os pedidos de exames laboratoriais à enfermeira responsável.



138

Tabelo 40.1

Exames Laboratoriais poro Controle de TNP

em Pacientes em Fase Estável

139

ç

Menção:

• As Tabelas 40.1 e 40.2 são sugestões que devem ser modificadas a critério médico e necessidade individual de cada

paciente.

• Na vigência de quadro infeccioso, associa-se aos demais exa

mes aqui citados o leucograma com diferencial e culturas.

• Nos pacientes que recebem soluções de nutrição parenteralJ

Iipo regime lipídico ou lípides diários por longo prazo, deve-se

dosar os triglicérides plasmáticos duas vezes por semana, na

primeira semana, e depois uma vez por semana.

Ob

Balanço hídnc

ExameControle Semanala primeira semana após int rodução

de NP control a 3 X por semana

Semanalo primeiro semana após int rodução

de NP controlo 2 x por semana

SemanalNo primeira semana após int rodução

de NP contrai o 2 X por semana

SemanalNo primeira semana após int radução

de NP controlo diariamente

Semanal)licemia/

itrogênio uréico/2,8

Uréia plasmática/creatinina

Semanal

s

Semanal

es

Semanal

ático

SemanalNo primeira semana após int roduçõ'e NP controlo 2 X por semana

Hemoglobi na/hematócrito

SemanalX por diaNo primeira semana após int roduc, '"

de NP controlo 4 o 6 X por d ia

DiárioNo primeiro semana após int rodu'. ' I'e NP c ontrolo 2 o 4 X por dia

h

Procedimento 41Ponto Crítico:

• Quando houver perda de urina, reinicia-se o exame a partirdo item 01 no dia seguinte.

• Em paciente com incontinência urinária é realizado o procedimento de sondagem vesical, para melhor controle.

• Em UTI, toda urina coletada a cada 2 horas é reservada em



Coleta de Urina de 24 h para

Balanço Nitrogenado em Paciente

em Terapia Nutricional

recipiente fornecido pelo laboratório.

ITEM 03

Operação: Aotérmino das 24horas, encaminha-se o frasco parao laboratório, juntamente com o pedido de exame.

DESCRIÇÃO

ITEM 01Operação: Orienta o paciente sobre a coleta de urina por .) Ihoras durante três dias.

ITEM 02

Operação: Coleta a urina colhida em papagaio/comadre no 1', ,I',

co de diurese fornecido pelo laboratório, o qual dever,í 'd I

mantido na geladeira. A partir de então coleta toda urin,l d,1

micções do dia no frasco.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL:

LOCAL:

Coleta de urina de 24 h para balanço nitrogenado empaciente em Terapia Nutricional (TN).

Monitora a perda nitrogenada.

De acordo com a prescrição médica, durante três dias.


Papagaio, comadre, frasco de diurese fornecido pelolaboratório, prontuário do paciente, geladeira adequadapara materiais biológicos, impresso de pedidos deexames de laboratório.


ITEM 04

Operação: Registra a coleta e o encaminhamento ao laboratório no prontuário do paciente.

ITEM 05

Operação: Repetem-se os itens 02 a 04 nos dois dias subseqüentes.

Ponto Crítico: O procedimento de balanço nitrogenado é feito:m conjunto com a equipe de nutrição. O resultado final (ingestão nitrogenada menos excreção nitrogenada) é competênciado nutricionista.

141

Procedimento 42

Limpeza de Geladeira de

Procedimento 43

Manutenção Preventiva e



142

MATERIAL: Bomba de infusão completa, água, sabão líquido,pano e álcool a 70%.

Limpeza de geladeira de acondicionamento demedicamentos.

Uma vez por semana.

Manter higiene.

Auxiliar de enfermagem.


Acondicionamento deMedicamentos

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL: Água, sabão líquido e pano.

143

LOCAL:

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Desliga a geladeira.

ITEM 02

Operação: Retira o conteúdo e o coloca em outra geladeira.

ITEM 03

Operação: Descongela a geladeira.

ITEM 04

Operação: Limpa a geladeira com detergente líquido.


Manutenção preventiva e limpeza da bomba deinfusão.

Garant ir um melhor funcionamento do equipamentoe manter a higiene.

Quinzenalmente (manutenção preventiva) ediariamente (limpeza).


LOCAL:

AGENTE:

QUANDO:

POR QUE:

TÍTULO:

Limpeza da Bomba de Infusão

ITEM 02

Operação: Limpa todas as partes da bomba de acordo com J~

recomendações do fabricante.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Observa se o cronograma de manutenção preventi-va estipulado pela firma está ocorrendo.

Ponto Crítico: Caso não esteja sendo seguido o cronograma ouocorram defeitos na bomba fora do dia estipulado, entra emcontato com o representante da firma responsável.

ITEM 05

Operação: Liga a geladeira e aguarda até atingir a temperaturaadequada.

ITEM 06

Operação: Recoloca o conteúdo.



144

Terapia Nutricional Enteral

Procedimento 44

Indicação e Prescrição da Via de



Acesso para Terapia de NutriçãoEnteral e Complemento Nutricional

TÍTULO: Indicação e prescrição da via de acesso para terapia denutrição enteral e complemento nutricional.

POR QUE: Para definir a via de acesso para terapia nutricionalpor via digestiva.

QUANDO: Conforme indicação para terapia de nutrição enterale complemento nutricional.

AGENTE: Médico.

MATERIAL: Prontuário do paciente e impresso de prescrição médica.

LOCAL: Unidades de internação ou ambulatório.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Consulta o prontuário e avalia a condição do tratogastrointestinal do paciente.

ITEM 02

Operação: Estabelece a melhor via de acesso para administrar anutrição enteral ou o complemento nutricional. Prefere a viaoral. Se houver contra-indicação para a via oral, as opções sãosondas (nasogástrica ou nasoentérica) e estomias (gastrosto

mia ou jejunostornia). Videindicações nas Tabelas 44.1 a 44.3.

Ponto Crítico: Coloca na prescrição a via de acesso escolhida.

147

Disfunção na deg/utição

Desordens do SNC

• Doença do colágeno vascular

• Miostenia grave

Enterostomia

Primária

T ab el a 4 4.1

In di caç ões d e T era pia d e Nu tr iç ão En ter al em A dul to s

d e A co rd o c om a Si tu açã o d o T ra to Ga st ri nt es ti nal

Trato Gastrointestinal íntegro

• Lesões do SNC; depressõo; anorexia nervosa

• Caquexia cardíaca; câncer

• T rauma muscular; ciru rgia ortopédica

• Queimaduras

Dificuldades de Acesso ao Intestino Normal



149

Obstrução do trato gastrointestinal alto

• Neoplasia de orolaringe

Neoplasia/estre itamento esolagiano

• Neoplas io gás tríca

• Neoplas ia/estr eitamento duodenal

• Neoplas ia pancreá ti ca

Adiuvante• Esolagectomía

• Gastrectomia

• Pancreatectoduodenostomia

• Ressecção maciça de intestino delgadoPanc reatec tom ia

Ref .: Wai tzberg, DLL. Nutrição oral, enterol e parenteral na prática c1íníca. 30 ed. São Paulo:

i\lheneu, 2001. Ideno, KT.Enterol Nutritíon. In: Nutrit ion suppor! dietetics. Core curriculum. 2cded.,

1993. p. 71-104. Aspen (Amer ican Society 01 Parenteral and Enteral Nutrit ion).

Gastrointestinal

• Pancreatite

• Doenças inflamatórias do intestino• Síndrome do intestino curto

• Doença intestinal neonatal

• Má absorção

• Prepa ro intes ti na l p ré -ope ra tó ri o

• F ís tu las d iges ti vas

Miscelânea

• Queimaduras

• Quimioteropia

• Radioterapia

Neurológica/Psiquiátrica

• Acidentes cerebrovasculares

• Neoplasias• T rauma

• Inf lamação

• Doenças desmiel in izantes

• Depress ão gra ve• Anorex ia ner vosa

• Lesão de face e mandíbula

• Câncer de boca; hipofaringe - cirurgia de esôfago

• Deglutiç ão compr ometid a de causa muscular/ne urológ ica

• Lesão obstrutiva inflamatória benigna ou fístula de jejuno

Anormalidades Funcionais do Intestino (exceto aquelas de contra-indicação absoluto)

• Doenças inte stinais neonatais , obstr ução crônic a

• Diminuição do esvaziamento gástrico

• F ís tu la d iges ti va• Síndrome do intestino curto

• íle o gá strico colônic o• Anormalidades metabólicas do intestino

• Má absorção, alergia alimentar múltipla

• Pancrea tite, en terite por quimioter apia e rad iotera pia

• Anorexi a, cânce r

• Estados hipermetabólicos

• Queimaduro, infecção grave, trauma extenso

• C irurgi a e h iper ti reoidi smo

148

Ref.: Wai tzberg, DL. Nutrição oral, enterol e parenteral na prática c1inica. 3°ed. São Paulo:

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• Neoplasias

• Inf lamação

~. Trauma

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oProcedimento 45

Complicações da Terapia



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LOCAL:

QUANDO: Apósadmissão do paciente, no decorrer do períodode internação ou quando introdução e prescrição d,]terapia enteral.

AGENTE: Nutricionista, enfermeiro, médico,

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica de pacientes,prescrição médica, prontuário do paciente, impressodo banco de dados dos usuários de TNEpadronizad\ Ipelo SUS,

Unidades de internação, ambulatório, UTI.

Nutricional Enteral

ITEM 02

Operação: Associa informações observadas a prováveis Glll',,\de intercorrências da TNE, conforme Tabela 45,1.

TÍTULO: Complicações da terapia nutricional enteral (TNE),

POR QUE: Identificar e prevenir complicações da TerapiaNutricional Enteral.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verifica registros do prontuário médico do paCil'llI'e observa intercorrência referente à terapia nutricional ('1\11

ral, como diarréia, dor abdominal, intolerância, flatulêIH 1.1

rejeição voluntária do paciente às dietas enterais e outras 111

formações relevantes para identificação das causas associ,H\.'às complicações da terapia enteral.

ITEM 03Operação: Identifica a causa das complicações, toma providências em relação aos cuidados e reforça os mesmos a toda equipe que presta atendimento ao paciente.

ITEM 04

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Sugestão de P~otocolo de Solicitaçé!o de Exames Laboratoriais em TNE1" t "

I

Operação: Acompanha diariamente a evolução clínica, nutricional e de cuidados ao paciente, verifica monitoramento deexames laboratoriais (Tabela 452) e de RX para verificar se

o(s) complicação(ões) foi(foram) extinta(s). No caso da presença de complicações em paciente domiciliar em TNE, orienta a procurar um serviço médico mais próximo.

ITEM 05

Operaçâo: Preenche o impresso próprio, denominado Banco dedados

dos usuários de TN (terapia nutricional) padronizado pelo MS, parafinalidade de reembolso da TNE à unidade de saúde.

---Progressão do InícíoMonítoramentoPeríodo Prolongadoxames TNE(Pacíente Estável)e TNE

Glicose

Diáriauas a t rês X /semanaada seis mesesdiária (diabét ico)

diária (diabét ico)

Sódio, potóssio,

Dióriauas a três X/semanaada seis mesesuréia, creatinina

Peso/hábito

Diárioiário Diáriontestinal

Cálcio,

Semanalada uma aada seis mesesagnésio, duas semanastransferrina

Função

uma a duasada uma aada seis meseshepática vezes/semanauas semanas

Fósforo

duas a trêsma a duasada seis mesesvezes/semana

vezes/semana

Albumina

semanalensal Cada seis meses

Skipper , A. Manitar ing and compl icat ians af enterol feeding. In: Dietetics handbaak af enterol

ond porenterol nutrition, Skippes. ASPEN Publishers INC, Rackvil le , MD, 1989. p.293-309.

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152


Operação: Estabelece dose inicial, modo de progressão e admi-nistração de acordo com a via de acesso e o estado clínico dopaciente (Fig. 46.1).

Ponto Crítico: Ao utilizar sonda como via de acesso, prescrevesempre lavagem com água após administração das dietas para



Prescrição da Dieta Enteral e doComplemento Nutricional

DESCRIÇÃO

ITEM Ol

Operação: Consulta prontuário, verifica avaliação e planeja IlH '11111

nutricional do paciente.

ITEM 02

Operação: Prescreve o padrão de dieta: polimérica, oligo111'I II I

ou elementar, nessa ordem de preferência, conforme a C.lI'.11 I

dade de absorção do paciente.

Ponto Crítico: Não prescreve nome comercial, não espn "11 ti

densidade calórica.

• 3/3 h• Outros

• 25 mL

• 50 mL

• 100 mL• 150 mL

• 200 mL

• 250 mL

• 300 mL• Outros

. .. .. .. minutos. Lavar a sonda ou gastrostomia

• Bolo - 30 minutos

• As demais, de acordo com a

tolerância do paciente

• Via oral

• Sonda nasogóstrica• Sonda nasoenteral

• Gastrostomia

• Jejunostomia• Outros

..... em

• Gravitacional• Bomba de infusão

• Bolo

• Polimérica

• Oligomérica• Semi-elementar

• Elementor

• Especializada para:diabetes, IRA,

encefa lopatiahepótica ete.

• Complementonutricional

gotejamento .

após a administração da dieta com mL de ógua filtrada em minutos.

Dieta administrada por no volume de de por

+ + + +

Fig. 46.1 - Modelo de prescrição.

Observações:

• A prescrição do item "outros" requer entendimento préviocom a unidade de nutrição.

• As dietas enterais têm densidade calórica de 1 a 2 cal/mi.Caso haja situação de restrição hídrica ou necessidade espe-cial de dietas hipo ou hipercalóricas, entra em entendimen-to com a unidade de nutrição.

• Considera o volume de água administrado para lavar a son-da no controle hídrico.

• Consulta às Tabelas 46.1 e 46.2.

evitar obstrução.

Prescrição da dieta enteral e do complementonutricional.

Para suprir as necessidades nutricionais por viadigestiva.

Conforme indicação para terapia de nutrição enter.lle complemento nutricional.

Médico.

Prontuário do paciente, nutrição enteral disponível \paciente internado ou em acompanhamentoambula torial.

Unidades de internação ou ambulatório.

AGENTE:

MATERIAL:

LOCAL:

QUANDO:

POR QUE:

TÍTULO:

Tabela 46.1 ,

Efeito dos Medicamentos no Trato Gastrointestinal Procedimento 47

Passagem e Troca da

Medicomento

AnticolinérgicosAnti-histomínicos

Medicomentos com alto osmolalidade

Medicamentos contendo sorbitol

Efeito

Irritação do mucoso gástrico (náuseas,vômitos, diarréio, oumento do resíduo

gástrico ou cólicos)

Retardo do esvoziamento góstricoou redução do mot il idode gástr ico ou



156

MartinC, Cardoso SP.nteraçõesDroga Nutriente. ln: TeropiaNutricional Enterole Parenteral.

Manual de RotinaTécnica,2000. 152 p.

Passagem e troca da sonda nasoenteral (SNE).

Fornecer terapia nutricional para o paciente.

De acordo com a prescrição médica.

Enfermeiro, médico.

Sonda Nasoenteral

Sonda flexível de silicone ou poliuretano espeáfica paranutrição enteral com fio-guia, luvas de procedimento,

gazes, anestésico em forma de gel, f ita adesiva, seringade 20 rnL, estetoscópio, prontuário do paciente.


POR QUE:

TÍTULO:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL:

LOCAL:

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento, ressaltando a necessidade da passagem da sonda nasoentérica para asua recuperação nutricional.

ITEM 02

Operação: Promove a privacidade do paciente.

ITEM 03


Agentes pró-cinéticos (podem melhararo tolerâncio à olimentoção por sonda

ou podem causar diarréia)

Antibióticos

Antidepressivos tricíclicosFenotiozinos

Medicamentos para doenço de Parkinson

Ant iácidos que contêm alumínioNorcóticos

Destruição dos boctérios intestinais

redução do motilidode gastrointestinol

Aumento do esvoziomento gástrico

e do motilidode gostrointestinol

Osm%/idade Osm%/idach,édio(mOsm/kg)edicamento(mOsm/kg).400ocusato 4.700.700ioridazina 2.05050ritromicina (etilsuccinato).750.250ulfato ferroso 4.700 Furosemida 10 mg/mL.050.250Haloperidol 500 Hidroxizina (HCI).450.850etildopa suspensão.050 Metoclopromida xarope.350.980enitoína suspensão.5505 mg/mL 1.500 Cloreto de potássio 10%.000.200rimidona suspensão50.350i trato de sód io 2.050.350nema fosfatado 7.25050eofilina elixir 6.550.800

JohnsonDR,NyffelerMS. Drug.Nutrientcansiderationsfor enteralnutrition. In:TheAspen Nutrit"",

Support PracticeManual, (6):1-20, 1998.

ITEM 04

Operação: Especifica doenças que requerem alterações nu 11 icionais na prescrição (p.ex.: hipertensão arterial, diabetes, i I1suficiência renal, imunodepressão, entre outras).

ITEM 04


ITEM 05

Operação: Calça as luvas.

ITEM 06

estetoscópio no quadrante superior direito e esquerdo doabdome.

Ponto Crítico: Só após algum tempo a sonda migrará e permanecerá em posição entérica.

ITEM 15



Operação: Posiciona o paciente sentado ou em posição de Fowlcr.

ITEM 07

Operação: Cobre o tórax do paciente com uma toalha.

ITEM 08

Operação: Mede a sonda da asa do nariz ao lóbulo da orelha, do

lóbulo da orelha até a cicatr iz umbilical, marca com fita adesivd.

ITEM 09

Operação: Lubrifica a sonda com anestésico, com auxílio de gazl'.

ITEM 10

Operação: Certifica-se de que a sonda está com fio-guia.

ITEM II

Operação: Introduz a sonda levemente, sem forçar, em umddas narinas.

ITEM 12

Operação: Flete a cabeça do paciente quando a sonda ultrapassa o primeiro obstáculo.

ITEM 13

Operação: Solicita ao paciente que faça movimentos de deglutição,

enquanto a sonda é introduzida até atingir a marcação estipulad<l.

ITEM 14

Operação: Testa a sonda, certificando-se de que está no cs

tômago, aspira com a seringa ou introduz ar e ausculta COIII

158

Operação: Retira o fio-guia da sonda com cuidado.

ITEM 16

Operação: Fixa a sonda com fita adesiva e evita a compressão

da asa do nariz ou da narina, de modo que fique segura.

ITEM 17

Operação: Retira as luvas.

ITEM 18


ITEM 19

Operação: Anota o procedimento no prontuário do paciente.

ITEM 20

Operação: Encaminha o paciente para controle radiológico apósa solicitação do exame pelo médico.

Ponto Crítico: SNE passada com auxílio da endoscopia podeprescindir de exame radiológico.

ITEM 21

Operação: Entrega o exame radiológico para avaliação médicaapós o retorno do paciente.

ITEM 22

Operação: Inicia a administração da NE, unicamente após autorização por escrito do médico. Registra no prontuário.

Procedimento 48

Verificação doResíduo Gástrico

Ponto Crítico:

• Se a quantidade aspirada for superior a 200 mL ou 50% dovolume infundido na última dieta, não instala a próxima dietae comunica ao médico.

• Verifica se há prescrição de medicamentos pró-cinéticos noprontuário médico e administra.



ITEM 03

Operação: Reinfunde o conteúdo aspirado se o volume for in

ferior a 50% da última dieta enteral e aspecto compatível como esperado.

160

Ponto Crítico: Avisa ao médico se a aspiração não for possível (>lI IIconteúdo aspirado apresentar sinais de sangue ou suco entéri\ 11

MATERIAL: Seringa de 20 ou 50 mL, recipiente para coleta doconteúdo, luvas de procedimento, prontuário dopaciente.

ITEM 04

Operação: Instala a próxima dieta enteral.

ITEM 05

Operação: Anota no prontuário do paciente o resultado dosprocedimentos efetuados.

Verificação do resíduo gástrico.


Diariamente e imediatamente antes da administraç', 'ÍI)de uma dieta enteral ou sempre que necessário .

Unidade de internação, UTI.

Avaliar o esvaziamento gástrico e prevenir aregurgitação ou aspiração pulmonar da dieta.

POR QUE:

AGENTE:

TÍTULO:

QUANDO:

LOCAL:

DESCRIÇÃO

ITEM Ol

Operação: Aspira o resíduo gástrico através da sonda POSili11nada no estômago com a seringa.

ITEM 02

Operação: Coloca o conteúdo aspirado no recipiente de col\'!.1após medir o volume.

Procedimento 49 o frasco ao atendente da nutrição e solicita ao mesmo que co-munique o ocorrido à nutricionista, para providências.

ITEM 03

Operação: Assina o recebimento da NE no impresso de contro-le de entrega de dietas enterais, alimentação e frascos de águaà enfermagem.

Solicitação e Recebimento daNutrição Enteral



162

TÍTULO: Solicitação e recebimento da nutrição enteral (NE).


Ponto Crítico: Não recebe o recipiente se o paciente não estiverna unidade.

Unidade de internação.OCAL:

MATERIAL: Frasco da dieta enteral, impresso de controle deentrega de dietas enterais, alimentação e frascos deágua à enfermagem.

POR QUE: Atender à prescrição médica.

QUANDO: Durante o período da TNE (de 3/3 horas) entreguepelo Serviço de Nutrição.

ITEM 02

Operação: Observa a integridade da embalagem e o aspecto da N I~

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Recebe do atendente da nutrição o recipiente COI]tendo NE.

Ponto Crítico: Se o recipiente da NE não estiver hermeticamenl(·fechado ou o seu conteúdo estiver alterado, com presença (kgrumos, separação de fases, mudança de cor e textura, devolV("

Procedimento 50

ITEM 05

Operação: Lava as mãos, conforme procedimento para lava-

ITEM 04Operação: Confere o rótulo do recipiente da NE com a prescri-

ção médica: leito do paciente, clínica em que está internado,

quantidade e tipo de dieta prescrita.

Administração e Cuidados de



165

Ponto Crítico:

• Se o paciente apresenta diarréia, reprograma a infusão da

dieta para o dobro do tempo. Em caso de qualquer outro

sintoma, sinal ou intercorrência, interrompe a infusão daNE e comunica ao médico.

• Verifica se a sonda está pérvia com o início da infusão, Caso

esteja obstruída, realiza procedimento de desobstrução da

SNE, jejunostomias e/ou gastrostomias,

ITEM 07

Operação: Adapta o equipo específico de infusão da NE na sonda

nasoenteral ou outras sondas (gastrostomias, jejunostomias). Inicia

a infusão de acordo com a prescrição e controla o gotejamento.

• Se bomba de infusão: programa a bomba conforme prescri-

ção e necessidade do paciente.

ITEM 08

Operação: Lava a sonda com 50 mL de água ao término da in-fusão da NE.

Ponto Crítico: Em pacientes com possível dificuldade de esva-

ziamento gástrico e SNE em posição gástrica, checa a quanti-

dade de resíduo gástrico antes de iniciar a administração da

quarta dieta do dia.

ITEM 06

Operação: Conecta o equipo específico no recipiente da NE e

preenche o equipo com a dieta, retirando todo o ar do mesmo.

Posiciona o paciente em decúbito elevado de pelo menos 30°.

gem de mãos.


Administração e cuidados de enfermagem em Terapia

de Nutrição Enteral (TNE).

Garantir uma administração correta e segura da

nutrição enteral (NE) para o paciente.

Durante o período de terapia com NE.


LOCAL:

QUANDO:

AGENTE:

POR QUE:

MATERIAL: Recipiente da NE, recipiente de água filtrada fornecida

pelo Serviço de Nutrição, equipo próprio, bomba deinfusão, se necessário, prontuário do paciente.

Enfermagem em Terapia de

Nutrição Enteral

TÍTULO:

ITEM 03

Operação: Caso haja alterações, devolve o recipiente da NE ('comunica à nutricionista.

ITEM 02

Operação: Verifica se a temperatura da NE está adequada parda administração (temperatura ambiente).

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verifica a prescrição médica no prontuário do paciente.

ITEM 09

Operação: Fecha a sonda após a infusão da água com o dispo-sitivo oclusivo próprio da sonda.

Procedimento 51

ITEM 10

Operação: Registra e checa todos os horários em que é admi-nistrada a NE no prontuário do paciente.

Troca da Fixação daSonda Nasoenteral



Ponto Crítico: Se a NE não for administrada em algum horário,anota o motivo.

ITEM 03

167

QUANDO: Sempre que necessário.


MATERIAL: Gaze, benzina, fita adesiva, prontuário do paciente.

TÍTULO: Troca da fixação da sonda nasoenteral (SNE).

POR QUE: Garant ir a manutenção da sonda e prevenir lesões napele do paciente.


LOCAL:

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Retira a fixação anterior com cuidado para que asonda não saia da sua posição.

ITEM 02

Operação: Limpa a pele e a SNEcom gaze embebida em benzina.

Operação: Fixa a fita adesiva na sonda e, depois, na pele dopaciente.

166

Ponto Crítico: Observa presença de lesões na pele, mudando osítio de fixação (nariz, região frontal, região lateral da face).

ITEM 04

Operação: Realiza anotações no prontuário do paciente.

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PORTARIAS E RESOLUÇÕES

87. Portaria 272-MS de 08/04/98 (Regulamento Técnico para a Terapia de NutriçãoParenteral).

88. Resolução RCD 63-MS de 06/07/00 (Regulamento Técnico para a Terapia de

Nutrição Enteral ).89. Portaria 131-MS de 08/03/05 (Definição de Unidades de Assistência de Alta

Complexidade de Terapia Nutricional e Centros de Referência de Alta

Complexidade em Terapia Nutricional ).

90. Porta ria 135-MS de 08/03/05 (Alte raç ão da Tabe la de Serviços/Class ifica ções dosSistemas de Informações - SNCS, SIA e SI4/SUS).

91. Portaria 343-MS de 07/03/05 (Mecanismos para Organização e Implantação de

Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em

Terapia Nutricional no Âmbito do SUS).

173

Guia Básic~ de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas é criação da Equipe

Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto Central do Hosp ital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.Aequipe estlÍ composta de

médicos, nutricionistas, enfermeiros e farmacêuticos.

Como se sabe, a terapia nut ric ional diz respei to ao uso de nutr ição em condições especiai s,



sendo a nu trição enteral ministrada por acesso ao trato gastr intestinal, e a parenteral pela

infusão por veia central ou periférica. A oferta de terapia nutricional é pr_lÍtica

multiprofissional exercida em grande parte dos pacientes hospitalizados.

o presente trabalho engloba 4 Seções e 51 Procedimentos, encontrando-se integralmente

atualizado em face da nova legislação. O que, por sinal, o torna de grande utilidade e

importância prlÍtica.

Suas seções são as seguintes:

1.Monitoramento, Triagem Nutricional e Banco de Dados

2. Avaliação Nutricional

3. Terapia Nutricional Parenteral

4. Terapia Nutricional Enteral

Seu texto segue o chamado modelo de "Manual de Boas Pr lÍticas", consagrando, assim, a

excelência das condutas na prlÍt ica clínica, autenticadas pela medicina à luz das evidências.

Guia Básico de Terapia Nutricional-Manual de Boas Práticas, por todas es tas qualidades s

tornarlÍ, sem sombra de dúvida, livro de consulta obrigatória para todos os interessados n

aprimoramento da terapia nutricional.

9"788573 "7 9 7 8 7 9

Guia B-C3-A1sico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Pr-C3-A1ticas

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